Guías Clínicas de Tokio actualizadas para el manejo de colecistitis y colangitis aguda
Presentado por: José Dalio Gómez Jereda Médico Residente de 3er Año de Cirugía General
Introducción
Las Guías de Tokio para el manejo de colecistitis y colangitis aguda fueron publicadas por primera en vez en el 2007 Representan un esfuerzo mundial de representantes de más de 20 países, entre ellos: Japón, EUA, Alemania, Inglaterra, Holanda, India, China, Australia. Para establecer consensos actualizados en el manejo de estas enfermedades
Terminología
Colangitis Aguda: Es una condición mórbida caracterizada por inflamación aguda e infección de la vía biliar. Como resultado de obstrucción y crecimiento bacteriano. Colecistitis Aguda: Enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula biliar, a menudo atribuible a Litiasis
Pero varios factores, como isquemia, desórdenes de la motilidad, lesiones químicas directas, infecciones por microorganismos, protozoos y parásitos, enfermedades de la colágena, y reacciones alérgicas tambien estan involucradas.
Epidemiología
Colelitiasis: 10% de la población
Síntomas leves: ~40 %/5-10 años
Colecistitis aguda 3.8 ~12%, mortalidad ~1%
Severa 6.0% Post CPRE: 0.2 a 1.0%
Colangitis aguda 0.3 ~ 1.6%, mortalidad 2.7~10%
Severa 12.3% Post CPRE: 0.5~2.4 %
Factores de riesgo
La obesidad y la terapia hormonal de reemplazo estan relacionadas con aumento del riesgo de colecistitis aguda o colecistectomía
Las 4 F's: Fatty, Female, Forty, Fertility
El uso de estatinas disminuye el riesgo
Tasa de recurrencia:
Después de manejo conservador: 19 a 36%
Después de drenaje percutáneo: 22 a 47%
Criterios diagnósticos y clasificación de la severidad de la colangitis aguda
Triada de Charcot vs Criterios de Tokio
Estándar de Oro (Presencia de al menos uno):
Observación de bilis purulenta
Remisión de los síntomas después de drenaje biliar
Remisión luego de antibioticoterapia específica
Triada de Charcot (1887):
Sensibilidad: 26.4%
Especificidad: 95.9%
Criterios de Tokio (2013):
Sensibilidad: 91.8%
Especificidad de 77.7%
Criterios de Tokio 2013 A. Inflamación sistémica A-1. Fiebre > 38ºC y/o escalofríos A-2. Laboratorio: GB < 4,000 ó >10,000, PCR > 1 mg/dL
B. Colestasis B-1. Ictericia B-2. Laboratorio: FA, GGTP, TGO, TGP > 1.5 veces
C. Imágenes: USG, TAC, IRM, TAC Dinámica con contraste C-1. Dilatación de la vía biliar C-2. Evidencia de la etiología (Estrecheces, Litos, Stent) Sospecha diagnóstica: Un ítem en A + Un ítem de B ó C Diagnóstico definitivo: Un ítem de A, B y C
Criterios de severidad Grado III (Severa) Al menos uno de los siguientes: 1. Disfunción cardiovascular. Hipotensión que requiera vasopresores 2. Disfunción neurológica. Alteración del estado de conciencia 3. Disfunción respiratoria. Razón PaO2/FiO2 < 300 4. Disfunción renal. Oliguria, Cretinina sérica > 2.0 mg/dL 5. Disfunción hepática. INR > 1.5 6. Disfunción hematológica. Plaquetas < 100,000
Grado II (Moderada) Al menos dos de los siguientes: 1. Glóbulos blancos > 12,000 ó < 4,000 2. Fiebre alta (≥ 39 ºC) 3. Edad (≥ 75 años) 4. Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total ≥ 5 mg/dL)
Criterios diagnósticos y clasificación de la severidad de la colecistitis aguda
Signo de Murphy vs Criterios de Tokio
Signo de Murphy (1903): –
Sensibilidad: 20.5 – 65%
–
Especificidad: 79 – 96%
Signo de Murphy ultrasonográfico: –
Sensibilidad: 63.0 – 86.3%
–
Especificidad: 35.0 – 93.6%
Criterios de Tokio (2013):
Sensibilidad: 91.2%
Especificidad de 96.9%
Criterios de Tokio 2013 A. Signos locales de inflamación A-1. Signo de Murphy A-2. Masa/Dolor/Hipersensibilidad en CSD
B. Signos sistémicos de inflamación B-1. Fiebre > 38ºC B-2. PCR > 3 mg/dL B-3 Glóbulos blancos > 10,000
C. Imágenes: USG C-1. Hallazgos ultrasonográficos de colecistitis aguda Sospecha diagnóstica: Un ítem en A + Un ítem en B Diagnóstico definitivo: Un ítem de A, B y C
Criterios de severidad Grado III (Severa) Al menos uno de los siguientes: 1. Disfunción cardiovascular. Hipotensión que requiera vasopresores 2. Disfunción neurológica. Alteración del estado de conciencia 3. Disfunción respiratoria. Razón PaO2/FiO2 < 300 4. Disfunción renal. Oliguria, Cretinina sérica > 2.0 mg/dL 5. Disfunción hepática. INR > 1.5 6. Disfunción hematológica. Plaquetas < 100,000
Grado II (Moderada) Al menos uno de los siguientes: 1. Glóbulos blancos > 18,000 2. Masa dolorosa palpable en el CSD 3. Duración de los síntomas > 72 hrs 4. Marcada inflamación local (Gangrena, enfisema, absceso pericolecístico ó hepático, peritonitis biliar)
Flujogramas
Antibióticoterapia
Indicaciones y técnicas para drenaje biliar en colangitis aguda
Drenaje biliar endoscópico –
Estándar de oro
Drenaje biliar transhepático percutáneo –
Segunda opción
–
Anatomía alterada (Whipple, Y de Roux)
–
No acceso a endoscopista pancreaticobiliar
Drenaje quirúrgico –
Neoplasias irresecables (Hepaticoyeyunostomía)
–
Paciente crítico: Tubo en T sin colédocolitotomía
Drenaje biliar endoscópico
Drenaje biliar transhepático percutáneo
Indicaciones y técnicas para drenaje de la vesícula biliar en colecistitis aguda
Drenaje vesicular transhepático percutáneo –
Estándar de oro
Aspiración vesicular transhepática percutánea
Drenaje vesicular transpapilar endoscópico –
Drenaje vesicular naso-biliar endoscópico
–
Canulación vesicular endoscópica (Stent)
Drenaje vesicular guiado por USG endoscópico
Colecistostomía quirúrgica
Drenaje vesicular transhepático percutáneo
Drenaje vesicular naso-biliar endoscópico
Drenaje vesicular guiado por USG endoscópico
Manejo quirúrgico de la colecistitis aguda
Grado I –
Colecistectomía laparoscópica temprana 72h
Grado II –
Colecistectomía temprana 72h
–
Si hay inflamación local severa: Drenaje vesicular
Grado III –
Manejo urgente de disfunción orgánica
–
Drenaje vesicular urgente
–
Colecistectomía electiva (6 semanas)
Etiologías misceláneas de colecistitis y colangitis
Colangitis oriental (colangiohepatitis)
Asociadas a malignidad pancreatobiliar
En cirugía biliar previa
Colangitis esclerosante primaria
Colecistitis acalculosa
