5
4.
Gangguan fisiologis, misalnya Syok, ketakutan, dan lain-lain.
5.
Trauma fisik. Penyebab yang bersifat lokal: Fibroid, inkompetensia serviks. Radang pelvis kronis, endometrtis. Retroversi kronis. Hubungan seksual yang berlebihan sewaktu hamil, sehingga menyebabkan hiperemia dan abortus.
6.
Kelainan alat kandungan.
7.
Gangguan kelenjar tiroid.
8.
Penyebab dari segi Janin / Plasenta Kematian janin akibat kelainan bawaan.
9.
Kelainan kromosom. Linkungan yang kurang sempurna.
10. Penyakit plasenta, misalnya inflamasi dan degenerasi. 2.3 Patofisiologi
Pada awal abortus terjadi perdarahan desiduabasalis, diikuti dengan nerkrosis jaringan sekitar yang menyebabkan hasil konsepsi terlepas dan dianggap benda asing dalam uterus. Kemudian uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing tersebut. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, villi korialis belum menembus desidua secara dalam jadi hasil konsepsi dapat dikeluarkan seluruhnya. Pada kehamilan 8 sampai 14 minggu, penembusan sudah lebih dalam hingga plasenta tidak dilepaskan sempurna dan menimbulkan banyak perdarahan. Pada kehamilan lebih dari 14 minggu janin dikeluarkan terlebih dahulu daripada plasenta hasil konsepsi keluar dalam bentuk seperti kantong kosong amnion atau benda kecil yang tidak jelas bentuknya (blightes ovum),janin lahir mati, janin masih hidup, mola kruenta, fetus kompresus, maserasi atau fetus papiraseus.
6
2.4 Pathway Factor kromosom (genetik)
Factor endometrium
Endometrium belum siap menerima hasil konsepsi
Pendeknya jarak kehamilan
Radiasi, rokok, alcohol, obat-obatan
Kehamilan usia dini (<20th)
Kehamilan usia tua (>30th)
Belum matur
Rahim belum pulih dengan baik
System transfer plasenta belum efisien
Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi
Penyakit kronik
Factor ibu: anemia berat, infeksi toxoplasmosis, diabetes
Gg. pembentukan pembuluh darah pada plasenta
Kelainan plasenta
Perdarahan dalam desidua basalis (plasenta) dan nekrosis jaringan sekitar
Hasil konsepsi sebagian atau seluruhnya terlepas
Fungssi organ menurun
7
Uterus berkontraksi
Nyeri akut
Isi rahim keluar
Abortus
Abortus iminens
Hasil konsepsi masih di dalam uterus tanpa dilatasi serviks
Abortus insipien
Hasil konsepsi masih di dalam uterus disertai dilatasi serviks
Ansietas
Abortus inkomplet
Pengeluaran sebagian hasil konsepsi
Perdarahan per vaginam
Kekurangan volume cairan
Abortus komplet
Semua hasil konsepsi dikeluarkan
8
2.5 Manifestasi Klinis
1. Terlambat haid atau amenorhe kurang dari 20 minggu. 2. Pada pemeriksaan fisik : keadaan umum tampak lemah kesadaran menurun, tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, suhu badan normal atau meningkat. 3. Perdarahan pervaginam mungkin disertai dengan keluarnya jaringan hasil konsepsi. 4. Rasa mulas atau kram perut, didaerah atas simfisis, sering nyeri pingang akibat kontraksi uterus. 2.6 Jenis-Jenis Abortus
1. Abortus Provokatus : Disengaja, digugurkan. a. Abortus Provokatus artifisial atau abortus therapeutic : Pengguran kehamilan biasanya menggunakan alat-alat dengan
alasan, bahwa
kehamilan membahayakan bagi ibunya sebelum usia kandungan 28 minggu. b. Abortus provocatus criminalis : Pengguran kehamilan tanpa adanya alasan medis yang sah dan dilarang oleh hukum. 2. Abortus Spontan : Terjadi dengan sendirinya, keguguran. Biasanya abortus spontan dikarenakan kurang baiknya kualitas sel telur dan sel sperma. Jenis abortus berdasarkan gejalanya dapat dibagi menjadi 8, yaitu: a. Abortus I minens. Ditandai dengan perdarahan pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu, ibu mungkin mengalami mulas atau tidak sama sekali. Pada abortus jenis ini, hasil konsepsi atau janin masih berada di dalam, dan tidak disertai pembukaan (dilatasi serviks) b. Abortus I nsipiens . Terjadi perdarahan pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu dan disertai mulas yang sering dan kuat. Pada abortus jenis ini terjadi pembukaan atau dilatasi serviks tetapi hasil konsepsi masih di dalam rahim. c. Abortus Inkomplet . Terjadi pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu, sementara sebagian masih berada di dalam rahim. Terjadi dilatasi serviks atau pembukaan,
