STATUS PENDERITA
IDENTITAS
Nama
: Ny. L
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 26 tahun
Bangsa
: Indonesia
Suku
: Banjar
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
Status
: Su Sudah Menikah
Alamat
: Sei Andai Blok K No.14
MRS
: 18 18 Juni 2012
No RMK
: 99-74-65
ANAMNESIS Keluhan Utama : Kelemahan kedua tungkai Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama : Tidak bisa BAK
dan BAB Perjalanan Penyakit :
Os mengalami kelemahan kedua tungkai sejak pukul 14.00 tanggal 18 Juni 2012. 2012. Os tidak merasa dan tidak bisa menggerakkkan badan badan sampai ujung ujung kaki. kaki. Os merasak merasakan an nyeri nyeri di daerah daerah pundak pundak dan menjal menjalar ar sampai sampai lengan atas. Kurang lebih 1 bulan yang lalu os mengeluh nyeri dada serta
1
rasa raba perlahan-lahan perlahan-lahan hilang. hilang. Pasien ada riwayat riwayat pekerjaan pekerjaan mengangka mengangkatt berat 3 bulan yang lalu. Pasien tidak ada buang air kecil dan buang air besar sejak tadi subuh. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak ada riwayat diabetes mellitus dan tidak ada hipertensi. Pasien tidak memiliki riwayat asma. Intoksikasi :
Tidak ditemukan ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, kimia, makanan makanan dan minuman. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak terdapat riwayat diabetes mellitus dan hipertensi pada keluarga.
STATUS INTERNA SINGKAT
Tanda Vital : Tekanan Darah
: 110/60 mmHg
Nadi
: 24 kali/menit
Respirasi
: 84 kali/menits
Suhu Badan
: 36,8 C
Gizi
: Baik
Kepala/leher
o
: Konjungtiva an anemis ((-/-), sk sklera ik ikterik ((-/-), JVP meningkat (-), KGB tidak membesar
Thorak Paru-paru
: Suara nafas vesikuler,ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
: SI dan SII tunggal, bising jantung tidak ada
Abdomen
: BU (+) N, Hepar/lien tidak teraba.
Ekstremitas
: atrofi (-), edema (-), akral hangat
STATUS PSIKIATRI SINGKAT
Emosi dan afek
: Baik
2
Proses berfikir
: Baik
Kecerdasan
: Sesuai dengan pendidikan
Penyerapan
: Baik
Kemauan
: Baik
Psikomotor
: Baik
STATUS NEUROLOGIS
KESAN UMUM Kesadaran
: Kompos Mentis,GCS 4-5-6
Pembicara
: Disarti (-)
Kepala
Afasia
: Motorik (-)
Monoton (-)
Sensorik (-)
Scanning (-)
Amnestik (Anomik) (-)
: besar normal
Muka
: Mask (-)
Asimetri (-)
Myopathik (-)
Sikap Paksa (-)
Fullmoon (-)
Tortikolis (-)
lain-lain : tidak ada
PEMERIKSAAN KHUSUS
Rangsangan Selaput Otak Kaku kuduk (-) Laseque (-) Kernig (-) Brudzinski I dan II (-) / (-)
Saraf Otak N. Olfaktorius
Hyposmia
: (-)
Parosmia
: (-)
Halusinasi
: (-)
3
N. Opticus
Visus
: (+)
Yojana Penglihatan : (-) Melihat Warna
: (+)
Funduscopi
: tdk dilakukan
N. III, IV, VI
Kedudukan bola mata
: Tengah/Tengah
Pergerakan bola mata
:
Nasal
: (+)
Temporal
: (+)
Atas
: (+)
Temporal Bawah
: (+)
Ptosis Celah Mata
: (-) / (-)
Exoptalmus
: (-) / (-)
PUPIL Bentuk
: bulat
Lebar
: 3 mm/ 3 mm
Perbedaan lebar
: isokor
