INTRODUCCION Con este trabajo lo que se busca es crear una guía de manejo la cual nos servirá en una situación determinada teniendo en cuentas los aspectos que se van ha ver en el siguiente trabajo y las posibles acciones que se pueden llevar a cabo en una situación en la cual estén implicadas las patologías a las cuales no vamos a referir referir (colecistitis y colelitiasis) y de esta manera saber que hacer y que nuestra intervención como enfermeros sea lo mejor posible para mejorar la salud de nuestro paciente. La función de la vesícula es almacenar y concentrar la bilis segregada por el hígado y que alcanza la vesícula a través de los conductos hepático y cístico, hasta ser requerida por el proceso de la digestión. La segregación de la bilis por la vesícula es estimulada por la ingesta de alimentos, sobre todo cuando contiene carne o grasas, en este momento se contrae y expulsa la bilis concentrada hacia el duodeno. La bilis es un líquido de color pardo verduzco que tiene la función de emulsionar las grasas, produciendo micro esferas y facilitando así su digestión y absorción, además de favorecer los movimientos intestinales, evitando así la putrefacción. Las situaciones que retrasan u obstruyen el flujo de la bilis provocan enfermedades de la vesícula biliar, como colecistitis y colelitiasis: La colecistitis es la inflamación de la pared de la vesícula biliar y del revestimiento abdominal circundante. Por lo general, la colecistitis se debe a la presencia de cálculos en el conducto cístico, que conecta la vesícula biliar con el conducto hepático cistitis. Colelitiasis Son depósitos duros y similares a cristales de roca que se forman dentro de la vesícula biliar. Estos cálculos pueden ser tan pequeños como un grano de arena o tan grandes como una pelota de golf, dependiendo del tiempo que haya transcurrido en su formación.
OBJETIVOS Objetivo general
Establecer una guía de cuidados en los pacientes con colelitiasis y colecistitis en el pre y post- operatorio y así conocer las características que nos dicen cuando puede haber una complicación.
Objetivos específicos
Definir de Colecistitis y Colelitiasis para para hacer la diferenciación de ambas ambas y la importancia de cada una de ellas. Identificar claramente la etiología, sintomatología y tratamiento de las patologías en estudios. Detectar complicaciones Conocer los cuidados de enfermería durante el preoperatorio y postoperatorio de la patología para mejorar el nivel de autocuidado del paciente. Elaborar planes de actividades de enfermería de acuerdo con los cuidados durante el preoperatorio y postoperatorio de la patología quirúrgica por necesidades prioritarias que requiera el paciente.
CONTENIDO INTRODUCCION 1. OBJETIVOS 1.1. Objetivo general 1.2. Objetivos específicos 2. ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA VESÍCULA BILIAR 2.1. Vesícula biliar. 2.2. Partes de la vesícula 2.3. Conductos biliares 2.4. Función de la vesícula biliar 2.5. Irrigaciones e inervación 2.6. La bilis función, formación y composición 2.7. Digestión de las grasas 3. COLECISTITIS 3.1. Definición. 3.2. Clasificación: Aguda y crónica. 3.3. Etiología 3.4. Clasificación según la etiología 3.5. Fisiopatología
10. CUIDADOS DE ENFERMERIA 10.1. Preoperatorio 10.2. Postoperatorio 10.3. Dren de penrose 10.4. Manejo del tubo en T 11. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA 12. CONCLUSION
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA VESÍCULA BILIAR Definición: la vesícula biliar se localiza en el lecho hepático siguiendo la línea que divide anatómicamente este órgano en lóbulos derecho e izquierdo. La vesícula biliar es una víscera hueca pequeña, con forma de ovoide o pera, pera, que tiene un tamaño aproximado de entre 7-10 cm de largo de 3-5 cm de diámetro y tiene una capacidad de 30-60 ml dividido en tres porciones anatómicas:
Fondo: es el extremo ciego redondeado que normalmente se extiende más allá del borde del hígado. En ocasiones se encuentra bastante enrollado y presenta aspecto de un “gorro frigio”. Contiene la mayor parte del musculo liso del órgano . Cuerpo: es el área de almacenamiento principal y contiene la mayor parte del tejido elástico. Cuello: la vesícula se adelgaza en esta parte, que tiene forma de embudo, y se conecta al conducto cístico. Habitualmente el cuello sigue una pequeña curva cuya convexidad se puede distender formando una dilatación conocida como infundíbulo, o bolsa de hartmann.
Conductos biliares
Conducto cístico: Tubo que comunica la vesícula biliar con el conducto colédoco, por el que la bilis almacenada en la vesícula sale hacia el duodeno. Conducto hepático común: Conducto biliar predominantemente extrahepatico que está formado por la unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo los cuales
El retorno venoso tiene lugar a través de venas pequeñas que penetran directamente en el hígado desde la vesícula biliar y una gran vena cística que lleva la sangre de retorno a la vena porta. La linfa fluye directamente desde la superficie del hígado y drena en varios ganglios a lo largo de la superficie de la vena porta. Inervación de la vesícula biliar: los nervios de la vesícula biliar se originan en el plexo celiaco y se sitúan a lo largo de la arteria hepática. Los nervios motores están constituidos por fibras del nervio vago mezcladas con fibras posganglionares del ganglio celiaco. El simpático preganglionarse encuentra a nivel de T8 y T9. La inervación sensoria proviene de fibras de los nervios simpáticos que cursan por el plexo celiaco a través del ganglio de la raíz posterior a nivel de T8 y T9 en el lado derecho. BILIS Formación: un adulto normal con circulación hepática intacta y consumiendo una dieta promedio produce de 250 a 1000 ml diarios de bilis en el hígado. En gran parte es un proceso activo que tiene lugar dentro de los hepatocitos y depende del suministro de oxigeno. La secreción de la bilis responde a control neurógeno, humoral y químico. La estimulación vagal aumenta la secreción, en tanto que la estimulación de los nervios esplénicos disminuye el flujo biliar, probablemente por baso contrición. La estimulación con acido clorhídrico, los productos de desdoblamiento de las proteínas y los ácidos grasos provocan liberación de secretina en el duodeno que incrementa el flujo de bilis y la producción de solución alcalina en los canalículos. Las sales biliares son coleréticas coleréticas y aumentan la secreción de la bilis en el hígado.