9
jaringan janin dapat diraba dalam rongga uterus atau sudah menonjol dari os uteri eksternum. Perdarahan tidak akan berhenti sebelum sisa hasil konsepsi dikeluarkan, sehingga harus dikuret. d. Abortus komplet . Pada abortus jenis ini, semua hasil konsepsi dikeluarkan sehingga rahim kosong. Biasanya terjadi pada awal kehamilan saat plasenta belum terbentuk. Perdarahan mungkin sedikit dan os uteri menutup dan rahim mengecil. Pada wanita yang mengalami abortus ini, umumnya tidak dilakukan tindakan apa-apa, kecuali jika datang ke rumah sakit masih mengalami perdarahan dan masih ada sisa jaringan yang tertinggal, harus dikeluarkan dengan cara dikuret. e. Abortus Servikalis . Pengeluaran hasil konsepsi terhalang oleh os uteri eksternum yang tidak membuka, sehingga mengumpul di dalam kanalis servikalis (rongga serviks) dan uterus membesar, berbentuk bundar, dan dindingnya menipis. f. M issed Abortion . Keguguran tertunda. Ialah keadaan dimana janin telah mati sebelum minggu ke-22, tetapi bertahan di dalam rahim selama 2 bulan atau lebih setelah janin mati. g. Abortus Habitualis. Keguguran berulang-ulang. Ialah abortus yang telah berulang dan berturut-turut terjadi, sekurang-kurangnya 3x berturut-turut. h. Abortus M engancam. Gejalanya adalah perdarahan ringan yang terjadi beberapa hari hingga beberapa minggu di awal kehamilan, namun mulut rahim masih menutup. Jika perdarahan berhenti biasanya kehamilan akan dapat terus berlanjut, walaupun ada risiko terjadi kelahiran prematur, atau berat lahir bayi rendah. Namun perdarahan seperti ini tidak menyebabkan kecacatan pada janin. 2.7 Pemeriksaan Diagnostik
1. Tes kehamilan positif jika janin masih hidup dan negatif bila janin sudah mati 2. pemeriksaan Dopler atau USG untuk menentukan apakah janin masih hidup
10
3. Pemeriksaan fibrinogen dalam darah pada missed abortion Data laboratorium tes urine, hemoglobin dan hematokrit, menghitung trombosit 4. kultur darah dan urine 5. Pemeriksaan Ginekologi: a. Inspeksi vulva 1) Perdarahan pervaginam sedikit atau banyak 2) Adakah disertai bekuan darah 3) Adakah jaringan yang keluar utuh atau sebagian 4) Adakah tercium bau busuk dari vulva b. Pemeriksaan dalam speculum 1) Apakah perdarahan berasal dari cavum uteri 2) Apakah ostium uteri masih tertutup / sudah terbuka 3) Apakah tampak jaringan keluar ostium 4) Adakah cairan/jaringan yang berbau busuk dari ostium. c.
Pemeriksaan dalam/ Colok vagina 1) Apakah portio masih terbuka atau sudah tertutup 2) Apakah teraba jaringan dalam cavum uteri 3) Apakah besar uterus sesuai, lebih besar atau lebih kecil dari usia kehamilan 4) Adakah nyeri pada saat porsio digoyang 5) Adakah rasa nyeri pada perabaan adneksa 6) Adakah terasa tumor atau tidak 7) Apakah cavum douglasi menonjol, nyeri atau tidak
2.8 Penatalaksanaan 1. Abortus iminens.
a. Istirahat baring agar aliran darah ke uterus bertambah dan rangsang mekanik berkurang. b. Periksa denyut nadi dan suhu badan 2 kali sehari bila pasien tidak panas dan tiap 4 jam bila pasien panas. c. Tes kehamilan dapat dilakukan, bila hasil negatif mungkin jaringan sudah mati. d. Tentang pemberian hormon progesteron pada abortus imminens
11
belum
pada
persesuaian
faham.
