Skenario 1 Blok 11
Tutorial 3
Infeksi Saluran Kemih
Anggota :
\
\
Maila Frencilia
G1A111010
Dini Yuhelfi
G1A111011
Rizka Dewi R.
G1A111023
Nabilla Andami
G1A111035
Dwi Widya Hariska
G1A111036
Yuniasih Restu P.
G1A111052
Fahrenheit
G1A111053
Rizki Wahyudi
G1A111060
Zuharmita
G1A111061
Yosie Y.P
G1A110025
Nur Azizah
G1A108090
Tutor :
dr. Sastraliga
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI 2013-2014
1
SKENARIO 1
Sejak 5 hari yang lalu Ny.Tantri (45 tahun) merasakan sering buang air kecil (BAK), namun tidak lancer. Ny.Tantri juga merasakan nyeri perut bagian bawah dan badannya terasa menggigil. Malam ini Ny.Tantri dating kepada anda dan mengeluh bahwa sehari terakhir BAK sakit dan semakin nyeri. Sejak tadi pagi baru BAK 2x dan jumlahnya sangat sedikit dan rasanya perih. Ny.Tantri bekerja sebagai pekerja kantoran yang sibuk dan sering lupa minum air putih. Karena pekerjaannya, Ny.Tantri juga sering menahan keinginan berkemih. Ny.Tantri sejauh ini tidak ada riwayat DM dan tidak ada pemakaian alat kontrasepsi IUD atau diafragma. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran kompos mentis, tekanan darah 120/90mmHg, frekuensi nadi 104x/menit, frekuensi napas 28x/menit, suhu 39,8 oC. BB 65kg, dan TB 155cm. turgor kulit menurun, nyeri ketok sudut costovertebra -/+. Nyeri tekan supra simfisis +. Bagaimana penanganan yang kamu lakukan pada Ny.Tantri? Pemeriksaan laboratorium : Hb 12,1 gr/dl Leukorit : 19.800/µl Trombosit : 167.000/µl GDS : 124 Ureum 158mg/dl Kreatinin 2,3mg/dl Pada urinalisis terhadap mixtripling d Berat jenis : 1,032 Serum warna keruh Glucosa (-) Mikroskopis Leukosit : Lebih dari 100 sel per lapangan pandang besar
2
SKENARIO 1
Sejak 5 hari yang lalu Ny.Tantri (45 tahun) merasakan sering buang air kecil (BAK), namun tidak lancer. Ny.Tantri juga merasakan nyeri perut bagian bawah dan badannya terasa menggigil. Malam ini Ny.Tantri dating kepada anda dan mengeluh bahwa sehari terakhir BAK sakit dan semakin nyeri. Sejak tadi pagi baru BAK 2x dan jumlahnya sangat sedikit dan rasanya perih. Ny.Tantri bekerja sebagai pekerja kantoran yang sibuk dan sering lupa minum air putih. Karena pekerjaannya, Ny.Tantri juga sering menahan keinginan berkemih. Ny.Tantri sejauh ini tidak ada riwayat DM dan tidak ada pemakaian alat kontrasepsi IUD atau diafragma. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran kompos mentis, tekanan darah 120/90mmHg, frekuensi nadi 104x/menit, frekuensi napas 28x/menit, suhu 39,8 oC. BB 65kg, dan TB 155cm. turgor kulit menurun, nyeri ketok sudut costovertebra -/+. Nyeri tekan supra simfisis +. Bagaimana penanganan yang kamu lakukan pada Ny.Tantri? Pemeriksaan laboratorium : Hb 12,1 gr/dl Leukorit : 19.800/µl Trombosit : 167.000/µl GDS : 124 Ureum 158mg/dl Kreatinin 2,3mg/dl Pada urinalisis terhadap mixtripling d Berat jenis : 1,032 Serum warna keruh Glucosa (-) Mikroskopis Leukosit : Lebih dari 100 sel per lapangan pandang besar
2
Klarifikasi istilah 1. Kontrasepsi IUD : Alat kontrasepsi terbuat dari plastik yang halus berbentuk spiral/ lain yang dipasang di rahim 2. Kontrapsesi diafragma : plastik yang berbentuk kubah dengan sabuk yang lentur dipasang di serviks untuk menjaga sperma tidak masuk kedalam rahim 3. Turgor kulit : kelenturan kulit untuk menilai jumlah cairan dalam tubuh 4. Nyeri ketok : nyeri yang ditimbulkan saat dilakukan pengetukkan 5. sudut costovertebra : nyeri pada suatu sudut yang dibentuk di costa 12 dan columna vertebralis 6. Nyeri tekan : nyeri yang ditimbulkan saat dilakukan penekanan 7. suprasimfisis : nyeri yang timbul akibat inflamasi di daerah atas simphisis pubis menandakan infeksi saluran kemih bagian bagian bawah
Identifikasi masalah 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Bagaimana anatomi dari sistem urogenital? Bagaimana histologi dari sistem urinari? Apa makna klinis dari buang air kecil sering tapi tidak lancar sejak 5 hari yang lalu? Apa saja penyakit yang ditandai dengan nyeri perut berdasarkan regionya? Bagaimana mekanisme dari miksi? Apa makna klinis dari BAK sedikit dan semakin nyeri? Apa yang menyebabkan menggigil dan bagaimana mekanismenya? Apa hubungan dari ny. Tantri yang sering lupa minum air putih dengan gejala yang dirasakannya? 9. Apa hubungan dari ny. Tantri sering menahan keinginan berkemih dengan gejala yang dirasakannya? 10. Berapa volume urin normal yang diekskresikan dalam sehari? 11. Apa hubungan dari tidak adanya riwayat DM dan tidak ada penggunaan alat kontrasepsi dengan keluhan ny. Tantri? 12. Bagaimana intrepretasi dan makna klinis dari hasil pemeriksaan fisik? 13. Bagaimana interpretasi dan makna klinis dari hasil pemeriksaan laboratorium? 14. Apa saja DD dari gejala yang dialami Ny. Tantri? 15. Bagaimana alur penegakkan diagnosis pada Ny. Tantri? 16. Apa yang terjadi pada Ny. Tantri? 17. Bagaimana etiologi dari penyakit Ny. Tantri? 18. Bagaimana epidemiologi dari penyakit Ny. Tantri? 19. Apa saja Klasifikasi dari penyakit Ny. Tantri? 20. Bagaimana patofisiologi dari penyakit Ny. Tantri? 21. Bagaimana manifestasi klinis dari penyakit Ny. Tantri? 22. Bagaimana faktor resiko dari penyakit Ny. Tantri? 23. Apa saja pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan terhadap Ny. Tantri? 24. Bagaimana komplikasi dari penyakit Ny. Tantri? 25. Bagaimana tatalaksana dari penyakit Ny. Tantri? 26. Bagaimana pencegahan dari penyakit Ny. Tantri? 3
