Apendicitis aguda

WOPCH

APENDICITIS AGUDA Dr. Wilfredo Pino Chávez

WOPCH

APÉNDICE CECAL NORMAL

WOPCH

APENDICITIS AGUDA

WOPCH

APENDICITIS AGUDA

WOPCH

APENDICITIS AGUDA

WOPCH

APENDICITIS AGUDA

WOPCH

APENDICITIS AGUDA

WOPCH

APENDICITIS AGUDA

WOPCH

APENDICITIS AGUDA

WOPCH

APENDICITIS AGUDA

WOPCH

APENDICITIS AGUDA

WOPCH

APENDICITIS AGUDA

WOPCH

HISTORIA DE LA APENDICITIS • Leonardo Da Vinci dibuja claramente •

• •

•

• •

el apéndice en 1492. El médico anatomista Berengario di Capri lo describió en 1521. Vesalio lo ilustró en su obra “De Humani Corporis Fabrica”, en 1543. Morgagni en 1719 describió su anatomía. Jean Fernel, médico francés en 1554 dio la primera descripción conocida de apendicitis, hallazgo en una autopsia. En 1561 Vidus Vidius la denomina “apéndice vermicular”. En 1759 Mestiver describió el caso de “dolencia en la fosa ilíaca derecha”.

Jean Fernel

WOPCH

HISTORIA DE LA APENDICITIS • La primera extirpación quirúrgica del

apéndice cecal la realizó en 1735 Claudius Amyand, cirujano londinense, a un niño de 11 años que tenía una hernia inguino-escrotal derecha. • James Parkinson en 1812, reconoció la perforación de la apéndice inflamada, como causa de muerte en un paciente. • El francés Barón Guillaume Dupuytren consideró que el proceso inflamatorio era del ciego y no del apéndice. • Los médicos alemanes Goldbeck y Albers en 1830 consideraron inflamación del ciego (“tiflitis y peritiflitis”) a la apendicitis aguda, de allí que los cirujanos de la época la trataban medicamente.

WOPCH

HISTORIA DE LA APENDICITIS • La contribución de Reginald Heber Fitz merece

un reconocimiento y énfasis especial. Fitz fue profesor de anatomía patológica de la Univ. de Harvard. El 18 de junio de 1886 presentó un informe a la Association of American Physicians en Washington, titulado: “Inflamación perforante del apéndice vermiforme, referencia especial a su diagnóstico y tratamiento temprano”. • Fitz propuso que el apéndice era la causa de la mayoría de las enfermedades inflamatorias del cuadrante inferior derecho. Describió las características clínicas de la apendicitis y propuso su remoción quirúrgica temprana. • Sus comentarios llevaron al reconocimiento de la apendicitis como una entidad clínica importante y a la apendicectomía como su tratamiento apropiado.

WOPCH

HISTORIA DE LA APENDICITIS • Lawson Tait en 1880 en Londres, realiza

la primera apendicectomía transabdominal • El alemán Rudolf Ulrich Krönlein realiza el primer informe de una apendicectomía en 1886 • Charles Mc Burney, un cirujano de Massachusetts, sostuvo que el dolor en la FID era indicativo de cirugía, realizando su primera apendicectomía por apendicitis no perforada el 21 de marzo de 1888, • Publicó al año siguiente su experiencia en esta patología y describió el punto doloroso característico. Posteriormente detalló la incisión que lleva su nombre.

WOPCH

HISTORIA DE LA APENDICITIS

Charles Heber McBurney (1845-1913), profesor de cirugía en el College of Physicians and Surgeons (Columbia University) de New York describió el sitio preciso del dolor en 1889 y la incisión adecuada para exponer y extirpar el apéndice inflamado en 1894

WOPCH

HISTORIA DE LA APENDICITIS • 1889, John Benjamin Murphy estableció

un patrón de los primeros síntomas en la apendicitis y predicó la inmediata extirpación del apéndice ante dichos síntomas a fin de evitar complicaciones. • Esto causó burla e incredulidad entre sus colegas por lo cual decidió documentar sus casos y es así como sus más de 200 apendicectomías con éxito proporcionaron una amplia evidencia para que la operación se convirtiera en una práctica común. • Murphy fue descrito por William J. Mayo como el "genio quirúrgico de nuestra generación“.

