abdomen agudo inflamatorio Dr. Jaime Torres Arias
[email protected] [email protected] www.qxmedic.com
QUIRURGICAS Qx GENERAL Dr. Jaime Torres Arias www.qxmedic.com
APENCITIS AGUDA
APENDICITIS AGUDA
ANATOMIA E HISTOLOGIA EPIDEMIOLOGÍA AAQx +fr. 2/3 de laparotomia. Da a todos, pero + fr entre los 10-35 a. Ligeramente + fr varones, entre pubertad y 25 años. Riesgo de tenerlo a nivel mundial es del 7%. Incidencia menor en países en vías de desarrollo Ha descendido su mortalidad.
DEFINICION
ETIOLOGIA • • • •
OBSTRUCCIÓN Hiperplasia linfoidea Fecalito Cuerpos extraños Neoplasias
DESTRUCCIÓN DE LA MUCOSA SECUNDARIA A ULCERACIÓN REDUCCIÓN DE LA IRRIGACIÓN DEL TEJIDO LINFOIDE
BACTERIAS
AEROBIAS
PACIENTES ( %)
ANAEROBIOS
PACIENTE ( % )
Escherichia coli
77%
Bacteroides fragiles
80%
Streptococcus viridans
43%
Bacteroides tbetaiotamicron
61%
Estreptococos del grupo D
27%
Bilophila waswortbia
55%
Pseudomona auriginosa
18%
Peptoestreptococus
46%
Obstrucción Fase Congestiva o Catarral
FISIOPATOLOGIA
Fase Supurada o Flemonosa Fase Gangrenada o Necrótica Fase Perforada Peritonitis Generalizada, Peritonitis Localizada, Absceso Fistula, Plastrón
0. 1. 2. 3. 4. 5.
ATIPICO 45%
TIPICO 55%
ANOREXIA DOLOR Simpático Somático NAUSEAS Y VOMITOS FIEBRE ESTREÑIMIENTO O DIARREA POLAQUIUREA Y DISURIA
Facies, Posición. Temperatura y Pulso Ins, Ausc, Palp y Perc. Puntos: o Punto de McBurney o Punto de Lanz o Punto de Lecene o Punto de Morris
CRONOLOGÍA DE MURPHY
CLINICA
SIGNOS Signo de Blumberg Signo de Rovsing Signo de Chase Signo de Chutro Signo de Held Signo de Moutier Signo de Reder Signo de Roque Triangulo de livingstone Signo de Gueneau de Mussy Signo de Dunphy Signo de Iliopsoas Signo del Obturador
• • • • • • • •
LEUCOCITOSIS NEUTROFILICA CON DESVIACIÓN IZQUIERDA mas elevadas cuando estacomplicada REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADAS EXAMEN DE ORINA: discretas hematuria y piurias, pero sin cilindros. RADIGRAFIA ABDOMINAL fecalito, niveles HAE, escoliosis, asa centinela RADIOGRAFIA TORACICA para dx diferencial con peritonitis por Neumonia ECOGRAFIA se usa en casos dudosos, si se visualiza el apendice AA, ademas ayuda para otras patologias en mujeres LAPAROSCOPIA ENEMA OPACO contraindicado
SITUACIONES ESPECIALES NIÑOS ANCIANOS GESTANTES
Escala de ALVARADO “INDICE DE MANTRELS”
EX AUXILIARES
SINTOMAS
SCORE
Dolor migratorio a FID
1 punto
Anorexia
1 punto
Nauseas y vómitos
1 punto
SIGNOS Dolor en FID
2 punto
Dolor de rebote
1 punto
Fiebre
1 punto
LABORATORIO Leucocitosis
2 puntos
Desviación izquierda
1 punto
PUNTAJE TOTAL
10 PUNTOS
>7 SUGESTIVO DE APENDICITIS AGUDA
COMPLICACIONES
PERFORACION ABSCESO APENDICULAR PLASTRON APENDICULAR PERITONITIS DIFUSA PILEFLEBITIS
TRATAMIENTO AA QUIRURGICO • Incisional • Laparoscopico, si no hay sigos de peritonitis • Puede ser: • Muñon libre si no compromete base • Invaginante si compromete base MASA APENDICULAR • PLASTRON • Manejo medico ATB • Apendicetomia diferida 3meses • ABSCESO • ATB + Drenaje Percutaneo o Qx • •
• • • •
1er día PO hemorragia, embolia pulmonar, evisceración, ileo paralitico 2do-3er día PO dehiscencia del muñon apendicular, atelectasia, neumonía, fistula estercoracea 4to – 5to día PO Infección de herida operatoria La +fr 7mo día absceso intrabdominal 10mo día PO adherencias 15to día PO bridas, obstrucción intestinal, empiema portal por E coli., Pileflebitis
QUIRURGICAS Qx GENERAL Dr. Jaime Torres Arias www.qxmedic.com
COLECISTITIS AGUDA
DEFINICION CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGICA
• CALCULOSA • ACALCULOSA • ENFISEMATOSA
Inflamación y edema
CALCULOSA
Obstrucción
Necrosis y Perforación
Migración del colédoco
Hidrocolecisto