Rekasi cahaya langsung : N/N Reaksi cahaya konsensuil: N/N Reaksi akomodasi
: (+)
Reaksi konvergensi
: (+)
N. Trigeminus Cabang Motorik
Otot maseter
: N
Otot temporal
: N
Otot pterygoideus
: N
Cabang Sensorik
4
Oftalmikus
: N
Maksilaris
: N
Mandibularis
:N
Refleks Kornea langsung
: +/+
Reflleks kornea konsensuil : +/+
N. Fasialis Waktu diam
Kerutan dahi
: Normal
Tinggi alis
: Normal
Sudut mata
: Normal
Lipatan nasolabial
: Normal
Waktu gerak
Mengerutkan dahi
: N
Menutup mata
: N
Bersiul
: N
Memperlihatkan gigi
: N
Pengecapan 2/3 depan lidah : tdl Hiperakusis
: (-) / (-)
Sekresi air mata
: N/N
N. Vestibulocochlearis Vestibular
Vertigo
: (-)
Nistagmus
: (-)
Tinitus Aureum
: (-)
Tes kalori
: (-)
Cochlearis
Rinne
: tdl
Weber
: tdl
Schwabah
: tdl
5
Tuli Konduktif
: tdl
Tuli perseptif
: tdl
N. Glossopharingeus dan N. Vagus Bagian Motorik
Suara
: N
Menelan
: N
Kedudukan arcus pharinx: N/N Kedudukan uvula
: sentral
Pergerakan arcus pharinx/ : N Uvula
: N
Detak jantung
: N
Bising Usus
: N
Bagian Sensorik
Pengecapan 1/3 belakang lidah
:
tdl
Reflek muntah
:
N
Reflek palatum Mole
:
N
Mengangkat bahu
:
N
Memalingkan wajah
:
N
Kedudukan lidah waktu istirahat
:
N
Kedudukan lidah waktu bergerak
:
N
Atrofi
:
(-) / (-)
Fascikulasi / Tremor
:
(-) / (-)
Kekeuatan lidah menekan pipi
:
N
N. Accessorius
N. Hypoglossus
6
SISTEM MOTORIK Kekuatan Otot
Tubuh Otot perut
: N
Otot pinggang
: N
Kedudukan diafragma
: N
Lengan M. Deltoid
:
N
M.Biseps
:
N
M. Triseps
:
N
Flexi sendi pergelangan tangan
:
N
Ekstensi pergelangan tangan
:
N
Membuka jari-jari tangan
:
N
Menutup jari-jari tangan
:
N
Flexi art. Coxae
:
Menurun/Menurun
Extensi art. Coxae
:
Menurun/Menurun
Flexi sendi lutut
:
Menurun/Menurun
Extensi sendi lutut
:
Menurun/Menurun
Flexi plantar kaki
:
Menurun/Menurun
Extensi dorsal kaki
:
Menurun/Menurun
Gerakan jari-jari
:
Menurun/Menurun
Tungkai
Besar otot Atrofi
: (-)
Pseudohipertrofi
: (-)
Respon terhadap perkusi Myotonik
: (-)
Palpasi otot Nyeri
: sde
Kontraktur
: (-)
Konsistensi
: N
7
Tonus otot
lengan
tungkai
Hipotoni
(-) / (-)
(+) / (+)
Spastik
(-) / (-)
(-) / (-)
Rigid
(-) / (-)
(-) / (-)
Rebound phenomen
(-) / (-)
(-) / (-)
Gerakan involunter Tremor Waktu istirahat
: (-) / (-)
Waktu diam
: (-) / (-)
Chorea
: (-) / (-)
Athetose
: (-) / (-)
Myokloni
: (-) / (-)
Torsion spasme
: (-) / (-)
Fasikulasi
: (-) / (-)
Koordinasi Jari tangan – jari tangan : N Jari tangan – hidung
: N
Ibu jari kaki – jari tangan: tdl Tumit – Lutut
: tdl
Pronasi supinasi
: N
Tapping dengan jari-jari tangan : tdl Tapping dengan jari-jari kaki Gait
: tdl
: tdl
Station Romberg test
: tdl
SISTEM SENSORIK Rasa eksteroseptik
lengan
tungkai
tubuh
Nyeri superfisial
N
N
Suhu
N
N
Raba ringan
N
N
8
Rasa propioseptik
Rasa getar
tdl
tdl
tdl
Rasa tekan
N
N
Nyeri tekan
N
N
rasa gerak/posisi
N
N
Rasa enteroseptik
Reffered pain
: N
Rasa kombinasi
Sterognosis
:
tdl
Barognosis
:
tdl
Graphestesi
:
tdl
Two popint tactil discrimination
