LAPORAN TUTORIAL SKENARIO C BLOK 17
Disusun oleh: Kelompok B7 1.
Amardeep Kaur Kaur S.
04011381520184 04011381520184
2.
Cindy Virgina Larasati
04011181520012 04011181520012
3.
Ghina Kartika
04011381520097 04011381520097
4.
Ichlas Afriansyah Afif
04011381520105 04011381520105
5.
Katheline Tamara Tamba
04011181520011 04011181520011
6.
Mulya Sidik Setiawan
04011381520102 04011381520102
7.
Muthiah Azzahrah A.P
04011281520117 04011281520117
8.
Ruli Bashiroh Habibah
04011381520103 04011381520103
9.
Vincensius Hans K. P.
04011381520091 04011381520091
10. Vinil Kiran K.
04011381520193 04011381520193
Tutor : dr. Dewi Dewi Rosariah Ayu, SpA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2017
KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT. berkat rahmat dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan penyusunan penyusunan “Laporan “Laporan Tutorial Skenario C Blok 17” 17 ” ini. Dalam penyelesaian laporan tutorial ini kami banyak mendapat bantuan, bimbingan, dan saran sehingga pada kesempatan ini kami ingin menyampaikan syukur, hormat, dan terimakasih kepada Alla h SWT. yang telah merahmati kami dengan kelancaran diskusi tutorial, dr. Dewi Rosariah Ayu, SpA, selaku tutor kelompok B7, dan semua pihak yang telah membantu membantu kami. Laporan ini bertujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran PBL (Problem Based Learning) di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Harapan kami semoga laporan ini dapat berguna dan menambah wawasan pembaca, baik dari kalangan pelajar, pengajar, maupun masyarakat masyarakat umum. Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada semua orang yang telah mendukung kami dan semoga laporan tutorial ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. pengetahuan. Kami menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang.
Palembang, 20 April 2017
Kelompok B7
2
KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT. berkat rahmat dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan penyusunan penyusunan “Laporan “Laporan Tutorial Skenario C Blok 17” 17 ” ini. Dalam penyelesaian laporan tutorial ini kami banyak mendapat bantuan, bimbingan, dan saran sehingga pada kesempatan ini kami ingin menyampaikan syukur, hormat, dan terimakasih kepada Alla h SWT. yang telah merahmati kami dengan kelancaran diskusi tutorial, dr. Dewi Rosariah Ayu, SpA, selaku tutor kelompok B7, dan semua pihak yang telah membantu membantu kami. Laporan ini bertujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran PBL (Problem Based Learning) di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Harapan kami semoga laporan ini dapat berguna dan menambah wawasan pembaca, baik dari kalangan pelajar, pengajar, maupun masyarakat masyarakat umum. Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada semua orang yang telah mendukung kami dan semoga laporan tutorial ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. pengetahuan. Kami menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang.
Palembang, 20 April 2017
Kelompok B7
2
DAFTAR ISI ……………………………………………………………….. KATA PENGANTAR ………………………………………………………………..
2
DAFTAR ISI ………………………………………………………………………… 3 KEGIATAN TUTORIAL............................................................................................ 4
I.
SKENARIO C BLOK 17……………………………………………………
5
II.
KLARIFIKASI ISTILAH………………………………...………………… ISTILAH ………………………………...…………………
6
III.
IDENTIFIKASI MASALAH……………………………………………….. MASALAH ……………………………………………….. 6
IV.
ANALISIS MASALAH…………………………………………………… MASALAH …………………………………………………….. ..
V.
HIPOTESIS..................................................................................................... 22
VI.
TOPIK PEMBELAJARAN ………………………………………………… 35
VII.
LEARNING ISSUE…………………………………………………………
VIII.
KERANGKA KONSEP…………………………………………………….. KONSEP…………………………………………………….. 38
IX.
KESIMPULAN……………………………………………………………... KESIMPULAN…………………………………………………………… ...
38
A…………….………………………………………………… .. DAFTAR PUSTAK A…………….…………………………………………………
39
8
36
3
KEGIATAN TUTORIAL Tutor
: dr. Dewi Rosariah Ayu, SpA
Moderator
: Amardeep Kaur Kaur S
Sekretaris
: 1. Cindy Virgina Larasati 2. Vinil Kiran K
Pelaksanaan
: 17 April 2017 dan 19 April 2017
Peraturan selama tutorial
:
- Meminta izin kepada moderator untuk meninggalkan ruangan di tengah tutorial
- Alat komunikasi mode silent - Pada saat ingin berbicara terlebih dahulu mengacungkan tangan, lalu setelah diberi izin moderator baru bicara
- Saling menghargai dan tidak saling menggurui
4
I.
Skenario C Blok 17 Tahun 2017 Amir, a boy, 13 month, was hospitalized due to diarrhea. Four days before admission, the patient had non projectile vomiting 6 times a day. He vomited what he ate. Three days before admission the patient got diarrhea 10 times a day around half glass in every defecation, there was no blood and mucous/pus in it. The frequency of vomiting decreased. Along those 4 days, he drank eagerly and was given plain water. He also got mild fever. Yesterday, he looked worsening, lethargy, didn/t want to drink, still had diarrhea, but no vomiting. The amount of urination in 8 hours ago was less than usual. Amir’s family lives in slum area. Physical Examination
Patient looks severely ill, compos mentis but weak (lethargic), BP 70/50 mmHg, RR 38x/m, HR 144x/m regular but weak, body temperature 38,7°C, BW 10 kg, BH 75 cm Head: Sunken frontanella, sunken eye, no tears drop, and dry mouth Thorax: similar movement on both side, retraction (-/-), vesicular breath sound, normal heart sound Abdomen: flat, shuffle, bowel sound increses. Liver is palpable 1 cm below arcus costa and xiphoid processus, spleen unpalpable. Pinch the skin of the abdomen: very slowly (longer than 2 seconds). Redness skin surrounding anal orifice. Extremities: cold hand and feet Laboratory Examination
HB 12,8 g/dl, WBC 14.000/mm 3, differential count: 0/1/16/48/35/0 Urine routine Macroscopic: yellowish colour Microscopic: WBC (-), RBC (-), protein (-), keton bodies (+) Faeces routine Macroscopic: water more than waste material, blood (-), mucous (-) WBC: 4-6/HPF, RBC 0-1/HPF, bacteria (++), Entamoeba coli (+), fat (+)
5
II. NO
1
Klarifikasi Istilah ISTILAH
Diarrhea
DEFINISI
Buang air besar dengan konsistensi cair sebanyak 3 kali atau lebih dalam 1 hari (24 jam).
2
Defecation
Suatu proses untuk membuang kotoran/tinja/feces yang padat maupun setengah padat yang berasal dari sistem pencernaan melalui anus.
3
Lethargic
Suatu keadaan dimana terjadi pengurangan pemusatan perhatian dan kesiagaan.
4
Shuffle (abdomen)
Lemas.
5
Vomiting
Pengeluaran isi lambung secara aktif akibat adanya kontraksi abdomen, pilorus, elevasi cardiac, disertai relaksasi sfingter esofagus bagian bawah dan dilatasi esofagus.
6
Entamoeba coli
Spesies non patogenik dari Entamoeba yang biasanya sebagai komensal parasit di saluran pencernaan manusia.
7
Turgor kulit
Tingkat
kelenturan
kulit
yang
digunakan
untuk
menentukan apakah seseorang kekurangan cairan atau tidak. 8
Eritema natum
Lecet dan kemerahan yang ditemukan saat inspeksi anus, yang disebabkan oleh feces yang asam sehingga menyebabkan iritasi pada orifisium anal.
