Laboratorium/SMF Laboratoriu m/SMF Rehabilitasi Rehabilita si Medik Laporan Kasus Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
SKOLIOSIS THORKOLUM!L
"isusun oleh # ndi Merdi $rianda %L
&'('))*+))+,
-esika
&'('))*+)'.,
Metana 0ahanin1tas 0ahanin1t as
&'('))*+))2, &'('))*+))2 ,
$embimbin1 dr% 3urindah Ist Ra4hmaanti5 Sp% KFR
"ibawakan "alam Ran1ka Tu1as Kepaniteraan Klinik SMF/Laboratorium SMF/Laboratorium Rehabilitasi Medik $ro1ram Studi $ro6esi "okter Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman *)'7
1
!! I $83"HULU3 '%'
Latar !elakan1
Skoliosis adalah deviasi garis vertikal normal tulang belakang, belakang, yang terdiri terdiri dari kelengkungan lateral dengan rotasi tulang belakang di dalam kurva. kurva. Pada kasus skoliosis dipertimban dipertimbangkan gkan harus ada setidaknya setidaknya 10° dari kelengkun kelengkungan gan tulang tulang belakang belakang pada pemeriksaan foto polos polos posterior-anterior berhubungan dengan rotasi vertebr vertebra. a. Mayoritas kasus skoliosis yang akan dihadapi oleh dokter umum adalah idopatik tanpa penyebab yang jelas (ani!ki " #lman, $00%&. $00%&. #ngk #ngkaa keja kejadi dian an skol skolio iosi siss adal adalah ah kira kira'ki 'kira ra dua dua kali kali lebi lebih h serin sering g pada pada pere peremp mpua uan n daripada laki'laki. al ini dapat dilihat pada semua umur, namun sering terlihat pada usia lebih dari 10 tahun. Seringkali seseorang dengan )skoliosis telah mengalami kondisi ini sejak masa kanak'kanak, kanak'kanak, namun karena )skoliosis )skoliosis berkembang berkembang sangat !epat, kebanyakan kebanyakan kasus skoliosis tidak terdiagnosa sampai usia 10'1* tahun (Suyono, $001&. +erdasarkan +erdasarkan pada pada The National Scoliosis Scoliosis Foundatio Foundation, n, di #merika Serikat didapatkan skoliosis pada .000 orang. -an $ hingga * adalah idiopatik skoliosis pada de/asa. diopa diopatik tik skolio skoliosis sis pada pada de/asa de/asa atau atau Adolescent Idiopathic scoliosis scoliosis (#S& terhitung pada 0 dari kasus idiopatik skolisosis dan sering terjadi berumur antara 10 hingga 1 tahun. Infantile idiopathic scoliosis atau idiopatik skoliosis pada bayi sering ditemukan pada umur bulan dan banyak terjadi ter jadi pada laki'laki la ki'laki dan keturunan 2ropa. 3elengkungannya sering terjadi pada tulang belakang segmen thoraks dan melengkung ke arah kiri. Pada banyak kasus, kelengkung kelengkungan an tersebut dapat diobati diobati pada saat umur 4 tahun. uvenile uvenile idiopathic idiopathic soliosis atau Skoliosis pada anak'anak hampir sama dengan de/asa. Perempuan lebih banyak terkena pada tipe ini. 3elengkungan skoliosis pada anak'anak seringnya ke arah kanan (3uester, $015&. -ari -ari aspe aspek k reha rehabi bili litas tasii medi medik, k, skol skolio iosi siss dapa dapatt meny menyeb ebab abka kan n nyer nyerii pada pada tulan tulang g belakang6punggung ( impairment &, & , kete keterb rbat atasa asan n dala dalam m mela melaku kuka kan n akti aktifi fitas tas sehar sehari'h i'har arii (disabilitas&, disabilitas&, dan keterbatasan dalam melakukan pekerjaan dan aktivitas sosial ( handicap&. handicap&. Sehing Sehingga ga diperlu diperlukan kan penang penangana anan n dari dari segi rehabi rehabilit litasi asi medik medik dengan dengan tujuan tujuan yaitu yaitu agar agar penderita dapat kembali kepada kondisi semula atau mendekati keadaan sebelum sakit, menghindari semaksimal mungkin timbulnya !a!at sekunder, mengusahakan sedapat mungkin penderita !epat kembali ke pekerjaan semula atau pekerjaan baru, serta psikologi penderita menjadi lebih baik (+raddon, $011&. '%* Tu9uan u9uan
$
!! I $83"HULU3 '%'
Latar !elakan1
Skoliosis adalah deviasi garis vertikal normal tulang belakang, belakang, yang terdiri terdiri dari kelengkungan lateral dengan rotasi tulang belakang di dalam kurva. kurva. Pada kasus skoliosis dipertimban dipertimbangkan gkan harus ada setidaknya setidaknya 10° dari kelengkun kelengkungan gan tulang tulang belakang belakang pada pemeriksaan foto polos polos posterior-anterior berhubungan dengan rotasi vertebr vertebra. a. Mayoritas kasus skoliosis yang akan dihadapi oleh dokter umum adalah idopatik tanpa penyebab yang jelas (ani!ki " #lman, $00%&. $00%&. #ngk #ngkaa keja kejadi dian an skol skolio iosi siss adal adalah ah kira kira'ki 'kira ra dua dua kali kali lebi lebih h serin sering g pada pada pere peremp mpua uan n daripada laki'laki. al ini dapat dilihat pada semua umur, namun sering terlihat pada usia lebih dari 10 tahun. Seringkali seseorang dengan )skoliosis telah mengalami kondisi ini sejak masa kanak'kanak, kanak'kanak, namun karena )skoliosis )skoliosis berkembang berkembang sangat !epat, kebanyakan kebanyakan kasus skoliosis tidak terdiagnosa sampai usia 10'1* tahun (Suyono, $001&. +erdasarkan +erdasarkan pada pada The National Scoliosis Scoliosis Foundatio Foundation, n, di #merika Serikat didapatkan skoliosis pada .000 orang. -an $ hingga * adalah idiopatik skoliosis pada de/asa. diopa