John Benjamin Murphy, MD

(1857-1916).

WOPCH

La llamada Clínica de Murphy, corresponde a un anfiteatro con 500 asientos donde se dan clases clínicas con el paciente. También se hacían demostraciones operatorias. Como se ve el acto quirúrgico era una demostración pública, a la que concurría una amplia variedad de espectadores.

WOPCH

HISTORIA DE LA APENDICITIS • En 1897 (once años después de Fitz), el médico francés

profesor Dielafoy, llamó la atención sobre la inutilidad del tratamiento médico de la apendicitis aguda y desde la Tribuna de la Academia de Medicina de Paris, dijo: …"el tratamiento médico de la apendicitis es nulo o insuficiente; el único tratamiento racional es la intervención quirúrgica practicada en tiempo oportuno"… • En 1901 el cirujano alemán Sprengel propuso, en el Congreso de Berlín, la extirpación precoz del apéndice. En 1904 este postulado recibe el apoyo de los más célebres cirujanos de la época. • En 1902 y 1903 es cuando se llega al consenso que la operación debe ser sistemática.

WOPCH

APENDICITIS - EMBRIOLOGIA • "Apendicitis" es un vocablo derivado de la voz latina apendix

(apéndice) y del sufijo griego itis (inflamación). • Etimológicamente significa inflamación del apéndice cecal • EMBRIOLOGIA DEL APENDICE CECAL:

El primordio del ciego y apéndice (brote cecal), aparece a partir de la sexta semana en forma de una evaginación cónica situada en el borde antemesentérico de la región caudal del intestino primitivo medio. Durante su desarrollo, el vértice de este saco no crece con la misma rapidez que lo hace el resto, formándose el apéndice. Una vez en su situación normal, el apéndice aumenta de longitud de tal forma que al nacer se ha convertido en un órgano largo, tubular, delgado y con una gran luz similar a un gusano.

WOPCH

EMBRIOLOGIA DEL APENDICE CECAL

WOPCH

WOPCH

Anatomía Quirúrgica • El apéndice cecal es un órgano cilíndrico, cerrado en su

extremo distal, mide aproximadamente 6 a10 cm de longitud promedio, el mismo que puede variar desde 1 cm hasta 25 cm. • Su base de implantación se sitúa a partir de la superficie postero-interna del ciego a una distancia aproximada de 2,5 cm por debajo de la válvula ileocecal. • Su base es localizada fácilmente siguiendo la cintilla o tenia coli anterior del colon hasta la punta del ciego. Esta maniobra ayuda a encontrar la implantación del apéndice especialmente cuando se trata de una localización retrocecal subserosa.

WOPCH

WOPCH

WOPCH

WOPCH

Anatomía Quirúrgica El Apéndice cecal puede ocupar distintas posiciones entre las que están: a) Paracólica, cuando el apéndice se localiza sobre el surco externo que forma el ciego y la pared abdominal; b) Retrocecal cuando el órgano se localiza por detrás del ciego pudiendo estar libre, cubierta parcialmente o totalmente por el peritoneo, llamándose en este último caso subserosa; c) Pélvica, cuando el apéndice desciende y se hunde en la cavidad pelviana; d) Subcecal, localizada debajo del ciego; e) Interna o promóntorica, cuando la punta apendicular se dirige hacia el promontorio del sacro; f) Ascendente interna, que puede ser preileal o retroileal, dependiendo de su relación con el íleon terminal.

