Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Laporan Kasus
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
PARAPARESE INFERIOR TIPE UMN PADA SPONDILITIS TB
Disusun oleh
Renny Tri Utami 0808015023
Pembimbing
dr. H.M Lutfi, Sp.S
Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman 2012
1
BAB I PENDAHULUAN
Pare Paresi siss
berar erarti ti
kelem elemah ahan an,,
dan dan
para parapa pare ressis
dig digunak unakan an
untu ntuk
mendes mendeskri kripsi psikan kan kelema kelemahan han pada pada kedua kedua kaki. kaki. Termin Terminolo ologin ginya ya cukup cukup luas, luas, menyangkut gangguan gait yang disebabkan lesi pada UMN, walaupun tidak ditem ditemuk ukan an kele kelema maha hann pada pada peme pemeri riks ksaan aan otot otot seca secara ra manu manual. al. Kelai Kelaina nann ini ini kemudi kemudian an berlan berlanjut jut menjad menjadii spasti spastisit sitas as atau atau kekaku kekakuan an yang yang diseba disebabka bkann oleh oleh malfungsi dari traktus kortikal. Kelemahan atau kelumpuhan parsial yang ringan atau tidak lengkap atau suatu kondisi yang ditandai dengan hilangnya sebagian gerakan atau gerakan terganggu disebut dengan parese. Kelemahan adalah hilangnya sebagian fungsi otot untuk satu atau lebih kelompok otot yang dapat menyebabkan gangguan mobilitas bagian yang terkena.
2
BAB II LAPORAN KASUS
I. STATUS PA PASIEN -
MRS
: Selasa, 20 November 2012
-
Waktu Pemeriksaan
: Kamis, 29 November 2012
-
Bangsal
: Angsoka
Identitas
Nama
: Tn. BAR
-
Usia
: 23 tahun
-
Jenis Kelamin
: Laki-laki
-
Alamat
: Loa Janan Ulu RT.04 Samarinda
-
Pekerjaan
-
Agama
: Islam
-
Suku
: Jawa
-
: Tidak Bekerja
A. Ha Hasi sill Ana Anamn mnes esa a 1. Ke Kelu luha han n Ut Utam ama a
Kedua kaki tidak bisa digerakkan. 2. Riw Riwaya ayatt Pen Penyak yakit it Sek Sekar arang ang
Pasien datang ke Poliklinik Saraf RSUD A.W. Sjahranie pada tanggal 20 November 2012 dengan keluhan kedua kaki tidak bisa digerakkan yang dirasakan sejak 8 tahun yang lalu. Keluhan ini timbul secara perlahan – laha la han, n, aw awal alny nyaa ke kedu duaa ka kaki ki ter teras asaa le lema mahh ke kemu mudi dian an be bebe berap rapaa ta tahu hunn kemudian kedua kaki langsung tidak bisa digerakkan. Lemah kedua kaki 3
didahului keadaan jatuh dari sepeda sekitar tahun 2000, sejak kejadian itu kedu ke duaa ka kaki ki te teras rasaa le lema mah, h, ak akib ibat atny nyaa se seba bagi gian an ak akti tivi vitas tas da dari ri pa pasi sien en tergan ter ganggu ggu sep seperti erti sek sekola olah, h, ber bermai mainn dan ber berola olahra hraga. ga. Beb Bebera erapa pa tah tahun un kemudian pasien merasakan kedua kaki tidak bisa digerakkan secara total. Sehi Se hing ngga ga pa pasi sien en me memu mutu tusk skan an un untu tukk be bero roba batt di Ru Ruma mahh Sa Saki kitt Ha Hasa sann Sadikin Bandung. Selain itu, pasien juga merasakan batuk berdahak sejak kurang lebih 3 minggu yang disertai keringat pada malam hari. Pasien tidak merasakan adanya penurunan berat badan, tidak ada sesak nafas, demam maupun mual dan muntah. 3. Ri Riwa waya yatt Peny Penyak akit it Dah Dahulu ulu -
Pernah Per nah didiagno didiagnosis sis TB par paruu kas kasus us bar baruu pad padaa tah tahun un 200 20000 dan pernah mendapatkan pengobatan TB paru kategori I selama 6 bulan. Pasien tidak pernah kontrol ke rumah sakit atau puskesmas terdekat sehingga belum dinyatakan sembuh dari TB paru.
-
Per ernnah did idia iaggno noss spo pond ndil ilit itis is TB pad adaa ta tahhun 201 0100
dan
mendapatkan pengobatan TB paru kategori II selama 1 tahun. Pasien juga tidak pernah kontrol ke rumah sakit atau puskesmas terdekat, sehingga belum dinyatakan sembuh. -
Pasien belum pernah memiliki keluhan yang serupa sebelumnya.
-
Pasien memiliki riwayat jatuh dari sepeda tahun 2000
-
Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi
-
Tidak ada riwayat sakit jantung
-
Tidak ada riwayat sakit kencing manis
4. Riw Riwaya ayatt Pen Penyak yakit it Kel Keluar uarga ga -
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang serupa
-
Tidak Tid ak ada keluarg keluargaa yang mem memili iliki ki riwayat riwayat tekanan tekanan darah darah tinggi
-
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat sakit jantung
4
-
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat kencing manis.
-
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat TB paru
5. Kebiasaan -
Pasien tidak merokok
-
Tidak minum – minuman beralkohol
-
Tidak suka mengkonsumsi jamu – jamuan
-
Tidak suka mengkonsumsi obat anti nyeri
B. Has Hasil il Peme Pemerik riksaa saan n Fisi Fisik k 1. St Stat atus us Pr Prae aese sens ns •
Keadaan Umum
: Sakit Sedang
•
Kesadaran
: Composmentis, GCS E4V5M6
•
Tanda Vital Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 76 x/menit
-
Pernafasan
: 18 x/menit
-
Suhu
: 36,5 0C
-
-
•
•
Kepala -
Bentuk normal
-
Konjungtiva anemis (-)
-
Pupil isokor, refleks cahaya (+/+)
-
Bibir sianosis (-)
Leher o
Pembesaran KGB (-)
o
Trakea teraba di tengah
5
•
Thoraks ○
Paru -
Inspeksi
: Bentuk normal, pergerakan simetris, retraksi ICS (-).
○
-
Palpasi
: Pelebaran ICS (-)
-
Perkusi
: Sonor di seluruh lapangan paru
-
Auskultas asii
: Vesikuler, rh rhoonki ((-//-) -),, whee eezzing (-/ -/--)
Jantung -
Inspeksi
-
Palpasi
-
Perkusi
: Iktus cordis tidak tampak : Iktus cordis tidak teraba : Batas jantung atas
:
ICS
III
sinistra Batas jantung kanan : PSL dextra Batas jantung kiri
: MCL sinistra
Batas jantung bawah : ICS V sinistra -
•
Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler. Murmur (-)
Abdomen -
Inspeksi
: Bentuk flat
-
Palpasi
: So S oefel, ny n yeri te t ekan epigastrium (+ ( +),
hepar dan lien tidak teraba
•
-
Perkusi
: Timpani di seluruh abdomen
-
Auskultasi
: Bising usus normal
Ekstremitas atas dan bawah -
Akral hangat, Oedem (-).
2. St Stat atus us Psy Psych chic icus us
6
•
Cara berpikir dan tingkah laku : baik
•
Kecerdasan, perasaan hati dan ingatan : baik
3. St Stat atus us Ne Neur urol olog ogic icus us •
Kesadaran Kompos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
•
Kepala Bentuk normal, simetris. Nyeri tekan (-)
•
Leher Sikap tegak, pergerakan baik. Tidak ada rangsangan meningeal.
•
Pemeriksaan Saraf Kranialis
Pemeriksaan Saraf Kranialis Olfaktorius (I)
Subjektif
Objektif (kopi dan teh) Optikus (II)
Kanan
Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal
Tajam penglihatan (Subjektif)
Normal
Normal
Lapangan pandang (Subjektif)
Normal
Normal
(+)
(+)
Normal
Normal
Melihat warna Okulomotorius (III)
Sela mata
Pergerakan
m a ta
ke a r a h
superior, medial, inferior, torsi (+)
(+)
inferior
Strabismus
(-)
(-)
Nystagmus
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
3 mm
3 mm
Exoptalmus
Refleks pupil terhadap sinar
Melihat kembar
7
Pupil besarnya Troklearis (IV)
Perg Pe rgera eraka kann ma mata ta (k (kee ba bawa wahh- (+)
(+)
keluar) Trigeminus (V)
Membuka mulut
(+)
(+)
Mengunyah
(+)
(+)
Menggigit
(+)
(+)
Sensibilitas muka Abdusens (VI)
(+)
(+)
Pergerakan mata ke lateral Fasialis (VII)
(+)
(+)
Mengerutkan dahi
(+)
(+)
Menutup mata
(+)
(+)
Memperlihatkan gigi
(+)
(+)
Sudut bibir Vestibulokoklearis (VIII)
(+)
(+)
Fungsi pendengaran (Subjektif) Glossofaringeus (IX)
(+)
(+)
(bagian (+)
(+)
(+)
(+)
Perasaan
lidah
belakang) Refleks muntah Vagus (X)
Bicara
(+)
(+)
Menelan
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
Assesorius (XI)
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala Hipoglossus (XII)
Pergerakan lidah
(+)
(+)
Artikulasi
(+)
(+)
8
•
Badan dan Anggota Gerak Badan
-
Motorik
Respirasi : gerakan nafas simetris, tidak tampak retraksi otot-otot thorakal
Duduk : bahu pasien tampak simetris
Bentuk Collumna Vertebralis : tampak kifosis
Pergerakan Collumna Vertebralis : terbatas
Refleks (kulit) : pada bagian perut negatif Sensibilitas :
Takti aktill (ra (rabba) : nor norm mal Nyeri
: normal
Tonus
: normal
Anggota Gerak Atas Kanan
Kiri
Motorik
Pergerakan
Normal
Normal
Kekuatan
5
5
Tonus
Normal
Normal
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
Triceps Refleks patologis
(+)
(+)
Tromner
(-)
(-)
Hoffman
(-)
(-)
Sensibilitas
Taktil
Nyeri Refleks fisiologis
Biseps
9
Anggota Gerak Bawah Kanan
Kiri
Motorik
Pergerakan
(-)
(-)
Kekuatan
0
0
Tonus
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
Sensibilitas
Taktil (raba)
Nyeri Refleks fisiologis
Patella
Achilles Refleks patologis
Babinski
(+)
(+)
Chaddock
(+)
(+)
Schaefer
(+)
(+)
Oppenheim
(+)
(+)
Rossolimo
(+)
(+)
Mendel-Bechterew
(-)
(-)
(+)
Clonus paha
(+) (+)
(+)
Clonus kaki Pemeriksaan tambahan
Deformitas tulang belakang (+)
Kaku kuduk (-)
Brudzinski I dan II (-)
sde
Tes Laseque
sde
Tes Kernig
sde
Tes Patrick
sde
Tes kontra Patrick
sde sde sde sde
10
Pemeriksaan Koordinasi gait keseimbangan :
●
Cara berjalan
: tidak dilakukan pemeriksaan
▪ Romberg-Tes estt
: tidak dila lakkukan pemer eriiksaan
▪
▪
Tess tun Te tunju jukk hid hidun ungg
: dal dalam am ba bata tass nor norma mall
Alat vegetatif :
•
Mictio
: dalam batas normal
Defekasi
: dalam batas normal
C. PEM PEMERI ERIKSA KSAAN AN PENUN PENUNJAN JANG G Laboratorium Laboratoriu m: -
Leukosit
: 5.500
-
Hb
: 13,2
-
Ht
: 39,3
-
Plt
: 247.000
-
Ureum
: 43,1
-
Creatinin
: 0,9
-
CRP
-
BTA
-
LED
::: 33
11
Radiologis :
Foto thorax tahun 2010
12
Foto thorax 2010
13
MCT kepala + kontras (24/12/2012)
Foto thorax PA ( 01/12/12)
14
Foto thorax lateral (01/12/12) (adanya gibus atau korpus V atau VI thoracic,angulasi deformitas mencapai 90%, ) D. DI DIAG AGNO NOS SA
Diagnosa kl klinis
: Pa Paraparesis inferior UM UMN
Diagnosa to topis
: De Dermatom se segmen me medula sp spinalis thorakalis V-VI
Diag Diagno nosa sa etio etiolo logi gikk
: Spo Spond ndil ilit itis is Tb
E. PE PENA NATA TALA LAKS KSAN ANAA AAN N Terapi Poli :
IVFD RL 20 tetes per menit
Inj. Kalmeco 3 x 1 dalam NaCl
Inj. Kalmetason 3 x 1 amp
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
15
F. PR PROG OGNO NOS SIS
Vitam
: Dubia
Fungsionam
: Malam
Sanationam
: Dubia
16
FOLLOW UP RUANGAN
Sejak 21 November 2012 – 30 November 2012 Pemeriksaan
Tanggal
Perjalanan Penyakit
Terapi
21/11/2012
S:
- IVFD RL 20
Penunjang
kedua kaki kiri dan kanan, tetes per menit tida tidakk dapa dapatt
Pro
MSCT
Thor Thorac acol olum umba ball
+
dige digera rakk kkan an,, - Inj. Kalmeco 3 x kontras
demam (-), lemas (-)
1
amp
dalam
O:
NaCl
E4V5M6
- Inj. Kalmetason
TD = 120/80 mmHg
3 x 1 amp
RR = 16 x/menit
- Inj. Ranitidin 2
N = 80 x/menit
x 1 amp
T = 36 oC D
S
5
5
0
0
A:
Dx klin klinis is : Para Parappares aresis is inferior UMN Dx
topis
:
dermatom
segm segmen en medu medula la spin spinal alis is thorakalis V-VI Dx etiologi : spondilitis tb 22/11/2012
- IVFD RL 20 Pro
S:
Kedua kaki tidak bisa tetes per menit
Thor Thorac acol olum umba ball
digerakkan digerakkan (+), demam (-), - Inj. Kalmeco 3 x kontras lemas (-)
1
O:
NaCl
E4V5M6
- Inj. Kalmetason
17
amp
dalam
MSCT +
TD = 120/70 mmHg
3 x 1 amp
RR = 16 x/menit
- Inj. Ranitidin 2
N = 80 x/menit
x 1 amp
T = 36,5oC D
S
5
5
0
0
A:
Dx klin klinis is : Para Parappares aresis is inferior UMN Dx
topis
:
dermatom
segm segmen en medu medula la spin spinal alis is thorakalis V-VI Dx etiologi : spondilitis tb 23/11/2012
S:
Kedua kaki tidak bisa
Vit B komplex
Rencana Pulang
3 x 1 tab
dan
konsul
poli
untuk
pro
digerakkan digerakkan (+), demam (-).
saraf
Lemas (-), keluhan lain (-)
MSCT
O:
Thoracolumbal.+
E4V5M6
kontras.