diopatik tik skolio skoliosis sis pada pada de/asa de/asa atau atau Adolescent Idiopathic scoliosis scoliosis (#S& terhitung pada 0 dari kasus idiopatik skolisosis dan sering terjadi berumur antara 10 hingga 1 tahun. Infantile idiopathic scoliosis atau idiopatik skoliosis pada bayi sering ditemukan pada umur bulan dan banyak terjadi ter jadi pada laki'laki la ki'laki dan keturunan 2ropa. 3elengkungannya sering terjadi pada tulang belakang segmen thoraks dan melengkung ke arah kiri. Pada banyak kasus, kelengkung kelengkungan an tersebut dapat diobati diobati pada saat umur 4 tahun. uvenile uvenile idiopathic idiopathic soliosis atau Skoliosis pada anak'anak hampir sama dengan de/asa. Perempuan lebih banyak terkena pada tipe ini. 3elengkungan skoliosis pada anak'anak seringnya ke arah kanan (3uester, $015&. -ari -ari aspe aspek k reha rehabi bili litas tasii medi medik, k, skol skolio iosi siss dapa dapatt meny menyeb ebab abka kan n nyer nyerii pada pada tulan tulang g belakang6punggung ( impairment &, & , kete keterb rbat atasa asan n dala dalam m mela melaku kuka kan n akti aktifi fitas tas sehar sehari'h i'har arii (disabilitas&, disabilitas&, dan keterbatasan dalam melakukan pekerjaan dan aktivitas sosial ( handicap&. handicap&. Sehing Sehingga ga diperlu diperlukan kan penang penangana anan n dari dari segi rehabi rehabilit litasi asi medik medik dengan dengan tujuan tujuan yaitu yaitu agar agar penderita dapat kembali kepada kondisi semula atau mendekati keadaan sebelum sakit, menghindari semaksimal mungkin timbulnya !a!at sekunder, mengusahakan sedapat mungkin penderita !epat kembali ke pekerjaan semula atau pekerjaan baru, serta psikologi penderita menjadi lebih baik (+raddon, $011&. '%* Tu9uan u9uan
$
'% *%
7ntuk memenuhi syarat dalam 3epanitraan 3linik di bidang 8ehabilitasi Medik 7ntuk 7ntuk menambah menambah /a/asan ilmiah dan pengetahuan pengetahuan dokter muda tentang tentang kasus 9 kasus Skoliosis
4
!! * L$OR3 KSUS
-ipresentasikan pada kegiatan kepaniteraan klinik, :aboratorium 8ehabilitasi Medik. Pemeriksaan dilakukan pada hari Senin, 4 uli $01%, di Poliklinik 8ehabilitasi Medik 8S7#ji Muhammad Parikesit, ;enggarong. Sumber data< #utoanamnesis.
I"83TITS $SI83
=ama
< #n. P;
enis 3elamin
< :aki'laki
7sia
< 14 tahun
Status Perka/inan
< +elum Menikah
#gama
< 3atholik
Pendidikan
< SMP (kelas 1&
Pekerjaan
< Pelajar
Suku
< ;ionghoa
#lamat
< l. 3: #khmad Miliksin 3el. ;imbau ;enggarong
3M38SIS Keluhan Utama
Punggung membungkuk
Riwaat $enakit Sekaran1 Autoanamnesis
Pasien datang dengan keluhan punggung terasa semakin membungkuk sejak > 4 bulan yang lalu. #/alnya orang tua pasien yang menyadari bah/a anak terlihat membungkuk baik saat duduk maupun berjalan. Pasien mengatakan terkadang punggungnya terasa pegal terutama saat menunduk. Saat disekolah pasien terbiasa duduk dengan posisi sedikit membungkuk dan menulis miring ke kiri. Selain itu, pasien memiliki kebiasaan sering main game di handphone dengan posisi duduk sedikit menyandar.
*
Riwaat $enakit "ahulu
Pasien pernah mengalami -+- saat ke!il.
Riwaat $enakit Keluar1a
;idak ditemukan keluarga yang menderita keluhan serupa seperti pasien.8i/ayat penyakit sistemik seperti -M ('& ipertensi ('& asam urat ('& dan Penyakit jantung ('&.
Riwaat Kebiasaan
Pasien sering bermin game di handphone dengan posisi duduk setengah bersandar. Saat di sekolah pasien menulis dengan posisi sedikit menunduk dan sedikit miring kekiri. Pasien ke sekolah menggunakan ransel diantar oleh ayah naik motor dan sampai sekitar 40 menit. ?lahraga yang dilakukan bulutangkis namun jarang.kebiasaan merokok ('&, minuman beralkohol ('& konsumsi obat'obatan terlarang ('&.
Riwaat Sosial 8konomi
Pasien berasal dari keluarga ekonomi !ukup. Pasien tinggal dengan kedua orang tua dan beraktivitas seperti biasa.
$8M8RIKS3 FISIK
Status :eneralis
@
3esan sakit
< Sakit ringan
@
3esadaran
< AM, BAS 2*C5M
@ @ @
;inggi +adan +erat +adan M;
< 1%0 !m < 1 3g < $1,11 ( Ideal Weight &
Tanda ;ital
@
;ekanan -arah
< 1$0 6 0 mmB
@
Drekuensi nadi
< % )6menit, reguler, kuat angkat
@
Drekuensi napas
< $0 )6menit, reguler
@
Suhu aksiler
< 4⁰A
@
C#S skor
<1
5
Kepala / leher
@
#nemis ('6'&, ikterik ('6'&,sianosis ('&, pembengkakan 3B+ ('6'& trakea tepat di tengah (E&
Toraks
antung @ Auskultasi
< S1S$ reguler, bising jantung('&
Paru @ Inspeksi @ Auskultasi
< Berakan pernafasan simetris kiriFkanan < Suara pernafasan vesikuler,ronki '6', /heeGing '6'
bdomen
@ @ @ @
Inspeksi alpasi erkusi Auskultasi
< Dlat (E&, distended ('& < Soefl (E&, nyeri tekan ('& < ;impani (E& #sites ('& < Peristaltik usus (E& normal
8kstremitas
@
#kral hangat, sianosis ('&, edema ('& pada kedua tungkai
STTUS LOKLIS "3 38UROLO:IS
Inspeksi
;hora)
< deviasi prosessus spinosus v.thorakolumbal (E& ke arah kiri, tampak bahu
kanan lebih rendah, asimetris skapula (skapula kiri tampak lebih tinggi&, rib hump ('& Pelvis
< pelvis tampak asimetris
2kstremitas ba/ah
< panjang tungkai simetris kanan dan kiri
n11ota 1erak atas
Motorik