Sebagian
besar
ahli
tidak
menyetujuinya, dan mereka yang menyetujui bahwa harus ditentukan dahulu adanya kekurangan hormone progesteron. Apabila difikirkan bahwa sebagian besar abortus didahului oleh kematian hasil konsepsi dan kematian ini dapat disebabkan oleh banyak factor, maka pemberian hormon progesteron memang tidak banyak manfaatnya. e. Pemeriksaan ultrasonografi penting di lakukan untuk menentukan apakah masih janin hidup. f. Berikan obat penenang, biasanya Fenobarbital 3 x 30 mg. Berikan preprat hematinik misalnya, sulfas ferosus 600-1000 mg. g. Diet tinggi protein dan tambahan vitamin C. h. Membersihkan vulva minimal 2 kali sehari dengan cairan antiseptik. 2. Abortus insipiens.
a. Bila perdarahan tidak banyak, tunggu terjadinya abortus spontan tanpa pertolongan selama 36 jam dengan diberikan morfin. b. Pada kehamilan kurang dari 12 minggu, yang biasanya disertai perdarahan, ditangani dengan penosongan uterus memakai kuret vacum atau cunam abortus disusul kerokan memakai kuret tajam. Suntikan ergometrin 0,5 mg IM. c. Pada kehamilan lebih dari 12 minggu, berikan infus oksitosin 10 IU dalam dekstrose 5%, 500ml dimulai 8 per menit dan naikan sesuai kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplit. d. Bila janin sudah keluar, tapi plasenta masih tertinggal, lakukan pengeluaran plasenta secara manual. 3. Abortus incomplit
a. Bila disertai syok karena perdarahan, berikan infus NaCl fisiologis atau Ringer Laktat dan selekas mungkin ditransfusi darah. b. Setelah syok diatasi, dikerok dengan kuret tajam lalu suntikkan ergometrin 0,2 mg IM. c. Bila janin sudah keluar, tapi plasenta masih tertinggal, lakukan pengeluaran plasenta secara manual. d. Berikan antibiotic.
12
4. Abortus komplit
a. Bila pasien baik, berikan ergometri 3 x 1 tablet selama 3-5 hari. b. Pasien anemi, berikan sufas ferosus atau transfusi darah. c. Berikan antibiotik. d. Diet tinggi protein, vitamin, dan mineral. 5. Missed abortion
a. Bila keadaan fibrinogen normal segera keluarkan jaringan kinsepsi dengan cunam ovum lalu kuret tajam. b. Bila fibrinogen rendah berikan fibrinogen kering atau segar sesaat sebelum mengeluarkan konsepsi. c. Kehamilan kurang dari 12 minggu, pembukaan serviks dengan gagang laminaria selama 12 jam lalu dilatasi serviks dengan dilatator hegar kemudian ambil hasil konsepsi dengan cunam ovum dan kuret tajam. d. Kehamilan lebih dari 12 minggu berikan dietilstilbestrol 3 x 5 mg infus oksitosin 10 IU dalam Dekstrose 5%sebanyak 500 ml dan 20 tetes permenit kemudian naikkan dosis sampai uterus berkontrasi e. Bila tinggi fundus uteri ebih dari 2 dari bawah pusat, hasil konsepsi keluarkan dengan menyuntikkan larutan garam 20% dalam cavum uteri dinding perut. 6. Abortus serfikalis
Terapi terdiri atas dilatasi serviks dengan busi Hegar dan kerokan untuk mengeluarkan hasi konsepsi dari kanalis servikalis. 7. Abortus habitualis
penangannya terdiri atas; memperbaiki keadaan umum, pemberian makanan yang sempurna, anjuran istirahat sangat banyak, larangan koitus dan olah raga, terapi dengan hormone progesteron, vitamin, hormone tiroid dan lainnya mungkin mempunyai pengaruh psikologis karena penderita mendapat kesan bahwa ia diobati. 8. Abortus infeksiosus (Septik)
a. Kepada penderita dengan abortus infeksiosus yang telah mengalami banyak perdarahan hendaknya diberikan infuse dan tranfusi darah.