TD = 130/80 mmHg RR = 12 x/menit N = 80 x/menit T = 36,1 oC D
S
5
5
0
0
A:
Dx klin klinis is : Para Parappares aresis is inferior UMN Dx
topis
:
dermatom
18
segm segmen en medu medula la spin spinal alis is thorakalis V-VI Dx etiologi : spondilitis tb 24/11/2012
S:
Kedua kaki tidak bisa
Vit B kompleks Rencana pulang 3 x 1 tab
digerakkan digerakkan (+), demam (-), lemas (-), keluhan lain (-) O:
E4V5M6 TD = 120/80 mmHg RR = 16 x/menit N = 70 x/menit T = 36,5 oC D
S
5
5
0
0
A:
Dx klin klinis is : Para Parappares aresis is inferior UMN Dx
topis
:
dermatom
segm segmen en medu medula la spin spinal alis is thorakalis V-VI Dx etiologi : spondilitis tb 29/11/2012
S:
Kedua kaki tidak bisa dige digerak rakka kann (+), (+), kelu keluha hann lain (-) O:
E4V5M6 TD = 110/80 mmHg RR = 18 x/menit
19
ana Vit B kompleks Rencana Paru 3 x 1 tab
Konsul
N = 80 x/menit T = 36,5 oC D
S
5
5
0
0
A:
Dx klin klinis is : Para Parappares aresis is inferior UMN Dx
topis
:
dermatom
segm segmen en medu medula la spin spinal alis is thorakalis V-VI Dx etiologi : spondilitis tb 30/11/2012
S:
Kedua kaki tidak bisa dige digerak rakka kann (+), (+), kelu keluha hann lain (-) O:
B
kompleks 3x1
Foto
TD = 120/80 mmHg RR = 20 x/menit N = 84 x/menit T = 36,5 oC D
S
5
5
0
0
A:
Dx klin klinis is : Para Parappares aresis is inferior UMN topis
:
dermatom
segm segmen en medu medula la spin spinal alis is thorakalis V-VI
20
thorax
PA/lateral
Konsul Paru
Cek Cek DL, DL, Sput Sputum um BTA, CRP
E4V5M6
Dx
Vitamin
Dx etiologi : spondilitis tb
21
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Definisi
Paraparesis merupakan lesi intraspinal setinggi atau dibawah level medu medull llaa spin spinal alis is thor thorak akal alis is deng dengan an defi defici citt sens sensor oris is yang yang dapa dapatt diiden diidentif tifika ikasi si seting setinggi gi dermat dermatom om medull medullaa spinal spinalis is yang yang terkena terkena lesi. lesi. Para Parapa pare resi siss jug juga dapa dapatt beras erasal al dari dari les lesi pad pada lok lokasi asi lain lain yang ang mempen mempengar garuhi uhi UMN (teruta (terutama ma lesi lesi parasa parasagit gital al dan hidroc hidrocepa epalus lus)) dan LMN (lesi pada cornu anterior, kauda equina, dan neuropati perifer). 2 2.2
Anatomi5
Medula spinalis berfungsi sebagai pusat refleks spinal dan juga sebagai jaras konduksi impuls dari atau ke otak. Medula spinalis terdiri dari substansia alba (serabut saraf bermielin) dengan bagian dalam terdiri dari dari substa substansi nsiaa grisea grisea (jaring (jaringan an saraf saraf tak bermie bermielin lin). ). Substa Substansi nsiaa alba alba berfungsi sebagai jaras konduksi impuls aferen dan eferen antara berbagai tingkat medulla spinalis dan otak. Substansia grisea merupakan tempat integrasi refleks-refleks spinal. Pada penampang melintang, substansia grisea tampak menyerupai huruf H capital, kedua kaki huruf H yang menjulur ke bagian depan tubuh dise disebu butt korn kornuu ante anteri rior or atau atau korn kornuu vent ventral ralis is,, seda sedang ngka kann kedu keduaa kaki kaki belakang dinamakan kornu posterior posterior atau kornu dorsalis. Korn Kornuu vent ventral ralis is teru teruta tama ma terd terdir irii dari dari bada badann sel sel dan dan dend dendrit rit neuron-neuron motorik eferen multipolar dari radiks ventralis dan saraf spinal. Sel kornu ventralis (lower motor neuron) biasanya dinamakan jaras akhir akhir bersam bersamaa karena karena setiap setiap geraka gerakann (baik (baik yang yang berasa berasall dari dari kortek kortekss motorik serebral, ganglia basalis atau yang timbul secara refleks dari resept reseptor or sensor sensorik) ik) harus harus diterje diterjemah mahkan kan menjad menjadii suatu suatu kegiat kegiatan an atau tindakan melalui struktur tersebut.
22
Kornu dorsalis dorsalis mengandun mengandungg badan sel dan dendrit asal serabutserabutserabut sensorik yang akan menuju ke tingkat SSP lain sesudah bersinaps dengan serabut sensorik dari saraf-saraf sensorik. Substansia grisea juga mengandung neuron-neuron internunsial atau neuron asosiasi, serabut eferen sistem saraf otonom, serta aksonakson akson yang yang berasa berasall dari dari berbag berbagai ai tingka tingkatan tan SSP. SSP. Neuron Neuron intern internuns unsial ial meng mengha hant ntar ar impu impuls ls dari dari satu satu neur neuron on ke neur neuron on lain lain dala dalam m otak otak dan dan medull medullaa spina spinalis lis.. Dalam Dalam medull medullaa spinal spinalis is neuron neuron-neu -neuron ron intern internuns unsial ial mempunyai banyak hubungan antara satu dengan yang lain, dan hanya beberapa yang langsung mempersarafi sel kornu ventralis. Hanya sedikit impuls saraf sensorik yang masuk ke medulla spinalis atau impuls motorik dari otak yang langsung berakhir pada sel kornu ventralis (lower motor neuron).
Sebaliknya, sebagian besar impuls mula-mula dihantarkan lewat
sel-sel internunsial dan kemudian impuls tersebut mengalami proses yang sesuai sesuai,, sebelu sebelum m merang merangsan sangg sel kornu kornu anterio anterior. r. Susun Susunan an sepert sepertii ini memungkinkan respons otot yang sangat terorganisasi. ter organisasi. Lintasan Lintasan beberapa beberapa traktus traktus medulla medulla spinalis. spinalis. Traktus Traktus ascendens ascendens membawa informasi sensorik ke SSP dan dapat berjalan ke bagian-bagian medulla spinalis dan otak. Traktus spinotalamikus lateralis merupakan suatu traktus ascendens penting, yang membawa serabut-serabut untuk jaras nyeri dan suhu. Jaras untuk raba halus, propiosepsi sadar, dan getar mempunyai serabut-serabut yang membentuk kolumna dorsalis substansia alba medulla spinalis. Impuls dari berbagai bagian otak yang menuju neuron-neuron motorik batang otak dan medulla spinalis disebut traktus descendens. Traktus kortikospinalis lateralis dan ventralis merupakan jaras motorik voluntary dalam medulla spinalis. Traktus asosiatif merupakan traktu traktuss ascend ascendens ens atau descen descenden denss yang yang pendek pendek;; misaln misalnya, ya, traktus traktus ini dapat hanya berjalan antara beberapa segmen medulla spinalis, sehingga disebut juga traktus intersegmental. Tabel 1 menyebutkan beberapa traktus ascendens dan descendens yang penting pada medulla spinalis.
23
Tabel 1. Traktus Ascendens dan Descendens Utama Medula Spinalis Traktus ASCENDENS Kolumna dorsalis (posterior) Fasiku Fasikulus lus
kuneat kuneatus us (T6
dan di atasnya, bagian atas tubuh)
Fungsi Kemampuan untuk melokalisasi stimulus dari sentuhan halus, kemamp kemampuan uan untuk untuk membed membedaka akann tekana tekanann dan intens intensita itass (membedakan dua-titik, persepsi berat badan) Kesadaran propioseptif (merasakan posisi)
Fasikulus grasilis (T7 dan Vibrasi (sensasi fasik) di bawa bawahn hnya ya,, bagi bagian an Hantaran cepat informasi sensorik bawah tubuh) Spinotalamikus
Nyeri
Spinotalamikus lateralis
Temperatur, termasuk sensasi hangat dan dingin
Spinotalamikus ventralis
Kurang dapat melokalisasi stimulus dari sentuhan kasar serta membedakan tekanan dan intensitas Sensasi gatal dan geli Hantaran informasi sensorik lebih lambat daripada kolumna dorsalis
Spinoserebelaris
Propioseptif yang tidak disadari (sensasi otot)
Spinoserebelaris dorsalis
Koordinasi postur tubuh dan gerakan ekstremitas
Spinoserebelaris ventralis
Informasi sensorik yang dihantarkan hampir seluruhnya dari apparatus tendon Golgi dan gelendong otot Serabut Serabut traktus-besa traktus-besarr yang menghantarkan menghantarkan impuls lebih cepat daripada neuron-neuron lain dalam tubuh
DESCENDENS Kortikospinalis Kortikospinalis lateralis
Traktu Traktuss pirami piramidali daliss membaw membawaa impuls impuls untuk untuk pengen pengendal dalian ian voluntar otot ekstremitas
Kortikospinalis ventralis
Traktu Traktuss pirami piramidali daliss membaw membawaa impuls impuls untuk untuk pengen pengendal dalian ian voluntar otot tubuh
Rubrospinalis
Trak Traktu tuss ekst ekstra rapi pira rami mida dali liss meng mengur urus us inte integr gras asii yang yang tida tidak k
24
disa disada dari ri dan dan koor koordi dina nasi si gera geraka kann otot otot yang yang dise disesu suai aika kann dengan masukan propioseptif Tektospinalis
Traktus ekstrapiramidalis mengurus gerakan pemindaian dan pergantian refleks pada kepala dan gerakan refleks pada leng lengan an seba sebaga gaii resp respon onss terh terhad adap ap sens sensas asii peng pengli liha hata tan, n, pendengaran, atau kulit
Vestibulospinalis
Traktu Traktuss ekstra ekstrapir piramid amidalis alis terliba terlibatt dalam dalam memper mempertaha tahanka nkann keseimbangan dan koordinasi gerakan kepala dan mata
2.3
Etiologi
Paraparesis akut (lebih sering terjadi pada hitungan hari daripada hitungan jam atau minggu) merupakan permasalahan dalam diagnosis. Terjadinya nyeri punggung dan adanya refleks tendon atau tanda-tanda lesi upper motor neuron
(tabel. 2) berarti telah munculnya munculnya lesi kompresif.1
Tabel 2. Tanda-tanda lesi Upper Motor Neuron 6 Karakteristik Jenis dan
Upper Motor Neuron (UMN)
Lesi Lesi di otak: otak: “distr “distribu ibusi si pirami piramidal dalis” is” yaitu yaitu bagian bagian
distribusi
distal terutama otot-otot tangan; ekstensor lengan
kelemahan
dan fleksor tungkai lebih lemah. Lesi di medula spinalis: bervariasi, bergantung lokasi lesi. Spas Spasti tisi sita tas: s: lebi lebihh nyat nyataa pada pada flek flekso sorr leng lengan an dan dan
Tonus
ekstensor tungkai Massa otot
Hanya sedikit mengalami disuse atrophy
Refleks fisiologis
Meninggi
Refleks patologis
Ada
Fasikulasi
Tidak ada
Klonus
Seringkali ada
Berdas Berdasark arkan an umu umur, r, popula populasi si lebih lebih tua, tua, penyeb penyebab ab terser tersering ingnya nya adalah metastase tumor. Pada anak-anak atau dewasa muda, sindrom ini 25
lebih tidak menyenangkan karena disertai dengan nyeri yang penyebab terseringny terseringnyaa adalah mielitis transversa akut. Pada anak-anak dan dewasa, dewasa, selain gangguan motorik, timbul pula gangguan sensorik. MRI spinal atau mielografi diperlukan sebagai diferensiasi. Pada orang tua, kasus akut paraplegia pada spinal cord jarang terjadi. Sindrom tersebut biasanya terjadi setelah operasi klem aorta.1 Jika refleks tendon hilang disertai tidak adanya sensorik pada pasien dengan paraparesis akut maka kasus yang sering terjadi adalah sindrom sindrom Guillain Barre. Ini terjadi terjadi pada semua umur. umur. Hilangnya Hilangnya sensorik merupakan gejala yang mengarah ke diagnosis sindrom Guillain Barre namun, kadang-kadang tidak selalu demikian. Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan CSF dan elektromiografi (EMG). Pada negara berkembang, akut paralisis poliomyelitis juga merupakan penyebab akut paraplegia.1 Episode Episode rekuren rekuren paraparesis paraparesis biasanya disebabkan disebabkan oleh adanya adanya multiple sklerosis atau adanya malformasi vascular medulla spinalis. 2 Kela Kelain inan an akut akut pada pada medu medull llaa spin spinal alis is deng dengan an defic deficit it UMN UMN biasanya menunjukkan gejala inkontinensia, hilangnya sensoris dari ekstremitas ekstremitas bawah yang menjalar kearah rostral tubuh setinggi setinggi dermatom medulla spinalis yang terkena lesi, tonus otot bersifat flaccid dan reflex tendon menghilang, pada beberapa kasus, penegakan diagnosis didasarkan pada pencitraan radiologis pada medulla spinalis.2 Kelainan-kelainan UMN tersebut dapat berupa:2 1. Lesi kompresif kompresif (seperti (seperti tumor tumor epidural, epidural, abscess, abscess, ataupun ataupun hematom hematoma) a) 2. Infark Infark medull medullaa spinali spinaliss (proprio (propriosep sepsi si biasan biasanya ya tergang terganggu) gu) 3. Fistul Fistulaa arteriove arteriovenou nouss atau kelainan kelainan vaskul vaskular ar lainnya lainnya (trombo (trombosis sis arteri arteri spinalis anterior)5 4. Miel Mielit itis is tran transsvers versaa Kela Kelain inan an pada pada hemi hemisf sfer er sereb serebral ral yang yang dapa dapatt meny menyeb ebab abka kann paraparesis akut yakni ante anterio riorr cereb cerebra rall arter arteryy isch ischem emia ia (reflex mengangkat bahu dapat terganggu), superior sagittal sinus atau cortical 26
venous thrombosis, dan acute hydrocephalus. Jika tanda UMN disertai adanya drowsiness, tanda hemisf hemisferik erik lainnya lainnya drowsiness, confusion, confusion, seizures, seizures, atau tanda tanpa tanpa adanya adanya ganggu gangguan an sensor sensoris is maka maka penega penegakan kan diagn diagnosi osiss dimula dimulaii menggu menggunak nakan an MRI otak. otak. Parapa Parapares resis is merupa merupakan kan bagian bagian dari dari sindro sindrom m kauda equine yang dapat disebabkan disebabkan oleh trauma pada punggung punggung bawah, HNP, dan tumor intraspinal. 2 Meskip Meskipun un jarang jarang parapa parapares resis is dapat dapat diseba disebabka bkann oleh oleh neurop neuropati ati perifer yang berkembang dengan cepat seperti pada Sindrom GuillainBarre atau oleh miopati dan pada kasus ini studi studi elektrofisi elektrofisiologi ologiss dapat membantu penegakan diagnosa. 2 2.4
Klasifikasi Paraparese Paraparese
Pembagian paraparese berdasarkan kerusakan topisnya : a. Para Parapa pare rese se spas spasti tik k Parapeaese spastik terjadi kerusakan yang mengenai upper motor neuron neuron (UMN), (UMN), sehingga sehingga menyebabka menyebabkann peningkatan peningkatan tonus otot atau hipertoni. b. Paraparese Flaksid Paraparese flaksid terjadi karena krusakan yang mengenai lower motor motor neuron neuron (LMN), sehingga menyebabkan menyebabkan penurunan penurunan tonus otot atau hipotoni. 2.5
Patofisiologi
Lesi yang mendesak medula spinalis sehingga merusak daerah jaras kortikospinalis lateral dapat menimbulkan kelumpuhan UMN pada otot – otot bagian tubuh yang terletak di bawah tingakt lesi. Lesi yang memotong melintang (transversal) medula spinalis pada tingkat servikal, misaln misalnya ya C5 dapat dapat mengak mengakiba ibatka tkann kelump kelumpuh uhan an UMN pada pada otot otot yang yang berada di bawah C5, yaitu sebagian dari kedua otot – otot kedua lengan yang berasal dari miotoma C6 sampai sampai miotoma miotoma C8, kemudian kemudian otot – otot
27
thorax dan abdomen serta segenap muskular kedua tungkai. Kelumpuhan semacam ini disebut sebagai paraplegi. Akibat terputusnya lintasan somatosensorik dan lintasan autonom neurovegetatif asenden dan desenden, maka tingkat dari lesi kebawah, penderita tidak merasakan buang air besar dan buang air kecil serta tidak memperlihatkan reaksi nuerovegetatif. Lesi Lesi transve transversa rsall yang yang memoto memotong ng medula medula spinal spinalis is pada pada tingka tingkatt seluler atau tingkat lumbal yang mengakibatkan kelumpuhan yang pada dasarnya yang serupa denga lesi yang terjadi pada daerah servikal, yaitu pada tingkat lesi dan dibawah tingkat lesi terdapat kelumpuhan UMN. Kelump Kelumpuha uhann LMN pada pada tingka tingkatt lesi lesi meliba melibatka tkann kelomp kelompok ok otot otot yang yang merupa merupakan kan sebagi sebagian an kecil kecil dari dari muskul muskular ar toraks toraks dan abdome abdomen, n, namun namun kelumpuhan tidak begitu jelas dikarenakan peranan dari muskular tersebut tidak begitu jelas. Tingkat lesi transversal di medula spinalis mudah terungkap oleh batas defisit sensorik. Dibawah batas tersebut, tanda – tanda UMN dapat ditemukan pada kedua tungkai secara lengkap. Paraplalegi dapat disebabkan oleh suatu infeksi, satu hingga dua segmen dari medula spinalis dapat dirusak secara sekaligus. Infeksi langsung dapat terjadi melalui emboli septik, luka terbuka dari tulang belakang, penjalaran osteo osteomie mieliti litis, s,
atau atau perlua perluasan san dari proses proses meningit meningitis is piogen piogenik. ik. Istilah Istilah
myelit myelitis is tidak tidak saja saja diguna digunakan kan untuk untuk proses proses perada peradanga ngann pada pada medula medula spin spinal alis is,n ,nam amun un juga juga digu digunk nkan an untu untukk lesi lesi yang yang meny menyeru erupa paii pros proses es peradangan dan proses patologi patologi yang mempunyai hubungan hubungan dengan infeksi , adanya tumor, tumor, baik tumor tumor intramedular intramedular atau ekstramedu ekstramedular, lar, maupun maupun trauma yang menyederai medula spinalis.