Las sales biliares son bactericidas, y eliminan los microbios que entran con la comida y también son detoxificantes, en especial para el alcohol en exceso y para algunos fármacos. DIGESTIÓN DE LAS GRASAS El proceso de digestión de grasas empieza a nivel del estómago. Una pequeña cantidad de triglicéridos es digerida por la Lipasa Lingual, una enzima producida en la boca y transportada en la saliva al estómago. Esta se encarga de la digestión de menos del 10% de toda la grasa ingerida. El siguiente paso se lleva a cabo en el intestino delgado y es conocido con el nombre de EMULSIFICACION DE LA GRASA. La grasa no digerida se encuentra a nivel intestinal como grandes gotas las cuales deben ser fragmentadas en partes más pequeñas con la finalidad de que enzimas digestivas hidrosolubles (solubles en agua) puedan actuar sobre las mismas. En parte, el proceso de emulsificación se realiza por el movimiento del alimento en el estómago junto con los productos de la digestión gástrica. Pero indiscutiblemente es bajo la influencia de la BILIS producida a nivel del hígado, que la emulsificación de la grasa alcanza su objetivo final. La BILIS no contiene enzimas digestivas, sin embargo, contiene grandes cantidades de sales biliares así como un fosfolípido conocido como lecitina. Estas dos sustancias, en especial la lecitina, son muy importantes en el proceso de emulsificación. Este proceso hace que las gotas de grasa reduzcan su tensión superficial, y al ser agitadas en el intestino delgado se fragmenten fácilmente. Este es el mismo principio utilizado en las sustancias detergentes para remover la grasa. Pero debemos recordar que a medida que los diámetros diámetros de las gotas de grasa se reducen por la fragmentación y la agitación en el intestino delgado, la superficie de
COLECISTITIS Definición: La colecistitis es la inflamación de la pared de la vesícula biliar y del revestimiento abdominal circundante. Por lo general, la colecistitis se debe a la presencia de cálculos en el conducto cístico, que conecta la vesícula biliar con el conducto hepático. Otras causas de la colecistitis pueden incluir las siguientes: CLASIFICACIÓN DE LA COLECISTITIS COLECISTITIS AGUDA La colecistitis aguda generalmente se acompaña de obstrucción del cuello de la vesícula biliar o en el conducto cístico causada por caculos caculos impactados en la bolsa de hertmann. hertmann. La presión de cálculos sobre la mucosa produce isquemia, necrosis y ulceración con inflamación, edema y deficiencia del retorno venoso. venoso. Estos procesos a su vez incrementan y extienden extienden la intensidad de la inflamación. La ulceración puede ser tan extensa que con frecuencia es difícil definir la mucosa en el examen microscópico y se encuentran leucocitos segmentados infiltrando todas las capas. El resultado de la necrosis es perforación con formación de abscesos pericolecistico, fistulización o peritonitis biliar. En el pasado la colecistitis aguda secundaria a infección sistémica ocurría mas comúnmente en la fiebre tifoidea, pero en la actualidad es rara. Se han propuesto causas bacterianas bacterianas y se han observado cultivos cultivos positivos de bilis y se han implicado implicado a E. coli, especies de Klebsiella, estreptococos, enterobacter aerogenes, salmonelas y clostridrias. Puede ocurrir colecistitis aguda causada por septicemia generalizada, estasis o impactación de
Manifestaciones clínicas: los pacientes generalmente presentan dolor abdominal moderado intermitente en cuadrante superior derecho y epigastrio irradiado en ocasiones a la escapula y región interescapular. Habitualmente hay antecedentes de intolerancia a alimentos grasos o frituras y a veces el paciente nota nauseas y anorexia intermitentes. En ausencia del dolor agudo, el examen físico a veces no revela datos diagnósticos. El diagnostico en general se establece por rastreo con ultrasonido o por colecistografia oral que muestra ausencia de llenado de la vesícula biliar o presencia de cálculos. ETIOLOGÍA Lo más probable es que la obstrucción del conducto cístico por un cálculo conduzca a la lesión de la mucosa de la vesícula biliar con la consiguiente liberación de enzimas intracelulares y la activación de mediadores de la inflamación. La colecistitis alitiásica suele estar asociada a un mal vaciamiento de la vesícula biliar, como sucede en la inanición, la nutrición parenteral, la cirugía mayor y los traumatismos. También puede aparecer en relación con vasculitis sistémicas, como la panarteritis nodosa o el lupus eritematoso sistémico, o en asociación con infecciones virales, parasitarias y bacterianas en pacientes inmunocompetentes e inmunodeprimidos.
Infección bacteriana en el sistema de conductos biliares El sistema de conductos biliares es un sistema de drenaje que transporta la bilis desde el hígado y la vesícula hasta la zona del intestino delgado llamada duodeno.
