=skemia membrane timpani dan akirnya terjadi nekrosis. Daera nekrosis lebi lembek dan berarna kekuningan (yello spot) embran timpani rupture (Djafar 2007)
embrane timpani mengalami penonjolan (bulging)
!ekret berupa nana mengalir dari telinga tenga ke telinga luar
). Bagaimana h(%(ngn *nya'it yang dialami s%l(mnya dngan 'l(han yang di&asa'an s'a&ang
Gungsi abnormal tuba >usta%ius merupakan faktor yang penting pada otitis media. Tuba >usta%ius adala saluran yang mengubungkan rongga telinga tenga dengan nasofaring, yang terdiri atas tulang raan pada dua pertiga ke ara nasofaring dan sepertiganya terdiri atas tulang (Djaafar, 2007). Tuba >usta%ius biasanya dalam keadaan steril serta tertutup dan baru terbuka apabila udara diperlukan masuk ke telinga tenga atau pada saat mengunya, menelan dan menguap. $embukaan tuba dibantu ole kontraksi muskulus tensor eli palatini apabila terjadi perbedaan tekanan telinga tenga dan tekanan udara luar antara 20 sampai dengan '0 mm
usta%ius mempunyai tiga fungsi penting, yaitu entilasi, proteksi, dan drainase sekret. ?entilasi berguna untuk menjaga agar tekanan udara dalam telinga tenga selalu sama dengan tekanan udara luar. $roteksi, yaitu melindung telinga tenga dari tekanan suara, dan mengalangi masuknya sekret atau %airan dari nasofaring ke telinga tenga. Drainase bertujuan untuk mengalirkan asil sekret %airan telinga tenga ke nasofaring (Djaafar, 2007H 6ers%ner, 2007). Diper%ayai baa anak lebi muda terserang 9+ dibanding dengan orang deasa. =ni karena pada anak dan bayi, tuba lebi pendek, lebi lebar dan kedudukannya lebi ori"ontal dari tuba orang deasa, seingga infeksi saluran pernapasan atas lebi muda menyebar ke telinga tenga. $anjang tuba orang deasa #7,& mm dan pada anak di baa umur bulan adala 17,& mm (Djaafar, 2007). 12
=ni meningkatkan peluang terjadinya refluks dari nasofaring menganggu drainase melalui tuba >usta%ius. =nsidens terjadinya otitis media pada anak yang berumur lebi tua berkurang, karena tuba tela berkembang sempurna dan diameter tuba >usts%ius meningkat, seingga jarang terjadi obstruksi dan disfungsi tuba. !elain itu, sistem pertaanan tubu anak masi renda seingga muda terkena =!$+ lalu terinfeksi di telinga tenga. +denoid merupakan sala satu organ di tenggorokan bagian atas yang berperan dalam kekebalan tubu. $ada anak, adenoid relatif lebi besar dibanding orang deasa. $osisi adenoid yang berdekatan dengan muara tuba >usta%ius seingga adenoid yang besar dapat mengganggu terbukanya tuba >usta%ius. !elain itu, adenoid dapat terinfeksi akibat =!$+ kemudian menyebar ke telinga tenga melalui tuba >usta%ius (6ers%ner, 2007).
$erbedaan tuba eusta%ius pada anak dan orang deasa $atogenesis B $atogenesis 9+ pada sebagian besar anakanak dimulai ole infeksi saluran pernapasan atas (=!$+) atau alergi, seingga terjadi kongesti dan edema pada mukosa saluran napas atas, termasuk nasofaring dan tuba >usta%ius. Tuba >usta%ius menjadi sempit, seingga terjadi sumbatan tekanan negatif pada telinga tenga. ila keadaan demikian berlangsung lama akan menyebabkan refluks dan aspirasi irus atau bakteri dari nasofaring ke dalam telinga tenga melalui tuba >usta%ius. ukosa telinga tenga bergantung pada tuba >usta%ius untuk mengatur proses entilasi yang berkelanjutan dari nasofaring. :ika terjadi gangguan akibat obstruksi tuba, akan mengaktiasi proses inflamasi kompleks dan terjadi efusi %airan ke dalam telinga tenga. =ni merupakan faktor pen%etus terjadinya 9+ dan otitis media dengan efusi. ila tuba >usta%ius tersumbat, drainase telinga tenga terganggu, mengalami infeksi serta terjadi akumulasi sekret di telinga tenga, kemudian terjadi proliferasi mikroba patogen pada sekret. +kibat dari infeksi irus saluran pernapasan atas, sitokin dan mediatormediator inflamasi yang dilepaskan akan menyebabkan disfungsi tuba >usta%ius. ?irus respiratori juga dapat meningkatkan kolonisasi dan adesi bakteri, 13
seingga menganggu pertaanan imum pasien teradap infeksi bakteri. :ika sekret dan pus bertamba banyak dari proses inflamasi lokal, perndengaran dapat terganggu karena membran timpani dan tulangtulang pendengaran tidak dapat bergerak bebas teradap getaran. +kumulasi %airan yang terlalu banyak akirnya dapat merobek membran timpani akibat tekanannya yang meninggi (6ers%ner, 2007). 9bstruksi tuba >usta%ius dapat terjadi se%ara intraluminal dan ekstraluminal. Gaktor intraluminal adala seperti akibat =!$+, dimana proses inflamasi terjadi, lalu timbul edema pada mukosa tuba serta akumulasi sekret di telinga tenga. !elain itu, sebagian besar pasien dengan otitis media diubungkan dengan riayat fungsi abnormal dari tuba >usta%ius, seingga mekanisme pembukaan tuba terganggu. Gaktor ekstraluminal seperti tumor, dan ipertrofi adenoid (6ers%ner, 2007). +. $nga'an Diagnosis enurut 6ers%ner (2007), kriteria diagnosis 9+ arus memenui tiga al berikut,
yaituB 1 $enyakitnya mun%ul se%ara mendadak dan bersifat akut. 2 Ditemukan adanya tanda efusi. >fusi merupakan pengumpulan %airan di telinga tenga. >fusi dibuktikan dengan adanya sala satu di antara tanda berikut, seperti menggembungnya membran timpani atau bulging, terbatas atau tidak ada gerakan pada membran timpani, terdapat bayangan %airan di belakang membran #
timpani, dan terdapat %airan yang keluar dari telinga. Terdapat tanda atau gejala peradangan telinga tenga, yang dibuktikan dengan adanya sala satu di antara tanda berikut, seperti kemeraan atau erytema pada membran timpani,
nyeri telinga atau otalgia yang mengganggu tidur dan