3anan
3iri
Pergerakan
<
(E&
(E&
3ekuatan
<
5'5'5
5'5'5
;onus
<
=
=
;rofi
<
2utrofi
2utrofi
3anan
3iri
Re6leks
8efleks bi!eps
<
(E&
(E&
8efleks tri!eps
<
(E&
(E&
8efleks radius
<
(E&
(E&
8efleks ulna
<
(E&
(E&
8efleks offmann
<
('&
('&
8efleks ;romner
<
('&
('&
3anan
3iri
(E&
(E&
Sensibilitas
Sensibilitas taktil
<
Perasaan nyeri
<
(E&
(E&
;ermal
<
(E&
(E&
-iskriminasi dua titik
<
(E&
(E&
Perasaan lokalis
<
(E&
(E&
Posisi
<
(E&
(E&
Perasaan getar
<
tidak diperiksa
Perasaan posisi
<
tidak diperiksa
Parestesi
<
('&
n11ota 1erak bawah Motorik
3anan
3iri
Pergerakan
<
(E&
(E&
3ekuatan
<
5'5'5
5'5'5
;onus
<
=
=
;rofi
<
2
2
3anan
3iri
Re6leks
8efleks Patella
<
(E&
(E&
8efleks #!hilles
<
(E&
(E&
8efleks +abinsky
<
('&
('&
8efleks Ahaddo!k
<
('&
('&
8efleks S!haefer
<
('&
('& %
8efleks ?ppenheim
<
('&
('&
8efleks Bordon
<
('&
('&
8efleks Bonda
<
('&
('&
8efleks +ing
<
('&
('&
8efleks Mendel'+e!htere/
<
('&
('&
8efleks 8osolimo
<
('&
('&
3lonus paha
<
('&
('&
3lonus kaki
<
('&
('&
;es :aseHue
<
I%0
I%0
;es 3ernig
<
('&
Sensibilitas
3anan
3iri
(E&
(E&
Sensibilitas taktil
<
Perasaan nyeri
<
(E&
(E&
;ermal
<
(E&
(E&
-iskriminasi dua titik
<
(E&
(E&
Perasaan lokalis
<
(E&
(E&
Posisi
<
(E&
(E&
Perasaan getar
<
tidak diperiksa
Perasaan posisi
<
tidak diperiksa
Koordinasi5 :ait dan Keseimban1an
Aara berjalan
< normal gait
;est 8omberg
< tidak diperiksa
#ta)ia
< tidak diperiksa
-isdiadokinesia
< tidak diperiksa
8ebound phenomenon
< tidak diperiksa
-ismetri
< ('&
:erakan < 1erakan abnormal
;remor
< ('&
#thetose
< ('&
Myo!loni
< ('&
Ahorea
< ('&
lat ;e1etati6
Miksi
< dalam batas normal
-efekasi
< dalam batas normal
STTUS LOKLIS Re1io Lumbosakral
nspeksi
< Alignment vertebra deviasi, edema ('&, kemerahan ('&, deformitas ('&
Palpasi
< =yeri tekan paravertebral ('&, nyeri tekan sa!roilia!a ('&, nyeri tekan piriformis ('&6('&, spasme otot ('&, kalor ('&
Lingkup Gerak Sendi
L:S Trunkus
Hasil $emeriksaan
3ormal
Dleksi
0° 9 0°
0° 9 0°
2kstensi
0° 9 *5°
0° 9 *5°
:ateral +anding -6S
0° 9 *5°
0° 9 *5°
8otasi -6S
0° 9 0°
0° 9 0°
L:S Hip
"ekstra
Sinistra
3ormal
Dleksi 9 2kstensi
100°9 0 9 40°
100°9 0 9 40° 1$0°909 40°
#bduksi 9 #dduksi
*5°9 0 9 45°
*5°9 0 9 45°
*5°'0'45°
nternal 8otasi 9 2ksternal 8otasi
*5°9 0 9 *5°
*5°9 0 9 *5°
*5°'0'*5°
$emeriksaan neuromuskular 8kstremitas In6erior $emeriksaan "ekstra
Sinistra
Berakan
=ormal
=ormal
3ekuatan ?tot (miotom&
56565
56565 J
;onus ?tot
=ormal
=ormal
#trofi ?tot
'
'
8efleks Disiologis
=ormal
=ormal
8efleks Patologis
'
'
:$ (fleksor panggul&
5
5
:4 (ekstensor lutut&
5
5
5
5
5
5
5
5
=ormal
=ormal
:* (dorsofleksor pergelangan kaki& :5 (ekstensor jempol kaki& S1 (plantarfleksor pergelangan kaki& Sensibilitas
Tes $rovokasi
;es =afGiger
< ('&
;es Calsava
< ('&
;es :aseHue
< ('&6('&
;es Patri!k
< ('&6('&
;es 3ontra Patri!k
< ('&6('&
;es +ragard
< ('&6('&
;es Si!ard
< ('&6('&
Demoral =erve ;est
< tidak dilakukan pemeriksaan
$8M8RIKS3 $83U3-3: Foto $olos
10
Interpretasi#
3esan< Skoliosis thorakolumbalis sudut !obb 5 0.
"I:3OSIS
-iagnosis 3linis
-iagnosis 2tiologik
< Skoliosis fungsional
$roblem Rehabilitasi Medik
mpairment< Certebra thorakolumbal membengkok ke sebelah kiri. -isability
dengan normal. andi!apt <;idak ada keterbatasan dalam melakukan aktifitas6kegiatan sebagai pelajar
maupun di masyarakat
$83TLKS33
Medikamentosa< ' =on medikamentosa < Fisioterapi
2valuasi<' Postur tubuh 11
' #lignment vertebra ' Simetrisitas skapula dan pelvis Program< ' Infrared di regio thorakolumbal >)6evaluasi ' !ack e"ercise
Okupasi Terapi
2valuasi< ' Postur tubuh ' 3ebiasaan mengangkat atau memba/a beban berat menggunakan salah satu sisi tubuh ' 3ebiasaan bertumpu dengan menggunakan satu sisi tubuh (seperti menulis, duduk dan berbaring& Program< ' 2dukasi !ara melakukan #3S dengan proper bod# mechanism ' Postural ;raining ' menggunakan korset pada penderita skoliosis
Ortotik $rostetik
2valuasi< ' Postur tubuh Program< penggunaan alat bantu penyangga belum diperlukan
$sikolo1i
2valuasi < ' 3ontak, pengertian, dan komunikasi baik ' Semangat untuk melakukan terapi Program < ' '
memberi dukungan mental pada pasien dan keluarga untuk menjalani pengobatan motivasi untuk berobat teratur
Sosial Medik
2valuasi < ' Pasien tinggal di rumah permanen, 1 KA jongkok di dalam rumah. 8umah !ukup jauh dari sekolah serta lokasi rumah agak jauh dari rumah sakit ' Menilai kasur yang digunakan dan kursi ' Menilai !ara penderita menggangkat dan memba/a barang yang bertumpu pada tulang belakang seperti kegiatan memba/a tas dll ' ;idak ada masalah dalam biaya pengobatan Program < ' 2dukasi penderita untuk menggunakan kasur yang padat dan datar. ' 2dukasi penderita untuk menggunakan kursi dengan punggung kursi berbentuk huruf S. 1$
' 2dukasi penderita !ara mengangkat dan memba/a barang tanpa menimbulkan nyeri dengan proper back mechanism
8dukasi
Kaktu beraktivitas<
-ianjurkan pada saat beraktivitas penderita jangan dulu mengangkat barang terlalu berat pada satu sisi tubuh. -ianjurkan untuk sementara /aktu menggunakan korset.
