LAPORAN TUTORIAL SKENARIO E BLOK 28 TAHUN 2017
Disusun oleh: Kelompok B6
Dani Gemilang Kusuma
04011181419068 04011181419068
Aprita Nurkarima
04011181419216 04011181419216
Azora Khairani K.
04011281419082 04011281419082
M. Aufar Isytahar
04011281419086 04011281419086
Siti Thania Luthfyah
04011281419088 04011281419088
Syah Fitri
04011281419092 04011281419092
M. Afif Baskara E.
04011281419112 04011281419112
Fitria Masturah
04011281419116 04011281419116
Andini Karlina CH
04011281419120 04011281419120
Archita Wicesa Saraswati
04011281419132 04011281419132
Tutor: dr. Nursanti, Sp. PA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2017
KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis haturkan kepada Tuhan yang Maha Esa karena atas berkat rahmat yang diberikan-Nya penulis dapat menyelesaikan Laporan Tutorial Skenario E Blok Trauma, Gawat Darurat, dan Forensik dengan baik. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah membantu dalam pembuatan laporan ini, serta berbagai sumber yang telah penulis gunakan sebagai data dan fakta pada makalah ini. Penulis juga berterima kasih kepada, dr. Nursanti, Sp. PA yang telah memberikan pedoman dalam melakukan tutorial, membuat makalah hasil tutorial dan telah memberi bimbingannya sebagai tutor sehingga kami dapat menyelesaikan masalah skenario yang telah diberikan. Penulis menyadari akan kekurangan dalam penulisan makalah ini. Maka dari itu, kritik dan saran sangat diharapkan untuk memperbaiki dan mengembangkan isi dari makalah ini. Penulis juga mengharapkan kritik dan saran dari pembaca, serta penulis mohon maaf apabila terdapat kesalahan penulisan dalam makalah ini. Akhir kata, apabila ada kesalahan kata-kata, penulis meminta maaf dan diharapkan makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Palembang, Oktober 2017
Penulis
i
KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis haturkan kepada Tuhan yang Maha Esa karena atas berkat rahmat yang diberikan-Nya penulis dapat menyelesaikan Laporan Tutorial Skenario E Blok Trauma, Gawat Darurat, dan Forensik dengan baik. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah membantu dalam pembuatan laporan ini, serta berbagai sumber yang telah penulis gunakan sebagai data dan fakta pada makalah ini. Penulis juga berterima kasih kepada, dr. Nursanti, Sp. PA yang telah memberikan pedoman dalam melakukan tutorial, membuat makalah hasil tutorial dan telah memberi bimbingannya sebagai tutor sehingga kami dapat menyelesaikan masalah skenario yang telah diberikan. Penulis menyadari akan kekurangan dalam penulisan makalah ini. Maka dari itu, kritik dan saran sangat diharapkan untuk memperbaiki dan mengembangkan isi dari makalah ini. Penulis juga mengharapkan kritik dan saran dari pembaca, serta penulis mohon maaf apabila terdapat kesalahan penulisan dalam makalah ini. Akhir kata, apabila ada kesalahan kata-kata, penulis meminta maaf dan diharapkan makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Palembang, Oktober 2017
Penulis
i
DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ............................................ .................................................................. ............................................ ............................................. .........................i DAFTAR ISI............................................ .................................................................. ............................................ ............................................ ...................................... ................ii BAB I ............................................ .................................................................. ............................................ ............................................ ............................................. ........................... .... 1 PENDAHULUAN .......................................... ................................................................. ............................................. ............................................. .............................. ....... 1 A.
Latar Belakang ............................................ ................................................................... ............................................. ......................................... ................... 1
B.
Maksud dan Tujuan ......................................... ............................................................... ............................................ ...................................... ................ 1
C.
Data Tutorial ............................................ .................................................................. ............................................ ............................................. ....................... 1
BAB II............................................................. ................................................................................... ............................................. .............................................. .............................. ....... 2 PEMBAHASAN ............................................. .................................................................... ............................................. ............................................. .............................. ....... 2 I. Klarifikasi Istilah ............................................................... ..................................................................................... ............................................. ........................... .... 2 II. Identifikasi Masalah .......................................... ................................................................. ............................................. ......................................... ................... 4 III. Analisis Masalah .............................................. ..................................................................... ............................................. ......................................... ................... 5 IV. Learning IV. Learning Issue .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................. ......................... .. 42 V. Kerangka Konsep .............................................. ..................................................................... ............................................. ....................................... ................. 55 VI. Sintesis ........................................... ................................................................. ............................................ ............................................ .................................... ..............56 BAB III ............................................. ................................................................... ............................................ ............................................ ........................................... ..................... 57 PENUTUP................................. PENUTUP....................................................... ............................................. ............................................. ............................................ ............................ ...... 57 I. Kesimpulan .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................. ................................ ......... 57 DAFTAR PUSTAKA................................. PUSTAKA....................................................... .............................................. .............................................. ................................59 ..........59
ii
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Blok Trauma, Gawat Darurat, dan Forensik adalah blok ke-28 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk menghadapi kasus yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Kasus yang dipelajari adalah mengenai syok hemoragik.
B. Maksud dan Tujuan 1.
Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.
2.
Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis pembelajaran diskusi kelompok.
3.
Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.
C. Data Tutorial 1. Tutor
: dr. Nursanti, Sp. PA
2. Moderator
: Siti Thania Luthfyah
3. Sekretaris
: 1. Azora Khairani Kartika 2. Dani Gemilang Kusuma
4. Waktu
: 1. Senin, 9 Oktober 2017, pukul 13.00 – 15.30 WIB 2. Rabu, 11 Oktober 2017, pukul 13.00 – 15.30 WIB
1
BAB II PEMBAHASAN Skenario E Blok 28 Tahun 2017 Tuan X, kisaran usia 27 tahun, datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) rumah sakit tipe A diantar oleh polisi setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Dari saksi di tempat kejadian diketahui mekanisme trauma ialah pasien yang mengendarai motornya dengan kecepatan tinggi menabrak tiang listrik lalu terpelanting dan membentur trotoar. Saat itu pasien tidak menggunakan helm. Baju dan celana pasien basah karena darah. Hasil pemeriksaan di IGD: Survey primer Airway
= bersuara saat dipanggil, aroma napas alkohol
Breathing
= RR 32x/menit, SpO 2 95% (dengan udara bebas), gerakan thorax stati s
dan dinamis: simetris, auskultasi paru: vesikuler (+) normal, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing Circulation
= nadi 145x/menit (isi dan tegangan kurang), TD: 70/50 mmHg, akral
dingin lembab pucat, CRT (capillary refill time) 4 detik Dissability
= respond to verbal (skala AVPU), GCS E 3M6V4
Exposure
= temperatur 35,5°C, jejas di abdomen kanan atas, tampak fraktur
terbuka os humerus sinistra dengan perdarahan aktif, fraktur terbuka os femur sinistra dengan perdarahan aktif, dan fraktur terbuka os cruris dengan perdarahan aktif
I. Klarifikasi Istilah
No. 1.
Istilah IGD
Definisi Area di dalam sebuah RS yang dirancang dan digunakan untuk memberikan standar perawatan gawat darurat untuk pasien yang membutuhkan perawatan akut atau mendesak
2.
RS tipe A
Rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kedokteran spesialis dan subspesialis luas oleh pemerintah, rumah sakit ini telah ditetapkan sebagai tempat pelayanan
2
rujukan tertinggi (top referral hospital ) atau disebut juga rumah sakit pusat 3.
Survey primer
Deteksi cepat dan koreksi segera terhadap kondisi yang mengancam
4.
Airway
Airway harus diperiksa secara cepat untuk memastikan bebas dan patennya atau tidak ada obstruksi atau hambatan jalan napas. Jika terjadi gangguan lakukan head tilt chin lift atau jaw thurst , namun bila memiliki peralatan yang lengkap gunakan oral airway, nasal airway, atau intubasi ETT. Perlu diwaspadai adanya fraktur servikal karena pada trauma atau cedera berat harus dicurigai adanya cedera corda spinalis
5.
Breathing
Kualitas dan kuantitas ventilasi harus dievaluasi dengan cara lihat, dengar, dan rasakan. Jika tidak bernapas maka se gera diberikan ventilasi buatan. Jika penderita bernapas perkirakan kecukupan bagi penderita. Perhatikan gerakan nafas dada dan dengarkan suara napas penderita jika tidak sadar
6.
SpO2
Saturasi oksigen atau kadar oksigen dalam darah
7.
Vesikuler
Bunyi lemah dan nadanya rendah, biasanya terdengar di semua bagian parenkim paru. Panjang inspirasi lebih dari ekspirasi
8.
Ronkhi
Suara napas tambahan bernada rendah sehingga bersifat sonor, terdengar tidak mengenakan (raspy), terjadi pada saluran napas besar seperti trakhea bagian bawah dan bronkus utama
9.
Wheezing
Suara pernapasan frekuensi tinggi nyaring yang terdengar di akhir ekspirasi
10.
Circulation
Oksigen sel darah merah tanpa adanya distribusi ke jaringan tidak akan bermanfaat bagi penderita. Perkiraan status kecukupan output jantung dan kardiovaskular dapat diperoleh hanya dengan memeriksa denyut nadi, mas a pengisian kapiler, warna kulit dan suhu kulit
3
11.
CRT
Capillary refill time adalah tes yang dilakukan cepat pada daerah dasar kuku untuk memonitor dehidrasi dan jumlah aliran darah ke jaringan (perfusi)
12. Dissability
Pemeriksaan status neurologi harus dilakukan yang meliputi tingkat kesadaran dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) dan penilaian tanda lateralisasi, yaitu pupil (ukuran, simetris dan reaksi terhadap cahaya, kekuatan tonus otot (motorik)
13.
Skala AVPU
Metode yang digunakan tenaga kesehatan untuk mengukur dan mencatat respon pasien yang mengindikasikan tingkat kesadaran, yang diperiksa adalah kesadaran pasien (alert ), respon dengan kata-kata (verbal ), rangsangan terhadap nyeri ( pain), dan ketidaksadaran sehingga tidak merespon baik verbal maupun ransangan nyeri (unresponsive)
14. Exposure
Buka pakaian penderita untuk memeriksa cedera agar tidak melewatkan memeriksa seluruh bagian tubuh terlebih yang tidak terlihat secara sepintas. Jika seluruh tubuh telah diperiksa, penderita harus ditutup untuk mencegah hilangnya panas tubuh
15.
Fraktur
Pemecahan atau kerusakan suatu bagian terutama tulang. Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh trauma
II. Identifikasi Masalah
1. Tuan X, kisaran usia 27 tahun, datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) rumah sakit tipe A diantar oleh polisi setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Dari saksi di tempat kejadian diketahui mekanisme trauma ialah pasien yang mengendarai motornya dengan kecepatan tinggi menabrak tiang listrik lalu terpelanting dan membentur trotoar. Saat itu pasien tidak menggunakan helm. Baju dan celana pasien bas ah karena darah. 2. Airway
= bersuara saat dipanggil, aroma napas alkohol
4
3. Breathing
= RR 32x/menit, SpO 2 95% (dengan udara bebas), gerakan thorax stati s
dan dinamis: simetris, auskultasi paru: vesikuler (+) normal, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing 4. Circulation = nadi 145x/menit (isi dan tegangan kurang), TD: 70/50 mmHg, akral dingin lembab pucat, CRT (capillary refill time) 4 detik 5. Dissability
= respond to verbal (skala AVPU), GCS E 3M6V4
6. Exposure
= temperatur 35,5°C, jejas di abdomen kanan atas, tampak fraktur
terbuka os humerus sinistra dengan perdarahan aktif, fraktur terbuka os femur sinistra dengan perdarahan aktif, dan fraktur terbuka os cruris dengan perdarahan aktif
III. Analisis Masalah
1. Tuan X, kisaran usia 27 tahun, datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) rumah sakit tipe A diantar oleh polisi setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Dari saksi di tempat kejadian diketahui mekanisme trauma ialah pasien yang mengendarai motornya dengan kecepatan tinggi menabrak tiang listrik lalu terpelanting dan membentur trotoar. Saat itu pasien tidak menggunakan helm. Baju dan celana pasien bas ah karena darah. a. Bagaimana hubungan antara mekanisme trauma yang terjadi dengan kasus? Tabrakan yang terjadi di depan pengendara motor biasanya mengakibatkan pengendara motor sepenuhnya terlempar keluar atau terlempar sebagian melewati stang. Beberapa cedera yang umum terjadi antara lain: -
Cedera kepala dan leher apabila tidak ada helm
-
Cedera torakoabdominal akibat benturan dengan stang
-
Fraktur pelvis open book , yaitu fraktur pelvis anterior dan posterior yang
membuka seperti buku akibat benturan dengan stang -
Cedera femur bilateral
-
Abrasi dan laserasi
Dugaan mekanisme trauma pada kasus: Pengendara motor melaju dengan kecepatan tinggi dan menabrak tiang listrik deselerasi pasien terlempar melewati stang kiri membentur trotoar pada sisi tubuh sebelah kiri
5
Trauma kepala ringan: benturan dengan trotoar (tanpa pengamanan helm) trauma deselerasi penurunan kesadaran Trauma tumpul abdomen: benturan dengan stang trauma abdomen kanan atas Fraktur terbuka humerus sinistra: benturan dengan trotoar di tubuh sebelah kiri trauma deselerasi fraktur Fraktur terbuka femur sinistra: benturan dengan trotoar di tubuh sebelah kiri trauma deselerasi fraktur Fraktur terbuka cruris sinistra: benturan dengan trotoar di tubuh sebelah kiri trauma deselerasi fraktur Syok hemoragik : diawali dari Tn. X yang mengendarai motor dengan kecepatan tinggi disertai dengan tidak menggunakan helm trauma tajam dan trauma tumpul Penurunan pada Venous return jaringan mengalami penurunan
terjadinya
trauma pada tn.X
terjadi pendarahan yang bersifat akut
penurunan tubuh
pada Cardiac Output
perfusi
ke
akan kompensasi dengan mengaktivasi
saraf simpatis terjadi vasokontriksi perpindahan darah dari organ non vital ke organ vital terjadinya syok hemoragik pada Tn. X
b. Apa saja risiko berkendara tanpa menggunakan helm? Helm berfungsi untuk melindungi kepala saat terjadi benturan pada kecelakaan. Cedera kepala dapat berupa fraktur cranium, perdarahan dalam rongga tengkorak berupa perdarahan epidural, subdural, dan subaraknoid, kerusakan selaput otak dan jaringan otak.