:
tdl
Sensory exctintion
:
tdl
Loss of body image
:
tdl
Apraxia
:
(-)
Alexia
:
(-)
Agraphia
:
(-)
Fingeroesthesia
:
(-)
Membedakan kanan dan kiri
:
(-)
Acalculia
:
(-)
Fungsi luhur
Refleks-refleks
Refleks kulit Refleks dinding perut
:
− − −
Refleks cremaster
: tdl
Refleks intescapularis
: tdl
Refleks gluteal
: tdl
Refleks anal
: tdl
/ / /
− − −
Refleks tendon Refleks biseps
: N/ N
9
Refleks triceps
: N/ N
Refleks patella
: N/ N
Refleks Achiles
: N/ N
Refleks patologis Tungkai Refleks babinsky
: (-) / (-)
Refleks Chaddock
: (-) / (-)
Refleks Rossolimo
: (-) / (-)
Refleks Gordon
: (-) / (-)
Refleks Schaefer
: (-) / (-)
Refleks Mendel Bacterew: (-) / (-) Refleks Stransky
: (-) / (-)
Refleks Gonda
: (-) / (-)
Lengan Refleks Hoffman tromer : (-) / (-) Refleks Leri
: (-) / (-)
Refleks Meyer
: (-) / (-)
Refleks primitif Grasp refleks
: -
Snout refleks
: -
Sucking refleks
: -
Palmomental
: -
Susunan Saraf Otonom
Miksi
: -
Defekasi
: BAB (-)
Sekresi keringat
: N
Salivasi
: N
Gangguan vasomotor
: (-)
Ortostatik hipotensi
: (-)
Gangguan tropik
10
Kulit
: (-)
Rambut
: (-)
Kuku
: (-)
Columna Vertebralis
Kelaianan Lokal Skoliosis
: (-)
Kyphosis
: (-)
Khyposkoliosis
: (-)
Gibbus
: (-)
Nyeri tekan/ketuk
: (-)
Nyeri tekan sumbu
: (-)
Nyeri ketuk sumbu
: (-)
Gerakan cervical vertebrae Flexi
: (+)
Extensi
: (+)
Lateral deviation
: (+)
Rotasi
: (+)
Gerakan dari tubuh
: (+)
Membungkuk
: tdl
Extensi
: tdl
Lateral deviation
: tdl
PEMERIKSAAN PENUNJANG Roentgen
Tidak didapatkan kompresi pada medulla spinalis Laboratorium Darah lengkap (tanggal 25 Mei 2012)
Hb
: 11,2 gr%
Leukosit
: 9,8 ribu/ul
Eritrosit
: 4,04 juta/mmk
Hematokrit
: 33,7 vol%
11
MCV
: 83,5 fl
MCH
: 27,7 pg
Granulosit
: 76,3 %
Limfosit
: 18,0 %
LDH
: 781 U/L
CKMB
: 96 U/L
Gula Darah Puasa
: 112 mg/dl%
Ureum
: 65 mg/dl
Creatinin
: 0,8 mg/dl
Clorida
: 105,3 mmol/l
RESUME
1. Anamnesis : Os mengalami kelemahan kedua tungkai sejak pukul 14.00 tanggal 18 Juni 2012. Os tidak merasa dan tidak bisa menggerakkkan badan sampai ujung kaki. Os merasakan nyeri di daerah pundak dan menjalar sampai lengan atas. Kurang lebih 1 bulan yang lalu os mengeluh nyeri dada serta rasa raba perlahan-lahan hilang. Pasien ada riwayat pekerjaan mengangkat berat 3 bulan yang lalu. Pasien tidak ada buang air kecil dan buang air besar sejak tadi subuh. Tidak terdapat riwayat hipertensi dan diabetes mellitus pada Ny. L dan juga keluarganya. 2. Pemeriksaan Status interna TD
: 110/60 mmHg
Nadi
: 84 kali/menit
RR
: 24 kali/menit
12
Suhu
: 36,8 o C
Gizi
: baik
K/L
: tak
Thorak
: tak
Abdomen
: tak
Extermitas
:
akral hangat, paraparese ekstremitas inferior
tipe flaksid Status psikiatri
: dalam batas normal
Status neurologi GCS
: 456
Pupil
: pupil bulat, isokor 3mm/3mm. refleks cahaya +/+
Meningeal Sign
: kaku kuduk (-), Brudzinski I dan II (-)
Nn. Craniales
: dbn
Motorik
: 5
5
1
1
Tonus
: N
N
Sensorik
: N
N
Refleks fisiologis
: BPR
++ ++
KPR
+
+
TPR
