SBAB I Presentasi Kasus
Jenis Anamnesis
: Autoanamnesis
Anamnesis tanggal : 15 Agustus 2014 2014 Ruang I.
II.
: Flamboyan lt.2
Identitas Pasien
Nama
: Tn. H
Umur
: 29 th
JK
: Laki-laki
Alamat
: Bejilor, Suruh
Pekerjaan
: Satpam
Masuk RS
: 13 Agustus 2014
Data Subjektif
Keluhan utama
: Lemah pada kedua tungkai
Keluhan tambahan : Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Kota Salatiga dengan keluhan kedua tungkai tidak dapat digerakkan dan terasa lemas sejak 20 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien merasa mau jatuh ketika berjalan, berjalan tidak seimbang kemudian keesokan harinya pasien tidak bisa berjalan sama sekali. Tidak pernah ada keluhan seperti ini sebelumnya. Tidak ada keluhan nyeri pada punggung, dada, pinggang maupun tungkai. Pasien juga mengatakan bahwa kedua kakinya tidak dapat merasakan apapun ketika disentuh. BAK normal tidak ada keluhan. BAB normal tidak ada keluhan. Ketika cuaca panas pasien merasa tubuh bagian atas berkeringat namun kaki nya tidak berkeringat sama sekali. Pasien menyangkal keluhan demam, batuk dan pilek.
Riwayat Penyakit Dahulu ±7 bulan yang lalu pasien pernah operasi tulang belakang dan dipasang plat di RS Solo karena trauma tulang belakang disebabkan oleh kejatuhan tiang listrik. Hipertensi disangkal. DM disangkal, riwayat alergi obat ( -) Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi (-) DM (-) Asma (-) Alergi obat (-). III.
Data Obyektif A. Status present
Denyut nadi
: 84 x/menit
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
: 36,5° C
B.
Status Internus
Kepala
: Mesochepal, bentuk simetris dan tidak ada bekas luka (jahitan)
Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar limpa, thyroid ttb, kaku kuduk (-).
Toraks
: Bentuk dinding toraks simetris, ketinggalan gerak (-)
Jantung
: Inspeksi
: Iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: Iktus kordis teraba di SIC 5, linea midklavicula kiri
Perkusi
: Suara redup
Batas jantung Kiri atas
: SIC II Linea parasternalis kiri
Kanan atas
: SIC II Linea parasternalis kanan
Kiri bawah
: SIC V 2 cm kaudolateral dari linea midklavicula
Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis kanan Auskultasi Paru-paru
: Inspeksi Palpasi
: S1S2 reguler, gallop (-), murmur (-) : Simetris (-), ketertinggalan gerak (-) : Ketertinggalan gerak (-), krepitasi (-), vokal fremitus ka = ki
Abdomen
Perkusi
: Sonor +/+
Auskultasi
: Suara dasar : vesikuler (+), wheezing (-)
: Inspeksi
: Permukaan cembung, venektasi (-)
Palpasi
: Nyeri tekan (-), supel, hepar dan lien tidak teraba
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Perkusi
: Timpani, perkusi batas hepar tidak dilakukan
C. Status psikis
Status psikis dalam batas normal D. Status Neurologis
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran kuantitatif
: Compos mentis; GCS : E4V5M6
Orientasi
: Orang(baik),Waktu(baik),Tempat(baik),Situasi(baik).
Daya Ingat
: Baru (baik), Lama (baik).
Kemampuan bicara
: Baik
Cara berjalan
: Tidak dapat dinilai
Tanda rangsang meningeal : Kaku kuduk (-), Brudzinsky II (-), Laseq (-), Kernig(-) Pemeriksaan N. Cranialis
Kanan
Kiri
+
+
N I (Olfaktorius) Subjektif Dengan bahan N II (Optikus)
tdl
tdl
Kanan
Kiri
Daya penglihatan
N
N
Pengenalan warna
+
+
Medan penglihatan
tdl
tdl
-
-
Superior
+
+
Inferior
+
+
Medial
+
+
N III (Okulomotorius) Ptosis Gerakan bola mata ke :
Ukuran pupil
3 mm
3 mm
Bentuk pupil
bulat
bulat
+
+
Gerak bola mata ke lateral bawah +
+
Diplopia
-
-
Menggigit
+
+
Membuka mulut
+
+
+
+
Kerutan kulit dahi
+
+
Kedipan mata
+
+
Mengerutkan dahi
+
+
Mengerutkan alis
+
+
Menutup mata
+
+
Menggembungkan pipi
+
+
+
+
-
-
Reflek cahaya langsung N IV (Troklearis)
N V (Trigeminus)
N VI (Abdusens) Gerakan mata ke lateral N VII (Facialis)
N VIII (Akustikus) Mendengar suara N IX (Glosofaringeus) Sengau Reflek muntah
+
+
N X (Vagus) Bersuara
+
+
Menelan
+
+
Memalingkan kepala
+
+
Sikap bahu
N
N
Mengangkat bahu
N
N
Eutrofi
Eutrofi
Sikap lidah
N
N
Tremor lidah
-
-
Menjulurkan lidah
N
N
Trofi otot lidah
-
-
N XI (Asesorius)
Trofi otot bahu N XII (Hipoglosus)
Ekstremitas Superior
Ekstremitas inferior
Gerakan
N/N
-/-
Sensibilitas
N/N
-/-
Kekuatan Tonus Trofi
5/5
2/2
N/N Eutrofi
Eutrofi
Biseps
N/N
Reflek
Triseps Radius
N/N
N/N
Ulna
Patella
Achilles
N/N
N/N
N/N
Fisiologis
Kanan
Kiri
Babinski
(+)
(+)
Gonda
(-)
(-)
Chaddock
(+)
(+)
Bing
(-)
(-)
Oppenheim
(-)
(-)
Rossolimo
(-)
(-)
Gordon
(-)
(-)
Mendel-Becterew
(-)
(-)
Tes Lasegue
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tes patrik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tes kontra patrik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tes Kernig
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Reflek Patologis
IV.
Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin Al
: 6.55x103
HT
: 37.1 %
HB
: 12.2 g/dL
AT
: 339x10 3
Kimia Darah GDS
: 84 mg/dl
Creatinin
: 0.7 mg/dL
Ureum
: 16 mg/dL
Chol Total
: 131 mg/dl
: 144 mml/e
Kalium
: 4.2 mml/e
Elektrolit Natrium
Chlorida
: 108 mmol/l
Kalsium
: 8.3 mg/%
Foto Thorakal Hasil
: Post pemasangan plate and screw pada VT, susah untuk menilai adanya gangguan pada medulla spinalis.
V.
ASSESMENT
Paraparesis Inferior
VI.
Penatalaksanaan Inf. RL + B1 drip 20 tpm Inj. Metil Prednisolon 3x125 mg Inj. Ranitidin 3x1 amp PO : Neurodex 2x1
BAB II SUSUNAN SARAF A. Anatomi Vertebra Tulang belakang atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang membentuk punggung yang mudah digerakkan. terdapat 33 tulang punggung pada manusia, 7 tulang cervical, 12 tulang thorax (thoraks atau dada), 5 tulang lumbal, 5 tulang sacral, dan 4 tulang membentuk tulang ekor (coccyx). Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri dari badan tulang atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri dari arcus vertebr ae.
Gambar 1. Tulang belakang
Medula spinalis mulai dari akhir medulla oblongata di foramen magnum sampai konus medullaris di level Tulang Belakang L1-L2. Medulla Spinalis berlanjut menjadi Kauda Equina (di Bokong) yang lebih tahan terhadap cedera. Medula spinalis diperdarahi oleh 2 susunan arteri yang mempunyai hubungan istemewa, yaitu arteri spinalis dan arteri radikularis. Arteri spinalis dibagi menjadi arteri spinalis anterior dan posterior yang berasal dari arteri vertebralis, sedangkan arteri radikularis dibagi menjadi arteri radikularis posterior dan anterior yang dikenal juga ramus vertebromedularis arteria interkostalis. Medula Spinalis disuplai oleh arteri spinalis anterior dan arteri spinalis posterior. Nervus spinalis/akar nervus yang berasal dari medula spinalis melewati suatu lubang di vertebra yang disebut foramen dan membawa informasi dari medula spinalis sampai ke bagian tubuh dan dari tubuh ke otak.
Ada 31 pasang nervus spinalis dan dibagi dalam empat kelompok nervus spinalis, yaitu : a. nervus servikal : berperan dalam pergerakan dan perabaan pada lengan, leher, dan anggota tubuh bagian atas b. nervus thorak : mempersarafi tubuh dan perut c. nervus lumbal dan nervus sakral : mempersarafi tungkai, kandung kencing, usus dan genitalia.
Gambar 2. Hubungan nervus spinalis dengan vertebra B. Fisiologi Sistem Saraf
Susunan neuromuskular terdiri dari Upper motor neuron (UMN) dan lower motor neuron (LMN). Upper motor neurons (UMN) merupakan kumpulan saraf-saraf motorik yang menyalurkan impuls dan area motorik di korteks motorik cerebrum sampai inti-inti motorik di saraf kranial di batang otak sampai cornu anterior medulla spinalis. Berdasarkan perbedaan anatomik dan fisiologik kelompok UMN dibagi dalam susunan piramidal dan susunan ekstrapiramidal. Susunan piramidal terdiri dari traktus kortikospinal dan traktus kortikobulbar. Traktus kortikobulbar fungsinya untuk geraakan-gerakan otot kepala dan leher, sedangkan traktus kortikospinal fungsinya untuk gerakan-gerakan otot tubuh dan anggota gerak. Sedangkan lower motor neuron (LMN), yang merupakan kumpulan saraf-saraf motorik yang berasal dari cornu
anterior medulla spinalis sampai ke efektor dilanjutkan ke berbagai otot dalam tubuh seseorang.