aktiitas normal, enurut ubin et al. (200F), keparaan 9+ dibagi kepada dua kategori, yaitu ringansedang, dan berat. 6riteria diagnosis ringansedang adala terdapat %airan di telinga tenga, mobilitas membran timpani yang menurun, terdapat bayangan %airan di belakang membran timpani, membengkak pada membran timpani, dan otore yang purulen. !elain itu, juga terdapat tanda dan gejala inflamasi pada telinga tenga, seperti demam, otalgia, gangguan pendengaran, tinitus, ertigo dan kemeraan pada membran timpani. Taap berat meliputi semua kriteria tersebut, dengan tambaan ditandai dengan demam melebii #,0IJ, dan disertai dengan otalgia yang bersifat sedang sampai berat. . Diagnosis Banding enurut ubin et al. (200F), diagnosis banding dari 9titis media ada # yaitu B a) 9titis media supuratif akut b) 9titis e3terna sirkumkripta %) 9titis e3terna difus
14
BAB IKERANKA K/NSE$
15
BAB LEARNIN /B0ET 16
.1 Diagnosis Banding /titis Mdia A'(t a. /titis E'st&na Dif(sa %. /titis E'st&na Si&'(m"&i*ta .# Dfinisi dan Klasifi'asi /titis Mdia A'(t .) Etiologi /titis Mdia A'(t .+ Fa'to& Rsi'o /titis Mdia A'(t . 2ala Klinis /titis Mdia A'(t .3 Fisiologi, $atologi /titis Mdia A'(t .4 $atognsis /titis Mdia A'(t .5 $ny%a% ana'6ana' m(dah t&'na /titis Mdia A'(t .7 Stadi(m /titis Mdia A'(t .18 Diagnosis /titis Mdia A'(t .11 Tatala'sana /titis Mdia A'(t .1# Kom*li'asi /titis Mdia A'(t .1) $n"gahan /titis Mdia A'(t
BAB -I BELA0AR MANDIRI
17
BAB -II BERBAI INF/RMASI
4.1. Diagnosis Banding a. /titis E'st&na Dif(sa Dfinisi
18
9titis eksterna difusa yang dikenal juga sebagai telinga %ua%a panas ( ot eater ear), telinga perenang ( simmer ear), adala merupakan suatu problema umum dibagian otologi yang didapat pada & ; 20 K penderita yang berobat kedokter di daeradaera tropis dan subtropis pada musim panas. 9titis eksterna difusa merupakan komplek gejala peradangan yang terjadi seaktu %ua%a panas dan lembab dan dapat dijumpai dalam bentuk ringan, sedang, berat dan menaun. Telinga menjadi gatal serta semakin sakit dan kulit liang telinga menjadi eritema, edema dan dilapisi ole sekreta yang berarna keijauijauan. Dengan semakin berkembangnya penyakit, pasien merasa sakit bila daun telinga disentu dan bila mengunya. ila peradangan tidak ditanggulangi se%ara adekuat, maka rasa sakit, gatal serta sekret yang berbau akan menetap.
Etiologi
iasanya terjadi pada %ua%a yang panas dan lembab, terutama disebabkan ole kelompok $seudomonas dan kadangkadang juga !tapylo%o%%us albus, >s%eri%ia %oli dan >nteroba%ter aerogenes.
Fa'to& Rsi'o
eskipun banyak faktor penyebab otitis eksterna difusa, beberapa diantaranya dikenal sebagai faktor penunjang yang penting untuk terjadinya otitis eksterna difusa akut pada seseorang. eberapa diantara faktorfaktor tersebut serta ubungannya •
Gaktor epidemiologis timbulnya penyakit ini disebabkan perubaan kelembaban lingkungan,suu yang tinggi,maserasi kulit liang telinga yang terpapar lama ole kelembaban, trauma lokal serta masuknya bakteri sebagian keadaan yang sering berkaitan dengan penyakit ini. anyak penelitian menyokong timbulnya infeksi
•
karena masuknya bakteri dari luar. 6elembaban merupakan foktor yang penting untuk terjadinya otitis
eksterna
+gaknya air kolam renang menyebabkan maserasi kulit dan merupakan sumber kontaminasi yang sering dari bakteri.
kelembaban dari keratin didalam serta disekitar unitunit apopilo sebasea dapat menunjang terjadinya pembengkakan serta peyumbatan folikel seingga dengan •
demikian menyebakan berkurangnya aliran sekret kepermukan kulit. Diduga baa suu yang tinggi ,kembaban yang tinggi dan kontaminasi kulit (kolonisasi) dengan basil gram negatif merupakan tiga faktor terpenting yang menunjang
didalam
al
patogenesis
otitis eksterna difusa.
erdasarkan
kepustakaan baa peningkatan yang %epat dari insiden otitis eksterna terjadi •
apabila suu menaik pada lingkungan yang kelembaban relatif tinggi. 6ulit yang normal mengandung lapisan lemak yang tipis pada permukaan yang diduga mempunyai kerja antibakteri dan fungistatik. apisan lemak ini mempunyai fungsi penting dalam pen%egaan maserasi kulit serta mengalangi masuknya bakteri kedalam dermis melalui unitunit apopilo sebasea. +pabila lapisn lemak dari tulang raan liang telinga dibuang, pada umumnya ia menggantikan dirinya dalam aktu yang singkat. Namun apabila berulangulang di%u%i maka lapisan lemak tersebut akan mengilang dan bakteri oksogen yang
•
tertanam disini bisa berkembang. +da bukti yang kontradisi tentang pentingnya keringat didalam terjadinya otitis eksterna. Tela diketaui dengan jelas baa kelenjar apokrin terdapat diliang telinga luar. +danya kelenjar ekrin yang terbuka ke folikuler liang telinga dan menyokong tertumpuknya keratin di muara duktos apopilo sebasea, ke aliran kelenjar sebasea dan ekrin selama %ua%a panas. :ika tidak ada kelenjar ekrin dalam liang telinga, tidak mungkin menyebabkan keringat berkumpul serta menjadi sala satu faktor dikulit untuk terjadinya otitis eksterna. !e%ara istologis baa tidak adanya kelenjar ekrin yang masuk kedalam saluran folikularis. $ada indiidu yang peka pada %ua%a panas dan lembab dan terjadinya penutupan saluran folikularis
•
ole keratin. Teori mengatakan baa kelenjar epidermal tidak mampu untuk melimpakan sekresinya kepermukaan kulit seingga konsentrasinya menyebabkan penurunan daya taan teradap infeksi. iasanya riayat trauma lokal mendaului perkembangan otitis eksterna. Jederanya kulit tlinga memungkinkan inasi organisme eksogen melalui permukaan superfi%ial dari epidermis yang biasanya resisten teradap bakteri. entuk trauma seperti ini terjadi bila memasukan bendabenda asing kedalam liang telinga didalam usaa untuk mengurangi rasa
•
gatal pada liang telinga, terlebi pada lingkungan yang panas dan lembab. Tidak adanya serumen didalam liang telinga luar bisa merupakan suatu keadaan predisposisi untuk terjadinya infeksi telinga. Tela dikemukakan baa serumen
20
dari telinga penyebab terjadinya lapisan asam (a%id %loak) yang bersifat anti bakteri yang dianggap berguna untuk mempertaankan telinga yang seat.