III. Identifikasi Masalah FAKTA
O-E (MASALAH)
CONCERN
Amir, a boy, 13 month, was hospitalized due to
+
****
diarrhea since three days ago 10 times a day around
6
half glass in every defecation, there was no blood and mucous/pus in it. (****) Four days before admission, the patient had non projectile vomiting 6 times a day. He vomited what he ate. Three days before admission the patient’s
+
**
+
***
+
*
+
*
+
*
frequency of vomiting decreased. Along those 4 days, he drank eagerly and was given plain water. He also got mild fever. (**) Yesterday, he looked worsening, lethargy, didn/t want to drink, still had diarrhea, but no vomiting. The amount of urination in 8 hours ago was less than usual. (***) Amir’s family lives in slum area. (*) Physical Examination (*)
Patient looks severely ill, compos mentis but weak (lethargic), BP 70/50 mmHg, RR 38x/m, HR 144x/m regular but weak, body temperature 38,7°C, BW 10 kg, BH 75 cm Head: Sunken frontanella, sunken eye, no tears drop, and dry mouth Thorax: similar movement on both side, retraction (-/-), vesicular breath sound, normal heart sound Abdomen: flat, shuffle, bowel sound increses. Liver is palpable 1 cm below arcus costa and xiphoid processus, spleen unpalpable. Pinch the skin of the abdomen: very slowly (longer than 2 seconds). Redness skin surrounding anal orifice. Extremities: cold hand and feet Laboratory Examination (*)
7
HB 12,8 g/dl, WBC 14.000/mm 3, differential count: 0/1/16/48/35/0 Urine routine Macroscopic: yellowish colour Microscopic: WBC (-), RBC (-), protein (-), keton bodies (+) Faeces routine Macroscopic: water more than waste material, blood (-), mucous (-) WBC: 4-6/HPF, RBC 0-1/HPF, bacteria (++), Entamoeba coli (+), fat (+)
IV. Analisis Masalah 1. Amir, a boy, 13 month, was hospitalized due to diarrhea since three days ago 10 times a day around half glass in every defecation, there was no blood and mucous/pus in it. a. Bagaimana fisiologi defekasi pada anak? Proses defekasi melibatkan berbagai organ seperti kolon desenden, sigmoid, rektum, sfingter ani internus dan eksternus, serta beberapa serabut saraf. Proses defekasi berawal dari adanya mass movement dari kolon desenden yang mendorong feses ke dalam rektum. Mass movement timbul lebih kurang 15 menit setelah makan dan hanya terjadi beberapa kali sehari. Adanya tinja di dalam rektum menyebabkan peregangan rektum dan pendorongan tinja ke arah sfingter ani. Keadaan ini menimbulkan rasa ingin berdefekasi yang selanjutnya terjadi defekasi. Proses defekasi dapat dicegah oleh kontraksi tonik dari sfingter ani internus dan eksternus. Sfingter ani internus merupakan kumpulan otot polos sirkular yang terletak pada anus bagian proksimal, sedangkan sfingter ani eksternus terdiri dari otot lurik yang terletak pada bagian distal. Kerja kedua otot tersebut diatur oleh sistem saraf somatik. Regangan pada rektum akan menimbulkan rangsangan pada serabut saraf sensoris rektum. Impuls tersebut akan dihantarkan ke segmen sakrum medulla 8
spinalis dan selanjutnya secara refleks melalui serabut saraf parasimpatis nervus erigentes akan dihantarkan ke kolon desenden, sigmoid, rektum dan anus. Isyarat serabut saraf parasimpatis ini berlangsung secara s inergis sehingga menyebabkan gerakan peristaltik usus yang kuat, mulai dari fleksura lienalis sampai ke anus, dan bermanfaat dalam pengosongan usus besar. Selain itu, impuls aferen pada medula spinalis juga menyebabkan refleks lain, seperti bernafas dalam, penutupan glotis, dan kontraksi otot abdomen (otot kuadratus, rektus abdominis, oblik eksternus dan internus). Refleks tersebut juga dapat mendorong feses yang berada di dalam usus ke arah distal. Pada saat yang bersamaan dasar pelvis akan terdorong ke arah distal sehingga mempermudah pengeluaran feses. Pada anak besar, kontraksi sfingter ani eksternus dapat diatur sehingga proses defekasi dapat ditunda sampai keadaan yang memungkinkan. Proses tersebut akan menghilang setelah beberapa menit dan baru akan timbul kembali setelah ada masa feses tambahan yang masuk ke dalam rektum.2,4Bila keadaan ini berlangsung berulang kali atau akibat sensasi yang menurun dapat menyebabkan rasa nyeri pada saat defekasi berlangsung yang pada akhirnya dapat menyebabkan gangguan defekasi seperti konstipasi.
b. Apa klasifikasi diare berdasarkan etiologi? Menurut World Gastroenterology Organization global guidelines 2005, etiologi diare akut dibagi atas empat penyebab: 1. Bakteri : Shigella, Salmonella, E. Coli, Gol. Vibrio, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Stafilokokus aureus, Campylobacter aeromonas 2. Virus : Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Coronavirus, Astrovirus 3. Parasit : Protozoa, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium coli, Trichuris trichiura, Cryptosporidium parvum, Strongyloides stercoralis 4. Non infeksi : malabsorpsi, keracunan makanan, alergi, gangguan motilitas, imunodefisiensi, kesulitan makan, dll. (Simadibrata, 2006).
c. Apa klasifikasi diare berdasarkan waktu? 1. Diare akut Diare akut yaitu buang air besar dengan frekuensi yang meningkat dan konsistensi tinja yang lembek atau cair dan bersifat mendadak datangnya dan
9
berlangsung dalam waktu kurang dari 2 minggu. Menurut Depkes (2002), diare akut yaitu diare yang berlangsung kurang dari 14 hari tanpa diselang-seling berhenti lebih dari 2 hari. Berdasarkan banyaknya cairan yang hilang dari tubuh penderita, gradasi penyakit diare akut dapat dibedakan dalam empat kategori, yaitu: (1) Diare tanpa dehidrasi, (2) Diare dengan dehidrasi ringan, apabila cairan yang hilang 2-5% dari berat badan, (3) Diare dengan dehidrasi sedang, apabila cairan yang hilang berkisar 5-8% dari berat badan, (4) Diare dengan dehidrasi berat, apabila cairan yang hilang lebih dari 8-10%. 2. Diare persisten Diare persisten adalah diare yang berlangsung 15-30 hari, merupakan kelanjutan dari diare akut atau peralihan antara diare akut dan kronik. 3. Diare kronik Diare kronis adalah diare hilang-timbul, atau berlangsung lama dengan penyebab non-infeksi, seperti penyakit sensitif terhadap gluten atau gangguan metabolisme yang menurun. Lama diare kronik lebih dari 30 hari. Menurut (Suharyono, 2008), diare kronik adalah diare yang bersifat menahun atau persisten dan berlangsung 2 minggu lebih.
d. Bagaimana mekanisme terjadinya diare? Mekanisme terjadinya diare viral akut, yaitu diare yang berlangsung pada kasus ini, artinya diare disebabkan oleh virus (kemungkinan besar Rotavirus) dan berlangsung kurang dari 14 hari. Diare pada kasus ini bersifat campuran, yaitu sekretorik dan osmotic. Rotavirus akan menghancurkan villi-villi usus normal, terjadi atropi vili sehingga fungsi normal villi yaitu absorbsi sari makanan, menjadi terganggu. Terjadilah diare osmotic pada kasus ini. Rotavirus juga akan memproduksi enterotoksin yang memyebabkan perangsangan second messenger enterosit, yang akan membuka saluran ion-ion pemompa elektrolit ke lumen usus. Atropi menyebabkan hyperplasia kripta yang juga memperparah dalam diare sekretorik. Rusaknya vili menyebabkan hyperplasia kripta yang immature, yang akan mensekresi cairan & elektrolit lebih banyak lagi.
10
e. Bagaimana proses absorbsi cairan dalam kolon? Fungsi utama kolon adalah absorbsi air dan elektrolit dari kimus untuk membentuk feses yang padat dan penimbunan bahan feses sampai dapat dikeluarkan, kolon mengubah 1000-2000 mL kimus isotonik yang masuk setiap hari dari ileum menjadi tinja semipadat dengan volume sekitar 200-250 mL. Sebagian besar absorpsi dalam usus besar terjadi pada pertengahan proksimal kolon, sehingga bagian ini dinamakan kolon pengabsorpsi, sedangkan kolon bagian distal pada prinsipnya berfungsi sebagai tempat penyimpanan feses sampai waktu yang tepat untuk ekskresi feses dan oleh karena itu disebut kolon penyimpanan. Banyak bakteri, khususnya basil kolon, bahkan terdapat secara normal pada kolon pengabsorpsi. Bakteri-bakteri ini mampu mencernakan sejumlah kecil selulosa, dengan cara ini menyediakan beberapa kalori nutrisi tambahan untuk tubuh.