Dari otak medula spinalis turun ke bawah kira-kira ditengah punggung dan dilindungi oleh cairan jernih yaitu cairan serebrospinal. Medula spinalis terdiri dari berjuta-juta saraf yang mentransmisikan informasi elektrik dari dan ke ekstremitas, badan, oragan-organ tubuh dan kembali ke otak. Otak dan medula spinalis merupakan sistem saraf pusat dan yang mehubungkan saraf-saraf medula spinalis ke tubuh adalah sistem saraf perifer. Medula spinalis terdiri atas traktus ascenden (yang membawa informasi di tubuh menuju ke otak seperti rangsang raba, suhu, nyeri dan gerak posisi) dan traktus descenden (yang membawa informasi dari otak ke anggota gerak dan mengontrol fungsi tubuh). Motorneuron dengan aksonnya merupakan satu-satunya saluran bagi impuls motorik yang dapat menggerakkan serabut otot. Bilamana terjadi kerusakan pada motorneuron, maka serabut otot yang tergabung dalam unit motoriknya tidak dapat berkontraksi, kendatipun impuls motorik masih dapat disampaikan oleh sistem pyramidal dan ekstrapiramidal kepada tujuannya. UMN dibagi menjadi 2 sistem, yaitu: 1. Sistem Piramidal
• Mulai dari sel-sel neuron di lapisan V koreks precentralis (area 4 Brodmann)
• Neuron-neuron tersebut tertata di daerah gyrus precentralis yang mengatur gerakan tubuh tertentu → penataan somatotropik
•Serabut-serabut eferen berupa akson-akson neuron di girus precentralis turun ke neuron-neuronyang menyusun inti saraf otak motorik, terbagi menjadi 2: Di brain stem melalui traktus kortikobulbaris Fungsi: gerakan otot-otot kepala serta leher Di kornu anterior medula spinalis melalui traktus kortikospinalis mempersarafi sel-sel motorik batang otak secara bilateral, kecuali nervus VII dan XII Fungsi: menyalurkan impuls motorik untuk gerakan-gerakan tangkas otot-otot tubuh dan anggota gerak. Kelainan traktus piramidalis setinggi : Hemisfer : Hemiparese tipikal (gangguan ekstremitas sesisi dengan nervus cranialis dan kontralateral terhadap lesi). Batang otak : Hemiparesis alternans kontralateral terhadap lesi dan nervus cranialisnya). Medulla spinalis
(gangguan
ekstremitas
: Tetra/Paraparese
2. Sistem Ekstrapiramidal
Dimulai dari serebral korteks, basal ganglia, subkortikal nukleus secara tidak
Inti-inti yang menyusun ekstrapyramidal: 1.Korteks motorik tambahan (area 4s, 6, 8). 2.Ganglia basalis (Nucleus kaudatus, Putamen, Globus pallidus, substansia nigra), Korpus subtalamikum (Luysii), Nucleus ventrolateralis Talami. 3.Nucleus ruber & substansia retikularis batang otak. 4.Cerebellum Berfungsi untuk gerak otot dasar /gerak tonic, pembagian tonus secara harmonis, mengendalikan aktifitas piramidal. Gangguan pada ekstrapiramidal : Kekakuan, rigiditas, ataksia, tremor, balismus, khorea, atetose.
LMN Merupakan neuron-neuron yang menyalurkan impuls motoric pada bagian perjalanan terakhir (dari kornuanterior medulla spinalis) ke sel otot skeletal (final common pathway motoric impuls). LMN dibagi menjadi:
αekstrafusal γotot intrafusal Tiap motorneuron menjulurkan 1 akson yang bercabang-cabang dan tiap cabangnya mensarafi seutas serabut otot. Otot untuk gerakan tangkas terdiri dari banyak unit motoric yang kecil-kecil, sedangkan otot untuk gerakan sederhana terdiri dari kesatuan motoric besar berjumlah sedikit. Pola impuls motoric dari lintasan pyramidal menyalurkan impuls ke system output striatal extrapyramidal, fungsinya untuk menggalakkan/menghambat α-γ-motoneuron. Bila hubungan antara UMN dan LMN diputus, motoneuron masih bisa menggerakkan otot, akan tetapi gerakannya tidak sesuai dan cenderung reflektorik, massif. Namun bila motoneuronnya yang rusak, impuls tetap disampaikan, namun otot yang terhubungan tidak bisa digerakkan sehingga menimbulkan atrofi otot.
C. GANGGUAN MEDULLA SPINALIS
Cedera Traumatik Terjadi ketika benturan fisik eksternal seperti yang diakibatkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh atau kekerasan, merusak medula spinalis. Hagen dkk (2009) mendefinisikan cedera medula spinalis traumatik sebagai lesi traumatik pada medula spinalis dengan beragam defisit motorik dan sensorik atau paralisis. Sesuai dengan American Board of Physical Medicine and Rehabilitation Examination Outline for Spinal Cord Injury Medicine, cedera medula spinalis traumatik mencakup fraktur, dislokasi dan kontusio dari kolum vertebra.
