LAPORAN HASIL DISKUSI BLOK NEFROUROPOITIKA Skenario 4
Tutor
: dr. Abdul Hakim Nitiprodjo Sp. KF Kelompok 5
Ketua
: Mahidin
1413010006
Sekretaris
: Hudaya Taufiq
1413010017
Anggota: Silka Reslia Riswanto
1413010004
Sinta Merlinda Yuni
1413010015
Dhimar Dwi Yuda N
1413010028
Fatimah Qonitah Diyanah
1413010029
Padang Tri Handoyo
1413010037
Tsara Arbiaty K
1413010046
Fatma Nashriati
1413010036
Nur Rizki Fajrin K
1413010050
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO 2017
DAFTAR ISI SKENARIO BAB I KLARIFIKASI ISTILAH.................................................................................. BAB II IDENTIFIKASI MASALAH........................................................................... BAB III ANALISIS MASALAH.................................................................................. BAB IV SISTEMATIKA MASALAH........................................................................ BAB V TUJUAN PEMBELAJARAN........................................................................ BAB VI BELAJAR MANDIRI................................................................................... BAB VII BERBAGI INFORMASI............................................................................. Kesimpulan.................................................................................................................. Saran............................................................................................................................ Daftar Pustaka..............................................................................................................
SKENARIO IV 2
Seorang pria berumur 30 tahun datang ke dokter umum dengan keluhan kencing nanah dari kemaluannya. Seminggu sebelumnya dia berhubungan kelamin dengan PSK tanpa memakai kondom. Sebelum menikah dia juga sering ”jajan” kemudian mengeluh sakit yang sama, biasanya setelah periksa ke dokter keluhannya akan sembuh.
Setelah memeriksa pasien, dokter memberikan resep obat dan
dianjurkan untuk diminum selama 5 hari. Pada hari ke-6, pasien kontrol kembali ke dokter. Dia merasa keluhannya membaik namun mengeluh penisnya gatal dan masih mengeluarkan cairan bening dari lubang kencing. Istrinya juga mengeluh keluar cairan bening dari vaginanya. Walaupun tidak ada rasa nyeri pada organ genitalnya tapi dia khawatir penyakitnya bertambah parah dan berefek negatif pada rahimnya, sementara dia belum pernah hamil. Pertanyaannya : Apakah penyakitnya ini berefek pada kesuburannya? Jika istrinya hamil, apakah yang akan terjadi pada kehamilannya?
3
BAB I KLARIFIKASI ISTILAH
1
Kencing Nanah Kencing nanah atau pyuria dapat dinilai secara makroskopik yaitu terlihat gambaran urin yang keruh seperti susu dan mikroskopik terlihat adanya sel darah putih lebih dari 10 per-lapang pandang (Purnomo, 2014).
4
BAB II IDENTIFIKASI MASALAH
2.1 Mengapa pasien mengeluhkan kencing nanah dari kemaluannya? 2.2 Anatomi organ yang terkait 2.3 Bagaimana hubungan riwayat tidak menggunakan pelindung dengan PSK? 2.4 Apa hubungan riwayat pengobatan dengan keluhan sekarang? 2.5 Penyakit apa saja yang disebebkan oleh seks bebas? 2.6 Apa hubungan riwayat pengobatan dengan keluhan sekarang? 2.7 Penyakit apa saja yang disebebkan oleh seks bebas? 2.8 Bagaimana pengaruh keluhan pasien terhadap kesuburan istrinya?
5
BAB III ANALISIS MASALAH 3.1.
Mengapa pasien mengeluhkan kencing nanah dari kemaluannya? Kencing nanah atau discharge purulen menandakan adanya proses infeksi yang disebabkan oleh bakteri. Berdasarkan letaknya, hal ini dapat dicurigai adanya infeksi menular seksual terkait riwayat hubungan seksual pasien. Proses terjadinya kencing nanah diawali dengan adanya infeksi mikroorganisme, terutama dalam hal ini adalah bakteri yang menginvasi mukosa saluran genital, dengan berbagai mekanisme bergantung pada jenis dan kemampuan mikroorganisme tersebut
dalam
menimbulkan
penyakit
sehingga
menstimulasi
dilepaskannya mediator-mediator inflamasi area sekitar infeksi, yang mengundang
berkumpulnya
makrofag,
monosit
dan
sel
polimorfonuklear secara kemotaksis untuk melokalisasi area infeksi, memfagosit mikroorganisme, dan sisa jaringan nekrosis. Hal ini menimbulkan respon peradangan secara cepat akibat destruksi sel mukosa sehingga mengakibatkan keluarnya sekret purulen kuning kehijauan dari uretra pria dan dari ostium vagina atau serviks wanita (Price, 2013). Proses lain dari sumber berbeda menyebutkan bahwa jika sudah diketahui etiologinya karena bakteri, maka bakteri akan masuk ke dalam sel dan terjadi pelepasan dracylglycerol dan chemotactive factor kemudian masuk ke dalam epitel. Selanjutnya akn terjadi akumulasi ceramide dalam sel yang akan menginduksi apoptosis, kemudian terjadi gangguan integritas epitel yang akan melepaskan faktor kemotaksis yang merupakan hasil dari komplemen, kemudian tubuh akan mengelaurkan leukosit sebagai hasil pertahanan tubuh. Leukosit tersebut akan bercampur dengan kencing, sehingga timbul kencing nanah (Sudoyo, 2014).
6
Kencing nanah menandakan adanya proses infeksi yang disebabkan oleh bakteri. Berdasarkan letak keluhannya dapat dicurigai adanya infeksi menular seksual. (Price, 2013)
Infeksibakteri/mikroorganisme
Melekatpadaselepitel yang melapisisselaputlendir
Terutamapadauretradancanalisendoserviks
Bakterimenghasilkanprodukekstraseluler yang mengakibatkankerusakansel (enzimfosfolipase/peptidase)
Komponenpermukaanselbakteri (Lipopolisakaridadanpeptidoglikanakanmemicuproduksiendotoksin)
Menimbulkanresponinflamasi
Lokalinvasineutrofil, pembentukanmikroabsessubmukosa
Kerusakannepitel
Keluarnya discharge purulen
3.2 Anatomi organ yang terkait 7
Organ Reproduksi Laki-laki
Tabel 1. Organ reproduksilaki-laki.
Penis Terdiri dari 2 pars yaitu : a. Pars fixata/afixa
Crus penis
Bulbus penis
8
b. Pars Libera
Corpora cavernosa
Corpus spongiosum
Terdiridari 3 bagian : a. Radix penis b. Corpus penis c. Glands penis
3.3 Bagaimana hubungsn riwayat tidak menggunakan pelindung dengan PSK? Merupakan salah satu resiko terkenanya infeksi menular seksual. Pasien akan dianggap beresiko tinggi apabila adanya jawaban “ya” satu atau lebih dari pertanyaan berikut : a. Pasangan seksual > 1 dalam 1 bulan terakhir b. Berhubungan seksual dengan PSK dalam 1 bulan terakhir c. Mengalami 1 atau lebih episode infeksi menular seksual (IMS) dalam 1 bulan terakhir d. Perilaku pasangan seksual beresiko tinggi Beberapa cara masuknya mikroorganisme pada IMS yaitu a. Penyebaran endogen ( kontak langsung dari tempat infeksi terdekat ) b. Hematogen ( melalui darah ) => transfusi darah c. Limfogen ( melalui saluran limfe ) d. Eksogen ( misalnya akibat pemakaian alat ) Jadi riwayat
tidak menggunakan kondom saat berhubungan
seksual dengan PSK sangat beresiko tinggi tertularnya penyakit menular seksual , karena kndom merupakan penghalang atau barier impermeable terhadap mikroorganisme penyebab PMS. 9
(Djuanda,1998)
3.4 Apa hubungan riwayat pengobatan dengan keluhan sekarang? Pasien mengaku bukan pertama kalinya mengeluhkan hal yang sama. Namun, setelah berobat ke dokter, keluhannya hilang. Hal ini dikarenakan pada umumnya, penyakit menular seksual pada laki-laki bersifat simtomatik, dikarenakan organ genital dan sistem kemih laki-laki, khususnya uretra berfungsi sebagai organ ejakulasi dan miksi. Sehingga jika terjadi infeksi menular seksual, akan mudah terdeteksi. Hal ini mengakibatkan pasien datang ke dokter untuk memeriksakan diri karena keluhannya tersebut, sehingga jarang terjadi komplikasi hingga timbulnya prostatitis, epididimitis, dan bakteremia. Pada infeksi tertentu, seperti Neisseria gonorrhoeae, terjadinya infeksi berulang seperti yang dialami pasien dikarenakan tidak terbentuknya imunitas alami setelah infeksi bakteri tersebut untuk pertama kalinya (Price, 2013).
3.5 Penyakitapasaja yang disebebkanolehseksbebas? Secara garis besar Penyakit Menular Seksual dapat dibedakan menjadi empat kelompok, antara lain: a.PMS yang menunjukkan gejala klinis berupa keluarnya cairan yang keluar dari alat kelamin, yaitu penyakit Gonoredan Uretritis Non Spesifik(UNS) b.PMS yang menunjukkan adanya luka pada alat kelamin misalnya penyakit Chanroid(Ulkus mole), Sifilis, LGV, dan Herpes simpleks. c.PMS yang menunjukkan adanya benjolan atau tumor, terdapat pada penyakit Kondiloma akuminata. d.PMS yang memberi gejala pada tahap permulaan, misalnya penyakit Hepatitis B (Daili, 2007) 10
Tabel 1. Patogenpenyebabdanjenis IMS yang ditimbulkan
PATOGEN INFEKSI BAKTERI Neisseria gonorrhoeae
MANIFESTASI KLINIS DAN PENYAKIT YANG DI TIMBULKAN GONORE Laki-laki: uretritis, epididimitis, orkitis, kemandulan Perempuan: servisitis, endometritis, salpingitis, bartolinitis, penyakitradangpanggul, kemandulan, ketubanpecahdini, perihepatitis
Chlamydia trachomatis
KLAMIDIOSIS (INFEKSI KLAMIDIA) Laki-laki: uretritis, epididimitis, orkitis, kemandulan Perempuan: servisitis, endometritis, salpingitis, penyakitradangpanggul, kemandulan, ketubanpecahdini, perihepatitis, umumnyaasimtomatik
Chlamydia trachomatis (galur L1-L3)
LIMFOGRANULOMA VENEREUM
Treponemapallidum
SIFILIS Laki-laki&perempuan: ulkus durum denganpembesarankelenjargetahbeninglokal,erupsikulit,kondiloma lata,kerusakantulang,kardiovaskulardanneurologis
Haemophilusducreyi
Perempuan: abortus, bayilahirmati, kelahiranprematurNeonatus: lahirmati, sifiliskongenital CHANCROID (ULKUS MOLE)
Klebsiella
Lakilaki&perempuan:ulkusgenitalisyangnyeri,dapatdisertaidenganbu GRANULOMA INGUINALE (DONOVANOSIS)
(Calymmatobacterium) granulomatis Mycoplasma genitalium
Lakilaki&perempuan:pembengkakankelenjargetahbeningdanlesiuls Laki-laki: duh tubuhuretra (uretritis non-gonore) Perempuan: servisitisdanuretritis non-gonore, mungkinpenyakitradangpanggul 11
Ureaplasmaurealyticum
INFEKSI VIRUS
Laki-laki: duh tubuhuretra (uretritis non-gonokokus) Perempuan: servisitisdanuretritis non-gonokokus, mungkinpenyakitradangpanggul
Human Immunedeficiency Virus (HIV)
INFEKSI HIV / ACQUIRED IMMUNEDEFICIENCY SYNDROME (AIDS)
Herpes simplex virus (HSV)
HERPES GENITALIS
tipe2 dantipe 1
Laki-laki&perempuan: lesivesikulardan/atauulseratifdidaerah genitalia dan anus Human papillomavirus (HPV) KUTIL KELAMIN Laki-laki: kutil di daerah penis dan anus, kanker penis dan anus Virus hepatitis B
HEPATITIS VIRUS Laki-laki&perempuan: hepatitis akut, sirosishati, kankerhati
Virus moluskumkontagiosum
INFEKSI PROTOZOA
Trichomonasvaginalis
MOLUSKUM KONTAGIOSUM Laki-laki&perempuan: papulmultipel, diskret, berumbilikasi di daerah genitalia ataugeneralisata
TRIKOMONIASIS Laki-laki: uretritis non-gonokokus, seringkaliasimtomatik
INFEKSI JAMUR
Candida albicans
KANDIDIASIS Laki-laki: infeksi di daerah glans penis
INFESTASI PARASIT
Phthirus pubis
PEDIKULOSIS PUBIS
Sarcoptesscabiei
Laki-laki&perempuan: papuleritematosa,gatal, terdapatkutudantelur di rambut pubis SKABIES Papulgatal, di tempatpredileksi, terutamamalamhari 12
(Pedoman IMS, 2011)
3.6.
Mengapasetelahdiberiobatkeluhanpasientidakmembaik? Pada skenario pasien masih merasakan keluhannya meskipun telah diberi obat oleh dokter. Ada beberapa kemungkinan penyebab dari kenapa keluhannya masih dirasakan yaitu : 1. Infeksi yang berulang pada penderita 2. Resistensi
antibiotik.
Pengobatan
antibiotik
jangka
panjang
mempengaruhi pola resistensi kuman penyebab. 3. Ketidak patuhan dalam pengobatan. Dalam pengobatan PMS terdapat prinsip pengobatan yaitu : a. Setiap PMS obatnya berbeda. Tergantung kuman penyebabnya b. Selama minum obat harus habis dan teratur meskipun keluhan sudah berkurang c. Selama pengobatan tidak melakukan hubungan seksual terlebih dahulu d. Kontrol kembali setelah obat habis untuk memastikan pasien tersebut telah sembuh. Membawa pasangan saat periksa kedokter ( Sudoyo et al, 2014 ). 3.7 Mengapaistrinyamengeluhkangataldanmengluarkancairanbewarna bening? Penularan PMS seringkali melalui kontak langsung. Hubungan seksual dengan istri pasien dapat menularkan kuman yang dapat menyebabkan pingpong phenomenon. Hal ini seharusnya dicegah atau dihindari sebelumnya dengan menggunakan kondom (barrier) selama berhubungan seksual, tentunya dengan cara yang tepat, atau abstinensia selama masa terapi, bahkan hingga 7 hari setelah terapi (CDC, 2015). 13
Terkait
faktor
jenis
kelamin,
pada
perempuan,
infeksi
Neisseriagonorrhoeae lebih bersifat asimtomatis karena organ berkemih dan seksualnya berbeda, yaitu uretra dan vagina, dan hal tersebut terbukti secara empirik melalui data epidemiologik sekitar 25-50% pasien PMS menunjukkan sedikit atau bahkan tanpa gejala (Price, 2013). Infeksi Neisseriagonorrhoeae dapat menimbulkan gejala pada perempuan sekitar 7-21 hari setelah pajanan, yang biasanya dimulai dengan gejala keluarnya sekret vagina abnormal seperti dalam kasus. Hal ini juga terkait risiko penularan dari pria kepada wanita lebih besar daripada dari wanita kepada pria karena lebih luasnya mukosa yang terpajan pada wanita dan eksudat yang berdiam lama di vagina (Price, 2013). Ketidakpatuhan pasien dalam terapi dapat menyebabkan keluhan di atas, karena prinsip pengobatan untuk Infeksi Menular Seksual (IMS) adalah sebagai berikut (Kemenkes, 2011):
Setiap IMS obatnya berbeda.
Selama minum obat harus habis dan teratur meskipun keluhan berkurang kalau tidak begitu ditakutkan penyakit menjadi kebal.
Selama pengobatan tidak melakukan hubungan seksual dahulu, misal akan berhubungan memakai kondom dengan cara yang benar.
Control kembali setelah obat untuk memeastikan pasien sembuh dan juga membawa pasangansaat periksa supaya tidak tertular ulang.
14
Penularanmelaluikontaklangsung
Suamiberhubunganseksualdenganistri
Pingpong phenomenon
Padacanalisendoservikalis
Menimbulkangejala 7-12 harisetelahpejanan
Peningkatan skresi vagina Disuria Perdarahan uterus diluar siklus menstruasi Menoragia
Resikotinggidaripriakewanitalebihtinggikarenaluasnyamukosa yang terpajanpadawaniadaneksudat yang be
(Daili, 2009) 15
3.8 Bagaimana pengaruh keluhan pasien terhadap kesuburan istrinya? Penyakitmenularseksualpada perempuan bersifat asimptomatik, oleh karena itu terdakang mengalami keterlambatan dalam melakukan deteksi. Karena keterlambatan dalam deteksi maka dapat mengalami penyebaran ke area yang lebih luas.