2ala Klinis •
asa sakit didalam telinga bisa berariasi dari yang anya berupa rasa tidak enak sedikit, perasaan penu didalam telinga, perasaan seperti terbakar ingga rasa sakit yang ebat, serta berdenyut.pada suatu penelitian multisenter yang melibatkan 2# pasien yang dilakukan ole Jassisi dkk, rasa sakit yang ebat 20K, sedang 27K, ringan #*K dan tidak ada rasa sakit 17K. eskipun rasa sakit sering merupakan gejala yang dominan, keluan ini juga sering merupakan gejala sering mengelirukan. 6eebatan rasa sakit bisa agaknya tidak sebanding dengan derajat peradangan yang ada. =ni diterangkan dengan kenyataan baa kulit dari liang telinga luar langsung berubungan dengan periosteum dan perikondrium,seingga edema dermis menekan serabut saraf yang mengakibatkan rasa sakit yang ebat. agi pula, kulit dan tulang raan 1# luar liang telinga bersambung dengan kulit dan tulang raan daun telinga seingga gerakan yang sedikit saja dari daun telinga akan diantarkan kekulit dan tulang raan dari liang telinga luar dan mengkibatkan rasa sakit yang
•
ebat dirasakan ole penderita otitis eksterna. asa penu pada telinga merupakan keluan yang umum pada taap aal dari otitis eksterna difusa dan sering mendaului terjadinya rasa sakit dan nyeri
•
tekan daun telinga. /atal merupakan gejala klinik yang sangat sering dan merupakan pendaulu rasa sakit yang berkaitan dengan otitis eksterna akut. asa gatal yang ebat K, sedang 2#K, ringan #&K, tidak didapat rasa gatal ##K. $ada kebanyakan penderita rasa gatal disertai rasa penu dan rasa tidak enak merupakan tanda permulaan peradangan suatu etitis eksterna akuta. $ada otitis eksterna kronik
•
merupakan keluan utama. 6urang pendengaran mungkin terjadi pada akut dan kronik dari otitis eksterna akut. >dema kulit liang telinga, sekret yang sorous atau purulen, penebalan kulit yang progresif pada otitis eksterna yang lama, sering menyumbat lumen kanalis dan menyebabkan timbulnya
tuli konduktif.#0 6eratin yang
deskuamasi, rambut, serumen, debris, dan obat obatan yang digunakan kedalam telinga bisa menutup lumen yang mengakibatkan peredaman antaran suara. 21
Histo*atologi
$ada yperkeratosis
otitis
eksterna
epidermis,
difusa
akut
parakeratosis,
tampak
adanya
gambaran
erosi,
spingiosis,
akantosis,
iperplasia stratum korneum dan stratum germinatium, edema, iperemis, infiltrasi leukosit, nekrosis, nekrosis fokal diikuti penyembuan fibroblastik pada dermis dan aparatus kelenjar berkurang, aktifitas sekretoris kelenjar berkurang.
$natala'sanaan
9titis ekseterna difusa arus diobati dalam keadaan dini seingga dapat mengilangkanedem yang menyumbat liang telinga. Cntuk tujuan ini biasanya perlu disisipkan tampon berukuran L 3 & %m kedalam liang telinga mengandung obat agar men%apai kulit yang terkena.!etela dilumuri obat, tampon kasa disisipkan perlaanlaan dengan menggunakan forsepartmann yang ke%il. $enderita arus meneteskan obat tetes telinga pada kapas tersebut satuingga dua kali seari. Dalam 'F jam tampon akan jatu dari liang telinga karena lumen suda bertamba besar.$olimiksin dan %olistemetate merupakan antibioti% yang paling efektif teradap pseudomonas dan arus menggunakan
ei%ulum
idroskopik
seperti
glikol
propilen
yang
teladiasamkanbaan kimia lain, seperti gentian iolet 2K dan perak nitrat &K bersifat bakterisid dan bisa diberikan langsung ke kulit liang telinga. !etela reaksi peradangan berkurang, dapatditambakan al%ool 70K untuk membuat liang
telinga
bersi
dan
kering.$asien
arus
diingatkan
mengenai
kemungkinan kekambuan yang mungkin terjadi pada pasien, terutama setela berenang. Cntuk mengindarinya pasien arus menjaga agar telinganyaselalu kering, menggunakan al%ool en%er se%ara rutin tiga kali seminggu. :uga arus diingatkanagar
tidak
menggarukmembersikan
telinga
dengan
%otton
bud terlalu sering.