Cedera Non Traumatik Terjadi ketika kondisi kesehatan seperti penyakit, infeksi atau tumor mengakibatkan kerusakan pada medula spinalis, atau kerusakan yang terjadi pada medula spinalis yang bukan disebabkan oleh gaya fisik eksternal. Faktor penyebab dari cedera medula spinalis mencakup penyakit motor neuron, myelopati spondilotik, penyakit infeksius dan inflamatori, penyakit neoplastik, penyakit vaskuler, kondisi toksik dan metabolik dan gangguan kongenital dan perkembangan Ada dua tipe lesi, yaitu :
Lesi komplit Menyebabkan kehilangan kontrol fungsi motorik dan sensorik secara total dari bagian dibawah lesi. Penyembuhan jauh lebih kecil dibandingkan lesi inkomplit.
Lesi Inkomplit Menyebabkan terjadi kelumpuhan otot ringan (parese) dan atau mungkin kerusakan sensorik. Sindrom sumsum tulang belakang inkomplit meliputi the anterior cord syndrome, the Brown-Séquard syndrome, dan the central cord syndrome. Sindrom lainnya meliputi the conus medullaris syndrome, the cauda equina syndrome, dan spinal cord concussion. Sindroma korda anterior Terjadi akibat gaya fleksi dan rotasi pada vertebra menyebabkan dislokasi ke anterior atau akibat fraktur kompresi dari corpus vertebra dengan penonjolan tulang ke kanalis vertebra. Sindroma korda sentralis Biasanya dijumpai pada orang tua dengan spondilosis servikal. Cedera hiperekstensi menyebabkan kompresi medula spinalis antara osteofit ireguler dari corpus vertebra di anterior dengan ligamentum flavum yang menebal di posterior. Sindroma korda posterior Sindroma ini umumnya dijumpai pada hiperekstensi dengan fraktur pada elemen posterior dari vertebra. Sindroma Brown-sequard
Secara klasik terjadi akibat cedera tusukan tetapi juga sering dijumpai pada fraktur massa lateral dari vertebra. Tanda dari sindroma ini sesuai dengan hemiseksi dari medula spinalis. Conus medullaris syndrome Adalah trauma vertebra sakral dengan atau tanpa keterlibatan saraf lumbal. Sindrom ini ditandai arefleksia pada kandung kemih, pencernaan. Hilangnya fungsi motorik dan sensorik pada ekstremitas bawah bervariasi. Cauda equina syndrome Melibatkan trauma saraf lumbosakral dan ditandai arefleksia pada pencernaan dan /atau kandung kemih, dengan hilangnya fungsi motorik dan sensorik ekstremitas bawah yang bervariasi. Trauma ini biasanya disebabkan oleh herniasi diskus lumbal sentral.
D. Parese
Parese adalah kelemahan/kelumpuhan parsial yang ringan/tidak lengkap atau suatu kondisi yang ditandai oleh hilangnya atau gangguan fungsi motorik pada suatu bagian tubuh akibat lesi pada mekanisme saraf atau otot . Kelemahan adalah hilangnya sebagian fungsi otot untuk satu atau lebih kelompok otot yang dapat menyebabkan gangguan mobilitas bagian yang terkena. Parese pada anggota gerak dibagi mejadi 4 macam, yaitu :
Monoparese adalah kelemahan pada satu ekstremitas atas atau ekstremitas bawah. Paraparese adalah kelemahan pada kedua ekstremitas bawah.
Hemiparese adalah kelemahan pada satu sisi tubuh yaitu satu ekstremitas atas dan satu ekstremitas bawah pada sisi yang sama. Tetraparese adalah kelemahan pada keempat ekstremitas.
