Las características clínicas y el diagnóstico de colecistitis aguda Salam F Zakko, MD, FACP Nezam H Afdhal, MD UpToDate realiza una revisión continua de más de 330 revistas y otros recursos. Las actualizaciones se agregan como importante nueva información se publica. La revisión de la literatura para la versión 13.1 está vigente hasta diciembre de 2004; este tema fue cambiado finalmente en 09 de noviembre de 2004. La próxima versión de UpToDate (13,2) se estrenará en junio de 2005.
Introducción — La colecistitis aguda se refiere a un síndrome de dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre y leucocitosis asociado con inflamación de la vesícula biliar, que usualmente está relacionada con la enfermedad del cálculo biliar. Además, otras dos formas de colecistitis son comúnmente reconocidos: Colecistitis alitiásica es
clínicamente idéntica a la colecistitis aguda pero no está asociada con cálculos biliares y ocurre generalmente en pacientes críticamente enfermos. Representa aproximadamente el 10% de los casos de colecistitis aguda y está asociado con alta morbilidad y mortalidad [1]. (Ver "Colecistitis Alitiásica" ). Colecistitis crónica es
el término utilizado por el patólogo para describir la infiltración celular inflamatoria crónica de la vesícula biliar en la histopatología. Es casi invariablemente asociado con la presencia de cálculos biliares y se cree que es el resultado de la irritación mecánica o ataques recurrentes de colecistitis aguda lleva a la fibrosis y engrosamiento de la vesícula biliar [2-4 2-4]]. Su presencia no se correlaciona con los síntomas, ya que pacientes con inflamación extensa de la célula inflamatoria crónica pueden tener síntomas sólo mínimos y no hay evidencia evid encia que Colecistitis crónica aumenta el riesgo de morbilidad morbili dad futura [5]. Por lo tanto, el significado clínico de esta entidad es cuestionable. El practicante de vez en cuando encontrarán autores que usan la frase "Colecistitis crónica" a ser sinónimo con la disfunción de la vesícula biliar como causa del dolor abdominal [6]. Es más apropiado en este caso para referirse a la condición basada en el desorden actual, tales como dolor debido a la enfermedad del cálculo biliar, dolor debido a la discinesia biliar, dolor debido a la disfunción di sfunción motora de la vesícula biliar, etc. Las manifestaciones clínicas, diagnóstico y patogenia de la colecistitis aguda se revisará aquí. El tratamiento de colecistitis aguda y alitiásica y la gerencia médica de la enfermedad del cálculo biliar se discuten por separado. (Véase tema apropiado comentarios). Patogénesis — En contraste con cólico biliar, el desarrollo de la colecistitis aguda no es totalmente explicado por la obstrucción del d el conducto cístico sola. Estudios en animales han demostrado que la ligadura del conducto enquistado no resulta en colecistitis aguda [7,8 7,8]]. Sin embargo, la colecistitis aguda puede ser producida experimentalmente por bloqueo del conducto cístico seguido deliberada irritación de la mucosa de la vesícula biliar (o mecánicamente con un catéter intravascular i ntravascular o por infusión de un irritante). Uno tan irritante utilizado en modelos experimentales, experi mentales, lysolecithin, se produce de la lecitina, un componente normal de la bilis. La producción de lysolecithin de lecitina es catalizada por la fosfolipasa A, que está presente pr esente en la mucosa de la vesícula biliar. Esta enzima puede liberarse en la vesícula biliar después de trauma de la la pared de la vesícula biliar de un cálculo biliar afectado [8]. Apoyando esta hipótesis es la observación que lysolecithin (normalmente ausente en la bilis) bili s) es detectable en la bilis de la l a vesícula biliar en pacientes con colecistitis aguda [ 9 ].