WOPCH

POSICIONES DEL APÉNDICE CECAL

WOPCH

Fuente:O’Connor CE, Reed WP: In vivo location of the human vermiform Appendix:Clin Anat: 1994

POSICIONES DEL APÉNDICE CECAL

WOPCH

POSICIONES ANATÓMICAS DEL APÉNDICE

WOPCH

Sub-hepática: 5%

Iliaca derecha: 70%

Iliaca izquierda: raro

Retrocecal:15 - 25%

Pélvica: 25%

Posiciones del apéndice cecal

WOPCH

POSICIONES RARAS • Anormalmente y en forma rara, según alteraciones

embriológicas, el apéndice y el ciego pueden situarse en posiciones diferentes a las conocidas, como: a) En el cuadrante inferior izquierdo del abdomen como en aquellos casos de "situs inversus" cuyo punto clave de diagnóstico suele ser la presencia de dextrocardia. b) En posición subhepática o epigástrica porque el ciego y el apéndice no descienden como debería hacerlo c) Sobre el lado izquierdo del abdomen por la existencia de un ciego móvil, cuando existe un mesenterio común, el colon se encuentra situado en su totalidad sobre el lado izquierdo de la línea media con ausencia del ángulo hepatocólico.

WOPCH

IRRIGACIÓN DEL APÉNDICE CECAL  Mesoapéndice: pliegue peritoneal que contiene la arteria apendicular que irriga el apéndice, es rama de la Art. Ileocólica que a su vez es rama de la Art. Mesentérica Superior. (Rama ileal y cecal)  Drenaje Venoso: Acompaña a las arterias y desemboca en la vena porta.  Linfáticos del ciego drenan a cadena ganglionar ileo-cólica.  Nervios proceden del plexo mesenterio superior (plexo solar).

WOPCH

IRRIGACIÓN DEL APÉNDICE CECAL

Fuente:Skandalakis' Surgical Anatomy 2006

WOPCH

Irrigación de Apéndice Cecal

Fuente: Ajmani ML, Ajmani K. The position, length and arterial supply of vermiform appendix. Anat Anz (Jena) 1983; 153:369-74.

WOPCH

Drenaje Linfático del Apéndice

WOPCH

HISTOLOGÍA DEL APENDICE • Está constituido por :  Serosa  Muscular  Submucosa  Mucosa. • Epitelio con mayor parte de

células mucosas, • Glándulas son tubulares simples. • Folículos linfáticos abundantes y confluentes.

WOPCH

HISTOLOGÍA DEL APENDICE

WOPCH

EPIDEMIOLOGÍA  Incidencia máxima: 2da. y 3ra. década de la vida (X : 22 a.)  Frecuencia 10 : 10.000.  Extremos de la vida: raro, ↑ frecuencia de perforación y

complicaciones.  Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 años → ♂3 : 2♀  Diagnóstico Erróneo: 15.3%  Factores que ↑ incidencia: • Hábitos dietéticos: Alimentación pobre en fibra. • Alteración de la microflora intestinal (B. fragilis, E. coli) (virosis y diarreas). • Mejor nutrición y aporte de vitaminas. • Predisposición genética para desarrollar la apendicitis.

WOPCH

MORTALIDAD DE LA APENDICITIS

WOPCH

FISIOPATOLOGÍA Etiología: Obstrucción Luminal  Hiperplasia linfática (60%)  Fecalito (35%)  Cuerpos extraños (4%) Parásitos: Enterovirus, Áscaris, Taenia Semillas Bario espeso

 Estenosis o Tumores de apéndice (1%)  Factores extrínsecos: metástasis y tumores.  Causas no obstructivas: inmunocomprometidos (HIV) infección por CMV

WOPCH

FISIOPATOLOGÍA Obstrucción, presión e infección  Luminar: Acción bacteriana en el moco  Linfática: Ulceraciones por la infección  Venosa: Isquemia e invasión trans-luminar de bacterias  Arterial: Gangrena y Perforación: absceso o peritonitis.