Causas espasmódicas:
Espasmo del esfínter de lutkens-Oddis
Colecistopatía séptica:
Por continuidad canalicular Por vía hematógena (metastásica) Por contigüidad
Gérmenes mas frecuentes: Anaerobios Gram negativo, Enterobacter y bacteroides fragilis
Proteus, E. col., Klebsiella,
La frecuencia de infecciones de anaerobios aumenta en los ancianos. Colecistopatía química: Colecistopatía química: Es aquella en que se produce penetración del jugo pancreático en su interior por una perturbación circulatoria biliopancreatica. Colecistopatía isquémica (lesión vascular): Etiología:
Así, al obstruirse el orificio del conducto cístico se produce una contracción intensa de la vesícula causando dolor (cólico biliar). Al no transitar los cálculos a través del conducto las contracciones aumentan y se produce edema de la pared vesicular. Si se mantiene el edema se lesiona la mucosa y se comienzan a liberar enzimas, (fosfolipasas), que descomponen a los fosfolípidos y producen inflamación severa. La isquemia es de gran importancia para explicar la necrosis de la pared vesicular. Contribuyen a ella la trombosis de los vasos císticos, por la compresión del bacinete, y la hipertensión que se produce en el lumen durante la obstrucción, la que también reduce el flujo sanguíneo a la mucosa. El arribo de bacterias a la pared de la vesícula desencadena una serie de complicaciones importantes y en algunos casos letales como son piocolecisto, gangrena vesicular, absceso pericolecistico entre otros. La infección bacteriana de la vesícula biliar y la bilis puede ocurrir. Los gérmenes habituales son de origen entéricos y alcanzan la vesícula por vía ascendente (desde el duodeno) por vía linfática, vía arterial (focos a distancia) y a través de la circulación portal.
COLELITIASIS Definición: Colelitiasis es la presencia de cálculos (piedras) en la vesícula biliar, y que se forman por la precipitación de cristales de colesterol de la bilis, por una alteración de los componentes de ésta (sales biliares, colesterol, pigmentos biliares) la mayoría de los cálculos son de colesterol, y pueden ser tan pequeños como granos de arena y crecer hasta el tamaño de un huevo de gallina. Causa, incidencia de colelitiasis La causa de los cálculos biliares varía. Algunos cálculos se forman cuando hay demasiado colesterol o bilirrubina en la bilis. (La bilis es un líquido que ayuda al cuerpo a digerir las grasas). Otros cálculos se forman si no hay suficientes sales biliares o si la vesícula no logra vaciarse adecuadamente. Un tipo de cálculos biliares, llamados cálculos de pigmento, tienden a ocurrir en personas que padecen afecciones médicas que hacen que el hígado produzca demasiada bilirrubina. Los cálculos de pigmento también son más comunes en personas con cirrosis hepática e infecciones de las vías biliares. Formación de cálculos biliares Las alteración en la composición de la bilis son la base de la génesis de la litiasis, y las anomalías en su drenaje son predisponentes importantes facilitadores facilitadores de los mismos, sobre sobre todo de su multiplicación y crecimiento. Se han referido 4 mecanismos en la formación de bilis litogenica.
Nucleacion: Es Nucleacion: Es el proceso de cristalización y acumulo macroscópico del colesterol. Los factores que favorecen la nucleacion son: glucoproteínas termolábiles, calcio y estasis vesicular. Permanencia, cohesión y crecimiento de los cristales en la vesícula : favorecidos por la hipomotilidad vesicular.
Cálculos de pigmentarios: Se forman cuando la bilis bili s contiene un exceso de bilirrubina. La bilirrubina es un pigmento biliar producido por la destrucción de los glóbulos rojos cuando estos envejecen. Los cálculos pigmentarios pig mentarios aparecen en personas con enfermedades como cirrosis, infección de los conductos biliares (por el efecto de las bacterias sobre la bilirrubina) bili rrubina) o enfermedades enfermedades hemolíticas (por destrucción excesiva de glóbulos rojos). Suelen ser de color negro u pardo. Cálculos pigmentarios negros Contienen cristales de bilirrubinato cálcico, fosfato y carbonato cálcicos en una matriz glucoproteica con pequeñas cantidades (<10% de colesterol). Son cálculos múltiples, pequeños, de color negro, consistencia dura y superficie irregular. En la mayoría de los casos ellos son radiopacos. La solubilidad de las sales cálcicas de bilirrubina es muy baja y se consigue parcialmente gracias a las micelas de sales biliares. Un aumento de las concentraciones de bilirrubina no conjugada o una disminución de las micelas contribuyen a la sobresaturación biliar de bilirrubina no conjugada. Las sales de calcio y la mucina actúan como factores patogénicos adicionales ya que forman el "nido" a partir del cual se inicia el crecimiento del cálculo. Cálculos pigmentarios pardos
Cuadro de cálculos biliares Características
Cálculos de colesterol
Cálculos pigmentario negro Negro
Calculo pigmentario pardo Marrón-anaranjadopardo
Color
Amarillo pálido con núcleo central más oscuro
Número, tamaño, forma
Múltiples: 2-25 mm Solitario: 2-4 cm Redondo
Múltiples < 5 mm Superficie irregular o lisa.