Una vez que comienza la inflamación de la vesícula biliar, los mediadores inflamatorios adicionales son liberados, propagar aún más inflamación de la vesícula biliar [10]. Las prostaglandinas, que intervienen en la contracción de la vesícula biliar y absorción flúida, probablemente juegan un papel central en este proceso. En modelos experimentales utilizando tejido humano de la vesícula biliar, las prostaglandinas principales sintetizadas por los microsomas inflama la vesícula biliar humana eran prostaglandina E2 y 6-keto-prostaglandina alfa F1, las concentraciones de los cuales aumentaron cuatro veces encima de lo normal [11]. La prostaglandina hipótesis es apoyada por la observación que los inhibidores de la prostaglandina aliviar el cólico biliar y pueden reducir la presión quística intramural [12-14 ]. Infección de la bilis dentro del sistema biliar tiene probablemente un papel en el desarrollo de colecistitis; sin embargo, no todos los pacientes con colecistitis han infectado la bilis. Esta observación fue ilustrada en un estudio de 467 temas en los cuales se obtuvieron muestras de bilis de la vesícula biliar y el conducto biliar común para el cultivo aerobio y anaerobio [15]. Se incluyeron pacientes con una variedad de enfermedades hepatobiliares y un grupo control sano. Los pacientes con cálculos biliares, colecistitis aguda y vesícula biliar hidrópica tuvieron tasas similares de cultivos positivos en la vesícula biliar y el conducto biliar común, que van desde 22 a 46 por ciento; las culturas eran generalmente estériles en sujetos sanos. Las principales especies aisladas fueron Escherichia coli, enterococo, Klebsiella y Enterobacter. Cambios histologic de la vesícula biliar en la colecistitis aguda pueden variar de leve edema y la inflamación aguda con necrosis y gangrena. Ocasionalmente, la retención prolongada de una piedra en el conducto cístico puede conducir a una vesícula biliar dilatada que está llena de líquido incoloro, mucoide. Esta condición, conocida como un mucocele con la bilis blanco (hydrops), es debido a la ausencia de entrada de bilis en la vesícula biliar y la absorción de todas la bilirrubina dentro de la vesícula biliar. Manifestaciones clínicas — Los pacientes con colecistitis aguda generalmente se quejan de dolor abdominal, más comúnmente en el cuadrante superior derecho o epigastrio. El dolor puede irradiar al hombro derecho o hacia atrás. Característicamente, colecistitis aguda el dolor es constante y severa. Las quejas asociadas pueden incluir náuseas, vómitos y anorexia. A menudo existe una historia de ingesta de alimentos grasos alrededor de una hora o más antes de la aparición inicial del dolor. Conducto enquistado recurrente o prolongado bloqueo puede progresar a la obstrucción total causando colecistitis aguda. Un episodio de dolor en cuadrante superior derecho prolongado (mayor de cuatro a seis horas), especialmente si se asocia con fiebre, debería despertar sospechas de colecistitis aguda en oposición a un ataque de cólico biliar simple. Los síntomas que no son sugestivos de una etiología biliar incluyen intolerancia de alimentos grasos no en forma de dolor, náuseas no en asociación con sólo unos pocos minutos después de una comida, los hábitos intestinales irregulares o eructos, dolor [16,17 ]. Examen físico — Pacientes con colecistitis aguda son generalmente mal que aparecen, febril y taquicardia y mienten sigue sobre la mesa examinadora porque colecistitis se asocia con verdadera local parietal inflamación peritoneal que se agrava por el movimiento. La examinación abdominal demuestra generalmente voluntaria e involuntaria custodiando. Elicitación de "Signo de Murphy" puede ser una maniobra de diagnóstica útil. Mientras palpando la zona de la fosa de la vesícula biliar justo debajo del borde del hígado, el paciente se le pide a inspirar profundamente, causando la vesícula biliar
a descender hacia los examen de los dedos. Pacientes con colecistitis aguda comúnmente experimentan malestar creciente y pueden tener una detención inspiratoria asociada. Puede disminuir la sensibilidad del signo de Murphy en los ancianos [18 ]. Complicaciones — Sin tratamiento, los síntomas de la colecistitis pueden disminuir dentro de 7 a 10 días. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones a tasas alarmantes. La complicación más común es el desarrollo de la vesícula biliar (hasta 20 por ciento de los casos) de gangrena con perforación subsecuente (2 por ciento de los casos) [19 ]. Gangrena — Colesistitis gangrenosa es la complicación más común de colecistitis, particularmente en más viejos pacientes, diabéticos o aquellos que retrasar buscan terapia [19]. La presencia de un cuadro de sepsia-como además de los otros síntomas de colecistitis debe sugerir la diagnosis, pero la gangrena no puede ser sospechada preoperatoriamente. Perforación — La perforación de la vesícula biliar se produce generalmente después del desarrollo de la gangrena. A menudo es localizada, dando lugar a un absceso pericolecístico. Menos comúnmente, la perforación es libre en el peritoneo, llevando a peritonitis generalizada. Tales casos se asocian a una alta mortalidad. Fístula cholecystoenteric — Una fístula cholecystoenteric puede resultar de la perforación de la vesícula biliar en el duodeno o el yeyuno. Formación de la fístula es más a menudo debido a la larga pie necrosis por presión de las piedras que a colecistitis aguda [20 ]. Íleo del cálculo biliar — Paso de un cálculo biliar a través de una fístula cholecystoenteric puede llevar al desarrollo de la obstrucción mecánica del intestino, generalmente en el íleo terminal (íleo del cálculo biliar) [21]. (Ver "Íleo del cálculo biliar" ). Colecistitis Enfisematosa — Colecistitis Enfisematosa es causada por la infección secundaria de la pared de la vesícula biliar con gas-formando los organismos (por ejemplo, Clostridium welchii) [22,23]. Otros organismos que pueden ser aislados incluyen Escherichia coli (15%), estafilococos, estreptococos, Pseudomonas y Klebsiella [23 ]. Pacientes afectados más comúnmente son los hombres en su década de quinto a séptimo [23], y aproximadamente un tercio a la mitad son diabéticos [23-25]. Los cálculos biliares están presentes en cerca de la mitad de los pacientes. Como otros pacientes con colecistitis aguda, pacientes con Colecistitis Enfisematosa generalmente presente con cierto dolor del cuadrante superior, náuseas, vómitos y fiebre baja. Muestras peritoneales están generalmente ausentes, pero raramente puede detectarse crepitación en la pared abdominal adyacente a la vesícula. Cuando tal crepitación está presente, es una pista importante a la diagnosis. La presencia de leve a moderado hiperbilirrubinemia no conjugada (causada por hemólisis inducida por infección clostridial). (Ver "anemia hemolítica no inmunitaria extrínseca debido a una enfermedad sistémica"). El informe de ecografía erróneamente puede notar la presencia de "sobrepuesta del intestino gas haciendo una visualización adecuada de la vesícula biliar difícil", mientras que en realidad esto refleja el aire en la pared de la vesícula biliar. Colecistitis Enfisematosa con frecuencia anuncia el desarrollo de la gangrena, perforación y otras complicaciones [23-25]. En una revisión de 20 pacientes, perforación de la vesícula biliar se produjo en siete, absceso pericolecístico en nueve y la peritonitis biliar en tres [25 ].
Extirpación de la vesícula biliar y antibiótico Terapia son esenciales para un tratamiento eficaz [26]. Regímenes de antibióticos debe ser administrados por vía parenteral y debe contener un fármaco con actividad contra Clostridium spp. único fármaco opciones incluyen ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam. Una alternativa es la combinación de un aminoglucósido o una quinolona con clindamicina o metronidazol . Allí es controversia en cuanto a si o no se debe intentar la colecistectomía laparoscópica. Aunque se han reportado varios casos de éxito colecistectomías laparoscópicas, puede que no sea factible en muchos pacientes [26] y muchos pacientes requieren conversión a un procedimiento abierto [27 ]. Diagnóstico — Colecistitis aguda debe ser sospechada cuando un paciente que presenta con las manifestaciones clínicas descritas anteriormente se encuentra que los cálculos biliares en un estudio de imagen. Sin embargo, la mera presencia de cálculos biliares no es una condición sine qua non para la colesistitis aguda, colelitiasis asintomática es una condición común en la población general. Por lo tanto, la confirmación del diagnóstico debe basarse en una combinación de resultados físicos, estudios de laboratorio y estudios imagenológicos (Mostrar algoritmo 1 ). La base de esta recomendación se destacó en una revisión sistemática que se centró en 17 estudios que examinan el papel de la historia, examen físico y exámenes de laboratorio en adultos con dolor abdominal o sospecha de colecistitis aguda [28]. No solo encontrar clínica o de laboratorio era lo suficientemente precisa para regla-en o descartar el diagnóstico. La física más precisa encontrar era un Murphy positivo signo (razón de verosimilitud positiva (LR) 2.8, 95% CI 0.8 a 8,6) y sensibilidad del cuadrante superior derecho (LR negativo 0.4, 95% CI 0.2 a 1.1). Por otro lado, el diagnóstico correcto (confirmado en la cirugía) con frecuencia se logró mediante la impresión clínica en la que la historia, examen físico, laboratorio y resultados radiológicos se consideraron en conjunto (LR oscilan entre 25 y 30). Evaluación del laboratorio — La evaluación inicial debe incluir un conteo de glóbulos blancos con diferencial, que a menudo muestra leucocitosis con un número creciente de formas de banda (es decir, una desviación a la izquierda). Elevación en las concentraciones de la fosfatasa alcalina