E. Tetraparese Tetraparese juga diistilahkan juga sebagai quadriparese, yang keduanya merupakan parese dari keempat ekstremitas. ”tetra” dari bahasa yunani sedangkan “quadra” dari bahasa latin. Tetrapar ese adalah kelumpuhan/kelemahan yang disebabkan oleh penyakit atau trauma pada manusia yang menyebabkan hilangnya sebagian fungsi motorik pada keempat anggota gerak, dengan kelumpuhan/kelemahan lengan lebih atau sama hebatnya dibandingkan dengan tungkai. Hal ini diakibatkan oleh adanya kerusakan otak, kerusakan tulang belakang pada tingkat tertinggi (khususnya pada vertebra cervikalis), kerusakan sistem saraf perifer, kerusakan neuromuscular atau penyakit otot. Kerusakan diketahui karena adanya lesi yang menyebabkan hilangnya fungsi motorik pada keempat anggota gerak, yaitu lengan dan tungkai. Penyebab khas pada kerusakan ini adalah trauma (seperti tabrakan mobil, jatuh atau sport injury) atau karena penyakit (seperti mielitis transversal, polio, atau spina bifida). Pada tetraparese kadang terjadi kerusakan atau kehilangan kemampuan dalam mengontrol sistem pencernaan, fungsi seksual, pengosongan saluran kemih dan rektum, sistem pernafasan atau fungsi otonom. Selanjutnya, dapat terjadi penurunan/kehilangan fungsi sensorik. adapun manifestasinya seperti kekakuan, penurunan sensorik, dan nyeri neuropatik. Walaupun pada tetraparese itu terjadi kelumpuhan pada keempat anggota gerak tapi terkadang tungkai dan lengan masih dapat digunakan atau jari-jari tangan yang tidak dapat memegang kuat suatu benda tapi jari-jari tersebut masih bisa digerakkan, atau tidak bisa menggerakkan tangan tapi lengannya masih bisa digerakkan. Hal ini semua tergantung dari luas tidaknya kerusakan. F. Etiologi Penyebab umum dari tetraparase, yaitu : - Complete/incomplete transection of cord with fracture - Prolapsed disc - Cord contusion-central cord syndrome, anterior cord syndrome - Guillain-Barre Syndrome (post infective polyneuropathy) - Transverse myelitis Acute myelitis - Anterior spinal artery occlusion - Spinal cord compression - Haemorrhage into syringomyelic cavaty - Poliomyelitis G. Epidemiologi Tetraparese salah satunya disebabkan karena adanya cedera pada medula spinalis. menurut Pusat Data Nasional Cedera Medula Spinalis (The National Spinal
Cord Injury Data Research Centre) memperkirakan ada 10.000 kasus baru cedera medula spinalis setiap tahunnya di Amerika Serikat. Angka insidensi paralisis komplet akibat kecelakaan diperkirakan 20 per 100.000 penduduk, dengan angka tetraparese 200.000 per tahunnya. Kecelakaan kendaraan bermotor merupakan penyebab utama cedera medula spinalis. Cedera medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan in komplet berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi. Pembagian ini penting untuk meramalkan prognosis dan penanganan selanjutnya.. Data di Amerika Serikat menunjukkan urutan frekuensi disabilitas neurologis karena cedera medula spinalis traumatika sbb : (1) tetraparese inkomplet (29,5%), (2) paraparese komplet (27,3%), (3) paraparese inkomplet (21,3%), dan (4) tetraparese komplet (18,5%). H. Klasifikasi Tetraparese Pembagian tetraparese berdasarkan kerusakan topisnya a. Tetrapares spastik Tetraparese spastik terjadi karena kerusakan yang mengenai upper motor neuron (UMN), sehingga menyebabkan peningkatan tonus otot atau hipertoni. b. Tetraparese flaksid Tetraparese flaksid terjadi karena kerusakan yang mengenai lower motor neuron (LMN), sehingga menyebabkan penurunan tonus atot atau hipotoni. I. Patofisiologi Tetraparese Tetraparese dapat disebabkan karena kerusakan Upper Motor Neuron (UMN) atau kerusakan Lower Motor Neuron (LMN). Kelumpuhan/kelemahan yang terjadi pada kerusakan Upper Motor Neuron (UMN) disebabkan karena adanya lesi di medula spinalis. Kerusakannya bisa dalam bentuk jaringan scar, atau kerusakan karena tekanan dari vertebra atau diskus intervetebralis. Hal ini berbeda dengan lesi pada LMN yang berpengaruh pada serabut saraf yang berjalan dari horn anterior medula spinalis sampai ke otot. Pada columna vertebralis terdapat nervus spinalis, yaitu nervus servikal, thorakal, lumbal, dan sakral. Kelumpuhan berpengaruh pada nervus spinalis dari servikal dan lumbosakral dapat menyebabkan kelemahan/kelumpuhan pada keempat anggota gerak. Wilayah ini penting, jika terjadi kerusakan pada daerah ini maka akan berpengaruh pada otot, organ, dan sensorik yang dipersarafinya. Ada dua tipe lesi, yaitu lesi komplit dan inkomplit. Lesi komplit dapat menyebabkan kehilangan kontrol otot dan sensorik secara total dari bagian dibawah lesi, sedangkan lesi inkomplit mungkin hanya terjadi kelumpuhan otot ringan (parese) dan atau mungkin kerusakan sensorik. Lesi pada UMN dapat menyebabkan parese spastic sedangkan lesi pada LMN menyebabkan parese flacsi d. Lesi di Mid- or upper cervical cord Tiap lesi di medula spinalis yang merusak daerah jaras kortikospinal lateral menimbulkan kelumpuhan Upper Motor Neuron (UMN) pada otot-otot bagian tubuh yang terletak di bawah tingkat lesi. Lesi transversal medula spinalis pada tingkat servikal, misalnya C5 mengakibatkan kelumpuhan Upper Motor Neuron (UMN) pada
otot-otot tubuh yang berada dibawah C5, yaitu sebagian otot-otot kedua lengan yang berasal yang berasal dari miotom C6 sampai miotom C8, lalu otot-otot thoraks dan abdomen serta segenap otot kedua tungkai yang mengakibatkan kelumpuhan parsial dan defisit neurologi yang tidak masif di seluruh tubuh. Lesi yang terletak di medula spinalis tersebut maka akan menyebabkan kelemahan/kelumpuhan keempat anggota gerak yang disebut tetraparese spastik.