Gambar 1. Ilustrasi cedera kepala Bahaya yang ditimbulkan apabila tidak menggunakan helm saat berkendara, antara lain:
6
-
Mata dan hidung mudah terkena debu, kotoran, dan asap yang bisa menyebabkan iritasi.
-
Tinitus (telinga berdenging karena berkendaran lama tanpa helm)
-
Kanker kulit karena paparan sinar ultraviolet secara langsung dan lama
-
Cedera kepala akibat tidak ada perlindungan saat kecelakaan, hingga kematian
c. Apa makna klinis baju dan celana pasien basah karena darah? Makna klinis baju dan celana pasien basah karena darah yaitu telah terjadi perdarahan masif dan dapat menyebabkan syok hemoragik. Baju pasien basah karena darah artinya terdapat perdarahan akibat fraktur terbuka regio ekstremitas bagian atas dan celana pasien basah karena darah artinya terdapat perdarahan yang berupa fraktur terbuka regio ekstremitas bagian bawah pada kasus ini.
Gambar 2. Perkiraan jumlah kehilangan darah berdasarkan fraktur
d. Bagaimana tindakan awal pada pasien ini dan tata cara pemi ndahan pasien dari lokasi kecelakaan menuju IGD? Aufar Pada saat keadaan pra-RS titik berat diberikan pada penjagaan airway (jalan nafas), kontrol pendarahan, imobilisasi penderita, dan segera bawa penderita ke RS terdekat. 1) Penjagaan airway adalah mencegah terjadinya penyumbatan jalan nafas. Penyumbatan jalan nafas ini dapat disebabkan karena darah, air liur ataupun makanan yang keluar dari lambung. Semua hal tersebut dapat te rtahan di mulut,
7
masuk ke jalan nafas dan akhirnya menyebabkan penderita tidak bisa bernafas. Oleh karena itu usahakan agar pada mulut tidak terdapat sumbatan tersebut. Namun prosedur ini tidak boleh membuat leher mengalami gerakan terangkat terlalu banyak karena pada keadaan patah tulang leher berbahaya bila bagian leher banyak bergerak. 2) Kontrol perdarahan. Misal terdapat luka terbuka berdarah, hal yang perlu dilakukan adalah segera melakukan tindakan tampon (menekan perdarahan aktif dengan gulungan kain). Hal ini untuk mencegah darah terus mengalir dan menyebabkan kejadian syok hipovolemia (kehabisan darah) pada pasien. Penekanan dengan ban pinggang pada daerah sebelum perdarahan tidak disarankan dalam hal ini karena dapat menimbulkan kematian jaringan bagian ujung. 3) Imobilisasi penderita. Jangan terlalu banyak melakukan gerakan kepada penderita karena pada kasus patah tulang (terutama leher), terlalu banyak melakukan gerakan yang tidak tepat akan memperberat keadaan pasien. Mencegah kerusakan lanjut bagian yang fraktur dengan cara pembalutan dan pemasangan bidai. Sebelum melakukan penilaian fraktur, perlu dilakukan penilaian klinis, apakah luka itu tembus tulang, adakah trauma pembuluh darah/saraf ataukah ada trauma alat-alat dalam yang lain. Mengembalikan posisi patahan tulang ke posisi semula (reposisi). Mempertahankan posisi itu selama
masa
penyembuhan
fraktur
(immobilisasi).
Biasanya
dengan
pembidaian. Bidai terbagi 2, yaitu bidai anatomis (body splint ), menggunakan bagian yang sehat sebagai bidai terhadap bagian yang lain dan bidai kayu (rigid splint ). Imobilisasi pada kasus Tn X: 1) Immobilisasi bagian tubuh yang mengalami dan bila dicurigai adanya fraktur sebelum pasien dipindahkan. 2) Pasang bidai untuk mengurangi nyeri gerakan fragmen tulang dan se ndi sekitar fraktur. 3) Pikirkan bidai sementara dengan bantalan yang memadai yang kemudian dibebat dengan kencang. Immobilisasi ekstremitas bawah dapat dilakukan dengan membabat kedua tungkai bersamaan, dengan ekstremitas yang sehat
8
bertindak sebagai bidai bagi ekstremitas yang cedera. Peredaran distal harus dikaji untuk menentukan kecukupan perfusi jaringan perifer.
Gambar 3. Pembidaian untuk ekstremitas bawah 4) Pada fraktur terbuka, luka ditutup dengan kasa steril, jangan lakukan reduksi fraktur, bahkan bila ada fragmen tulang yang keluar melalui luka, pasang bidai. 5) Di UGD pasien dievaluasi dengan lengkap, ekstremitas yang cedera jangan digerakkan. Setibanya di UGD, pastikan Tn. X mengalami syok dengan pemeriksaan klinis. Berdasarkan pemeriksaan klinis yang didapat RR 32 x/menit, Nadi 145 x/menit (isi dan tegangan kurang), TD 70/50 mmHg, urin output inisial 100 cc (warna kuning pekat), CRT (capillary refill time) 4 detik, akral dingin lembab pucat, dan temperatur 35,50C atau hipotermia ringan disertai bukti perdarahan yang jelas berupa fraktur terbuka os humerus sinistra dan os femur sinistra dengan perdarahan aktif. Hasil pemeriksaan klinis tersebut menunjukkan Tn. X mengalami syok hipovolemia berat dengan >40% volume darah berkurang atau hilang akibat perdarahan. Manajemen syok hipovolemik pada Tn.
X harus dilakukan simultan antara
stabilisasi ABC dan mengatasi sumber perdarahan. Penanganan di UGD terdapat tiga objektif yang ingin dicapai di UGD pada pasien syok hipovolemik yakni (1) memaksimalkan pemberian oksigen-lengkap dengan memastikan pemberian ventilasi yang adekuat, meningkatkan saturasi oksigen ke dalam darah dan mengembalikan aliran darah, (2) mengontrol perdarahan lanjut, dan ( 3) pemberian resusitasi cairan. Selain itu, desposisi pasien haruslah ditentukan secara cepat dan tepat. Manajemen syok hipovolemik: 1) Pastikan jalan napas dan pernapasan dalam kondisi baik (PaO 2 >80 mmHg)
9
2) Tempatkan pasien dalam posisi kaki lebih tinggi dan lakukan resusitasi cairan segera melalui akses intravena, atau katater vena sentral, maupun jalur intraoseus. 3) Ambil darah 20 ml untuk pemeriksaan laboratorium rutin, golongan darah, dan uji silang. 4) Resusitasi cairan kristaloid Ringer’s Laktat (RL) bolus 2-4 L dalam 20-30 menit 5) Transfusi packed red cell (PRC) sesuai golongan darah. Pada perdarahan masif, yakni perdarahan lebih dari sepertiga volume total darah dalam waktu kurang dari 30 menit, dilakukan transfusi darah sebanyak lebih dari 1-2 kali lipat volume darah pasien dalam waktu lebih dari 24 jam. Pertimbangkan penghentian transfusi setelah Hb > 10 g/dL. 6) Atasi sumber perdarahan, hemostasis darurat secara operatif dipe rlukan apabila terjadi perdarahan masif ≥40%. 7) Nilai ketat hemodinamik dan amati tanda-tanda perbaikan syok: tanda vital, kesadaran, perfusi perifer, urin output, saturasi oksigen, dan analisis gas darah. Parameter yang harus dipantau selama stabilisasi dan pengobatan yakni denyut jantung, frekuensi pernapasan, tekanan darah, tekanan vena sentral (CVP), dan pengeluaran urin. Pengeluaran urin yang kurang dari 30 ml/jam (atau 0.5 ml/kg/jam) menunjukkan perfusi ginjal yang tidak adekuat. Pada kondisi hipovolemia berat dan berkepanjangan, pertimbangkan dukungan inotropik dengan dopamin, vasopresin, atau dobutamin untuk meningkatkan kekuatan ventrikel setelah volume darah dicukupi terlebih dahulu.
2. Airway = bersuara saat dipanggil, aroma napas alkohol a. Apa makna klinis pasien bersuara saat dipanggil? Pasien bersuara saat dipanggil menandakan respon pasien masih normal karena tidak ada gangguan pada jalan napas.
b. Apa makna klinis aroma napas alkohol pada pasien? Aroma napas alkohol pada pasien bermakna bahwa sebelumnya pasien mengonsumsi alkohol. Alkohol mengganggu pengaturan eksitasi atau inhibisi di otak, sehingga mengkonsumsi alkohol dapat mengakibatkan terjadinya disinhibisi,
10
ataksia dan sedasi. Efek-efek sedasi inilah yang meningkatkan kejadian kecelakaan lalu lintas seperti pada kasus.
c. Bagaimana cara memeriksa jalan napas pasien pada kasus? Pada korban kecelakaan atau kekerasan khususnya yang mengalami penurunan kesadaran perlu dinilai apakah jalan nafas dalam keadaan bebas tanpa ada hambatan, atau terdapat benda cair (darah, muntahan) maupun padat (makanan padat, gigi palsu, lidah) yang menghambat jalan nafas. Sumbatan jalan nafas ditandai dengan adanya suara suara serak maupun kesulitan bicara pada pasien yang masih sadar, pasien gelisah karena hipoksia, adanya gerakan otat nafas tambahan saat bernafas, terapat suara nafas yang tidak normal seperti snoring, stridor (suara mendengkur), gargling (seperti berkumur) maupun hoarseness dan munculnya sianosis pada pasien. Cara pemeriksaan jalan napas pasien
Lakukan teknik Head tilt chin lift, untuk menilai jalur napas apakah terdapat sumbatan (makanan, darah atau benda asing) atau tidak ada sumbatan.
Gambar 4. Teknik head tilt chin lift
Lakukan teknik jaw thrust. Teknik dilakukan jika terdapat atau dicerugai pasien mengalami cedera servikal.
Gambar 5. Teknik jaw thrust
11
Bau napas alcohol diperiksa secara objektif dengan membau napas pasien. Untuk mengetahui seberapa banyak alcohol di darah, pasien dapat juga diminta untuk mengeluarkan napas ke dalam balon yang kemudian dilepaskan ke dalam tabung yang berisi pita dengan kristal berwarna kuning. Warna kristal berubah menjadi hijau sesuai dengan kadar alkohol. Electronic alcohol meter dengan cara kerja serupa tetapi lebih praktis juga bisa dipakai untuk melihat kadar alkohol.
Gambar 6. Pemeriksaan dengan electronic alcohol meter
3. Breathing = RR 32x/menit, SpO 2 95% (dengan udara bebas), gerakan thorax statis dan dinamis: simetris, auskultasi paru: vesikuler (+) normal, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing a. Mengapa RR meningkat pada kasus? Bagaimana mekanismenya? Baroreseptor mendapat rangsangan dari perubahan tegangan dalam pembuluh darah akibat volume darah yang berkurang. Bila terjadi penurunan tekanan darah, maka rangsangan terhadap baroreseptor akan menurun, sehingga rangsangan yang dikirim baroreseptor ke pusat juga akan berkurang. Sehingga terjadi penurunan rangsangan terhadap cardio inhibitory centre dan hambatan terhadap pusat vasomotor. Akibat dari kedua hal tersebut, maka akan terjadi vasokonstriksi dan takikardi. Baroreseptor ini terdapat di sinus caroticus, arcus aorta, atrium dexta et sinistra, ventrikel sinistra, dan dalam sirkulsi paru. Baroreseptor sinus caroticus merupakan baroreseptor yang paling berperan dalam pengaturan tekanan darah. Bila aliran darah ke otak menurun sampai <40mmHg, maka akan terjadi symphathetic discharge massive. Respon dari reseptor di otak ini lebih kuat darirespon perifer.