Kom*li'asi •
$erikondritis adala suatu kondisi medis yang ditandai dengan infeksi pada kulit dan jaringan yang mengelilingi tulang raan pada telinga luar
22
•
!elulitis adala suatu kelainan kulit yang ditandai dengan kemeraan, pembengkakan, nyeri tekan dan sakit pada kulit dikarenakan peradangan pada jaringan ikat kulit (!oepardi, 2007)
%. /titis E9t&na Si&''(ms'&i*ta 9titis eksterna sirkumskripta (furunkelMbisul) merupakan peradangan pada
sepertiga luar liang telinga mengandung adneksa kulit, seperti folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar serumen, maka ditempat itu dapat terjadi infeksi pada pilosebaseus, seingga membentuk furunkel. 6uman penyebab biasanya golongan Pseudomonas. 6uman lain yang dapat sebagai penyebab iala Staphylococcus albus, Escherichia colli dan sebagainya. 9titis eksterna difus dapat juga terjadi sekunder pada otitis media supuratif kronis. /ejalanya adala nyeri tekan tragus, liang telinga sangat sempit, kadang kelenjar geta bening regional membesar dan nyeri tekan, terdapat sekret yang berbau. !ekret ini tidak mengandung lendir (musin). !eperti sekret yang ke luar dari kaum timpani pada otitis media
$engobatannya dengan membersikan linag telinga, memasukkan tampon yang mengandung antibiotika ke liang telinga supaya terdapat kontak yanng baik antara obat dengan kulit yang meradang. 6adangkadang diperlukan obat antibiotika sistemik. 23
Etiologi
$enyebab otitis eksterna sirkumskripta yang tersering adala Staphylococcus aureus, Staphylococcus albus. Gaktor lainnya adala maserasi kulit liang telinga akibat sering berenang atau mandi denga soer, trauma, reaksi teradap benda asing, dan akumulasi serumen. !ering terjadi superinfeksi ole bakteri piogenik (terutama Pseudomonas atau staohylococcus) dan jamur. 9titis eksterna rekuren biasanya disebabkan ole pemakaian aplikator berujung kapas yang sering atau sering berenag dalam kolam berenang berklorinasi (atau keduanya).
/ambar. !ala satu penyebab otitis eksterna & $atognsis
9titis eksterna sirkumskripta merupakan infeksi folikel rambut, bermula sebagai folikulitis kemudian biasanya meluas menjadi furunkel. 9rganisme penyebab biasanya Staphylococcus. Cmumnya kasuskasus ini disebabkan ole trauma garukan pada liang telinga. 6adangkadang nfurunkel disebabkan ole tersumbat serta terinfeksinya kelenjar sebasea di liang telinga. $anas dan lembab dapat menurunkan daya taan kulit liang telinga, seingga frekuensi penyakit ini agak meningkat pada musim panas. $ada kasus dini, dapat terliat pembengkakan dan kemeraan difus didaera liang telinga bagian tulang raan, biasanya posterior atau superior. $embengkakan itu 24
dapat menyumbat liang telinga. !etela terjadi lokalisasi dapat timbul pustula. $ada keadaan ini terdapat rasa nyeri yang ebat seingga pemeriksaan sukar dilakukan. iasanya tidak terdapat sekret sampai absesnya pe%a. Toksisitas dan adenopati mun%ul lebi dini karena sifat organisme penyebab infeksi. Fa'to& Rsi'o
Gaktor resiko penyakit otitis eksterna antara lain B
!uka membersikan atau mengorekngorek telinga dengan cotton buds, ujung jari atau alat lainnya
6elembaban merupakan foktor yang penting untuk terjadinya otitis eksterna.
!ering berenang, air kolam renang menyebabkan maserasi kulit dan merupakan sumber kontaminasi yang sering dari bakteri
$enggunaan baan kimia seperti hairsprays, shampoo dan pearna rambut yang bisa membuat iritasi, yang memungkinkan bakteri dan jamur untuk masuk
6anal telinga sempit
=nfeksi telinga tenga
Diabetes (Djafaar, 2010)
2ala dan Tanda •
Nyeri ebat yang diikuti otore purulen, meatus nyeri tekan, tampak
•
pembengkakan Nyeri tekan pada tragus dan pada tarikan daun telinga /angguan pendengaran bila furunkel besar dan menyumbat liang telinga.
•
Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan
B
1. +namnesa Dari anamnesa dapat ditanyakan gejala dan tanda yang dirasakan penderita. 2. $emeriksaan Gisik $emeriksaan liang telinga, pada inspeksi tampak linag telinga kemeraan, edema. asa nyeri juga dijumpai terutama saat menggerakkan raang (mengunya), menekan tragus dan menggerkkan daun telinga. +danya inflamasi, iperemis, edema yang terliat pada linag telinga • luar dan jaringan lunak periaurikuler. 25
•
Nyeri yang ebta, yang ditandai adanya kekakuan pada jaringan lunak
•
ppada ramus mandibula dan mastoid. Nerus kranialis arus (?@==) diperiksa. !tatus menteal arus diperiksa. /angguan status mental dapat
•
menunjukkan komplikasi intra%ranial. embrane timfani biasanya intak. • Demam tidak umum terjadi. • #. $emeriksaan penunjang iakan dan tes sensitiitas dari sekret. $natala'sanaan
$rinsipprinsip penatalaksanaan yang dapat diterapkan pada semua tipe otitis eksterna antara lain
B
1. embersikan liang telinga dengan pengisap atau kapas dengan beratiati 2. $enilaian teradap sekret, edema dinding kanalis, dan membrana timpani bilamana
mungkin
keputusan
apaka
akan
menggunakan sumbu
untuk
mengoleskan obat #. $emilian pengobatan lokal =nfeksi piogenik
B
$engobatan ditujukan untuk menjaga agar linga
telinga tetap bersi dan kering dan melindunginya dari trauma. 6otoran arus dibersikan dengan dari liang telinga dengan irigasi se%ara lembut. +ntibiotika topikal yang dikombinasikan dengan kortikosteroid dalam bentuk tetes telinga sangat penting. erikan antibiotika sistemik (biasanya penisilin) dalam dosis penu dalam 10 ari jika terdapat tandatanfa penyebaran infeksi di luar kulit liang telinga (demam, adenopati, atau selulitis daun telinga). !elama fase akut, indari berenang bila memungkinkan. $engankatan benda asing B $engankatan arus selalu dilakukan dengan meliat langsung dan jangan perna melakukan dengan membabi buta. engalirkan larutan garam angatangat kukudengan terara melalui benda asing tersebut kedalam liang telinga mungkin mendorongnya mengapung keluar. enda berupa sayuran, seperti ka%ang dan bun%is, mengembang bila terken air dan arus dikeluarkan dengan kaat lengkungH atiati, jangan sampai mendorong benda asing makin dalam lagi. ila benda tersebut besar dan tertan%ap pada tempatnya, pasien arus dirujuk ke dokter ali T
kaat lengkung atau dengan aplikatot kaat tipis berujung kapas. ila perlu, serumen dapat dilunakkan dengan meneteskan minyak mineral atau Jerumene3 (peratian B Jerumene3 dapat menimbulkan dermatitis kontak jika dibiarkan di liang telinga selama lebi dari #0 menit). !erumen juga dapat di%u%i keluar dengan air atau larutan garam angat, dengan memakai spuit. =rigasi dikontraindikasikan jika terdapat kemungkinan perforasi membrane timpani.