2.6 Paraplegi Spastik
28
Paraplegi Parapl egi Spastik adalah kelum kelumpuha puhann atau kelemahan dari kedua tungkai bawah akibta lesi traktus bilateral piramidal, paling sering di tulang belakang (paraplegi tulang belakang) dan dapat juga di batang otak atau wilayah parasigital serebral (cerebral paraplegi) Etiologi Paraplegi Spastik
a.
Kompresi paraplegi Ekstrameduler :
-
1. Intrdu Intrdural ral (menin (meningioma gioma,, neurofi neurofibroma broma,, arachno arachnoiditis iditis)) 2. Eks Ekstra tradur dural al (po (potss tss dis diseas ease) e) 3. Neo Neopla plasma sma verte vertebra bra (metas (metastati tatis,m s,mylo yloma) ma) 4. Pa Pach chym ymen enin ingi giti tiss 5. Pro Prolap lapsed sed dis discus cusint intrav raverte ertebra bralis lis 6. Abs Abses es epidu epidural ral (perd (perdarah arahan an epidu epidural ral)) 7. Fr Frak aktu turr at atau au dislok dislokas asii da dari ri ve vert rteb ebra ra se sepe perti rti pagets pagets disease, osteoporosis Intrameduler :
-
1. Sy Syri rinngo gomy myel elia ia 2. Ha Haem emat atom omye yeli liaa 3. Tu Tumo morr intra intrame medu dule ler r 4. Ep Epen endy dymo moma ma,, Gl Glio ioma ma Inflamasi :
-
1. My Myel elit itis is tr tran ansv svers ersaa 2. My Myel elom omen enin ingi giti tiss Vascular :
-
1. Ant Anteri erior or spin spinal al arter arteryy occlu occlusio sion. n. b.
Non Kompresi Paraplegi 1. MND – amyotropic lateral sclerosis 2. Acute transverse myelitis 3. lathyrism
29
4. Syringomyelia 5. Hereditary Spastic paraplegi Manifestasi Manifesta si Klinis
Kelumpuhan UMN dicirikan oleh tanda – tanda khas disfungsi susunan UMN adalah : 1. To Tonus nus oto otott mening meninggi gi atau atau hiper hiperton tonia ia Gejala Gej ala ini ter terjad jadii kar karena ena hil hilang angnya nya pen pengar garuh uh inh inhibi ibisi si kor kortek tekss mot motori orik k tambahan terhadap inti – inti intrinsik medula spinalis. Hipertonia adalah ciri ci ri kh khas as ba bagi gi di disf sfun ungs gsii ko komp mpon onen en ek ekst strap rapir irami amida dall su susu suna nann UM UMN. N. Hiperto Hip ertonia nia tid tidak ak aka akann ban bangki gkit,t, bah bahkan kan tob tobus us oto otott men menuru urun, n, jik jikaa les lesii paralitik merusak hanya korteks motorik primer saja. Lesi hipertonia menjadi jelas apabila korteks motorik tambahan ( area 6 dan 4 ) ikut terlibat dalam lesi. Lesi paralitik yang menganggu piramidal juga pasti akann men aka mengan ganggu ggu eks ekstra trapir pirami amidal dal.. Les Lesii di kap kapsul sulaa int intern ernaa men mengan ganggu ggu serabu ser abutt – ser serabu abutt kor kortik tikobu obulba lbar/s r/spin pinal al dan jug jugaa ser serabu abutt fro fronto ntopon pontin tin,, temporo parietopontin berikut serabut – serabut striatal utama. Hal itu menggambarkan bahwa komponen piramidal dan ekstrapiramidal akan mengalami gangguan bersama. Hal ini terjadi karena lintasan piramidal dan eks ekstra trapir pirami amidal dal ber berada ada di kaw kawasa asann yan yangg sam samaa yai yaitu tu pen penduk dukulu uluss serebri, pes pontis, dan funikulus posterolateral/sulkomarginal. Hipertonia yang diiringi kelumpuhan pada UMN tidak melibatkan semua otot skeletal, melainkan otot fleksor seluruh lengan serta otot abduktor bahu dan pada tungkai selurug selurug otot ekstensornya serta otot plantar flexi. Tergantung dalam jumlah serabut penghantar impuls ekstrapiramidal dan piramidal yang terkena gangguan, anggota gerak yang lumpuh dapat memperlihatkan hipertonia dalam posisi fleksi atau ekstensi. Hal ini terjadi pada kelumpuhan UMN yang melanda bagian bagian bawah (paraplegi) akibat oleh karena lesi transversal di medula spinalis di atas intumensensia lumbosakralis. Apabil Apa bilaa par parapl aplegi egi yan yangg dis diseba ebabka bkann ole olehh les lesii yan yangg ter teruta utama ma mer merusa usak k serabu ser abutt pen pengha ghanta ntarr imp impuls uls pir pirami amidal dal saj saja, a, mak makaa par parapl aplegi eginya nya han hanya ya 30
menunjukkan hipertonia dalam posisi ekstensi. Apabila jumlah serabut penghantar
impuls
ekstrapiramidal
(serabut
retikulospinalis
dan
vestibulospinalis) ikut terlibat dalam lesi, maka paraplegi dalam posisi fleksi. 2. Hi Hipper erfl flek ekssia Pada kerusakan UMN refleks tendon lebih peka daripada keadaan biasa (normal). Dalam hal ini gerak otot bangkit secara berlebihan, walaupun rangsangan tendon sangat lemah. Hiperfleksia merupakan keadaan setelah impuls inhibisi dari susunan piramidal dan ekstrapiramidal tidak dapat disampaikan motorneuron. Refleks tendon merupakan refleks spinal yang bersifat segmental. Ini berarti bahwa lengkung refleks disusun oleh neuron – neuron yang berada di satu segmen. Tetapi ada juga gerak reflektorik, yang lengkung refleks segmentalnya berjalin dengan lintasan – lintasan UMN yang ikut menga mengatur tur efektornya. efektornya. Hal ini dijum dijumpai pai pada refleks kulit dinding perut. Pada refleks tersebut menghilang atau menurun. 3. Klonus Hiperfl Hip erfleks eksia ia ser sering ing dii diirin ringi gi ole olehh klo klonus nus.. Tan Tanda da ini ada adalah lah ger gerak ak oto otott reflektorik reflek torik,, yang bangkit bangkit secara berulan berulangg – ulang selama selama p erang erangsanga sangann masih berlangsung. Pada lesi UMN kelumpuhannya disertai klonus kaki dan klonus lutut. 4. Re Refl flek ekss Pat Patol olog ogis is Padaa ker Pad kerus usaka akann UMN dap dapat at dit ditemu emukan kanny nyaa refl refleks eks pat patolo ologis gis.. Tet Tetapi api mekanisme timbulnya refleks patologis masih belum jelas. jela s. 5. Tid Tidak ak ada ada atrofi atrofi pada pada otot otot – otot otot yang yang lump lumpuh uh Motor neuron dengan sejumlah serabut – serabut otot yang disarafinya menyus men yusun un sat satuu kes kesatu atuan an mot motori orik. k. Kes Kesatu atuan an fis fisiol iologi ogikk ini men mencak cakup up hubungan timbali balik antara kehidupan motorneuron dan serabut oto yang disarafinya. Runtuhnya motorneuron akan disusul dengan kerusakan serabut – serabut saraf motoriknya. Oleh karena itu otot yang terkena akan menjadi atrofi. Dalam hal kerusakan UMN, motorneuron tidak dilibatkan. Olehh karena Ole karena itu oto otott – oto otott yan yangg lumpuh lumpuh karena karena les lesii UMN tidak akan akan 31
memperlihatkan atrofi. Namun demikian, otot yang lumpuh masih dapat meng me ngeci ecil, l, bu buka kann ka karen renaa se sera rabu butt – se sera rabu butt ya yang ng mu musn snah ah ak akan an te teta tapi pi dikarenakan otot tersebut tidak digunakan yang dikenal disuse atrophy. 6. Re Refle fleks ks auto automa mati tism smee spina spinall Jika motorneuron tidak mempunyai hubungan dengan korteks motorik primer dan korteks motorik tambahan, bukan berarti tudak berdaya menggerakkan otot. Otot masih dapat digerakkan oleh rangsang yang datan da tangg da dari ri ba bagi gian an su susu suna nann sa saraf raf pu pusa satt di diba bawa wahh ti ting ngka katt le lesi si ya yang ng dinama din amakan kan seb sebaga agaii ger geraka akann refl refleks eks aut automa omatis tism m spi spinal nal.. Pad Padaa pen pender derita ita paraplegi akibat lesi transversal di medula spinalis atas, dapt dijumpai kejan ke jangg fl flek eksi si lu lutu tutt se seje jena nakk pa pada daha hall ke kedu duaa tu tung ngka kaii lu lump mpuh uh,, ap apab abil ilaa penderita terkejut. Tanda – tanda kelumpuhan UMN tersebut di atas dapat seluruhnya atau sebagian saja ditemukan pada tahap kedua masa setelah terjadinya lesi UMN. Diagnosis
1. X-Ray spine Dilakukan X-Ray spine dengan permintaan lateral dan
-
oblique Tanda degenerasi dari spine adalah :
-
a.
Reduksi dari ruang intervertebralis
b.
Penyempitan
foramen
intravertebralis c.
Formasi osteofit
d.
Pelebaran jarak antara pendukular ditemukan lesi intradural
2. Myelogram 3. CT-Sca 4. CSF an analisis Komplikasi
1.
Luka dekubitus 32
2.
Kontraktur
3.
Infeksi traktus urinarius
4.
Pnemumonia
5.
Deep yein trombosis SPONDILITIS TUBERKULOSIS
Pendahuluan
Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis spinal yang dikenal pula dengan nama Pott’s disease of the spine atau tuberculous tuberculous vertebral vertebral osteomyeliti osteomyelitiss merupakan suatu penyakit yang banyak terjadi di seluruh dunia. Terhitung kurang lebih 3 juta kematian terjadi setiap tahunnya dikarenakan penyakit ini. Penyakit ini ini pert pertam amaa kali kali dide didesk skri rips psik ikan an oleh oleh Perci Perciva vall Pott Pott pada pada tahu tahunn 1779 1779 yang yang mene menemu muka kann adan adanya ya hubu hubung ngan an anta antara ra kele kelema maha hann alat alat gerak gerak bawa bawahh deng dengan an kurvatura tulang belakang, tetapi hal tersebut tidak dihubungkan dengan basil tuberkulosa hingga ditemukannya basil tersebut oleh Koch tahun 1882, sehingga etiologi untuk kejadian tersebut menjadi jelas. Di waktu yang lampau, spondilitis tuberkulosa merupakan istilah yang dipergunakan untuk penyakit pada masa anak-anak, yang terutama berusia 3 – 5 tahun. Saat ini dengan adanya perbaikan pelayanan kesehatan, maka insidensi usia ini mengalami perubahan sehingga golongan umur dewasa menjadi lebih sering terkena dibandingkan anak-anak. Terapi konservatif yang diberikan pada pasien tuberkulosa tulang belakang sebenarnya memberikan hasil yang baik, namun pada kasus – kasus tertentu diperl diperluka ukann tindak tindakan an operati operatiff serta serta tindak tindakan an rehabi rehabilit litasi asi yang yang harus harus dilaku dilakukan kan dengan baik sebelum ataupun setelah penderita menjalani tindakan operatif. Etiologi
Penyak Penyakit it ini diseba disebabka bkann oleh oleh karena karena bakter bakterii berben berbentuk tuk basil basil (basil (basilus) us).. Bakt Bakteri eri yang yang pali paling ng seri sering ng menj menjad adii peny penyeb ebab abny nyaa adala adalahh Mycobacterium tubrculosis,
walau walaupu punn
spes spesie iess
Mycobacterium
yang
lainpun
dapat
jugabertanggung jawab sebagai penyebabnya, seperti Mycobacterium africanum 33
(penyebab paling sering tuberkulosa di Afrika Barat), bovine tubercle baccilus, ataupun non-tuberculous mycobacteria (banyak ditemukan pada penderitaHIV). Perbedaan jenis spesies ini menjadi penting karena sangatmempengaruhi pola resistensi obat. Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yangbersifat acid-fastnon-motile dan tidak dapat diwarnai dengan baik melalui cara yang konvensional. Dipergunakan teknik Ziehl-Nielson untukmemvisualisasikannya. Bakteri tubuh secara lambat dalam media egg-enriched dengan periode 6-8 minggu. Produksi Produksi niasin niasin merupakan merupakan karakteristi karakteristik k Mycobacterium tuberculosis dan dapat membantu untuk membedakannnyadengan spesies lain. Patogenesa
Patogenesa penyakit ini sangat tergantung dari kemampuan bakterimenahan cernaan enzim lisosomal dan kemampuan host untuk memobilisasi immunitas seluler. Jika bakteri tidak dapat diinaktivasi, maka bakteri akan bermultiplikasi dalam sel dan membunuh sel itu. Komponen lipid, protein serta polisakarida sel basil tuberkulosa bersifat immunogenik, sehingga akan merangsang pembentukan granuloma dan mengaktivasi makrofag. Beberapa antigen yang dihasilkannya juga dapat juga bersifat immunosupresif (Wood and Anderson 1988; Dunlop and Briles 1993). Virulensi basil tuberkulosa dan kemampuan mekanisme pertahanan host akan menentukan perjalanan penyakit. Pasien dengan infeksi berat mempunyai progresi yang cepat; demam, retensi urine dan paralisis arefleksi dapat terjadi dalam dalam hitu hitung ngan an hari. hari. Resp Respon on selu seluler ler dan dan kand kandun unga gann prot protei einn dala dalam m caira cairann serebrospinal akan tampak meningkat, tetapi basil tuberkulosa sendiri jarang dapat diisolasi. Pasien dengan infeksi bakteri yang kurang virulen akan menunjukkan perjalanan penyakit yang lebih lambat progresifitasnya, jarang menimbulkan meningitis serebral dan infeksinya bersifat terlokalisasi dan terorganisasi (Kocen and Parsons 1970). Kekuatan
pert ertahanan
pasien
tuberkulosatergantung dari: 34
untuk
menahan
infek feksi
bakteri eri
6.