12
Gambar 7. Mekanisme kompensasi perdarahan masif
b. Apa definisi SpO2? SpO2 (Saturation of Peripheral Oxygen)
atau saturasi oksigen adalah ukuran
seberapa banyak persentase oksigen yang mampu dibawa oleh hemoglobin. Hemoglobin merupakan molekul protein didalam darah yang dapat mengikat oksigen. Salah satu indikator yang sangat penting dalam suplai oksigen di dalam tubuh adalah saturasi oksigen (SpO 2). Saturasi oksigen normal adalah antara 95 – 100 %. Saturasi oksigen perifer (SpO 2) adalah estimasi dari tingkat kejenuhan oksigen yang biasanya diukur dengan pulse oxymeter . c. Apa makna klinis nilai SpO 2 95% (dengan udara bebas) pada kasus? Pada kasus, saturasi oksigen perifer pasien saat bernafas dengan udara bebas adalah 95% yang berarti perfusi oksigen pasien sedikit menurun karena volume darah berkurang sehingga oksigen yang dialirkan juga berkurang. Saturasi oksigen perlu selalu dipantau untuk menilai perfusi jaringan. Mekanismenya: Perdarahan hipovolemia efektivitas perfusi oksigen di paru-paru menurun saturasi oksigen menurun.
d. Apa makna klinis gerakan thorax statis dan dinamis: simetris? Tidak ditemukan gangguan pada rongga thorax, tidak ditemukan fraktur costae ataupun trauma pada dinding thorax yang dapat mengakibatkan gangguan respirasi.
13
e. Apa makna klinis auskultasi paru: vesikuler (+) normal, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing? Tidak ada penyempitan jalan napas akibat bronkokontriksi, edema, maupun adanya benda asing yang masuk yang dapat menghalangi jalan napas.
f. Bagaimana tatalaksana pemberian oksigen pada kasus? Terapi O2 merupakan salah satu terapi pernafasan dalam mempertahankan oksigenasi. Tujuan pemberian terapi O 2 adalah: 1. Mengatasi keadaan hipoksemia 2. Menurunkan kerja pernafasan 3. Menurunkan beban kerja otot Jantung (miokard) Indikasi pemberian terapi O2 adalah kerusakan O 2 jaringan yang diikuti gangguan metabolisme dan sebagai bentuk Hipoksemia, secara umum pada: Kadar oksigen arteri (PaO2) menurun, kerja pernafasan meningkat (laju nafas meningkat, nafas dalam, bemafas dengan otot tambahan), adanya peningkatan kerja otot jantung (miokard) Indikasi klinisnya: Henti jantung paru, gagal nafas, gagal jantung atau ami, syok, meningkatnya kebutuhan O 2 (luka bakar, infeksi berat, multiple trauma), keracunan CO, post operasi, dll. Metode dan peralatan minimal yang harus diperhatikan pada terapi O 2: 1. Mengatur % fraksi O2 (% FiO2) 2. Mencegah akumulasi kelebihan CO2 3. Resistensi minimal untuk pernafasan 4. Efesiensi & ekonomis dalam penggunanan O 2 5. Diterima pasien PaO2 kurang dari 60 mmHg Perkiraan konsentrasi oksigen pada alat masker semi rigid. Kecepatan aliran O 2 % FiO2 yang pasti 4 1/mnt 0,35 ; 6 1/mnt 0,50 ; 8 1/mnt 0,55 ; 10 1/mnt 0,60 ; 12 l/mnt 0,64 ; 15 l/mnt 0,70 ; Tidak ada peralatan yang dapat memberi O 2 100 %, walaupun O2 dengan kecepatan > dari Peak Inspiratory Flow Rate (PIFR).
14
METODE PEMBERIAN OKSIGEN I. Sistem Aliran Rendah 1) Kateter Nasal Oksigen : Aliran 1 - 6 liter/ menit menghasilkan oksigen dengan konsentrasi 24-44 % tergantung pola ventilasi pasien. Bahaya: Iritasi lambung, pengeringan mukosa hidung, kemungkinan distensi lambung, epistaksis. 2) Kanula Nasal Oksigen : Aliran 1 - 6 liter / menit menghasilkan O2 dengan konsentrasi 24 - 44 % tergantung pada polaventilasi pasien. Bahaya : Iritasi hidung, pengeringan mukosa hidung, nyeri sinus dan epitaksis 3) Sungkup Muka Sederhana Oksigen : Aliran 5-8 liter/ menit O 2 dengan konsentrasi 40 - 60 %. Bahaya : Aspirasi bila muntah, penumpukan CO 2 pada aliran O2 rendah, Empisema subcutan kedalam jaringan mata pada aliran O 2 tinggi dan nekrose, apabila sungkup muka dipasang terlalu ketat. 4) Sungkup muka " Rebreathing " dengan kantong O 2 : Aliran 8-12 l/menit menghasilkan oksigen dnegan konsentrasi 60 - 80%. Bahaya : Terjadi aspirasi bila muntah, empisema subkutan kedalam jaringan mata pada alir an O2 tinggi dan nekrose, apabila sungkup muka dipasang terlalu ketat. 5) Sungkup muka " Non Rebreathing " dengan kantong O 2 : Aliran 8-12 l/menit menghasilkan konsentrasi O2 90 %. Bahaya : Sama dengan sungkup muka " Rebreathing ". II. Sistem Aliran tinggi 1) Sungkup muka venturi (venturi mask ) Oksigen : Aliran 4 -14 It / menit menghasilkan konsentrasi O2 30 - 55 %. Bahaya : Terjadi aspirasi bila muntah dan nekrosis karena pemasangan sungkup yang terl alu ketat. 2) Sungkup muka Aerosol ( Ambu Bag ) Oksigen : Aliran lebih dan 10 V menit menghasilkan konsentrasi O2 100 %. Bahaya : Penumpukan air pada aspirasi bila muntah serta nekrosis karena pemasangan sungkup muka yang terialu ketat.
BAHAYA TERAPI OKSIGEN Keracunan O2 pada pemberian jangka lama dan berlebihan dapat dihindari dengan pemantauan AGD dan Oksimetri
15
1) Nekrose CO2 ( pemberian dengan FiO 2 tinggi) pada pasien dependent on Hypoxic drive misal kronik bronchitis, depresi pemafasan berat dengan penurunan kesadaran. Jika terapi oksigen diyakini merusak CO2, terapi O2 diturunkan perlahan-lahan karena secara tiba-tiba sangat berbahaya 2) Toxicitas paru, pada pemberian FiO 2 tinggi (mekanisme secara pasti tidak diketahui). Terjadi penurunan secara progresif compliance paru karena perdarahan interstisial dan edema intraalveolar 3) Retrolental fibroplasias. Pemberian dengan FiO2 tinggi pada bayi premature pada bayi BB <1200 gr. Kebutaan 4) Barotrauma (ruptur alveoli dengan emfisema interstisial dan mediastinum), jika O2 diberikan langsung pada jalan nafas dengan alat Cylinder Pressure atau auflet dinding langsung.
4. Circulation = nadi 145x/menit (isi dan tegangan kurang), TD: 70/50 mmHg, akral dingin lembab pucat, CRT (capillary refill time) 4 detik a. Mengapa nadi meningkat tapi isi dan tegangan kurang? Bagaimana mekanismenya? Peningkatan laju jantung dan kontraktilitas adalah respons homeostasis saat terja di hipovolemia. Peningkatan kecepatan aliran darah ke mikrosirkulasi berfungsi mengurangi asidosis jaringan. Terjadinya perdarahan yang cukup berat pada Tn. X menyebabkan pasokan aliran darah berkurang mengakibatkan denyut nadi pasien lebih cepat dari biasanya. Isi dan tegangan kurang akibat perdarahan → hipovolemia yang disebabkan fraktur terbuka.
b. Mengapa TD menurun pada kasus? Terjadinya perdarahan yang cukup berat pada Tn. X menyebabkan pasokan aliran darah berkurang tekanan darah ↓ Pada kasus syok hemoragik, terjadi penurunan tekanan darah baik sistol maupun diastol. Penurunan tekanan darah sistolik lebih lambat terjadi karena adanya mekanisme kompensasi tubuh terhadap terjadinya hipovolemia. Pada awal-awal terjadinya kehilangan darah, terjadi respon sistem saraf simpatis yang mengakibatkan peningkatan kontraktilitas dan frekuensi jantung. Dengan
16
demikian, pada tahap awal syok hemoragik, tekanan darah sistolik dapat dipertahankan. Fase Dekompensasi : Pada fase ini metabolisme anaerob sudah mulai terjadi dan semakin meningkat. Akibatnya sistem kompensasi yang terjadi sudah tidak lagi efektif untuk meningkatkan kerja jantung. Produksi asam laktat meningkat, produksi asam karbonat intraseluler juga meningkat sehingga terjadi asidosis metabolik. Membran sel terganggu, akhirnya terjadi kematian sel. Terjadi juga pelepasan mediator inflamasi
seperti
TNF.
Akhirnya
sistem
vaskular
mulai
tidak
dapat
mempertahankan vasokonstriksi. Sehingga terjadi vasodilatasi yang menyebabkan tekanan darah turun dibawah nilai normal dan jarak sistol-diastol menyempit. c. Apa makna klinis akral dingin lembab pucat pada kasus? Akral dingin lembab dan pucat menandakan adanya aliran (perfusi) darah ke bagian perifer tubuh (ujung tangan dan kaki) berkurang atau disebut hipoperfusi. Syok hipovolemi (hemoragik) pada pasien menyebabkan hipoksia sehingga pembuluh darah perifer bervasokonstriksi untuk mempertahankan aliran darah di organ vital, yaitu otak.
d. Bagaimana cara mengukur CRT? Cara mengukur CRT yaitu,
Bagian pemeriksaan CRT yaitu jari tangan dan kaki.
Lakukan penekanan pada ujung jari kaki atau tangan.
Lihat perubahan warna pada jari tersebut.
Normal jika jari tangan/kaki berwarna merah kurang 2 detik, tidak normal jari tangan atau jari kaki berwarna merah lebih dari 2 detik.
Gambar 8. Perbandingan gambaran CRT normal dan delayed
17
Tes CRT dilakukan dengan memegang tangan pasien lebih tinggi dari jantung (mencegah refluks vena. Pada bayi yang baru lahir, pengisian kapiler dapat diukur dengan menekan pada tulang dada selama lima detik dengan jari telunjuk atau ibu jari, dan catat waktu yang dibutuhkan untuk warna kulit kembali normal setelah tekanan dilepaskan. Jika aliran darah baik ke daerah kuku, warna kuku kembali normal kurang dari 2 detik. Pada bayibaru lahir batas normal pengisian kapiler adalah 3 detik.
e. Apa makna klinis nilai CRT 4 detik pada kasus? CRT memanjang (> 2 detik) terjadi akibat adanya gangguan perfusi (aliran darah) ke jaringan perifer. CRT melambat ditemukan pada: • Dehidrasi (hipovolumia) • Syok • Peripheral vascular disease • Hipotermia CRT memanjang paling banyak pada pasien yang mengalami keadaan hipovolumia (dehidrasi, syok) dan bisa terjadi pada pasien yang hipervolumia yang perjalanan selanjutnya mengalami ekstravasasi cairan dan penurunan cardiac output dan jatuh pada keadaan syok. Pada kasus ini, CRT melambat terjadi akibat syok hipovolemik.
f. Bagaimana tatalaksana terhadap hasil penilaian circulation? Prinsip pada tahap ini adalah menjaga sirkulasi darah dan mengontrol perdarahan agar korban tidak jatuh dalam keadaan syok (tidak tercukupinya aliran darah ke seluruh tubuh sehingga terjadi kekurangan oksigen pada jaringan tubuh terutama organ-organ vital), yang diantaranya ditandai dengan penurunan kesadaran, menurunnya tekanan darah, meningkatnya denyut jantung dan berkurangnya produksi urine. Produksi urine yang normal adalah 1 cc/kg BB/jam. Pada pasien yang diduga mengalami syok, sebaiknya langsung dipasang kateter urine, sehingga dapat dipantau secara obyektif produksi urine pasien. Apabila terdapat luka terbuka sebagai sumber perdarahan, maka dilakukan penekanan
pada
daerah
mengurangi/menghentikan
tersebut
sebagai
perdarahan.
Pada
18
upaya pasien
emergensi langsung
untuk
dilakukan
pemasangan infus dua line pada tangan kanan dan kiri untuk pemberian cairan. Cairan kristaloid yang diberikan (misalnya NaCl 0,9%) dihangatkan terlebih dahulu untuk menghindari terjadinya hipotermia. Keadaan hipotermia dapat menyebabkan terjadinya gangguan pembekuan darah. Sebelum diberikan cairan infus diambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium dan cross match golongan match golongan darah.