Lesi di Low cervical cord Lesi transversal yang merusak segmen C5 ke bawah itu tidak saja memutuskan jaras kortikospinal lateral, melainkan ikut memotong segenap lintasan asendens dan desendens lain. Disamping itu kelompok motoneuron yang berada didalam segmen C5 kebawah ikut rusak. Ini berarti bahwa pada tingkat lesi kelumpuhan itu bersifat Lower Motor Neuron (LMN) dan dibawah tingkat lesi bersifat Upper Motor Neuron (UMN). Dibawah ini kelumpuhan Lower Motor Neuron (LMN) akan diuraikan menurut komponen-komponen Lower Motor Neuron (LMN) Motoneuron-motoneuron berkelompok di kornu anterius dan dapat mengalami gangguan secara selektif atau terlibat dalam satu lesi bersama dengan bangunan disekitarnya, sehingga di dalam klinik dikenal sindrom lesi di kornu anterius, sindrom lesi yang selektif merusak motoneuron dan jaras kortikospinal, sindrom lesi yang merusak motoneuron dan funikulus anterolateralis dan sindrom lesi di substantia grisea sentralis . Lesi ini biasanya disebabkan karena adanya infeksi, misalnya poliomielitis. Pada umumnya motoneuron-motoneuron yang rusak didaerah intumesensia servikal dan lumbalis sehingga kelumpuhan LMN adalah anggota gerak Kerusakan pada radiks ventralis (dan dorsalis) yang reversibel dan menyeluruh dapat terjadi. Kerusakan itu merupakan perwujudan reaksi imunopatologik. walaupun segenap radiks (ventralis/dorsalis) terkena, namun yang berada di intumesensia servikalis dan lumbosakralis paling berat mengalami kerusakan. Karena daerah ini yang mengurus anggota gerak atas dan bawah. Pada umumnya bermula dibagian
distal tungkai kemudian bergerak ke bagian proksimalnya. Kelumpuhannya meluas ke bagian tubuh atas, terutama otot-otot kedua lengan. Kelainan fungsional sistem saraf tepi dapat disebabkan kelainan pada saraf di sumsum tulang belakang atau kelainan sepanjang saraf tepi sendiri. Salah satu penyakit dengan lesi utama pada neuron saraf perifer adalah polineuropati. Lesi di otot dapat berupa kerusakan struktural pada serabut otot atau selnya yang disebabkan infeksi, intoksikasi eksogen/endogen, dan degenerasi herediter. Karena serabut otot rusak, kontraktilitasnya hilang dan otot tidak dapat melakukan tugasnya. Penyakit di otot bisa berupa miopati dan distrofi, dapat menyebabkan kelemahan di keempat anggota gerak biasanya bagian proksimal lebih lemah dibanding distalnya. Pada penderita distrofia musculorum enzim kreatinin fosfokinase dalam jumlah yang besar, sebelum terdapat manifestasi dini kadar enzim ini di dalam serum sudah jelas meningkat. akan tetapi mengapa enzim ini dapat beredar didalam darah tepi masih belum diketahui. Di samping kelainan pada sistem enzim, secara klinis juga dapat ditentukan kelaian morfologik pda otot. jauh sebelum tenaga otot berkurang sudah terlihat banyak sel lemak (liposit) menyusup diantara sel-sel serabut otot. Ketika kelemahan otot menjadi nyata, terdapat pembengkakan dan nekrosisnekrosis serabut otot. Seluruh endoplasma serabut otot ternyata menjadi lemak. Otototot yang terkena ada yang membesar dan sebagian mengecil. Pembesaran tersebut bukan karena bertambahnya jumlah serabut otot melainkan karena degenerasi lemak. Kelemahan otot (atrofi otot) dapat kita jumpai pada beberapa penyakit. J. Tetraparese dapat dijumpai pada beberapa keadaan a. Penyakit infeksi Mielitis transversa Dapat menyebabkan satu sampai dua segmen medula spinalis rusak sekaligus, infeksi dapat langsung terjadi melalui emboli septik, luka terbuka ditulang belakang, penjalaran osteomielitis atau perluasan proses meningitis piogenik. Istilah mielitis tidak hanya