Usia dan jenis kelamin Terd Terdap apat at sedi sediki kitt perb perbed edaa aann anta antara ra anak anak laki laki-l -lak akii dan dan anak anak perempuan hingga masa pubertas. Bayi dan anak muda dari kedua jenis kelamin mempunyai kekebalan yang lemah. Hingga usia 2 tahun infeksi biasanya dapat terjadi dalam bentuk yang berat seperti tuberkulosis milier dan dan meni mening ngit itis is tube tuberk rkul ulos osa, a, yang yang bera berasa sall dari dari peny penyeb ebara arann seca secara ra hematogen. Setelah usia 1 tahun dan sebelum pubertas, anak yang terinfeksi dapat terkena penyakit tuberkulosa milier atau meningitis, ataupun juga bentuk kronis lain dari infeksi tuberkulosa seperti infeksi ke nodus limfati limfatikus kus,, tulang tulang atau sendi. sendi. Sebelu Sebelum m puberta pubertas, s, lesi lesi primer primer di paru paru merupakan lesi yang berada di area lokal, walaupun kavitas seperti pada orang dewasa dapat juga dilihat pada anak-anak malnutrisi di Afrika dan Asia, terutama perempuan usia 10-14 tahun. Setelah pubertas daya tahan tubuh mengalami peningkatan dalam menceg mencegah ah penyeb penyebaran aran secara secara hemato hematogen gen,, tetapi tetapi menjad menjadii lemah lemah dalam dalam mencegah penyebaran penyakit di paru-paru. Angka kejadian pada pria terus meningkat pada seluruh tingkat usia tetapi pada wanita cenderung menurun dengan cepat setelah usia anak-anak, insidensi ini kemudian mening meningkat kat kembal kembalii pada pada wanita wanita setela setelahh melahi melahirka rkann anak. anak. Puncak Puncak usia usia terjadinya infeksi berkisar antara usia 40-50 tahun untuk wanita, sementara pria bisa mencapai usia 60 tahun.
2. Nutrisi Kond Kondis isii maln malnut utri risi si (bai (baikk pada pada anak anak ataup ataupun un oran orangg dewa dewasa sa)) akan akan menurunkan resistensi terhadap penyakit. 3. Faktor toksik Perokok tembakau dan peminum alkohol akan mengalami penurunan daya tahan tubuh. Demikian pula dengan pengguna obat kortikosteroid atau immunosupresan lain. 4. Penyakit
35
Adan Adanya ya peny penyak akit it sepe sepert rtii infe infeks ksii HIV, HIV, diab diabet etes es,, lepr lepros osi, i, sili siliko kosi sis, s, leukemia meningkatkan resiko terkena penyakit tuberkulosa. 5. Lingkungan yang buruk (kemiskinan) Kemiskinan mendorong timbulnya suatu lingkungan yang buruk dengan pemukiman yang padat dan kondisi kerja yang buruk disamping juga adanya malnutrisi, sehingga akan menurunkan daya tahan tubuh. 6. Ras Ditemukan bukti bahwa populasi terisolasi contohnya orang Eskimo atau Amerika asli, mempunyai daya tahan tubuh yang kurang terhadap penyakit ini. Patologi
Tube Tuberk rkul ulos osaa pada pada tula tulang ng belak belakan angg dapa dapatt terja terjadi di karen karenaa peny penyeb ebara arann hematogen atau penyebaran langsung nodus limfatikus para aorta atau melalui jalur limfatik ke tulang dari fokus tuberkulosa yang sudah ada sebelumnya di luar tulang belakang. Pada penampakannya, fokus infeksi primer tuberkulosa dapat bersifat tenang. Sumber infeksi yang paling sering adalah berasal dari sistem pulmoner dan genitourinarius. Pada anak-anak biasanya infeksi tuberkulosa tulang belakang berasal dari fokus primer di paru-paru sementara pada orang dewasa penyebaran terjadi dari fokus ekstrapulmoner (usus, ginjal, tonsil). Penyebaran Penyebaran basil dapat terjadi melalui melalui arteri intercostal intercostal atau lumbar lumbar yang memberikan suplai darah ke dua vertebrae yang berdekatan, yaitu setengah bagian bawah vertebra diatasnya dan bagian atas vertebra di bawahnya atau melalui pleksus Batson’s yang yang mengel mengelilin ilingi gi column columnaa verteb vertebral ralis is yang yang menyeb menyebabk abkan an banyak vertebra yang terkena. Hal inilah yang menyebabkan pada kurang lebih 70% kasus, penyakit ini diawali dengan terkenanya dua vertebra yang berdekatan, sementara pada 20% kasus melibatkan tiga atau lebih vertebra. Penyakit ini pada umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral, bagian depan, atau daerah epifisial korpus vertebra. Kemudian terjadi hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus. Selanjutnyaterjadi kerusakan pada korteks epifise, discus 36
intervertebralis dan vertebra sekitarnya. Kerusakan pada bagian depan korpus ini akan akan menyeb menyebabk abkan an terjadi terjadinya nya kifosi kifosiss yang yang dikena dikenall sebaga sebagaii gibbus gibbus.. Berbed Berbedaa dengan infeksi lain yang cenderung menetap pada vertebra yang bersangkutan, tuberkulosis akan terus menghancurkan vertebra di dekatnya. Kemudian eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibros fibrosis is serta serta basil basil tuberk tuberkulo ulosa) sa) menyeb menyebar ar ke depan, depan, di bawah bawah ligame ligamentu ntum m longitudinal anterior dan mendesak aliran darah vertebra di dekatnya. Eksudat ini dapat menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis ligament yang lemah. Pada daerah servikal, eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis dan menyebar ke lateral di belakang muskulus sternokleidomastoideus. Eksudat dapat mengalami protrusi ke depan dan menonjol ke dalam faring yang dikenal sebagai abses faringeal. Abses dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat trakea, esophagus, atau kavum pleura. Abses pada vertebra torakalis biasanya tetap tetap tingga tinggall pada pada daerah daerah toraks toraks setemp setempat at menemp menempati ati daerah daerah parave paraverte rtebral bral,, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Abses padadaerah ini dapat menekan medulla spinalis sehingga timbul paraplegia. Abses pada daerah lumbal dapa dapatt meny menyeb ebar ar masu masukk meng mengik ikut utii mu musk skul ulus us psoa psoass dan dan mu munc ncul ul di bawa bawahh ligamentum inguinal pada bagian medial paha. Eksudat juga dapat menyebar ke daerah krista iliaka dan mungkin dapat mengikuti pembuluh darah femoralis pada trigonum skarpei atau regio glutea. Kumar membagi perjalanan penyakit ini dalam 5 stadium, yaitu : 1. Stad Stadiu ium m im implan planta tassi Setelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu minggu.. Keadaa Keadaann ini umumnya umumnya terjadi terjadi pada pada daerah daerah paradisk paradiskus us dan pada pada anak-anak umumnya pada daerah sentral vertebra. 2. Stad Stadiu ium m Dest Destru ruks ksii Awa Awall Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta penyempitan yang ringan pada diskus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu. 37
3. Stad Stadiu ium m Des Destr truk uksi si Lanj Lanjut ut Pada stadium ini terjadi terjadi destruksi yang masif, kolaps vertebra dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abcess (abses dingin), yang terjadi 23 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum serta kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan (wedging ). Akibat kerusakan korpus wedging anterior anterior ). vertebra, yang menyebabkan terjadinya kifosis atau gibus. 4. Stad Stadiu ium m Gang Ganggu guan an Neur Neurol olog ogis is Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan ini ditemukan 10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini. Bila terjadi gangguan neurologis, maka perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia, yaitu : Dera Deraja jatt I
: Kele Kelema maha hann pada pada anggo anggota ta gera gerakk bawah bawah terj terjad adii sete setela lahh mela melaku kuka kann aktivitas atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris.
Dera Deraja jatt II : Terd Terdap apat at kelem elemah ahan an pada pada ang anggota gota gerak erak bawah awah tap tapi pend pender erit itaa masih dapat melakukan pekerjaannya. Dera Derajat jat III : Terd Terdap apat at kelema kelemaha hann pada pada anggo anggota ta gerak gerak bawa bawahh yang yang memba membata tasi si gerak/ aktivitas penderita serta hipestesia/ anestesia Dera Derajat jat IV : Terj Terjad adii gang ganggu guan an sara saraff sens sensor oris is dan mo moto toris ris diser disertai tai ganggu gangguan an defekasi dan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau Pott paraplegia dapa dapatt terja terjadi di seca secara ra dini dini atau atau lamb lambat at terga tergant ntun ungg dari dari kead keadaan aan penyakitnya. Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi oleh karena tekanan ekstrad ekstradura urall dari dari abses abses parave paraverte rtebra brall atau atau akibat akibat kerusa kerusakan kan langsu langsung ng sumsum sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang sudah tidak aktif/ sembuh terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang kanali kanaliss spinal spinalis is atau atau oleh oleh pemben pembentuk tukan an jaring jaringan an fibros fibrosis is yang yang progre progresif sif dari dari 38
jaringan granulasi tuberkulosa. Tuberkulosis paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat dapat terjad terjadii destru destruksi ksi tulang tulang diserta disertaii angula angulasi si dan ganggu gangguan an vaskul vaskuler er vertebra. vertebra. Derajat I-III disebut disebut sebagai sebagai paraparesis paraparesis dan derajat IV disebut disebut sebagai sebagai paraplegia. 5. Stad Stadiu ium m Defor Deformi mita tass Resid Residua uall Stadiu Stadium m ini terjad terjadii kurang kurang lebih lebih 35 tahun tahun setela setelahh timbul timbulnya nya stadiu stadium m implantasi. implantasi. Kifosis atau gibus gibus bersifat bersifat permanen permanen oleh karena kerusakan kerusakan vertebra yang masif di sebelah depan. Menurut Gilroy dan Meyer (1979), abses tuberkulosis biasanya terdapat pada daerah vertebra torakalis atas dan tengah, tetapi menurut Bedbrook (1981) paling sering pada vertebra torakalis 12 dan bila dipisahkan antara yang menderita paraplegia dan nonparaplegia maka paraplegia biasanya pada vertebra torakalis10 sedang sedang yang non paraplegia pada vertebra vertebra lumbalis. lumbalis. Penjelasan Penjelasan mengenai mengenai hal ini sebagai berikut : arteri induk yang mempengaruhi medulla spinalis segmen torakal paling sering terdapat pada vertebra verte bra torakal 8-lumbal 1 sisi kiri. Trombosis arteri yang ang vita vitall ini ini akan akan men menyeba yebabbkan kan para parapl pleg egia ia.. Fak Faktor tor lain lain yang yang perl perluu diperhitungkan adalah diameter relatif antara medulla spinalis dengan kanalis vertebralisnya. Intumesensia lumbalis mulai melebar kira-kira setinggi vertebra torakalis 10, sedang kanalis vertebralis di daerah tersebut relative kecil. Pada vertebra lumbalis 1, kanalis vertebralisnya jelas lebih besar oleh karenaitu lebih memberikan ruang gerak bila ada kompresi dari bagian anterior. Hal ini mungkin dapat menjelaskan mengapa paraplegia lebih sering terjadi pada lesi setinggi vertebra torakal 10. Kerusakan medulla spinalis akibat penyakit Pott terjadi melalui kombinasi 4 faktor yaitu : 1. Peneka Penekanan nan oleh oleh abses abses dingin dingin 2. Iskemi Iskemiaa akibat akibat peneka penekanan nan pada pada arteri arteri spina spinalis lis 3. Terjadinya Terjadinya endarter endarteritis itis tuberku tuberkulosa losa setingg setinggii blokade blokade spinaln spinalnya ya 4. Penyempita Penyempitann kanalis spinali spinaliss akibat akibat angulasi angulasi korpus korpus vertebra vertebra yang yang rusak rusak Berdasarkan lokasi infeksi awal pada korpus vertebra dikenal tiga bentuk spondilitis: 39
(1) Peridiskal / paradiskal Infeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus (di area metafise di bawah ligamentum longitudinal anterior / area subkondral). Banyak ditemukan pada orang dewasa. Dapat menimbulkan kompresi, iskemia dan nekrosis diskus. Terbanyak ditemukan di regio lumbal. (2) Sentral Infeksi terjadi pada bagian sentral korpus vertebra, terisolasi sehingga disalahartikan sebagai tumor. Sering terjadi pada anak-anak. Keadaan ini sering menimbulkan kolaps vertebra lebih dini dibandingkan dengan tipe lain sehing sehingga ga mengha menghasil silkan kan deform deformita itass spinal spinal yang yang lebih lebih hebat. hebat. Dapat Dapat terjad terjadii kompresi yang bersifat spontan atau akibat trauma. Terbanyak di temukan di regio torakal. (3) Anterior Infeksi Infeksi yang terjadi karena perjalanan perkontinuita perkontinuitatum tum dari vertebra di atas dan dibawahnya. Gambaran radiologisnya mencakup adanya scalloped karena erosi di bagian anterior dari sejumlah vertebra (berbentuk baji). Pola ini diduga diduga diseba disebabka bkann karena karena adanya adanya pulsa pulsasi si aortik aortik yang yang ditran ditransmi smisik sikan an melalui abses prevertebral dibawah ligamentum longitudinal anterior atau karena adanya perubahan lokal dari suplai darah vertebral. (4) Bentuk atipikal : Dikatakan atipikal karena terlalu tersebar luas dan fokus primernya tidak dapat dapat diiden diidentifi tifikas kasika ikan. n. Termas Termasuk uk didala didalamny mnyaa adalah adalah tuberk tuberkulo ulosa sa spinal spinal dengan keterlibatan lengkung syaraf saja dan granuloma yang terjadi di canali canaliss spinal spinalis is tanpa tanpa keterl keterliba ibatan tan tulang tulang (tuber (tuberkul kuloma oma), ), lesi lesi di pedike pedikel,l, lamina, prosesus transversus dan spinosus, serta lesi artikuler yang berada di sendi intervertebral posterior. Insidensi tuberkulosa yang melibatkan elemen posterior tidak diketahui tetapi diperkirakan berkisar antara 2%-10%. Infeksi tuberkulosa pada awalnya mengenai tulang cancellous dari vert verteb ebra ra.. Area Area infe infeks ksii seca secara ra bert bertah ahap ap berta bertamb mbah ah besa besarr dan dan melu meluas as,, berpenetrasi ke dalam korteks tipis korpus vertebra sepanjang ligamen longitudinal anterior, melibatkan dua atau lebih vertebrae yang berdekatan 40
melalui perluasan di bawah ligamentum longitudinal anterior atau secara langsung melewati diskus intervertebralis. Terkadang dapat ditemukan fokus yang multipel yang dipisahkan oleh vertebra yang normal, atau infeksi dapat juga berdiseminasi ke vertebra yang jauh melalui abses paravertebral. Terjadinya nekrosis perkijuan yang meluas mencegah pembentukan tulang baru dan pada saat yang bersamaan menyebabkan tulang menjadi avascular sehingga sehingga menimbulk menimbulkan an tuberculous terutama ma di regio regio toraka torakal.l. tuberculous sequestra, sequestra, teruta Discus intervertebralis, yang avaskular, relatif lebih resisten terhadap infeksi tuberk tuberkulo ulosa. sa. Penyem Penyempit pitan an rongga rongga diskus diskus terjad terjadii karena karena perlua perluasan san infeks infeksii paradiskal ke dalam ruang diskus, hilangnya tulang subchondral disertai dengan kolapsnya corpus vertebra karena nekrosis dan lisis ataupun karena dehidrasi diskus, sekunder karena perubahan kapasitas fungsional dari end plate.