Kaktu berjalan<
+erjalanlah dengan posisi tegak, rileks dan jangan tergesa'gesa.
Kaktu duduk<
+ila duduk seluruh punggung sebanyak mungkin kontak dengan punggung kursi.
Kaktu tidur<
Sebaiknya menggunakan alas yang padat. Sebaiknya tidur tidak miring pada satu sisi
Home program
Melakukan latihan'latihan dan edukasi di rumah< ' Menghindari mengangkat beban yang berat ' !ack e"ercises ' roper bod# mechanism < (!ara berdiri, !ara berjalan, !ara duduk, !ara tidur yang benar&
14
!! . TI3-U3 $USTK
.%' natomi ;ertebra
;ubuh bagian belakang terdiri dari ruas'ruas yang disebut vertebrae. Masing'masing dari keempat vertebrae (!ervi!al, thora!al, lumbal dan sa!ral& memiliki lengkung !urvature tersendiri bila dilihat dari lateral. Aolumna vertebrae bentuknya tidak lurus seperti tiang, tetapi terdapat pembengkokan'pembengkokan. Pada Bambar 1, tampak tulang belakang dalam posisi lateral dan menunjukkan gambaran kurva tulang belakang yang. Poin # me/akili daerah !ervi!al dan menunjukkan sedikit lordoti!. Poin + me/akili torakal dan menunjukkan kifosis normal. Poin A merupakan daerah pinggang dan poin - merupakan daerah sakral atau panggul yang masing'masing menunjukkan masing'masing kurva normalnya (#nderson, $00%&.
Bambar 1. Posisi lateral tulang belakang
1*
+entuk kolumna vertebralis tidak lurus, pada beberapa tempat membentuk lengkungan, yaitu (#pley, $014&< @ :ordosis servikalis < melengkung ke anterior didaerah servi!al @ 3ifosis torakalis < melengkung ke dorsal didaerah torakal @ :ordosis lumbalis < melengkung ke anterior daerah lumbal @ 3ifosis sakralis < melengkung ke daerah sakral
#pabila kita lihat sebelah lateral, !olumna vertebralis itu berbentuk huruf LS.
:ordosis 3ifosis
< pembengkokan ke arah anterior < pembengkokan ke arah posterior
#pabila kolumna vertebralis kita lihat dari posterior, tampak juga tidak lurus. ;erjadi juga pembengkokan meskipun hanya sedikit. Pembengkokan itu disebut skoliosis (tampak pada gambar $&. Skoliosis merupakan pembengkokan vertebra ke arah lateral. ni terjadi karena penggunaan posisi badan yang tidak simetris antara de)tra dan sinistra (#nderson, $00%&.
Bambar $. Skoliosis dan ;ulang +elakang =ormal .%*
"e6inisi Skoliosis
Skoliosis berasal dari bahasa Nunani yang berarti Llengkungan dan merupakan suatu kondisi patologik. Certebra servikal, torakal, dan lumbal membentuk kolumna vertikal dengan pusat vertebra berada pada garis tengah. Skoliosis adalah deformitas tulang belakang yang menggambarkan deviasi vertebra ke arah lateral dan rotasional (Murphy, $010&. +entuk skoliosis yang paling sering dijumpai adalah deformitas tripanal dengan komponen lateral, anterior posterior dan rotasional (Satria, $011&. Skoliosis merupakan kelainan tulang belakang dimana tulang belakang mengalami pembengkokan ke arah samping (lateral curvature& membentuk huruf OS atau OA, dapat 15
dilihat ketika kelengkungannya semakin parah dan juga mengakibatkan ketidaknyamanan (Suyono, $001&. Skoliosis adalah suatu kelainan kelengkungan tulang belakang atau spinal kurvatura yang terdiri dari kelengkungan kearah lateral yang disertai dengan pemutaran atau rotasi dari tulang belakang (;irGa, $010&.
.%.
8pidemiolo1i
#ngka kejadian Skoliosis adalah kira'kira dua kali lebih sering pada perempuan daripada laki'laki. al ini dapat dilihat pada semua umur, namun sering terlihat pada usia lebih dari 10 tahun. Seringkali seseorang dengan Skoliosis telah mengalami kondisi ini sejak masa kanak'kanak, namun karena Skoliosis berkembang sangat !epat, kebanyakan kasus skoliosis tidak terdiagnosa sampai usia 10'1* tahun (Suyono, $001&. +erdasarkan pada The National Scoliosis Foundation, di #merika Serikat didapatkan skoliosis pada .000 orang. -an $ hingga * adalah idiopatik skoliosis pada de/asa. diopatik skoliosis pada de/asa atau Adolescent Idiopathic scoliosis (#S& terhitung pada 0 dari kasus idiopatik skolisosis dan sering terjadi berumur antara 10 hingga1 tahun (3uester, $015&. Infantile idiopathic scoliosis atau idiopatik skoliosis pada bayi sering ditemukan pada umur bulan dan banyak terjadi pada laki'laki dan keturunan 2ropa. 3elengkungannya sering terjadi pada tulang belakang segmen thoraks dan melengkung ke arah kiri. Pada banyak kasus, kelengkungan tersebut dapat diobati pada saat umur 4 tahun (3uester, $015&. $uvenile idiopathic soliosis atau Skoliosis pada anak'anak hampir sama dengan de/asa. Perempuan lebih banyak terkena pada tipe ini. 3elengkungan skoliosis pada anak'anak seringnya ke arah kanan (3uester, $015&.