N++ 9+T
!$>6TC 9/+N=!>
6olistin
Pseudomonas aeruginosa /olongan Klebsiella-Enterobacter Escherichia coli
$olimiksin
Pseudomonas aeruginosa /olongan Klebsiella-Enterobacter Escherichia coli
Neomisin
Staphylococcus aureus dan S.albus Escherichia coli /olongan proteus
6loramfenikol
Staphylococcus aureus dan S.albus /olongan Klebsiella-Enterobacter Escherichia coli
Nistatin 6lotrima"ol ikona"ol
9rganisme jamur
Tolnafat 6arbolfusin Timolal%ool +sam salisilatal%ool +sam boratal%ool +sam asetatal%ool
Terutama organisme jamur namun dapat
pula efektif pada
infeksi bakteri dengan %ara merendakan p< kulit liang telinga kresil asetat ertiolat akueus
Cmumya antisepti%
27
4.#. /titis Mdia A'(t A. Dfinisi dan Klasifi'asi
9titis edia adala peradangan pada sebagian atau seluru mukosa telinga tenga, tuba >usta%ius, antrum mastoid, dan selsel mastoid. 9titis media akut (9+) adala peradangan telinga tenga dengan gejala dan tandatanda yang bersifat %epat dan singkat. /ejala dan tanda klinik lokal atau sistemik dapat terjadi se%ara lengkap atau sebagian, baik berupa otalgia, demam, gelisa, mual, munta, diare, serta otore, apabila tela terjadi perforasi membran timpani. $ada pemeriksaan otoskopik juga dijumpai efusi telinga tenga (u%man, 200#). Terjadinya efusi telinga tenga atau inflamasi telinga tenga ditandai dengan membengkak pada membran timpani atau bulging, mobilitas yang terad pada membran timpani, terdapat %airan di belakang membran timpani, dan otore (6ers%ner, 2007). 9titis media berdasarkan gejalanya dibagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif, di mana masingmasing memiliki bentuk yang akut dan kronis. !elain itu, juga terdapat jenis otitis media spesifik, seperti otitis media tuberkulosa, otitis media sifilitika. 9titis media yang lain adala otitis media adesia (Djaafar, 2007). 9titis media akut (9+) adala peradangan telinga tenga dengan gejala dan tandatanda yang bersifat %epat dan singkat. /ejala dan tanda klinik lokal atau sistemik dapat terjadi se%ara lengkap atau sebagian, baik berupa otalgia, demam, gelisa, mual, munta, diare, serta otore, apabila tela terjadi perforasi membran timpani. $ada pemeriksaan otoskopik juga dijumpai efusi telinga tenga (u%man, 200#). Terjadinya efusi telinga tenga atau inflamasi telinga tenga ditandai dengan membengkak pada membran timpani atau bulging, mobilitas yang terad pada membran timpani, terdapat %airan di belakang membran timpani, dan otore (6ers%ner, 2007).
B. Etiologi 28
•
akteri piogenik merupakan penyebab 9+ yang tersering. enurut penelitian, *&7&K kasus 9+ dapat ditentukan jenis bakteri piogeniknya melalui isolasi bakteri teradap kultur %airan atau efusi telinga tenga. 6asus lain tergolong sebagai nonpatogenik karena tidak ditemukan mikroorganisme penyebabnya. Tiga jenis bakteri penyebab otitis media tersering adala !trepto%o%%us pneumoniae ('0K), diikuti ole
!tapylo%o%%us aureus,
dan organisme
gram
negatif.
!tapylo%o%%us aureus dan organisme gram negatif banyak ditemukan pada anak dan neonatus yang menjalani raat inap di ruma sakit.
?irus juga merupakan penyebab 9+. ?irus dapat dijumpai tersendiri atau bersamaan dengan bakteri patogenik yang lain. ?irus yang paling sering dijumpai pada anakanak, yaitu respiratory syn%ytial irus (!?), influen"a irus, atau adenoirus (sebanyak #0'0K). 6irakira 101&K dijumpai parainfluen"a irus, rinoirus atau enteroirus. ?irus akan membaa dampak buruk teradap fungsi tuba >usta%ius, menganggu fungsi imun lokal, meningkatkan adesi bakteri, menurunkan efisiensi obat antimikroba dengan menganggu mekanisme farmakokinetiknya
(6ers%ner, 2007). Dengan
menggunakan teknik polymerase %ain rea%tion ($J) dan irus spe%ifi% en"ymelinked immunoabsorbent assay (>=!+), irusirus dapat diisolasi dari %airan telinga tenga pada anak yang menderita 9+ pada 7&K kasus (u%man, 200#). . Fa'to& Risi'o Gaktor risiko terjadinya otitis media adala umur, jenis kelamin, ras, faktor genetik, status sosioekonomi serta lingkungan, asupan air susu ibu (+!=) atau susu formula, lingkungan merokok, kontak dengan anak lain, abnormalitas kraniofasialis kongenital, status imunologi, infeksi bakteri atau irus di saluran pernapasan atas, disfungsi tuba >usta%ius, inmatur tuba >usta%ius dan lainlain (6ers%ner, 2007). Gaktor umur juga berperan dalam terjadinya 9+. $eningkatan insidens 9+ pada bayi dan anakanak kemungkinan disebabkan ole struktur dan fungsi tidak matang atau imatur tuba >usta%ius. !elain itu, sistem pertaanan tubu atau 29
status imunologi anak juga masi renda. =nsidens terjadinya otitis media pada anak lakilaki lebi tinggi dibanding dengan anak perempuan. +nakanak pada ras Natie +meri%an, =nuit, dan =ndigenous +ustralian menunjukkan prealensi yang lebi tinggi dibanding dengan ras lain. Gaktor genetik juga berpengaru. !tatus sosioekonomi juga berpengaru, seperti kemiskinan, kepadatan penduduk, fasilitas igiene yang terbatas, status nutrisi renda, dan pelayanan pengobatan terbatas, seingga mendorong terjadinya 9+ pada anakanak. +!= dapat membantu dalam pertaanan tubu. 9le karena itu, anakanak yang kurangnya asupan +!= banyak menderita 9+. ingkungan merokok menyebabkan anakanak mengalami 9+ yang lebi signifikan dibanding dengan anakanak lain. Dengan adanya riayat kontak yang sering dengan anakanak lain seperti di pusat penitipan anakanak, insidens 9+ juga meningkat. +nak dengan adanya abnormalitas kraniofasialis kongenital muda terkena 9+ karena fungsi tuba >usta%ius turut terganggu, anak muda menderita penyakit telinga tenga. 9titis media merupakan komplikasi yang sering terjadi akibat infeksi saluran napas atas, baik bakteri atau irus (6ers%ner, 2007).