WOPCH

WOPCH

FISIOPATOLOGIA DE LA APENDICITIS AGUDA

WOPCH

Congestión Linfática

Obstrucción → Secreción de moco distiende el órgano

↑ PIL Congestión Venosa

LESION ISQUEMICA (trombosis)

Bacterias se Multiplican

Edema

Invaden pared de apéndice

PERITONITIS

Edema Inflamatorio

Supuración

Afección Arterial

Gangrena

PERFORACIÓN

WOPCH

Historia Natural 1. Por la obstrucción de la luz del apéndice se acumula moco que provoca distensión y aumento de la Presión Intraluminal por la relativa inelasticidad de la serosa. 2. Apendicitis Aguda Congestiva o Catarral: Órgano rojo mate y granular por reacción inflamatoria de la serosa. La distensión provoca obstrucción del drenaje linfático que lleva a edema acumulación de moco del Apéndice infiltrado plasmo-leucocitario en las capas superficiales. (Apendicitis aguda no complicada dolor visceral) 3. Apendicitis Aguda Flemonosa: Abscesos dentro de pared, ulceraciones y focos de necrosis supurada en mucosa por reacción fibrino-purulenta en la serosa. Al aumentar la distensión, por el estasis y acción de bacterias el moco se convierte en pus hay diapédesis bacteriana. (Apendicitis aguda no complicada  dolor visceral)

WOPCH

Historia Natural 4. Apendicitis aguda supurada La persistencia de la infección y

aumento de la secreción lleva a obstrucción de la circulación venosa que conlleva a isquemia y diseminación por toda la pared y se produce difusión del contenido a la cavidad: Apendicitis aguda supurada  dolor somático (F.I.D.) 5. Apendicitis aguda gangrenada: Ulceración verdosa hemorrágica de la mucosa y necrosis gangrenosa color negro-verdoso en pared hasta la serosa. Luego de la trombosis venosa se produce oclusión arterial en la pared con necrosis y gangrena (necrobiosis): (Ap. aguda complicada dolor somático) 6. Apendicitis Aguda Perforada Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminación de la cavidad abdominal y la presión elevada provoca perforación en algunas de las zonas gangrenadas: (Ap. Aguda complicada) y el líquido peritoneal se hace purulento y de olor fétido.

WOPCH

Historia Natural 7) Apendicitis Aguda Perforada. Se perfora donde

la pared esta más débil y se escapa contenido purulento a la cavidad peritoneal, puede ser: a) Peritonitis Localizada o Focal. Contaminación de 1-2 espacios de la cavidad abdominal. b) Peritonitis Generalizada: Contaminación de más de 2 espacios de la cavidad abdominal. c) Plastrón o Masa Apendicular cuando el epiplón y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el exudado fibrinoso. d) Absceso Apendicular.

WOPCH

APENDICITIS AGUDA CATARRAL Apéndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de volumen.

WOPCH

APENDICITIS AGUDA FLEMONOSA Apéndice cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes, mayor aumento de volumen.

WOPCH

APENDICITIS AGUDA SUPURADA Mayor aumento de volumen del apéndice, la fibrina y las áreas puntilladas negruzcas que corresponden necrosis y microperforaciones.

WOPCH

APENDICITIS AGUDA GANGRENADA

WOPCH

APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO

WOPCH

APENDICITIS AGUDA COMPLICADA CON PERITONITIS GENERALIZADA

WOPCH

APENDICITIS AGUDA COMPLICADA CON PERITONITIS GENERALIZADA

WOPCH

TIPOS DE APENDICITIS  APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA: Las paredes del apéndice están aun indemnes. • Congestiva o catarral • Flemonosa o supurada  APENDICITIS AGUDA COMPLICADA: Las paredes del apéndice no están indemnes, las bacterias salen a la cavidad peritoneal. • Apendicitis gangrenada o necrosada • Apendicitis perforada con peritonitis localizada (pus en dos cuadrantes: FID y fondo de saco) • Apendicitis perforada con peritonitis generalizada (pus en más de dos cuadrantes)

WOPCH

CLINICA EN APENDICITIS AGUDA  Dolor Abdominal: • Tipo visceral. Intensidad leve al inicio • En región peri umbilical o epigástrica • Persistente, no remite completamente • Se intensifica y localiza en FID  Anorexia → casi universal.  Náusea y/o Vómito (50-60%)  Hipersensibilidad Abdominal  Fiebre ligera  Trastorno del hábito evacuatorio  ↑ leucocitos (15,000-20,000)