.%=
8tiolo1i
Kalaupun penyebab skoliosis adalah idiopatik, namun beberapa perbedaan teori yang menunjukkan penyebabnya yaitu seperti faktor genetik, hormonal, abnormalitas pertumbuhan, gangguan biomekanik dan neuromuskular tulang, otot dan jaringan fibrosa (Soultanis, $00&.
Daktor genetik -ilaporkan bah/a adanya peningkatan insiden pada keluarga pasien dengan skoliosis
idiopatik dibandingkan dengan pasien yang tidak mempunyai ri/ayat keluarga dengan skoliosis (=a!hemson #: " Sahlstrand #, $00%&.
Daktor hormonal -efisiensi melatonin menjadi salah satu penyebab skoliosis. Sekresi melatonin pada
malam hari menyebabkan penurunan progresivitas skoliosis dibandingkan dengan pasien 1
tanpa
progresivitas. ormon pertumbuhan
juga diduga mempunyai
peranan
pada
perkembangan skoliosis. 3e!epatan progresivitas skoliosis pada umumnya dilaporkan pada pasien dengan gangguan hormone pertumbuhan.
Perkembangan spinal dan teori biomekanik #bnormalitas dari mekanisme pertumbuhan spinal juga menunjukkan penyebab dari
perkembangan dan progresivitas skoliosis. -imana dihubungkan dengan /aktu ke!epatan pertumbuhan pada remaja (=a!hemson #: " Sahlstrand #, $00%&..
#bnormalitas jaringan +eberapa teori menyatakan bah/a komponen struktural pada komponen tulang
belakang (otot, tulang, ligamentum dan atau dis!us& bila terdapat kelainan maka bisa menjadi penyebab skoliosis. +eberapa teori didasari atas observasi pada kondisi seperti Marfan syndrome (gangguan fibrillin&, du!henne mus!ular dystrophy (gangguan otot& dan displasia fibrosa pada tulang.
.%2
Faktor Resiko
#da beberapa hal yang termasuk dalam faktor resiko yang mengakibatkan terjadinya skoliosis, yaitu (#nderson, $00%&< a. enis
kelamin
<
:engkung
!urvature
tulang
belakang
pada
anak
perempuan
progresivitasnya !enderung !epat memburuk daripada anak laki'laki. b. 7sia < Semakin muda usia mun!ulnya skoliosis, semakin besar kemungkinannya menjadi lebih parah lengkung !urvaturenya. !. Sudut kurva < Semakin besar sudut, semakin besar kemungkinan akan memburuk keadaan tulang belakangnya. d. :okasi < Skoliosis di tulang belakang bagian atas lebih besar kemungkinannya menjadi buruk daripada skoliosis di tulang belakang bagian ba/ah. 8esiko tinggi perkembangan lengkung !urvature dikaitkan dengan jenis kelamin, pola kurva (toraks kanan dan kurva ganda pada anak perempuan dan kurva lumbal pada anak laki' laki&, /aktu terjadinya (anak perempuan sebelum menstruasi&, usia (/aktu per!epatan pubertas& dan lengkung kurvanya (I40 derajat&, disisi lain kurva toraks kiri menunjukkan ke!enderungan lemah untuk mengalami perbaikan (Soultanis 3, $00&.
.%(
Klasi6ikasi
-eskripsi kurva skoliosis yaitu < a. #rah skoliosis ditentukan berdasarkan letak ape)nya. 1%
b. 3urva mayor6kurva primer adalah kurva yang paling besar, dan biasanya struktural. 7mumnya pada skoliosis idiopatik terletak antara ;* s6d ;1$ !. 3urva kompensatori adalah kurva yang lebih ke!il, bisa kurva struktural maupun non struktural. 3urva ini membuat bahu penderita sama tingginya. d. 3urva ma#or double, disebut demikian jika sepadan besar e. #pe) kurva adalah vertebra yang letaknya paling jauh dari garis tengah tulang belakang (Sariani S, $014&.
#dapun klasifikasi dari derajat kurva skoliosis < a. Skoliosis ringan < kurva kurang dari $0Q b. Skoliosis sedang < kurva $0Q 9 *0Q650Q. Mulai terjadi perubahan struktural
vertebra
dan !osta. !. Skoliosis berat < lebih dari *0Q 650Q. +erkaitan dengan rotasi vertebra yang lebih besar, sering disertai nyeri, penyakit sendi degeneratif, dan pada sudut lebih dari 0Q ' %0Q terjadi gangguan fungsi kardiopulmonal bahkan menurunnya harapan hidup (;irGa,$010&
Menurut bentuknya dapat diklasifikasikan menjadi < a. 3urva A < umumnya di thora!olumbal, tidak terkompensasi, kemungkinan karena posisi asimetri dalam /aktu lama, kelemahan otot, atau sitting balan!e yang tidak baik. b. 3urva S < lebih sering terjadi pada skoliosis idiopati, di thora!al kanan dan lumbal kiri, umumnya stru!tural (Suriani S, $014&. Skoliosis pada klasifikasi berdasarkan usia penderita terdiri atas tipeR Infantile terjadi pada usia 0 hingga 4 tahun, $uvenile mun!ul di antara usia * hingga J tahun, dan Adolescent kelainannya mun!ul di antara usia 10 tahun hingga akhir masa pertumbuhan tulang (1'1% tahun&. Sebab'sebab pembengkokan (skoliosis& belum seluruhnya diketahui (Soultanis 3, $00&. a. =onstruktural Skoliosis tipe ini bersifat reversibel (dapat dikembalikan ke bentuk semula& dan tanpa perputaran (rotasi& dari tulang belakang 1& Skoliosis postural < disebabkan oleh kebiasaan postur tubuh yang buruk $& Spasme otot dan rasa nyeri yang dapat berupa< =yeri pada spinal nerve roots < skoliosis skiarik =yeri pada tulang belakang < dapat disebabkan oleh inflamasi atau keganasan =yeri pada abdomen
< dapat disebabkan oleh apendisitis 1
4& Perbedaan panjang antara tungkai ba/ah #!tual shortening #pparent shortening 3ontraktur adduksi pada sisi tungkai yang lebih pendek 3ontraktur abduksi pada sisi tungkai yang lebih panjang b. Struktural Skoliosis tipe ini bersifat irreversibel dan dengan rotasi dari tulang belakang 1& diopatik (tidak diketahui penyebabnya& < 0 dari seluruh skoliosis < dari lahir'4 tahun +ayi < *'J tahun #nak'anak 8emaja < 10'1J tahun (akhir masa pertumbuhan& < I 1J tahun -e/asa $& ?steopatik 3ongenital (didapat sejak lahir& ;erlokalisasi < pembentukan tulang belakang 3egagalan
(hemivertebrae& 3egagalan segmentasi tulang belakang (unilateral bonny bar& Beneral ?steogenesis imperfe!ta #ra!hnoda!tily -idapat Draktur dislokasi dari tulang belakang, trauma 8i!kets dan ?steomalasia 2mfisema, ;hora!oplasty
4& =europatik Aongenital Spina bifida =eurofibromatosis -idapat Poliomielitis Paraplegia Aerebral palsy Driedrei!hs ata)ia Syringomielia
Sedangkan menurut letaknya, dapat diklasifikasikan menjadi thora!al, lumbal, atau kombinasi (Sabatini, $00$&
1J
Bambar 4. Skoliosis berdasarkan letak vertebranya.