Jika infeksi menuju menuju uretra, akan
menyebabkan uretritis, pada kelenjar bartholin akan menyebabkan bartholinitis, dan pada endometrium serta tuba fallopi dapat menimbulkan adanya perdarahan abnormal vagina, nyeri panggul dan abdomen, serta gejala radang panggul yang progresif, sebagai penyebab utama timbulnya infertilitas pada perempuan (Price, 2013). Penyakit
menular
seksual
yang
sebagian
besar
bersifat
asimtomatik pada perempuan menimbulkan keterlambatan deteksi dana adanya infeksi tersebut, dan sering kali sudah menyebar ke area lain yang lebih luas, diantaranyamenujuuretra, yang menyebabkan uretritis, pada kelenjar bartholin yang menyebabkan bartholinitis, dan pada endometrium serta tuba fallopi yang menimbulkan adanya perdarahan abnormal vagina, nyeri panggul dan abdomen, serta gejala radang panggul yang progresif, sebagai penyebab utama timbulnya infertilitas pada perempuan. Hal ini dipengaruhi pula oleh faktor jenis kelamin, di mana masa haid meningkatkan risiko penularan PMS melalui darah haid, karena darah menyediakan sumber makanan yang besar bagi kuman untuk bereproduksi (Price, 2013). Jika istrinya hamil apakah yang akan terjadi dengan kehamilannya? Terjadi pada ibu: 1) Keguguran 2) KET 3) Endometriosis 4) Aborsi spontan Terjadipadaanak:
16
1) Sepsis infeksi aliran darah 2) Infeksi kulit kepala 3) Arthritis 4) Conjungtivitis 5) Kebutaan (Sudoyo, 2014)
BAB IV SISTEMATIKA MASALAH
17
Laki – laki 30 tahun
Faktor resiko
Perilaku sex berganti – ganti Rekurensi IMS Kencing nanah Istri juga mengalami
Differential diagnosis : Gonore Sifilis HIV Clamidya Trachomatis Candidiasis Herpes genital
Proses terjadinya kencing nanah Pingpong phenomenan Infeksi asending Limfogen Hematogen
Pengaruh terhadap kesuburan
Fibrosis organ genital, uterus dan ovarium Pada kehamilan
Pada ibu
Pada bayi
Macam-maam IMS
Diagnosis Kerja : Gonore
Resiko infertilitas Komplikasi
Treatment
Prognosis
Farmakologi dan Non-farmakologi
BAB V TUJUAN PEMBELAJARAN 5.1. Mahasiswa mengetahui mengenai infeksi menular seksual 18
5.2. Mahasiswa mengetahui Gonore 5.3. Mahasiswa mengetahui Sifilis 5.4 Mahasiswa mengetahui Herpes genital 5.5.Mahasiswa mengetahui Condiloma Akuminata 5.6. Mahasiswa mengetahui Clamidia Tracomatis 5.7.Mahasiswa mengetahui HIV 5.8. Mahasiswa mengetahui pandangan islam mengenai infeksi menular seksual BAB VI BELAJAR MANDIRI
19
BAB VII BERBAGI INFORMASI 7.1 Mahasiswa mengetahui tentang Penyakit Menular Seksual Penyakit Menular Seksual Infeksi Menular Seksual (IMS) didefinisikan sebagai penyakit yang disebabkan karena adanya invasi organisme virus, bakteri, parasit dan kutu kelamin yang sebagian besar menular melalui hubungan seksual, baik yang berlainan jenis ataupun sesama jenis.(Aprilianingrum, 2002). Terdapat lebih kurang 30 jenis mikroba(bakteri, virus, dan parasit) yang dapat ditularkan melalui hubungan seksual. Kondisi yang paling sering ditemukan adalah infeksi gonorrhea, chlamydia, syphilis,trichomoniasis, chancroid, herpesgenital, infeksi human immunodeficiensy virus (HIV) dan hepatitis B. HIV dan syphilis juga dapat ditularkan dari ibu ke anaknya selama kehamilan dan kelahiran, dan juga melalui darah serta jaringan tubuh (WHO,2009). Etiologi Penyakit Menular Seksual Menurut Handsfield(2001) dalam Chiuman (2009), Penyakit menular seksual dapat diklasifikasikan berdasarkan agen penyebabnya, yakni: a. Dari golongan bakteri, yakni Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum,
Chlamydia
trachomatis,
Ureaplasma
urealyticum,
Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp, Streptococcus group B, Mobiluncus sp. b. Dari golongan protozoa, yakni Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia c. Dari golongan virus, yakni Human Immunodeficiency Virus(tipe 1 dan 2), Herpes Simplex Virus (tipe 1 dan 2), Human papiloma Virus, Cytomegalovirus, Epstein-barr virus, Molluscum contagiosum virus, d. Dari golongan ektoparasit, yakni Phthirus pubis dan Sarcoptes scabei
20
Penularan Penyakit Menular Seksual Penyakit Menular Seksual ini terutama melalui hubungan seksual yang tidak terlindungi, baik pervaginal, anal, maupun oral.Cara penularan lainnya secara perinatal, yaitu dari ibu ke bayinya, baik selama kehamilan, saat kelahiran ataupun setelah lahir. Bisa melalui transfuse darah atau kontak langsung dengan cairan darah atau produk darah. Dan juga bisa melalui penggunaan pakaian dalam atau handuk yang telah dipakai penderita Penyakit Menular Seksual(PMS). Perilaku seks yang dapat mempermudah penularan PMS adalah : 1. Berhubungan seks yang tidak aman (tanpa menggunakan kondom). 2. Gonta-ganti pasangan seks. 3. Prostitusi. 4. Melakukan hubungan seks anal (dubur), perilaku ini akan menimbulkan luka atau radang karena epitel mukosa anus relative tipis dan lebih mudah terluka disbanding epitel dinding vagina. 5. Penggunaan pakaian dalam atau handunk yang telah dipakai penderita 6. PMS (Hutagalung, 2002). Jenis-Jenis Penyakit Menular Seksual Secara garis besar Penyakit Menular Seksual dapat dibedakan menjadi empat kelompok, antara lain: a. PMS yang menunjukkan gejala klinis berupa keluarnya cairan yang keluar dari alat kelamin, yaitu penyakit Gonore dan Uretritis Non Spesifik(UNS) b. PMS yang menunjukkan adanya luka pada alat kelamin misalnya penyakit Chanroid(Ulkus mole), Sifilis, LGV, dan Herpes simpleks. c. PMS yang menunjukkan adanya benjolan atau tumor, terdapat pada penyakit Kondiloma akuminata. d. PMS yang memberi gejala pada tahap permulaan, misalnya penyakit Hepatitis B (Daili, 2007). 7.2
Mahasiswa mengetahui tentang penyakit Gonorrhoeae 21
A. Definisi Gonore merupakan penyakit menular seksual yang bersifat akut yang disebabkan oleh Neisseriagonorrhoeae (Djuanda et al, 2008), dimana pada permulaannya keluar nanah dari OUE (orifisium uretra eksternum) sesudah melakukan hubungan kelamin (Freedberg, 2003). B. Etiologi Dapat di sebabkan karena, kontak seksual dan infeksi karena kelahiran.Secara morfologik, gonokok ini terdiri atas 4 tipe, yaitu tipe 1 dan 2 yang mempunyai pili dan bersifat virulen, serta tipe 3 dan 4 yang
tidak
mempunyai
pili
dan
bersifat
nonvirulen.
Tipe
mikroorganisme tersebut yaitu (Brian, 2010): 1) Neisseria gonorrhoeae 2) Neisseria meningitides 3) Neisseria pharyngitis 4) Neisseria catarrhalis Neiserria gonorrhoeae dan Neisseria meningitidis bersifat patogen sedangkan dua lainnya bersifat komensalisme.Neiserria gonorrhoeaeadalah organisme gram negative, nonmotil, nonspore forming, intraseluler, dan merupakan diplococcus aerobik (Brian, 2010). C. Patofisiologi Gonore didapatkan melalui kontak seksual, akibat kebersihan yang buruk atau pengobatan dengan menggunakan urin. Penularan juga dapat terjadi secara vertikal dari ibu ke anak pada waktu persalinan. Patogenesisnya terkait ikatan dengan sel epitel kolumner melalui pili atau fimbri (Wolff K et al, 2005). Mekanisme molekuler yang tepat dari invasi gonokokus ke dalam sel inang masih belum diketahui.
Beberapa
faktor
virulensi
yang
terlibat dalam proses patogenesisnya meliputi peradangan mukosa dan invasi. Karena pili meningkatkan adhesi ke sel inang, sehingga pili juga memainkan peran penting dalam patogenesis, hal ini mungkin dapat menjelaskan mengapa gonokokus non pili kurang mampu menyebabkan infeksi pada manusia. Gonokokus berikatan dengan sel inang yaitu pada epitel dan neutrofil polimorfonuklear, ikatan gonokokus tidak hanya bergantung pada pili tetapi juga pada 22
Opa ligan. Antibodi antipilus telah memperlihatkan pemblokiran keterikatan epitel dan meningkatkan pembunuhan melalui fagositosis. Diketahui bahwa pentingnya ekspresi reseptor transferin dan ekspresi lipo oligosakarida (LOS) yang tampak pada infektivitas maksimal. Gonokokus mampu mengalikan dan membagi intraseluler, dimana mikroorganisme ini kebal terhadap mekanisme pertahanan tubuh (host). Invasi mikroorganisme disukai oleh ekspresi protein Opa tertentu dan non-sialylated LOS. Gonokokus memiliki kemampuan untuk menyebabkan kerusakan jaringan oleh produksi berbagai peptida dan lipid seperti fosfolipase, peptidases, lipid A dan peptidoglikan. Hal ini tampaknya berpengaruh dalam kerusakan saluran tuba dan terjadinya arthritis post inflamasi. D. Manifestasi Klinis
E. Faktor Resiko Seks bebas tanpa pengaman Banyak pasangan seks Homoseksualitas 23
Status sosial ekonomi rendah Status minoritas (Blacks, Hispanik, dan penduduk asli
Amerika). Riwayat penyakit menular seksual Onset aktivitas seksual dini Penyakit radang panggul (PID) Penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim (IUD) (Brian, 2010).
F. Macam-macam Gonore 1) Gonore Genitalia a. Infeksi gonokokal pada pria Infeksi gonokokal pada pria bersifat asimtomatik (10%). Gambaran klinis yang paling umum dari infeksi gonokokal uretritis adalah akut dengan disuria dan keluarnya cairan dari uretra yang sebagian besar purulen dan banyak dan muncul secara spontan di uretra.
Gambar 1. Sekret Purulen pada Gonore (Wilson, 2009). Pada sekitar seperempat dari pria yang terinfeksi, gejala dari uretranya kurang dikeluhkan, mirip dengan uretritis non-gonokokal, dan muncul hanya setelah manipulasi uretra (stripping). Tanpa pengobatan, gejala gejala klinis menghilang pada kebanyakan pasien setelah sekitar 6 bulan. Komplikasi lokal termasuk radang Cowper dan kelenjar Tyson dan gonokokal pioderma, perluasan ke 24
atas dapat menyebabkan epididimitis, prostatitis dan vesikulitis. Pasien dengan epididimitis gonokokal datang dengan nyeri testis unilateral dan pembengkakan disertai dengan uretritis. b. Infeksi gonokokal pada wanita Pada sekitar 50% wanita yang terinfeksi, infeksi gonokokal bersifat asimtomatik. Tempat utama infeksi gonokokal pada wanita adalah kanal endoserviks, dengan gejala klinis seperti keputihan yang meningkat, disuria, perdarahan intermenstrual, dan menorrhagia. Pemeriksaan klinis menunjukkan sekret serviks purulen yang khas dengan eritema dan edema, pemeriksaan swab pada kanal
endoserviks
berwarna
kuning,
menunjukkan
servisitis gonokokal. Kolonisasi uretra terjadi pada 7090% wanita yang terinfeksi dan merupakan tempat yang biasanya terjadi infeksi pada wanita yang telah menjalani histerektomi. Kadang-kadang, terdapat radang kelenjar bartholin, dengan pembengkakan akut pada lipatan labial dan keluarnya cairan purulen yang muncul ketika dilakukan tekanan pada kelenjarnya.
Gambar 2. Gonore; Proksitis dan Servisitis (Wilson, 2009). Komplikasi lokal yang biasanya terjadi pada wanita adalah salpingitis
akut
atau
pelvic inflammatory disease (PID) karena
penyebaran keatas dari mikroorganisme. Terjadi pada sekitar 10-20% wanita yang terinfeksi dan dapat mengakibatkan infertilitas, nyeri 25
panggul kronis, dan kehamilan ektopik. Secara klinis gejala PID bervariasi, termasuk nyeri perut bagian bawah, nyeri adneksa, elevasi erythrocyte sedimentation rate (ESR), leukositosis dan demam. Perihepatitis Gonore (sindrom Fitz Hugh Curtis) adalah komplikasi yang jarang terjadi di mana gejala PID disertai nyeri di kuadran kanan atas, mirip kolesistitis akut. Infeksi simtomatik bermanifestasi sebagai keputihan yang berlebihan, disuria, dispareunia dan pendarahan intermenstrual. Namun, sebagian besar wanita dengan infeksi pada stadium awal dilaporkan tidak mengalami gejala ini (Wilson 2009). Bagian lain yang jarang mengalami infeksi pada orang dewasa adalah mata, dimana autoinokulasi organisme dari tempat anogenital yang terinfeksi menyebabkan konjungtivitis akut. Dapat bermanifestasi sebagai gejala akut dengan mata merah yang nyeri dan cairan purulen yang dapat berkembang menjadi panophthalmitis dan kehilangan penglihatan (Wilson, 2009). 2) -
Gonore Ekstragenital Gonore faring Gonore rectal Oftalmia gonokokal Infeksi gonokokal siseminata Oftalmia neonatorum
G. Penegakkan Diagnosis 1) Anamnesis Hubungan seks (oral seks) (Listawan, 2005). 2) Pemeriksaan fisik Pria: Sakit waktu kencing Orifisium uretra yang edema dan eritematosus Sekret uretra yang purulen Ektropion keluar ecoulement Wanita a. Saluran urogenital bawah Sekret mukopurulen atau purulen dari serviks Sekret atau perdarahan dari vagina b. Saluran urogenital atas 26
Pelvic Inflammatory Disease (PID) Nyeri abdomen bagian bawah dengan atau tanpa penyebaran rasa nyeri Nyeri pada waktu serviks digerakkan Nyeri tekan adneksa Panas badan Nyeri tekan abdomen bagian kanan
atas
(Listawan, 2005). 3) Pemeriksaan penunjang Laboratorium 1) Hitung darah lengkap Pasien dengan gonococcemia mungkin memiliki sel darah putih (wbc) count tinggi, di kisaran 10.00015.000/µl (Listawan, 2005). 2) Pengecatan gram
Gambar 3. Hasil pengecatan gram gonokokus (Listawan, 2005)
3) Kultur
27
Gambar 5. Hasil kultur bakteri gonokokus (Listawan, 2005). 4) Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Variasi dari proses ini meliputi tes reaksi berantai ligase dan untai perpindahan amplifikasi.Tes ini sangat sensitif lebih cepat dari kultur dan lebih spesifik dari immunoassays.NAATs dari genital, rektal, konjungtiva, dan sekresi faring dapat diperoleh ketika pasien tidak memiliki gejala lokal (Listawan, 2005). H. Tatalaksana Penyakit
Regimen
yang Dosis dan/atau rute
direkomendasikan Dewasa, remaja, Seftriakson dan Azitromisin
250 mg IM dosis tunggal 28
dan
anak-anak
1 g oraldosis tunggal
>45 kg: infeksi gonokokus tanpa komplikasi pada serviks,
uretra,
dan rectum Kehamilan
Seftriakson dan Azitromisin
250 mg IM dosis tunggal 1 g oraldosis tunggal
Faringitis
Seftriakson dan Azitromisin
Dewasa
dan Seftriakson dan Azitromisin
remaja:
kg:
1 g oraldosis tunggal 1 g IM dosis tunggal 1 g oraldosis tunggal
konjungtivitis Anak-anak
250 mg IM dosis tunggal
≤45 Seftriakson infeksi
urogenital, rektal,
25-50 mg/kg IV atau IM, tidak melebihi 125 mg IM dosis tunggal
dan faringeal Pilihan alternatif Jika seftriakson tidak tersedia: Sefiksim 400 mg oral dosis tunggal dan Azitromisin 1 g oral dosis tunggal Jika alergi sefalosporin: Gemifloksasin 320 mg oral dosis tunggal dan Azitromisin 2 g oral dosis tunggal, atau Gentamisin 240 mg IM dosis tunggal dan Azitromisin 2 g oral dosis tunggal Terapi partner seksual Partner seksual terakhir, yaitu orang yang berhubungan seksual dengan pasien yang terinfeksi selama 60 hari sebelum munculnya gejala gonore, atau diagnosis gonore harus dilakukan evaluasi, tes, dan terapi 29
dugaan ganda. Jika hunungan seksual dilakukan lebih dari 60 hari sebelu onset gejala atau diagnosis, maka partner seksual harus diterapi. Untuk mencegah reinfeksi, partner seksual harus diintruksikan untuk melakukan abstinensia dari hubungan seksual yang tidak terlindungi hingga 7 hari setelah pasien dan partner seksualnya telah melengkapi terapi dan setelah hilangnya gejala, jika muncul. Obat yang digunakan yaitu sefiksim 400 mg dan azitromisin 1 g oral dosis tunggaal, dapat diberikan kepada partner seksual oleh pasien (CDC, 2015). I. Komplikasi Gonore merupakan infeksi utama saluran genital bagian bawah yang tidak begitu kompleks dan memiliki gejala gonore yang tampak pada kebanyakan pria (90-95%) dan sekitar 50% gejala gonore pada wanita bersifat asimtomatik.