Múltiples: 10-30 mm Redondos, lisos Moldeados si están en los conductos
Consistencia
Dura Cristalina
Blanda, grasienta
Composición
Colesterol monohidrato > 50% Otros: glicoproteína, sales de calcio
Dura Brillantes Cristalina Polímeros de bilirrubina 40% Sales de calcio (carbonatos, fosfatos) 15% Colesterol 2%
Radiodensidad Radiolucentes
50 % Radioopacos
Bilirrubinato cálcico 60% Sales cálcicas de ácidos grasos (palmitato y estearato) 15% Colesterol 15% Radiolucentes
son atrapados en el gel mucinoso secretado por la mucosa de la vesícula, dando lugar a la formación del cálculo negro.
La formación de cálculos de colesterol se debe a la secreción hepática de bilis sobresaturada con colesterol, nucleacion de cristales de monohidrato de co-puede deberse a un aumento de la secreción de colesterol (por mayor actividad de la enzima hidroximetilglutaril CoA reductasa) o a una disminución en el pool de sales biliares (por alteración de la circulación
FACTORES DE RIESGO
Edema de la mucosa Tratamiento quirúrgico Riesgo sanguíneo inadecuado Anestesia prolongada Inmovilidad por mucho tiempo Edad Embarazo los hereditarios y étnicos la obesidad la diabetes la cirrosis hepática la alimentación intravenosa prolongada algunas operaciones de úlceras pépticas. SIGNOS Y SÍNTOMAS
LOCALES
Dolor: Se localiza en el punto de Murphy bajo el reborde costal en la línea medio cavicular15 y se irradia hacia el hombro y región escapular homolaterales. Se presenta generalmente después de comidas ricas en grasas o alimentos no tolerados por el hígado, es de gran intensidad y se mantiene por varias horas, generalmente sesenta y dos, constituye de buen indicador del proceso, pues remite si la afección se resuelve,
de casos a través de los tiempos que sin tener la rigidez de una ecuación matemática, si son un marco referencial -conceptual para el cirujano actual.
Intolerancia a los alimentos grasos. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
EXPLORACIÓN CLÍNICA El cuadro clínico descrito debe sugerir la l a existencia de una colecistitis, pero ese cuadro se debe diferenciar del causado por úlceras pépticas perforadas, apendicitis aguda, obstrucción intestinal, pancreatitis agudas, cólico renal o biliar, colangitis aguda bacteriana, pielonefritis, hepatitis aguda, hígado congestivo, angina de pecho, infarto de miocardio, rotura de aneurisma aórtico, tumores o abscesos hepáticos, herpes zoster y síndrome de Fitz-HughCurtis, entre otras. En los pacientes críticos, sedados, obnubilados o en coma, ingresados en unidades de cuidados intensivos, puede ser difícil la identificación del cuadro clínico típico. Ello contribuye a retrasar el diagnóstico y a elevar la mortalidad de estos pacientes. Por esta dificultad se debe sospechar la existencia existencia de una colecistitis cuando en un paciente paciente con esas características características se encuentra fiebre de etiología desconocida, sepsis, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, aumento de la tasa de fosfatasa alcalina o resistencia a la insulina sin una causa obvia. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS CPRE: CPRE: La CPRE son las iníciales de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Este
Radiografía simple de abdomen: Puede ser de gran ayuda para descartar otras causas de dolor abdominal agudo (perforación de vísceras huecas, obstrucción intestinal) o de complicaciones de la colecistitis aguda (aire en la pared vesicular o en las vías biliares). Placas simples de abdomen tienen valor limitado en la evaluación de pacientes con cálculos biliares o ictericia. Las placas de abdomen en posición supina y de pie pueden ser útiles para excluir otras causas de dolor abdominal, como víscera perforada u obstrucción intestinal. La presencia de cantidades significativas de calcio en los cálculos, confiere a estos cálculos en la placa un simple aspecto de objetos opacos localizados en el cuadrante superior derecho. Ultrasonografia abdominal: la Ultrasonografia emplea vibración de alta frecuencia que produce ondas alternas de comprensión y rarefacción a través del tejido y que son reflejadas por los tejidos o materiales con impedancia acústica diferente. La porción reflejada de la onda sonora retorna al transductor para generar una imagen. Es fácil generar imágenes de la vesícula biliar por que la bilis no genera eco y contracta con la pared del órgano y el parénquima hepático. También se logra buena definición de conductos biliares mayores intra y extrahepaticos. Gammagrafía de las vías biliares con derivados del ácido iminodiacético (HIDA, DISIDA, PIPIDA) marcados con 99m Tc: Tc: Es una técnica sensible y específica en la evaluación de los pacientes con sospecha de colecistitis. La visualización de la vesícula una hora tras la inyección del radionucléido excluye el diagnóstico de colecistitis aguda. Esa imagen vesicular no debe confundirse con la originada por los divertículos del duodeno o por la retención del radioisótopo en la porción proximal del cístico. La ausencia de imagen vesicular en presencia de imagen del colédoco y del duodeno a las cuatro horas apoya el diagnóstico, pero existen
Sonda nasogástrica aspirando cada 3h y anotando lo drenado en hoja de balance. Hidratación Parenteral. Antibioticoterapia. Analgésicos y Antiespasmódico Medir Diuresis Indicar Complementarios.