f. Berapa frekuensi normal defekasi pada batita umur 13 bulan? Berdasarkan IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia) frekuensi BAB yang normal pada bayi 6-12 bulan terjadi sebanyak 2-4 kali dalam sehari. Namun dalam keseharian tentu saja hal ini tidak bisa dijadikan patokan tetap. Banyak faktor yang mempengaruhi pola dan frekuensi bayi BAB. Saat baru l ahir seorang bayi bisa BAB 4- 10 kali dalam sehari dan hal itu masih dianggap sebagai hal yang lumrah. Bayi di atas 6 bulan frekuensi BAB normal adalah 3-4 kali sehari tau 2 hari sekali. Setelah anak menginjak usia 4 tahun frekuensinya sudah seperti orang dewasa yakni 1-2 kali sehari. Pada bayi 4-24 bulan, waktu transit makanannya bertambah menjadi 16 jam dan pada usia 3-13 tahun waktunya mencapai 26 jam. Pada saat dewasa menjadi 48 jam. Dengan adanya waktu transit yang lebih panjang, proses penyerapan zat makanan jadi lebih optimal. Selama diproses di usus besar sampai ke anus terjadi reabsorbsi sampai terkumpulah sisa penyerapan makanan dalam bentuk tinja dengan konsistensi agak padat namun tetap lunak antar kuning, coklat, atau agak kehijauan.
g. Apa hubungan umur dengan gejala yang dialami Amir? Anak usia di bawah 2 tahun sangat rentan terkena penyakit. Banyak faktor penyebab dan risiko yang berkontribusi terhadap kejadian diare pada anak, 11
terutama pada bayi dimana daya tahan tubuh anak masih rendah sehingga rentan untuk terkena penyakit infeksi seperti diare. Bila ditinjau dari tahapan tumbuh kembang bayi menurut Sigmund Freud, bayi berada pada fase oral dimana kepuasan anak ada pada daerah mulut, sehingga apapun dimasukan kedalam mulut, ini mengakibatkan anak mudah mengalami penyakit infeksi terutama pada saluran pencernaan. Pada tahapan anak toddler, anak berada pada fase anal dimana fase ini diperkenalkan toilet training yaitu anak mulai diperkenalkan dan diajarkan untuk melakukan buang air besar di toilet atau jamban yang benar, kebiasaan anak buang air besar di sembarang tempat dan diarea terbuka seperti digot dan ditanah menyebabkan resiko untuk terjadinya penularan diare. Pada usia toddler anak sangat aktif dan lebih renta n terhadap penyakitpenyakit infeksi terutama yang menyerang saluran pencernaan. Pada masa ini anak banyak mengalami permasalahan-permasalahan yang berhubungan dengan pola makan, Anak biasanya mulai bosan dengan menu makanan yang dimasak di rumah sehingga anak cendrung untuk membeli makanan atau jajanan dari luar rumah yang belum tentu terjamin kebersihannya.
2. Four days before admission, the patient had non projectile vomiting 6 times a day. He vomited what he ate. Three days before admission the patient’s frequency of vomiting decreased. Along those 4 days, he drank eagerl y and was given plain water. He also got mild fever.
12
a. Bagaimana patofisiologi muntah tidak projektil? Iritasi traktus gastrointestinal
Timbul gerakan
Mendorong isi usus
Duodenum
antiperistaltik
kembali ke
& lambung
sampai sejauh
duodenum &
menjadi
ileum
lambun
sangat meregang
Rangsangan emetik
Saraf afferent vagal
Saraf simpatis
Pusat muntah pada postrema m.oblongata di dasar ventrikel Secara anatomis
Impuls motorik ke GIT atas (lewat saraf cranial V,
berdekatan dengan
VII, IX, X, XII) & ke otot diafragma dan abdomen
traktus solitarius
(melalui saraf spinalis)
(pusat salviasi)
hipersalivasi
Bernafas dalam Naiknya tulang lidah & laring untuk menarik sfingter esophagus atas supaya terbuka Penutupan glottis Pengangkatan palatum mole untuk menutu nares
Kontraksi yang kuat ke bawah diafragma bersama dengan rangsangan kontraksi semua otot dinding abdomen
Memeras perut, tekanan intragastrik sampai ke batas
yang tinggi Sfingter esophagus bawah relaksasi secara lengkap muntah
b. Bagaimana patofisiologi demam terkait kasus? Demam adalah bagian dari respon fase akut oleh sistem imun dan merupakan pertanda yang umum terhadap suatu penyakit. Definisi demam merupakan 13
terjadinya peningkatan suhu tubuh. Demam dapat meningkatan respon imun melalui peningkatan mobilitas dan aktivitas WBC, stimulasi produksi IFN, fungsi dan aktivasi T limfosit dan induksi hypoforremia yang menekan efek pertumbuhan patogen. IL-1Beta, TNF-alfa dan Il-6 merupakan sitokin yang bertanggung jawab dalam induksi terjadinya demam. Infeksi Rotavirus biasanya akan menyebabkan demam namun tidak akan menyebabkan demam yang tinggi seperti pada infeksi shigella atau salmonella yang berasosiasi dengan demam yang sangat tinggi.
c. Apa hubungan antar keluhan terkait kasus? Virus (rotavirus) menginfeksi
saluran
menginfeksi traktus gastrointestinalis secara oral
pencernaan
atas
(duodenum)
terjadi
gerakan
antiperistaltik lambung merangsang reseptor muntah. Virus (rotavirus)
menginfeksi
sel epitel usus halus
sel-sel
epitel yang
rusak digantikan oleh enterosit (tapi belum matang sehingga belum dapat menjalankan fungsinya dengan baik)
villi
mengabsorbsi cairan & makanan dengan baik osmotik usus
hiperperistaltik
usus
mengalami atrofi & tidak dapat meningkatkan
cairan
tekanan koloid
& makanan yang tidak terserap
terdorong keluar.
d. Mengapa frekuensi muntah pada kasus menurun? Jelaskan! Muntah sebagai bagian dari pertahanan tubuh untuk mengeliminasi mikroorganisme penginfeksi untuk keluar dari lambung dan duodenum (GIT atas). Hal inilah yang menyebabkan kenapa muntahnya menghilang karena kemungkinan enterotoxin dari rotavirus tersebut sudah tidak ada lagi di lambung dan duodenum. Karena hanya di duodenum dan lambung yang ada saraf untuk merespon muntah.
3. Yesterday, he looked worsening, lethargy, didn’t want to drink, still had diarrhea, but no vomiting. The amount of urination in 8 hours ago was less than usual. a. Berapa jumlah diuresis normal pada anak umur 13 bulan? Usia 1-3 tahun: 500-600 ml/hari
14
b. Apa saja klasifikasi diare berdasarkan derajat dehidrasi? Gejala &
Keadaan
Tanda
Umum
Tanpa
Baik,
Dehidrasi
Sadar
Dehidrasi Ringan-
Gelisah Rewel
Sedang
Dehidrasi Berat
Letargik, Kesadaran Menurun
Mata
Mulut/ Lidah
Estimasi Rasa Haus
Basah
Normal, Tidak Haus
Cekung
Kering
Sangat cekung
Sangat
dan
kering
kering
BB%
def. Cairan
Minum Normal
Kulit
Turgor baik
Tampak
Turgor
Kehausan
lambat
Sulit, tidak
Turgor
bisa
sangat
minum
lambat
<5
5 – 10
>10
50 %
50 – 100 %
>100 %
c. Bagaimana mekanisme letargi terkait kasus? Banyak kehilangan elektrolit (esp. Na+) dari diare yang dialami serta tidak adekuatnya suplai cairan pengganti elektrolit yang di berikan (hanya air biasa), membuat Amir berada dalam keadaan hiponatremia.
4. Amir’s family lives in slum area. a. Apa hubungan tempat tinggal Amir dengan keluhan yang ia alami? Higiene sanitasi lingkungan berhubungan dengan proses transmisi infeksi enterik. Higiene sanitasi buruk dapat berakibat infeksi di dalam usus, sehingga mengalahkan pertahanan tubuh normal dan akan mengakibatkan adanya infeksi.
5. Physical Examination Patient looks severely ill, compos mentis but weak (lethargic), BP 70/50 mmHg, RR 38x/m, HR 144x/m regular but weak, body temperature 38,7°C, BW 10 kg, BH 75 cm Head: Sunken frontanella, sunken eye, no tears drop, and dry mouth Thorax: similar movement on both side, retraction (-/-), vesicular breath sound, normal heart sound
15
Abdomen: flat, shuffle, bowel sound increses. Liver is palpable 1 cm below arcus costa and xiphoid processus, spleen unpalpable. Pinch the s kin of the abdomen: very slowly (longer than 2 seconds). Redness skin surrounding anal orifice. Extremities: cold hand and feet a. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik umum? No.