Pasang infus bila perlu 2 jalur, tentukan jenis cairan
Perbaiki kehilangan darah, bila perlu teruskan selama transportasi
Pemasangan kateter urin
Monitor kecepatan dan irama jantung
Berikan diuretik bila diperlukan
Bila curiga ada cedera cervikal dan tulang tulan g belakang
Luka: - hentikan pendarahan dengan balutan - profilaksis tetanus - antibiotik bila perlu
Shock: pemberian cairan kristaloid (ringer lactat) IV 2-4 liter dalam 20-30 menit dan kateter urin untuk monitoring perfusi ginjal dan hemodinamika pasien terkait syoknya. Jaga suhu tubuh jangan sampai hipotermi. 5. Dissability = Dissability = respond to verbal (skala (skala AVPU), GCS E 3M6V4 a. Apa makna klinis respond to verbal (skala (skala AVPU) pada kasus? Respond to verbal pada pemeriksaan dengan menggunakan skala AVPU mengindikasikan bahwa pasien hanya merespon (menjadi fully (menjadi fully alert atau partially atau partially alert ) jika diberi rangsangan verbal seperti panggilan atau teriakan yang artinya pasien mengalami gangguan kesadaran kemungkinan karena adanya trauma trau ma pada kepala.
b. Bagaimana cara menilai dengan skala AVPU? Skala AVPU adalah metode cepat untuk menilai penurunan kesadaran pasien. Tingkatan kesadaran pasien dilaporkan dengan A, V, P, atau U. (1) A: Alert A: Alert and oriented Penilaian kesadaran dan orientasi terhadap orang, tempat, waktu, dan kejadian. Pada level ini, pasien dalam kondisi sadar sepenuhnya. Untuk menilainya,
19
caranya dengan dengan menanyakan pertanyaan yang jawabannya bukan berupa ‘ya’ atau ‘tidak’ seperti ‘Tahun berapa sekarang?’atau ‘Sekarang anda ada dimana?’ (2) V: response to Verbal stimulus Hal ini mengindikasikan bahwa pasien hanya merespon (menjadi fully alert atau partially alert) jika diberi rangsangan verbal seperti panggilan atau teriakan. (3) P: response to Pain Pada level ini, menandakan pasien sudah tidak responsive lagi dengan rangsangan verbal dan harus dirangsang dengan perlakuan fisik seperti cubitan atau pukulan. Positif jika ketika dicubit atau dipukul, pasien meringis atau mengerang. (4) U: Unresponsive Level terendah kesadaran. Terjadi jika sudah dilakukan rangsangan nyeri di kedua sisi dan pasien tetap dalam kondisi flasid atau tidak sadarkan diti tanpa adanya pergerakan atau suara. Semua level dibawah Alert dibawah Alert interpretasinya interpretasinya adalah gangguan kesadaran. Maka pada kasus ini, Tn. X mengalami gangguan kesadaran dengan tingkat kesadaran di level sadar jika distimulus dengan verbal.
Gambar 9. Derajat kesadaran berdasarkan skala AVPU
20
c. Apa interpretasi GCS E3M6V4 pada kasus? Glasgow-Coma Scale
E3
V4 M6
13
E3. Pasien membuka mata ketika diajak bicara, dipanggil atau diperintahkan. V4. Pasien bisa berbicara jelas, namun tidak terorientasi dengan baik. M6. Pasien bisa mengerti dan melakukan tindakan sesuai perintah. Perlu
diperhatikan kesesuaian respon motoric pasien untuk memastikan ada tidaknya jejas di belahan otak yang berbeda. Interpretasi: 1. Berat 8-3 2. Sedang 9-12 3. Ringan
13-15
Kualitas Kesadaran 1. 14-15 Kompos mentis 2. 12-13
Apatis
3. 11-12 Somnolen 4. 8-10 Stupor 5. <5 Koma
d. Bagaimana cara menilai kesadaran dengan GCS? Skala GCS dibuat untuk menilai keparahan penurunan kesadaran dan memprediksi awal tingkat kerusakan otak. Terdiri dari 3 indikator yaitu bukaan mata, respon verbal, dan respon motoric. (1) Eye opening (1 to 4 points). - (E4) Spontan: mata terbuka dan focus, pasien bias mengenali pemeriksa dan mengikuti pergerakan mata. - (E3) Terhadap suara: pasien membuka mata ketika diajak bicara, dipanggil atau diperintahkan. - (E2) Terhadap nyeri: pasien membuka mat ajika diberi stimulus nyeri - (E1) Tidak membuka mata dengan respon res pon apapun
21
(2) Verbal response (1 to 5 points). - (V5) Sadar penuh: pasien bias berbicara dan menjawab pertanyaan perihal lokasi, tempat, dan waktu saat ini. Bisa juga ditanyakan bagaimana kejadian ini bias terjadi. - (V4) Bingung: pasien bias berbicara jelas, namun tidak terorientasi dengan baik. - (V3) Kata-kata tidak sesuai: pasien menjawab rangsangan verbal dengan jawaban tidak sesuai dengan situasi, tidak jelas dan terkadang dengan jawaban kasar atau tidak senonoh - (V2) Meracau: mengeluarkan kata kata yang tidak dimengerti orang normal. - (V1) Tidak ada respon suara apapun (3) Motor response (1 to 6 points). - (M6) Mengikuti perintah: pasien bisa mengerti dan melakukan tindakan sesuai perintah. Perlu diperhatikan kesesuaian respon motoric pasien untuk memastikan ada tidaknya jejas di belahan otak yang berbeda. - (M5) Nyeri terlokalisir: jika pasien dapat dengan akurat mendorong atau melepaskan cubitan yang dilakukan pemeriksa dengan tangannya, maka pasien tersebut responsif dengan nyeri terlokalisir. - (M4) Mengelak dari nyer: hal ini mengindikasikan bahwa tubuh pasien hanya menjauh ketika diberikan rangsangan nyeri. - (M3) Fleksi (postur dekortikasi): tubuh pasien menekuk menjadi postur protektif dengan lengan fleksi ke dada. Hal ini terjadi pada trauma otak berat. - (M2) Ekstensi (postur decerebrasi): tubuh pasien ekstensi, kaki tungkai dan lengan ekstensi dan kaku, bahkan sulit digerakkan. - (M1) Benar-benar flacid
22
Gambar 10. Skala GCS
e. Bagaimana tatalaksana penurunan kesadaran pada kasus? GCS 13-15 termasuk dalam cidera kepala ringan. Penatalaksanaan cedera kepala secara umum dengan memperbaiki jalan napas (airway), pernapasan (breathing) dan sirkulasi pasien, mencegah tidak sampai terjadi hipoventilasi dan hipovolemia yang dapat menyebabkan secondary brain damage. Lakukan pemeriksaan fisik, pemeriksaan CT Scan kepala sangat ideal pada penderita CKR jika curiga adanya hematom intrakranial, misalnya ada riwayat lucid interval, pada follow up kesadaran semakin menurun atau timbul lateralisasi, kecuali memang sama sekali asimtomatik dan pemeriksaan neurologis normal. Lakukan juga pemeriksaan laboratorium rutin. Observasi tanda vital serta pemeriksaan neurologis secara periodik setiap ½- 2. Observasi kesadaran, pupil, gejala fokal serebral disamping tanda-tanda vital. Jaga jalan napas tetap terbuka. Berikan Infus 0,9 Normal Saline 1,5 ml/kgBB/jam, obat simptomatik IV atau supp . 6. Exposure = temperatur 35,5°C, jejas di abdomen kanan atas, tampak fraktur terbuka os humerus sinistra dengan perdarahan aktif, fraktur terbuka os femur sinistra dengan perdarahan aktif, dan fraktur terbuka os cruris dengan perdarahan aktif
23
a. Apa interpretasi temperatur 35,5°C? Bagaimana mekanisme hipotermi? Temperatur normal: 36.5-37.5 35,50C = Hipotermia ringan. Klasifikasi hipotermia pasien trauma adalah 34 – 36oC hipotermia ringan, 32 – 34oC hipotermia sedang, dan < 32 oC hipotermia berat. Trauma dan perdarahan dengan hipoperfusi
jaringan
mengganggu
termoregulasi
sehingga
menyebabkan
hipotermia. Tahap dekompensasi dimana tubuh tidak mampu lagi mempertahankan fungsifungsinya. Yang terjadi adalah tubuh akan berupaya menjaga organ-organ vital yaitu dengan mengurangi aliran darah ke lengan, tungkai, dan perut dan mengutamakan aliran ke otak, jantung, dan paru. Tanda dan gejala yang dapat ditemukan diantaranya adalah rasa haus yang hebat, peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, kulit dingin, pucat, serta kesadaran yang mulai terganggu. Perdarahan massif penurunan perfusi jaringan
penurunan
suplai oksigen dan
energi ke sel
penurunan
penurunan
penghasilan energi
penurunan
panas
metabolisme seluler
Perdarahan massif respon stress: Vasokonstriksi dari pembuluh darah
penurunan
penurunan
pelepasan panas
suhu.
b. Bagaimana tatalaksana hipotermi pada kasus? Tatalaksana hipotermi pada kasus yang dialami oleh tuan X yaitu lepaskan semua pakaian pasien untuk melihat adanya luka atau trauma lain, kemudian bungkus pasien dengan handuk atau selimut tebal untuk mencegah hipotermi. Cairan saline yang diberikan juga sebaiknya dihangatkan.
c. Bagaimana hubungan antara jejas yang terbentuk pada abdomen kanan atas dengan gejala yang terjadi pada kasus? Adanya jejas menandakan terlah terjadinya trauma benda tumpul. Jejas biasanya berupa memar, perubahan warna, dan perubahan structural yang tampak secara kasat mata. Regio abdomen kanan atas sebagian besar diisi oleh hepar. Tumbukan benda tumpul menyebabkan gaya yang dihantarkan melalui jaringan kulit dan otot abdomen ke organ internal. Akibat energi tersebut, jaringan organ yang terkena
24
mengalami kerusakan, contohnya pembuluh darah organ. Trauma pada abdomen dapat menyebabkan perdarahan intraabdomen yang semakin memperberat keadaan hipovolemik Tn.X.
Gambar 11. Pembagian sembilan regio abdomen
d. Bagaimana tatalaksana jejas yang terbentuk pada abdomen kanan atas? MENEGAKKAN DIAGNOSIS Trauma tumpul abdomen memerlukan pemeriksaan fisik yang cermat, untuk menentukan adanya kerusakan organ intraperitoneal. Perlu dibedakan adanya peritonitis atau reaksi peritonitis akibat tertumpahnya isi usus atau darah dalam rongga peritoneum secara bebas, atau tanda-tanda peritonismus akibat rangsangan perdarahan dinding perut atau perdarahan retroperitoneal. Bilamana secara klinis fisis-diagnosis tidak diperoleh kepastian, perlu dibuat foto rontgen abdomen dalam posisi tegak atau setengah duduk dan posisi lateral dekubitus, dengan harapan ditemukannya udara bebas atau cairan bebas intraperitoneal. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus dalam rongga perut. Hasilnya dapat amat membantu. Tetapi DPL ini hanya berfungsi sebagai alat diagnostik. Bila ada ker aguan, kerjakan laparatomi ( gold standard ). Indikasi untuk melakukan DPL sebagai berikut:
25
1. Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya 2. Trauma pada bagian bawah dari dada 3. Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas 4. Pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat,alkohol, cedera otak) 5. Pasien cedera abdominal dan cedera medula spinalis (sumsum tulang belakang) 6. Patah tulang pelvis. Dugaan perdarahan intraperitoneal didukung oleh lokasi trauma, keadaan umum pasien, khususnya keadaan kadar hemoglobin dan hematokrit darah, dan bila diperlukan pungsi dinding perut dengan kanula. Dugaan trauma ginjal, yang diantarannya didukung dengan adanya hematuria, dapat dievaluasi dengan pembuatan nefrografi dengan kontras intra vena (IVP) dan ruptura buli- buli, dapat dideteksi dengan sistografi, bila mana ditemukan trauma tumpul suprasimfisis disertai tanda-tanda peritonitis, hematuria dengan diuresis yang relatif sedikit. TINDAKAN PENANGGULANGAN Evaluasi keadaan jantung-paru Atasi keadaan syok serta perbaikan kondisi cairan dan balans elekt rolit Pasang kateter secara dauer Eksplorasi luka/laparotomi pada semua kasus trauma tajam dan trauma tembus
peluru, dilaksanakan di kamar bedah, dalam narkose umum, dengan persiapan alat untuk laparotomi. Eksplorasi luka untuk menyakinkan, apakah luka menembus peritoneum atau
tidak, bila luka menembus peritoneum, diteruskan tindakan eksplorasi laparotomi. Eksplorasi
laparotomi dilaksanakan terhadap trauma tumpul abdomen,
bilamana jejas adanya tanda-tanda perdarahan dan / atau udara bebas intra peritoneal. Persiapan darah transfuse secukupnya dengan patokan kadar Hb minimal 10.