WOPCH

MANIFESTACIONES MENOS COMUNES • Básicamente el diagnóstico es clínico en el 60% de los

casos • En los restantes casos se requiere del examen clínico y de los exámenes complementarios • Clínica típica: 50-60%. • El 40% son atípicos, según su localización. • Dolor en Fosa Renal Derecha: Apéndice retrocecal. • Diarrea: Apéndice que está cerca de Sigmoides: • Polaquiuria y disuria: Apéndice cercano a la Vejiga. • Cefalea: Ocurre muy rara vez. • Diagnóstico mas sencillo en varones. • Si hay dudas diagnosticas en la mujer, es necesaria la evaluación ginecológica.

WOPCH

SIGNOS DE APENDICITIS ¡¡¡Hay mas de 40 signos para apendicitis!!!  Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos, el cual es la forma menos dolorosa de localizar un apéndice inflamado.  Signo de Brittain: La palpación del cuadrante inferior derecho produce la retracción del testículo del mismo lado (en las apendicitis gangrenosas).  Signo de la Roque: La presión continua del punto de McBurney provoca, en el varón, el ascenso del testículo derecho.  Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego).

WOPCH

SIGNOS DE APENDICITIS  Signo de Head: Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha.  Signo de Summer: Aumento de la tensión de los músculos abdominales (Rigidez muscular) percibido por la palpación superficial de la FID.  Signo de Chase: Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido y profundo de la mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que se oprime el colon descendente.  Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresión del punto de McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido.  San Martino: El tacto rectal confirma la existencia de dolor a la presión del fondo de saco peritoneal del lado derecho, y la distensión del esfínter anal, permite precisar la localización del dolor y la contractura abdominal.

WOPCH

SIGNOS DE APENDICITIS  Signo de Blumberg: Dolor por rebote de la víscera inflamada sobre la pared abdominal al retirar la mano bruscamente después de la palpación profunda sobre la zona dolorosa. En la fosa ilíaca derecha es muy indicativo de apendicitis aguda y revela irritación peritoneal (Signo de Mc Burney)  Signo de Cope del obturador: Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.  Signo de Cope del psoas: Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera derecha. A menudo, el apéndice inflamado se ubica justo por encima del llamado músculo psoas de modo que el paciente se acuesta con la cadera derecha flexionada para aliviar el dolor causado por el foco irritante sobre el músculo. Se presenta en casos de absceso del psoas.

WOPCH

SIGNOS DE APENDICITIS  Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media.  Signo de Aarón: Sensación de dolor en epigastrio o en la región precordial por la presión en el punto de McBurney.  Signo de Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresión brusca del abdomen (es signo de peritonitis generalizada)  Signo de de Holman: Dolor a la percusión suave sobre la zona de inflamación peritoneal.  Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la tracción suave del testículo derecho.  Signo de Lennander: Temperatura diferencial de más de 0.5 grados axilar/rectal.

WOPCH

PUNTOS DOLOROSOS  De McBurney: punto situado a unos tres traveses de dedo por encima de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la línea que une a esta con el ombligo. Algunos dicen en la unión del tercio externo con el tercio medio de esta línea.  De Cope: punto situado en el medio de una línea que va de la espina iliaca anterosuperior derecha al ombligo.  De Jalaguier: punto en el centro de una línea trazada desde la espina iliaca anterosuperior derecha a la sínfisis del pubis.  De Lanz: punto situado en la unión del tercio derecho con el tercio medio de una línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores.  De Sonnerburg: punto situado en la intersección de la línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores, con el músculo recto anterior derecho

WOPCH

PUNTOS DOLOROSOS EN APENDICITIS McBurney Cope Sonnerburg Lanz Jalaguier

4

5

WOPCH

Zonas más frecuentes del dolor abdominal asociado a la apendicitis

WOPCH

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Colecistitis

Ulcera duodenal

Ulcera gástrica

Pancreatitis

Diverticulitis

Enteritis

Apendicitis

Diverticulitis

Quiste de ovario EPI

Quiste de cuerpo lúteo Embarazo ectópico

WOPCH

Diagnostico Diferencial  Causas Gastrointestinales:  Causas Urológicas: • • • • • • • • • • • • •