Jika
gonore
tidak
dapat
dideteksi,
atau
pengobatannya tidak adekuat, hal ini dapat menyababkan komplikasi berupa infeksi pada saluran genital bagian atas (Devrajani, 2010). Pelvic inflammatory disease (PID) pada wanita dan epididymoorchitis pada pria biasanya merupakan komplikasi dari penyebaran lokal infeksi gonokokus. Gonokokus bakteremia jarang terjadi (kurang dari 1% yang terinfeksi) dan biasanya manifestasi klinis berupa lesi pada kulit, demam, arthralgia, arthritis akut dan tenosynovitis
(Disseminated
Gonococcal Infection). Gonore diketahui memudahkan penerimaan dan transmisi HIV. Prevalensi gonore tinggi pada pria yang telah melakukan hubungan sex dengan pria (MSM: Men Sex Men), dimana mereka juga beresiko tinggi memperoleh HIV, deteksi dini dan pengobatan merupakan hal yang sangat penting (Devrajani, 2010). 7.3
Mahasiswa mengetahui tentang penyakit Sifilis Definisi Sifilis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Treponema pallidum, merupakan penyakit kronis dan bersifat sistemik, selama perjalanan penyakit dapat menyerang seluruh organ tubuh, ada masa laten
30
tanpa manifestasi lesi di tubuh, dan dapat ditularkan kepada bayi di dalam kandungan. (Natahusada, 2010) Etiologi Pada tahun 1905 penyebab sifilis ditemukan oleh Schaudinn dan Hoffman ialah Treponema pallidum, yang termasuk ordo Spirochaetales, familiaSpirochaetaceae, dan genus Treponema.Bentuknya sebagai spiral teratur, panjangnya antara 6-15 um, lebar 0,15 um, terdiri atas delapan sampai dua puluh empat lekukan. Gerakannya berupa rotasi sepanjang aksis dan maju seperti gerakan pembuka botol.Membiak secara pembelahan melintang, pada stadium aktif terjadi setiap tiga puluh jam. (Natahusada, 2010) Klasifikasi sangat sulit dilakukan, karena spesies Treponema tidak dapat dibiakkan in vitro.Sebagai dasar diferensiasi terdapat 4 spesies yaitu Treponema pallidum sub species pallidum yang menyebabkan sifilis, Treponema pallidum sub species pertenue yang menyebaban frambusia, Treponema pallidum sub species endemicum yang menyebabkan bejel, Treponema carateum menyebabkan pinta (Hutapea, 2009) Bakteri ini masuk kedalam tubuh manusia melalui selaput lendir (misalnya di vagina atau mulut) atau melalui kulit. Dalam beberapa jam, bakteri akan sampai ke kelenjar getah bening terdekat, kemudian menyebar ke seluruh tubuh melalui aliran darah. Sifilis juga bisa menginfeksi janin selama dalam kandungan dan menyebabkan cacat bawaan
Epidemiologi Asal penyakit ini tak jelas.Sebelum tahun 1492 belum dikenal di Eropa. Ada yang menganggap penyakit ini berasal dari penduduk Indian yang dibawa oleh anak bush Columbus waktu mereka kembali ke Spanyol pada tahun 1492. Pada tahun 1494 terjadi epidemi di Napoli. Pada abad ke-18 baru diketahui bahwa penularan sifilis dan gonore 31
disebabkan oleh sanggama dan keduanya dianggap disebabkan oleh infeksi yang sama (Natahusada, 2010) Insidens sifilis di berbagai negeri di seluruh dunia pada tahun 1996 berkisar antara 0,04 -0,52%. Insidens yang terendah di Cina, sedangkan yang tertinggi di Amerika Selatan. Di Indonesia insidensnya 0,61%. Di bagian kami penderita yang terbanyak ialah stadium laten, disusul sifilis stadium I yang jarang, dan yang langka ialah sifilis stadium II. WHO memperkirakan bahwa terdapat 12 juta kasus baru pada tahun 1999, dimana lebih dari 90% terdapat di negara berkembang. Patogenesis Stadium dini T. pallidum masuk ke dalam kulit melalui mikrolesi atau selaput lender, biasanya melalui sanggama.Kuman tersebut membiak, jaringan bereaksi dengan membentuk infiltrat yang terdiri atas sel-sel limfosit dan sel- sel plasma, terutama di perivaskular, pembuluh-pembuluh darah kecil berproliferasi di kelilingi oleh T. pallidum dan sel-sel radang.Treponema tersebut terletak di antara endotelium kapiler dan jaringan perivaskular di sekitarnya.Enarteritis pembuluh darah kecil menyebabkan perubahan hipertrofikendotelium yang menimbulkan obliterasi lumen (enarteritis obliterans). Kehilangan pendarahan akan menyebabkan erosi, pada pemeriksaan klinis tampak sebagai S1 (Natahusada, 2010) Sebelum S1 terlihat, kuman telah mencapai kelenjar getah bening regional secara limfogen dan membiak. Pada saat itu terjadi pula penjalaran hematogen dan menyebar ke semua jaringan di badan, tetapi manifestasinya akan tampak kemudian. Multiplikasi ini diikuti oleh reaksi jaringan sebagai SII, yang terjadi enam sampai delapan minggu sesudah S1. S1akan sembuh perlahan-lahan karena kuman di tempat tersebut jumlahnya berkurang, kemudian terbentuklah fibroblas-fibroblas dan akhirnya sembuh berupa sikatriks. SII jugs mengalami regresi perlahanlahan dan lalu menghilang.
32
Tibalah stadium laten yang tidak disertai gejala, meskipun infeksi yang aktif masih terdapat. Sebagai contoh pada stadium ini seorang ibu dapat melahirkan bayi dengan sifilis kongenital. Stadium lanjut Stadium
laten
dapat
berlangsung
bertahun-tahun,
rupanya
treponema dalam keadaan dorman. Meskipun demikian antibodi tetap ada dalam serum penderita.Keseimbangan antara treponema dan jaringan dapat sekonyong-konyong berubah, sebabnya belum jelas, mungkin trauma merupakan salah satu faktor presipitasi.Pada saat itu muncullah SIII berbentuk guma.Meskipun pada guma tersebut tidak dapat ditemukan T. pallidum, reaksinya hebat karena bersifat destruktif dan berlangsung bertahun-tahun. Setelah mengalami mass laten yang bervariasi guma tersebut timbul di tempat-tempat lain. Gejala Klinis Gejala dan tanda dari sifilis banyak dan berlainan; sebelum perkembangan tes serologikal, diagnosis sulit dilakukan dan penyakit ini sering disebut "Peniru Besar" karena sering dikira penyakit lainnya..Bila tidak terawat, sifilis dapat menyebabkan efek serius seperti kerusakan sistem saraf, jantung, atau otak. Sifilis yang tak terawat dapat berakibat fatal. Orang yang memiliki kemungkinan terkena sifilis atau menemukan pasangan seks yang mungkin terkena sifilis dianjurkan untuk segera menemui dokter secepat mungkin. Sifilis dapat dirawat dengan penisilin atau antibiotik lainnya. Menurut statistik, perawatan dengan pil kurang efektif dibanding perawatan
lainnya,
karena
pasien
biasanya
tidak
menyelesaikan
pengobatannya. Cara terlama dan masih efektif adalah dengan penyuntikan procaine penisilin di setiap pantat (procaine diikutkan untuk mengurangi rasa sakit); dosis harus diberikan setengah di setiap pantat karena bila dijadikan satu dosis akan menyebabkan rasa sakit. Cara lain adalah memberikan kapsul azithromycin lewat mulut (memiliki durasi yang lama) dan harus diamati. Cara ini mungkin gagal karena ada beberapa jenis sifilis 33
kebal terhadap azithromycin dan sekitar 10% kasus terjadi pada tahun 2004. Perawatan lain kurang efektif karena pasien diharuskan memakan pil beberapa kali per hari. Seks aman dilakukan dengan menggunakan kondom bila melakukan aktivitas seks, tapi tidak dapat menjamin sebagai penjaga yang pasti. Usul terbaik adalah pencegahan aktivitas seksual dengan orang yang memiliki penyakit kelamin menular dan dengan orang berstatus penyakit negatif. Penyakit ini pada laki-laki lebih terlihat gejalanya dibandingkan dengan
perempuan.Biasanya
kaum
perempuan
tidak
mengetahui
gejalanya.Gejala yang ada yaitu seperti ruam berwarna merah pada daerah kelamin,dan biasanya sangat gatal.Meski kaum perempuan tidak akan tauapakah dia menderita penyakit sifilis,sebaiknya menjaga diri agar tidak tertular penyakit ini dan menularkan penyakit ini pada orang lain.Dan bagi kaum lelaki sebaiknya juga menjaga diri sendiri agar tidak tertular atau menularkannya pada orang lain.Cara satu-satunya untuk mencegah hal ini terjadi adalah setia pada pasangannya dan juga rutin diperiksa oleh dokter agar tidak menjadi terlalu parah. Kalau Anda menduga bahwa Anda menderita sifilis atau kalau Anda mempunyai pasangan yang mungkin menderitanya, Anda dan pasangan perlu mengunjungi dokter spesialis kulit dan kelamin. Kalau mereka mendiagnosa adanya sifilis, Anda akan diberikan antibiotik. Setiap orang yang menjadi partner seksual tanpa perlindungan juga harus segera diperiksa untuk mengetahui apakah mereka telah terinfeksi sifilis. Begitulah himbauan dokter menyangkut penyakit ini. Stadium satu. Stadium ini ditandai oleh munculnya luka yang kemerahan dan basah di daerah vagina, poros usus atau mulut. Luka ini disebut dengan chancre, dan muncul di tempat spirochaeta masuk ke tubuh seseorang untuk pertama kalinya. Pembengkakan kelenjar getah bening juga ditemukan selama stadium ini. Setelah beberapa minggu, chancre 34
tersebut akan menghilang. Stadium ini merupakan stadium yang sangat menular. Stadium dua. Kalau sifilis stadium satu tidak diobati, biasanya para penderita akan mengalami ruam, khususnya di telapak kaki dan tangan. Mereka juga dapat menemukan adanya luka-luka di bibir, mulut, tenggorokan, vagina dan dubur. Gejala-gejala yang mirip dengan flu, seperti demam dan pegal-pegal, mungkin juga dialami pada stadium ini. Stadium ini biasanya berlangsung selama satu sampai dua minggu. Stadium tiga. Kalau sifilis stadium dua masih juga belum diobati, para penderitanya akan mengalami apa yang disebut dengan sifilis laten. Hal ini berarti bahwa semua gejala penyakit akan menghilang, namun penyakit tersebut sesungguhnya masih bersarang dalam tubuh, dan bakteri penyebabnya pun masih bergerak di seluruh tubuh. Sifilis laten ini dapat berlangsung hingga bertahun-tahun lamanya. Stadium empat. Penyakit ini akhirnya dikenal sebagai sifilis tersier. Pada stadium ini, spirochaeta telah menyebar ke seluruh tubuh dan dapat merusak otak, jantung, batang otak dan tulang. (Harahap, 2000) Pemeriksaan Penunjang Untuk
menegakkan
dikonfirmasikan
diagnosis
dengan
sifilis,
pemeriksaan
diagnosis laboratorium
klinis
harus
berupa
:
(Hutapea,2009) 1. a. Pemeriksaan lapangan gelap (dark field) Ream sifilis primer, dibersihkan dengan larutan NaCl fisiologis. Serum diperoleh dari bagian dasar/dalam lesi dengan cara menekan lesi sehingga serum akan keluar. Diperiksa dengan mikroskop lapangan gelap menggunakan minyak imersi.T. pall berbentuk ramping, gerakan lambat, dan angulasi. Hares hati-hati membedakannya dengan Treponema lain yang ada di daerah genitalia. Karena di dalam mulut banyak dijumpai Treponema komensal, maka bahan pemeriksaan dari rongga mulut tidak dapat digunakan.3 35
b. Mikroskop fluoresensi Bahan apusan dari lesi dioleskan pada gelas objek, difiksasi dengan aseton, sediaan diberi antibodi spesifik yang dilabel fluorescein, kemudian diperiksa dengan mikroskop fluoresensi. Penelitian lain melaporkan bahwa pemeriksaan ini dapat memberi hasil nonspesifik dan kurang dapat dipercaya dibandingkan pemeriksaan lapangan gelap.
2. Penentuan antibodi di dalam serum. Pada waktu terjadi infeksi Treponema, baik yang menyebabkan sifilis, frambusia, atau pinta, akan dihasilkan berbagai variasi antibodi. Beberapa tes yang dikenal sehari-hari yang mendeteksi antibodi nonspesifik, akan tetapi dapat menunjukkan reaksi dengan IgM dan juga IgG, ialah : a.Tes yang menentukan antibodi nonspesifik. Tes Wasserman Tes Kahn Tes VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) Cara pemerisaannya sebagai berikut:(Aprianti, 2003) Prinsip: terbentuknya flokulasi Cara kerja:antigen yang digunakan adalah ektrak jantung sapi • Kualitatif - Tandai slide vdrl lubang 1(test) dan lubang 2 ( kontrol) - Pada lubang 1masukkan 50ul serum dan 18 ul antigen - Pada lubang 2masukkan NaCl fisiologis 50 ul dan 18 ul antigen - Masukkan dalam rotator kec 180 rpm selama 5 menit - Lihat mikroskop perbesaran 100x Hasil – jika berbentuk batang menyebar rata seluruh lapangan pandang Hasil + jika terdapat flokulasi • Kuantitatif - Isi lubang 1-5 dengan 50 ul NaCl 36
- Masukkan 50 ul serum kelubang 1 dan encerkan kelubang lubang berikutnya - Lubang 1=1/2 x Lubang 2=1/4 x Lubang 3=1/8 x Lub1ng 4=1/16 x Lubang 5=1/32 x Lubang 6=sebagai pembuangan yang digunakan untuk pengenceran kembali apabila pengenceran 1/32 x masih menyatakan hasil + (terjadi flokulasi) - Masukkan 18 ul antigen kedalam masing masing lubang kecuali lubang 6. - Masukkan dalam rotator dengan kec 180 selam 5 menit Lihat mikroskop perbesaran 100x Jika hasil kualitatif – maka titer nya adalah 1:1 Jika haisl kuantitatif pada pengenceran 1/16 x tidak terjadi flokulasi maka titer tertinggi adalah 1/16. Interpretasi a. Kualitatif Hasil non reaktif : tidak ada infeksi, masih dalam masa inkubasi atau telah mendapat pengobatan yang efektif. Jika terjadi flokulasi : Gumpalan besar dan medium reaktif Gumpalan kecil reaktif lemah b. Kuantitatif Laporan hasil pengamatan dengan pengenceran tertinggi yang masih memberikan hasil reaktif dalam bentuk titer ½, ¼, 1/8, 1/16, 1/32 dan seterusnya. Hasil reaktif : sedang terinfeksi atau pernah terinfeksi sifilis atau positif semu. Tes RPR (Rapid Plasma Reagin) Tes Automated reagin b. Antibodi terhadap kelompok antigen yaitu tes RPCF (Reiter c.