.%7
$ato6isiolo1i
Skoliosis diakibatkan salah satunya dari posisi tubuh yang salah misalnya duduk dengan berulang'ulang, punggung terlalu membungkuk, kepala terlalu terangkat, menyandarkan tubuh pada posisi yang salah pada satu sisi tubuh, maka hal tersebut kerja otot tidak akan pernah seimbang. Sikap tubuh yang tidak natural atau tidak baik bisa disebabkan oleh berbagai faktor antara lain peralatan kerja, lingkungan kerja, jenis pekerjaan atau ketidaktahuan seseorang tentang sikap tubuh yang optimal baik dalam pengertian statis maupun dinamis (Suriani S, $014&. Skoliosis merupakan kelainan postur dimana sekilas penderita tidak mengeluh sakit atau yang lain, tetapi suatu saat dalam posisi yang dibutuhkan suatu kesiapan tubuh memba/a beban tubuh misalnya berdiri, duduk dalam /aktu yang lama maka kerja otot tidak akan pernah seimbang (Paul, $005&. al ini akan mengakibatkan suatu mekanisme proteksi dari otot'otot tulang belakang untuk menjaga keseimbangan, manifestasinya yang terjadi justru overuse pada salah satu sisi otot yang dalam /aktu terus menerus dan hal yang sama terjadi ketidak seimbangan postur tubuh ke salah satu sisi tubuh. ika hal ini berlangsung terus'menerus pada sistem mus!uloskeletal tulang belakang akan mengalami berma!am'ma!am keluhan antara lain nyeri otot, keterbatasan gerak, dari tulang belakang, ba!k pain, kontraktur otot, dan menumpuknya masalah yang lebih serius seperti gangguan pada sistem pernapasan, sistem pen!ernaan dan system kardiovaskuler (Suyono, $001&. Pembengkokan yang disebabkan karena salah sikap terjadi pada masa anak'anak antara umur '1% tahun dan dapat disebabkan karena kebiasaan yang salah, terutama dalam sikap duduk di sekolah. 3etegangan otot pada vertebra salah satu sisi dapat meningkatkan derajat lengkungan ke arah lateral atau skoliosis (Suriani, $014&. $0
.%>
Mani6estasi Klinis
+erikut ini merupakan gejala'gejala klinis yang dapat dijumpai pada penderita skoliosis (arjono, $005&.< a. +adan !ondong ke lateral fle"ion b. Salah satu bahunya lebih tinggi dari yang lain !. Salah satu hip lebih tinggi dari yang lain d. ;erdapat penonjolan salah satu s!apula ( shoulder blade& e. Payudara yang asimetris pada /anita f. %ib cage menonjol di satu sisi g. 3epala tidak sejajar langsung dengan panggul
3etidaklurusan tulang belakang ini akhirnya akan menyebabkan nyeri persendian di daerah tulang belakang pada usia de/asa dan kelainan bentuk dada, hal tersebut mengakibatkan (Paul, $005&< a. Penurunan kapasitas paru, pernafasan yang tertekan, penurunan level oksigen akibat penekanan rongga tulang rusuk pada sisi yang !ekung.
$1
b. Pada skoliosis dengan kurva kelateral atau arah lengkungan ke kiri, jantung akan bergeser kearah ba/ah dan ini akan dapat mengakibatkan obstruksi intrapulmonal atau menimbulkan pembesaran jantung kanan, sehingga fungsi jantung akan terganggu. -i ba/ah ini adalah efek skoliosis terhadap paru dan jantung meliputi <
2fek &ild skoliosis 'kurang dari () o tidak begitu serius, tidak memerlukan tindakan dan hanya dilakukan monitoring&
2fek &oderate skoliosis 'antara (* + ) o , tidaklah begitu jelas , namun suatu study terlihat tidak ada gangguan, namun baru ada keluhan kalau dilakukan e"ercise.
2fek Severe skoliosis ' )) dapat menimbulkan penekanan pada paru, pernafasan yang tertekan, dan penurunan level oksigen, dimana kapasitas paru dapat berkurang sampai 0. Pada keadaan ini juga dapat terjadi gangguan terhadap fungsi jantung.
2fek /er# Severe skoliosis '0ver 1)) ) . Pada keadaan ini dapat terjadi trauma pada pada paru dan jantung, osteopenia and osteoporosis .
.%+
"ia1nosa $emeriksaan Fisik
;abel 1. Pemeriksaan fisik pada skoliosis
Inspeksi
;erdapat !iri' !iri penting, yaitu (Paul, $005&< 1.
;ulang belakang melengkung se!ara abnormal ke arah samping.
$$
$.
+ahu kanan dan bahu kiri tidak simetris. Salah satu bahu ada yang letaknya lebih tinggi.
4.
Pinggang yang tidak simetris, salah satu pinggul lebih tinggi atau lebih menonjol daripada yang lain.
*.
3etika membungkuk ke depan, terlihat dadanya tidak simetris.
5.
+adan miring ke salah satu sisi, paha kirinya lebih tinggi daripada paha kanan .
.
3etika memakai baju, perhatikan lipatan baju yang tak rata, batas !elana yang tak sama panjang.
%.
7ntuk skoliosis yang diopatik kemungkinan terdapat kelainan yang mendasarinya, misalnya neurofibromatosis yang harus diperhatikan adalah ber!ak L caf2 au lait3 atau Spina !ifida yang harus memperhatikan tanda hairy pat!hes (sekelompok rambut yg tumbuh di daerah pinggang&.