Ante la sospecha clínica de una colecistitis aguda se debe:
ordenar el ingreso en el hospital, solicitar: hemograma, gasometría, ionograma, bilirrubina, amilasa, transaminasas y fosfatasa alcalina sérica, hemocultivos, radiografía de tórax y abdomen, ultrasonografía abdominal, gammagrafía biliar, electrocardiograma y sistemático de orina indicar dieta absoluta colocar sonda nasogástrica que evite el estímulo de la contracción vesicular, el íleo paralítico y la dilatación gástrica. controlar el dolor con meperidina parenteral, 75 a 100 mg cada 3 horas, administrar sueros salinos guiados por el grado de deshidratación y el ionograma. Esta medida es especialmente importante en pacientes con colecistitis complicadas, insuficiencia prerrenal o inestabilidad hemodinámica. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
Medicamentos: Se pueden administrar medicamentos llamados
ácidos
anatómica de estructuras críticas. La colecistostomia puede ser un procedimiento definitivo, en particular si la colangiografia posoperatoria por sonda es normal. Técnica: se coloca una sutura en jarete en el fondo de la vesícula biliar y se practica una pequeña incisión a través de la serosa dentro de la sutura. Se inserta un trocar en la luz de la vesícula para descomprimirla. Una vez vaciada la vesícula, se puede introducir una pinza para cálculos en la unión de la ampolla y el conducto cístico y retirar el cálculo que provoca la obstrucción. Se instala una sonda de Foley o en forma de hongo de en luz de la vesícula biliar y se coloca una segunda sutura en jarete concéntrica con la primera. Se tira de las suturas para invertir la serosa. Salvo cuando se emplea inicialmente incisión oblicua pequeña, la sonda de drenaje debe llevarse al exterior a través de un corte en la piel. Si el fondo de la vesícula esta necrosado, debe extirparse la porción gangrenada el resto de la vesícula alrededor del catéter utilizando una sutura en jarete. COLECISTECTOMÍA ABIERTA El objetivo principal de la colecistectomía abierta es prevenir lesión del colédoco en un punto próximo a su unión con el conducto hepático común para evitar un conducto cístico residual largo. En pacientes cirróticos esta indicada una técnica más conservadora orientada a una colecistectomía programada. Si la operación se lleva a cabo, debe anticiparse hemorragia importante; hay que que evitar una disección intrahepatica intrahepatica extensa. Debe considerarse venoclisis intraoperatoria con vasopresina y un agente antifibrinolitico. antifibri nolitico. Técnica: se puede alcanzar la vesícula biliar a través de una incisión oblicua en el cuadrante superior derecho (kocher o courvoisier), por medio de incisión vertical derecha paramediana o
arteria císticos, se inicia la disección desde el conducto cístico y se continua hacia afuera en dirección del fondo. COLECISTECTOMÍA LAPAROSCOPICA Han surgido técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas aplicables para extirpar la vesícula biliar como tratamiento preferido de la enfermedad sintomática de la vesícula biliar. A un que se evita la incisión subcostal, en estas operaciones se deben respetar los principios quirúrgicos igual que procedimientos abiertos. Después de practicar neumoperitoneo se introduce un trocar, y puede entonces retraerse la vesícula biliar y el hígado para permitir visualización optima. Es indispensable identifica cuidadosamente las estructuras ductales antes de seccionarlas dada la naturaleza de este procedimiento, la hemorragia es un problema particularmente preocupante y hay que prevenirlo. La intervención se inicia retrayendo la vesícula biliar hacia arriba por encima del borde hepático para facilitar la exposición del triangulo de calot. En seguida, se identifican el conducto y la arteria císticos y se comprueban la anatomía de los conductos. Puede emplearse colangiografia operatoria para definir selectivamente la anatomía y también para la búsqueda de los cálculos en colédoco. A continuación se secciona el conducto cístico. La vesícula biliar se diseca desde esta área hacia arriba en dirección al fondo. Antes Antes de retirar por completo la vesícula biliar del lecho hepático desde inspeccionarse cuidadosamente cuidadosamente la fosa de la vesícula en busca de sangrado. sangrado. Concluida la inspección se retira cuidadosamente la vesícula biliar a través de uno de los puertos y se libera el peritoneo. Igual que en la colecistectomía abierta. Pueden y deben evitarse lesiones del conducto biliar y hemorragias. COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS Y COLELITIASIS
El diagnóstico es clínico-imagenológico. El tratamiento: evacuación, lavado y colecistostomía. Si las complicaciones generales del paciente lo permiten se efectuará colecistectomía. C. EMPIEMA Es la transformación del contenido de la vesícula en pus. Resulta de la invasión, proliferación e incremento de la virulencia de las bacterias que contaminan el contenido de la vesícula, transformándola en una bolsa de pus a tensión. La sintomatología del empiema corresponde a la infección de la vesícula y sepsis abdominal con todo el complejo local y sistémico de dolor, fiebre, escalofríos y leucocitosis de sobre 20.000. Es lo más común de las complicaciones, compli caciones, El diagnóstico es clínico, ecosonográfico y hemático. El tratamiento consiste en colecistectomía de urgencia, o colecistostomía si la flogosis local y el mal estado del paciente requieren un tiempo quirúrgico menor y acción menos traumatizante. D. RUPTURA DE LA VESÍCULA Se ha descrito como una de las complicaciones más serias. Confluyen anatomopatológicamente el aumento del contenido vesicular y su acción sobre las paredes de la misma que experimenta el colapso circulatorio venoso arterial con presencia de isquemia e infartos múltiples; el aumento de la tensión intravesicular actuando sobre una pared debilitada debili tada produce la ruptura de la misma. La salida violenta del contenido vesicular altamente contaminante produce una reacción peritoneal localizada inicialmente pero que rápidamente se extiende. El diagnóstico es ecosonográfico. El tratamiento es la colecistectomía con drenaje. E. GANGRENA