Piocolecisto
Peritonitis, Plastrón, Absceso Fistula Ileo bilear Pancreatitis aguda, Ictericia Obstructiva
Vesícula Escleroatrofica
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGICA
CLINICA Anamnesis: • Clásica tras ingesta copiosa • DOLOR HCD PROGRESIVO y DURADERO (1er sint y + fr) • Dolor referido en hombro y escapula • Asociado a nauseas y vómitos • Infrecuente Ictericia, solo en Coledocolitiasis asociada o Sd Mirizzi Al examen: • Murphy [ó arresto inspiratorio] (+) • Fiebre 38-38.5°C, raro escalofrios Sospecha perforación en… • Temperaturas mayores • Gran leucocitosis • Intensificación del dolor
CLINICA
•
IMAGENES LABORATORIO • • • •
Leucocitosis 10 -15 000 Bilirrubinas ligeramente elevadas (<3, si >3 pensar en coledocolitiasis o Sd Mirizzi) Transaminas ligeramente elevadas Enzimas colestasicas ligeramente elevadas
• •
Radiografía <20% cálculos Radiopacos Ecografía (el examen inicial, Regla4) Gammagrafia HIDA (gold standard)
COMPLICACIONES • EMPIEMA VESICULAR (PIOCOLECISTO) • HIDROPS VESICULAR Y MUCOCELE VESICULAR • GANGRENA – PERFORACION VESICULAR • Libre-Localizada (+fr)-A viscera • FISTULAS BILIARES • ILEO BILIAR (TRIADA: Aerobilia, niveles y cálculos en FID)
TRATAMIENTO 1ro TTO MEDICO 2do y definitivo QUIRURGICO, es definitivo por el riesgo de recurrencia • URGENTE: indicaciones: en complicaciones como perforación libre, empiema y estado toxico, en pac diabeticos, alitiasica y enfisematosa. • PRECOZ O SEMIELECTIVA (48-72h): es la PREFERIDA, ya que en las primeras 72h la inflamación y el edema facilita su disección. Tiene morbimortalidad igual a la programada, disminuye estancia hosp, previene complicaciones de la programada. • ELECTIVA (a las 6-8ss), en casos en que la cirugia este contraindicada en el momento agudo.
CRITERIOS DE TOKYO 2013
TRATAMIENTO
QUIRURGICAS Qx GENERAL Dr. Jaime Torres Arias www.qxmedic.com
DIVERTICULOS
DEFINICIONES DIVERTICULO VERDADERO DIVERTICULO FALSO/DIVERTICULOSIS
ETIOPATOGENIA • Relación con poca fibra vegetal • Explicado por la Ley de Laplace:
T
CLASIFICACION Y CLINICA DIVERTICULOSIS DIVERTICULITIS Comp/no Comp HEMORRAGIA DIVERTICULAR
EPIDEMIOLOGÍA • • • • • •
+ fr en el COLON sigmoides (95%) ----2° lugar DUODENO (+2° y 3° porción)---Aumenta fr con edad (H=M) Mas jovenes en H Incidencia baja en paises menos desarrollados TRIADA DE SAINT: HH, CL, D.
DIVERTICULOSIS • CLINICA Asintomatico, “si lo hace es dolor”. • DIAGNOSTICO Casual x enema opaco (eleccion) o colono • TRATAMIENTO Observacion y dieta rica en fibras Mesasalazina/rifaximina
DIVERTICULITIS AGUDA
• • • • • • •
LUGAR Sigma y CD FISIOPATO Obstrucción c/fecalito microperforacion CLINICA “Apendicits izquierda” DIAGNOSTICO clinico EXAMEN TAC c/c en 1ras 24h Despues colono o enema opaco COMPLICACIONES Absceso, Fistula, Obstruccion, Perforación
GRADO I: reposo intestinal, hidratacion y ATB vo/ev Ambulatorio/Hospitalario GRADO II: Manejo Hosp ATB ev Si >5cm o descompensacion Puncion y drenaje guiada por TAC GRADO III-IV: ATB y Laparotomia URGENTE Anastomosis primaria o Hartman
COMPLICACIONES: • Perforación libre, cubierta, otros organos. • Absceso la + fr, fiebre en agujas y masa dolorosa • Fistula + fr colovesical, hombres y mujeres histerectomizadas. ITU recurrente, fecaluria y neumaturia. • Obstruccion por la inflamacion
HEMORRAGIA DIVERTICULAR • • • • • •
Causa + fr de HDB + fr en > 60 años + fr de Colon Ascendente CLINICA hematoquezia DIAGNOSTICO Colono TRATAMIENTO mayoria cede sola
QUIRURGICAS Qx GENERAL Dr. Jaime Torres Arias www.qxmedic.com
PERITONITIS
PERITONITIS Y SEPSIS INTRA-ABDOMINAL PERITONITIS Es una inflamación del peritoneo independientemente si sea estéril o no estéril.