y bilirrubina total en suero no son comunes en la colecistitis no complicada, puesto que la obstrucción biliar se limita a la vesícula biliar; Si está presente, deberían plantear preocupaciones acerca de las condiciones que complica como colangitis, coledocolitiasis o el síndrome de Mirizzi (un cálculo impactado en el conducto cístico distal que causa la compresión extrínseca del conducto biliar común). (Ver "Síndrome de Mirizzi" ). Sin embargo, se han divulgado una elevación leve de las aminotransferasas del suero y amilasa y de hiperbilirrubinemia con ictericia incluso en la ausencia de estas complicaciones [29]. Estas anormalidades pueden ser debido al paso de pequeñas piedras, lodo o pus. Los estudios por imágenes — El examen físico a menudo no puede determinar cuál de las visceras abdominales es la fuente de inflamación y dolor. Así, los pacientes que presentan con las características clínicas que sugieren la colecistitis aguda deben someterse a exámenes imagenológicos para confirmar el diagnóstico. Ecografía suele ser la primera prueba obtenida y a menudo puede establecer el diagnóstico. Cholescintigraphy nuclear puede ser útil en casos en los que el diagnóstico sigue siendo incierto después de la sonografía. Sonografía — La presencia de cálculos en la vesícula biliar en el ajuste clínico de fiebre y dolor abdominal del cuadrante superior derecho es compatible con el
diagnóstico de colecistitis aguda pero no diagnóstica (Mostrar la radiografía 2). Las características sonográficas adicionales incluyen: Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (mayor de 4 a 5 mm) o edema (signo de doble pared). Un "signo de Murphy sonográficos", que es similar al signo de Murphy sacados durante la palpación abdominal, excepto que la respuesta positiva se observa durante la palpación con el transductor de ultrasonido. Esto es más precisa que la palpación de la mano porque puede confirmar que la vesícula biliar está siendo presionada por el transductor de imagen cuando el paciente exhibe la detención inspiratoria. Varios estudios han evaluado la precisión de la ecografía en el diagnóstico de colecistitis aguda [28.30-34]. Una revisión sistemática particularmente informativa resume los resultados de 30 estudios de ultrasonografía para los cálculos biliares y colecistitis aguda [32]. Ajustar la sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de colecistitis aguda fue de 88% (IC del 95%: 0,74 a 1,00) y 80 por ciento (95% CI 0,62 a 0,98), respectivamente. La sensibilidad y especificidad de la ultrasonografía para la detección de los cálculos biliares están en el rango de 84 (IC del 95%: 0,76 a 0,92) y 99 (95% CI.97 a 1,00) por ciento, respectivamente [32]. Ecografía no puede detectar pequeñas piedras o lodo como se ilustra en un estudio que comparó la sonografía con endoscopia mini percutánea directa en pacientes que habían experimentado la disolución de cálculos biliares tópico [35]. La sonografía fue negativa en 12 de 13 pacientes en quienes la endoscopia demostró piedras de 1 a 3 mm o fragmentos (Mostrar endoscopia 1) [35 ]. Cholescintigraphy — Cholescintigraphy (genéricamente denominado una gammagrafía HIDA) está indicada si el diagnóstico es incierto después de la sonografía. Este examen de medicina nuclear utiliza un tecnecio etiquetado ácido iminodiacético hepática (HIDA), que se inyecta por vía intravenosa y luego se toman selectivamente por los hepatocitos y excreta en la bilis. Si el conducto cístico es patente, este agente entrará la vesícula biliar, llevando a su visualización sin necesidad de concentración. La exploración HIDA también es útil para demostrar la permeabilidad del conducto biliar común y ampolla. Visualización de contraste en el conducto biliar, la vesícula biliar e intestino ocurre dentro de 30 a 60 minutos (Mostrar la radiografía 3). La prueba es positiva si no visualizar la vesícula biliar, que invariablemente es debido a la obstrucción del conducto cístico, generalmente del edema asociado a la colecistitis aguda o una piedra obstruyendo. Cholescintigraphy tiene una sensibilidad y especificidad de aproximadamente 97 y 90 por ciento, respectivamente [32,36]. Obstrucción del conducto cístico con una piedra o un tumor en la ausencia de colecistitis aguda puede causar un falso resultado positivo. Otras condiciones pueden causar resultados falsos positivos en el cual la vesícula biliar no visualizar a pesar de un nonobstructed del conducto cístico. Estos incluyen: Enfermedad hepática severa, que puede llevar a la absorción anormal y la excreción del trazador. Ayuno los pacientes que reciben nutrición parenteral total, en el cual la vesícula biliar ya es máximo completa debido a la prolongada falta de estimulación. Esfinterotomía biliar, que puede resultar en baja resistencia al flujo de bilis, llevando a la excreción preferencial del trazador en el duodeno sin relleno de la vesícula biliar.