++ ++
APR
+
+
BHR
−
−
−
−
−
−
Refleks patologias Babinsky (-) /(-). Chaddock (-)/(-), H/T (-)/(-) Susunan saraf Otonom
: inkotinensia uri (-), inkotinensia alvi (-)
Columna Vertebralis
: dalam batas normal
13
Keterangan singkatan : •
tdl : tidak dilakukan
•
tak : tidak ada kelainan
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis
: Paraparese Inferior tipe Flaksid
Diagnosis Etiologis
: Suspek Myelitis Transversa
Diagnosis Topis
: Dermatom thorakal 7
DIAGNOSA BANDING
1. Mielopati akibat kompresi medulla spinalis 2. Infeksi epidural 3. Polineuritis pasca infeksi akut
PENATALAKSANAAN
1. Terapi Umum •
Menjaga jalan nafas agar tetap bebas, beri oksigen jika sesak
•
Mempertahankan tekanan darah agar aliran darah ke otak tetap adekuat
•
Memperhatikan keseimbangan cairan, ginjal dan saluran kemih
•
Pengawasan kesadaran dan tanda-tanda peningkatan TIK
•
Menjaga nutrisi tetap cukup dan baik
•
Perubahan posisi penderita setiap 2-4 jam untuk mencegah
dekubitus •
Pemasangan kateter
diperlukan karena adanya retensi
urin,
konstipasi diatasi dengan pemberian laksan. 2. Terapi Medikamentosa •
Infus RL 20 tetes/menit
14
•
Metilprednisolon 125 mg vial 3 X 1 /hari
•
Methycobal 1 x 1 / hari
•
Ranitidin 2 x 1 / hari
•
Ceftriaxon 2 x 2 / hari
3. Rehabilitasi untuk membatasi kecacatan baik fisik maupun mental dengan fisioterapi dan bladder training
PROGNOSIS
Dubia
15
PEMBAHASAN
Mielitis Transversa (MT) adalah sindrom klinis dimana prosesnya dimediasi oleh sistem imun menyebabkan cedera neural medula spinalis dan mengakibatkan berbagai derajat disfungsi motorik, sensori, dan autonom. Penyakit ini dapat menyerang anak-anak maupun dewasa pada semua usia. Akan tetapi puncak usia adalah antara usia 10-19 tahun dan 30-39 tahun. 1 Mielitis transversa adalah kelainan neurologi yang disebabkan oleh peradangan sepanjang medulla spinalis baik melibatkan satu tingkat atau segmen dari medulla spinalis. Istilah mielitis menunjukkan peradangan pada medulla spinalis, transversa menunjukkan posisi dari peradangan sepanjang medulla spinalis. Serangan inflamasi pada medulla spinalis dapat merusak atau menghancurkan mielin yang merupakan selubung serabut sel saraf. Kerusakan ini menyebabkan jaringan parut pada sistem saraf yang menganggu hubungan antara saraf pada medulla spinalis dan tubuh. 1 Mielitis
transversa
merupakan
suatu
gangguan
neurologi
yang
disebabkan oleh kehilangan selubung mielin pda medulla spinalis, disebut juga sebagai demielinisasi. Demielinisai ini muncul secara idiopatik menyertai infeksi atau vaksinisasi, atau disebabkan multipel sclerosis. Salah satu teori mayor tentang penyebabnya adalah bahwa inflamasi immune-mediated adalah sebagai suatu hasil paparan terhadap antigen virus. Kelainannya berupa inflamasi melibatkan medulla spinalis pada kedua sisinya. Pada mielitis transversa akut, onset terjadi tiba – tiba dan progresif dalam beberapa jam dan atau beberapa hari.