13
b. Pasien segera diberi antibiotika c. Kuretase dilakukan dalam 6 jam dan penanganan demikian dapat dipertanggungjawabkan
karena
pengeluaran
sisa-sisa
abortus
mencegah perdarahan dan menghilangkan jaringan yang nekrotis. Yang bertindak sebagai medium pembiakan bagi jasad renik. Pemberian antibiotika diteruskan sampai febris tidak ada lagi selama 2 hari atau ditukar bila tidak ada perubahan dalam 2 hari. d. Pada abortus septic diperlukan pemberian antibiotika dalam dosis yang lebih tinggi. 2.9 Komplikasi
Ada pun komplikasi medis yang dapat timbul pada ibu : 1. Perforasi Dalam melakukan dilatasi dan kerokan harus diingat bahwa selalu ada kemungkinan terjadinya perforasi dinding uterus, yang dapat menjurus ke rongga peritoneum, ke ligamentum latum, atau ke kandung kencing. Oleh sebab itu, letak uterus harus ditetapkan lebih dahulu dengan seksama pada awal tindakan, dan pada dilatasi serviks tidak boleh digunakan tekanan berlebihan. Kerokan kuret dimasukkan dengan hati-hati, akan tetapi penarikan kuret ke luar dapat dilakukan dengan tekanan yang lebih besar. Bahaya perforasi ialah perdarahan dan peritonitis. Apabila terjadi perforasi atau diduga terjadi peristiwa itu, penderita harus diawasi dengan seksama dengan mengamati keadaan umum, nadi, tekanan darah, kenaikan suhu, turunnya hemoglobin, dan keadaan perut bawah. Jika keadaan meragukan atau ada tanda-tanda bahaya, sebaiknya dilakukan laparatomi percobaan dengan segera. 2. Luka pada serviks uteri Apabila jaringan serviks keras dan dilatasi dipaksakan maka dapat timbul sobekan pada serviks uteri yang perlu dijahit. Apabila terjadi luka pada ostium uteri internum, maka akibat yang segera timbul ialah perdarahan yang memerlukan pemasangan tampon pada serviks dan vagina. Akibat jangka panjang ialah kemungkinan timbulnya incompetent cerviks.
14
3. Pelekatan pada kavum uteri Sisa-sisa
hasil
konsepsi
harus
dikeluarkan,
tetapi
jaringan
miometrium jangan sampai terkerok, karena hal itu dapat mengakibatkan terjadinya perlekatan dinding kavum uteri di beberapa tempat. Sebaiknya kerokan dihentikan pada suatu tempat apabila pada suatu tempat tersebut dirasakan bahwa jaringan tidak begitu lembut lagi. 4. Perdarahan Kerokan pada kehamilan yang sudah agak tua atau pada mola hidatidosa terdapat bahaya perdarahan. Oleh sebab itu, jika perlu hendaknya dilakukan transfusi darah dan sesudah itu, dimasukkan tampon kasa ke dalam uterus dan vagina. 5. Infeksi Apabila syarat asepsis dan antisepsis tidak diindahkan, maka bahaya infeksi sangat besar. Infeksi kandungan yang terjadi dapat menyebar ke seluruh peredaran darah, sehingga menyebabkan kematian. Bahaya lain yang ditimbulkan abortus kriminalis antara lain infeksi pada saluran telur. Akibatnya, sangat mungkin tidak bisa terjadi kehamilan lagi. 6. Lain-lain Komplikasi yang dapat timbul dengan segera pada pemberian NaCl hipertonik adalah apabila larutan garam masuk ke dalam rongga peritoneum atau ke dalam pembuluh darah dan menimbulkan gejala-gejala konvulsi, penghentian kerja jantung, penghentian pernapasan, atau hipofibrinogenemia. Sedangkan komplikasi yang dapat ditimbulkan pada pemberian prostaglandin antara lain panas, rasa enek, muntah, dan diare.