Protein Complement Fixation). Yang menentukan antibodi spesifik yaitu: Tes TPI (Treponema Pallidum Immobilization) 37
Tes FTA-ABS (Fluorescent Treponema Absorbed). Tes TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay) Cara pemeriksaannya adalah sebagai berikut : Sampel: serum, plasma , LCS. Reagen: TPHA diluent (tutup warna putih tabung kuning) Test cell (tutup warna merah, sel darah merah domba yang telah ditempeli ekstrak treponema pallidum yang berfiungsi sebagai antigen Control cell ( tutup warna putih , tabung warna hijau),tidak akan terjadi hemaglutinasi , karena tidak tejadi reaksi dengan Ab. Control positif (tutup warna merah kecil0 Control negatif( tutup warna biru kecil) Pada saat inkubasi disuhu ruang hendaknya dihindari adanya getaran agar hemaglutinasinya tidak lepas. Alat; Pipet 90, 10, 25 ul Mikroplate v Reading miror / kaca pembaca Solasi Cara kerja: 1. Masukkan 90 ul TPHA diluent + 10 ul kontrol positif pada sumur pertama 2. Masukkan 25 ul TPHA diluent pada sumur ke2, 3, 4, 5 disamping sumur pertama 3. Homogenkan sumur pertama dengan pipet mikro 25 ul, Ambil dari sumur pertama, 25 ul masukkan ke sumur 2, campur/ homogenkan, ambil 25 ul buang. Ambil dari sumur pertama 25 ul masukkan ke sumur 3,homogenkan, ambil 25 ul masukkan ke sumur ke 4,
38
homogenkan, ambil 25 ul masukan kesumur ke 5, ambil 25 ul masukkan kesumur 6. 4. Tambahkan 75 ul control test pada sumur ke 2 5. Tambahkan 75 ul tets cell pada sumur ke 3, 4, 5. 6. Homogenkan keseluruhan dengan sedikit getaran. Interpretasi Hasil reaktif : sedang terinfeksi, pernah infeksi reaksi positif semu. Hasil non reaktif : tidak pernah terinfeksi atau pada masa inkubasi (belum terbentuk antibodi) Tes Elisa (Enzyme linked immuno sorbent assay) Sinar Rontgen dipakai untuk melihat kelainan khas pada tulang, yang dapat terjadi pada S II, S Ill, dan sifilis kongenital.Juga pada sifilis kardiovaskular, misalnya untuk melihat aneurisms aorta. Pada neurosifilis, tes koloidal emas sudah tidak dipakai lagi karena tidak khas. Pemeriksaan jumlah set dan protein total pada likuor serebrospinalis hanya menunjukkan adanya tanda inflamasi pada susunan saraf pusat dan tidak selalu berarti terdapat neurosifilis. Harga normal ialah 03 sel/mm3, jika limfosit melebihi 5/mm3 berarti ada peradangan. Harga normal protein total ialah /20-40 mg/100 mm 3 , jika melebihi 40 mg/mm 3berarti terdapat peradangan (Natahusada, 2010) Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya. Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan hasil pemerikasan laboratorium dan pemeriksaan fisik. Pada fase primer atau sekunder, diagnosis sifilis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan mikroskopis terhadap cairan dari luka di kulit atau mulut. Bisa juga digunakan pemeriksaan antibodi pada contoh darah. Untuk neurosifilis, dilakukan pungsi lumbal guna mendapatkan contoh cairan serebrospinal. Pada fase tersier, diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksan antibodi Penatalaksanaan 39
Pada pengobatan jangan dilupakan agar mitra seksualnya juga diobati, dan selama belum sembuh penderita dilarang bersanggama.Pengobatan dimulai sedini mungkin, makin dini hasilnya makin balk. Pada sifilis laten terapi bermaksud mencegah proses lebih lanjut. (Nathusada, 2010) Pengobatannya menggunakan penisilin dan antibiotik lain. 1. PENISILIN Obat yang merupakan pilihan ialah penisilin.Obat tersebut dapat menembus placenta sehingga mencegah infeksi Pada janin dan dapat menyembuhkan janin yang terinfeksi; juga efektif untuk neurosifilis. Kadar yang tinggi dalam serum tidak diperlukan, asalkan jangan kurang dari 0,03 unit/ml. Yang penting ialah kadar tersebut hares bertahan dalam serum selama sepuluh sampai empat betas hari untuk sifilis dini dan lanjut, dua puluh sate hari untuk neurosifilis dan sifilis kardiovaskular. Jika kadarnya kurang dari angka tersebut, setelah lebih dari dua puluh empat sampai tiga puluh jam, maka kuman dapat berkembang biak. Menurut lama kerjanya, terdapat tiga macam penisilin: a. Penisilin G prokain dalam akua dengan lama kerja dua puluh empat b.
a.
jam, jadi bersifat kerja singkat. Penisilin G prokain dalam minyak dengan aluminium monostearat (PAM), lama kerja tujuh puluh dua jam, bersifat kerja sedang. Penisilin G benzatin dengan dosis 2,4 juts unit akan bertahan dalam serum dua sampai tiga minggu, jadi bersifat kerja lama. Ketiga obat tersebut diberikan intramuskular.Derivat penisilin per oral
tidak dianjurkankarena absorpsi oleh saluran cerma kurang dibandingkan dengan suntikan. Cara pemberian penisilin tersebut sesuai dengan lama kerja masingmasing; yang pertama diberikan setiap hari, yang kedua setiap tiga hari, dan yang ketiga biasanya setiap minggu. Penisilin G benzatin karena bersifat kerja lama, make kadar obat dalam serum dapat bertahan lama dan lebih praktis, sebab penderita tidak perlu disuntik setiap hari seperti pada pemberian penisilin G prokain dalam akua. Obat ini mempunyai kekurangan, yakni tidak dianjurkan untuk neurosifilis karens sukar masuk ke dalam darah di otak, sehingga yang dianjurkan ialah penisilin G prokain dalam akua. Karena penisilin G benzatin memberi rasa nyeri pada tempat suntikan, ada penyelidik yang tidak menganjurkan pemberiannya kepada bayi. Demikian pule PAM 40
memberi rasa nyeri pada tempat suntikan dan dapat mengakibatkan abses jika suntikan kurang dalam; obat ini kini jarang digunakan. Pada sifilis kardiovaskular terapi yang dianjurkan ialah dengan penisilin G benzatin 9,6 juta unit, diberikan 3 kali 2,4 juta unit, dengan interval seminggu. Untuk neurosifilis terapi yang dianjurkan ialah penisilin G prokain dalam akua 18-24 juta unit sehari, diberikan 3-4 juta unit, i.v. setiap 4 jam selama 10-14 hari. Pada sifilis kongenital, terapi anjurannya ialah penisilin G prokain dalam akua 100.000150.000 satuan/kg B.B. per hari, yang diberikan 50.000 unit/kg B.B., i.m., setiap hari selama 10 hari. Reaksi Jarish-Herxheimer Pada terapi sifilis dengan penisilin dapat terjadi reaksi JarishHerxheimer.Sebab yang pasti tentang reaksi ini belum diketahui, mungkin disebabkan oleh hipersensitivitas akibat toksin yang dikeluarkan oleh banyak T. paffidum yang coati.Dijumpai sebanyak 50-80% pada sifilis dini.Pada sifilis dini dapat terjadi setelah enam sampai due betas jam pada suntikan penisilin yang pertama. Gejalanya dapat bersifat umum dan lokal.Gejala umum biasanya hanya ringan berupa sedikit demam. Selain itu dapat pula berat: demam yang tinggi, nyeri kepala, artralgia, malese, berkeringat, dan kemerahan pada muka.8 Gejala lokal yakni afek primer menjadi bengkak karena edema dan infiltrasi sel, dapat agak nyeri. Reaksi biasanya akan menghilang setelah sepuluh sampai dua betas jam tanpa merugikan penderita pada S I. Pada sifilis lanjut dapat membahayakan jiwa penderita, misalnya: edema glotis pada penderita dengan gums di laring, penyempitan arteriakoronaria pada muaranya karena edema dan infiltrasi, dan trombosis serebral. Selain itu juga dapat terjadi ruptur aneurisms atau ruptur dinding aorta yang telah menipis yang disebabkan oleh terbentuknya jaringan fibrotik yang berlebihan akibat penyembuhan yang cepat. Pengobatan reaksi Jarish-Herxheimer ialah dengan kortikosteroid, contohnya dengan prednison 20-40 mg sehari.Obat tersebut juga dapat digunakan sebagai pencegahan, misalnya pada sifilis lanjut, terutama pada gangguan aorta dan diberikan dua sampai tiga hari sebelum pemberian penisilin serta dilanjutkan dua sampai tiga hari kemudian. 41
2. ANTIBIOTIK LAIN Selain penisilin, masih ada beberapa antibiotik yang dapat digunakan sebagai pengobatan sifilis, meskipun tidak seefektif penisilin. Bagi yang alergi terhadap penisilin diberikan tetrasiklin 4 x 500 mg/hari, atau aeritromisin 4 x 500 mg/hri, atau doksisiklin 2 x 100 mg/hari. Lama pengobatan 15 hari bagi S I dan S II dan 30 hari bagi stadium
laten.
Eritromisin
bagi
yang
hamil,
efektivitasnya
meragukan.Doksisiklin absorbsinya lebih baik daripada tetrasiklin, yakni 90-100%, sedangkan tetrasiklin hanya 60-80%. Pada penelitian terbaru didapatkan bahwa doksisiklin atau eritromisin yang diberikan sebagai terapi sifilis primer selama 14 hari, menunjukkan perbaikan(Wong, 2008) Obat yang lain ialah golongan sefalosporin, misalnya sefaleksin 4 x 500 mg sehari selama 15 hari. Juga seftriakson setiap hari 2 gr, dosis tunggal i.m. atau i.v. selama 15 hari. Azitromisin juga dapat digunakan untuk S I dan S 11, terutama dinegara yang sedang berkembang untuk menggantikan penisilin. (Reidner, 2005) Dosisnya 500 mg sehari sebagai dosis tunggal. Lama pengobatan 10 hari. Menurut laporan Verdun dkk. Penyembuhannya mencapai 84,4%. tunggal. Lama pengobatan 10 hari. Menurut laporan Verdun dkk., penyembuhannya mencapai 84,4%. Pencegahan Hindari berhubungan sex dengan lebih dari satu pasangan Menjalani screening test bagi anda dan pasangan anda Hindari alkohol dan obat-obatan terlarang Gunakan kondom ketika berhubungan sexual Sifilis tidak bisa dicegah dengan membersihkan daerah genital setelah berhubungan sexual(Wong, 2008).
7.4 Mahasiswa mengetahui tentang pernyakit Herpes Genital Definisi Merupakan penyakit menular seksual yang disebabkan oleh virus herpes simplex (Suyono, 2001). 42
Etiologi Herpes simplex virus: HSV-1 dan HSV-2 Labialis
: HSV-1 (80-90%), HSV-2 (10-20%)
Urogenitalis
: HSV-2 (70-90%), HSV-1 (10-30%)
(Suyono, 2001). Penularan Kontak kulit-kulit atau kulit-mukosa Herpes genitalis risiko penularan meningkat pada kelompok seks multipartner. (Prawirohardjo, 2009). Faktor predisposisi rekurensi Herpes labialis : iritasi kulit/mukosa (radiasi UV), perubahan hormon (menstruasi), demam, flu, perubahan status imun. Herpes genitalis : lebih sering kambuh dibanding herpes labialis. (Prawirohardjo, 2009). Patogenesis Infeksi primer HSV terjadi melalui kontak erat dengan penderita yang sedang mengalami replikasi virus di kulit, mukosa, atau terpapar sekret penderita yang mengandung virus. Infeksi primer terjadi melalui inokulasi pada permukaan mukosa atau kulit yang rusak. Setelah terpapar, virus akan bereplikasi di sel epitel, menyebabkan lisis sel, pembentukan vesikel, dan peradangan lokal. Setelah infeksi primer pada tempat inokulasi, HSV akan naik melalui serabut saraf sensoris perifer menuju ke ganglion akar saraf sensorik atau otonom, dimana selanjutnya akan mengalami latensi. Latensi dapat terjadi setelah infeksi primer yang 43
simptomatis maupun tidak simptomatis. Secara periodik, HSV dapat mengalami reaktivasi dari kondisi latensi dimana virus akan bergerak melalui saraf sensoris menuju ke kulit dan mukosa dan menyebabkan rekurensi penyakit (Suyono, 2001).
Gambar 9. Infeksi HSV: A. Infeksi primer, B. Fase laten. C. Fase rekuren (Suyono, 2001). Manifestasi klinis Masa inkubasi infeksi primer 2-20 hari (rata-rata 6 hari). Sebagian
besar
simptomatik,
infeksi
primer
keluhannya
dapat
asimptomatik; berupa
namun
demam,
bila
pusing,
myalgiaterutama dirasakan pada hari ke-3/-4 setelah muncul lesi, dan keluhan membaik 3-4 hari kemudian. Dapat diikuti pembesaran kelenjar getah bening regional. Rekurensi dapat diawali dengan gejala prodromal berupa kesemutan, gatal, rasa terbakar yang diikuti dengan munculnya lesi kulit 24 jam kemudian. a)
Herpes labialis tidak diikuti dengan gejala sistemik.
b)
Herpes genitalis dapat diikuti gejala sistemik (tergantung
pada lokasinya) berupa nyeri, gatal, disuria, radikulitis lumbal, 44
duh
tubuh
uretra
atau
vagina,
limfadenopati
inguinal,
limfadenopati pelvis. (Suyono, 2001)
Gambar 10. Herpes labial (kiri), dan herpes genital feminina (kanan) (Prawirohardjo, 2009).
Gambar 11. Herpes genital maskulina (Prawirohardjo, 2009).
45
Terapi untuk herpes labialis
Tabel 11. Terapi untuk herpes labialis (Prawirohardjo, 2009).
46
Terapi untuk herpes genital
Tabel 12. Terapi untuk herpes genital (Prawirohardjo, 2009). 7.5 Mahasiswa mengetahui tentang penyakit Kondiloma Akuminata Definisi Kondiloma akuminata ( KA ) adalah infeksi menular seksual yang disebabkan oleh virus pailoma humanus (VPH) tipe tertentu dengan kelainan berupa fibroepitelioma pada kulit dan mukosa( Mansjoer, 2014 ).
47
Etiologi Virus papilloma humanus ( VPH ) , virus DNA yang tergolong dalam family papova . Tipe yang ditemui adalah tipe 6 , 11 , 16 , 18 , 30 , 31 , 33 , 35 , 39 , 41 , 42 , 44 , 51 , 52 , dan 56 . Tipe 6 dan 11 sering dijumpai pada kondiloma akuminatum dan neoplasia intraepithelial serviks ringan . Tipe 16 dan 18 mempunyai potensi keganasan yang tinggi dan sering dijumpai pada kanker serviks . Sampai saat ini sudah dapat diidentifikasikan 80 tipe virus papilloma humanus( Mansjoer, 2014 ). VPH adalah virus DNA yang merupakan virus epiteliotropik ( menginfeksi epitel ) dan tergolong dalam family Papovaviridae. Dengan menguunakan cara hibridasi DNA , sampai saat ini telah dapat diisolasi lebih dari 100 tipe VPH , namun yang dapat menimbulkan KA sekitar 23 tipe . VPH belum dapat dibiak dalam kultur sel ( in vitro ) sehingga penelitian terhadap virus tersebut sangat . Telah diketahui bahwa ada hubungan antara infeksi VPH tipe tertentu pada genital dengan terjadinya karsinoma serviks . Berdasarkan kemungkinan terjadinya displasisa epitel dan kegansan maka VPH dibagi menjadi VPH yang mempunyai risiko rendah ( Low Risk ) dan VPH yang mempunyai resiko tinggi ( High Risk ) VPH tipe 6 dan tipe 11 paling sering ditemukan pada KA yang eksofitik dan pada dysplasia derajat rendah ( Low Risk ) . Sedangkan VPH tipe 16 dan 18 sering ditemukan pada dysplasia derajat tinggi dan keganasan ( High Risk )( Mansjoer, 2014 ).
Patofisiologi Sel dari lapisan basal epidermis diinvasi oleh HPV.Hal ini berpenetrasi melalui kulit dan menyebabkan mikro abrasi mukosa. Fase virus laten dimulai dengan tidak ada tanda atau gejala dan dapat berakhir hingga 1 bulan dan 1 tahun. Mengikut fase laten, produksi DNA virus, kapsid dan partikel dimulai. Sel Host menjadi terinfeksi dan timbul atipikal morfologis koilocytosis dari kondiloma akuminata.Area yang paling sering 48
terkena adalah penis, vulva, vagina, serviks, perineum dan perineal.Lesi mukosa yang tidak biasa adalah di oropharynx, larynx, dan trachea telah dilaporkan. HPV-6 bahkan telah dilaporkan di area lain yang tidak biasa (ekstremitas). Lesi simultan multiple juga sering dan melibatkan keadaan subklinis sebagaimana anatomi yang berdifferensiasi dengan baik. Infeksi subklinis telah ditegakkan dalam membawa keadaan infeksi dan potensi akan onkogenik.VPH masuk kedalam tubuh melalui mikrolesi pada kulit sehingga kondiloma akuminatum sering timbul pada daerah yang mudah mengalami trauma pada saat hubungan seksual( Sudoyo,2014 ).