Hasil Pemeriksaan Fisik
Normal
Interpretasi
1.
Tampak sakit berat
Tidak sakit
Tampak sakit parah
2.
Compos mentis lemah
Compos mentis
Kesadaran sedikit menurun
3.
BP 70/50mmHg
80-100/55-65
4.
RR 38x/m
30-50
Normal
5.
HR 144x/m reguler, lemah
100-160
Normal
6.
Temp. 38,7oC
36,5-37,5oC
Febris (infeksi virus)
7.
BB 10 kg; TB 75 cm
BB : 9,9 TB : 74.5 (Depkes)
Normal
Hipotensi berkurangnya cairan plasma akibat dehidrasi
b. Bagaimana mekanisme abnormalitas hasil pemeriksaan fisik umum? Demam: Diare akut (Infeksi rotavirus) → pelepasan sitokin (Interferon) → aktivasi jalur asam arakidonat → sintesis PGE2 → set point meningkat → demam
Hipotensi: Akibat dehidrasi terjadi penurunan volume darah. BB turun karena dehidrasi. Cairan yang ada di tubuh keluar pada saat defekasi dan sedangkan asupan cairan kurang sehingga tidak seimbang antara cairan yang masuk dan keluar.
c. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik spesifik? Hasil Pemeriksaan
Kriteria Normal
Interpretasi
Head
Sunken Frontanella
Tidak cekung
sunken eye
Tidak cekung
Abnormal (Gejala dehidrasi)
16
no tears drop
Ada air mata
dry mouth
Tidak kering Thorax
similar movement on both
-
Normal
(Tidak
ada
side, retraction (-/-), vesicular
gangguan pada jantung dan
breath sound, normal heart
paru)
sound Abdomen
Flat & Shuffle
-
Normal
bowel sound increases
Bising usus 2-6x/ menit
Abnormal (motilitas
usus
meningkat) Liver is palpable 1 cm below arcus
costa
and
Liver is unpalpable
xiphoid
oleh
processus
the
(disebabkan
malabsorbsi
yang
berujung pada malnutrisi)
spleen unpalpable Pinch
Hepatomegali
skin
of
the
-
Normal
Cubitan kulit cepat kembali
Turgor
abdomen: very slowly (longer
kulit
melambat
(gejala dehidrasi)
than 2 seconds) Redness skin surrounding anal
Tidak ada kemerahan di
Abdormal (Bisa karena zat-
orifice
sekitar orificium anal
zat iritan dari feses)
Extremities
cold hand and feed
Warm hand and feed
Abnormal (Perfusi Oksigen ke Jaringan menurun akibat hipotensi)
17
d. Bagaimana mekanisme abnormalitas hasil pemeriksaan fisik spesifik? Mata cekung
Dehidrasi menyebabkan jaringan lunak di belakang mata mengering dan menyusut sehingga mata akan tertarik ke dalam. Mulut kering dan tidak ada air mata
Anak yang menderita dehidrasi, sehingga produksi cairan tubuh juga akan berkurang Bowel sound increase
Keadaan ini terjadi karena makanan dan cairan tidak dapat diabsorbsi dengan baik. Akibatnya akan terjadi peningkatan tekanan koloid osmotic dalam lumen usus yang kemudian merangsang hiperperistaltik usus untuk mendorong makanan dan cairan yang tidak dapat dicerna keluar dari usus. Turgor > 2 detik
Pada bagian bawah kulit terdapat jaringan elastin yang berisi cairan, jika terjadi dehidrasi maka cairan yang mengisi jaringan elastin tersebut juga ikut berkurang sehingga timbullah manifestasi klinis turgor (+). Redness skin surrounding anal orifice
Warna kulit kemerahan di sekitar anus ini terjadi karena adanya iritasi akibat seringnya defekasi dan perubahan derajat keasaman feses yang menjadi lebih asam karena adanya malabsorbsi dari glukosa yang menyebabkan terjadinya perubahan glukosa menjadi asam yang dirubah oleh bakteri bakteri pada usus. yang tidak mampu direabsorbsi oleh usus selama diare. Extremities: cold hand and feet
Dehidrasi yang menyebabkan berkurangnya Cardiac output. Karena berkurangnya kardiak output ini, maka perfusi darah ke seluruh jaringan akan berkurang, dan tubuh akan mengorbankan bagian yang dianggap kurang penting ( seperti telapak tangan dan telapak kaki) demi menjaga perdarahan vital organ yang lainnya.
6. Laboratory Examination HB 12,8 g/dl, WBC 14.000/mm3, differential count: 0/1/16/48/35/0 Urine routine Macroscopic: yellowish colour Microscopic: WBC (-), RBC (-), protein (-), keton bodies (+) 18
Faeces routine Macroscopic: water more than waste material, blood (-), mucous (-) WBC: 4-6/HPF, RBC 0-1/HPF, bacteria (++), Entamoeba coli (+), fat (+) a. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium? Pemeriksaan Hb (gr/dl)
Normal 10.5-13.0
Pada kasus 12.8
Interpretasi
Normal
Leukosit (/mm3)
6000-17.000
14.000
Normal
DC Basofil Eosinofil Net. Batang Net. Segmen Limfosit Monosit
0-1 0-3 5-11 15-35 45-76 3-6
0 1 16 48 35 0
Normal Normal Meningkat , infeksi akut Meningkat Menurun Menurun
Urine
Kuning
Normal
Macroscopic : yellowish colour
WBC (-)
Normal
Microscopic : WBC (-), RBC (-), protein (-).
RBC (-)
Normal
Protein (-)
Normal
Faeces
Agak lunak dan berbentuk
Tidak Normal
Macroscopic:
water
more
than darah (-) waste material, blood (-), mucous (mucous (-) ) WBC : WBC: 2-4/HPF, RBC 0-1/HPF
Normal Normal Tidak Normal
RBC : -
Tidak Normal
b. Bagaimana mekanisme abnormalitas hasil pemeriksaan laboratorium? Darah Mekanisme abnormal dari neutrofil batang: Perubahan struktur mukosa usus halus
pemendekan
vili sehingga terdapat
infiltrat sel sel radang mononuklear di lamina propria. Reaksi inflamasi sekresi kemokin (IL-8 dan granulosit stimulating colony)
neutrofil meningkat ( shift to the left )
19
Neutrofil merupakan sel yang paling banyak jumlahnya pada sel darah putih dan berespon lebih cepat terhadap inflamasi dan sisi cedera jaringan daripada jenis sel darah putih lainnya. Pada kasus ini dari hitung jenis, neutrofil meningkat menandakan infeksi akut ( shift to the left ). Neutrofil batang adalah neutrofil yang immature yang dapat bermultiplikasi dengan cepat selama infeksi akut sehingga pada kasus ini, neutrofil batang meningkat karena diare yang dialami oleh Amir merupakan diare akut. Menurut American Academy of Pediatric Pemeriksaan
Normal
Pada kasus
Interpretasi
Hb (gr/dl)
10.5-13.0
12.8
Normal
Leukosit (/mm3)
6000-17.000
14.000
Normal
Basofil
0-1
0
Normal
Eosinofil
0-3
1
Normal
Net. Batang
5-11
16
Meningkat
DC
,
infeksi akut Net. Segmen
15-35
48
Meningkat
Limfosit
45-76
35
Menurun
Monosit
3-6
0
Menurun
Urin Jumlah pengeluaran urinnya berkurang dari biasanya NILAI NORMAL URIN
Kejernihan : jernih
Bilirubin : -
Warna : kuning muda
Urobilin : ±/+
Volume : 1 – 3 tahun 500 –
Gula : - /+
600 ml
Endapan
Frekuensi urinasi : 15-20
(pembesaran
mikroskopik 400 x) ;
kali per hari
Leukosit : 0 – 5/LPB
Berat jenis : 1,015-1,02
Eritrosit : 0 – 3/LPB
Epitel : 0-1/LPB
pH : 5,0 – 7,3 Protein : -
20
Urinasi yang berkurang atau disebut juga oliguria dapat terjadi akibat: 1) Berkurangnya filtrasi glomerulus 2) Retensi air dan ion natrium 3) ADH (Anti Diuretik Hormon) Urinasi yang berkurang merupakan salah satu tanda dehidrasi dimana terjadi kekurangan dan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit yang akan mengganggu fungsi ginjal sehingga bisa berakibat terjadinya gagal ginjal akut Feces Faeces routine Macroscopic
: water more than waste material, blood(-), mucous(-)
Microscopic
: WBC: 4-6/HPF, RBC:0-1/HPF, bacteria(++), E.coli (+), fat (+)
Mekanisme abnormal Banyaknya air pada feces daripada ampas karena infeksi virus (Rotavirus) memnginvasi 2/3 proximal ileum virus
virus
berikatan dengan enterosit pada villi
berkembang biak sehingga enterosit lisis
menyebabkan
gangguan
pada villi (pemendekan villi) kripta hipertropi dan hiperplasi kripta semakin dalan, sekresi meningkat, absorpsi berkurang
enterosit kurang matang dan
pembentukan enzim-enzim pencernaan kurang sempurna sempurna di digesti
beban
osmotic intraluminal tinggi
makanan tidak
penarikan
cairan ke
intraluminal banyaknya air daripada ampas pada feces. Pada kasus ini tidak ditemukan adanya darah dan mucus karena tidak terjadi nekrosis mukosa dan juga tidak terjadi ulkus. Adanya ulkus menyebabkan eritrosit dan plasma keluar ke lumen sehingga tinja bercampur darah. RBC
-
WBC
2-5
Mucous
-
2-4 / wf -
Normal Normal Normal
c. Bagaimana konsistensi normal feces? Tinja dalam keadaan normal terdiri dari air sebanyak 75%, sisanya adalah bahan-bahan padat yang terdiri atas 30% bakteri mati, lemak (10-20%), bahan anorganik (10-20%), protein (2-3%), dan serat makanan yang tidak tercerna serta unsur-unsur dari getah pencernaan, seperti pigmen empedu dan sel-sel yang terlepas.