15
BAB 3 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI PADA KASUS ABORTUS IMINENS
3.1 Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001) 1. Data subyektif Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian (Nursalam, 2001) 2. Data objektif Data yang dapat diobservasi dan diukur (Nursalam, 2001) 3.1.1 Pengumpulan data
Merupakan upaya untuk mendapatkan data sebagai informasi tentatang pasien. Data yang dibutuhkan tersebut mencakup data tentang biopsikososial dan spiritual atau data yang berhubungan dengan masalah pasien serta data tentang faktor-faktor yang mempengaruhi masalah pasien (Hidayat, A.A, 2006) 1. Identitas pasien meliputi nama pasien, tempat dan tanggal lahir, suku/bangsa, status perkawinan, agama, pendidikan, tanggal dan waktu datang ke Rumah sakit (Hidayat, A.A, 2006) 2. Identitas penanggung jawab: nama, umur jenis kelamin, alamat, pekerjaan, hubungan dengan klien.
16
3.1.2 Riwayat keperawatan
1. Riwayat keperawatan sekarang Riwayat
keperawatan
sekarang
adalah
faktor-faktor
yang
melatarbelakangi atau hal-hal mempengaruhi atau mendahului keluhan. 2. Keluhan utama Keluhan utama, apa yang menyebabkan pasien berobat. 3. Lama keluhan Lama keluhan, seberapa lama pasien merasakan keluhan. 4. Riwayat penyakit saat ini Riwayat penyakit saat ini, merupakan penyakit yang dirasakan pasien pada saat dikaji (Hidayat, A.A, 2006). 5. Riwayat keperawatan sebelumnya Riwayat keperawatan sebelumnya adalah riwayat atau pengalaman masa lalu tentang kesehatan atau penyakit yang pernah di alami (Hidayat, A.A, 2006). 6. Riwayat keperawatan keluarga Riwayat keperawatan keluarga adalah riwayat kesehatan atau keperawatan yang dimiliki oleh salah satu anggota keluarga, apakah ada yang menderita penyakit yang seperti dialami pasien (Hidayat, A.A, 2006). 7. Riwayat lingkungan Apakah keadaan lingkungan keluarga / klien sudah memenuhi syarat kesehatan.
17
3.1.3 Pola Fungsi Kesehatan (Calista Roy) 1. Fungsi fisiologi
Berhubungan dengan struktur tubuh dan fungsinya. Roy mengidentifikasi sembilan kebutuhan dasar fisiologis yang harus dipenuhi untuk mempertahankan integritas, yang dibagi menjadi dua bagian, mode fungsi fisiologis tingkat dasar yang terdiri dari 5 kebutuhan dan fungsi fisiologis dengan proses yang kompleks terdiri dari 4 bagian yaitu : a. Oksigenasi b. Nutrisi c.
Eliminasi
d. Aktivitas dan istirahat e. Proteksi / perlindungan f.
The sense / perasaan
g. Cairan dan elektrolit h. Fungsi syaraf / neurologis i. 2.
Fungsi endokrin
Mode Konsep Diri
Mode konsep diri berhubungan dengan psikososial dengan penekanan spesifik pada aspek psikososial dan spiritual manusia. Kebutuhan dari konsep diri ini berhubungan dengan integritas psikis antara lain persepsi, aktivitas mental dan ekspresi perasaan. Konsep diri menurut Roy terdiri dari dua komponen yaitu the physical self dan the personal self .
18
a. The physical self , yaitu bagaimana seseorang memandang dirinya berhubungan dengan sensasi tubuhnya dan gambaran tubuhnya. Kesulitan pada area ini sering terlihat pada saat merasa kehilangan, seperti setelah operasi, amputasi atau hilang kemampuan seksualitas. b. The personal self , yaitu berkaitan dengan konsistensi diri, ideal diri, moral- etik dan spiritual diri orang tersebut. Perasaan cemas, hilangnya kekuatan atau takut merupakan hal yang berat dalam area ini. 3. Mode fungsi peran
Mode fungsi peran mengenal pola - pola interaksi sosial seseorang
dalam
hubungannya
dengan
orang
lain,
yang
dicerminkan dalam peran primer, sekunder dan tersier. Fokusnya pada bagaimana seseorang dapat memerankan dirinya dimasyarakat sesuai kedudukannya . 4.