Kebijakan khusus : Perdarahan arteri : dikuasai dengan ligasi
26
Perforasi usus/gaster : tertutup perforasi. Bila terdapat perforasi multipel usus,
atau laserasi luas dari usus/kolon, sebaiknya dilakukan reseksi sederhana sampai hemikolektomi, agar trauma seminimal mungkin dan waktu operasi dipersingkat. Ruptura hepar : dilakukan penjahitan sederhana sampai lobektomia hepar
secukupnya. Ruptura limpa : dilakukan splenektomi, penjahitan limpa tidak memuaskan,
karena kerapukan jaringan dan tingginya tingkat perdarahan. Kerusakan pankreas : dicoba rekonstruksi, bila mana trauma mengenai kepala
pankreas, bila kerusakan dibagian badan pankreas kearah kauda, sebaiknya dilakukan reseksi pankreas. Ruptura buli-buli : biasanya cukup dengan penjahitan sederhana Ruptura ginjal : cenderung terapi konservatif, antibiotik dan hemostatikum.
Dalam keadaan “Hancur Ginjal” atau perdarahan progresif hilus ginjal, dipertimbangkan tindakan nefrektomi. Prolaps omentum : tidak boleh sekali-kali memasukkan omentum bukan di
kamar bedah dalam kaitan dengan eksplorasi laparotomy
e. Bagaimana hubungan antara fraktur dengan gejala yang terjadi pada kasus? Fragmen-fragmen patahan tulang berpotensi merobek arteri arteri kecil maupun besar disekitar tulang. Pada paha, arteri besar yang besar kemungkinan rupture adalah arteri femoralis yang terletak di bagian depan os femur. Arteri ini terletak superficial, sangat rentan cedera dan dapat menyebabkan kehilangan darah yang sangat cepat. Pada tungkai bawah, arteri besar yang besar kemungkinan rupture adalah arteri tibialis anterior atau posterior yang terletak di permukaan depan dan belakang os tibia. Perdarahan yang terjadi menyebabkan berkurangnya volume darah di sirkulasi yang kemudian membuat pasien jatuh dalam keadaan syok hemoragik.
27
f. Bagaimana tatalaksana fraktur multiple disertai perdarahan aktif pada kasus? Tatalaksana fraktur multiple yaitu imobilisasi fraktur. Tujuan imobilisasi fraktur adalah meluruskan ekstrimitas yang cedera dalam posisi seanatomis mungkin dan mencegah gerakan yang berlebihan pada daerah fraktur. Hal ini akan tercapai dengan melakukan traksi untuk meluruskan ekstrimitas dan dipertahankan dengan alat imobilisasi. Pemakaian bidai yang benar akan membantu menghentikan pendarahan, mengurangi nyeri, dan mencegah kerusakan jaringan lunak lebih lanjut. Imobilisasi harus mencakup sendi diatas dan di bawah fraktur.
Gambar 12. Alat imobilisasi ekstremitas bagian bawah
Fraktur femur dilakukan imobilisasi sementara dengan traction splint. Traction splint menarik bagian distal dari pergelangan kaki atau melalui kulit. Di proksimal traction splint didorong ke pangkal paha melalui ring yang menekan bokong, perineum dan pangkal paha. Cara paling sederhana dalam membidai tungkai yang trauma adalah dengan tungkai sebelahnya. pada cedera lutut pemakaian long leg splint atau gips dapat membantu kenyamanan dan stabilitas. Tungkai tidak boleh dilakukan imobilisasi dalam ekstensi penuh. Fraktur tibia sebaiknya dilakukan imobilisasi dengan cardboard atau metal gutter, long leg splint. jika tersedia dapat dipasang gips dengan imobilisasi meliputi tungkai bawah, lutut, dan pergelangan kaki. Untuk fraktur terbuka, luka harus ditutupi dengan bahan terbersih yang tersedia, sebaiknya kain atau kasa steril. Penutupan sementara awal ini tidak boleh terganggu sampai pasien berada dalam lingkungan rumah sakit yang paling bersih.
28
Gambar 13. Cara melakukan imobilisasi ekstremitas bagian bawah
7. Template a. Apa definisi syok? Syok adalah sindrom gangguan perfusi dan oksigenasi sel secara menyeluruh sehingga kebutuhan metabolisme jaringan tidak terpenuhi. Akibatnya, terjadi gangguan fungsi sel atau jaringan atau organ, berupa gangguan kesadaran, fungsi pernapasan, sistem pencernaan, perkemihan, serta sistem sirkulasi itu sendiri. Sebagai respons terhadap menurunnya pasokan oksigen, metabolisme energi sel akan berubah menjadi metabolisme anaerobik. Keadaan ini hanya dapat ditoleransi tubuh untuk sementara waktu, dan jika berlanjut, timbul kerusakan nirpulih pada jaringan organ vital yang dapat menyebabkan kematian. Syok bukanlah suatu penyakit dan tidak selalu disertai kegagalan perfusi jaringan.
b. Bagaimana cara menegakkan diagnosis syok pada kasus? Setelah pasien sampai di UGD yang pertama kali harus dilakukan adalah mengamankan dan mengaplikasikan prinsip ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability Limitation, Exposure) A : Airway, dengan kontrol servikal. Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran
jalan nafas. Ini meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas oleh adanya
29
benda asing atau fraktur di bagian wajah. Usaha untuk membebaskan jalan nafas harus memproteksi tulang cervikal, karena itu teknik Jaw Thrust dapat digunakan. Pasien dengan gangguan kesadaran atau GCS kurang dari 8 biasanya memerlukan pemasangan airway definitive. B : Breathing. Setelah mengamankan airway maka selanjutnya kita harus
menjamin ventilasi yang baik. Ventilasi yang baik meliputi fungsi dari paru paru yang baik, dinding dada dan diafragma. Beberapa sumber mengatakan pasien dengan fraktur ektrimitas bawah yang signifikan sebaiknya diberi high flow oxygen 15 l/m lewat non-rebreathing mask dengan reservoir bag. C : Circulation. Ketika mengevaluasi sirkulasi maka yang harus diperhatikan di
sini adalah volume darah, pendarahan, dan cardiac output. Pendarahan sering menjadi permasalahan utama pada kasus patah tulang, terutama patah tulang terbuka. Patah tulang femur dapat menyebabkan kehilangan darah dalam paha 3 – 4 unit darah dan membuat syok kelas III. Menghentikan pendarahan yang terbaik adalah menggunakan penekanan langsung dan meninggikan lokasi atau ekstrimitas yang mengalami pendarahan di atas level tubuh. Pemasangan bidai yang baik dapat menurunkan pendarahan secara nyata dengan mengurangi gerakan dan meningkatkan pengaruh tamponade otot sekitar patahan. Pada patah tulang terbuka, penggunaan balut
tekan steril umumnya dapat menghentikan pendarahan.
Penggantian cairan yang agresif merupakan hal penting disamping usaha menghentikan pendarahan. D : Disability. menjelang akhir survey primer maka dilakukan evaluasi singkat
terhadap keadaan neurologis. yang dinilai disini adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, tanda-tanda lateralisasi dan tingkat cedera spina. E : Exposure. pasien harus dibuka keseluruhan pakaiannya, seiring dengan cara
menggunting, guna memeriksa dan evaluasi pasien. setelah pakaian dibuka penting bahwa pasien diselimuti agar pasien tidak hipotermia. Pemeriksaan tambahan pada pasien dengan trauma muskuloskeletal seperti fraktur adalah imobilisasi patah tulang dan pemeriksaan radiologi. Imobilisasi Fraktur
Tujuan Imobilisasi fraktur adalah meluruskan ekstrimitas yang cedera dalam posisi seanatomis mungkin dan mencegah gerakan yang berlebihan pada daerah fraktur.
30
Hal ini akan tercapai dengan melakukan traksi untuk meluruskan ekstrimitas dan dipertahankan dengan alat imobilisasi. Pemakaian bidai yang benar akan membantu menghentikan pendarahan, mengurangi nyeri, dan mencegah kerusakan jaringan lunak lebih lanjut. Imobilisasi harus mencakup sendi diatas dan di bawah fraktur. Fraktur femur dilakukan imobilisasi sementara dengan traction splint. Traction splint menarik bagian distal dari pergelangan kaki atau melalui kulit. Di proksimal traction splint didorong ke pangkal paha melalui ring yang menekan bokong, perineum dan pangkal paha. Cara paling sederhana dalam membidai tungkai yang trauma adalah dengan tungkai sebelahnya. pada cedera lutut pemakaian long leg splint atau gips dapat membantu kenyamanan dan stabilitas. Tungkai tidak boleh dilakukan imobilisasi dalam ekstensi penuh. Fraktur tibia sebaiknya dilakukan imobilisasi dengan cardboard atau metal gutter, long leg splint. jika tersedia dapat dipasang gips dengan imobilisasi meliputi tungkai bawah, lutut, dan pergelangan kaki. Survey Sekunder
Survey sekunder adalah pemeriksaan secara rinci, evaluasi head-to-toe untuk mengidentifikasi semua cedera yang tidak dijumpai di primary survey. Ini terjadi setelah survei primer selesai, jika pasien cukup stabil dan tidak membutuhkan perawatan definitif. Pentingnya survey sekunder adalah bahwa luka ringan dapat ditemukan selama survei primer dan resusitasi, tapi menyebabkan jangka panjang morbiditas jika diabaikan, misalnya dislokasi sendi kecil. Bagian dari survey sekunder pada pasien cedera muskuloskeletal adalah anamnesis dan pemeriksaan fisik. tujuan dari survey sekunder adalah mencari cedera - cedera lain yang mungkin terjadi pada pasien sehingga tidak satupun terlewatkan dan tidak terobati. Apabila pasien sadar dan dapat berbicara maka kita harus mengambil riwayat AMPLE dari pasien, yaitu Allergies, Medication, Past Medical History, Last Ate dan Event (kejadian atau mekanisme kecelakaan). Mekanisme kecelakaan penting untuk ditanyakan untuk mengetahui dan memperkirakan cedera apa yang dimiliki oleh pasien, terutama jika kita masih curiga ada cedera yang belum diketahui saat primary survey, Selain riwayat AMPLE, penting juga untuk mencari informasi mengenai penanganan sebelum pasien sampai di rumah sakit.
31
Pada pemeriksaan fisik pasien, beberapa hal yang penting untuk dievaluasi adalah (1) kulit yang melindungi pasien dari kehilangan cairan dan infeksi, (2) fungsi neuromuskular (3) status sirkulasi, (4) integritas ligamentum dan tulang. Cara pemeriksaannya dapat dilakukan dengan Look, Feel, Move. Pada Look, kita menilai warna dan perfusi, luka, deformitas, pembengkakan, dan memar. Penilaian inspeksi dalam tubuh perlu dilakukan untuk menemukan pendarahan eksternal aktif, begitu pula dengan bagian punggung. Bagian distal tubuh yang pucat dan tanpa pulsasi menandakan adanya gangguan vaskularisasi. Ekstremitas yang bengkak pada daerah yang berotot menunjukkan adanya crush injury dengan ancaman sindroma kompartemen. Pada pemerikasaan Feel, kita menggunakan palpasi untuk memeriksa daerah nyeri tekan, fungsi neurologi, dan krepitasi. Pada periksaan Move, kita memeriksa Range of Motion dan gerakan abnormal. Pemeriksaan sirkulasi dilakukan dengan cara meraba pulsasi bagian distal dari fraktur dan juga memeriksa capillary refill pada ujung jari kemudian membandingkan sisi yang sakit dengan sisi yang sehat. Jika hipotensi mempersulit pemeriksaan pulsasi, dapat digunakan alat Doppler yang dapat mendeteksi aliran darah di ekstremitas. Pada pasien dengan hemodinamik yang normal, perbedaan besarnya denyut nadi, dingin, pucat, parestesi dan adanya gangguan motorik menunjukkan trauma arteri. Selain itu hematoma yang membesar atau pendarahan yang memancar dari luka terbuka menunjukkan adanya trauma arteri. Pemeriksaan neurologi juga penting untuk dilakukan mengingat cedera muskuloskeletal juga dapat menyebabkan cedera serabut syaraf dan iskemia sel syaraf. Pemeriksaan fungsi syaraf memerlukan kerja sama pasien. Setiap syaraf perifer yang besar fungsi motoris dan sensorisnya perlu diperiksa secara sistematik. Survey Tersier
Pemeriksaan laboratorium berupa analisis Complete Blood Count (CBC), kadar elektrolit (Na, K, Cl, HCO3, BUN, kreatinin, kadar glukosa), analisis gas darah, prothrombin time, urinalisis (pada pasien yang mengalami trauma). Selain itu, sebaiknya ditentukan golongan darah guna trnasfusi. Pemeriksaan radiologi dilakukan untuk melihat lokasi fraktur tulang panjang dan menentukan tindakan yang harus dilakukan untuk tatalaksana fraktur pada kasus.
32
c. Apa saja klasifikasi syok? 1. Syok hipovolemik Syok hipovolemik adalah syok yang terjadi akibat berkurangnya atau penurunan volume cairan dalam tubuh. Jenis syok ini adalah yang paling sering ditemui pada penderita. Cairan yang hilang bisa bermacam-macam, seperti : -
Darah, misalnya pada perdarahan, hematoma
-
Plasma, misalnya pada kasus luka bakar, keradangan
-
Elektrolit (± air), seperti pada gastroentritis, ileus.