Supl Suplai ai dara darahh juga juga akan akan sema semaki kinn terg tergan angg gguu deng dengan an timb timbul ulny nyaa
endarteritis yang menyebabkan tulang menjadi nekrosis.
Destruksi progresif tulang di bagian anterior dan kolapsnya bagian tersebu tersebutt akan akan menyeb menyebabk abkan an hilang hilangnya nya kekuat kekuatan an mekani mekaniss tulang tulang untuk untuk menahan berat badan sehingga kemudian akan terjadi kolaps vertebra dengan sendi sendi interv intervert ertebra ebrall dan lengku lengkung ng syaraf syaraf posteri posterior or tetap tetap intak, intak, jadi jadi akan akan timbul deformitas berbentuk kifosis yang progresifitasnya (angulasi posterior) tergantung dari derajat kerusakan, level lesi dan jumlah vertebra yang terlibat. Bila sudah timbul deformitas ini, maka hal tersebut merupakan tanda bahwa penyakit ini sudah meluas. Di regio torakal kifosis tampak nyata karena adanya kurvatura dorsal yang normal; di area lumbar hanya tampak sedikit karena adanya norm normal al lumb lumbar ar lord lordoosis sis dim dimana ana sebag ebagia iann besar esar dari ari bera beratt bad badan ditransmisikan ke posterior sehingga akan terjadi parsial kolaps; sedangkan di bagian servikal, kolaps hanya bersifat minimal, kalaupun tampak hal itu disebabkan karena sebagian besar berat badan disalurkan melalui prosesus artikular. Dengan adanya peningkatan sudut kifosis di regio torakal, tulangtulang iga akan menumpuk menimbulkan bentuk deformitas rongga dada 41
berupa barrel chest . Proses penyembuhan kemudian terjadi secara bertahap deng dengan an timb timbul ulny nyaa fibr fibros osis is dan dan kals kalsif ifik ikas asii jari jaring ngan an gran granul ulom omat atos osaa tuberkulosa. Terkadang jaringan fibrosa itu mengalami osifikasi, sehingga mengakibatkan ankilosis tulang vertebra yang kolaps. Pembentuka Pembentukann abses paravertebral paravertebral terjadi terjadi hampir hampir pada setiap kasus. kasus. Dengan Dengan kolaps kolapsnya nya korpus korpus verteb vertebra ra maka maka jaring jaringan an granul granulasi asi tuberk tuberkulo ulosa, sa, bahan perkijuan, dan tulang nekrotik serta sumsum tulang akan menonjol keluar melalui korteks dan berakumulasi di bawah ligamentum longitudinal anterior. Cold abcesss ini kemudian berjalan sesuai dengan pengaruh gaya gravitasi sepanjang bidang fasial dan akan tampak secara eksternal pada jarak tertentu dari tempat lesi aslinya. Di regio lumbal abses berjalan sepanjang otot psoas dan biasanya berjalan menuju lipat paha dibawah ligamen inguinal. Di regio torakal, ligamentum longitudinal menghambat jalannya abses, tampak pada radiogram sebagai sebagai gambaran gambaran bayangan bayangan berbentuk berbentuk fusiform radioopak pada atau sedikit sedikit dibawah level vertebra yang terkena, jika terdapat tegangan yang besar dapat terj terjad adii rupt ruptur ur ke dala dalam m medi medias asti tinu num, m, memb memben entu tukk gamb gambar aran an abse absess paravertebral yang menyerupai ‘sarang burung’. Terkadang, abses torakal dapat mencapai dinding dada anterior di area parasternal, memasuki area retrofaringeal atau berjalan sesuai gravitasi ke lateral menuju bagian tepi leher. Sejumlah mekanisme yang menimbulkan defisit neurologis dapat timbul pada pasien dengan spondilitis tuberkulosa. Kompresi syaraf sendiri dapat terjadi karena kelainan pada tulang (kifosis) atau dalam canalis spinalis (karena perluasan langsung dari infeksi granulomatosa) tanpa keterlibatan dari tulang (seperti epidural granuloma, intradural granuloma, tuberculous arachnoiditis). Salah satu defisit neurologis yang paling sering terjadi adalah paraplegia yang dikenal dengan nama Pott’s paraplegia . Paraplegia ini dapat timbul secara akut ataupun kronis (setelah hilangnya penyakit) tergantung dari kecepatan peningkatan tekanan mekanik kompresi medula spinalis. Pada 42
penelitian yang dilakukan Hodgson di Cleveland, paraplegia ini biasanya terjadi pada pasien berusia kurang dari 10 tahun (kurang lebih 2/3 kasus) dan tidak ada predileksi berdasarkan jenis kelamin untuk kejadian ini. Pott’s Paraplegia Paraplegia
Sorrel-Dejerine mengklasifikasikan Pott’s paraplegia menjadi: (1) Early onset paresis Terjadi kurang dari dua tahun sejak onset penyakit (2) Late onset paresis Terjadi setelah lebih dari dua tahun sejak onset penyakit. Sementara itu Seddon dan Butler memodifikasi klasifikasi Sorrel menjadi tiga tipe: (1) Type I ( paraplegia paraplegia of active disease) / berjalan akut Onse Onsett dini dini,, terj terjad adii dala dalam m dua dua tahun tahun perta pertama ma sejak sejak onse onsett peny penyak akit it,, dan dan dihubungkan dengan penyakit yang aktif. Dapat membaik (tidak ( tidak permanen). (2) Type II Onsetn Onsetnya ya juga juga dini, dini, dihub dihubung ungkan kan dengan dengan penyak penyakit it yang yang aktif, aktif, bersif bersifat at permanen bahkan walaupun infeksi tuberkulosa menjadi tenang. Penyebab timbulnya paraplegia pada tipe I dan II dapat disebabkan oleh karena : (a) Tekanan eksternal pada korda spinalis spinalis dan duramater Dapa Dapatt dise diseba babk bkan an oleh oleh kare karena na adan adanya ya gran granul ulom omaa di kana kanali liss spinalis, adanya abses, material perkijuan, sekuestra tulang dan diskus atau karena subluksasi atau dislokasi patologis vertebra. Secara klinis pasien akan menampakkan kelemahan alat gerak bawah dengan spast spastisi isitas tas yang yang bervar bervarias iasi,i, tetapi tetapi tidak tidak tampak tampak adanya adanya spasme spasme otot otot involunter dan reflek withdrawal . (b) Invasi duramater oleh tuberkulosa Tampak gambaran meningomielitis tuberkulosa atau araknoiditis tuberkulosa. Secara klinis pasien tampak mempunyai spastisitas yang berat dengan spasme otot involunter dan reflek withdrawal . Prognosis tipe ini buruk dan bervariasi sesuai dengan luasnya kerusakan korda
43
spin spinal alis is.. Secar Secaraa um umum um dapa dapatt terj terjad adii inko inkont ntin inen ensi siaa urin urin dan dan fese feses, s, gangguan sensoris dan paraplegia. (3) Type III / yang berjalan kronis Onset paraplegi terjadi pada fase lanjut. Tidak dapat ditentukan apakah dapat membaik. Bisa terjadi karena tekanan corda spinalis oleh granuloma epidural, fibrosis meningen dan adanya jaringan granulasi serta adanya tekanan pada corda spinalis, peningkatan deformitas kifotik ke anterior, reaktivasi penyakit atau insufisiensi vaskuler (trombosis pembuluh darah yang mensuplai corda spinalis). Klasifikasi untuk penyebab Pott’s paraplegia ini sendiri dijabarkan oleh Hodgson menjadi: I.
Penyebab ekstrinsik : (1) Pada penyakit yang aktif a. abse absess (caira (cairana natau taupe perk rkij ijua uan) n) b. jaringangranulasi c. seku sekues este tert rtul ulan angd gdan andi disk skus us d. subl subluk uksa sasi sipa pato tolo logi giss e. disl dislok okas asii ver verte tebr braa (2) Pada penyak penyakit it yang sedang sedang dalam dalam proses proses penyembu penyembuhan han a. transverse ridge dari tulang anterior ke corda spinalis b. fibrosis duramater
II. Penyebab intrinsik : Menye Menyeba barn rnya ya pera perada dang ngan an tube tuberk rkul ulos osaa mela melalu luii duram duramate aterr meli meliba batk tkan an meningen dan corda spinalis. III. Penyeb Penyebab ab yang yang jarang jarang : (1) Trombosis corda spinalis yang infektif (2) Spinal tumor syndrome Gejala klinis
Secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan gejal gejalaa tube tuberk rkul ulos osis is pada pada um umum umny nya, a, yait yaituu bada badann lema lemah/ h/les lesu, u, nafs nafsuu maka makann berkurang, berat badan menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama 44
pada malam hariserta sakit pada punggung. Pada anak-anak sering disertai dengan mena menang ngis is pada pada malam malam hari hari.P .Pad adaa awal awal dapa dapatt diju dijump mpai ai nyeri nyeri radik radikul uler er yang yang mengelilingi dada atau perut,kemudian diikuti dengan paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus,, hiper-refleksia dan refleks Babinski bilateral. Pada Pada stadiu stadium m awal awal ini belum belum ditemu ditemukan kan deform deformita itass tulang tulang verteb vertebra, ra, demikian pula belum terdapat nyeri ketok pada vertebra yang bersangkutan. Nyeri spinal yang menetap, terbatasnya pergerakan spinal, dan komplikasi neurologis merupa merupakan kan tanda tanda terjad terjadiny inyaa destru destruksi ksi yang yang lebih lebih lanjut lanjut.. Kelain Kelainan an neurol neurologi ogiss terjadi pada sekitar 50% kasus,termasuk akibat penekanan medulla spinalis yang menyebabkan paraplegia, paraparesis, ataupun nyeri radix saraf. Tanda yang biasa ditemukan di antaranya adalah adanya kifosis (gibbus), bengkak pada daerah paravertebra, dan tanda-tanda ta nda-tanda defisit neurologis seperti yang sudah disebutkan di atas. Pada Pada tuberk tuberkulo ulosis sis verteb vertebra ra servik servikal al dapat dapat ditemu ditemukan kan nyeri nyeri di daerah daerah belakang kepala, gangguan menelan dan gangguan pernapasan akibat adanya abses retrofaring. retrofaring.(1)Harus Harus diinga diingatt pada pada mulany mulanyaa peneka penekanan nan mulai mulai dariba daribagia giann anter anterio iorr sehi sehing ngga ga geja gejala la klin klinis is yang yang mu munc ncul ul terut terutam amaa gang ganggu guan an mo moto torik rik.. Ganggu Gangguan an sensor sensorik ik pada pada stadiu stadium m awal awal jarang jarang dijum dijumpai pai kecual kecualii bila bila bagian bagian posterior tulang juga terlibat. Secara umun Gejala klinis yang timbul berupa:
nyeri pinggang atau punggung nyeri tekan lokal disertai spasme otot abses paravertebra dan abses psoas yang merupakan abses dingin gibbus bila ada kompresi vertebra parestesi dan kelemahan pada ekstremitas inferior
Penegakkan Diagnosa
Gambaran Gambaran klinis klinis spondilit spondilitis is tuberkulos tuberkulosaa bervariasi bervariasi dan tergantung pada banyak faktor. Biasanya onset Pott's disease berjalan secara mendadak dan berevolusi lambat. Durasi gejala-gejala sebelum dapat ditegakkannya suatu
45
diagnosa pasti bervariasi dari bulan hingga tahun; sebagian besar kasus didiagnosa sekurangnya dua tahun setelah infeksi tuberkulosa. Anamnesa dan inspeksi :
1. Gambaran adanya penyakit sistemik : kehilangan berat badan, keringat malam, demam yang berlangsung secara intermitten terutama sore dan malam hari serta cachexia. Pada Pada pasien pasien anak-an anak-anak, ak, dapat dapat juga juga terlih terlihat at berkur berkurang angnya nya keinginan keinginan bermain di luar rumah. Sering tidak tampak jelas pada pasien yang cukup gizi sementara pada pasien dengan kondisi kurang gizi, maka demam (terkadang demam tinggi), hilangnya berat badan dan berkurangnya nafsu makan akan terlihat dengan jelas. 2. Adanya riw riwayat batuk lama (le (lebih dari 3 minggu) berd erdaha ahak atau berdarahdisertai nyeri dada. Pada beberapa kasus di Afrika terjadi terja di pembesaran darinodus limfatikus, tuberkel di subkutan, dan pembesaran hati dan limpa. 3. Nyeri terlokalisir pada satu regio tulang belakang atau berupa nyeri yang menjalar. Infeksi yang mengenai tulang servikal akan tampak sebagai nyeri di daerah telingan atau nyeri yang menjalar ke tangan. Lesi di torakal atas akan menampakkan nyeri yang terasa di dada dan intercostal. Pada lesi di bagian torakal bawah maka nyeri dapat berupa nyeri menjalar ke bagian perut. Rasa nyeri nyeri ini hanya hanya menghi menghilan langg dengan dengan berist beristirah irahat. at. Untuk Untuk mengur mengurang angii nyeri nyeri pasien akan menahan punggungnya punggungnya menjadi kaku. 4. Pola jalan merefleksikan rigiditas protektif dari tulang belakang. Langkah kaki pendek, karena mencoba menghindari nyeri di punggung. punggung. 5. Bila infeksi melibatkan area servikal maka pasien tidak dapat menolehkan kepalanya, mempertahankan kepala dalam posisi ekstensi dan duduk dalam posisi dagu disangga oleh satu tangannya, sementara tangan lainnya di oksipital. Rigiditas pada leher dapat bersifat asimetris sehingga menyebabkan timbulnya gejala klinis torticollis. Pasien juga mungkin mengeluhkan rasa nyeri di leher atau bahunya. bahunya. Jika terdapat terdapat abses, abses, maka tampak pembengkakan pembengkakan di kedua sisi leher. Abses yang besar, terutama pada anak, akan mendorong trakhea ke sternal notch sehingga akan menyebabkan kesulitan menelan dan adanya stridor respiratoar, sementara kompresi medulla spinalis pada orang 46
dewasa dewasa akan akan menyeb menyebabk abkan an tetrap tetrapares aresis is (Hsu (Hsu dan Leong Leong 1984). 1984). Dislok Dislokasi asi atlanto atlantoaks aksial ial karena karena tuberk tuberkulo ulosa sa jarang jarang terjadi terjadi dan merupa merupakan kan salah salah satu satu penyebab kompresi cervicomedullary di negara yang sedang berkembang. Hal ini perlu diperhatikan karena gambaran klinisnya serupa dengan tuberkulosa di regio servikal (Lal et al. 1992). 6. Infeksi di regio torakal akan menyebabkan punggung tampak menjadi kaku. Bila Bila berbal berbalik ik ia mengge menggerak rakkan kan kakiny kakinya, a, bukan bukan mengay mengayunk unkan an dari dari sendi sendi panggulnya. Saat mengambil sesuatu dari lantai ia menekuk lututnya lututnya sementara tetap mempertahankan punggungnya tetap kaku (coin test). Jika terdapat abses, maka abses dapat berjalan di bagian kiri atau kanan mengelilingi rongga dada dan tampak sebagai pembengkakan lunak dinding dada. Jika menekan abses ini berjalan ke bagian belakang maka dapat menekan korda spinalis dan menyebabkan paralisis. 7.