.
Pasien berjalan dengan kedua kaki lebar.
J.
Perut menonjol.
10. Sedangkan pada kasus yang berat dapat menyebabkan <
3epala agak menunduk ke depan
Punggung lurus dan tidak mobile
Pangggul yang tidak sama tinggi
$alpasi
Pada palpasi dapat kita raba apakah terdapat krepitasi, adanya tanda'tanda inflamasi dan ada tidaknya gibus.
$emeriksaan $enun9an1 '8ayProyeksi
Doto polos harus diambil pada posisi posterior dan lateral penuh terhadap tulang belakang dan krista iliaka dengan posisi tegak, untuk menilai derajat kurva dengan metode Aobb dan menilai maturitas skeletal dengan metode 8isser. 3urva stru!tural akan memperlihatkan rotasi vertebra R pada proyeksi posterior'anterior, vertebra yang mengarah ke pun!ak prosessus spinosus menyimpang kegaris tengahR ujung atas dan ba/ah kurva diidentifikasi se/aktu tingkat simetri vertebra diperoleh kembali (#nderson, $00%&.
$4
Bambar *. 8ontgen skoliosis
a.
$emeriksaan Spesi6ik “ The Adam4s For5ard !ending test ” Pemeriksaan dilakukan dengan melihat pasien dari belakang yaitu dengan
menyuruhnya membungkuk J0° ke depan dengan lengan menjuntai ke ba/ah dan telapak tangan berada pada lutut.. ;emuan abnormal berupa asimetri ketinggian iga atau otot'otot paravertebra pada satu sisi, menunjukan rotasi badan yang berkaitan dengan kurvatura lateral. Skoliosis torakalis kanan akan menunjukkan lengkung konveks ke kiri pada daerah torak yang merupakan tipe kurva idiopatik yang umum. -eformitas tulang iga dan asimetri garis pinggang tampak jelas pada kelengkungan 40° atau lebih. ika pasien dilihat dari depan asimetri payudara dan dinding dada mungkin terlihat. ;es ini sangat sederhana, hanya dapat mendeteksi kebengkokannya saja tetapi tidak dapat menentukan se!ara tepat kelainan bentuk tulang belakang. Pemeriksaan neurologis (saraf& dilakukan untuk menilai kekuatan, sensasi atau refle) (Nohanes, $00J&.
$*
Bambar 5 ;he #dams Dor/ard +ending test
b.
&etode 6obb ;est ini digunakan untuk mengukur sudut kelengkungan dari tulang belakang . Aaranya< 1. Aari ruas tulang yang paling miring di bagian atas kurva dan menarik garis sejajar dengan ujung ruas tulang belakang. $. Aari ruas tulang yang paling miring di bagian ba/ah kurva dan menarik garis sejajar dengan ujung ruas tulang belakang. 4. +uat garis siku dari garis yang dibuat pada point pertama dan point kedua. *. Sudut yang terbentuk antara dua garis paralel tersebut adalah sudut Aobb. Sudut Aobb adalah ukuran kelengkungan tulang belakang yang membantu dokter untuk menentukan jenis pengobatan diperlukan. Sudut Aobb sebesar 10 derajat dianggap sebagai sudut minimum untuk menentukan angulasi Skoliosis. Sebuah kurva skoliosis 10 sampai 15 derajat biasanya tidak memerlukan pengobatan6 pera/atan ke!uali pemeriksaan rutin dengan dokter ortopedi sampai pasien telah melalui pubertas dan kelengkungan tulang belakang tidak bertambah parah setelah pubertas. ika kurva s!oliosis adalah $0 sampai *0 derajat, dokter ortopedi umumnya akan menganjurkan pemakaian brace untuk menjaga tulang belakang dari pertambahan sudut lengkungan. #da beberapa jenis bra!e yang dita/arkan, di antaranya untuk dipakai selama 1 sampai $0 jam sehari, yang lain hanya pada saat malam hari. !race yang dianjurkan untuk dipakai akan tergantung pada gaya hidup pasien, dan tingkat keparahan dari kurva. nterpretasi kurva < 1. Mild< Aurve T10'15 derajat $5
$. Moderate< Aurve $0'50 derajat 4. Severe< Aurve I*5'50 derajat
Bambar . Metode Aobb
!.
Scoliometer 'inclinometer Scoliometer 'inclinometer adalah sebuah alat untuk mengukur sudut kurva pada tulang belakang pada pro!esus spinosus yang asimetris (Bordon,et.al, $00&. Aara pengukuran dengan inclinometer dilakukan pada pasien dengan posisi membungkuk, kemudian atur posisi pasien karena posisi ini akan berubah'ubah tergantung pada lokasi kurvatura s!oliosis, sebagai !ontoh kurva diba/ah vertebra lumbal akan membutuhkan posisi membungkuk lebih jauh dibanding kurvapada thorokal.3emudian letakkan inclinometer pada apeks kurva, biarkan in!linometer tanpa ditekan, kemudian ba!a angka derajat kurva. Pada screening , pengukuran ini
$
signifikan apabila hasil yang diperoleh labih besar dari 5 derajat, hal ini biasanya menunjukkan derajat adanya rib hump. ni disebabkan karna adanya rotasi pada daerah vertebra thorakal, dan ini juga dapat menunjukan kelengkungan vertebra. Perlu di!atat hal ini hanya menunjukan adanya kelainan pada spine akan tetapi tidak menunjukan tingkat keparahan dan deformitas tersebut (Bordon, $00&.
Bambar %. S!oliometer6n!linometer
.%') Terapi
enis terapi yang dibutuhkan untuk skoliosis tergantung pada banyak faktor. Sebelum menentukan jenis terapi yang digunakan, dilakukan observasi terlebih dahulu. ;erapi disesuaikan dengan etiologi, umur skeletal, besarnya lengkungan, dan ada tidaknya progresivitas dari deformitas. 3eberhasilan terapi sebagian tergantung pada deteksi dini dari skoliosis.
Fisioterapi
1.
Modalitas Disik misalnya Aotrel tra!tion
%$ Bambar . Aotrel tra!tion
$.