Kondiloma akuminata dibagi dalam 3 bentuk: 1. Bentuk akuminata Terutama dijumpai pada daerah lipatan dan lembab.Terlihat vegetasi bertangkai dengan permukaan berjonjot seperti jari.Beberapa kutil dapat bersatu membentuk lesi yang lebih besar sehingga tampak seperti kembang kol.Lesi yang besar ini sering dijumpai pada wanita yang mengalami fluor albus dan pada wanita hamil, atau pada keadaan imunitas terganggu. 2. Bentuk papul Lesi bentuk papul biasanya didapati di daerah dengan keratinisasi sempurna, seperti batang penis, vulva bagian lateral, daerah perianal dan perineum.Kelainan berupa papul dengan permukaan yang halus dan licin, multipel dan tersebar secara diskret. 3. Bentuk datar Secara klinis, lesi bentuk ini terlihat sebagai makula atau bahkan sama sekali tidak tampak dengan mata telanjang, dan baru terlihat setelah dilakukan tes asam asetat. Dalam hal ini penggunaan kolposkopi sangat menolong (Mansjoer, 2014). 49
Gejala Klinis a. Terdapat papul atau tumor (benjolan), dapat soliter (tunggal) atau multipel (banyak) dengan permukaan yang verukous atau mirip jengger ayam. b. Terkadang penderita mengeluh nyeri. Jika timbul infeksi sekunder berwarna kemerahan akan berubah menjadi keabu-abuan dan berbau tidak sedap. c. Umumnya di daerah lipatan yang lembab pada genitalia eksterna. Pada pria, misalnya di: perineum dan sekitar anus, sulkus koronarius, gland penis, muara uretra eksterna, prepusium, korpus dan pangkal penis. Pada wanita, misalnya di: vulva dan sekitarnya, introitus vagina, labia mayor, labia minor, terkadang pada porsio uteri. Masa inkubasi berlangsung antara 1 – 8 bulan ( rata - rata 2 - 3 bulan ) Terutama mengenai daerah lipatan yang lembab , misalnya daerah genetalis eksterna . Pada pria dapat mengenai perineum , sekitar anus , sulkus koronarius , glans penis , muara uretra eksterna , korpus dan pangkal penis . Pada wanita didaerah vulva dan sekitarnya , introitus vagina , kadang - kadang pada portio uteri . Adanya fluor albus dan kehamilan dapat mempercepat pertumbuhan penyakit . Jika telah lama agak kehitaman , permukaannya berjonjot ( papilomatosa ) dan jika besar dapat dilakukan percobaan sondase . Bila timbul infeksi sekunder warna akan menjadi keabu - abuan dan berbau tidak enak . Giant Condyloma pernah dilaporkan menimbulkan keganasan sehingga harus dilakukan biopsy . Masa inkubasi KA berlangsung antara 1 - 8 bulan ( rata – rata 2 3 bulan ). VPH masuk ke dalam tubuh melalui mikrolesi pada kulit ,
50
sehingga KA sering timbul di daerah yang mudah mengalami trauma pada saat hubungan seksual . Pada pria tempat sering terkena adalah glans penis , sulkus koronarius , frenulum dan batang penis , sedang pada wanita adalah fourchette posterior, vestibulum( Sudoyo, 2014) . Penegakan Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis. Dapat dilakukan pemeriksaan penunjang dengan: 1. Tes asam asetat Bubuhkan asam asetat 5% dengan lidi kapas pada lesi yang dicurigai. Dalam beberapa menit lesi akan berubah warna menjadi putih (acetowhite). Perubahan warna pada lesi di daerah perianal perlu waktu lebih lama (sekitar 15 menit). 2. kolposkopi Merupakan
tindakan
yang
rutin
dilakukan
di
bagian
kebidanan.Pemeriksaan ini terutama berguna untuk melihat lesi kondiloma akuminata subklinis, dan kadang-kadang dilakukan bersama dengan tes asam asetat. 3. Histopatologi Pada kondiloma akuminata yang eksofitik, pemeriksaan dengan mikroskop cahaya akan memperlihatkan gambaran papilomatosis, akantosis, rete ridges yang memanjang dan menebal, parakeratosis dan vakuolisasi pada sitoplasma( Sudoyo, 2014).
51
Diagnosis Banding 1. Kondiloma lata atau kondiloma latum (pada sifilis). 2. Moluskum kontagiosum. 3. Veruka vulgaris. 4. Karsinoma sel skuamos 5. Rhabdomyolysis Penatalaksanaan Dapat dilakukan dengan kemoterapi , bedah listrik , bedah beku , bedah scalpel , laser CO2 , interferon , dan imunoterapi . Pemilihan cara pengobatan bergantung pada besar , lokalisasi , jenis dan jumlah lesi serta keterampilan dokter yang melakukan pengobatan . Secara kemoterapi , dapat diberikan : a. Tingtur Podifilin 15 - 25 % . Setelah melindungi kulit di sekitarnya dengan vaselin atau pasta agar tidak terjadi iritasi , oleskan tingtur pada lesi dan biarkan selama 4 - 6 jam kemudian cuci . Jika belum sembuh , dapat diulangi setelah 3 hari . Setiap kali pemberian jangan melebihi 0,3 cc karena dapat bersifat toksik dengan gejala mual , muntah , nyeri , abdomen , gangguan nafas , dll . Obat ini tidak boleh diberikan pada wanita hamil . b. Asam triklorasetat 50 % dioleskan seminggu sekali , hati - hati karena dapat menimbulkan ulkus yang dalam . Dapat diberikan pada wanita yang hamil . c. 5-fluorourasil 1 - 5 % dalam krim , terutama untuk lesi pada meatus uretra . Diberikan setiap hari sampai lesi hilang , sebaiknya tidak misksi selama 2 jam setelah pengobatan . Ada beberapa cara pengobatan KA , yaitu kemoterapi , tindakan bedah dan imunutropi . Pemilihan cara pengobatan yang dipakai tergantung pada 52
besar , lokalisasi , jenis dan jumlah lesi , serta keterampilan dokter yang melakukan pengobatan . a. Kemoterapi 1. Tinkutra podofilin 10 % - 25 % . Setelah melindungi kulit di sekitarnya dengan vaselin atau pasta agar tidak terjadi iritasi , oleskan tingtur pada lesi dan biarkan selama 4 - 6 jam kemudian cuci . Jika belum sembuh , dapat diulangi setelah 3 hari . Setiap kali pemberian jangan melebihi 0,3 cc karena dapat bersifat toksik dengan gejala mual , muntah , nyeri , abdomen , gangguan nafas , dll . Obat ini tidak boleh diberikan pada wanita hamil . 2.Podofilotoksin ( podofiloks ) bahan ini merupakan zat aktif yang terdapat di dalam podofilin . Setelah pemakaian podofiloks , dalam beberapa hari akan terjadi destruksi pada jaringan KA. Reaksi iritasi pada pemakaian podofiloks lebih jarang terjadi dibandingkan dengan podofilin dan reaksi sistemik belum pernah dilaporkan . Obat ini dapat dioleskan sendiri oleh penderita sebanyak dua kali sehari selama tiga hari berturut - turut . 3. Asam triklorasetat 50 % dioleskan seminggu sekali , hati - hati karena dapat menimbulkan ulkus yang dalam . Dapat diberikan pada wanita yang hamil . 4. 5-fluorourasil 1 - 5 % dalam krim , terutama untuk lesi pada meatus uretra . Diberikan setiap hari sampai lesi hilang , sebaiknya tidak misksi selama 2 jam setelah pengobatan . b. Tindakan bedah 1.Bedah scalpel 2.Bedah litrik 3.Bedah beku ( N2 cair N2O cair ) 4.Bedah laser ( CO2 ) 53
c.Interferon Pemberiannya dalam bentuk suntikan ( intramuscular atau intralesi ) atau bentuk krim , dan dapat diberikan bersama pengobatan yang lain . Secara klinis terbukti bahwa interferon alfa , beta , dan gama bermanfaat dalam pengobatan infeksi VPH . Dosis interferon alfa yang diberikan adalah 4 - 6 kali IU intramuscular , 3 kali seminggu selama 6 minggu . Interferon beta diberikan dengan dosis 2 kali 10 mega IU intramuscular selama 10 hari berturut - turut . d.Immunoterapi Pada penderita dengan lesi yang luas dan resisten terhadapn pengobatan dapat diberikan pengobatan bersama immunodulator .Salah satu obat yang saat ini sering dipakai adalah Imiquimod. Imiquimod dalam bentuk krem , dioleskan 3 x seminggu , paling lama 16 minggu . Dicuci setelah 6 – 8 jam pemakaian . 1. Tutul (olesi sedikit) dengan tinctura podofilin 20-25% (ini tidak boleh diberikan pada wanita hamil, karena dapat terjadi kematian fetus/janin). 2. Pada wanita hamil, tutul dengan asam triklorasetat (TCA) 80-90%. Atau digunakan larutan dengan konsentrasi 50%, dioleskan setiap minggu. 3. Salep 5-fluorurasil 1-5% diberikan setiap hari sampai lesi hilang. 4. Bedah listrik (elektrokauterisasi). 5. Bedah beku dengan nitrogen cair. 6. Bedah skalpel. 7. Laser karbondioksida. 8. Interferon (suntikan i.m. atau intralesi) atau topikal (krim). a. Interferon alfa diberikan dengan dosis 4-6 mU i.m. 3 x seminggu selama 6 minggu atau 54
dengan dosis 1-5 mU i.m. selama 6 minggu. b. Interferon beta diberikan dengan dosis 2x10 g unit i.m. selama 10 hari berturut-turut. 9. Pada pria yang tidak dikhitan (disunat) dapat dilakukan eksisi dan sirkumsisi (khitan). ( Sudoyo, 2014 ) Prognosis Penyakit ini dapat disembuhkan total, namun kadang – kadang dapat kambuh setelah pengobatan karena adanya infeksi ulang atau timbulnya penyakit yang masih laten. Mengingat virus ini juga meningkatkan resiko terjadinya penyakit kanker serviks [kanker mulut rahim], maka jika memang seseorang sudah positif terkena kondiloma akuminata sebaiknya dilakukan test pap smear juga. Test ini juga dianjurkan bagi wanita paling tidak setiap 1 tahun setelah aktif secara seksual. a. Mortalitas merupakan hal sekunder terhadap perubahan maligna menjadi karsinoma pada pria dan wanita. b. Infeksi HPV tampak untuk menjadi lebih sering dan memburuk pada pasien dengan variasi tipe defisiensi imun. Angka rekurensi, ukuran, ketidaknyamanan dan risiko dari perkembangan onkologis merupakan yang tertinggi di antara pasien ini.Infeksi sekunder adalah hal yang tidak biasa. c. Kesakitan laten menjadi lebih aktif selama kehamilan. Vulva kondiloma akuminata dapat berkaitan dengan parturitas.Trauma kemudian dapat muncul, menghasilkan krusta atau eritema.Perdarahan telah dilaporkan pada lesi yang besar yang dapat timbul selama kehamilan. c. Pada pria, perdarahan telah dilaporkan sesuai datarnya meatus uretra penis, biasanya dikaitkan dengan HPV-16. Akhirnya, obstruksi uretra akut pada wanita juga dapat timbul. 55
d. Kedua jenis kelamin dapat rentan terhadap infeksi. e. Penyakit tambahan dapat menjadi lebih sering pada pria (dilaporkan pada 75% pasien). f. Prevalensi adalah yang terbesar pada orang dengan usia antara 17-33 tahun, dengan insidensi meningkat pada orang yang berusia 20-24 tahun. g. Merokok, kontrasepsi oral, pasangan seksual yang banyak, dan usia koitus awal merupakan factor resiko dalam mendapatkan kondiloma akuminata. h. Umumnya, dua pertiga individu yang mempunyai kontak seksual dengan seorang partner yang mempunyai kondiloma akuminata akan timbul lesi dalam waktu 3 bulan. j. Keluahan utama biasanya salah satu dari benjolan yang tidak nyeri, pruritus, atau keluar cairan(zubier f, 2009). 7.6
Mahasiswa mengetahui tentang penyakit clamydia trachomatis Definisi Klamidiasis adalah infeksi menular seksual (IMS) yang disebabkan oleh bakteri Chlamydia trachomatis, yang sering menyerang pada usia 15- 25 tahun (Karmila, 2001). Etiologi Penyakit
klamidiasis
disebabkan
oleh
bakteri
Chlamydia
trachomatis.Chlamydia trachomatis dapat ditemukan tinggal di dalam sel manusia.Klamidiasis dapat ditularkan melalui hubungan seksual secara vaginal, anal atauoral, dan dapat menyebabkan bayi tertular dari ibunya selama masa kehamilandan persalinan. Klamidia dapat menyerang siapa saja, laki-laki maupunperempuan semua usia, terutama dewasa mua yang kehidupan seksualnya tidak sehat, misalnya sering bergonta-ganti
pasangan,
tidak
menggunakan
kondomsaat 56
berhubungan seksual, melakukan hubungan seksual tidak wajar (anal,oral), dan lain-lain (Kemenkes, 2011). a. Morfologi Chlamydia merupakan bakteri obligat intraselular, hanya berkembang biak di dalam sel eukariot hidup dengan membentuk semacam koloni atau mikrokoloni yang disebut badan inklusi (BI). Chlamydia trachomatis berbeda dari kebanyakkan bakteri karena berkembang mengikuti suatu siklus pertumbuhan yang unik dalam dua bentuk yang berbeda, yaitu berupa badan inisial. Badan elementer (BE) dan badan retikulat (BR) atau badan inisial. Badan elementer ukurannya lebih kecil (300 nm) terletak ekstraselular dan merupakan bentuk yang infeksius, sedangkan badan retikulat lebih besar (1 um), terletak intraselular dan tidak infeksius. Morfologi inklusinya adalah bulat dan terdapat glikogen di dalamnya (Atlanta, 2010). b. Klasifikasi Ordo : Chlamydiales Famili : Chlamydiaceae Genus : Chlamydia Spesies : Chlamydia trachomatis (Atlanta, 2010) Faktor risiko Usia dibawah 25 tahun.
Berganti pasangan dalam 12 bulan terakhir.
Mempunyai lebih dari satu pasangan seks dalam 12 bulan terakhir
Tidak menggunakan kondom atau dam gigi
57
Pasangan seks mengidap IMS yang lain (Kemenkes, 2011) Epidemiologi Penyakit klamidiasis merupakan penyakit menular seksual tersering dinegara industri. Antara 35-50 persen dari kasus penyakit kelamin non-gonored i p e r k i r a k a n d i s e b a b k a n o l e h C h l a m y d i a trachomatis,
yang
terjadi
s e c a r a umum di seluruh dunia,
terutama di negara industri dan di negara-negara baratyang menganut paham free sex. Klamidia diperkirakan terjadi pada 200 orangdiantara 100 ribu orang, atau sekitar 0,2 % dari seluruh populasi. Antara 0,5-1j u t a k a s u s k l a m i d i a k e m u n g k i n a n t e r j a d i d i I n g g r i s s e t i a p t a h u n n y a d a n mayoritas asimtomatik serta tetap tidak terdiagnosis.Klamidiasis menyebabkan 250.000-500.000 kasus Pelvic Inflammatory Disease(PID) atau penyakit infeksi sistem saluran reproduksi padaperempuan setiap tahun di Amerika Serikat. Klamidia menyebabkan lebih dari250.000 kasus epididimitis di Amerika Serikat setiap tahun, dan diperkirakan sekitar 2,3 juta orang di Amerika Serikat terinfeksi klamidia (Karmila, 2001). Patofisiologi Bakteri Chlamydia trachomatis dapat masuk ke tubuh
m a n u s i a melalui beberapa cara, dapat melalui hubungan
seksual maupun kontak dengan mata. Orang yang terinfeksi klamidia
dapat
menularkan
bakteri
Chlamydiatrachomatis
melalui sentuhan fisik, hubungan seksual, jabatan tangan. Daritangan yang sudah terinfeksi ini bakteri bisa masuk ke tubuh, misalnya melaluimata saat secara tidak sengaja mengucek-ngucek mata. klamidiasis disebabkan oleh bakteri dan dapat ditularkan melalui seks tanpa pelindung pada vagina, mulut atau dubur. Wanita hamil dapat menularkan Chlamydia pada janin, menyebabkan infeksi mata dan paruparu yang serius. Bila menderita Chlamydia, juga akan menjadi mudah 58
tertular dan menularkan HIV. Kesulitannya adalah kebanyakan orang tidak mengetahui bahwa mereka mengidap klamidia karena mereka tidak merasa atau melihat ada yang salah. Tanpa mereka ketahui mereka dapat menularkan Chlamydia pada pasangan mereka (Kemenkes, 2011).