Di regio lumbar : abses akan tampak sebagai suatu pembengkakan lunak yang terjadi di atas atau di bawah lipat paha. Jarang sekali pus dapat keluar melalui fistel dalam pelvis dan mencapai permukaan di belakang sendi panggul. Pasien tampak berjalan dengan lutut dan hip dalam posisi fleksi dan menyokong tula tulang ng bela belaka kang ngny nyaa deng dengan an mele meleta takk kkan an tang tangan anny nyaa diat diatas as paha paha.. Adan Adanya ya kontraktur otot psoas akan menimbulkan deformitas fleksi sendi panggul.
8.
Tampak adanya deformitas, dapat berupa : kifosis (gibbus/angulasi tulang belakang), skoliosis, bayonet subluksa ksasi, si, spondi spondilol lolist istesi esiss dan bayonet deformity deformity, sublu dislokasi.
9. Adanya gejala dan tanda dari kompresi medula spinalis (defisit neurologis). Terjadi pada kurang lebih 10-47% kasus. Insidensi paraplegia pada spondilitis lebih banyak di temukan pada infeksi di area torakal dan servikal. Jika timbul paraplegia akan tampak spastisitas dari alat a lat gerak bawah dengan refleks tendon dalam yang hiperaktif, pola jalan yang spastik dengan kelemahan motorik yang bervariasi. Dapat pula terjadi gangguan fungsi kandung kandung kemih dan anorektal. 10. Pembengkakan di sendi yang berjalan lambat tanpa disertai panas dan nyeri akut seperti pada infeksi septik. Onset yang lambat dari pembengkakan tulang ataupun sendi mendukung bahwa hal tersebut disebabkan karena tuberkulosa. 47
Palpasi :
a. Bila Bila terda terdapa patt abse absess maka maka akan akan tera teraba ba mass massaa yang yang berflu berflukt ktua uasi si dan dan kuli kulitt diatas diatasnya nya terasa terasa sediki sedikitt hangat hangat (diseb (disebut ut cold yang membed membedaka akann cold abcess abcess, yang dengan abses piogenik yang teraba panas). Dapat dipalpasi di daerah lipat paha, fossa iliaka, retropharynx, atau di sisi leher (di belakang otot sterno sternokle kleido idomas mastoi toideu deus), s), tergant tergantung ung dari dari level level lesi. lesi. Dapat Dapat juga juga teraba teraba di sekitar dinding dada. Perlu diingat bahwa tidak ada hubungan antara ukuran lesi destruktif dan kuantitas pus dalam cold abscess. b. Spasme otot protektif disertai keterbatasan pergerakan di segmen yang terkena. Perkusi :
Pada perkusi secara halus atau pemberian tekanan diatas prosesus spinosus vertebrae yang terkena, sering tampak tenderness. Pemeriksaan Penunjang : 1. Lab Laborat orator oriu ium m: 1.1 Laju endap darah meningkat (tidak spesifik), dari 20 sampai lebih dari 100mm/jam. 1.2 Tuberculin skin test / Mantoux test / Tuberculine Purified Protein Derivative (PPD) positif. Hasil yang positif dapat
timbul pada kondisi
pemaparan dahulu maupun yang baru terjadi oleh mycobacterium. Tuberculin skin test ini
dikatakan positif jika tampak area berindurasi,
kemerahan dengan diameter ³ 10mm di sekitar tempat suntikan 48-72 jam setelah suntikan. Hasil yang negatif tampak pada ± 20% kasus (Tandon and Pathak 1973; Kocen 1977) dengan tuberkulosis berat (tuberkulosis milier) dan pada pasien yang immunitas selulernya tertekan (seperti baru saja terinfeksi, malnutrisi atau disertai penyakit lain) 1.3 Kultur Kultur urin urin pagi pagi (memba (membantu ntu bila bila terlih terlihat at adanya adanya keterl keterliba ibatan tan ginjal ginjal), ), sputum dan bilas lambung (hasil positif bila terdapat keterlibatan paruparu yang aktif) 1.4 Apus Apus darah darah tepi tepi menunj menunjukk ukkan an leukos leukosito itosis sis dengan dengan limfos limfosito itosis sis yang yang bersifat relatif. 48
1.5 Tes darah untuk titer anti-staphylococcal dan anti-streptolysin haemolysins, typhoid, paratyphoid dan brucellosis (pada kasus-kasus yangsulit dan pada pusat kesehatan dengan peralatan yang cukup canggih) untuk menyingkirkan diagnosa banding. 1.6 Cairan Cairan serebr serebrosp ospina inall dapat dapat abnorm abnormal al (pada (pada kasus kasus dengan dengan mening meningitis itis tuberkulosa). 2. Radiologis: Gambarannya bervariasi tergantung tipe patologi dan kronisitas infeksi. •
Foto rontgen dada dilakukan pada seluruh pasien untuk mencari bukti adanya tuberkulosa di paru (2/3 kasus mempunyai foto rontgen yang abnormal).
•
Foto polos seluruh tulang belakang juga diperlukan untuk mencari bukti adanya tuberkulosa di tulang belakang.
•
Tandar adiologisbaru dapat terlihat setelah 3-8 minggu onset penyakit.
•
Jika mungkinlakukanrontgendariarahantero-posterior dan lateral.
•
Tahap awal tampak lesi osteolitik di bagian anterior superior atau sudut inferior corpus vertebrae, osteoporosis regional yang kemudian berlanjut sehingga tampak penyempitan diskus intervertebralis yang berdekatan, serta erosi corpus vertebrae anterior yang berbentuk scalloping karena penyebaran infeksi dari area subligamentous.
•
Infeksi Infeksi tuberkulo tuberkulosa sa jarang melibatkan melibatkan pedikel, pedikel, lamina, lamina, prosesus prosesus transverses atau prosesus spinosus.
•
Keterlibatan bagian lateral corpus vertebra akan menyebabkan timbulnya deformitas scoliosis (jarang)
•
Pada pasien dengan deformitas gibbus karena infeksi sekunder tuberkulosa yang sudah lama akan tampak tulang vertebra yang mempunyai rasio ting tinggi gi
lebi lebihh
besa besarr
dari dari
leba lebarn rnya ya
(ver (verte tebr braa
yang yang
norm normal al
mempunyairasiolebarlebihbesarterhadaptingginya). Bentuk ini dikenal dengan nama long vertebra atau tall vertebra vertebra, terjadi karena aadanya
49
stress biomekanik yang lama di bagian kaudal gibbus sehingga vertebra menjadi 3. Computed Tomography – Scan (CT) Terutama Terutama bermanfaat bermanfaat untuk untuk memvisuali memvisualisasi sasi regio torakal torakal dan keterlibatan iga yang yang sulit sulit diliha dilihatt pada pada foto foto polos. polos. Keterli Keterlibat batan an lengku lengkung ng syaraf syaraf poster posterior ior seperti pedikel tampak lebih baik dengan CT Scan. 4. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Mempun Mempunyai yai manfaat manfaat besar besar untuk untuk membed membedaka akann kom kompli plikas kasii yang yang bersif bersifat at komp kompres resif if deng dengan an yang yang bers bersif ifat at non non komp kompre resi siff pada pada tube tuberk rkul ulos osaa tula tulang ng belakang. Bermanfaat untuk : •
Memb Memban antu tu memu memutu tusk skan an pili piliha hann mana manajem jemen en apak apakah ah akan akan bers bersif ifat at konservatif atau operatif.
•
Membantumenilairesponterapi.
Kerugiannya adalah dapat terlewatinya fragmen tulang kecil dan kalsifikasi di abses. 5. Neddle biopsi / opera operasi si eksp eksplo lora rasi si (costotransversectomi) dari dari lesi lesi spin spinal al mungkin diperlukan pada kasus yang sulit tetapi membutuhkan pengalaman dan pembacaan histologi yang baik (untuk menegakkan diagnosa yan absolut) (berhasil pada 50% kasus). 6. Diagnosis juga dapat dikonfirmasi dengan melakukan aspirasi pus paravertebral yang yang diperik diperiksa sa secara secara mikros mikrosko kopis pis untuk untuk mencari mencari basil basil tuberk tuberkulo ulosa sa dan granuloma, lalu kemudian dapat diinokulasi di dalam guinea babi. Komplikasi
1. Cedera corda spinalis ( spinal cord injury ). Dapat terjadi karena adanya tekanan ekstradural sekunder karena pus tuberkulosa, sekuestra tulang, sekuester dari diskus intervertebralis (contoh : Pott’s paraplegia – prognosa baik) atau dapat juga langsung karena keterlibatan korda spinalis oleh jaringan granulasi tuberkulosa (contoh : menigomyelitis – prognosa buruk). Jika cepat diterapi sering berespon baik (berbeda dengan kondisi paralisis pada tumor). MRI dan
50
mielografi dapat membantu membedakan paraplegi karena tekanan atau karena invasi dura dan corda spinalis. 2. Empyema tuberkulosa karena rupturnya abses paravertebral di torakal ke dalam pleura. Diagnosa Banding
1. Infeksi piogenik (contoh : karena staphylococcal / suppurative suppurative spondylitis). Adan Adanya ya skle sklero rosi siss atau atau pemb pemben entu tuka kann tula tulang ng baru baru pada pada foto foto ront rontge genn menunjukkan adanya infeksi piogenik. Selain itu keterlibatan dua atau lebih corpus vertebra yang berdekatan lebih menunjukkan adanya infeksi tuberkulosa daripada infeksi bakterial lain. 2. Infeksi enterik (contoh typhoid, parathypoid). Dapat dibedakan dari pemeriksaan laboratorium. 3. Tumo Tumor/ r/pe peny nyak akit it kega kegana nasa sann (leuk (leukem emia, ia, Hodg Hodgki kin’ n’ss dise diseas ase, e, eosi eosino noph phil ilic ic granuloma, aneurysma bone cyst dan Ewing’s sarcoma) Metastase Metastase dapat menyebabkan menyebabkan destruksi destruksi dan kolapsnya kolapsnya corpus vertebra vertebra tetapi berbeda dengan spondilitis tuberkulosa karena ruang diskusnya tetap dipertahankan. Secara radiologis kelainan karena infeksi mempunyai bentuk yang lebih difus sementara untuk tumor tampak suatu lesi yang berbatas jelas. 4. Scheuermann spondilitis tis tuberkulos tuberkulosaa oleh Scheuermann’s ’s disease disease mudah dibedakan dari spondili karena karena tidak tidak adanya adanya penipi penipisan san korpus korpus verteb vertebrae rae kecual kecualii di bagian bagian sudut sudut superior dan inferior bagian anterior dan tidak terbentuk abses paraspinal. Manajemen terapi
Tujuan terapi pada kasus spondilitis tuberkulosa adalah : 1. Mengeradika Mengeradikasi si infeksi infeksi atau setidak setidaknya nya menahan menahan progres progresifitas ifitas penyak penyakit it 2. Mencegah Mencegah atau atau mengkore mengkoreksi ksi deformi deformitas tas atau atau defisit defisit neurol neurologis ogis Untuk mencapai tujuan itu maka terapi untuk spondilitis tuberkulosa terbagi menjadi : Terapi Konservatif
51
1. Pember Pemberian ian nutris nutrisii yang yang bergiz bergizii 2. Pemberian Pemberian kemoterapi kemoterapi atau terapi anti tuberkulosa tuberkulosa Pemberian kemoterapi anti tuberkulosa merupakan prinsip utama terapi pada seluruh kasus termasuk tuberkulosa tuberkulosa tulang belakang. Pemberian dini obat obat antituberkulosa dapat secara signifikan mengurangi morbiditas dan mortalitas. Hasil penelitian Tuli dan Kumar dengan 100 pasien di India yang menj menjala alani ni terap terapii deng dengan an tiga tiga obat obat untu untukk tube tuberk rkul ulos osaa tula tulang ng bela belaka kang ng menunjukkan hasil yang memuaskan. Mereka menyimpulkan bahwa untuk kondisi negara yang belum berkembang secara ekonomi manajemen terapi ini merupakan suatu pilihan yang baik dan kesulitan dalam mengisolasi bakteri tidak harus menunda pemberian terapi. Obat antituberkulosa sekuder adalah para-aminosalicylic acid (PAS), ethionamide, cycloserine, kanamycin dan capreomycin. Di bawah adalah penjelasan singkat dari obat anti tuberkulosa yang primer: Isoniazid (INH) •
Bersifat bakterisidal baik di intra ataupunekstraseluler
•
Tersedia dalam sediaan oral, intramuskuler dan intravena.
•
Bekerja untuk basil tuberkulosa yang berkembang cepat.
•
Berp erpenet enetra rassi baik baik pada ada selu seluru ruhh cair cairan an tubu tubuhh term termas asuuk cair cairan an serebrospinal.
•
Efek samping : hepatitis pada 1% kasus yang mengenai lebih banyak pasien berusia lanjut usia, peripheral neuropathy karena defisiensi defisiensi piridoksin secara relatif (bersifat reversibel dengan pemberian suplemen piridoksin).
•
Relatif aman untuk kehamilan
•
Dosis INH adalah 5 mg/kg/hari – 300 mg/hari
Rifampisin (RMP) •
Bersifat bakterisidal, efektif pada fase multiplikasi cepat ataupun lambat dari basil, baik di intra ataupun ekstraseluler.
52
•
Keuntungan : melawan basil dengan aktivitas metabolik yang paling rendah (seperti pada nekrosis perkijuan).
•
Lebih baik diabsorbsi dalam kondisi lambung kosong dan tersedia dalam bentuk sediaan oral dan intravena.
•
Didistribusikan dengan baik di seluruh cairan tubuh termasuk cairan serebrospinal.