Diverticulitis Cecal Diverticulitis Sigmoidea Diverticulitis de Meckel Adenitis Mesentéricas Neoplasias del Cecales Neoplasias Apendiculares Linfomas Tiflitis Ulcera Péptica Perforada Hepatitis Pancreatitis Enfermedad Inflamatoria Intestinal Obstrucciones de intestino delgado

 Causas Infecciosas: • Gastroenteritis • Ileitis Terminal Infecciosa • Colitis por citomegalovirus

• • • •

Pielonefritis Nefrolitiasis Hidronefrosis Infecciones del tracto urinario

 Causas Ginecológicas: • • • • • • • •

Quiste de Ovario Roto Quiste del Cuerpo Lúteo Endometriosis Dolor intermestrual EPI Embarazo Ectópico Embarazo Amenazado Aborto incompleto

 Causas No Abdominales • Amigdalitis Estreptocócicas • Neumonía Basal • Hematoma del musculo Recto

WOPCH

Diverticulitis de Meckel

WOPCH

DIAGNOSTICO APENDICITIS  HISTORIA: Dolor (carácter, principio, duración, cambio), • Forma Típica: visceral inicial y luego de somático. • Cronología de Murphy, 60 a 70%% • Forma Atípica: 40%

Vómitos, diarrea, anorexia, Indagar sobre menstruación, enfermedades anteriores  EXAMEN FÍSICO: Observación (deambulación, posición antálgica, buscar hernias). Signos Vitales, Distensión, Auscultación RHA, Palpación (empezar lejos del dolor máximo). Tumoraciones. Irritación peritoneal, PPL, TV / TR, Auscultación de pulmones. Temperatura (Variación áxilorectal), Signos de apendicitis.

WOPCH

DIAGNOSTICO APENDICITIS  LABORATORIO: Infección: Hemograma (aumento de GB con desviación izquierda), Sedimento urinario, prueba de embarazo.  IMAGENOLOGIA: • Rx Abdomen: No hay signos patognomónicos de apendicitis aguda. Signos radiológicos: gas o fecalito en el apéndice, Nivel hidroaéreo en el íleon terminal, colon y ciego, borramiento del borde del psoas, gas retroperitoneal ó intraperitoneal. • Ultrasonido: visualizar el apéndice, presencia de fecalito, existencia de líquido libre. • TEM Abdominal: se puede hallar Apéndice engrosada, signos inflamatorios periapendiculares, flemón y/o abscesos. • Otros Exámenes: Urografía, Serie intestinal contrastada.  TECNICAS INVASIVAS: Laparoscopía diagnóstica.

WOPCH

HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO

DOLOR

SIGNOS

WOPCH

Signo del Psoas

Signo del Obturador

WOPCH

IMAGENOLOGÍA EN APENDICITIS

Radiografía simple de abdomen

Ecografía de fosa iliaca derecha

WOPCH

IMAGENOLOGÍA EN APENDICITIS

Tomografía abdominal

WOPCH

IMAGENOLOGÍA EN APENDICITIS

Tomografía abdominal

WOPCH

CASOS ESPECIALES  En Niños pequeños: Cuadro atípico, fiebre más alta, y más vómitos. Tasa de perforación varía entre 50 y 85%.  Mujeres en edad fértil, Mujeres Gestantes. Se retrasa el diagnóstico haciéndolo confundir con patología vesicular. Ocurre en 1 de cada 1000 a 1500 gestaciones. Hay síntomas confundidos con los producidos por el propio embarazo (leucocitosis normal)  Diabéticos e Inmunosuprimidos (VIH, NM, Otros)  Ancianos: Síntomas y signos poco sugestivos, progresión más rápida de la enfermedad, aumenta morbilidad y mortalidad  Apendicitis “subaguda o crónica”,  Plastrón apendicular,  Neoplasias del apéndice vermiforme,  Apendicectomía incidental.