digunakan jika medula spinalis mengalami peradangan, namun juga jika lesinya mengalami peradangan dan disebabkan oleh proses patologik yang mempunyai hubungan dengan infeksi. Adakalanya reaksi imunologik timbul di medula spinalis setelah beberapa minggu sembuh dari penyakit viral. Pada saat itu sarang-sarang reaksi imunopatologik yang berukuran kecil tersebar secara difus sepanjang medula spinalis. Serabut-serabut asenden dan desenden panjang dapat terputus oleh salah satu lesi yang tersebar luas, sehingga dapat menimbulkan kelumpuhan parsial dan defisit sensorik yang tidak masif di seluruh tubuh atau yang dikenal dengan istilah tetraparese. Poliomielitis adalah peradangan pada daerah medula spinalis yang mengenai substantia grisea. Jika lesi mengenai medula spinalis setinggi servikal atas maka dapat menyebabkan kelemahan pada anggota gerak atas dan bawah. Pada umumnya kelompok motoneuron di segmen-segmen intumesensia servikal dan lumbalis merupakan substrat tujuan viral. Tahap kelumpuhan
bermula pada akhir tahap nyeri muskular. Anggota gerak yang dilanda kelumpuhan LMN adalah ekstremitas. b. Polineuropati adalah kelainan fungsi yang berkesinambungan pada beberapa saraf perifer di seluruh tubuh. Penyebab karena infeksi bisa menyebabkan polineuropati, kadang karena racun yang dihasilkan oleh beberapa bakteri (misalnya pada difteri) atau karena reaksi autoimun, bahan racun bisa melukai saraf perifer dan menyebabkan polineuropati atau mononeuropati (lebih jarang), kanker bisa menyebabkan polineuropati dengan menyusup langsung ke dalam saraf atau menekan saraf atau melepaskan bahan racun, kekurangn gizi dan kelainan metabolik juga bisa menyebabkan polineuropati. Kekurangan vitamin B bisa mengenai saraf perifer di seluruh tubuh, penyakit yang bisa menyebabkan polineuropati kronik (menahun) adalah diabetes, gagal ginjal dan kekurangan gizi (malnutrisi) yang berat. Polineuropati kronik cenderung berkembang secara lambat (sampai beberapa bulan atau tahun) dan biasanya dimulai di kaki (kadang di tangan). Kelainan pada saraf perifer dijumpai sebagai berikut : tiga sampai empat hari pertama pembengkakan dan menjadi irreguler dari selubung myelin. Hari ke lima terjadi desintegrasi myelin dan pembengkakan aksis silinder. Pada hari ke sembilan timbul limfosit, hari ke sebelas timbul fagosit dan pada hari ketiga belas proliferasi Schwan sel. Kesemutan, mati rasa, nyeri terbakar dan ketidakmampuan untuk merasakan getaran atau posisi lengan, tungkai dan sendi merupakan gejala utama dari polineuropati kronik. Nyeri seringkali bertambah buruk di malam hari dan bisa timbul jika menyentuh daerah yang peka atau karena perubahan suhu. Ketidakmampuan untuk merasakan posisi sendi menyebabkan ketidakstabilan ketika berdiri dan berjalan. Pada akhirnya akan terjadi kelemahan otot dan atrofi (penyusutan otot). Kelumpuhan biasanya timbul sesudah tidak ada panas, kelumpuhan otot biasanya bilateral dan simetris dengan tipe "lower motor neuron”dengan penyebaran kelumpuhan yang bersifat ascending yaitu mulai dari ekstrimitas bawah yang menjalar ke ekstrimitas atas, tetapi bisa pula descending yaitu mulai dari ekstrimitas atas yang turun ke ekstrimitas bawah . c. Sindrom Guillain Barre (SGB) Adalah suatu kelainan sistem saraf akut dan difus yang mengenai radiks spinalis dan saraf perifer, dan kadang-kadang juga saraf kranialis, yang biasanya timbul setelah suatu infeksi. Manifestasi klinis utama dari SGB adalah suatu kelumpuhan yang simetris tipe lower motor neuron dari otot-otot ekstremitas, badan dan kadang-kadang juga muka.