V. Hipotesis Amir, anak laki-laki umur 13 bulan, mengalami diare akut dehidrasi berat 1. Working Diagnosis Diare Akut dengan Dehidrasi Berat et causa Rotavirus 2. Differential Diagnosis
3. Etiologi 1. Virus
Merupakan penyebab diare akut terbanyak pada anak (70-80%). Beberapa jenis virus penyebab diare akut antara lain Rotavirus serotype 1, 2, 8, dan 9 pada manusia, Norwalk virus, Astrovirus, Adenovirus (tipe 40, 41), Small bowel structured virus, Cytomegalovirus. 2. Bakteri
Enterotoxigenic E. coli (ETEC), Enteropatho- genic E. coli (EPEC), Enteroaggregative
E.
coli
Enterohemorrhagic E. coli
(EAggEC), Enteroinvasive
E.
coli
(EIEC),
(EHEC), Shigella spp., Campylobacter jejuni
( Helicobacter jejuni), Vibrio cholerae 01, dan V. choleare 0139, Salmonella (nonthypoid ). 3. Protozoa
Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium, Microsporidium spp., Isospora belli, Cyclospora cayatanensis. 22
4. Helminths
Strongyloides stercoralis, Schistosoma spp., Capilaria philippinensis, Trichuris trichuria. 4. Epidemiologi Berdasarkan hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) di Indonesia : -
Diare merupakan penyebab kematian nomor 2 pada balita dan nomor 3 bagi bayi serta nomor 5 bagi semua umur.
-
Setiap anak di Indonesia mengalami episode diare sebanyak 1,6 – 2 kali per tahun.
-
Angka kematian akibat diare 23 per 100 ribu penduduk dan pada balita 75 per 100 ribu balita. Baik di negara berkembang maupun negara maju, rotavirus s ebagai penyebab 1/3
kasus rawat inap diare pada bayi dan anak-anak dibawah usia 5 tahun. Di daerah iklim sedang, diare yang disebabkan oleh rotavirus mencapai puncak selam a musim dingin, sedangkan di daerah tropis kasus ditemukan sepanjang tahun. Di Jakarta dan Surabaya sekitar 21-42 persen balita meninggal akibat diare dari rotavirus. Persentase yang lebih tinggi ditemui di tingkat Asia. Rata-rata dengan angka di atas 50 persen. Di Korea bahkan kasus diare akibat rotavirus 73 persen. Untuk tingkat dunia, 440 ribu kematian anak setiap tahun meninggal akibat rotavirus. Di Indonesia kematian anak mencapai 240.000 orang per tahun. Kematian anak karena diare 50.400 orang. Dari jumlah itu 10.088 anak di antaranya akibat rotavirus. ‘Rotavirus menyebabkan diare berat. Jadi jika pasien tidak dirawat di sarana kesehatan yang memadai, kemungkinan besar ia meninggal. Hasil penelitian yang dilakukan Eko Raharjo dkk di RS Karantina Jakarta pada tahun 1989 melaporkan bahwa balita dan anak-anak dibawah umur lima tahun cenderung terinfeksi rotavirus, selain itu juga dilaporkan bahwa infeksi roita virus lebih sering terjadi pada musim kemarau. 5. Patogenesis Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah: a. Gangguan osmotik. Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat dis erap akan menyebabkan tekanan osmotik meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.
23
b. Gangguan sekresi. Akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus. c. Gangguan motilitas usus Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan, sehingga timbul diare. Sebaliknya jika peristaltik menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya akan menimbulkan diare. Patogenesis diare akut yaitu masuknya jasad renik yang masih hidup ke dalam usus halus setelah melewati rintangan asam lambung. Jasad renik itu berkembang biak di dalam usus halus. Kemudian jasad renik mengeluarkan toksin. Akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare. 6. Patofisiologi Virus akan menginfeksi lapisan epithelium di usus halus dan menyerang villus di usus halus. Hal ini menyebabkan fungsi absorbsi usus halus terganggu. Sel-sel epitel usus halus yang rusak diganti oleh enterosit yang baru, berbentuk kuboid yang belum matang sehingga fungsinya belum baik. Villus mengalami atrofi dan tidak dapat mengabsorbsi cairan dan makanan dengan baik. Selanjutnya, cairan dan makanan yang tidak terserap/tercerna akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan terjadi hiperperistaltik usus sehingga cairan beserta makanan yang tidak terserap terdorong keluar usus melalui anus, menimbulkan diare osmotik dari penyerapan air dan nutrien yang tidak sempurna. 7. Manifestasi klinis Mula-mula bayi atau anak akan menjadi cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare.
Tinja cair dan mungkin disertai lendir dan atau darah.
Warna tinja makin lama makin berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur dengan empedu.
Anus dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi . Tinja makin lama makin asam sebagai akibat makin banyaknya asam laktat
yang berasal dari laktosa yang tidak dapat diabsorpsi usus selama diare. Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam – basa dan elektrolit.
24
Bila penderita telah banyak kehilangan cairan, maka gejala dehidrasi akan mulai tampak.
Berat badan turun.
Turgor kulit berkurang.
Mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung.
Selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering
8. Faktor resiko Secara umum faktor risiko Diare pada dewasa yang sangat berpengaruh terjadinya penyakit Diare yaitu faktor lingkungan (tersedianya air bersih, jamban keluarga, pembuangan sampah, pembuangan air limbah), perilaku hidup bersih dan sehat, kekebalan tubuh, infeksi saluran pencernaan, alergi, malabsorpsi, keracunan, immuno defisiensi serta sebab-sebab lain. Sedangkan pada balita faktor risiko terjadinya Diare selain faktor intrinsik dan ekstrinsik juga sangat dipengaruhi oleh prilaku ibu atau pengasuh balita karena balita masih belum bisa menjaga dirinya sendiri dan sangat tergantung pada lingkungannya, jadi apabila ibu balita atau pengasuh balita tidak bisa mengasuh balita dengan baik dan sehat maka kejadian Diare pada balita tidak dapat dihindari. Penularan penyakit Diare pada balita biasanya melalui jalur fecal oral terutama karena: 1. Menelan makanan yang terkontaminasi (makanan sapihan dan air) 2. Kontak dengan tangan yang terkontaminasi 3. Beberapa faktor yang berkaitan dengan peningkatan kuman perut: a. Tidak memadainya penyediaan air b. Kekurangan sarana kebersihan dan pencemaran air oleh c. Penyiapan dan penyimpanan makanan tidak secara semestinya. 4. Tindakan penyapihan yang jelek (penghentian ASI yang terlalu dini, susu botol, pemberian ASI yang diselang-seling dengan susu botol pada 4-6 bulan pertama). Selain beberapa faktor diatas kemungkinan penularan Diare pada balita juga sangat dipengaruhi oleh: a. Gizi kurang b. Kurang kekebalan atau menurunnya daya tahan tubuh c. Berkurangnya keasaman lambung d. Menurunnya motilitas usus
25
Penyebab diare berupa infeksi masih merupakan permasalahan yang serius di Negara berkembang, ini dapat berupa infeksi parenteral (infeksi jalan nafas, saluran kencing dan infeksi sistemik) serta infeksi enteral (bakteri, virus, jamur dan parasit). Sekarang diakui bahwa faktor-faktor penyebab timbulnya diare tidak berdiri sendiri, tetapai sangat kompleks dan sangat dipengaruhi oleh berbagai faktor yang berkaitan satu sama lain, misalnya faktor gizi, sanitasi lingkungan, keadaan sosial ekonomi, keadaan sosial budaya serta faktor lainnya. Untuk terjadinya diare sangat dipengaruhi oleh kerentanan tubuh, pemaparan terhadap air yang tercemar, sistim pencernaan serta faktor infeksi itu sendiri. Kerentanan tubuh sangat dipengaruhi oleh faktor genetik, st atus gizi, perumahan padat dan kemiskinan. Beberapa ahli berpendapat bahwa kejadian diare balita disamping dipengaruhi oleh faktor-faktor diatas juga dapat dipengaruhi oleh faktor lain diantaranya adalah: 1. Faktor infeksi Faktor infeksi penyebab diare dapat dibag dalam infeksi parenteral dan infeksi enteral. Di negara berkembang campak yang disertai dengan diare merupakan faktor yang sangat penting pada morbiditas dan mortalitas anak. Walaupun mekanisme sinergik antara campak dan diare pada anak belum diketahui, diperkirakan kemungkinan virus campak sebagai penyebab diare secara
enteropatogen.