Kehilangan cairan intravaskuler bisa berupa eksogen atau endogen. Pada kehilangan cairan yang eksogen cairan betul-betul keluar dari jaringan tubuh seperti pada perdarahan atau kasus luka bakar. Sedangkan pada kehilangan cairan endogen maka cairan betul-betul telah keluar dari intravaskuler tetapi masih dalam jaringan atau rongga tubuh namun belum keluar dari tubuh sendiri. Penyebab syok hipovolemik yang paling umum adalah perdarahan mukosa saluran cerna dan trauma berat. Penyebab perdarahan yang terselubung adalah trauma abdomen dengan ruptur aneurisma aorta, ruptur limpa atau ileus obstruksi dan peritonitis. Syok hipovolemik ditandai oleh : -
Penurunan volume cairan intra vaskuler
-
Penurunan tekanan vena sentral
-
Hipotensi arterial
-
Peningkatan tahanan vaskular sistemik
Respon jantung berupa : takikardia 2. Syok Kardiogenik Pada syok kardiogenik secara primer yang terganggu adalah fungsi jantung sebagai pemompa darah (Pump failure). Syok kardiogenik merupakan suatu aliran darah ke organ vital yang tidak mencukupi disebabkan karena cardiac output yang kurang meskipun cardiac filling pressure normal. Penyebab terjadinya syok kardiogenik dapat dikelompokkan sebagai berikut : -
Disfungsi miokardium (gagal pompa), terutama karena komplikasi infark myokard akut (IMA).
33
-
Pengisian diastolik ventrikel yang tidak adekuat, antara lain takiaritmia, tamponade jantung, pneumotoraks akibat tekanan, emboli paru, dan infark ventrikel kanan.
-
Curah jantung yang tidak adekuat antara lain bradiaritmia, regurgitasi mitral atau ruptur septum interventrikularis.
Tanda yang terdapat pada syok kardiogenik adalah : -
Penurunan tekanan darah
- Nadi yang lambat atau cepat atau tidak beraturan -
Peningkatan CVP
-
Penurunan produksi urin
-
Penurunan kardiak indeks
-
PaO2 Menurun
-
Produksi laktat meningkat
3. Syok Obstruktif Pada syok obstruktif ini didapatkan adanya gangguan anatomis dari aliran d arah berupa hambatan aliran darah. Biasanya penyebab dari syok jenis ini adalah : -
Kompresi vena cava
-
Tamponade
-
Ball – valve trombus
-
Emboli paru
4. Syok Distributif Merupakan gangguan distribusi aliran darah. Ada beberapa tahapan : -
Pada stadium dini dari bakteriemia, cardiac output meningkat namun terdapat tanda-tanda penurunan ekstraksi oksigen. Pada tahap ini terdapat Low Resistance Defect (tahap hiperdinamik/warm shock). Pada keadaan ini kecepatan aliran darah meningkat sehingga waktu sirkulasi menurun.
-
Pada tahap lanjut, setelah pelepasan endotoksin terja di tahap High Resistance Defect (tahap hipodinamik/cold shock). Pada keadaan ini cardiac output menurun, tahanan arterial perifer meningkat, sehingga kecepatan aliran darah menurun dan waktu sirkulasi menjadi meningkat. Pemberian cairan dalam
34
jumlah banyak biasanya gagal, karena pengembangan dari system kapasitansi dan sekuestrasi cairan. Jenis syok lainnya yang termasuk syok distributif:
Syok Anafilaktik Syok anafilaktik adalah reaksi anafilaksis yang disertai hipotensi dengan atau tanpa penurunan kesadaran. Anafilaksis adalah reaksi alergi umum dengan efek pada beberapa sistem organ terutama kardiovaskular, respirasi, kutan dan gastro intestinal yang merupakan reaksi imunologis yang didahului dengan terpaparnya alergen yang sebelumnya sudah tersensitisasi. Reaksi Anafilaktoid adalah suatu reaksi anafilaksis yang terjadi tanpa melibatkan antigen-antibodi kompleks. Karena kemiripan gejala dan tanda biasanya diterapi
sebagai
anafilaksis.
Anafilaksis
dikelompokkan
dalam
hipersensitivitas tipe 1 atau reaksi tipe segera (Immediate type reaction).
Syok Septik Pada umumnya penyebab syok septik adalah infeksi kuman gram negatif yang berada dalam darah (endotoksin). Jamur dan jenis bakteri lain juga dapat menjadi penyebab septisemia. Ada beberapa faktor predisposisi terjadinya syok septik antara lain : trauma, diabetes, leukemia, granulositopenia berat, penyakit saluran kemih, terapi kortikosteroid, immunosupresan, atau radiasi. Faktor pencetus yang umum meliputi tindakan bedah, manipulasi saluran kemih, saluran empedu atau ginekologi. Syok septik dapat menimbulkan adanya penimbunan cairan di sirkulasi mikro, pembentukan pintasan arterio-venous dan penurunan tahapan vaskular sistemik, kebocoran kapiler secara menyeluruh, depresi fungsi miokard, semua hal tersebut diatas menyebabkan terjadinya syok septik yang ditandai dengan hipovolemia dan hipotensi.
Syok Neurogenik Syok jenis ini terjadi karena kegagalan pusat vasomotor sehingga terjadi hipotensi dan penimbunan darah pada pembuluh tampung (capacitance vessels). Syok neurogenik ini sangat jarang terjadi. Penyebab utamanya adalah trauma medulla spinalis dengan quadriplegia atau paraplegia (syok spinal). Syok neurogenik menyebabkan terjadinya kegagalan pusat
35
pengaturan vasomotor, sehingga terjadi iskemia jaringan menyeluruh kemudian terjadi hipotensi dan menimbulkan gejala syok.
d. Bagaimana cara menentukan derajat syok? Sistem klasifikasi syok hemoragik berdasarkan dari American College of Surgeon Committee on Trauma dibagi menjadi 4 kelas. Sistem ini berguna untuk memastikan tanda-tanda dini keadaan syok.
Gambar 14. Derajat syok hemoragik
e. Apa diagnosis kerja pada kasus? Syok hemoragik disertai cedera kepala sedang, trauma tumpul abdomen, fraktur terbuka os humerus sinistra, fraktur terbuka os femur sinistra, dan fraktur terbuka os cruris sinistra.
f. Apa pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan pada kasus? Pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan pada kasus tuan X; untuk
X-ray atau foto rontgen
menilai luka fraktur pada tuan X
Complete Blood Count (CBC), mungkin terjadi penurunan hemoglobin, hematokrit dan platelet.
Blood Urea Nitrogen (BUN), mungkin meningkat menandakan adanya disfungsi ginjal.
36
Kadar elektrolit dalam serum mungkin menunjukkan abnormalitas.
Produksi urin, mungkin <400ml/hari atau tidak ada sama sekali
Pulse oximetry, mungkin menunjukkan penurunan saturasi oksigen
AGDA, mungkin mengidentifikasikan adanya asidosis metabolik
Tes koagulasi, menunjukkan pemanjangan PT dan APTT
g. Bagaimana tatalaksana awal syok pada kasus?
Langkah awal dalam mengelola syok pada penderita trauma adalah mengetahui tanda-tanda klinisnya. Tidak ada tes laboratorium yang dapat mendiagnosis syok. Diagnosis awal didasarkan pada gejala dan tanda yang timbul akibat dari perfusi organ dan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat. Definisi syok sebagai ketidak-normalan dari sistem peredaran darah yang mengakibatkan perfusi organ dan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat juga menjadi perangkat untuk diagnosis dan terapi.
Langkah kedua dalam pengelolaan awal terhadap syok adalah mencari penyebab syok, yang untuk penderita trauma berhubungan dengan mekanisme cedera. Kebanyakan penderita trauma akan mengalami syok hipovolemik.
Dokter yang bertanggung jawab terhadap penatalaksanaan penderita harus mulai dengan mengenal adanya syok. Terapi harus dimulai sambil mencari kemungkinan penyebab dari keadaan syok tersebut.
Diagnosis dan terapi syok harus dilakukan secara simultan. Untuk hampir semua penderita trauma, penanganan dilakukan seolah – olah penderita menderita syok hipovolemik, kecuali bila ada bukti jelas bahwa keadaan syok disebabkan oleh suatu etiologi yang bukan hipovolemia. Prinsip pengelolaan dasar yang harus dipegang ialah menghentingan perdarahan dan mengganti kehilangan volume.
37
Gambar 15. Algoritma penatalaksanaan syok hemoragik
h. Bagaimana tatalaksana lanjutan pada kasus? Pada kasus kita harus pertimbangkan melakukan foto rontgen cervikal, thorak pelvis, dan melakukan pemeriksaan USG atau DPL. Kalau terbukti ada ruptur hepar maka dilakukan laparatomi. Untuk fraktur humerus, femur, dan cruris yang sudah terbukti mngalami fraktur terbuka maka indikasi untuk dilakukan operasi. Semua fraktur terbuka, tidak peduli seberapa ringannya, harus dianggap terkontaminasi, penting untuk mencoba mencegahnya infeksi. Untuk tujuan ini, perlu diperhatikan empat hal yang penting : 1. Pembalutan luka dengan segera. 2. Profilaksis antibiotika. 3. Debridement luka secara dini. 4. Stabilisasi fraktur.
38
i. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi pada kasus? Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus ini diantaranya adalah: 1. Kegagalan multi organ akibat penurunan aliran darah dan hipoksia jaringan yang berkepanjangan. 2. Sindrom distress pernapasan dewasa akibat destruksi pertemuan alveolus kapiler karena hipoksia. 3. DIC (Koagulasi intravascular diseminata) akibat hipoksia dan kematian jaringan yang luas sehingga terjadi pengaktifan berlebihan jenjang koagulasi. Beberapa kondisi kegawatdaruratan yang berkaitan dengan fraktur yang mengancam nyawa 1. Pendarahan Arteri Besar Trauma tajam maupun tumpul yang merusak sendi atau tulang di dekat arteri mampu menghasilkan trauma arteri. Cedera ini dapat menimbulkan pendarahan besar pada luka terbuka atau pendarahan di dalam jaringan lunak. Ekstrimitas yang dingin, pucat, dan menghilangnya pulsasi ekstremitas menunjukkan gangguan aliran darah arteri. Hematoma yang membesar dengan cepat, menunjukkan adanya trauma vaskular. Cedera ini menjadi berbahaya apabila kondisi hemodinamik pasien tidak stabil. Jika dicurigai adanya trauma arteri besar maka harus dikonsultasikan segera ke dokter spesialis bedah. Pengelolaan pendarahan arteri besar berupa tekanan langsung dan resusitasi cairan yang agresif. Syok dapat terjadi akibat kurangnya volume darah akibat pendarahan yang masif. 2. Crush Syndrome Crush Syndrome atau Rhabdomyolysis adalah keadaan klinis yang disebabkan oleh kerusakan otot, yang jika tidak ditangani akan menyebabkan kegagalan ginjal akut. Kondisi ini terjadi akibat crush injury pada massa sejumlah otot, yang tersering adalah paha dan betis. Keadaan ini disebabkan oleh gangguan perfusi otot, iskemia, dan pelepasan mioglobin. Patofisiologi crush syndrome dimulai dari adanya trauma ataupun etiologi lain yang menyebabkan iskemia pada otot. Trauma otot yang luas seperti pada paha dan tungkai oleh trauma tumpul merupakan salah satu penyebab tersering pada crush syndrome. Crush syndrome biasanya sering terjadi saat bencana seperti
39
gempa bumi, teror bom dan lain-lain dimana otot dan bagian tubuh remuk tertimpa oleh benda yang berat. Pada keadaan normalnya kadar myoglobin plasma adalah sangat rendah (0 to 0.003 mg per dl). Apabila lebih dari 100 gram otot skeletal telah rusak, kadar myoglobin melebihi kemampuan pengikatan myoglobin dan akan mengganggu filtrasi glomerulus, menimbulkan obstruksi pada tubulus ginjal dan menyebabkan gagal ginjal. Gejala yang timbul oleh crush syndrome adalah rasa nyeri, kaku, kram, dan pembengkakan pada otot yang terkena, diikuti oleh kelemahan serta kehilangan fungsi otot tersebut. Urin yang berwarna seperti teh adalah gejala yang cukup khas karena dalam urin terdapat myoglobin. Mendiagnosis crush syndrome sering terlewatkan saat penyakit ini tidak dicurigai dari awal. Adapun komplikasinya adalah hipovolemi, asidosis metabolik, hiperkalemia, Gagal Ginjal akut, dan DIC ( Disseminated Intravascular Coagulation). 3. Sindroma Kompartemen Sindroma kompartemen dapat ditemukan pada tempat di mana otot dibatasi oleh rongga fasia yang tertutup. Perlu diketahui bahwa kulit juga berfungsi sebagai lapisan penahan. Daerah yang sering terkena adalah tungkai bawah, lengan bawah, kaki, tangan, region glutea, dan paha. Iskemia dapat terjadi karena peningkatan isi kompartemen akibat edema yang timbul akibat revaskularisasi sekunder dari ekstrimitas yang iskemi atau karena penyusutan isi kompartemen yang disebabkan tekanan dari luar misalkan balutan yang menekan. Gejala dan tanda-tanda sindroma kompartemen adalah:
Nyeri bertambah dan khususnya meningkat dengan gerakan pasif yang meregangkan otot bersangkutan
Parestesia daerah distribusi saraf perifer yang terkena, menurunnya sensasi atau hilangnya fungsi dari saraf yang melewati kompartemen tersebut.