Akibat suatu infeksi atau keadaan tertentu yang mendahului SGB akan timbul autoantibodi atau imunitas seluler terhadap jaringan sistim saraf-saraf perifer. Infeksi-infeksi meningokokus, infeksi virus, sifilis ataupun trauma pada medula spinalis, dapat menimbulkan perlekatan-perlekatan selaput araknoid. Di negara-negara tropik penyebabnya adalah infeksi tuberkulosis. Pada tempat-tempat tertentu perlekatan pasca infeksi itu dapat menjirat radiks ventralis (sekaligus radiks dorsalis). Karena tidak segenap radiks ventralis terkena jiratan, namun kebanyakan pada yang berkelompokan saja, maka radiks-radiks yang diinstrumensia servikalis dan lumbosakralis saja yang paling umum dilanda proses perlekatan pasca infeksi. Oleh karena itu kelumpuhan LMN paling sering dijumpai pada otot-otot anggota gerak, kelompok otot-otot di sekitar persendian bahu dan pinggul. Kelumpuhan tersebut bergandengan dengan adanya defisit sensorik pada kedua tungkai atau otot-otot anggota gerak. Secara patologis ditemukan degenerasi mielin dengan edema yang dapat atau tanpa disertai infiltrasi sel. Infiltrasi terdiri atas sel mononuklear. Sel-sel infiltrat terutama terdiri dari sel limfosit berukuran kecil, sedang dan tampak pula, makrofag, serta sel polimorfonuklear pada permulaan penyakit. Setelah itu muncul sel plasma dan sel mast. Serabut saraf mengalami degenerasi segmental dan aksonal. Lesi ini bisa terbatas pada segmen proksimal dan radiks spinalis atau tersebar sepanjang saraf perifer. Predileksi pada radiks spinalis diduga karena kurang efektifnya permeabilitas antara darah dan saraf pada daerah tersebut Manifestasi klinis utama adalah kelumpuhan otot-otot ekstremitas tipe lower motor neuron. Pada sebagian besar penderita kelumpuhan dimulai dari kedua ekstremitas bawah kemudian menyebar secara asenden ke badan, anggota gerak atas dan saraf kranialis. Kadang-kadang juga bisa keempat anggota gerak dikenai secara serentak, kemudian menyebar ke badan dan saraf kranialis. Kelumpuhan otot-otot ini simetris dan diikuti oleh hiporefleksia atau arefleksia. Biasanya derajat kelumpuhan otot-otot bagian proksimal lebih berat dari bagian distal, tapi dapat juga sama beratnya, atau bagian distal lebih berat dari bagian proksimal d. Miastenia Grafis Miastenia grafis adalah penyakit neuromuskular yang menyebabkan otot skelet menjadi lemah dan lekas lelah. Kelelahan/kelemahan ini disebabkan karena sirkulasi antibodi yang memblok acetylcholine receptors pada post sinaptik neuromuscular junction, stimulasi penghambatan ini berpengaruh pada. neurotransmiter asetilkolin. Manifestasi klinisnya dapat
berupa kelemahan pada otot yang mengatur pergerakan mata, kelemahan otot pada lengan dan tungkai, perubahan ekspresi wajah, disfagia, dan disartria e. Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) Penyakit Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) adalah suatu kelainan yang progresif dari sistem saraf yang banyak terjadi pada orang dewasa dengan penyakit motoneuron. Kondisi tersebut menyebabkan degenerasi saraf motorik bagian atas (brain) dan saraf motorik bagian bawah (spinal cord) dengan kombinasi tanda upper motor neuron (UMN) dan lower motor neuron (LMN). Penurunan kualitas saraf ini, menyebabkan kelemahan pada otot dan dapat berakhir pada kematian Proses degenerasi hanya menyerang pada neuron motorik, yaitu sel-sel saraf yang mengatur pergerakkan otot. Akibat kelemahan itu, kemampuan tubuh untuk mengatur gerakan otot yang disadari akan hilang secara perlahan-lahan. Misalnya, memegang, menjentik, menggaruk, dan sebagainya. Namun penyakit ini tidak mempengaruhi saraf sensoris (perasa) dan fungsi mental. Meskipun penyebab pasti ALS belum diketahui, teori yang dikenal saat ini menyatakan neurotransmiter glutamat (suatu zat kimia yang menghantarkan impuls atau sinyal ke sel-sel saraf) kemungkinan memegang peranan sebagai penyebab matinya sel-sel saraf motorik. Zat-zat kimia lainnya, seperti molekul radikal bebas dan kalsium kemungkinan juga ikut terlibat. Penyakit ALS mengakibatkan sistem neuromuscular tidak berfungsi karena kedua saraf motorik penderita ALS telah rusak. Seiring berjalannya waktu, penyakit ALS menyebabkan saraf – saraf motorik yang berada di otak dan batang tubuh mengecil, dan pada akhirnya menghilang. Akibatnya, otot – otot tubuh tidak lagi mendapat sinyal untuk bergerak. Karena otot yang berada dalam tubuh kehilangan pemasok nutrisinya, sehingga otot – otot yang menjadi lebih kecil dan melemah. Sarafsaraf di dalam sistem neuromuscular yang memberi nutrisi ke otot-otot tersebut terlokalisir, sehingga menyebabkan tumbuhnya jaringan yang rusak mengantikan saraf – saraf yang normal.
DAFTAR PUSTAKA Snell, Richard, Clinical Neuroanatomy for Medical Student , 5 Saunders Elsevier, 2005.
th
Edition,
Ditunno JF, et.al., Spinal Shock Revisited; a four-phase model. Spinal Cord . 2004; 42;383-95 Mardjono M, dkk, Neurologi Klinis Dasar.1988. Jakarta : Dian Rakyat. Huff, J.S. 2010. Spinal Cord Neoplasma. http://emedicine.medscape.com/article/779872-print.
Diakses
dari
PRESENTASI KASUS
PARAPARESE INFERIOR Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kelulusan Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Saraf di RSUD Salatiga
Disusun Oleh : Reviolita Ariani 20090310143
Dokter pembimbing : dr. Gamasitha Sp.S
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RSUD SALATIGA 2014