"entrampamiento" del cálculo en el íleon terminal (válvula ileocecal generalmente) por no poder franquearla. La sintomatología corresponde a un abdomen agudo obstructivo intestinal. La imagen radiológica que proporciona el tránsito gastrointestinal se conoce como de "serpiente con cabeza blanca" por la presencia del medio de contraste en el íleon y la imagen de substracción producida por el Cálculo frente a la válvula ileocecal. El tratamiento consiste en la extracción del cálculo y sutura de la incisión. No se efectúa en la misma intervención la reparación de la fístula colecisto entérica. En la operación debe explorarse todo el intestino delgado para descubrir si hay otro u otros cálculos en el lumen, que si hubiera se los haría progresar hasta el íleon terminal para utilizar incisión y no hacer otra enterotomía para su extracción. El íleo biliar no tratado produce óbitos.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA PRE Y POSTOPERATORIOS PREOPERATORIO
Mirar antecedentes personales y familiares Realizar exámenes paraclínicos correspondientes Descartar patologías de base que puedan conllevar a complicaciones Describir la medicación preoperatoria y sus efectos Debe permanecer 8 horas antes de la intervención quirúrgica en ayuna Bañarse y vestirse con la bata quirúrgica de la institución Canalizar con yelcos # 18 ó 16 Hidratar según orden médica Controlar periódicamente los signos vitales Valoración del dolor ( si manifiesta el paciente)
POSTOPERATORIO
Evaluación frecuente de los sistemas (respiratorios, cardiovascular, y nervioso central). Observación del área quirúrgica. Informar si se presenta algún cambio en los síntomas vitales Colocar al paciente en en posición de fowler baja baja para estimular el drenaje de la bilis, previniendo la acumulación de presión y de liquido bajo el diafragma. Vigilar la cantidad y el color de líquido que drenan de los tubos (inicialmente no debe
Al cuarto día Postoperatorio. si la evolución es favorable, si el tubo va a permanecer mucho tiempo, en caso de neoplasia, se debe lavar con SSN 0.9% tibia o aún sino hay obstrucción, con una jeringa sin embolo, dejando que caiga por gravedad el líquido al tubo en T. Hacia el séptimo día o antes si se desea, se puede solicitar una colangiografia por tubo en T, para verificar que no hallan quedado cálculos residuales, ver el paso del médico de contraste al duodeno y ausencia de d e estreches. El tubo se puede extrae cuando se halla formado un tracto de fístulas, lo cual ocurre aproximadamente después de 12 al 14 día. La actividad del paciente depende de cómo se sienta. Puede retomar sus actividades normales, pero no debe levantar objetos pesados por lo menos durante 6 semanas. Se recomienda seguir dieta Hipolípidica los primeros 6 meses de la cirugía y visitar al médico en caso de recurrencia. PLAN DE AUTOCUIDADO
Aumento de la dieta progresivamente, evitar bebidas alcohólicas durante los dos primeros meses posteriores a la intervención Cuidados de la herida quirúrgica: cambio de apósito o limpieza de la herida con desinfectante después de la ducha y secado con cuidado cui dado Cuidado y control del drenaje si es dado de alta con él, limpieza y sujeción con gasas y
CONCLUSIÓN Se logro obtener conocimientos sobre las patologías que afectan la vesícula biliar, la forma como identificarlas, sus causas mas frecuentes, sus factores de riesgo y sobre todo sobre el tratamiento tanto tanto medico como quirúrgico para así prevenir las posibles complicaciones que pueden surgir en un paciente con colecistitis o colelitiasis y de esta manera saber como actuar antes estas situaciones las cuales se presentan en el área de practicas y las cuales debemos resolver de la mejor manera posible y así mejorar mej orar la calidad de vida del paciente. Se adquirió el conocimiento necesario para saber actuar con un paciente quirúrgico en tanto en el pre-operatorio, durante la intervención y en en el post-operatorio, de la colecistectomía. Que permitan la elaboración actualizada de unos planes de cuidados y protocolos de actuación de enfermería enfermería bien estructurados, con la intención final de asegurar la mayor calidad asistencial posible.
BIBLIOGRAFÍA
Tratado de patología quirúrgica: sabiston, beauchamp beauchamp evers mattox volumen I y II Principios de cirugía: schwartz, shires Spencer, Spencer, day Fischer galloway volumen I y II Cirugía de urgencia: perera garcia Cirugía fisiopatología general, aspectos básicos manejo del paciente quirúrgico: S. tomames escobar/ escobar/ C. martinez ramos Diagnostico y tratamiento tratamiento quirúrgico: lalorence w. way Enfermería medico medico quirúrgica: smeltzer brunner y sudolarth bare volumen I y II enfermería medico quirúrgica: j. eannette e. Watson volumen I y II
MEDICO-QUIRÚRGICA COLELITIASIS Y COLECISTITIS
INTEGRANTES
CRISTIAN ARROYO
ZULEIMA ARIZA
DIAGNOSTICOSDE ENFERMERIA PREQUIRURGICOS PREQUIRURGICOS DOMINIO: seguridad/protección seguridad/protección CLASE: termorregulación termorregulación DX: hipertermia DX: hipertermia r/c proceso inflamatorio CD: aumento CD: aumento de la temperatura corporal corporal por encima del límite normal OBJETIVO: Realizar OBJETIVO: Realizar un manejo apropiado de l a patología y de esta manera evitar la hipertermia INTERVENCIONES INTERVENCIONES ACTIVIDADES
REGULACION DE LA TEMPERATURA
Administración Administración de antipiréticos, antipiréticos, según indicación medica
Controlar periódicamente los signos vitales: Temperatura
JUSTIFICACION
La medicación antipirética actúa de una manera general por depresión del sistema nervioso central; central; por ello los medicamentos medicamentos aplicados en este este caso necesitan necesitan ser absorbidos, circular circular por la sangre, llegar al sistema nervioso y deprimir allí el centro termorregulador, termorregulador, y por ende disminuye la temperatura corporal.