Asimetris pada daerah kompartemen
Kelumpuhan atau parese otot dan hilangnya pulsasi (disebabkan tekanan kompartemen melebihi tekanan sistolik) merupakan tingkat lanjut dari sindroma kompartemen. Diagnosis klinik didasari oleh riwayat trauma dan pemeriksaan fisik.
40
Tekanan intra kompartemen melebihi 35 – 45 mmHg menyebabkan penurunan aliran kapiler dan menimbulkankerusakan otot dan saraf karena anoksia. Pengelolaan sindroma kompartemen meliputi pembukaan semua balutan yang menekan, gips, dan bidai. Pasien harus diawasi dan diperiksa setiap 30 – 60 menit. Jika tidak terdapat perbaikan, perlu dilakukan fasciotomi. j. Bagaimana prognosis pasien pada kasus? Prognosis pada kasus ini adalah dubia, bergantung tatalaksana yang cepat dan sesuai dengan derajat kehilangan darah pada kasus Tn. X. Jika penanganan yang terlambat dapat mengakibatkan adanya banyak gejala-gejala yang dapat megakibatkan terjadinya penurunan cairan plasma dalam tubuh yang dapat mengakibatkan kematian.
k. Apa SKDI untuk kasus? SKDI: 3B Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter misalnya pemeriksaan laboratorium atau x-ray. Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).
Gambar 16. SKDI
41
IV. Learning I ssue 1. Fraktur
1.1 Pengertian Fraktur Fraktur merupakan suatu keadaan dimana terjadi disintegritas tulang, penyebab terbanyak adalah insiden kecelakaan, tetapi faktor lain seperti proses degeneratif juga dapat berpengaruh terhadap kejadian fraktur. Fraktur adalah suatu patahan pada kontinuitas struktur tulang berupa retakan, pengisutan ataupun patahan yang lengkap dengan fragmen tulang bergeser.
1.2 Klasifikasi Fraktur Fraktur dapat dibedakan jenisnya berdasarkan hubungan tulang dengan jaringan disekitar, bentuk patahan tulang, dan lokasi pada tulang fisis. Berdasarkan hubungan tulang dengan jaringan disekitar Fraktur dapat dibagi menjadi : a)
Fraktur tertutup (closed),bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar.
b)
Fraktur terbuka (open/compound), bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit. Fraktur terbuka terbagi atas tiga derajat (menurut R. Gustillo), yaitu:
1. Derajat I : i. Luka <1 cm ii. Kerusakan jaringan lunak sedikit, tak ada tanda luka remuk iii. Fraktur sederhana, transversal, oblik, atau kominutif ringan iv. Kontaminasi minimal 2. Derajat II : i. Laserasi >1 cm ii. Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, flap/ avulsi iii. Fraktur kominutif sedang iv. Kontaminasi sedang 3. Derajat III :
42
Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit, otot, dan neurovaskular serta kontaminasi derajat tinggi. Fraktur terbuka derajat III terbagi atas: i. Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat, meskipun terdapat laserasi luas/flap/avulsi atau fraktur segmental/sangat kominutif yang disebabkan oleh trauma berenergi tinggi tanpa melihat besarnya ukuran luka. ii. Kehilangan jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar atau kontaminasi masif. iii. Luka pada pembuluh arteri/saraf perifer yang harus diperbaiki tanpa melihat kerusakan jaringan lunak.
Gambar 17. Fraktur berdasarkan hubungan tulang
Berdasarkan bentuk patahan tulang a) Transversal Adalah fraktur yang garis patahnya tegak lurus terhadap sumbu panjang tulang atau bentuknya melintang dari tulang. Fraktur semacam ini biasanya mudah dikontrol dengan pembidaian gips. b) Spiral Adalah fraktur meluas yang mengelilingi tulang yang timbul akibat torsi ekstremitas atau pada alat gerak. Fraktur jenis ini hanya menimbulkan sedikit kerusakan jaringan lunak.
43
c) Oblik Adalah fraktur yang memiliki patahan arahnya miring dimana garis patahnya membentuk sudut terhadap tulang. d) Segmental Adalah dua fraktur berdekatan pada satu tulang, ada segmen tulang yang retak dan ada yang terlepas menyebabkan terpisahnya segmen sentral dari suplai darah. e) Kominuta Adalah fraktur yang mencakup beberapa fragmen, atau terputusnya keutuhan jaringan dengan lebih dari dua fragmen tulang. f) Greenstick Adalah fraktur tidak sempurna atau garis patahnya tidak lengkap dimana korteks tulang sebagian masih utuh demikian juga periosterum. Fraktur jenis ini sering terjadi pada anak – anak. g) Fraktur Impaksi Adalah fraktur yang terjadi ketika dua tulang menumbuk tulang ketiga yang berada diantaranya, seperti pada satu vertebra dengan dua vertebra lainnya. h) Fraktur Fissura Adalah fraktur yang tidak disertai perubahan letak tulang yang berarti, fragmen biasanya tetap di tempatnya setelah tindakan reduksi.
Gambar 18. Fraktur berdasarkan bentuk patahan tulang
44
1.3 Fraktur Terbuka Definisi Fraktur Terbuka
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. Dimana trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung, apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh (Sjamsuhidajat, 2005). Fraktur terbuka merupakan suatu fraktur dimana terjadi hubungan dengan lingkungan luar melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi bakteri sehingga timbul komplikasi berupa infeksi. luka pada kulit dapat berupa tusukan tulang yang tajam keluar menembus kulit atau dari luar oleh karena ter tembus misalnya oleh peluru atau trauma langsung (chairuddin rasjad,2008). Fraktur terbuka merupakan suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan yang terstandar untuk mengurangi resiko infeksi. selain mencegah infeksi juga diharapkan terjadi penyembuhan fraktur dan restorasi fungsi anggota gerak. beberapa hal yang penting untuk dilakukan dalam penanggulangan fraktur terbuka yaitu operasi yang dilakukan dengan segera, secara hati-hati, debrideman yang berulang-ulang, stabilisasi fraktur, penutupan kulit dan bone grafting yang dini serta pemberian antibiotik yang adekuat (chairuddin rasjad,2008). Patah tulang terbuka adalah patah tulang dimana fragmen tulang yang bersangkutan sedang atau pernah berhubungan dunia luar (PDT ortopedi,2008)
Etiologi dan Patofisiologi Fraktur Terbuka
Penyebab dari Fraktur terbuka adalah Trauma langsung: benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur pada tempat itu Trauma tidak langsung: bilamana titik tumpul benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan. Sedangkan hubungan dengan dunia luar dapat terjadi karena penyebab rudapaksa merusak kulit, jaringan lunak dan tulang atau fragmen tulang merusak jaringan lunak dan menembus kulit.
45
Klasifikasi Fraktur Terbuka
Klasifikasi yang dianut adalah menurut Gustilo, Merkow dan Templeman (1990) TIPE 1 Luka kecil kurang dr 1cm panjangnya, biasanya karena luka t usukan dari fragmen tulang yang menembus kulit. terdapat sedikit kerusakan jaringan dan tidak terdapat tanda2 trauma yang hebat pada jaringan lunak. fraktur yang terjadi biasanya bersifat simple, transversal, oblik pendek atau sedikit komunitif. TIPE 2 Laserasi kulit melebihi 1cm tetapi tidak ada kerusakan ja ringan yang hebat atau avulsi kulit. terdapat kerusakan yang sedang dari jaringan dengan sedikit kontaminasi fraktur. TIPE 3 Terdapat kerusakan yang hebat dari jaringan lunak termasuk otot, kulit dan struktur neurovaskuler dengan kontaminasi yang hebat. tipe ini biasanya di sebabkan oleh karena trauma dengan kecepatan tinggi. Tipe 3 di bagi dalam 3 subtipe:
TIPE 3 a
Jaringan
lunak cukup menutup tulang yang patah walaupun terdapat
laserasi yang hebat ataupun adanya flap. fraktur be rsifat segmental atau komunitif yang hebat.
TIPE 3 b
Fraktur
di sertai dengan trauma yang hebat dengan kerusakan dan
kehilangan jaringan, terdapat pendorongan periost, tulang terbuka, kontaminasi yang hebatserta fraktur komunitif yang hebat.
TIPE 3 c
Fraktur terbuka yang disertai dengan kerusakan arteri yang
memerlukan perbaikan tanpa memperhatikan tingkat kerusakan jaringan lunak.
Diagnosis Fraktur Terbuka Anamnesis
Biasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatik, fraktur), baik yang hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fraktur tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin fraktur terjadi pada daerah lain. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya: 1. Syok, anemia atau perdarahan
46
2. Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen 3. Fraktur predisposisi, misalnya pada fraktur patologis Pemeriksaan lokal
1. Inspeksi ( Look )
Bandingkan dengan bagian yang sehat
Perhatikan posisi anggota gerak
Keadaan umum penderita secara keseluruhan
Ekspresi wajah karena nyeri
Lidah kering atau basah
Adanya tanda-tanda anemia karena perdarahan
Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan fraktur tertutup atau fraktur terbuka
Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari
Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan kependekan
Lakukan survei pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-organlain
Perhatikan kondisi mental penderita
Keadaan vaskularisasi
2. Palpasi ( Feel ) Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat nyeri.
Temperatur setempat yang meningkat Nyeri tekan; nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang
Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hatihati
Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena
Refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma , temperatur kulit
47
Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai
3. Pergerakan ( Move) Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada pederita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf. 4. Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris serta gradasi kelelahan neurologis, yaitu neuropraksia, aksonotmesis atau neurotmesis. Kelaianan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk pengobatan selanjutnya. 5. Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur. Untuk menghindarkan nyeri serta kerusakan jaringan lunak selanjutnya, maka sebaliknya kita mempergunakan bidai yang bersifat radiolusen untuk imobilisasi sementara sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis.
Penatalaksanaan Fraktur Terbuka
1. obati fraktur terbuka sebagai satu kegawatan. 2. adakan evaluasi awal dan diagnosis akan adanya kelainan yang dapat menyebabkan kematian. 3. berikan antibiotic dalam ruang gawat darurat, di kamar operasi dan setelah operasi. 4. segera dilakukan debrideman dan irigasi yang baik 5. ulangi debrideman 24-72 jam berikutnya 6. stabilisasi fraktur. 7. biarkan luka tebuka antara 5-7 hari 8. lakukan bone graft autogenous secepatnya 9. rehabilitasi anggota gerak yang terkena
48
Tahap-Tahap Pengobatan Fraktur Terbuka
1. pembersihan luka pembersihan luka dilakukan dengan cara irigasi dengan cairan NaCl fisiologis secara mekanis untuk mengeluarkan benda asing yang melekat. 2. eksisi jaringan yang mati dan tersangka mati (debridemen) semua jaringan yang kehilangan vaskularisasinya merupakan daerah tempat pembenihan bakteri sehingga diperlukan eksisi secara operasi pada kulit, jaringan subkutaneus, lemak, fascia, otot dan fragmen2 yang lepas 3. pengobatan fraktur itu sendiri fraktur dengan luka yang hebat memerlukan suatu fraksi skeletal atau reduksi terbuka dengan fiksasi eksterna tulang. fraktur grade II dan III sebaiknya difiksasi dengan fiksasi eksterna. 4. penutupan kulit apabila fraktur terbuka diobati dalam waktu periode emas (6-7 jam mulai dari terjadinya kecelakaan), maka sebaiknya kulit ditutup. hal ini dilakukan apabila penutupan membuat kulit sangat tegang. dapat dilakukan split thickness skin-graft serta pemasangan drainase isap untuk mencegah akumulasi darah dan ser um pada luka yang dalam. luka dapat dibiarkan terbuka setelah beberapa hari tapi tidak lebih dari 10 hari. kulit dapat ditutup kembali disebut delayed primary closure. yang perlu mendapat perhatian adalah penutupan kulit tidak dipaksakan yang mengakibatkan sehingga kulit menjadi tegang. 5. pemberian antibiotic pemberian antibiotik bertujuan untuk mencegah infeksi. antibiotik diberikan dalam dosis yang adekuat sebelum, pada saat dan sesuadah tindakan operasi 6. pencegahan tetanus semua penderita dengan fraktur terbuka perlu diberikan pencegahan tet anus. pada penderita yang telah mendapat imunisasi aktif cukup dengan pemberian toksoid tapi bagi yang belum, dapat diberikan 250 unit tetanus imunoglobulin (manusia)
Komplikasi Fraktur Terbuka
1. perdarahan, syok septik sampai kematian 2.
septikemi, toksemia oleh karena infeksi piogenik
49
3.
tetanus
4.
gangrene
5. perdarahan sekunder 6.
osteomielitis kronik
7.
delayed union
8.
non union dan malunion
9.
kekakuan sendi
10. Komplikasi lain oleh karena perawatan yang lama
Prognosis Fraktur Terbuka
Semua patah tulang terbuka adalah kasus gawat darurat. Dengan terbukanya barier jaringan lunak, maka patah tulang tersebut terancam untuk terjadinya infeksi. Seperti kita ketahui bahwa periode 6 jam sejak patah tulang terbuka, luka yang terjadi masih dalam stadium kontaminasi ( golden periode) dan setelah waktu tersebut, luka berubah menjadi luka infeksi. Oleh karena itu penanganan patah tulang terbuka harus dilakukan sebelum golden periode terlampaui agar sasaran akhir penanganan patah tulang terbuka tercapai walaupun ditinjau dari segi prioritas penanganannya, tulang secara primer menempati urutan prioritas ke 6.