•
Efek Efeksa samp mpin ingg
yang yang
pali paling ng
seri sering ngte terj rjad adii
:per :perda dara raha hanp npad adat atra rakt ktus us
gastrointestinal, cholestatic jaundice, trombositopeniadandose dependent peripheral neuritis.
Hepatotoksisitasmeningkatbiladikombinasidengan Hepatotoksisitasmeningkatbiladik ombinasidengan
INH. •
Relatifamanuntukkehamilan
•
Dosisnya : 10 mg/kg/hari – 600 mg/hari.
Pyrazinamide (PZA) Bekerja secara aktif melawan basil tuberkulosa dalam lingkungan yang bersifat asam dan paling efektif di intraseluler i ntraseluler (dalam makrofag) atau dalam lesi perkijuan. •
Berpenetrasibaikkedalamcairanserebrospinalis.
•
Efek samping : 1. Hepatotoks Hepatotoksisitas isitas dapat dapat timbul akibat akibat dosis tinggi tinggi obat ini yang dipergunakan dalam jangka yang panjang tetapi bukan suatu masalah bila diberikan dalam jangka pendek. 2. Asam urat akan meningkat, akan tetapi kondisi kondisi gout jarang tampak. Arthralgia Arthralgia dapat timbul timbul tetapi tidak berhubung berhubungan an dengan dengan kadar asam urat.
•
Dosis : 15-30mg/kg/hari
Ethambutol (EMB) •
Bersifat bakteriostatik intraseluler dan ekstraseluler
•
Tidak berpenetrasi ke dalam meningen yang normal
53
•
Efek Efek sampin sampingg : toksis toksisita itass okular okular (optic (optic neuriti neuritis) s) dengan dengan timbul timbulnya nya kondisi buta warna, berkurangnya ketajaman penglihatan dan adanya central scotoma.
•
Relatif aman untuk kehamilan
•
Dipakai secara berhati-hati untuk pasien dengan insufisiensi ginjal
•
Dosis : 15-25 mg/kg/hari
Streptomycin (STM) •
Bersifat bakterisidal
•
Efektif Efektif dalam lingkungan lingkungan ekstraselul ekstraseluler er yang bersifat basa sehingga dipergunakan untuk melengkapi pemberian PZA.
•
Tidak berpenetrasi ke dalam meningen yang normal
•
Efek samping : ototoksisitas (kerusakan syaraf VIII), nausea dan vertigo (terutama sering mengenai pasien lanjut usia)
•
Dipakai secara berhati-hati untuk pasien dengan insufisiensi ginjal
•
Dosis : 15 mg/kg/hari – 1 g/kg/hari
Peran steroid pada terapi medis untuk tuberculous radiculomyelitis masih kont kontro rove vers rsia ial. l. Obat Obat ini ini memb memban antu tu pasi pasien en yang yang teran terancam cam meng mengal alami ami spinalblock disamping
mengurangi oedema jaringan (Ogawa et.al 1987).
Pada Pada pasien pasien-pa -pasie sienn yang yang diberik diberikan an kemote kemoterapi rapi harus harus selalu selalu dilaku dilakukan kan pemeriksaan klinis, radiologis dan pemeriksaan laboratorium secara periodik. Standar pengobatan di indonesia berdasarkan program P2TB paru adalah : Kategori 1 Untuk penderita baru BTA (+) dan BTA(-)/rontgen (+), diberikan dalam 2 tahap
;
Tahap 1 : Rifampisin 450 mg, Etambutol 750 mg, INH 300 mg dan Pirazinamid 1.500 mg. Obat ini diberikan setiap hari selama 2 bulan pertama (60 kali). Tahap 2: Rifampisin 450 mg, INH 600 mg, diberikan 3 kali seminggu (intermitten) selama 4 bulan (54 kali). 54
Kategori 2 Untuk penderita BTA(+) yang sudah pernah minum obat selama sebulan, termasuk penderita dengan BTA (+) yang kambuh/gagal yang diberikan dalam 2 tahap yaitu :
Tahap I diberikan Streptomisin 750 mg , INH 300 mg, Rifampisin 450 mg, Pirazinamid 1500mg dan Etambutol 750 mg. Obat ini diberikan setiap hari , Streptomisin injeksi hanya 2 bulan pertama (60 kali) dan obat lainnya selama 3 bulan (90 kali).
Tahap 2 diberikan INH 600 mg, Rifampisin 450 mg dan Etambutol 1250 mg. Obat diberikan 3 kali seminggu (intermitten) selama 5 bulan (66 kali).
Kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila keadaan umum penderita bertambah baik, laju endap darah menurun dan menetap, gejala-gejala klinis klinis berupa berupa nyeri nyeri dan spasme spasme berku berkuran rangg serta serta gambar gambaran an radiol radiologi ogik k ditemukan adanya union pada vertebra. 3. Isti Istirah rahat at tir tirah ah bari baring ng (resting ) Terapi pasien spondilitis tuberkulosa dapat pula berupa local rest pada turning frame / plaster bed atau continous bed rest disertai dengan pemberian
kemoterapi. Tindakan ini biasanya dilakukan pada penyakit yang telah lanjut dan bila tidak tersedia keterampilan dan fasilitas yang cukup untuk melakukan operasi radikal spinal anterior, atau bila terdapat masalah teknik yang terlalu memb membah ahay ayaka akan. n. Isti Istirah rahat at dapa dapatt dilak dilakuk ukan an deng dengan an mema memaka kaii gips gips untu untuk k melindungi tulang belakangnya dalam posisi ekstensi terutama pada keadaan yang akut atau fase aktif. Pemberian gips ini ditujukan untuk mencegah pergerakan dan mengurangi kompresi dan deformitas lebih lanjut. Istirahat di tempat tidur dapat berlangsung 3-4 minggu, sehingga dicapai keadaan yang tenang dengan melihat tanda-tanda klinis, radiologis dan laboratorium. Secara klin klinis is dite ditemu muka kann berk berkur uran angn gnya ya rasa rasa nyer nyeri, i, hila hilang ngny nyaa spas spasme me otot otot 55
paravertebral, nafsu makan dan berat badan meningkat, suhu badan normal. Secara laboratoris menunjukkan penurunan laju endap darah, Mantoux test umum um umny nyaa < 10 mm. Pada Pada pem pemerik eriksa saan an rad radiolo iologi giss tida tidakk diju dijump mpai ai bertambahnya destruksi tulang, kavitasi ataupun ataupun sekuester. Pemasangan gips bergantung pada level lesi. Pada daerah servikal dapat diim diimob obil ilis isas asii deng dengan an jake jakett Mine Minerv rva; a; pada pada daer daerah ah vert verteb ebra ra tora toraka kal, l, tora torako kolu lumb mbal al dan dan lumb lumbal al atas atas diim diimob obili ilisa sasi si deng dengan an body body cast cast jack jacket et ; sedang sedangkan kan pada pada daerah daerah lumbal lumbal bawah, bawah, lumbos lumbosakr akral al dan sakral sakral dilaku dilakukan kan immobilisasi dengan body jacket atau korset dari gips yang disertai dengan fiksasi salah satu sisi panggul. Lama immobilisasi berlangsung kurang lebih 6 bulan, dimulai sejak penderita diperbolehkan berobat jalan. Tera Terapi pi untu untukk Pott Pott’s ’s para parapl pleg egia ia pada pada dasa dasarn rnya ya juga juga sama ama yait yaituu immobilisasi di plaster shell dan pemberian kemoterapi. Pada kondisi ini perawatan selama tirah baring untuk mencegah timbulnya kontraktur pada kaki yang mengalami paralisa sangatlah penting. Alat gerak bawah harus dalam posisi lutut sedikit fleksi dan kaki dalam posisi netral. Dengan regimen sepe sepert rtii ini ini maka maka lebi lebihh dari dari 60% 60% kasu kasuss parap paraple legi giaa akan akan memb membaik aik dala dalam m beberapa bulan. Hal ini disebabkan oleh karena terjadinya resorpsi cold abscess intraspinal yang menyebabkan dekompresi.
Sepert Sepertii telah telah disebu disebutka tkann diatas diatas bahwa bahwa selama selama pengob pengobata atann pender penderita ita haru haruss menj menjal alan anii kont kontro roll secar secaraa berk berkal ala, a, dilak dilakuk ukan an peme pemerik riksa saan an klin klinis is,, radiol radiologi ogiss dan labora laborator toris. is. Bila Bila tidak tidak didapa didapatka tkann kemaju kemajuan, an, maka maka perlu perlu diperti dipertimba mbangk ngkan an hal-ha hal-hall seperti seperti adanya adanya resist resistens ensii obat obat tuberk tuberkulo ulosta statik tika, a, jaringan kaseonekrotik dan sekuester yang banyak, keadaan umum penderita yang jelek, gizi kurang serta kontrol yang tidak teratur serta disiplin yang kurang. Terapi operatif
Sebena Sebenarny rnyaa sebagi sebagian an besar besar pasien pasien dengan dengan tuberk tuberkulo ulosa sa tulang tulang belaka belakang ng mengal mengalami ami perbai perbaikan kan dengan dengan pember pemberian ian kemote kemoterap rapii saja saja (Medic (Medical al Resear Research ch Coun Counci cill 1993 1993). ). Inte Interv rven ensi si oper operas asii bany banyak ak berm berman anfa faat at untu untukk pasi pasien en yang yang memp mempun unya yaii lesi lesi komp kompre resi siff secar secaraa radio radiolo logi giss dan dan meny menyeb ebab abka kann timb timbul ulny nyaa 56
kelain kelainan an neurol neurologi ogis. s. Setela Setelahh tindak tindakan an operas operasii pasien pasien biasan biasanya ya berist beristira irahat hat di tempat tidur selama 3-6 minggu. Tindakan Tindakan operasi juga dilakukan dilakukan bila setelah setelah 3-4 minggu pemberian pemberian terapi obat antituberkulosa dan tirah baring (terapi konservatif) dilakukan tetapi tidak memberikan respon yang baik sehingga lesi spinal paling efektif diterapi dengan operas operasii secara secara langsu langsung ng dan tumpul tumpul untuk untuk mengev mengevaku akuasi asi “pus” “pus” tuberk tuberkulo ulosa, sa, mengambil sekuester tuberkulosa serta tulang yang terinfeksi dan memfusikan segmen tulang belakang yang terlibat. Selain indikasi diatas, operasi debridement dengan fusi dan dekompresi juga diindikasikan bila : 1. Diagnosa yang meragukan hingga hingga diperlukan untuk melakukan melakukan biopsi 2. Terdapat instabilitas setelah proses penyembuhan penyembuhan 3. Terdapat abses yang dapat dengan mudah mudah didrainase 4. Untu Untukk peny penyak akit it yang yang lanj lanjut ut deng dengan an keru kerusa saka kann tula tulang ng yang yang nyat nyataa dan dan mengancam atau kifosis berat saat ini 5. Penyakit yang rekuren Pott’s Pott’s parapl paraplegi egiaa sendir sendirii selalu selalu merupa merupakan kan indika indikasi si perlun perlunya ya suatu suatu tindak tindakan an operasi operasi (Hodgson) (Hodgson) akan tetapi Griffiths dan Seddon Seddon mengklasifi mengklasifikasika kasikann indikasi indikasi operasi menjadi : A. Indikasi absolut 1. Paraplegia dengan onset selama terapi konservatif; operasi tidak dilakukan bila timbul tanda dari keterlibatan traktur piramidalis, tetapi ditunda hingga terjadi kelemahan motorik. 2. Paraplegia yang menjadi memburuk atau tetapi statis walaupun diberikan terapi konservatif 3. Hilangnya kekuatan motorik secara lengkap selama 1 bulan walaupun telah diberi terapi konservatif 4. Paraplegia disertai dengan spastisitas yang tidak terkontrol sehingga tirah baring dan immobilisasi menjadi sesuatu yang tidak memungkinkan atau terdapat resiko adanya nekrosis karena tekanan pada kulit.