D. 2ala Klinis
/ejala klinis 9+ bergantung pada stadium penyakit serta umur pasien. $ada anak yang suda dapat berbi%ara keluan utama adala rasa nyeri di dalam telinga, di samping suu tubu yang tinggi. iasanya terdapat riayat batuk pilek sebelumnya. $ada anak yang lebi besar atau pada orang deasa, selain rasa nyeri, terdapat gangguan pendengaran berupa rasa penu di telinga atau rasa kurang mendengar. $ada bayi dan anak ke%il, gejala kas 9+ adala suu tubu tinggi dapat men%apai #,&IJ (pada stadium supurasi), anak gelisa dan sukar tidur, tibatiba anak menjerit aktu tidur, diare, kejangkejang dan kadangkadang anak memegang telinga yang sakit. ila terjadi ruptur membran timpani, maka sekret mengalir ke liang telinga, suu tubu turun dan anak tidur tenang (Djaafar, 2007).
E. Fisiologi dan $atologi
Gungsi abnormal tuba >usta%ius merupakan faktor yang penting pada otitis media. Tuba >usta%ius adala saluran yang mengubungkan rongga telinga tenga dengan nasofaring, yang terdiri atas tulang raan pada dua pertiga ke ara nasofaring dan sepertiganya terdiri atas tulang (Djaafar, 2007). 30
Tuba >usta%ius biasanya dalam keadaan steril serta tertutup dan baru terbuka apabila udara diperlukan masuk ke telinga tenga atau pada saat mengunya, menelan dan menguap. $embukaan tuba dibantu ole kontraksi muskulus tensor eli palatini apabila terjadi perbedaan tekanan telinga tenga dan tekanan udara luar antara 20 sampai dengan '0 mmusta%ius mempunyai tiga fungsi penting, yaitu entilasi, proteksi, dan drainase sekret. ?entilasi berguna untuk menjaga agar tekanan udara dalam telinga tenga selalu sama dengan tekanan udara luar. $roteksi, yaitu melindung telinga tenga dari tekanan suara, dan mengalangi masuknya sekret atau %airan dari nasofaring ke telinga tenga. Drainase bertujuan untuk mengalirkan asil sekret %airan telinga tenga ke nasofaring (Djaafar, 2007H 6ers%ner, 2007). F. $atognsis /MA
$atogenesis 9+ pada sebagian besar anakanak dimulai ole infeksi saluran pernapasan atas (=!$+) atau alergi, seingga terjadi kongesti dan edema pada mukosa saluran napas atas, termasuk nasofaring dan tuba >usta%ius. Tuba >usta%ius menjadi sempit, seingga terjadi sumbatan tekanan negatif pada telinga tenga. ila keadaan demikian berlangsung lama akan menyebabkan refluks dan aspirasi irus atau bakteri dari nasofaring ke dalam telinga tenga melalui tuba >usta%ius. ukosa telinga tenga bergantung pada tuba >usta%ius untuk mengatur proses entilasi yang berkelanjutan dari nasofaring. :ika terjadi gangguan akibat obstruksi tuba, akan mengaktiasi proses inflamasi kompleks dan terjadi efusi %airan ke dalam telinga tenga. =ni merupakan faktor pen%etus terjadinya 9+ dan otitis media dengan efusi. ila tuba >usta%ius tersumbat, drainase telinga tenga terganggu, mengalami infeksi serta terjadi akumulasi sekret di telinga tenga, kemudian terjadi proliferasi mikroba patogen pada sekret. +kibat dari infeksi irus saluran pernapasan atas, sitokin dan mediatormediator inflamasi yang dilepaskan akan menyebabkan disfungsi tuba >usta%ius. ?irus respiratori juga dapat meningkatkan kolonisasi dan adesi bakteri, seingga menganggu pertaanan imum pasien teradap infeksi bakteri. :ika sekret dan pus bertamba banyak dari proses inflamasi lokal, perndengaran dapat terganggu karena membran timpani dan tulangtulang pendengaran tidak dapat bergerak bebas teradap getaran. +kumulasi %airan yang terlalu banyak akirnya dapat merobek membran timpani akibat tekanannya yang meninggi (6ers%ner, 2007).
31
9bstruksi
tuba >usta%ius dapat
terjadi
se%ara intraluminal dan
ekstraluminal. Gaktor intraluminal adala seperti akibat =!$+, dimana proses inflamasi terjadi, lalu timbul edema pada mukosa tuba serta akumulasi sekret di telinga tenga. !elain itu, sebagian besar pasien dengan otitis media diubungkan dengan riayat fungsi abnormal dari tuba >usta%ius, seingga mekanisme pembukaan tuba terganggu. Gaktor ekstraluminal seperti tumor, dan ipertrofi adenoid (6ers%ner, 2007).
. $ny%a%6*ny%a% Ana' M(dah T&s&ang /MA
Diper%ayai baa anak lebi muda terserang 9+ dibanding dengan orang deasa. =ni karena pada anak dan bayi, tuba lebi pendek, lebi lebar dan kedudukannya lebi ori"ontal dari tuba orang deasa, seingga infeksi saluran pernapasan atas lebi muda menyebar ke telinga tenga. $anjang tuba orang deasa #7,& mm dan pada anak di baa umur bulan adala 17,& mm (Djaafar, 2007). =ni meningkatkan peluang terjadinya refluks dari nasofaring menganggu drainase melalui tuba >usta%ius. =nsidens terjadinya otitis media pada anak yang berumur lebi tua berkurang, karena tuba tela berkembang sempurna dan diameter tuba >usts%ius meningkat, seingga jarang terjadi obstruksi dan disfungsi tuba. !elain itu, sistem pertaanan tubu anak masi renda seingga muda terkena =!$+ lalu terinfeksi di telinga tenga. +denoid merupakan sala satu organ di tenggorokan bagian atas yang berperan dalam kekebalan tubu. $ada anak, adenoid relatif lebi besar dibanding orang deasa. $osisi adenoid yang berdekatan dengan muara tuba >usta%ius seingga adenoid yang besar dapat mengganggu terbukanya tuba >usta%ius. !elain itu, adenoid dapat terinfeksi akibat =!$+ kemudian menyebar ke telinga tenga melalui tuba >usta%ius (6ers%ner, 2007). a.