Walaupun
diakui
pada
umumnya
bahwa
enteropatogen tersebut biasanya sangat kompleks dan dipengaruhi oleh faktor-faktor umur, tempat, waktu dan keadaan sosio ekonomi. 2. Faktor umur Semakin muda umur balita semakin besar kemungkinan terkena diare, karena semakin muda umur balita keadaan integritas mukosa usus masih belum baik, sehingga daya tahan tubuh masih belum sempurna. Kejadian diare terbanyak menyerang anak usia 7 – 24 bulan, hal ini terjadi karena: -
Bayi usia 7 bulan ini mendapat makanan tambahan diluar ASI dimana risiko ikut sertanya kuman pada makanan tambahan adalah tinggi (terutama jika sterilisasinya kurang).
26
-
Produksi ASI mulai berkurang, yang berarti juga anti bodi yang masuk bersama ASI berkurang. Setelah usia 24 bulan tubuh anak mulai membentuk sendiri anti bodi dalam jumlah cukup (untuk defence mekanisme), sehingga serangan virus berkurang.
3. Faktor status gizi. Pada penderita kurang gizi serangan diare terjadi lebih sering terjadi. Semakin buruk keadaan gizi anak, semakin sering dan berat diare yang diderita. Diduga bahwa mukosa penderita malnutrisi sangat peka terhadap infeksi karena daya tahan tubuh yang kurang. Status gizi ini sangat dipengaruhi oleh kemiskinan, ketidak tahuan dan penyakit. Begitu pula rangkaian antara pendapatan, biaya pemeliharaan kesehatan dan penyakit, keadaan sosio ekonomi yanmg kurang, hygiene sanitasi yang jelek, kepadatan penduduk rumah, pendidikan tentang pengertian penyakit, cara penanggulangan penyakit serta pemeliharaan kesehatan 4. Faktor lingkungan Penularan penyakit diare sangat dipengaruhi oleh faktor lingkungan dimana sebagian besar penularan melalui faecal oral yang sangat dipengaruhi oleh ketersediaan sarana air bersih dan jamban keluarga yang memenuhi syarat kesehatan serta perilaku hidup sehat dari keluarga Oleh karena itu dalam usaha mencegah timbulnya diare yaitu dengan melalui penyediaan fasilitas jamban keluarga yang disertai dengan penyediaan air yang cukup, baik kuantitas maupun kualitasnya. Upaya tersebut harus diikuti dengan peningkatan pengetahuan dan sosial ekonomi masyarakat, karena tingkat pendidikan dan ekonomi seseorang dapat berpengaruh pada upaya perbaikan lingkungan. 5. Faktor susunan makanan Faktor susunan makanan berpengaruh terhadap terjadinya diare disebabkan karena kemampuan usus untuk menghadapi kendala baik itu yang berupa: a. Antigen: susunan makanan mengandung protein yang tidak homolog sehingga dapat berlaku sebagai antigen. Lebih-lebih pada bayi dimana kondisi ketahanan lokal usus belum sempurna sehingga terjadi migrasi molekul makro.
27
b. Osmolaritas: susunan makanan baik berupa formula susu maupun makanan padat yang memberikan osmolaritas yang tinggi sehingga dapat menimbulkan diare. c. Malabsorpsi: kandungan nutrient makanan yang berupa karbohidrat, lemak maupun protein dapat menimbulkan intoleransi, malabsorpsi maupun alergi sehingga terjadi diare pada balita. Mekanik: kandungan serat yang berlebihan dalam susunan makanan secara mekanik dapat merusak fungsi usus sehingga timbul diare. 9. How to diagnose 1. Anamnesis -
Lama diare berlangsung, frekuensi diare sehari, warna dan konsentrasi tinja, lendir dan/darah dalam tinja
-
Muntah, tanda dehidrasi (rasa haus, anak rewel, anak lemah, kesadaran menurun, buang air kecil terakhir), demam, sesak, kejang, kembung
-
Jumlah cairan yang masuk selama diare
-
Jenis makanan dan minuman yang diminum selama diare, mengonsumsi makanan yang tidak biasa
-
Penderita diare di sekitarnya dan sumber air minum
2. Pemeriksaan fisis -
Keadaan umum, kesadaran, dan tanda vital -
-
Tanda utama: keadaan umum gelisah/cengeng atau lemah/letargi/koma, rasa haus, turgor kulit abdomen menurun
-
Tanda tambahan: ubun-ubun besar, kelopak mata, air mata, mukosa bibir, mulut, dan lidah
-
Berat badan
-
Tanda gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit, seperti napas cepat dan dalam (asidosis metabolik), kembung (hipokalemia), kejang (hipo atau hipernatremia)
3. Pemeriksaan penunjang -
Pemeriksaan tinja tidak rutin dilakukan pada diare akut, kecuali apabila ada tanda intoleransi laktosa dan kecurigaan amubiasis.
-
Hal yang dinilai pada pemeriksaan tinja :
-
Makroskopis : konsistensi, warna, lendir, darah, bau
28
-
Mikroskopis : leukosit, eritrosit, parasit, bakteri
-
Kimia: pH, clinitest, elektrolit (Na, K, HCO3)
-
Biakan dan uji sensitivitas tidak dilakukan pada diare akut
-
Analisis gas darah dan elektrolit bila secara klinis dicurigai adanya gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit
10. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan tinja tidak rutin dilakukan pada diare akut, kecuali apabila ada tanda intoleransi laktosa dan kecurigaan amubiasis. Hal yang dinilai pada pemeriksaan tinja :
Makroskopis : konsistensi, warna, lendir, darah, bau
Mikroskopis : leukosit, eritrosit, parasit, bakteri
Kimia: pH, clinitest, elektrolit (Na, K, HCO3)
Biakan dan uji sensitivitas tidak dilakukan pada diare akut
Analisis gas darah dan elektrolit bila secara klinis dicurigai adanya gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit 11. Tatalaksana Diare dengan Dehidrasi Berat Anak yang menderita dehidrasi berat memerlukan rehidrasi intravena secara cepat dengan pengawasan yang ketat dan dilanjutkan dengan rehidrasi oral segera setelah anak membaik. Diagnosis jika terdapat dua atau lebih tanda beri kut, berarti anak menderita dehidrasi berat:
Letargis atau tidak sadar
Mata cekung
Cubitan kulit perut kembali sangat lambat (≥ 2 detik)
Tidak bisa minum atau malas minum.
Anak dengan dehidrasi berat harus diberi rehidrasi intr avena secara cepat yang diikuti dengan terapi rehidasi oral. Mulai berikan cairan intravena segera. Pada saat infus disiapkan, beri larutan oralit jika anak bisa minum Catatan: larutan intravena terbaik adalah larutan Ringer Laktat (disebut pula larutan Hartman untuk penyuntikan). Tersedia juga larutan Ringer Asetat. Jika larutan Ringer Laktat tidak tersedia, larutan garam normal (NaCl 0.9%) dapat digunakan.