16
Lesi dapat terjadi di setiap bagian dari medulla spinalis meskipun biasanya terbatas pada bagian kecil saja.2 MT ditandai dengan peradangan fokal di dalam medula spinalis dan menghasilkan manifestasi klinis berupa disfungsi neural sistem motorik, sensori dan autonom yang berada di dalam dan melewati area peradangan. Bukti adanya peradangan akut dapat terlihat dalam MRI spinal dan pungsi lumbal. Fokus terapi MT adalah mengurangi peradangan. Hal tersebut dapat dilakukan dengan memberi
terapi
imunomodulator
seperti
steroid,
plasmapheresis,
dan
imunomodulator lain. 2 Para peniliti tidak dapat menentukan secara pasti penyebab mielitis transvera. Infalamasi yang menyebabkan kerusakan yang luas pada serabut saraf dari medulla spinalis dapat disebabkan oleh infeksi viral, reaksi autoimun yang abnormal atau menurunnya aliran darah melalui pembuluh darah yang terletak pada medulla spinalis. Mielitis tranversa dapat juga terjadi sebagai komplikasi dari syphilis, campak, penyakit lyme, dan beberapa vaksinasi termasuk chichenpox dan rabies. Beberapa kasus yang penyebabnya tidak dapat diketahui disebut idiopatik.3 Mielitis transversa sering terjadi setelah infeksi virus. Agent infeksi perkirakan penyebab mielitis tranversa termasuk varicella zooster ( virrus yang menyebabkan chickenpox dan shingella ), herpes simplek, sitomegalovirus, Epstein-Barr, influensa, echovirus, human immunodeficiency virus ( HIV ), hepatiti A dan rubella. Mielitis transversa juga dihubungkan dengan beberapa
17
infeksi bakteri pada kulit, infeksi telinga tengah( otitis media), dan Mycoplasma pneumoniae ( pneumonia bakterial ).3 Pada kasus mielitis transversa post infeksi, mekanisme sistem immun baik pada viral atau infeksi bakteri tampaknya berperan penting dalam menyebabkan kerusakan saraf spinal. Walaupun peneliti belum mengetahui secara tepat mekanisme kerusakan saraf spinal. Rangsangan sistem immun sebagai respon terhadap infeksi menunjukkan bahwa suatu reaksi autoimmune yang bertanggung jawab. Pada penyakit autoimun, sistem imun yang secara normal melindungi tubuh terhadap organisme,melakukan kesalahan dengan menyerang jaringan tubuh sendiri yang menyebabkan inflamsi dan pada beberapa kasus merusak mielin medulla spinalis. Mielitis transversa juga terdapat pada beberapa penyakit autoimun seperti systemic lupus erythematosus, Sindrom Sjogren's, dan sarcoidosis. Kadang – kadang pada mielitis transversa akut yang berkembang dengan cepat sebagai tanda awal serangan dari multipel sklerosis.4 Beberapa kasus mielitis transversa disebabkan oleh malformai arteri-vena spinalis ( kelainan yang merubah aliran darah ) atau penyakit vaskuler seperti atherosklerosis yang menyebabkan iskemik. Sehingga menurunkan kadar oksigen pada
jaringan
medulla
spinalis.