59
Siklus hidup Chlamydia trachomatis
Gambar 3. Siklus hidup Chlamydia trachomatis(Kemenkes, 2011). Gejala Klinis
Rasa terbakar atau sakit sewaktu mengeluarkan air seni. Keluaran vagina yang tidak biasa. Rasa sakit pada perut bagian bawah. Rasa sakit sewaktu melakukan seks. Pendarahan yang tidak biasa atau bercak di antara waktu haid. Keluaran keputihan atau kuning dari penis. Rasa terbakar atau sakit sewaktu mengeluarkan air seni. Iritasi atau pedih disekitar uretra (lubang penis). Tanpa pengobatan dini, wanita dan gadis dapat menderita infeksi
pada serviks, kandungan dan tuba fallopian. Ini disebut dengan Pelvic Inflammatory Diseases (PID). Tuba fallopian (yang membawa telur ke kandungan) dapat berparut bahkan dapat tersumbat. Hal ini juga mencegah telur yang sudah dibuahi masuk ke dalam kandungan, dan menyebabkan kehamilan ektopik (di mana telur tumbuh di tuba fallopian) yang memerlukan pembedahan dan dapat menyebabkan kematian. Ingat, kebanyakan anak laki-laki dan pria yang mengidap chlamydia tidak merasakan tanda apapun (Kemenkes, 2011).
60
Penyakit yang ditimbulkan Laki-laki a. Urethritis Infeksi di uretra merupakan manifestasi primer infeksi chlamydia. Masa inkubasi untuk uretritis yang disebabkan oleh C. trachomatis bervariasi dari sekitar 1–3 minggu. Pasien dengan chlamydia, uretritis mengeluh adanya duh tubuh yang jernih dan nyeri pada waktu buang air kecil (dysuria). Infeksi uretra oleh karena chlamydia ini dapat juga terjadi asimtomatik(Karmila, 2001). Diagnosis uretritis pada pria dapat ditegakkan dengan pemeriksaan pewarnaan Gram atau biru methylene dari sedian apus uretra. Bila jumlah lekosit PMN melebihi 5 pada pembesaran 1000 x merupakan indikasi uretritis. Perlu diketahui bahwa sampai 25% pria yang menderita gonore, diserta infeksi chlamydia. Bila uretritis karena chlamydia tidak diobati sempurna, infeksi dapat menjalar ke uretra posterio dan menyebabkan epididimitis dan mungkin prostatitis (Karmila, 2001). b. Proktitis Chlamydia
trachomatis
dapat
menyebabkan
proktitis
terutama pada pria homoseks. Keluhan penderita ringan dimana dapat ditemukan cairan mukus dari rektum dan tanda-tanda iritasi, berupa nyeri pada rektum dan perdarahan (Karmila, 2001). c. Epididimitis Sering kali disebabkan oleh Chlamydia trachomatis, yang dapat diisolasi dari uretra atau dari aspirasi epididimis. Dari hasil penelitian terakhir mengatakan bahwa C. trachomatis merupakan penyebab utama epididimitis pada pria kurang dari 35 tahun (sekitar 70 - 90%). Secara klinis, chlamydial epididimitis dijumpai berupa nyeri dan pembengkakan skrotum yang unilateral dan biasanya berhubungan dengan chlamydial uretritis, walaupun uretritisnya asimtomatik (Karmila, 2001). 61
d. Prostatitis Setengah dari pria dengan prostatitis, sebelumnya dimulai dengan gonore atau uretritis non gonore. Infeksi C. trachomatis pada prostat dan epididimis pada umumnya merupakan penyebab infertilitas pada pria (Karmila, 2001). e. Sindroma Reiter Suatu sindroma yang terdiri dari tiga gejala yaitu: artritis, uretritis dan konjungtivitis, yang dikaitkan dengan infeksi genital oleh C. trachomatis. Hal ini disokong dengan ditemukannya badan elementer dari C. trachomatis pada sendi penderita dengan menggunakan teknik direct immunofluerescence (Karmila, 2001). Perempuan a. Servisitis Chlamydia trachomatis menyerang epitel silindris mukosa serviks. Tidak ada gejala-gejala yang khas membedakan servisitis karena C. trachomatis dan servisitis karena organisme lain. Pada pemeriksaan dijumpai duh tubuh yang mukopurulen dan serviks yang ektopi. Pada penelitian yang menghubungkan servisitis dengan ektopi serviks, prevalerisi servisitis yang disebabkan C. trachomatis lebih banyak ditemukan pada penderita yang menunjukkan ektopi serviks dibandingkan yang tidak ektopi. Penggunaan kontrasepsi oral dapat menambah resiko infeksi Chlamydia trachomatis pada serviks, oleh karena kontrasepsi oral dapat menyebabkan ektopi serviks (Karmila, 2001). b. Endometritis Servisitis oleh karena infeksi C. trachomatis dapat meluas ke endometrium sehingga terjadi endometritis. Tanda dari endometritis antara lain menorrhagia dan nyeri panggul yang ringan. Pemeriksaan laboratorium, chlamydia dapat ditemukan pada aspirat endometrium (Karmila, 2001). c. Salfingitis 62
Salfingitis terjadi oleh karena penjalaran infeksi secara ascenden sehingga infeksi sampai ke tuba dan menyebabkan kerusakan pada tuba (terjadi tuba scarring). Hal ini dapat menyebabkan infertilitas dan kehamilan ektopik. Wanita dengan PID, lebih separuh disebabkan oleh Chlamydia, umumnya mengeluh rasa tidak enak terus di perut bawah. Itu lantaran infeksi menyebar ke rahim, saluran telur, indung telur, bahkan sampai ke leher rahim juga (Karmila, 2001). d. Perihepatitis Infeksi C. trachomatis dapat meluas dari serviks melalui endometrium ke tuba dan kemudian parakolikal menuju ke diafragma kanan. Beberapa dari penyebaran ini menyerang permukaan anterior liver dan peritoneum yang berdekan sehingga menimbulkan perihepatitis. Parenkim hati tidak diserang sehingga tes fungsi hati biasanya normal. Bila tidak diobati, kendati tidak menimbulkan keluhan berarti, penyakit bisa menjalar ke mana-mana bagian organ reproduksi baik pria maupun wanita.. Pengidap chlamydia juga lebih rentan untuk terserang HIV/AIDS dibanding yang tidak mengidapnya. Diperkirakan yang positif Chlamydia 3 sampai 5 kali lebih berisiko terserang HIV/AIDS (Karmila, 2001). Diagnosis Hal ini bisa dipastikan dengan mengetes cairan smear untuk melihat adanya antigen klamidia. Bagi wanita aktif seksual yang tidak hamil, metode skrining dianjurkan pada mereka yangberusia di bawah 25 tahun dan wanita lainnya yang beresiko terinfeksi. Faktor resiko mencakup sejarah klamidia atau infeksi menular seksual lainnya,bergonta-ganti pasangan seksual, dan penggunaan kondom yang tidak konsisten. Metode skrining penting untuk menegakkan diagnosis penyakitklamidia yang asimtomatik (dimulai di Amerika Serikat dan direkomendasikandi Inggris). Namun para ahli masih
63
belum menemukan kesepakatan universal apakah skrining penting untuk laki-laki atau tidak. Diagnosis terhadap infeksi klamidia berkembang pesat dari tahun1990-an sampai 2006. Nucleic acid amplification test (NAAT), seperti padapolymerase chain reaction (PCR), transcription mediated amplification (TMA),dan DNA strand displacement amplification (SDA) sekarang menjadi tes-tesandalan. NAAT untuk
klamidia
sampelspesimen
dapat yang
dilakukan dikumpulkan
dengan dari
mengambil leher
rahim
(perempuan) atau uretra (laki-laki). Tes PCR swab genital dilakukan pada vagina, serviks, anus atau urin (Kemenkes, 2011). Penatalaksanaan a. Tetrasiklin Tetrasiklin adalah antibiotik pilihan yang sudah digunakan sejak
lama
untuk
infeksi
genitalia
yang
disebabkan
oleh
C.trachomatis. Dapat diberikan dengan dosis 4 x 500 mg/hari selama 7 hari atau 4 x 250 mg/hari selama 14 hari. Analog dari tetrasiklin seperti doksisiklin dapat diberikan dengan dosis 2 x l00 mg/hari selama 7 hari. Obat ini yang paling banyak dianjurkan dan merupakan drug of choice karena cara pemakaiannya yang lebih mudah dan dosisnya lebih kecil(Kemenkes, 2011). b. Azitromisin Azitromisin
merupakan
suatu
terobosan
baru
dalam
pengobatan masa sekarang. Diberikan dengan dosis tunggal l gram sekali minum(Kemenkes, 2011). Regimen alternatif dapat diberikan: a. Erythromycin 4 x 500 mg/hari selama 7 hari atau 4 x 250 mg/hari
selama l4 hari. b. Ofloxacin 2 x 300 mg/hari selama 7 hari.
64
Regimen untuk wanita hamil: Erythromycin base 4 x 500 mg/hari selama 7 hari (Kemenkes, 2011). Pencegahan a. Selalu memakai kondom atau dam gigi dan pelumas berdasar air.
Kondom adalah cara terbaik untuk melindungi anda dari chlamydia dan IMS yang lain. Selalu pakai kondom sewaktu melakukan seks vagina atau dubur, dan dam gigi sewaktu seks mulut., sampai anda sangat yakin bahwa anda dan pasangan anda tidak menderita IMS. b. Bina hubungan berjangka waktu lama di mana tak satupun anda
telah tertular, dan tak satupun anda mempunyai pasangan yang lain. c. Batasi pasangan seks anda. Makin sedikit orang bersama anda
melakukan seks, makin kurang kesempatan anda untuk melakukan seks dengan orang yang menderita chlamydia. d. Melakukan pemeriksaan IMS yang teratur.
(Kemenkes, 2011) 7.7
Mahasiswa mengetahui tentang penyakit HIV/AIDS Definisi AIDS adalah suatu kumpulan kondisi klinis tertentu yang merupakan hasil akhir dari infeksi oleh HIV (Mansjoer, 2010). Etiologi HIV Human Immunodeficiency Virus dulu disebut virus limfotrofik sel T tipe III (HTLV-III) HIV suatu retrovirus manusia sitopatik dari famili lentivirus (Mansjoer, 2010). Epidemiologi Sekitar36,1 juta orang terinfeksi oleh HIV/AIDS pada akhir tahun 2000. Dari 36,1 juta kasus, 16,4 juta adalah perempuan dan 60000 adalah 65
anak-anak berusia kurang dari 15 tahun. Infeksi HIV telah menyebabkan kematian sekitar 21,8 juta orang. Belahan dunia yang paling parah terjangkit HIV/AIDS adalah Afrika sub-sahara, daerah lain yang mengkhawatirkan adalah Asia Selatan dan Asia Tenggara (Djuanda, 2007). Cara penularan Hubungan seksual Melalui darah a) Transfusi darah yang mengandung HIV b) Tertusuk jarum yang mengandung HIV c) Terpapar mukosa yang mengandung HIV Transmisi dari ibu ke anak a) Selama kehamilan b) Saat persalinan c) Melalui ASI (Djuanda, 2007)
66
Patofisiologi HIV adalah retrovirus yang menggunakan RNA sebagai genom. Untuk masuk ke dalam sel, virus ini berikatan dengan reseptor (CD4) yang ada di permukaan sel. Artinya, virus ini hanya akan menginfeksi sel yang memiliki receptor CD4 pada permukaannya. Karena biasanya yang diserang adalah sel T (sel yang berperan dalam sistem imun tubuh), maka sel yang diinfeksi oleh HIV adalah sel T yang mengekspresikan CD4 di permukaannya (CD4+ T cell) (Djuanda, 2007). Setelah berikatan dengan reseptor, virus berfusi dengan sel dan kemudian melepaskan genomnya ke dalam sel. Di dalam sel, RNA mengalami proses reverse transcription, yaitu proses perubahan RNA menjadi DNA. Proses ini dilakukan oleh enzim reverse transcriptase. Proses sampai tahap ini hampir sama dengan beberapa virus RNA lainnya. Yang menjadi ciri khas dari retrovirus ini adalah DNA yang terbentuk kemudian bergabung dengan DNA genom dari sel yang diinfeksinya. Proses ini dinamakan integrasi. Proses ini dilakukan oleh enzim integrase yang dimiliki oleh virus itu sendiri. DNA virus yang terintegrasi ke dalam genom sel dinamakan provirus (Djuanda, 2007). Dalam kondisi provirus, genom virus akan stabil dan mengalami proses replikasi sebagaimana DNA sel itu sendiri. Akibatnya, setiap DNA sel menjalankan proses replikasi secara otomatis genom virus akan ikut bereplikasi. Dalam kondisi ini virus bisa memproteksi diri dari serangan sistem imun tubuh dan sekaligus memungkinkan manusia terinfeksi virus seumur hidup (a life long infection) (Djuanda, 2007). Spesifikasi HIV terhadap CD4+ T cell ini membuat virus ini bisa digunakan sebagai vektor untuk pengobatan gen (gene therapy) yang efisien bagi pasien HIV/AIDS. Soalnya, vektor HIV yang membawa gen anti-HIV hanya akan masuk ke dalam sel yang sudah dan akan diinfeksi oleh virus HIV itu sendiri. Limfosit CD4+ merupakan target utama infeksi HIV karena virus mempunyai afinitas terhadap molekul 67
permukaan CD4. Limfosit CD4+ berfungsi mengkoordinasikan sejumlah fungsi imunologis yang penting. Hilangnya fungsi tersebut menyebabkan gangguan respon imun yang progresif. Kejadian infeksi HIV primer dapat dipelajari pada model infeksi akut Simian Immunodeficiency Virus (SIV). SIV dapat menginfeksi limfosit CD4+ dan monosit pada mukosa vagina (Djuanda, 2007). Virus dibawa oleh antigen presenting cells(APC) ke kelenjar getah bening regional. Pada model ini, virus dideteksi pada kelenjar getah bening dalam 5 hari setelah inokulasi. Sel individual di kelenjar getah bening yang mengekspresikan SIV dapat di deteksi dengan hibridisasi in situ dalam 7- 14 hari setelah inokulasi. Viremia SIV dideteksi
7-21 hari
setelah
infeksi. Puncak jumlah
sel yang
mengekspresikan SIV di kelenjar getah bening berhubungan dengan puncak antigenemia p26 SIV. Jumlah sel yang mengekspresikan virus di jaringan limfoid kemudian menurun secara cepat dan di hubungkan sementara dengan pembentukan respon imun spesifik (Djuanda, 2007). Koinsiden dengan menghilangnya viremia adalah peningkatan sel limfosit CD8. Walaupun demikian tidak dapat dikatakan bahwa respon sel limfosit cd8+ menyebabkan kontrol optimal terhadap replikasi HIV. Replikasi HIV berada pada keadaan ‘steady-state‘ beberapa bulan setelah infeksi. Kondisi ini bertahan relatif stabil selam beberapa tahun, namun lamanya sangat bervariasi. Faktor yang mempengaruhi tingkat replikasi HIV tersebut, dengan demikian juga perjalanan kekebalan tubuh pejamu, adalah heterogeneitas kapasitas replikatif virus dan heterogeneitas intrinsik pejamu (Djuanda, 2007). Antibodi muncul di sirkulasi dalam beberapa minggu setelah infeksi, namun secara umum dapat dideteksi pertama kali setelah replikasi virus telah menurun sampai ke level ‘steady state’. Walaupun antibodi ini umumnya memiliki aktifitas netralisasi yang kuat melawan infeksi virus, namun ternyata tidak dapat mematikan virus (Djuanda, 2007). 68
Manifestasi klinis Gejala mayor: BB menurun > 10 % dalam satu bulan Diare kronik > satu bulan Demam berkepanjangan > satu bulan Penurunan kesadaran dan gangguan neurologi Demensia atau ensefalopati HIV Gejala minor: Batuk menetap > satu bulan Dermatitis generalisata yang gatal Herpes zooster berulang Candidiasis orofaring Herpes simplex kronis progresif Limfadenopati generalisata Infeksi jamur berulang pada alat kelamin wanita (Mansjoer, 2010). Penegakkan diagnosis 1) Anamnesis Past conditions mengindikasikan tanda infeksi HIV, misalnya: zooster, vaginal candidiasis, leukoplakia. Past oppotunistic and associated conditions cryptococcal meningitis, TB,pneumocystis cranii pneumonia. Current conditionsand symptoms demam, keringat malam, sakit kepala, diare, lymphadenopathy. Social history riwayat pengobatan, penggunaan jarum suntik, riwayat hubungan seksual, riwayat penyakit cardiovascular pada keluarga. Previous immunisations (Djuanda, 2007) 69
2) Pemeriksaan fisik BB, temperatur, oropharynx, limfenodi, pemeriksaanthorax, pemeriksaan abdominal, genitalia, pemeriksaannervous system Tuberculin test Pap smear untuk wanita STD screening (Djuanda, 2007) 3) Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium dalam menentukan diagnosis infeksi HIV dilakukan secara tidak langsung yaitu dengan menunjukkan adanya antibodi spesifik. Berbeda dengan virus lain, antibodi tersebut tidak mempunyai efek perlindungan. Pemeriksaan secara langsung dapat dilakukan, yaitu antara lain dengan melakukan biakan virus, antigen virus (p24), asam nukleat virus (Djuanda, 2007). Pemeriksaan adanya antibodi spesifik dapat dilakukan dengan rapid test, Enzime Linked Sorbent Assay (ELISA) dan western blot. Sesuai dengan pedoman nasional,diagnosis HIV dapat ditegakkan dengan 3 jenis pemeriksaan rapid test yangberbeda atau 2 jenis pemeriksaan rapid test yang berbeda dan 1 pemeriksaanELISA (Djuanda, 2007). Pada pemeriksaan ELISA, hasil test ini positif bila antibodi dalam serum mengikat antigen virus murni di dalam enzyme-linked antihuman globulin. Pada minggu 23 masa sakit telah diperoleh basil positif, yang lama-lama akan menjadi negatif oleh karena sebagian besar HIV telah masuk ke dalam tubuh .interpretasi pemeriksaan ELISA adalah pada fase pre AIDS basil masih negatif, fase AIDS basil telah positif. Hasil yang semula positif menjadi negatif, menunjukkan prognosis yang tidak baik (Djuanda, 2007). Pemeriksaan western bolt merupakan penentu diagnosis AIDS
setelah
test
ELISA dinyatakan
positif.