29
Larutan glukosa 5% (dextrosa) tunggal tidak efektif dan ja ngan digunakan. Beri 100 ml/kg larutan yang dipilih dan dibagi sesuai Tabel 18 berikut ini.
Rencana terapi yang perlu diberikan adalah Rencana Terapi C yaitu terapi pada diare akut anak dengan dehidrasi berat. Tatalaksana diare pada balita adalah LINTAS DIARE (Lima Langkah Tuntaskan Diare), yang didukung oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia dengan rekomendasi WHO. Rehidrasi bukan satu-satunya cara untuk mengatasi
diare
tetapi
memperbaiki
kondisi
usus
serta
mempercepat
penyembuhan/menghentikan diare dan mencegah anak kekurangan gizi akibat diare juga menjadi cara untuk mengobati diare. Adapun program LINTAS DIARE yaitu:
Rehidrasi dengan oralit osmolalitas rendah. RL 30 ml/kgBB dalam 30 menit selanjutnya 70 ml/kgBB dalam 2,5 jam. Saat anak telah bisa minum berikan cairan rehidrasi oral it peroral 5cc/kgBB/jam. Atau setelah bisa minum berikan oralit 200 ml setiap BAB.
Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut. Dosis pemberian 1 x 20 mg selama 10-14 hari.
Teruskan pemberian ASI dan Makanan. Pemberian makanan pada fase penyembuhan yaitu kalori total 1,5 kali lipat lebih banyak.
Antibiotik Selektif (bila perlu). Pada kasus ini karena penyebab adalah Rotavirus maka tidak perlu diberikan antibiotik.
Nasihat kepada orang tua/pengasuh.
30
12. Preventif & Edukasi Pencegahan diare menurut Pedoman Tatalaksana Diare Depkes RI (2006) adalah sebagai berikut: 1. Pemberian ASI ASI mempunyai khasiat preventif secara imunologik dengan adanya antibodi dan zat-zat lain yang dikandungnya. ASI turut memberikan perlindungan terhadap diare pada bayi yang baru lahir. Pemberian ASI eksklusif mempunyai daya lindung 4 kali lebih besar terhadap diare daripada pemberian ASI yang disertai dengan susu botol. Flora usus pada bayi-bayi yang disusui mencegah tumbuhnya bakteri penyebab diare. Pada bayi yang tidak diberi ASI secara penuh, pada 6 bulan pertama kehidupan resiko terkena diare adalah 30 kali lebih besar. Pemberian susu formula merupakan cara lain dari menyusui. Penggunaan botol
31
untuk susu formula biasanya menyebabkan risiko tinggi terkena diare sehingga bisa mengakibatkan terjadinya gizi buruk. 2. Pemberian Makanan Pendamping ASI Pemberian makanan pendamping ASI adalah saat bayi secara bertahap mulai dibiasakan dengan makanan orang dewasa. Pada masa tersebut merupakan masa yang berbahaya bagi bayi sebab perilaku pemberian makanan pendamping ASI dapat menyebabkan meningkatnya resiko terjadinya diare ataupun penyakit lain yang menyebabkan kematian. Ada beberapa saran yang dapat meningkatkan cara pemberian makanan pendamping ASI yang lebih baik yaitu : a) Memperkenalkan makanan lunak, ketika anak berumur 4-6 bulan tetapi masih meneruskan pemberian ASI. Menambahkan macam makanan sewaktu anak berumur 6 bulan atau lebih. Memberikan makanan lebih sering (4 kali sehari) setelah anak berumur 1 tahun, memberikan semua makanan yang dimasak dengan baik 4-6 kali sehari dan meneruskan pemberian ASI bila mungkin; b) Menambahkan minyak, lemak dan gula ke dalam nasi/bubur dan biji-bijian untuk energi. Menambahkan hasil olahan susu, telur, ikan, daging, kacang – kacangan, buah-buahan dan sayuran berwarna hijau ke dalam makanannya. Mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan dan menyuapi anak, serta menyuapi anak dengan sendok yang bersih; c) Memasak atau merebus makanan dengan benar, menyimpan sisa makanan pada tempat yang dingin dan memanaskan dengan benar sebelum diberikan kepada anak. 3. Menggunakan air bersih yang cukup Sebagian besar kuman infeksius penyebab diare ditularkan melalui jalur fecaloral mereka dapat ditularkan dengan memasukkan kedalam mulut, cairan atau benda yang tercemar dengan tinja misalnya air minum, jari-jari tangan, makanan yang disiapkan dalam panci yang dicuci dengan air tercemar. Masyarakat yang terjangkau oleh penyediaan air yang benar-benar bersih mempunyai resiko menderita diare lebih kecil dibandingkan dengan masyarakat yang tidak mendapatkan air bersih. Masyarakat dapat mengurangi resiko terhadap serangan diare yaitu dengan menggunakan air yang bersih dan melindungi air tersebut dari kontaminasi mulai dari sumbernya sampai penyimpanan di rumah. Yang harus diperhatikan oleh keluarga adalah: a) Air harus diambil dari sumber terbersih yang tersedia; b) Sumber air harus dilindungi dengan menjauhkannya dari hewan, membuat lokasi kakus agar jaraknya lebih dari 10 meter dari sumber yang 32
digunakan serta lebih rendah, dan menggali parit aliran di atas sumber untuk menjauhkan air hujan dari sumber; c) Air harus dikumpulkan dan disimpan dalam wadah bersih. Dan gunakan gayung bersih bergagang panjang untuk mengambil air; d) Air untuk masak dan minum bagi anak harus dididihkan. 4. Mencuci Tangan Kebiasaan yang berhubungan dengan kebersihan perorangan yang penting dalam penularan kuman diare adalah mencuci tangan. Mencuci tangan dengan sabun, terutama sesudah buang air besar, sesudah membuang tinja anak, sebelum menyiapkan makanan, sebelum menyuapi makanan anak dan sebelum makan, mempunyai dampak dalam kejadian diare. 5. Menggunakan Jamban Pengalaman di beberapa negara membuktikan bahwa upa ya penggunaan jamban mempunyai dampak yang besar dalam penurunan resiko terhadap penyakit diare. Keluarga yang tidak mempunyai jamban harus membuat jamban, dan keluarga harus buang air besar di jamban. Yang harus diperhatikan oleh keluarga : a) Keluarga harus mempunyai jamban yang berfungsi baik dan dapat dipakai oleh seluruh anggota keluarga; b) Bersihkan jamban secara teratur; c) Bila tidak ada jamban, jangan biarkan anak-anak pergi ke tempat buang air besar sendiri, buang air besar hendaknya jauh dari rumah, jalan setapak dan tempat anak-anak bermain serta lebih kurang 10 meter dari sumber air, hindari buang air besar tanpa alas kaki. 6. Membuang Tinja Bayi yang Benar Banyak orang beranggapan bahwa tinja anak bayi itu tidak berbahaya. Hal ini tidak benar karena tinja bayi dapat pula menularkan penyakit pada anak-anak dan orangtuanya. Tinja bayi harus dibuang secara bersih dan benar, berikut hal-hal yang harus diperhatikan: a) Kumpulkan tinja anak kecil atau bayi secepatnya, bungkus dengan daun atau kertas koran dan kuburkan atau buang di kakus; b) Bantu anak untuk membuang air besarnya ke dalam wadah yang bersih dan mudah dibersihkan. Kemudian buang ke dalam kakus dan bilas wadahnya atau anak dapat buang air besar di atas suatu permukaan seperti kertas koran atau daun besar dan buang ke dalam kakus; c) Bersihkan anak segera setelah anak buang air besar dan cuci tangannya. 7. Pemberian Imunisasi Campak
33