WOPCH

SCORE DE ALVARADO • Sistema de puntuación para diagnóstico de apendicitis        

Migration pain (Murphy): 1 point Anorexia : 1 point Nausea or Vomiting : 1 point Tenderness : 2 points Rebound pain : 1 point Elevation of temperature >= 37,3ºC : 1 point Leukocytosis > 10.000 : 2 points Shift of white blood cell count to left > 75% Neutrophilis: 1 point Score mayor Negativo para apendicitis Posible apendicitis Probable apendicitis Apendicitis

= 10 puntos = 0 - 4 puntos = 5 - 6 puntos = 7 - 8 puntos = 9 -10 puntos JAMA 2007 julio 25; 298(4); 438

WOPCH

FLUJOGRAMA DE MANEJO DE APENDICITIS AGUDA

Fuente:Townsend,B eauchamp,Ever;Matton:Sabiston Textbook of Surgery; 2007, Chapter 49 fig 49-3

WOPCH

CONCLUSIONES  El diagnostico de apendicitis es más difícil en la mujer que en el hombre y en el anciano que en el joven.  La historia clínica y el examen físico son la modalidad mas efectiva de diagnóstico en la apendicitis aguda.  El número de apendicectomías en blanco se puede reducir, sin aumentar el número de apéndices perforados, solamente mejorando la historia clínica y el examen físico.  El dolor es el primer síntoma que se presenta, es el más importante, es el que tiene más sensibilidad y mejor especificidad.  De los signos encontrados en el cuadro de apendicitis aguda el que tiene mayor especificidad es el signo de rebote (dolor a la descompresión).

WOPCH

PREPARACIÓN PREOPERATORIA  Hidratación: Cristaloides o dextrosa en salino. Desde

inicio, se suspende la vía oral.  Antibióticos: Contra Gram-negativos y anaerobios. apenas se diagnóstica (ceftriaxona - metronidazol).  Analgesia: No esta contraindicado si ya se tiene el diagnóstico bien establecido.  Antiemético: Condicional a nauseas y/o vómitos.  Sonda nasogástrica: Según la condición del paciente.  Tratamiento: Quirúrgico se realiza Apendicectomía convencional (abierta) o laparoscópica.

WOPCH

APENDICECTOMIA

WOPCH

CONVENCIONAL

WOPCH

WOPCH

WOPCH

WOPCH

WOPCH

LAPAROSCOPICA

WOPCH

WOPCH

RESULTADOS COMPARATIVOS COMPLICACIONES

Infección de la herida Infección abdominal Reintervención

Apendicectomías laparoscópicas (n 125) 01/2001 a 05/2009 0.8% 1.6% 2.4%

Apendicectomías convencionales (n 147) CQP 04/2007 a 06/2007 10.2% 3.4% 2.7%

WOPCH

COMPLICACIONES APENDICITIS  Infección de la herida operatoria.  Absceso Intra-abdominal.  Dehiscencia del muñón apendicular.  Fistulas cecales.

 Mortalidad: • No complicada: 0.1% • Gangrenosa: 0.6% • Perforación: 5%  Otras: Pileflebitis, Respiratorias, Urinarias

WOPCH

PRONÓSTICO DE LA APENDICITIS AGUDA EDAD DEL PACIENTE

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORTALIDAD

PERFORACION ANTES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO

TASA DE MORTALIDAD Apendicitis aguda O.1 % Apendicitis perforada 3-5%

Apendicitis perforada en ancianos 15 %

47 % de Complicaciones Se dan tras la perforación

WOPCH

APENDICITIS DIFICILES        

Diagnóstico tardío: Complicadas 35% Error diagnóstico: Apéndice sano: 10-20% Infección de herida: 5-15% Infección abdominal: 2-5% Juicio Clínico es fundamental Uso de sistemas de puntuación (scores) Ecografía y TEM selectiva. Revaloración clínica permanente.

WOPCH

GRACIAS

WOPCH