Stadi(m /MA
9+ dalam perjalanan penyakitnya dibagi menjadi lima stadium, bergantung pada perubaan pada mukosa telinga tenga, yaitu stadium oklusi tuba >usta%ius, stadium iperemis atau stadium presupurasi, stadium supurasi, stadium perforasi dan stadium resolusi (Djaafar, 2007). 1. !tadium 9klusi Tuba >usta%ius
32
$ada stadium ini, terdapat sumbatan tuba >usta%ius yang ditandai ole retraksi membran timpani akibat terjadinya tekanan intratimpani negatif di dalam telinga tenga, dengan adanya absorpsi udara. etraksi membran timpani terjadi dan posisi malleus menjadi lebi ori"ontal, refleks %aaya juga berkurang. >dema yang terjadi pada tuba >usta%ius juga menyebabkannya tersumbat. !elain retraksi, membran timpani kadangkadang tetap normal dan tidak ada kelainan, atau anya berarna keru pu%at. >fusi mungkin tela terjadi tetapi tidak dapat dideteksi. !tadium ini sulit dibedakan dengan tanda dari otitis media serosa yang disebabkan ole irus dan alergi. Tidak terjadi demam pada stadium ini (Djaafar, 2007H Dingra, 2007). 2. !tadium
33
!tadium supurasi yang berlanjut dan tidak ditangani dengan baik akan menimbulkan iskemia membran timpani, akibat timbulnya nekrosis mukosa dan submukosa membran timpani. Terjadi penumpukan nana yang terus berlangsung di kaum timpani dan akibat tromboflebitis enaena ke%il, seingga tekanan kapiler membran timpani meningkat, lalu menimbulkan nekrosis. Daera nekrosis terasa lebi lembek dan berarna kekuningan atau yello spot. 6eadaan
stadium
supurasi
dapat
ditangani
dengan
melakukan
miringotomi. eda ke%il ini kita lakukan dengan menjalankan insisi pada membran timpani seingga nana akan keluar dari telinga tenga menuju liang telinga luar. uka insisi pada membran timpani akan menutup kembali, sedangkan apabila terjadi ruptur, lubang tempat perforasi lebi sulit menutup kembali. embran timpani mungkin tidak menutup kembali jikanya tidak utu lagi (Djaafar, 2007H Dingra, 2007). '. !tadium $erforasi !tadium perforasi ditandai ole ruptur membran timpani seingga sekret berupa nana yang jumlanya banyak akan mengalir dari telinga tenga ke liang telinga luar. 6adangkadang pengeluaran sekret bersifat pulsasi (berdenyut). !tadium ini sering disebabkan ole terlambatnya pemberian antibiotik dan tingginya irulensi kuman. !etela nana keluar, anak beruba menjadi lebi tenang, suu tubu menurun dan dapat tertidur nyenyak. :ika mebran timpani tetap perforasi dan pengeluaran sekret atau nana tetap berlangsung melebii tiga minggu, maka keadaan ini disebut otitis media supuratif subakut. :ika kedua keadaan tersebut tetap berlangsung selama lebi satu setenga sampai dengan dua bulan, maka keadaan itu disebut otitis media supuratif kronik (Djaafar, 2007H Dingra, 2007). &. !tadium esolusi 6eadaan ini merupakan stadium akir 9+ yang diaali dengan berkurangnya dan berentinya otore. !tadium resolusi ditandai ole membran timpani berangsur normal ingga perforasi membran timpani menutup kembali dan sekret purulen akan berkurang dan akirnya kering. $endengaran kembali normal. !tadium ini berlangsung alaupun tanpa pengobatan, jika membran timpani masi utu, daya taan tubu baik, dan irulensi kuman renda.
34
+pabila stadium resolusi gagal terjadi, maka akan berlanjut menjadi otitis media supuratif kronik. 6egagalan stadium ini berupa perforasi membran timpani menetap, dengan sekret yang keluar se%ara terusmenerus atau ilang timbul. 9titis media supuratif akut dapat menimbulkan gejala sisa berupa otitis media serosa. 9titis media serosa terjadi jika sekret menetap di kaum timpani tanpa mengalami perforasi membran timpani (Djaafar, 2007H Dingra, 2007).