Diare sering timbul menyertai campak sehingga pemberian imunisasi campak juga dapat mencegah diare oleh karena itu beri anak imunisasi campak segera setelah berumur 9 bulan. Anak harus diimunisasi terhadap campak secepat mungkin setelah usia 9 bulan. Diare dan disentri sering terjadi dan berakibat berat pada anak-anak yang sedang menderita campak dalam 4 mingggu terakhir. Hal ini sebagai akibat dari penurunan kekebalan tubuh penderita. Selain imunisasi campak, anak juga harus mendapat imunisasi dasar lainnya seperti imunisasi BCG untuk mencegah penyakit TBC, imunisasi DPT untuk mencegah penyakit diptheri, pertusis dan tetanus, serta imunisasi polio yang berguna dalam pencegahan penyakit polio. Pencegahan terhadap diare atau pencarian terhadap pengobatan diare pada balita termasuk dalam perilaku kesehatan. Adapun perilaku kesehatan menurut Notoatmodjo (2007) adalah suatu respon seseorang (organisme) terhadap stimulus atau objek yang berkaitan dengan sakit atau penyakit, sistem pelayanan kesehatan, makanan, dan minuman, serta lingkungan. Dari batasan ini, perilaku kesehatan dapat diklasifikasikan menjadi 3 kelompok : 1. Perilaku pemeliharaan kesehatan (health maintanance). Adalah perilaku atau usaha-usaha seseorang untuk memelihara atau menjaga kesehatan agar tidak sakit dan usaha untuk penyembuhan bilamana sakit. 2. Perilaku pencarian atau penggunaan sistem atau fasilitas kesehatan (health seeking behavior). Perilaku ini adalah menyangkut upaya atau tindakan seseorang pada saat menderita penyakit dan atau kecelakaan. 3. Perilaku kesehatan lingkungan Adalah apabila seseorang merespon lingkungan, baik lingkungan fisik maupun sosial budaya, dan sebagainya. Untuk menilai baik atau tidaknya perilaku kesehatan seseorang, dapat dinilai dari domain-domain perilaku. Domain-domain tersebut adalah pengetahuan, sikap, dan tindakan. Dalam penelitian ini domain sikap tidak dinilai, karena merupakan perilaku tertutup (convert behavior). Perilaku tertutup merupakan persepsi seseorang terhadap suatu stimulus, yang mana persepsi ini tidak dapat diamati secara jelas. Sementara tindakan termasuk perilaku terbuka, yaitu respon seseorang terhadap stimulus dalam bentuk tindakan nyata atau terbuka. Hal ini dapat secara jelas diamati oleh orang lain. 13. Komplikasi
34
Pada kasus Amir, komplikasi yang dapat terjadi yaitu s yok hipovolemik; ketika Amir telah mengalami syok hipovolemik, maka akan berkomplikasi menjadi gagal ginjal akut. 14. Prognosis Dengan penggantian cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare infeksius sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas minimal. Seperti kebanyakan penyakit, morbiditas dan mortalitas terutama pada anak-anak dan pada lanjut usia. Di Amerika Serikat, mortalitas berhubungan dengan diare infeksius < 1,0%. Pengecualiannya pada infeksi EHEC dengan mortalitas 1,2% yang berhubungan dengan sindrom uremik hemolitik. 15. SKDI Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas. Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas.
VI. Topik Pembelajaran Learning Issues
What I Know
What I Don’t
What I Need to
How I Will
Know
Improve
Learn
Diare Akut
Definisi
dan Epidemiologi,
Tatalaksa
dengan
manifestasi
faktor
Dehidrasi
klinis
etilogi
dan
Berat et causa
patofisiologi,
nonfarmakoterapi,
Rotavirus
pathogenesis,
penegakan
komplikasi,
diagnosis,
SKDI
pencegahan,
risiko, (farmakoterapi
Text Book, Jurnal, dan Internet
edukasi pasien Anatomi & fisiologi kolon, rektum, dan anus pada anak
Letak organ dan fungsi
Perjalanan
Tatalaksa
organ penyakit
dan
mencegah
(kolon, rektum,
(patofiologi)
dan anus) pada
terkait
anak
tersebut
kerusakan
organ semakin
organ parah
serta mengurangi
35
komplikasi
ke
organ lain.
VII. Learning Issues A. Anatomi & fisiologi kolon, rektum, dan anus pada anak
a. Kolon ANATOMI
Intestinum crassum (usus besar) terdiri dari caecum, appendix vermiformiis, colon , rectum dan canalis analis. Caecum adalah bagian pertama intestinum crassum dan beralih menjadi colon ascendens. Panjang dan lebarnya kurang lebih 6 cm dan 7,5 cm. Caecum terletak pada fossa iliaca kanan di atas setengah bagian lateralis ligamentum inguinale. Appendix Vermiformis berupa pipa buntu yang berbentuk cacing dan berhubungan dengan caecum di sebelah kaudal peralihan ileosekal. Colon ascendens panjangnya kurang lebih 15 cm, dan terbentang dari caecum sampai ke permukaan visceral dari lobus kanan hepar untuk membelok ke kiri pada flexura coli dextra untuk beralih menjadi colon transversum. Pendarahan colon ascendens dan flexura coli dextra terjadi melalui arteri ileocolica
dan arteri colica dextra, cabang arteri
mesenterica superior. Vena ileocolica dan vena colica dextra, anak cabang mesenterika superior, mengalirkan balik darah dari colon ascendens.
36
Colon transversum merupakan bagian usus besar yang paling besar dan paling dapat bergerak bebas karena bergantung pada mesocolon, yang ikut membentuk omentum majus. Panjangnya antara 45-50 cm. Pendarahan colon transversum terutama terjadi melalui arteria colica media, cabang arteria mesenterica superior, tetapi memperoleh juga darah melalui arteri colica dextra dan arteri colica sinistra. Penyaluran balik darah dari colon transversum terjadi melalui vena mesenterica superior. Colon descendens panjangnya kurang lebih 25 cm. Colon descendens melintas retroperitoneal dari flexura coli sinistra ke fossa iliaca sinistra dan disini beralih menjadi colon sigmoideum. Colon sigmoideum disebut juga colon pelvinum (Moore, 1992). Panjangnya kurang lebih 40 cm dan berbentuk lengkungan huruf S. Rectum adalah bagian akhir intestinum crassum yang terfiksasi. Ke arah kaudal rectum beralih menjadi canalis analis. FISIOLOGI
Fungsi utama kolon adalah absorbsi air dan elektrolit dari kimus untuk membentuk feses yang padat dan penimbunan bahan feses sampai dapat dikeluarkan, kolon mengubah 1000-2000mL kimus isotonik yang masuk setiap hari dari ileum menjadi tinja semipadat dengan volume sekitar 200-250 mL. Sebagian besar absorpsi dalam usus besar terjadi pada pertengahan proksimal kolon, sehingga bagian ini dinamakan kolon pengabsorpsi, sedangkan kolon bagian distal pada prinsipnya berfungsi sebagai tempat penyimpanan feses sampai waktu yang tepat untuk ekskresi feses dan oleh karena itu disebut kolon penyimpanan. Banyak bakteri, khususnya basil kolon, bahkan terdapat secara normal pada kolon pengabsorpsi. Bakteri-bakteri ini mampu mencernakan sejumlah kecil selulosa, dengan cara ini menyediakan beberapa kalori nutrisi tambahan untuk tubuh. b. Rektum dan anus Rektum adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan sementara feses. Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh dan ti nja masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar (BAB). Mengembangnya dinding rektum karena penumpukan material di dalam rektum akan memicu sistem saraf yang menimbulkan keinginan untuk melakukan defekasi. Jika 37
defekasi tidak terjadi, sering kali material akan dikembalikan ke usus besar, di mana penyerapan air akan kembali dilakukan. Jika defekasi tidak terjadi untuk periode yang lama, konstipasi dan pengerasan feses akan terjadi. Orang dewasa dan anak yang lebih tua bisa menahan keinginan ini, tetapi bayi dan anak yang lebih muda mengalami kekurangan dalam pengendalian otot yang penting untuk menunda BAB. Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan limbah keluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan sebagian lainnya dari usus. Pembukaan dan penutupan anus diatur oleh otot sphinkter. Feses dibuang dari tubuh melalui proses defekasi (buang air besar) yang merupakan fungsi utama anus.
VIII. Kerangka konsep Amir, 13 bln, tinggal di daerah kumuh
Terinfeksi rotavirus
Infeksi mukosa gaster dan duodenum
Gerak antiperistaltik dan rangsang pusat muntah
Enzim pencernaan yang kurang efektif
Merusak enterosit vili
Feces: fat (+)
Atrofi vili
Meningkatkan sekresi
Demam
Pencernaan tidak sempurna
Diare (campuran) Muntah Feses: cair > ampas
Kehilangan cairan
Eritema natum
Dehidrasi
Turgor jelek
Lethargi
Hipotensi
Mata cekung
Air mata kering
Mukosa mulut kering
Sunken frontanella
IX. Kesimpulan Amir, anak laki-laki 13 bulan, menderita diare akut dengan dehidrasi berat et causa infeksi rotavirus. 38