Hiperbilirrubinemia, que puede estar asociada con deficiente separación hepática de compuestos ácido iminodiacético. Agentes más nuevos utilizados en cholescintigraphy (ácido iminodiacético diisopropyl y m-bromothymethyl) generalmente han superado esta limitación [37 ]. Resultados falsos negativos son infrecuentes, puesto que la mayoría de los pacientes con colecistitis aguda tienen obstrucción del conducto enquistado. Cuando ocurren, pueden ser debido a una obstrucción incompleta del conducto cístico. Morfina cholescintigraphy — Una versión modificada de la exploración HIDA se ha descrito, en que los pacientes reciben intravenoso morfina durante el examen. Morfina aumenta del esfínter de Oddi presión, causando así un gradiente de presión más favorable para el trazador radiactivo entrar en el conducto cístico. Esta modificación se cree que es particularmente útil en pacientes críticamente enfermos, en los cuales estándar HIDA exploración puede estar asociada con resultados falsos positivos [38,39]. Sin embargo, la prueba no ha sido bien estandarizada y no ha ganado una amplia aceptación. Colangiografía de resonancia magnética — Colangiografía de resonancia magnética (Sr. colangiografía) es una técnica no invasiva para la evaluación de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos. Su papel en el diagnóstico de colecistitis aguda fue evaluada en una serie que incluyó 35 pacientes con síntomas de colecistitis aguda que experimentaron el ultrasonido y Sr. colangiografía antes de colecistectomía [6]. Sr. colangiografía fue superior al ultrasonido para detectar cálculos en el conducto cístico (sensibilidad 100 frente a 14 por ciento), pero fue menos sensible que la ecografía para detectar engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (sensibilidad 69 frente a 96 por ciento). En la actualidad su papel en el diagnóstico de colecistitis aguda debe permanecer dentro de los ensayos clínicos. (Ver "Colangiopancreatografía por resonancia magnética" ). Exploración por TAC — La tomografía computada abdominal (CT) es generalmente innecesaria en el diagnóstico de colecistitis aguda, aunque es fácilmente puede demostrar edema de pared de la vesícula biliar asociado a colecistitis aguda (Mostrar la radiografía 1). Otros resultados del CT incluyen pericolecístico encalladura y del líquido y alta atenuación biliar [40,41]. CT puede ser útil cuando se sospechan que las complicaciones de la colecistitis aguda (tales como perforación enfisematosa colecistitis o vesícula biliar) o cuando se consideran otros diagnósticos. Colecistografía oral — Colecistografía oral no tiene ningún papel en el diagnóstico de colecistitis aguda ya que no puede mostrar edema de pared de la vesícula biliar y requiere días en completarse. Diagnóstico diferencial — El mayor desafío inicial en el diagnóstico de colecistitis aguda es distinguirla de la condición más benigna de cólico biliar. Cólico biliar es causado generalmente por la vesícula biliar de contratación en respuesta a una comida grasosa, presionando una piedra contra la salida de la vesícula biliar o conducto cístico de apertura y llevando a intragallbladder mayor presión y dolor. Al igual que en la colecistitis aguda, cólico biliar causa dolor en el cuadrante superior derecho. Sin embargo, a diferencia de colecistitis aguda, el dolor es completamente visceral en origen, sin inflamación de la vesícula biliar verdadera pared. Mientras se relaja la vesícula biliar, a menudo las piedras retrocedan desde el conducto cístico. Como resultado, el ataque alcanza un crescendo durante varias horas y luego se resuelve completamente. La mayoría de los pacientes que desarrollan colecistitis aguda han tenido ataques anteriores de cólico biliar, que además pueden confundir el diagnóstico o plomo