SEPSIS INTRA-ABDOMINAL Es la un proceso inflamatorio debido a toxina o gérmenes en la cavidad abdominal, ya sea intra o retroperitoneal.
TENEMOS 3 TIPOS DE PERITONITIS PRIMARIA • Unico germen • En pac con ascitis, en pac sin ascitis, en pac con dialisis peritoneal • No requieren Qx, sino manejo medico ATB SECUNDARIA • Polimicrobiana o quimica • En pac con cuadros de solucion de continuidad de visceras o de una fuente externa penetrante • El tipo +fr es perforacion de viscera hueca, y la +grave es la del colon (fecaloidea) • Requieren manejo Qx y Medico ATB TERCIARIA • Cuadro persistente o recuerrente de una P 1° o 2° • En pac multioperados o inmunodeprimidos ó cuando la ATBterapia falla • Por microorganismo resistentes o presencia de hongos
DEFINICION, TIPOS Y ETIOLOGIAS
TRATAMIENTO • PRIMARIA • Tto medico con ATB • SECUNDARIA • Tto Qx + ATB • TERCIARIA • Tto medico con ABT
CIRUGIA ABIERTA CON BOLSA DE BOGOTA Muy utilizada en P 2° y 3°
ENAM 2005 A-24: La causa mas frecuente de apendicitis aguda es: A. Obstrucción por fecalito B. Hiperplasia de folículos linfoides C. Estenosis de la luz apendicular D. Cuerpo extraño E. Parasitosis
ENAM 2005 A-75: ¿Cuál de los siguientes síntomas y signos es mas frecuente en la apendicitis aguda?: A. Anorexia B. Diarrea C. Vomitos D. Estreñimiento E. Escalofrios
ENAM 2003 B-67: No es un signo contributorio para diagnosticar apendicitis aguda: A. Psoas B. Rovsing C. Murphy D. Mc Burney E. Blumberg
ENAM 2005 B-67: Una niña de 6 años de edad presenta en las ultimas 24 horas dolor abdominal, fiebre y disminución del apetito. Se encuentra en REG, temperatura oral 39°C, FR 30 x’, dolor a la palpacion de FID, sin rebote ni otros hallazgos. El diagnostico mas probable es: A. Quiste de ovario B. Gastroenteritis C. Neumonia basal D. Apendicitis aguda E. Pielonefritis aguda
ENARM 2006-33: Mujer de 50 años, presenta dolor abdominal intenso en epigastrio de más de 24 horas de duración. Al examen se encuentra hipersensibilidad y dolor por debajo del borde costal derecho, leucocitosis 12.000 x mm3, aumento discreto de bilirrubinas, fosfatasa alcalina, transaminasas y amilasa sérica. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? : A. Amebiasis hepática B. Apendicitis aguda C. Colecistitis aguda D. Gastroenterocolitis aguda E. Pancreatitis aguda
ENARM 2007-25: La fístula biliodigestiva más frecuente es: A. Bilio-biliar B. Colecisto-colónica C. Colecisto-duodenal D. Colecisto-gástrica E. Colecisto-yeyunal
ENARM 1998-41: La colecisitis aguda se produce corrientemente por: A. Obstrucción del cístico por un cálculo impactado en el bacinete B. Parásitos que obstruyen la vía biliar principal C. Migración de los cálculos a la vía biliar principal D. Presencia de una fístula biliodigestiva E. Presencia de una colecistosis hiperplásica
ENAM 2007/27: Varón de 57 años de edad, desde hace 3 horas presenta dolor en la fosa iliaca izquierda, fiebre, vomitos. Niega molestias urinarias. ¿Cuál es la primera impresión diagnostica?: A. Intoxicación aguda por plomo B. Apendicitis aguda C. Cólico ureteral izquierdo D. Crisis hemolítica E. Diverticulitis colonica aguda
ENARM 2007-72: Paciente de seis años con síndrome nefrótico que inicia cuadro con fiebre y dolor abdominal. Al examen Mc Burney positivo. ¿Cuál es el diagnóstico probable?: A.Apendicitis aguda B.Linfadenitis mesentérica C.Perforación intestinal D.Peritonitis primaria E.peritonitis secundaria