Bila
terjadi
serokonversi HIV pada test ELISA dalam keadaan infeksi HIV primer, harus segera dikonfirmasikan dengan test ini. Hasil test yang positif
akan
menggambarkan
garis
presipitasi
pada
proses
elektroforesis antigen-antibodi HIV di sebuah kertas nitroselulosa 70
yang terdiri atas protein struktur utama virus. Setiap protein terletak pada posisi yang berbeda pada garis, dan terlihatnya satu pita menandakan reaktivitas antibodi terhadap komponen tertentu virus (Djuanda, 2007). Berdasarkan kriteria WHO,serum dianggap positif antibodi HIV-1 bila 2 envelope pita glikoprotein terlihat pada garis. Serum yang tidak menunjukkan pita-pita tetapi tidak termasuk 2 envelope pita glikoprotein disebut indeterminate. Hasil indeterminate harus dievaluasi dan diperiksa secara serial selama 6 bulan sebelum dinyatakan negatif. Bila hanya dijumpai 1 pita saja yaitu p24, dapat diartikan hasilnya fase positif atau fase dini AIDS atau infeksi HIV-1 (Djuanda, 2007). Waktu antara infeksi dan serokonversi yang berlangsung beberapa minggu disebut antibody negative window period. Pada awal infeksi, antibodi terhadap glikoprotein envelope termasuk gp41 muncul dan menetap seumur hidup. Sebaliknya antibodi antigen inti (p24) yang muncul pada infeksi awal, jumlahnya menurun pada infeksi lanjut. Pada infeksi HIV yang menetap, titer antigen p24 meningkat, dan ini menunjukkan prognosis yang buruk. Penurunan cepat dan konsisten antibodi p24 juga menunjukkan prognasi yang buruk(Djuanda, 2007). Penatalaksanaan Secara umum penatalaksanaan HIV/AIDS terdiri atas beberapa jenis yaitu pengobatan untuk menekan replikasi virus HIV dengan obat antiretroviral (ARV), pengobatan untuk mengatasi berbagai penyakit infeksi opportunistik menyertai infeksi HIV/AIDS dan pengobatan suportif (Djuanda, 2007).
71
1) Terapi antiretroviral (ARV) Terapi anti-HIV yang dianjurkan saat ini adalahHighly Active Antiretroviral Therapy (HAART), yang menggunakan kombinasi minimal tiga obat antiretroviral. Terapi ini terbukti efektif dalam menekan replikasi virus (viral load) sampai dengan kadar di bawah ambang
deteksi.
Waktu
memulai
terapi
ARV
harus
dipertimbangkan dengan seksama karena obat ARV akan diberikan dalam jangka panjang. ARV dapat diberikan apabila infeksi HIV telah ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan dibuktikan secara laboratoris (Djuanda, 2007). Obat ARV direkomendasikan pada semua pasien yang telah menunjukkan gejala yang termasuk dalam kriteria diagnoss AIDS atau menunjukkan gejala yang sangat berat tanpa melihat jumlah CD4+. Obat ini juga direkomendasikan pada pasien asimptomatik dengan jumlah limfosit CD4 kurang dari 200 sel/mm3. Pasien asimptomatik
dengan
limfosit
CD4+
200-350
sel/mm3
dapatditawarkan untuk memulai terapi. Pada pasien asimptomatik dengan limfosit CD4+ lebih dari 350 sel/mm3 dan viral load lebih dari 100.000 kopi/ml terapi ARV dapat dimulai, namun dapat pula ditunda. Terapi ARV tidak dianjurkan dimulai pada pasien dengan jumlah limfosit CD4+ lebih dari 350 sel/mm3 dan viral load kurang dari 100.000 kopi/ml (Djuanda, 2007). Terapi HIV/AIDS saat ini adalah terapi kimia yang menggunakan
obat
ARV
yang
berfungsi
menekan
perkembangbiakan virus HIV. Obat ini adalah inhibitor dari enzim yang diperlukan untuk replikasi virus seperti reverse transcriptase (RT) dan protease. Inhibitor rt ini terdiri dari inhibitor dengan senyawa
dasar
nukleosid
(nucleoside-based
inhibitor)
dan
nonnukleosid (nonnucleoside-based inhibitor). Obat ARV terdiri dari beberapa golongan seperti nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI), non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI), protease inhibitor (PI) (Djuanda, 2007). Nucleoside Reverse Transcriptase Iinhibitor atau NRTI merupakan analog nukleosida. Obat golongan ini bekerja dengan 72
menghambat enzim reversetranskriptase selama proses transkripsi RNA virus pada DNA hospes.
Analog NRTI akan mengalami
fosforilasi menjadi bentuk trifosfat, yang kemudian secara kompetitif mengganggu transkripsi nukleotida. Akibatnya rantai DNA virus akan mengalami terminasi sedangkan analog NNRTI akan berikatan langsung dengan enzim reversetranskriptase dan menginaktifkannya. Obat yang termasuk dalam golongan NRTI antara lain abacavir (ABC), zidovudine (AZT), emtricitabine (FTC), didanosine (DDI), lamivudine (3TC) dan stavudine (D4T), tenofovir. Obat yang termasuk NNRTI antara lain efavirenz (EFV) nevirapine (NVP), delavirdine (Djuanda, 2007). Protese inhibitor (PI) bekerja dengan cara menghambat protease HIV. Setelah sintesis mRNA dan poliprotein HIV terjadi, tahap selanjutnya protease HIV akan memecah poliprotein HIV menjadi sejumlah protein fungsional. Dengan pemberian PI, produksi virion dan perlekatan dengan sel pejamu masih terjadi, namun virus gagal berfungsi dan tidak infeksius terhadap sel. Yang termasuk golongan PI antara lain ritonavir (RTV), atazanavir (ATV), fos-amprenavir (FPV), indinavir (IDV), lopinavir (LPV) and saquinavir (SQV) (Djuanda, 2007). Terapi lini pertama yang direkomendasikan WHO adalah kombinasi dua obat golongan NRTI dengan satu obat golongan NNRTI. Kombinasi ini mempunyai efek yang lebih baik dibandingkan kombinasi obat yang lain dan membutuhkan biaya yang lebih sedikit karena terdapat generiknya. Analog thiacytadine (3 TC atau FTC) merupakan obat pilihan dalam terapi lini pertama. 3 TC atau FTC dapat dikombinasi dengan analog nukleosida atau nukleotida seperti AZT, TDF, ABC atau D4T. Didanosine (DDI) merupakan analog adenosine direkomendasikan untuk terapi lini kedua. Obat golongan NNRTI, baik efv atau nvp dapat dipilih untuk dikombanasikan dengan obat NRTI sebagai terapi lini pertama. Terapi lini pertama dapat juga dengan mengkombinasikan
73
3 obat golongan NRTI apabila obat golongan NNRTI sulit untuk diperoleh (Djuanda, 2007). Evaluasi pengobatan dapat dilihat dari jumlah CD4+ di dalam darah dan dapat digunakan untuk memantau beratnya kerusakan kekebalan tubuh akibat HIV. Kegagalan terapi dapat dilihat secara klinis dengan menilai perkembangan penyakit secara imunologis dengan penghitungan CD4+ dan atau secara virologi dengan mengukur viral-load. Kegagalan terapi terjadi apabila terjadi penurunan jumlah CD4+ (Djuanda, 2007). Selain itu terjadinya toksisitas terkait
dengan
ketidakmampuan untuk menahan efek samping dari obat, sehingga terjadi disfungsi organ yang cukup berat. Hal tersebut dapat dipantau secara klinis, baik dari keluhan atau dari hasil pemeriksaan fisik pasien, atau dari hasil pemeriksaan laboratorium, tergantung dari macam kombinasi obat yang dipakai (Djuanda, 2007). Penilaian klinis toksisitas harus dibedakan dengan sindrom pemulihan
kekebalan
(immuno
reconstitution
inflammatory
syndrome atau IRIS), yaitu keadaan yang dapat muncul pada awal pengobatan ARV. Sindrom ini ditandai oleh timbulnya infeksi oportunistik beberapa minggu setelah art dimulai sebagai suatu respon inflamasi terhadap infeksi oportunistik yang semula subklinik. Keadaan tersebut terjadi terutama pada pasien dengan gangguan kebalan tubuh yang telah lanjut. Kembalinya fungsi imunologi dapat pula menimbulkan gejala atipik dari infeksi oportunistik (Djuanda, 2007). Apabila terjadi penurunan jumlah CD4+ dalam masa pengobatan terapi lini pertama dan didapat tanda terjadinya toksisitas dapat dipertimbangkan untuk mengganti terapi.Pada kegagalan terapi dianjurkan untuk mengganti semua obat lini pertama dengan rejimen lini kedua. Rejimen lini kedua pengganti harus terdiri dari obat yang kuat untuk melawan galur/strain virus. Terapi lini kedua yang direkomendasikan WHO terdiri dari kombinasi 2 regimen obat golongan NRTI dengan regimen obat 74
golongan pi dosis rendah. Ritonavir merupakan pilihan utama golongan pi dalam terapi lini kedua. Golongan NRTI yang menjadi pilihan untuk terapi lini kedua adalah ddi atau tdf. Penambahan golongan NNRTI dapat digunakan apabila pada terapi lini pertama menggunakan 3 obat golongan NRTI (Djuanda, 2007). 2) Terapi infeksi opportunistik Infeksi oportunistik adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas AIDS, dengan angka sekitar 90%. Terapi antibiotik atau kemoterapeutik disesuaikan dengan infeksi-infeksi yang sebetulnya berasal dari mikroorganisme dengan virulensi rendah yang ada di sekitar kita, sehingga jenis infeksi sangat tergantung dari lingkungan dan cara hidup penderita (Djuanda, 2007). Hampir 65% penderita HIV/AIDS mengalami komplikasi pulmonologis dimana pneumonia karena P.carinii merupakan infeksi oportunistik tersering, diikuti oleh infeksi m tuberculosis, pneumonia bakterial dan jamur, sedangkan pneumonia viral lebih jarang terjadi.alasan terpenting mengapa sering terjadi komplikasi pulmonologis pada infeksi HIV adalah konsekuensi anatomis paru sehingga terpapar secara kronis terhadap bahan-bahan infeksius maupun noninfeksius dari luar (eksogen), di sisi lain juga terjadi paparan secara hematogen terhadap virus HIV (endogen) yang melemahkan sistem imun. Komplikasi pulmonologis, terutama akibat infeksi oportunistik merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas utama serta bisa terjadi pada semua stadium dengan berbagai manifestasi (Djuanda, 2007). Pneumocystis carinii (P. Cranii) diklasifikasikan sebagai jamur. P. cranii merupakan penyebab pneumocystis carinii pneumonia (PCP) yang merupakan infeksi oportunistik tersering pada infeksi HIV/AIDS.lebih dari separuh (70-80%) penderita AIDS mendapatkan paling sedikit satu episode PCP pada perjalanan klinis penyakitnya, denganmortalitas berkisar antara 1040% (Djuanda, 2007). Manajemen PCP tergantung dari derajat berat-ringannya pneumonia yang terjadi. Pada pneumonia yang sedang-berat atau 75
berat, penderita harus di rawat di rumah sakit karena mungkin memerlukan bantuan ventilator (sekitar 40% kasus). Obat pilihan adalah kotrimoksazol intravena dosis tinggi. Terapi antibiotika ini diberikan selama 21 hari. Penderita yang berespon baik dengan antibiotika intravena, dapat melanjutkan terapi dengan antibiotika peroral untuk jika sudah memungkinkan. Hipoksemia yang signifikan (PaO2 < 70 mmhg atau gradien arterial-alveolar > 35), memerlukan kortikosteroid dan diberikan sesegera mungkin (dalam 72 jam) belum terapi antibiotika untuk menekan risiko komplikasi dan memperbaiki prognosis (Djuanda, 2007). Pada kasus-kasus ringan-sedang
dapat
diberikan
kotrimoksazol oral dengan dosis 2 x 960 mg selama 21 hari. Alternatif terapi lainnya untuk PCP berat adalah pentamidin intravena (pilihan kedua) dan klindamisin plus primakuin (pilihan ketiga), sedangkan PCP ringan-sedang dapat diberikan dapsone plus trimetoprim, klindamisin ditambah primakuin, atovaquone atau trimetrexateditambah leucovorin(Djuanda, 2007). Tuberkulosis paru (TB paru) masih merupakan problem penting pada infeksi HIV/AIDS dan menjadi penyebab kematian pada sekitar 11% penderita. Berdasarkan data world health organization (WHO), pada akhir tahun 2000 kira-kira 11,5 juta orang penderita infeksi HIV di dunia mengalami ko-infeksi m. Tuberculosis dan meningkatkan risiko kematian sebesar 2 kali lipat dibandingkan tanpa tuberkulosis, dan seiring dengan derajat beratnya imunosupresi yang terjadi (Djuanda, 2007). Penatalaksanaan TB paru dengan infeksi HIV pada dasarnya sama dengan tanpa infeksi HIV. Saat pemberian obat pada koinfeksi TBc-HIV harus memperhatikan jumlah CD4 dan sesuai dengan rekomendasi yang ada. Namun pada beberapa atudi mendapatkan tingginya angka kekambuhan pada penderita yang menerima obat anti tuberkulosis (OAT) selama 6 bulan dibandingkan dengan 9-12 bulan (Djuanda, 2007). Terdapat interaksi antara obat ARV dengan OAT, terutama rifampicin karena rangsangannya terhadap aktivitas sistem enzim 76
liver sitokrom p450 yang memetabolisme pi dan NNRTI, sehingga terjadi penurunan kadar pi dan NNRTI dalam darah sampai kadar sub-terapeutik yang berakibat incomplete viral suppresion dan timbulnya resistensi obat. Protease inhibitor dan NNRTI dapat pula mempertinggi atau menghambat sistem enzim ini dan berakibat terganggunya kadar rifampicin dalam darah. Interaksi obat-obat ini akhirnya berakibat tidak efektifnya sehingga terjadi penurunan kadar pi dan NNRTI dalam darah sampai kadar sub-terapeutik yang berakibat incomplete viral suppresion dan timbulnya resistensi obat (Djuanda, 2007). Protease inhibitor dan NNRTI dapat pula mempertinggi atau menghambat sistem enzim ini dan berakibat terganggunya kadar rifampicin dalam darah. Interaksi obat-obat ini akhirnya berakibat tidak efektifnya obat ARV dan terapi tuberkulosis serta meningkatnya risiko toksisitas obat, sehingga pemakaian bersama obat-obat tersebut tidak direkomendasikan (Djuanda, 2007). Sarkoma kaposi jenis endemik, merupakan manifestasi keganasan yang paling sering dijumpai pada penderita HIV/AIDS. Penyakit yang disebabkan oleh cytomegalovirus ini ditandai dengan lesi-lesi tersebar di daerah mukokutan, batang tubuh, tungkai atas dan bawah, muka dan rongga mulut. Bentuk lesi berupa makula eritematosa agak menimbul, berwarna hijau kekuningan sampai violet. Cara penularannya melalui kontak seksual. Karsinoma sel skuamosa tipe in situ maupun invasif di daerah anogenital, limfoma terutama neoplasma sel limfosit b; keganasan kulit non melanoma serta nevus displastik dan melanoma, merupakan neoplasma lainnya yang sering dijumpai pada penderita HIV/AIDS(Djuanda, 2007). Seperti halnya keganasan lain, tetapi sarkoma kaposi akan lebih efektif bila dalam keadaan baru dan besarnya terbatas. Radiasi, kemoterapi dan imunomodulator interferon telah dicoba, yang sebenarnya lebih ditujukan untuk memperpanjang masa hidup, sehingga lama terapi sulit ditentukan(Djuanda, 2007). 77