Iskemik
dapat
disebabkan
perdarahan
(hemorragik) dalam medulla spinalis, pembuluh darah yang menyumbat atau sempit, atau faktor lainnya. Pembuluh darah membawa oksigen dan nutrisi ke jaringan medulla spinalis dan membuang hasil metabolisme. Saat pembuluh darah tersumbat atau menyempit dan tidak dapat membawa sejumlah oksigen ke jaringan medulla spinalis. Saat area medulla spinalis menjadi kekurangan oksigen
18
atau iskemik. sel dan serabut saraf mulai mengalami perburukan secara cepat. Kerusakan ini menyebabkan inflamasi yang luas kadang – kadang menyebabkan mielitis transversa.4 Makroskopis pada medulla spinalis yang mengalami peradangan akan tampak edema, hiperemi dan pada kasusberat terjadi perlunakan ( mielomalasia ). 2 Mikroskopis akan tampak pada leptomening tampak edema, pembuluh – pembuluh darah yang melebar dengan infiltrasi perivaskuler dan pada medulla spinalis tampak pembuluh darah yang melebar dengan infiltrasi perivaskuler ( limfosit / leukosit ) di substansia grisea dan alba. Tampak pula kelainan degeneratif pada sel - sel ganglia, pada akson – akson dan pada selubung mielin, disamping itu tampak adanya hiperplasia dari mikroglia. Traktus – traktus panjang disebelah atas atau bawah daripada segemen yang sakit dapat memperlihatkan kelainan – kelainan degeneratif. 2 Mielitis tranversa dapat terjadi secara akut ( terjadi dalam beberapa jam sampai beberapa hari ) atau subakut ( terjadi dalam satu atau dua minggu ). Gejala awal umumnya meliputi sakit pinggang didaerah yang terlokalisasi, parastesia yang mendadak ( perasaan yang abnormal seperti terbakar, gatal, tertusuk, atau perasaan geli) di kaki, hilangnya sensorik dan paraparesis ( kelemahan pada sebagian kaki). Paraparesis sering menjadi paraplegia ( kelemahan pada kedua kaki dan pungung bagian bawah). Gangguan fungsi kandung kemih dan buang air besar sering terjadi. Beberapa penderita juga melaporkan mengalami spasme otot, gelisah, sakit kepala, demam, dan hilangnya selera. Tergantung pada segmen medulla spinalis yang terlibat, beberapa penderita mengalami masalah dengan
19
sistem respiratori. Dari beberapa gejala, muncul empat gejala klasik mielitis tranversa :1 Kelemahan otot atau paralisis kedua lengan atau kaki.
Nyeri
Kehilangan rasa pada kaki dan jari – jari kaki
Disfungsi kandung kemih dan buang air besar
Beberapa penderita mengalami tingkatan kelemahan yang bervariasi pada kaki dan lengan. Pada awalnya penderita dengan mielitis tranversa terlihat bahwa mereka terasa berat atau menyerat salah satu kakinya atau lengan mereka terasa lebih berat dari normal. Pergerakan tangan dan kaki misalnya kekuatan dapat mengalami penurunan. Beberapa minggu penyakit tersebut secara progresif berkembang menjadi kelemahan kaki secara menyeluruh, akhirnya menuntut penderita untuk menggunakan suatu kursi roda. 1 Nyeri adalah gejala utama pada kira- kira sepertiga hingga setengah dari semua penderita mielitis transvera. Nyeri terlokalisir di pinggang atau perasaan yang menetap seperti tertusuk atau tertembak yang menyebar ke kaki, lengan atau badan.1 Dalam kasus ini os mengeluhkan kelemahan dan hilangnya rasa pada kedua tungkai. Os tidak merasa sensasi raba, os juga tidak ada buang air kecil dan buang air besar, os tidak bisa merasakan jari-jari kaki os. Selain itu juga Ny. L mengalami anemia, anemia ini bisa disebabkan oleh: -
Defisiensi besi
-
Anemia karena penyakit kronis dan inflamasi
20
-
Insuffisiensi Renal
-
Defisiensi Nutrient
-
Hormon Sex Prognosis penyakit ini meragukan. Sebagai pedoman bila dalam waktu 3-4
minggu setelah awitan penyakit terlihat tanda-tanda perbaikan maka prognosisnya cukup baik.
DAFTAR PUSTAKA
21
1. National Institut of neurological disorder and stroke, myelitis trasversa dalam www.ninds.nih.gov/disorder/trasversemyeilitis. 2. Harsono, dr. 2003. Mielitis transversa Dalam Kapita Selekta Neurologi, Gajah mada University press, Yogyakarta 3. Igusti Gede Ngoerah,dr,Prof. 1994. Mielitis Dalam Dasar – Dasar Ilmu Penyakit Saraf, Airlangga University Press, Surabaya 4. Khrisnan, C., Kaplin, A.I., Deshpande D.M., Pardo C.A., Kerr. D.A. 2004, Transverse Myelitis: Pathogenesis, Diagnosis and Treatment , 9: 14831499, Frontiers in Bioscience.
22
Laporan Kasus
MIELITIS TRANSVERSA
Oleh Purnama, S.Ked I1A008053
Pembimbing : dr. Oscar Nurhadi, Sp.S
BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT SARAF FK UNLAM - RSUD ULIN BANJARMASIN Juni, 2012
23