57
5. Paraplegia berat dengan onset yang cepat, mengindikasikan tekanan yang besar yang tidak biasa terjadi dari abses atau kecelakaan mekanis; dapat juga disebabkan karena trombosis vaskuler yang tidak dapat terdiagnosa 6. Paraplegia berat; paraplegia flasid, paraplegia dalam posisi fleksi, hilangnya sensibilitas secara lengkap, atau hilangnya kekuatan motorik selama lebih dari 6 bulan (indikasi operasi segera tanpa percobaan pemberikan terapi konservatif) B. Indikasi relatif 1. Paraplegia yang rekuren bahwa bahwa dengan paralisis ringan ringan sebelumnya 2. Para Parapl pleg egia ia pada pada usia usia lanj lanjut ut,, indi indika kasi si untu untukk oper operas asii dipe diperk rkua uatt karen karenaa kemungkinan pengaruh buruk dari immobilisasi 3. Paraplegia Paraplegia yang disertai disertai nyeri, nyeri dapat disebabka disebabkann karena spasme atau kompresi syaraf 4. Komplikasi seperti infeksi traktur urinarius atau batu C. Indikasi yang jarang 1. Posteri Posterior or spinal spinal disea disease se 2. Spinal Spinal tumo tumorr syndrom syndromee
3. Paralisis Paralisis berat sekunder sekunder terhadap terhadap penyakit penyakit servikal servikal 4. Paralisis Paralisis berat berat karena sindro sindrom m kauda kauda ekuina Pilihan pendekatan operasi dilakukan berdasarkan lokasi lesi, bisa melalui pendektan dari arah anterior atau posterior. Secara umum jika lesi utama di ante anteri rior or maka maka oper operas asii dila dilaku kuka kann mela melalu luii pend pendek ekat atan an arah arah ante anteri rior or dan dan anterolateral sedangkan jika lesi di posterior maka dilakukan operasi dengan pendekatan dari posterior. Saat ini terapi operasi dengan menggunakan pendekatan dari arah anterior (prosedur HongKong) merupakan suatu prosedur yang dilakukan hampir di setiap pusat kesehatan. Walaupun dipilih tindakan operatif, pemberian kemoterapi antituberkulosa tetaplah penting. Pemberian kemoterapi tambahan 10 hari sebelum operasi telah direkomendasikan. Pendapat lain menyatakan bahwa kemoterapi diberikan 4-6 ming minggu gu sebe sebelu lum m foku fokuss tube tuberk rkul ulos osaa diera dieradi dika kasi si secar secaraa langs langsun ungg deng dengan an pendekatan anterior. Area nekrotik dengan perkijuan yang mengandung tulang 58
mati ati dan jari jaring ngan an gran granuulas lasi dieva ievaku kuas asii yan yang kemu emudian dian ron rongga gga yang ang ditinggalkannya diisi oleh autogenous autogenous bone graft dari tulang iga. Pendekatan langsung secara radikal ini mendorong penyembuhan yang cepat dan tercapainya stabilisasi dini tulang belakang dengan memfusikan vertebra yang terkena. Fusi spinal posterior dilakukan hanya bila terdapat destruksi dua atau lebih korpus vertebra, adanya intabilitas karena destruksi elemen posterior atau konsolidasi tulang terlambat serta tidak dapat dilakukan pendekatan dari anterior Pada Pada kasu kasuss deng dengan an kifo kifosi siss berat berat atau atau defi defisi sitt neur neurol olog ogis is,, kemo kemote terap rapii tambahan tambahan dan bracing merupakan terapi yang tetap dipilih, terutama pada pusat kesehatan yang tidak mempunyai perlengkapan untuk operasi spinal anterior. Terap Terapii opera operati tiff juga juga bias biasan anya ya sela selain in teta tetapp dise disert rtai ai pemb pemberi erian an kemo kemote terap rapi, i, dikomb dikombina inasik sikan an dengan dengan 6-12 6-12 bulan bulan tirah tirah baring baring dan 18-24 18-24 bulan bulan selanj selanjutn utnya ya menggunakan spinal bracing . Pada pasien dengan lesi-lesi yang melibatkan lebih dari dua vertebra, suatu periode tirah baring diikuti dengan sokongan eksternal dalam TLSO direko direkomen mendas dasika ikann hingga hingga fusi fusi menjad menjadii berkon berkonsol solida idasi. si. Operas Operasii pada pada kondis kondisii tuberculou tuberculouss radiculomye radiculomyelitis litis
tida tidakk bany banyak ak memb memban antu tu.. Pada Pada pasi pasien en deng dengan an
intramedullary tuberculoma,
operasi hanya diindikasikan jika ukuran lesi tidak
berkurang dengan pemberian kemoterapi dan lesinya lesinya bersifat soliter. Hodgson Hodgson dan kawan-kawan kawan-kawan menghinda menghindari ri tindakan tindakan laminektom laminektomii sebagai sebagai prosedur utama terapi Pott’s paraplegia dengan alasan bahwa eksisi lamina dan elemen neural posterior akan mengangkat satu-satunya struktur penunjang yang tersisa dari penyakit yang berjalan di anterior. Laminektomi hanya diindikasikan pada pasien dengan paraplegia karena penyakit di laminar atau keterlibatan keterliba tan corda spinalis atau bila paraplegia tetap ada setelah dekompresi anterior dan fusi, serta mielografi menunjukkan adanya sumbatan. Pencegahan
Vaks Vaksin in Baci Bacill llus us Calm Calmet ette te-G -Gue ueri rinn (BCG (BCG)) meru merupa paka kann suat suatuu stra strain in Mycobacterium bovis
yang dilemahkan sehingga virulensinya berkurang. BCG
akan akan mens mensti timu mula lasi si immu immuni nita tas, s, meni mening ngka katk tkan an daya daya taha tahann tubu tubuhh tanp tanpaa 59
menimbulkan hal-hal yang membahayakan. Vaksinasi ini bersifat aman tetapi efektifitas untuk pencegahannya masih kontroversial. Percobaan terkontrol di beberapa negara Barat, dimana sebagian besar anakanaknya cukup gizi, BCG telah menunjukkan efek proteksi pada sekitar 80% anak selama 15 tahun setelah pemberian sebelum timbulnya infeksi pertama. Akan tetapi percobaan lain dengan tipe percobaan yang sama di Amerika dan India telah gagal menunjukkan keuntungan pemberian BCG. Sejumlah kecil penelitian pada bayi di negara miskin menunjukkan adanya efek proteksi terutama terhadap kondisi tuberkulosa milier dan meningitis tuberkulosa. Pada tahun 1978, The JointTuberculosis Committee
merekomendasikan vaksinasi BCG pada seluruh
orang yang uji tuberkulinnya negatif dan pada seluruh bayi yang baru lahir pada populasi immigran di Inggris(Glassroth Inggris(Glassroth et al. 1980). Saat ini WHO dan International Union Against Tuberculosis and Lung Disease
tetap menyarankan pemberian BCG pada semua infant sebagai suatu
yang rutin pada negara-negara dengan prevalensi tuberkulosa tinggi (kecuali pada beberapa kasus seperti pada AIDS aktif). Dosis normal vaksinasi ini 0,05 ml untuk neonatus dan bayi sedangkan 0,1 ml untuk anak yang lebih besar dan dewasa. Oleh karena efek utama dari vaks vaksin inas asii bayi bayi adal adalah ah untu untukk memp mempro rotek teksi si anak anak dan dan bias biasan anya ya anak anak deng dengan an tuberk tuberkulo ulosis sis primer primer biasan biasanya ya tidak tidak infeks infeksius ius,, maka maka BCG BCG hanya hanya mempun mempunyai yai sedi sediki kitt efek efek dala dalam m meng mengur uran angi gi juml jumlah ah infek infeksi si pada pada oran orangg dewa dewasa sa.. Untu Untuk k mengurangi insidensinya di kelompok orang dewasa maka yang. lebih penting adalah terapi yang baik terhadap seluruh pasien dengan sputum berbasil tahan asam (BTA) positif karena hanya bentuk inilah yang mudah menular. Diperlukan kontrol yang efektif dari infeksi tuberkulosa di populasi masyarakat sehingga seluruh kontak tuberkulosa harus diteliti dan diterapi. Selain Selain BCG, BCG, pember pemberian ian terapi terapi profil profilaks aksis is dengan dengan INH berdos berdosis is harian harian 5mg/kg/hari selama 1 tahun juga telah dapat dibuktikan mengurangi resiko infeksi tuberkulosa Prognosa
60
Prognosa pasien dengan spondilitis tuberkulosa sangat tergantung dari usia dan kondisi kesehatan umum pasien, derajat berat dan durasi defisit neurologis serta terapi yang diberikan. a. Mortalitas Mortalitas pasien spondilitis tuberkulosa mengalami penurunan seiring dengan ditemukannya kemoterapi (menjadi kurang dari 5%, jika pasien didiagnosa dini dan patuh dengan regimen terapi dan pengawasan ketat). b. Relaps Angka Angka kemung kemungkin kinan an kekamb kekambuh uhan an pasien pasien yang yang ditera diterapi pi antibi antibioti otikk dengan dengan regimen medis saat ini dan pengawasan yang ketat hampir mencapai 0%. c. Kifosis Kifosis progresif selain merupakan deformitas yang mempengaruhi kosmetis secara signifikan, tetapi juga dapat menyebabkan timbulnya defisit neurologis atau kegagalan pernafasan dan jantung karena keterbatasan fungsi paru. d. Defisit neurologis Defisit neurologis pada pasien spondilitis tuberkulosa dapat membaik secara spon spontan tan tanp tanpaa opera operasi si atau atau kemo kemote terap rapi. i. Teta Tetapi pi secar secaraa um umum um,, prog progno nosi siss membaik dengan dilakukannya operasi dini. e. Usia Pada anak-anak, prognosis lebih baik dibandingkan dengan orang dewasa f. Fusi Fusi tulang yang solid merupakan hal yang penting untuk pemulihan permanen spondilitis tuberkulosa.
61
PEMBAHASAN Anamnesis Fakta
Teori
- Keluhan utama : kedua kaki tidak - Secar ecaraa klin klinik ik gejal ejalaa tube tuberk rkuulos losis tulang
bisa digerakkan
- Timbul batuk berdahak lebih dari
bela elakang
hampir
sama ama
deng dengan an geja gejala la tube tuberk rkul ulos osaa pada pada umumnya, umumnya, yaitu badan lemas/lesu, lemas/lesu,
3 minggu
- Timbul keringat pada malam hari
nafsu makan berkurang, berat badan
- Berat badan tidak menurun
menurun, subfebril pada malam hari,
- Nafsu makan tidak menurun
serta sakit pada punggung. - Pada Pada tuberk tuberkul ulos osis is verte vertebr braa torak torakali alis, s, biasanya
disertai
gangguan
neurologis berupa gejala paraparese, gejala paraplegi, keluhan gangguan pergerakan tulang belakang akibat spasme atau gibus.
Pemeriksaan Pemeriksaan Fisik Fakta
Teori
Kesadaran : Komposmentis,
62
E4V 5M 6
- Pada Pada perj perjala alanan nan penyak penyakit it spon spondil diliti itiss tb
Vital sign :
akan terjadi destruksi yang masif,
TD : 120/80 mmHg,
kolaps vertebra, dan terbentuk massa
HR : 76 x/menit, reguler, kuat
kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses yang terjadi 23 bulan setelah
angkat
stadium destruksi awal. Selanjutnya
RR :18 x/menit
terbentuk sekuestrasi serta kerusakan
Temp : 36,5 0C
diskus intervertebralis, pada saat ini
Kepala / leher
akan terbentuk tulang baji terutama di
Anemis (-/-), ikterik (-/-)
sebelah depan (wedging anterior) akibat
Pulmo
kerusakan korpus vertebra yang
Inspeksi :
menyebabkan adanya kifosis/gibbus.
Pergerakan dada simetris, retraksi intercostal (-/-),
Dari hasil pemeriksaan diperoleh,
pelebaran ICS (-), scapula
pasien memiliki gejala paraplegi
tampak tidak simetris,
inferior tipe UMN.
ditemukan adanya kifosis/ gibus
-
Pada Pada spond pondil ilit itis is tube tuberk rkul ulos osaa
pada tulang belakang .
dapat ditemui adanya defisit
Palpasi
neurologis, yang salah satunya
Gerakan dada simetris, fremitus
adalah tuberkulosis paraplegi.
raba simetris
Pada penyakit yang masih aktif,
Perkusi
paraplegi terjadi oleh karena
Dekstra : 1/3 paru atas, tengah, bawah
tekanan ekstradural dari abses
hipersonor
paravertebral atau akibat
Sinistra : 1/3 paru atas, tengah, bawah
kerusakan langsung sumsum
hipersonor
tulang belakang oleh adanya
Auskultasi
granulasi jaringan. -
Suara nafas Pulmo dekstra dan sinistra
Para Parapl pleg egii pad padaa pen penya yatk tkit it yang yang sudah tidak aktif/sembuh terjadi
vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
oleh karena tekanan pada Cor
jembatan tulang kanalis spinalis
Inspeksi : IC tidak tampak
atau oleh pembentukan jaringan 63
Palpasi : Ictus kordis teraba di ICS V
fibrosis yang progresif dari
anterior aksila line
jaringan granulasi tuberkulosa.
Perkusi : batas jantung kanan ICS III
-
Mani Manife fest stas asii par parap aple legi gi tipe tipe UMN UMN
parasternal line dekstra
1.tonus otot meninggi(hipertoni)
Batas jantung kiri ICS V mid clavicula
2.hiperfleksia
line sinistra
3.klonus
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler,
4.refleks patologis (+)
murmur (-), gallop (-)
5.tidak ada atrofi otot
Abdomen Inspeksi :
Cembung, distensi, adanya striae Palpasi :
Hepatomegali (-), splenomegali (-) nyeri tekan (-) Perkusi
Timpani Auskultasi
bising usus (+), kesan normal Ekstremitas
akral hangat,edema ekstremitas superior(-/-), edema ekstremitas inferior (-/-) Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan Motorik : Pergerakan (-/-) Kekuatan (-/-) Tonus (+/+) Klonus (+/+)
64
Pemeriksaan sensorik : dalam batas normal Pemeriksaan refeks fisiologis Refleks Patela (-/-) Refleks Achiles (-/-) Pemeriksaan Refleks Patologis Refleks babinski (+/+) Refleks chadock (+/+) Reflkeks oppenheim (+/+) Refleks gordon (+/+) Pemeriksaan Menigeal sign : Kaku kuduk (-/-) Brudzinki I, II (-/-) Pemeriksaan keseimbangan gait dan fungsi koordinasi tidk dilakukan dalam pemeriksaan. 4.3 Pemeriksaan Penunjang Fakta
Teori
Pemeriksaan darah lengkap : -
Leukosit
-
Hb
: 13,2
-
Ht
: 39,3
-
Plt
: 247.000
-
Ureum
: 43,1
-
Creatinin
: 0,9
-
CRP
:-
- Peni Pening ngka kata tann laju laju end endap ap dar darah ah dan dan mungkin disertai leukositosis
: 5.500
- Uji man mantou toux pos posit itif if - Pada Pada pem pemer erik iksa saan an biak biakan an kum kuman an ditemukan adanya mikobakterium - Biops Biopsii jarin jaringan gan granul granulasi asi atau atau kele kelenja njar r limfe regional - Peme Pemeri riks ksaa aann histo histopa pato tolo logi giss dapat dapat ditemukan tuberkel.
65
-
BTA
:-
-
LED
: 33
. Penatalaksanaan Fakta
IVFD RL 20 tetes per menit
Inj nj.. Kal alme mecco 3 x 1 da dala lam m
Teori
Terapi konservatif : - Bed Bed rest rest - Memperbai Memperbaiki ki keadaan keadaan umum pasien pasien
NaCl
Inj. Kalmetason 3 x 1 amp
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
- Pemasangan Pemasangan brace brace pada penderita, penderita, baik yang dioperasi maupun yang tidak dioperasi - Pemberian Pemberian obat antituberk antituberkulos ulosis is Terapi operatif : Paraplegi : -
Peng Pengob obat atan an deng dengan an kemo kemote tera rapi pi
-
Laminektomi
-
Kostosto-tr tran ansv sver eres esek ekto tomi mi
-
Operasi radikal
-
Oste Osteot otom omii pada pada tul tulan angg baji baji sec secar araa tertutup dari belakang
1. IVFD IVFD RL meru merupa paka kann main mainta tanc ncee cairan cairan.. Pemasa Pemasanga ngann iv ini bertuju bertujuan an sebagai tempat masuknya obat. 2.
Inj.Ra .Ranitidin idin
anta antago gonnis
yang yang
merupakan digu igunaka nakann
H2 untuk tuk
memb member erik ikan an prot protek eksi si pada pada mu muko kosa sa lambung
yang
rentan
terhadap
perdarahan lambung. 3. Inj. Inj. Kalm Kalmeco eco meru merupa paka kann deri deriva vatt
66
meco mecoba bala lami minn yang yang bert bertuj ujua uann untu untuk k mengatasi neuropati perifer 4.
inj.
Kalmetason
merupakan
kortikosteroid yang bertujuan sebagai anti inflamasi.
KESIMPULAN
Dila Di lapo pork rkan an la laki ki-la -laki ki us usia ia 23 ta tahu hunn de deng ngan an di diag agno nosa sa kl klin inis is pa parap raple legi gi inferior tipe UMN , diagnosa topis dermatom segmen medula spinalis thorakalis V-VI, dan diagnosa etiologik spondilitis tb. Terapi yang diberikan yaitu IVFD RL 20 tetes per menit, Inj. Kalmeco 3 x 1 dalam NaCl, Inj. Kalmetason 3 x 1 amp, Inj. Ranitidin Ranitidin 2 x 1 amp dan vitamin vitamin B komplex. komplex. Prognosis Prognosis pasien pasien ini dubia dubia ad bonam
67
DAFTAR PUSTAKA
1. Olney RK, 2005. Weakne Weakness, ss, Disorder Disorderss Of Moveme Movement, nt, And Imbala Imbalance nce in th Harrison’s Principles Of Internal Medicine, 16 edition, Volume I, 2005; hal. 136-137. McGraw-Hill, Medical Publishing Division. 2. Rona Ronard rdyy DH, DH, Suwo Suwono no WJ, WJ, 1996 1996.. Diag Diagno nosi siss Topi Topikk Neur Neurol olog ogi: i: Anat Anatom omi, i, Fisiologi, Tanda, Gejala, Edisi II, 1996; hal. 71-72. EGC, Jakarta. 3. Powers AC, AC, 2005. Diabetes mellitus in Harris Harrison’ on’ss Princi Principle pless Of Intern Internal al th Medici Medicine, ne, 16 editio edition, n, Volume Volume II, 2005; 2005; hal. hal. 2162-2 2162-2165 165.. McGrawMcGraw-Hil Hill,l, Medical Publishing Division.
68