Dalam keadaan tidak dapat mengurus dirinya sendiri atau dikhawatirkan sangat menular, sebaiknya penderita dirawat di rumah sakit tipe a atau b yang mempunyai berbagai disiplin keahlian dan fasilitas icu. Perawatan dilakukan di unit sesuai dengan gejala klinis yang menonjol pada penderita. Harapan untuk sembuh memang sulit, sehingga perlu perawatan dan perhatian penuh, termasuk memberikan dukungan moral sehingga rasa takut dan frustrasi penderita dapat dikurangi(Djuanda, 2007). Guna mencegah penularan di rumah sakit terhadap penderita lain yang dirawat maupun terhadap tenaga kesehatan dan keluarga penderita, perlu diberikan penjelasan-penjelasan khusus. Perawatan khusus diperuntukkan dalam hal perlakuan spesimen yang potensial sebagai sumber penularan. Petugas yang merawat perlu mempergunakan alat-alat pelindung seperti masker, sarung tangan, yang jasa pelindung, pelindung mata, melindungi kulit terluka dari kemungkinan kontak dengan cairan tubuh penderita dan
mencegah
supaya
tidak
terkena
bahan/sampah
penderita(Djuanda, 2007). Prognosis Selama 10 tahun setelah infeksi HIV 50% penderita mengalami AIDS. Bila tidak ditangani dengan segera prognosis AIDS buruk karena HIV menginfeksi sistem imun terutama sel CD4 dan akan menimbulkan destruksi hal tersebut (Djuanda, 2007). 7.8
Pandangan Islam mengenai penyakit menular seksual Infeksi Menular seksual merupakan masalah kesehatan reprduksi yang sangat berbahaya. Kesehatan reproduksi didefinisikan sebagai keadaan fisik, mental, sosial yang utuh dan aman dalam segala hal yang berkaitan dengan sistim, fungsi-fungsi dan proses reproduksi. Pengertian kesehatan reproduksi yang demikian luas, akan membawa berbagai persoalan yang luas pula. Ia antara lain menyangkut kesehatan alat-alat reproduksi perempuan pra produksi (masa remaja), ketika produksi (masa hamil dan 78
menyusui) dan pasca produksi (masa menopouse). Persoalan-persoalan lain yang acap tertinggal dalam kajian atasnya adalah tentang kehidupan seksual perempuan secara memuaskan dan aman, tidak dipaksa, hakhaknya untuk mengatur kelahiran, menentukan jumlah anak, hak-haknya untuk mendapatkan perlakuan yang baik dari semua pihak baik dalam sektor domestik maupun publik, hak untuk mendapatkan informasi dan pelayanan kesehatan yang benar dan lain-lain. Istilah seksualitas sering disederhanakan pengertiannya hanya untuk hal-hal yang mengacu pada aktivitas biologis yang berhubungan dengan organ kelamin baik laki-laki maupun perempuan. Lebih dari sekedar soal hasrat tubuh biologis, seksualitas adalah sebuah eksistensi manusia yang mengandung di dalamnya aspek emosi, cinta, aktualisasi, ekspresi, perspektif dan orientasi atas tubuh yang lain. Dalam konteks ini seksualitas merupakan ruang kebudayaan manusia untuk mengekspresikan dirinya terhadap yang lain dengan arti yang sangat kompleks. Di ruang social, perempuan terlarang tampil sendirian. Ia harus selalu dikontrol dan dibatasi. Ekspresi dan aktualisasi diri perempuan atas keinginan-keinginannya dan usahanya untuk memperoleh hak-hak seksualitasnya terlalu sering dianggap bertentangan dengan kepentingankepentingan laki-laki dan melawan hak-hak laki-laki atas mereka. Alasan utama dan paling sering diungkap adalah demi melindungi mereka. Perempuan dipandang sebagai makhluk Tuhan yang lemah secara fisik, lebih rendah secara intelektual dan menggoda secara seksual. Dalam perspektif ini, perempuan dianggap cenderung melakukan pelanggaran terhadap aturan social maupun agama. Norma social telah hafal bunyi sebuah hadits Sahih :“Aku tidak meninggalkan, sesudah aku tiada, sebuah “fitnah” yang membahayakan laki-laki, kecuali perempuan”. Dari sini kemudian pandangan mainstream mengatakan : “perempuan adalah sumber fitnah, sebuah kata yang dimaknai sebagai kekacauan, petaka social.
79
Situasi perempuan seperti di atas sesungguhnya telah menimbulkan kondisi eksistensi perempuan yang serius. Berdasarkan hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) 2012, angka kematian ibu mencapai 359 per 100 ribu kelahiran hidup. Hasil-hasil penelitian para ahli kependudukan menyatakan bahwa komplikasi kehamilan dan persalinan benar-benar merupakan pembunuh utama dari kaum wanita usia subur. Data-data menunjukkan bahwa 20 – 45 % dari semua kematian kaum wanita dalam kelompok usia subur (15-49 tahun) di kebanyakan negara berkembang disebabkan oleh penyakit yang ada kaitannya dengan kehamilan Aborsi tidak aman meningkat. Dr dr Budi Santoso dari Divisi Fertilitas Endrokinologi Reproduksi Obstetri dan Ginekolog Fakultas Kediokteran Unair-RSUD Dr Soetomo mengatakan: “Di Indonesia ada 1,5 juta ibu yang menjalani aborsi yang tidak aman,”. ODHA (Orang Dengan HIV/AIDS) semakin bertaambah dan meluas. Kanker rahim dan payudara masih banyak, relasi seksual tidak sehat semakin menggejala. Islam normatif mengapresiasi seksualitas sebagai fitrah manusia baik laki-laki maupun perempuan yang harus dikelola dengan sebaik-baiknya dan dengan cara yang sehat. Dalam bahasa agama seks adalah anugerah Tuhan. Hasrat seks harus dipenuhi sepanjang manusia membutuhkannya. Pengekangan atasnya bisa menimbulkan krisis psikologi dan social. Islam tidak menganjurkan celibat dan asketisme. Islam mengabsahkan hubungan seks hanya melalui proses ritual perkawinan. Islam dengan begitu tidak membenarkan promiskuitas (seks bebas), karena cara ini dipandang tidak bertanggungjawab. Tentang ini, bukan hanya Islam, melainkan juga agama-agama dan tradisi-tradisi masyarakat berketuhanan. Satu ayat al-Qur’an yang sering dikemukakan untuk menjawab bagaimana
Islam
memberikan
apresiasinya
terhadap
seksualitas
adalah : “Dan di antara bukti-bukti kemahabesaran Tuhan adalah bahwa Dia menciptakan untuk kamu dari entitasmu sendiri pasangan, agar kamu 80
menjadi tenteram dan Dia menjadikan di antara kamu (relasi yang) saling mencinta dan merahmati (mengasihi). Hal itu (seharusnya) menjadi renungan bagi orang-orang yang berpikir” (Q.S. al-Rum [30]:21). Ada sejumlah tujuan yang hendak dicapai dari pernikahan ini. Pertama sebagai cara
manusia
menyalurkan
hasrat
libidonya
untuk
memperoleh
kenikmatan/kepuasan seksual. Inilah yang sering disebut “rekreasi”. Kedua merupakan ikhtiar manusia untuk melestarikan kehidupan manusia di bumi. Pernikahan dalam arti ini mengandung fungsi “prokreasi” sekaligus reproduksi. Ketiga, menjadi wahana manusia menemukan tempat ketenangan dan keindahannya. Melalui perkawinan, kegelisaan dan kesusahan hati manusia mendapatkan salurannya. Untuk pencapaian tujuan tersebut disyaratkan melalui pola relasi kesalingan (al-tabadul).
BAB VIII PENUTUP 8.1 . Kesimpulan Pasien laki-laki mengeluhkan kencing nanah karena sering jajan dan diberi obat namun pada hari ke-6 penisnya gatal, keluar cairan bening dari penis dan istrinya mengeluhkan keluarnya cairan behih dari vaginanya. Penyakit yang diderita oleh pasien besar kemungkinan adalah infeksi menular seksual karena letaknya berada pada organ genitalia, yang mana ada 4 penyebabnya yaitu bakteri, virus, parasit dan protozoa. Kencing nanah menandakan adanya proses infeksi yang disebabkan oleh bakteri. Proses terjadinya kencing nanah dikarenakan 81
bakteri menginvasi mukosa saluran genital sehingga menstimulasi dilepaskannya mediator-mediator inflamasi area sekitar infeksi, yang mengundang makrofag, monosit dan sel PMN secara kemotaksis untuk melokalisasi area infeksi, memfagosit mikroorganisme, dan sisa jaringan nekrosis. Hal ini menimbulkan respon perandangan secara cepat akibat destruksi sel mukosa sehingga mengakibatkan keluarnya sekret purulen kuning kehijauan dari uretra pria dan dari ostium vagina atau serviks wanita. Infeksi menular seksual dapat menyebar kearea lain yang lebih luas salah satu diantaranya adalah pada endometrium dan tuba fallopi yang menyebabkan perdarahan abnormal vagina, nyeri panggul dan abdomen, serta gejala radang panggul progresif, sebagai penyebab utama timbulnya infertilitas pada perempuan. Jika istri pasien hamil maka yang akan terjadi pada ibunya adalah keguguran, KET, endometriosis, dan aborsi spontan, sedangkan pada janinnya adalah sepsis infeksi aliran darah, infeksi kulit kepala, arthritis, konjungtivitis dan bahkan kebutaan. Adapun hari ke-6 pasien mengelukan gatal dan keluar cairan bening dari penisnya kemungkinan disebabkan karena infeksi yang berulang, resistensi antibiotik, atau ketidakpatuhan dalam pengobatan. Oleh karena itu pentingnya kepatuhan terhadap dokter dalam proses penyebuhan penyakit pasien. Dalam pandangan islam infeksi menular seksual harusnya tidak terjadi apabila pasien taat kepada Al-quran dan sunah. Dalam firman Allah, janganlah kamu mendekati perbuatan zina, karena mudharatnya lebih banyak daripada manfaatnya. Maka setelah sembuh pasien diharapkan tidak melakukan zina sehingga terhindar dari penyakit menular seksual. 8.2. . Saran 1. Mahasiswa harus memperhatikan temannya yang lagi menjelaskan dalam tutorial. 2. Mahasiswa mempersiapkan bahan diskusi agar tutorial lebih menarik
82
3. Mahasiswa menuliskan logbok dengan rapi agar dapat dibaca lagi apabila lupa dengan materi yang telah disampaikan.
DAFTAR PUSTAKA Aprianti S, Pakashi RDN, Hardjoeno. 2003. Tes Sifilis dan Gonorrhoe dalam: Hardjoeno
dkk.
Interpretasi
Hasil
Tes
Laboratorium
Diagnostik.Makasar: Penerbit LETHAS Aprilianingrum, F., 2002, Survei Penyakit Sifilis dan Infeksi HIV pada Pekerja Seks Komersial Resosialisasi Argorejo Kelurahan Kalibanteng Kulon Kecamatan Semarang Barat Kota Semarang Tahun 2002, Laporan Penelitian, Semarang.
83
Arief Mansjoer. 2010.Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius FKUI Arief Mansjoer. 2014.Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius FKUI Atlanta, GA: U.S. 2010. Department of Health and Human Services. Brian,
Wong.
2010.
Gonnorhea.
available
at
http://emedicine.medscape.com/article/218059-workup. Butler P, Mitchell A, Healy JC. 2012 . Applied Radiological Anatomy. Cambridge University Press. CDC. 2015. VulvovaginitisTreatment. Department ofHealthand Human Services USA. Chiuman, Linda., 2009. Gambaran Pengetahuan dan Sikap Remaja SMA Wiyata Dharma Medan Terhadap Infeksi Menular Seksual. [skripsi] Medan : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Daili, S.F., 2009. Gonore. In: Daili, S.F., et al., Infeksi Menular Seksual. 4th ed.Jakarta: Balai Penerbitan FKUI, 65-76. Daili,S,F.,2007.
Tinjauan
penyakit
menular
seksual
(PMS).
Dalam:
Djuanda,A.,Hamzah,M., Aisah, S. (eds). 2007. Ilmu Penyakit dan Kelamin. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. Depkes RI. 2011. Pedoman Nasional Penangan Infeksi Menular Sexual.Kemenkes RI. Devrajani, Bikha R, 2010. Frequency and Pattern og Gonorrhea At Liquat University Hospital, Hyderabed (A Hospital Based Descriptive Study. Djuanda, Adhi, Mochtar, Aisah, Siti. 2008. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.Edisi Kelima. Jakarta : FKUI
84
Djuanda, Adhi. 2007. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin, Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit FKUI Freedberg, IM. 2003. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. USA:McGraw-Hill Handsfield, H. H., 2001. Color Atlas and Synopsis of Sexually Transmitted Diseases.2nd ed. USA: Mc Graw-Hill. Harahap M. 2000. Ilmu Penyakit Kulit.Jakarta: Penerbit Hipokrates. Hutagalung, Ellisma., 2002. Hubungan Karakteristik Anak Jalanan Terhadap Perilaku Seksualnya dan Kemungkinan Terjadinya Risiko Penyakit Menular Seksual (PMS) di Kawasan Terminal Terpadu Pinang Baris Medan Tahun 2002. [skripsi] Medan : Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara. Hutapea, NO. 2009.
Sifilis dalam: Daili SF, Makes WIB, Zubier F. Infeksi
Menular Seksual. Jakarta. Balai Penerbit FKUI Karmila, Nelva. 2001. Ifeksi Chlamydia Trachomatis. Medan: FK USU. Listawan Yulianto,, dkk. 2005. PedomanDiagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu Kulit dan Penyakit Kelamin Edisi III.Surabaya: Rumah Sakit Umum Dokter Soetomo. Longo, Dan L. 2015. Steril Pyuria. England: NEJM. Natahusada, EC, Djuanda A. 2010. Sifilis dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisyah S.Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta : Balai Penerbit FKUI Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2013. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta:EGC
85
Riedner G, Rusizoka M, Todd J, Maboko L, Hoelscher M, Mmbando D et al. 2005. Single-Dose Azithromycin versus Penicillin G Benzathine for the Treatment of Early Syphilis. NEJM 2005 Volume 353:1236-124 Sudoyo, Aru. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta:FKUI. Suyono, Slamet, (2001), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi 3, Balai Penerbit FKUI, Jakarta Tim
Penulis.
2011.
Pedoman
Nasional
Penanganan
Infeksi
Menular
Seksual.Jakarta: Kemenkes RI. Wilson, Walter R, 2009. Urrent Diagnosis & Treatment Infetious Diseases. USA:The McGraw-Hill Companies. Wolff K, Richard AJ, Dick S. 2005. fitzpatrick's color atlas and synopsis of clinical dermatology. English: McGraw-Hill Professional. Wong T et al. 2008. Serological Treatment Response to Doxycycline/Tetracycline versus Benzathine Penicillin. Am J Med World Health Organization, .2009. Sexually Transmitted Infection. Available at:http://www.who.int/topics/sexually_transmitted_infections/en/ [accessed 15 juni 2017] Zubier F.2009. Kondiloma akuminata. Dalam: Daili SF, Indriatmi W, Zubier F.Infeksi menular seksual.Edisi 4. Jakarta: Fakultas Kedokteran UniversitasIndonesia.
86