H. Diagnosis
6riteria Diagnosis 9+ enurut 6ers%ner (2007), kriteria diagnosis 9+ arus memenui tiga al berikut, yaituB 1. $enyakitnya mun%ul se%ara mendadak dan bersifat akut. 2. Ditemukan adanya tanda efusi. >fusi merupakan pengumpulan %airan di telinga tenga. >fusi dibuktikan dengan adanya sala satu di antara tanda berikut, seperti menggembungnya membran timpani atau bulging, terbatas atau tidak ada gerakan pada membran timpani, terdapat bayangan %airan di belakang membran timpani, dan terdapat %airan yang keluar dari telinga. #. Terdapat tanda atau gejala peradangan telinga tenga, yang dibuktikan dengan adanya sala satu di antara tanda berikut, seperti kemeraan atau erytema pada membran timpani, nyeri telinga atau otalgia yang mengganggu tidur dan aktiitas normal. enurut ubin et al. (200F), keparaan 9+ dibagi kepada dua kategori, yaitu ringansedang, dan berat. 6riteria diagnosis ringansedang adala terdapat %airan di telinga tenga, mobilitas membran timpani yang menurun,
terdapat
bayangan
%airan
di
belakang
membran
timpani,
membengkak pada membran timpani, dan otore yang purulen. !elain itu, juga terdapat tanda dan gejala inflamasi pada telinga tenga, seperti demam, otalgia, gangguan pendengaran, tinitus, ertigo dan kemeraan pada membran timpani. Taap berat meliputi semua kriteria tersebut, dengan tambaan ditandai dengan demam melebii #,0IJ, dan disertai dengan otalgia yang bersifat sedang sampai berat. a. Tatala'sana !esuai stadium 9+ 35
$embedaan Terdapat beberapa tindakan pembedaan yang dapat menangani 9+ rekuren,
seperti
miringotomi
dengan
insersi
tuba
timpanosintesis,
dan
adenoidektomi (u%man, 200#). 1. iringotomi iringotomi iala tindakan insisi pada pars tensa membran timpani, supaya terjadi drainase sekret dari telinga tenga ke liang telinga luar. !yaratnya adala arus dilakukan se%ara dapat diliat langsung, anak arus tenang seingga membran timpani dapat diliat dengan baik. okasi miringotomi iala di kuadran posteriorinferior. ila terapi yang diberikan suda adekuat, miringotomi tidak perlu dilakukan, ke%uali jika terdapat pus di telinga tenga (Djaafar, 2007). =ndikasi miringostomi pada anak dengan 9+ adala nyeri berat, demam, komplikasi 9+ seperti paresis nerus fasialis, mastoiditis, labirinitis, dan infeksi sistem saraf pusat. iringotomi merupakan terapi tirdline pada pasien yang mengalami kegagalan teradap dua kali terapi antibiotik pada satu episode 9+. !ala satu tindakan miringotomi atau timpanosintesis dijalankan teradap anak 9+ yang respon kurang memuaskan teradap terapi se%ondline, untuk menidentifikasi mikroorganisme melalui kultur (6ers%ner, 2007). 2. Timpanosintesis enurut luestone (1*) dalam Titisari (200&), timpanosintesis merupakan pungsi pada membran timpani, dengan analgesia lokal supaya mendapatkan sekret untuk tujuan pemeriksaan. =ndikasi timpanosintesis adala terapi antibiotik tidak memuaskan, terdapat komplikasi supuratif, pada bayi baru lair atau pasien yang sistem imun tubu renda. enurut u%man (200#), pipa timpanostomi dapat menurun morbiditas 9+ seperti otalgia, efusi telinga tenga, gangguan pendengaran se%ara signifikan dibanding dengan plasebo dalam tiga penelitian prospertif, randomi"ed trial yang tela dijalankan. #. +denoidektomi +denoidektomi efektif dalam menurunkan risiko terjadi otitis media dengan efusi dan 9+ rekuren, pada anak yang perna menjalankan miringotomi dan insersi tuba timpanosintesis, tetapi asil masi tidak memuaskan. $ada anak ke%il dengan 9+ rekuren yang tidak perna didaului dengan insersi tuba, tidak 36
dianjurkan adenoidektomi, ke%uali jika terjadi obstruksi jalan napas dan rinosinusitis rekuren (6ers%ner, 2007).
%. Kom*li'asi
!ebelum adanya antibiotik, 9+ dapat menimbulkan komplikasi, mulai dari abses subperiosteal sampai abses otak dan meningitis. !ekarang semua jenis komplikasi tersebut biasanya didapat pada otitis media supuratif kronik. engikut !amboug (200#) dalam Djaafar (200&), komplikasi 9+ terbagi kepada komplikasi intratemporal (perforasi membran timpani, mastoiditis akut, paresis nerus fasialis, labirinitis, petrositis), ekstratemporal (abses subperiosteal), dan intra%ranial (abses otak, tromboflebitis). (Djaafar, 200&). ". $n"gahan
Terdapat beberapa al yang dapat men%ega terjadinya 9+. en%ega =!$+ pada bayi dan anakanak, menangani =!$+ dengan pengobatan adekuat, menganjurkan pemberian +!= minimal enam bulan, mengindarkan pajanan teradap lingkungan merokok, dan lainlain (6ers%ner, 2007).
37
BAB -III $EN:T:$
A; Ksim*(lan
Dalam skenario 1 ini dibaas mengenai seorang anak perempuan berusia * taun yang diantar ayanya dengan keluan keluar %airan dari telinga kiri sejak 2 ari yang lalu. Jairan yang keluar tersebut berarna puti,kental dan tidak berbau. erdasarkan asil pemeriksaan fisik dan penunjang didapatkan diagnosis penyakitnya adala 9titis edia +kut (9+). 9titis edia +kut (9+) merupakan peradangan sebagian atau seluru bagian mukosa telinga tenga, tuba >usta%ius, antrum mastoid dan selsel mastoid yang berlangsung mendadak yang disebabkan ole inasi bakteri maupun irus ke dalam telinga tenga baik se%ara langsung maupun se%ara tidak langsung sebagai akibat dari infeksi saluran napas atas yang berulang. Diagnosis pasti dari 9+ memenui semua # kriteria B onset %epat, tanda tanda efusi telinga tenga yang dibuktikan dengan memperatikan tanda mengembangnya membran timpani, terbatastidak adanya gerakan membran timpani, adanya bayangan %airan di belakang membran timpani, %airan yang keluar dari telinga, tandatanda peradangan telinga bagian tenga, kemeraan pada membran timpani dan nyeri telinga yang mengganggu tidur dan aktiitas normal. ?isualisasi dari membran timpani dengan identifikasi dari perubaan dan inflamasi diperlukan, temuan pada otoskopi menunjukkan adanya peradangan yang terkait dengan 9+, penonjolan ( bulging ) juga merupakan prediktor terbaik dari 9+. , 9> terbatas pada keadaan dimana terdapat efusi dalam kaum timpani dengan membran timpani tanpa radang. ila efusi tersebut berbentuk pus, membran timpani utu dan disertai tanda radang disebut 9+. 38
Terapi yang perlu dilakukan bergantung pada stadium. 9titis media akut yang tidak tertangani dengan baik bisa berlanjut dan dapat menimbulkan komplikasi. 9le karena itu, diperlukan ketepatan diagnosis dan terapi yang tepat.
B; Sa&an Dalam tutorial skenario 1 ini, pelaksanaan diskusi kelompok kami suda
%ukup baik. Namun masi terdapat beberapa anggota kelompok yang belum menyampaikan pendapat dengan baik dan belum disertai referensi yang jelas. 6etua suda mampu memimpin diskusi tutorial dengan baik. Diarapkan untuk tutorialtutorial selanjutnya para maasisa dapat lebi meningkatkan kualitas diskusi.
39