;erapi :atihan Prinsip terapi latihan pada skoliosis adalah (8omano, $01$&<
Mengembangkan mobilitas sendi'sendi yang telah hilang Meregangkan otot yang kontraktur Meningkatkan kekuatan otot Memutar balik dari rotasi deformitas vertebra Mengembangkan mus!ular seluruh badan supaya mampu memelihara !urve yang
telah dikoreksi Memelihara keseimbangan dan keindahan sikap yang telah dikoreksi semaksimal
mungkin Membuat kompensasi apabila koreksi tidak mungkin
:atihan peregangan sisi !on!ave, :atihan elongasi trunk :atihan peregangan otot leher, bahu atau hip, :atihan penguatan otot sisi !onve), :atihan deep breathing untuk meningkatkan fungsi paru, dapat dilakukan bersamaan dengan latihan penguatan abdominal, stret!hing trunk, dan saat stret!hing otot pe!toralis , :atihan derotasi trunk, Sambil deep breathing e)er!ise dan lateral fleksi trunk (untuk meregangkan sisi !on!ave&, :atihan Noga disarankan melakukan derotasi vertebra (3aiser, $00&. Ma!am'ma!am gerakan terapi latihan pada skoliosis adalah sebagai berikut<
$
$J
Orthotik
#lat penyangga, digunakan untuk skoliosis dengan kurva $5°'*0° dengan skeletal yang tidak matang (immature&. #lat penyangga tersebut antara lain <
$enan11a Milwaukee
Mil/aukee bra!e atau Aervi!o ;orakal :umbo Sa!ral ?rthosis (A;:S?& merupakan bra!e yang memberikan sanggahan pada pelvis dan koreksi dengan deformitas rotatorik 40
se!ara statik. ndikasi penggunaan Mil/aukee +ra!e meliputi skoliosis tahap a/al yang sedang berkembang dan mendekati sudut kurvatura $0 o . 3urvatura yang melebihi 50 o bukan merupakan kandidat yang tepat untuk penggunaan Mil/aukee +ra! e #lat ini tidak hanya mempertahankan tulang belakang dalam posisi lurus, tetapi alat ini mendorong pasien agar menggunakan otot'ototnya sendiri
untuk menyokong dan
mempertahankan proses perbaikan tersebut. Penyangga harus dipakai $4 jam sehari. #lat penyangga ini harus terus digunakan terus sampai ada bukti objektif yang nyata akan adanya kematangan rangka dan berhentinya pertumbuhan tulang belakang selanjutnya (Suriani, $014&.
Bambar 10. Mil/aukee +ra!e
$enan11a !oston
Suatu penyangga ketiak sempit yang memberikan sokongan lumbal atau torakolumbal yang rendah. Penyangga ini digunakan selama 1'$4 jam sehari sampai skeletalnya matur. ;erapi ini bertujuan untuk men!egah dan memperbaiki deformitas yang tidak dikehendaki oleh pasien (Suriani, $014&. Pemakaian +oston bra!e paling efektif pada skoliosis dengan pun!ak kurva di ; sampai :4.$0 SpineAor merupakan bentuk ortosis yang fleksibel, dengan tujuan untuk mengurangi hambatan fisik dan meningkatkan tingkat kepatuhan pasien menggunakan ortosis tersebut (2mans, $014&.
.%'' Komplikasi
Skoliosis adalah penyakit 4 dimensi yang sangat komplek /alaupun prinsipnya berasal dari kurva ke arah lateral yang kemudian membuat vertebra berputar. Perputaran vertebra merubah bentuk dan volume dari rongga thorak maupun rongga abdominal. Sehingga
41
berujung pada organ di dalamnya misalnya berkurangnya sistem kerja kardiopulmonal dan dapaat menimbulkan nyeri (arjono, $005&. 3omplikasi'komplikasi yang dapat timbul antara lain < a. Bangguan jantung dan paru karena adanya perubahan struktur rib cage b. Bangguan punggung terkait dengan struktur terlibat misalnya spasme otot,
saraf terjepit
yang menyebabkan nyeri, fatigue, ataupun muscle 5eakness. !. -eformitas berat d. Memperburuk penampilan e. Penyakit sendi degeneratif
.%'* $ro1nosis
Prognosis tergantung atas besarnya derajat kurva, deformitas dan maturitas. -erajat kurva yang ringan dengan skeletal yang sudah matur umumnya tidak mengalami progresif (Suriani S, $014&. Pada umumnya skoliosis tidak akan memburuk dalam /aktu yang singkat. Semakin muda usia mun!ulnya skoliosis, semakin besar kemungkinan menjadi lebih parah, sebab /aktu perkembangan skoliosis juga menjadi lebih lama. Semakin besar sudut, semakin besar skoliosis kemungkinan akan memburuk (Safitri, $010&. #dapun kondisi yang dapat memperburuk s!oliosis adalah< a. ?besitas 3elebihan berat badan dapat memperberat beban terhadap tulang belakang disamping memengaruhi keberhasilan pemakaian brace dan latihan. b. 7sia Semakin muda usia mun!ulnya skoliosis, semakin besar kemungkinan gangguan ini akan menjadi semakin parah jika tidak diperbaiki. !. Sudut kurva Semakin besar sudut, semakin besar kemungkinan akan mengalami perburukan apabila tidak dilakukan tindakan. d. :okasi Skoliosis di bagian tengah atau ba/ah tulang punggung kemungkinan menjadi buruk ketimbang skoliosis di bagian atas karena beban berat badan di bagian ba/ah lebih besar.
4$
"FTR $USTK
#nderson S. $00%. Spinal 6urves and Scoliosis %adiologic Technolog# September-0ctober /ol.789No.1. Cirginia. #pley B#, Solomon :. $014. !uku A:ar ; 0rtopedi dan Fraktur Sistem Aple# . 2disi %. akarta < Kidya Medika,. +allinger P, Drank 2. $004. &errill4s Atlas of %adiographic ositions and %adiographic rocedures. 1)th ed. St. :ouis, M?< Mosby n!. +raddon : 8andall, Ahan :, arrast M#,. $011. Physi!al Medi!ine " 8ehabilitation. 2d *th.2lsevier. 2mans +, edeHuist -, Miller 8, Aassella M, resko M;, 3arin :, et al. 8eferen!e Manual for the +oston S!oliosis +ra!e. +oston +ra!e nternational, n!. $004 Bordon.A.M., 3atGman. -.3., 8ausen. -.S., Koods.2.8. $00. Adolescent
> . Airebon amaludin. $00. ertumbuhan Tulang Tidak Normal . Medan. ani!ki, . #., " #lman, +. ($00%&. S!oliosis< 8evie/ of -iagnosis and ;reatment. aediatr 6hild