La intervención de enfermería esta orientada a la identificación temprana de signos de infección, la valoración debe enfatizarse también a la identificación del aumento e la temperatura corporal recordando que en los los casos de infección con aerobios aerobios la temperatura aumenta.
Fomentar el reposo
El reposo de la zona afectada o del órgano comprometido favorece la circulación tisular, lo cual incide directamente en el aporte de nutrientes, leucocitos y anticuerpos, esta actividad no se esta refiriendo a limitar la deambulación del a p ersona.
Favorecer la ingesta nutricional y de líquidos adecuada
La presencia de fiebre esta asociada con consecuencias metabólicas potenciales como la deshidratación y aumento de la demanda metabólica.
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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA PREQUIRURGICOS DOMINIO: nutrición DOMINIO: nutrición CLASE: hidratación CLASE: hidratación DX: déficit DX: déficit del volumen de líquido r/c perdida activa de líquido (nauseas vomito) CD: sed, CD: sed, sequedad de la mucosa oral OBJETIVO: Restablecer OBJETIVO: Restablecer el volumen normal de líquido, mediante una asistencia oportuna evitando así posibles complicaciones. complicaciones. INTERVENCIONES INTERVENCIONES ACTIVIDADES JUSTIFICACION CONTROL toma de la temperatura corporal El aumento de cada grado de la temperatura por DE SIGNOS VITALES encima de 37° C eleva la perdida insensible en 24hr hasta 150ml
MANEJO DE LIQUIDOS
monitorización de la respiración c 3/h
Con la respiración normal normal de 18 18 x segundo pierden 600ml de líquidos en 24hrs, un aumento de 4 respiraciones respiraciones hace perdida de 100ml mas en 24hr
administrar soluciones isotónicas para la rehidratación celular (solución salina 0.9%segun orden medica)
Las soluciones de cloruro de sodio tienen una composición similar al líquido extracelular del organismo. Una solución de cloruro de sodio al 0.9% tiene aproximadamente la misma presión osmótica que los líquidos corporales, el sodio es el principal catión de liquido extracelular e interviene principalmente en el control de la distribución del agua, balance de fluidos, electrolitos electrolitos y la presión osmótica de dicho fluido.
control estricto de los líquidos administrados administrados y eliminados.
Permite un control exacto de los líquidos que ingresan y pierde el paciente por las diferentes vías, ayudando al diagnostico y a la disminución de posibles complicaciones.
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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA PREQUIRURGICOS PREQUIRURGICOS DOMINIO: seguridad/protección seguridad/protección CLASE: respuestas emocionales ante la falta de seguridad. DX: ansiedad DX: ansiedad r/c procedimiento quirúrgico CD: desconcierto, desconcierto, inquietud, angustia, preocupación, miedo de consecuencias inespecíficas. OBJETIVO: disminuir OBJETIVO: disminuir la ansiedad a través de actividades de enfermería que t ranquilicen al paciente. INTERVENCIONES INTERVENCIONES ACTIVIDADES JUSTIFICACION DISMINUCION DE LA Estableciendo una relación terapéutica La relación terapéutica constituye la base de los ANSIEDAD enfermera –persona, informando a la persona cuidados de enfermería y facilita una sobre el tratamiento y procedimiento que se comunicación directa con la persona a cuidar, le va a aplicar en cada turno. reconociendo así sus emociones y sentimientos.
Explicar todos procedimientos, incluyendo las sensaciones que han de experimentar experimentar durante el procedimiento.
El conocer estructuralmente los procesos a realizar permite tomar la situación con familiaridad.
Ayudando a la persona a identificar mecanismos de afrontamiento durante el turno.
Permite a la persona a ser consiente de donde esta el origen de su ansiedad y a controlarla.
Promoviendo Promoviendo situaciones favorables de ánimo
Promoviendo Promoviendo medida cognitivas comportas mentales: Brindando relajación durante el preoperatorio.
La risa es una respuesta que reduce la ansiedad y que puede conducir a una situación constructiva de los problemas. Hace que su sistema nervioso este relajado y menos propenso a ciertas alteraciones; además que su pensamiento este ocupado en otra cosa.
Proporcionando medios de distracción como televisión, radio y lecturas
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Estos medios de comunicación mantienen al recepto distraído, olvidándose de esta manera de sus situaciones tristes y de ansiedad.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA PREQUIRURGICOS DOMINIO: percepción/cognición percepción/cognición CLASE: cognición CLASE: cognición (conocimientos deficientes) DX: déficit DX: déficit de conocimiento r/c desconocimiento de las formas de prevención CD: falta CD: falta de educación OBJETIVO: proporcionar OBJETIVO: proporcionar educación al paciente sobre la importancia del autocuidado sobre la patología para prevenir complicaciones complicaciones INTERVENCIONES INTERVENCIONES ACTIVIDADES JUSTIFICACION ENSEÑANZA Valorando Una alimentación balanceada evita 1. Dieta continuamente el estado nutricional de la persona alteraciones alteraciones metabólicas metabólicas
2. actividad/ejercicio
Explicando al paciente la importancia de una dieta balanceada y baja en grasas y el tipo de alimentos que debe consumir
Las dietas equilibradas bajas en grasas son apropiadas para la mayoría de las personas que desean la perdida de peso.