2. Syok Hipovolemik/Hemoragik
2.1 Pendahuluan Syok hipovolemik adalah syok yang terjadi akibat berkurangnya atau penurunan volume cairan dalam tubuh. Jenis syok ini adalah yang paling sering ditemui pada penderita. Cairan yang hilang bisa bermacam-macam, seperti : - Darah, misalnya pada perdarahan, hematoma - Plasma, misalnya pada kasus luka bakar, keradangan - Elektrolit (± air), seperti pada gastroentritis, ileus. Kehilangan cairan intravaskuler bisa berupa eksogen atau endogen. Pada kehilangan cairan yang eksogen cairan betul-betul keluar dari jaringan tubuh seperti pada perdarahan atau kasus luka bakar. Sedangkan pada kehilangan cairan
50
endogen maka cairan betul-betul telah keluar dari intravaskuler tetapi masih dalam jaringan atau rongga tubuh namun belum keluar dari tubuh sendiri. Penyebab syok hipovolemik yang paling umum adalah perdarahan mukosa saluran cerna dan trauma berat. Penyebab perdarahan yang terselubung adalah trauma abdomen dengan ruptur aneurisma aorta, ruptur limpa atau ileus obstruksi dan peritonitis. Syok hipovolemik ditandai oleh : - Penurunan volume cairan intra vaskuler - Penurunan tekanan vena sentral - Hipotensi arterial - Peningkatan tahanan vaskular sistemik
2.2 Patofisiologi Respon dini terhadap kehilangan darah adalah mekanisme kompensasi tubuh yang berupa vasokonstriksi di kulit, otot, dan sirkulasi viseral untuk menjaga aliran darah yang cukup ke ginjal, jantung, dan otak. Respon terhadap berkurangnya volume sirkulasi akut yang berkaitan dengan trauma adalah peningkatan detak jantung sebagai usaha untuk menjaga cardiac output . Dalam banyak kasus, takikardi adalah tanda syok paling awal yang dapat diukur. Pelepasan katekolamin endogen akan meningkatkan tahanan vaskular perifer. Hal ini akan meningkatkan tekanan darah diastolik dan menurunkan tekanan nadi tetapi hanya sedikit meningkatkan perfusi organ. Hormon-hormon lainnya yang bersifat vasoaktif dilepaskan ke sirkulasi selama kondisi syok, termasuk histamin, bradikinin, dan sejumlah prostanoid dan sitokin-sitokin lainnya. Substansi-substansi ini mempunyai pengaruh besar terhadap mikrosirkulasi dan permeabilitas vaskular. Pada syok perdarahan yang dini, mekanisme pengembalian darah vena dilakukan dengan mekanisme kompensasi dari kontraksi volume darah dalam sistem vena yang tidak berperan dalam pengaturan tekanan vena sistemik. Namun kompensasi mekanisme ini terbatas. Metode yang paling efektif dalam mengembalikan cardiac output dan perfusi end-organ adalah dengan menambah volume cairan tubuh/darah. Pada tingkat selular, sel-sel dengan perfusi dan oksigenasi yang tidak memadai mengalami kekurangan substrat esensial yang diperlukan untuk proses metabolisme
51
aerobik normal dan produksi energi. Pada tahap awal, terjadi kompensasi dengan proses
pergantian
menjadi
metabolisme
anaerobik
yang
mengakibatkan
pembentukan asam laktat dan berkembang menjadi asidosis metabolik. Bila syok berkepanjangan dan pengaliran substrat esensial untuk pembentukan ATP tidak memadai, maka membran sel akan kehilangan kemampuan untuk mempertahankan kekuatannya dan gradien elektrik normal pun akan hilang. Pembengkakan retikulum endoplasma adalah tanda struktural pertama dari hipoksia seluler, menyusul segera kerusakan mitokondria, robeknya lisosom, dan lepasnya enzim-enzim yang mencerna elemen-elemen struktur intraseluler lainnya. Natrium dan air masuk ke dalam sel dan terjadilah pembengkakan sel. Penumpukan kalium intraseluler juga terjadi. Bila proses ini tidak membaik, maka akan terjadi kerusakan seluler yang progresif, penambahan pembengkakan jaringan, dan kematian sel. Proses ini meningkatkan dampak kehilangan darah dan hipoperfusi jaringan.
2.3 Diagnosis Gejala dan tanda yang disebabkan oleh syok hipovolemik akibat nonperdarahan serta perdarahan adalah sama meskipun ada sedikit perbedaan dalam kecepatan timbulnya syok. Gejala klinis pada suatu perdarahan bisa belum terlihat jika kekurangan darah kurang dari 10% dari total volume darah karena pada saat ini masih dapat dikompensasi oleh tubuh. Bila perdarahan terus berlangsung maka tubuh tidak mampu lagi mengkompensasinya dan menimbulkan gejala-gejala klinis. Secara umum, syok hipovolemik menimbulkan gejala peningkatan frekuensi jantung dan nadi (takikardi), pengisian nadi yang lemah, kulit dingin dengan turgor yang jelek, ujung-ujung ekstremitas dingin, dan pengisian kapiler lambat. Keparahan dari syok hipovolemik tidak hanya tergantung pada jumlah kehilangan volume dan kecepatan kehilangan volume, tetapi juga usia dan status kesehatan individu sebelumnya. Secara klinis, syok hipovolemik diklasifikasikan menjadi ringan, sedang dan berat. Pada syok ringan, yaitu kehilangan volume darah 20%, vasokonstriksi dimulai dan distribusi aliran darah mulai terhambat. Pada syok sedang, yaitu kehilangan volume darah 20-40%, terjadi penurunan perfusi ke beberapa organ seperti ginjal, limpa, dan
52
pankreas. Pada syok berat, dengan kehilangan volume darah lebih dari 40%, terjadi penurunan perfusi ke otak dan jantung.
2.4 Tatalaksana Penatalaksanaan awal pada syok hipovolemik meliputi penilaian ABC, yaitu pada airway dan breathing , pastikan jalan napas paten dengan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat. Pemberian oksigen tambahan dapat diberikan untuk mempertahankan saturasi oksigen di atas 95%. Pada circulation, hal utama yang perlu diperhatikan adalah kontrol perdarahan yang terlihat, lakukan akses intravena, dan nilai perfusi jaringan. Akses intravena dilakukan dengan memasang 2 kateter intravena ukuran besar (minimal nomor 16) pada vena perifer. Lokasi terbaik untuk intravena perifer pada orang dewasa adalah vena di lengan bawah atau kubiti. Namun, bila keadaan tidak memungkinkan pada pembuluh darah perifer, maka dapat digunakan pembuluh darah sentral. Bila kaketer intravena sudah terpasang, contoh darah diambil untuk pemeriksaan golongan darah dan crossmatch, pemeriksaan laboratorium yang sesuai, dan tes kehamilan pada semua wanita usia subur. Setelah akses intravena terpasang, selanjutnya dilakukan resusitasi cairan. Tujuan resusitasi cairan adalah untuk mengganti volume darah yang hilang dan mengembalikan perfusi organ. Tahap awal terapi dilakukan dengan memberikan bolus cairan secepatnya. Dosis umumnya 1-2 liter untuk dewasa. Cairan resusitasi yang digunakan adalah cairan isotonik NaCl 0,9% atau Ringer Laktat. Pemberian cairan terus dilanjutkan bersamaan dengan pemantauan tanda vital dan hemodinamik. Jumlah darah dan cairan yang diperlukan untuk resusitasi sulit diprediksi dalam evaluasi awal pasien. Adalah sangat penting untuk menilai respon pasien terhadap resusitasi cairan dengan adanya bukti perfusi dan oksigenasi yang adekuat, yaitu produksi urin, tingkat kesadaran, dan perfusi perifer serta kembalinya tekanan darah yang normal. Jika setelah pemberian cairan tidak terjadi perbaikan tanda-tanda hemodinamik, maka dapat dipersiapkan untuk memberi transfusi darah (Harisman, 2013). Tujuan utama transfusi darah adalah untuk mengembalikan kapasitas angkut oksigen di dalam intravaskular. Untuk melakukan transfusi, harus didasari dengan jumlah kehilangan perdarahan, kemampuan kompensasi pasien, dan ketersediaan
53
darah. Jika pasien sampai di IGD dengan derajat s yok yang berat dan golongan darah spesifik tidak tersedia, maka dapat diberikan tranfusi darah dengan golongan O. Golongan darah spesifik biasanya dapat tersedia dalam waktu 10-15 menit. Evaluasi harus dilakukan untuk melihat perbaikan pasien syok hipovolemik. Jumlah produksi urin merupakan indikator yang cukup sensitif dari perfusi ginjal karena menandakan aliran darah ke ginjal yang adekuat. Jumlah produksi urin yang normal sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orang dewasa. Defisit basa juga dapat digunakan untuk evaluasi resusitasi, prediksi morbiditas serta mortalit as pada pasien syok hipovolemik.
54
V. Kerangka Konsep
55
VI. Sintesis
56
BAB III PENUTUP
I. Kesimpulan
Tn. X, kisaran 27 tahun, mengalami syok hemoragik derajat III yang disertai dengan cedera kepala sedang, trauma tumpul abdomen, fraktur terbuka os humerus sinistra, fraktur terbuka os femur sinistra, dan fraktur terbuka os cruris sinistra.
57
DAFTAR PUSTAKA Antou, Stefie. 2013. Manfaat Helm dalam Mencegah Kematian Akibat Cedera Kepala pada Kecelakaan Lalu Lintas. Universitas Sam Ratulangi Manado. (https://ejournal.unsrat.ac.id). Diakses tanggal 10 Oktober 2017. Ario, D. 2011. Journal of Emergency : Syok Perdarahan Berat. Vol 1: 1(23). (diakses di http://journal.unair.ac.id) pada tanggal 9 Oktober 2017. Collins, J.-A., Rudenski, A., Gibson, J., Howa rd, L., O’Driscoll, R., 2015. Relating oxygen partial pressure, saturation and content: the haemoglobin – oxygen dissociation curve. de Jong, Wim dalam Sjamsuhidayat (Editor). 2016. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 4. Jakarta: EGC. Dewi, E. 2017. Kegawatdaruratan Syok Hemorragik. http://journals.ums.ac.id) pada tanggal 9 Oktober 2017. Dugdale, David C. 2009. Capillary Nail Test. Medlineplus. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus pada 10 Oktober 2017.
(diakses diakses
di di
Hardisman, T. 2013. Patofisiologi dan Aspek Klinis Syok Hemorragik. Jurnal Kesehatan Andalas. 11: 2(3). Heryanto, Y. 2003. Syok Hemorragik. diakses di www.ejournal.unesa.ac.id pada tanggal 10 Oktober 2017. Judi Marcin, MD. 2016. Hypovolemic Shock. Klabunde, Richard D., The Pathophysiology of Hemorrhagic Shock. (2015). Departement of Biomedical Sciences McSwain & Frame (2003). PHTLS, Basic and advanced prehospital trauma li fe support. 5th Ed. USA: Mosby. O'Connor PG. 2016. Alcohol use disorders. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman's Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders. Price, A. Sylvia, Lorraine Mc. Carty Wilson, 2006, Patofisiologi : Konsep Klinis Proses proses Penyakit, Edisi 6, (terjemahan), Peter Anugrah, EGC, Jakarta. Parahita, Putu S & Kurniyanta, Putu. 2013. Penatalaksanaan Kegawatdaruratan Pada Cedera Fraktur Ekstrimitas. Bagian/SMF Ilmu Anastesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/ Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar. Parillo JE, Dellnger RP. 2008. Critical Care Medicine: Principle and Management in the Adult. 3rd Edition.p.499.Copyright Elsevier. Patria, Y. N. Dan Fairuz, M. 2012. Terapi Oksigen Aplikasi Klinis. EGC: Jakarta. Privette, A. R. and Dicker, R. A. 2013. Recognition of Hypovolemic Shock: Using Base Deficit to Think Outside of The ATLS Box. Critical Care. 17: 124. Raharjo, Sri. 2013. Syok dan Penatalaksanaan https://clinicalupdates2011.files diakses 10 Oktober 2017.
58
Terapi
Cairan.