Mode interdependensi
Mode interdependensi adalah bagian akhir dari mode yang dijabarkan oleh Roy. Fokusnya adalah interaksi untuk saling memberi dan menerima cinta/ kasih sayang, perhatian dan saling menghargai.
Interdependensi
yaitu
keseimbangan
antara
ketergantungan dan kemandirian dalam menerima sesuatu untuk dirinya.
19
3.2 Diagnosa yang mungkin muncul (Nanda, 2012)
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (Nursalam, 2001). 1. Kekurangan volume cairan 2. Nyeri akut 3. Ansietas 3.3 Intervensi Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan Kriteria hasil: Tidak ada perdarahan, intake dan output dalam rentang normal No
Intervensi
Rasional
1
Kaji kondisi status hemodinamika
Pengeluaran cairan pervaginal sebagai akibat abortus memiliki karekteristik bervariasi
2
Ukur pengeluaran harian
Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah dengan jumlah cairan yang hilang pervaginal
3
4
Berikan sejumlah cairan pengganti
Tranfusi mungkin diperlukan pada kondisi
harian
perdarahan massif
Evaluasi status hemodinamika
Penilaian dapat dilakukan secara harian melalui pemeriksaan fisik
2. Nyeri akut Kriteria hasil: Klien tidak meringis kesakitan, klien menyatakan nyerinya berkurang No
Intervensi
Rasional
1
Kaji kondisi nyeri yang dialami klien
Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala maupun dsekripsi.
2
3
Terangkan nyeri yang diderita klien
Meningkatkan koping klien dalam melakukan
dan penyebabnya
guidance mengatasi nyeri
Kolaborasi pemberian analgetika
Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat
20
dilakukan dengan pemberian analgetika oral maupun sistemik dalam spectrum luas/spesifik
3. Ansietas Kriteria hasil: RR dalam rentan normal, klien tidak gelisah No
Intervensi
1
Kaji tingkat pengetahuan/persepsi klien dan keluarga terhadap penyakit Kaji derajat kecemasan yang dialami klien
2
3
4 5
Rasional
Ketidaktahuan dapat menjadi dasar peningkatan rasa cemas Kecemasan yang tinggi dapat menyebabkan penurunan penialaian objektif klien tentang penyakit Bantu klien mengidentifikasi Pelibatan klien secara aktif dalam tindakan keperawatan merupakan support yang penyebab kecemasan mungkin berguna bagi klien dan meningkatkan kesadaran diri klien Asistensi klien menentukan tujuan Peningkatan nilai objektif terhadap masalah perawatan bersama berkontibusi menurunkan kecemasan Terangkan hal-hal seputar aborsi yang Konseling bagi klien sangat diperlukan bagi klien untuk meningkatkan pengetahuan dan perlu diketahui oleh klien dan membangun support system keluarga; untuk keluarga mengurangi kecemasan klien dan keluarga.
3.4 Implementasi
Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik (Nursalam, 2001). 3.5 Evaluasi
Hal hal yang perlu dievaluasi dalam pemberian asuhan keperawatan berfokus pada criteria hasil dari tiap-tiap masalah keperawatan dengan pedoman pembuatan SOAP, atau SOAPIE pada masalah yang tidak terselesaikan atau teratasi sebagian.
21
DAFTAR PUSTAKA
Anonym (2011). Kejadian abortus spontan dengan usia ibu di ambil di http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31675/4/chapter%20ii.pd f pada tanggal 21 maret 2013 jam 16.00 wita Herdman, TH. (2012). NANDA International Diagnosa Keperawatan. EGC : Jakarta. Hidayat, A.A. (2006). Kebutuhan dasar manusia 1. salemba medika: Jakarta Nursalam. (2001). Proses & dokumentasi keperawatan. salemba medika: Jakarta Prawirohardjo, S. (2009). Ilmu kebidanan. Penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo: jakarta. Ralph c, benson (2009) buku saku obstetri dan ginekologi edisi 9. Egc: jakarta Sastrawinata, s (2005). Obstetri patologi ilmu kesehatan reproduksi. 2nd ed. Egc : jakarta Wilkinson, judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC . EGC : Jakarta