Coordinando con el nutricionista el aporte de una dieta hipo grasa durante su estancia hospitalaria
La atención de las personas con dietas terapéuticas o esenciales es una función compartida por la nutricionista y la enfermera.
Explicando a la persona los beneficios de una mayor actividad física para la perdida de peso
La actividad física consume grasa y cuando estas son mas de lo que se ingiere en la dieta, la persona usa sus reservas lo que le va ha permitir disminuir su peso.
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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA POSTQUIRURGICOS DOMINIO: confort DOMINIO: confort CLASE: confort CLASE: confort físico DX: dolor DX: dolor agudo r/c procedimiento quirúrgico (colecistectomía) CD: Respuesta CD: Respuesta positiva a la palpación, facies de dolor, conducta expresiva, expresión verbal. OBJETIVO: Aliviar OBJETIVO: Aliviar o disminuir el dolor a un ni vel de tolerancia del paciente por medio de tratamiento farmacológico farmacológico y técnicas no farmacéuticas. INTERVENCIONES INTERVENCIONES ACTIVIDADES JUSTIFICACION
MANEJO DEL DOLOR
Controlando signos vitales.
Los signos vitales son parámetros que nos indican el estado fisiológico de la persona.
Realizar valoración del dolor, localización, localización, característica, característica, frecuencia e intensidad
El tratamiento efectivo de dolor depende de la valoración adecuada, del tipo de dolor que el paciente padezca, sus orígenes físicos y psicológicos, y modelos de conducta que suelen asociarse con las diferentes clases de dolor. El tipo de tratamiento tratamiento depende de la descripción que realiza el paciente del dolor.
Valorando la intensidad del dolor según escala del dolor.
La valoración de la escala numérica 0-10 nos permite identificar el grado de intensidad del dolor, por ende reconocer que tipo de dolor presenta la persona.
Administrando indicado
La administración de analgésicos permitirá aliviar el dolor y suprimir los cambios por este en el organismo.
Monitorizar Monitorizar signos vitales antes y después de cada dosis o si se observa signos inusuales.
Los analgésicos de acción central disminuyen los valores de los signos vitales.
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analgésico
Proporcionando medidas de comodidad y confort durante el proceso postoperatorio. postoperatorio.
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Las medidas de la comodidad y el confort reducen la intensidad del dolor y disminuye el estrés de la persona.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA POSTQUIRURGICOS DOMINIO: seguridad DOMINIO: seguridad y protección CLASE: lesión CLASE: lesión física DX: alteración DX: alteración de la integridad de la piel (herida) r/c incisión qx (colecistectomía) la colocación de la sonda t o la presencia de drenes OBJETIVO: Estimular OBJETIVO: Estimular la cicatrización de la herida quirúrgica y evitar posibles complicaciones. INTERVENCIONES INTERVENCIONES ACTIVIDADES JUSTIFICACION
CUIDADOS DE LAS HERIDAS
Despegar apósitos y cintas adhesivas.
La colonización de los gérmenes en la herida esta relacionado directamente con las características del medio por lo que ambientes húmedos son propicios para el desarrollo de infecciones y entorpece el proceso de r egeneración egeneración del tejido.
Afeitar el vello que rodea la zona afecta si es necesario.
Este procedimiento evita que une herida se vuelva a infectar luego de la curación.
Controlar las características de la herida si es necesario.
La intervención de enfermería esta orientada a la identificación temprana de signos de infección, pero esencialmente esencialmente en aquel aquel que presenta factores de riesgo, puesto que el hallazgo es significativo para su manejo. La presencia de un proceso infeccioso complica la evolución de la herida, prolongando su cicatrización.
Limpiar con solución salina normal o un limpiador no toxico.
La solución salina normal, facilita en retiro de vendajes, remover el exudado, el tejido necrótico y remueve la flora bacteriana; esta limpieza se efectúa a través de un arrastre mecánico, utilizando técnica aséptica, favoreciendo la cicatrización; la solución salina normal mantiene la osmoralidad.
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MANEJO DE LA MEDICACION
Administración de antibióticos según indicación medica.
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Los antibióticos están indicados para la prevención de infecciones; Inhiben el crecimiento de microorganismo, permitiendo que los mecanismos de defensa del individuo funcionen reduciendo o terminando por completo el proceso de infección.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA POSTQUIRURGICOS DOMINIO: Seguridad Y Protección Protección CLASE: infección CLASE: infección DX: riesgo DX: riesgo de infección r/c con procedimiento quirúrgico (colecistectomía) (colecistectomía) OBJETIVO: minimizar OBJETIVO: minimizar el riesgo de infección identificando las características que la acompañan. INTERVENCIONES INTERVENCIONES ACTIVIDADES
CONTROL DE INFECCIÓNES
JUSTIFICACION
Instruir al paciente y a la familia acerca de loa signos y síntomas de infección: color, rubor, calor.
Enseñando al paciente y a la familia sobre los signos y síntomas de infección ellos pueden identificar una posible infección e informar de manera inmediata para llevar a cabo los cuidados necesarios.
Asegurar una técnica aséptica en los cuidados de la herida.
Mantener una técnica aséptica en el manejo de la herida quirúrgica disminuye la posibilidad de infección y ayudamos a mejorar el proceso proceso de cicatrización.
Administrar terapia de antibióticos según orden medica.
Es acción de los antimicrobianos destruir o inhibir el crecimiento de las bacterias. Dañando o alterando una o varias estructuras del microorganismo. microorganismo.
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