pacientes para retrasar la búsqueda de atención médica. Las siguientes características pueden ayudar a distinguir entre un ataque de cólico biliar colecistitis aguda. Sin embargo, estos pacientes usualmente requieren estudios para ayudar a establecer el diagnóstico por imágenes: El dolor del cólico biliar típicamente alcanza un crescendo y entonces resuelve completamente. Resolución del dolor se produce cuando la vesícula biliar se relaja, permitiendo que las piedras que se replieguen desde el conducto cístico. Un episodio de dolor en el cuadrante superior derecho dura por más de cuatro a seis horas debe levantar la suspicacia para la colesistitis aguda. Los pacientes con síntomas constitucionales como malestar o fiebre son más propensos a tener colecistitis aguda. Una variedad de otras condiciones puede dar lugar a síntomas en la parte superior del abdomen, que se puede confundir con cólicos biliares o colecistitis aguda.Estos incluyen: Pancreatitis aguda Apendicitis Hepatitis aguda Úlcera péptica Enfermedades del riñón derecho Neumonía lado derecho Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis causada por infección gonocócica). Dolor en cuadrante superior derecho con fiebre y señal de un posible de Murphy positiva incluso en pacientes con alto riesgo de enfermedades de transmisión sexual debe levantar esta posibilidad. La exploración HIDA es generalmente negativa pero fluido pericolecístico puede confundirse con la colecistitis aguda (Mostrar la radiografía 4 ). Síndrome de
Absceso subhepático o intrabdominal Víscera perforada Isquemia cardiaca Envenomation de la araña viuda negra [42 ] Estas condiciones generalmente pueden ser distinguidas por el ajuste clínico en que ocurren y obteniendo los estudios diagnósticos apropiados. Resumen y las recomendaciones — La colecistitis aguda se refiere a un síndrome de dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre y leucocitosis asociado con inflamación de la vesícula biliar y usualmente está relacionada con la enfermedad del cálculo biliar. Los pacientes con colecistitis aguda generalmente se quejan de dolor abdominal, más comúnmente en el cuadrante superior derecho o epigastrio. El dolor puede irradiar al hombro derecho o hacia atrás. Característicamente, colecistitis aguda el dolor es constante y severa. Las quejas asociadas pueden incluir náuseas, vómitos y anorexia.
Colecistitis aguda debe ser distinguida de la condición más benigna de cólico biliar, que presenta con el mismo tipo de dolor. Cólico biliar es causado generalmente por la vesícula biliar de contratación en respuesta a una comida grasosa, presionando una piedra contra la salida de la vesícula biliar o conducto cístico de apertura y llevando a intragallbladder mayor presión y dolor. Al igual que en la colecistitis aguda, cólico biliar causa dolor en el cuadrante superior derecho. Sin embargo, a diferencia de colecistitis aguda, el dolor es completamente visceral en origen, sin inflamación de la vesícula biliar verdadera pared. Mientras se relaja la vesícula biliar, a menudo las piedras retrocedan desde el conducto cístico. Como resultado, el ataque alcanza un crescendo durante varias horas y luego se resuelve completamente. Se deja sin tratar, pueden disminuir los síntomas de la colecistitis dentro de 7 a 10 días. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones a tasas alarmantemente altas, por eso los planes urgentes para el tratamiento deben ser entretenidos. La complicación más común es el desarrollo de la vesícula biliar (hasta 20 por ciento de los casos) de gangrena con perforación subsecuente (2 por ciento de los casos) [19 ]. Colecistitis aguda se debe sospechar cuando un paciente que presenta con las manifestaciones clínicas descritas anteriormente se encuentra que los cálculos biliares en un estudio de imagen. Sin embargo, la mera presencia de cálculos biliares no es una condición sine qua non para la colesistitis aguda, colelitiasis asintomática es una condición común en la población general. Por lo tanto, la confirmación del diagnóstico debe basarse en una combinación de resultados físicos, estudios de laboratorio y estudios imagenológicos (Mostrar algoritmo 1 ).