27. Bagaimana prognosis dari penyakit Ny. Tantri?
Analisis Masalah 1. Sintesis 2. Sintesis 3. Makna klinis dari buang air kecil sering tapi tidak lancar sejak 5 hari yang lalu adalah menunjukkan bahwa pada Ny. Tantri telah mengalami inflamasi akibat infeksi mikrobakterium pada vesica urinaria yang menyebabkan penurunan kapasitas dan hipersensitivitas. Saat vesica urinaria terisi urin walaupun hanya sedikit, akan menyebabkan vesika urinaria berkontraksi untuk mengeluarkan urin tersebut. Oleh karena itu, Ny. Tantri merasa BAK tidak lancar. 4. Penyakit yang ditandai dengan nyeri perut berdas arkan regionya 9
4
5. Mekanisme dari miksi Terdiri dari 2 tahap 1. Kandung kemih terisi secara progresif hingga tegangan pada dindingnyameningkat melampaui nilai ambang batas. Ini mencetuskan tahap ke-2. 2. Reflex mikturisi yang akan mengosongkan kandung kemih. Pengisian vesika urinaria kontraksi mikturisi yang dihasilkan dari reflex regang yang dipicu oleh receptor regang sensorik didalam dinding vesika urinaria terutama G reseptor di uretra posterior sinyal sensorik dan reseptor regang sensorik didalam dinding vesika urinaria dikirim ke segmen sakralis ke medulla spinalis melalui saraf pelvis Pons korteks cerebri serabut saraf parasimpatis kontraksi M.destrusor dan relaksasi M. spincter uretra interna tekanan vesika urinaria – > bila reflex mikturisi sudah cukup kuat akan memicu reflex lain yang berjalan melalui nervus pudendus ke spincter uretra eksterna spincter uretra eksterna relaksasi miksi.5 6. Makna klinis dari BAK sedikit dan semakin nyeri adalah menunjukkan bahwa pada ny. Tantri telah mengalami infeksi mikroorganisme yang menyebabkan terjadinya inflamasi sehingga akan menimbulkan hipersensitivitas, sehingga walaupun vesica urinaria terisi hanya sedikit urin akan menyebabkan vesica urinaria berkontraksi untuk berkemih. Sedangkan rasa nyeri timbul akibat adanya infeksi pada saluran kemih.
5
7. Penyebab menggigil dan mekanismenya2
Invasi mikrorganisme
Sekresi zat pirogen eksogen
Sekresi zat toksin
Pertahanan tubuh : leukosit
Inflamasi
Sekresi zat pirogen endogen
Nyeri
Iritasi sel uroepitelial / mukosa
Stimulasi otak
Spasme otot polos
Urgency, frequency, dysuri
Sekresi PGE2
hiperpireksia
Kompensasi tubuh
menggigil
Peningkatan set point
Peningkatan metabolisme
Peningkatan kebutuhan oksigen
Peningkatan HR dan RR
Peningkatan tekanan darah
8. Hubungan dari ny. Tantri yang sering lupa minum air putih dengan gejala yang dirasakannya yaitu dalam sistem pertahanan lokal saluran kemih, dikenal metode wash out yaitu aliran urine yang mampu membersihkan kuman yang ada di urine. Aliran urine bergantung dari volume urine, ada tidaknya obstuksi saluran kemih yang menghambat aliran tersebut, ada atau tidaknya dilatasi atau refluks sistem urinaria, dan stagnasi atau stasis urine. Mekanisme wash out yang tidak terjadi pada Ny. Tantri akibat sering lupa minum air putih maka akan meningkatkan perkembangbiakan koloni bakteri sehingga akan menigkatkan risiko terjadinya ISK.4,7 6
9. Hubungan dari ny. Tantri sering menahan keinginan berkemih dengan gejala yang dirasakannya yaitu pada ny. Tantri akan terjadi Stagnasis atau stasis urine yang berakibat terjadinya penurunan sistem pertahanan lokal saluran kemih. pertahanan lokal yang menurun disertai urin yang bertahan lama di dalam vesica urinaria akan mempermudah kuman yang terdapat di dalamnya untuk bereplikasi menjadi lebih banyak dan menginfeksi saluran kemih.4,7
10. Volume urin normal yang diekskresikan dalam sehari yaitu pada orang dewasa sekitar 1.200 sampai 1.500 ml per 24jam atau miksi 5-6 kali per 24 jam sebanyak 300ml. 7 Berdasarkan usia,volume urine normal dapat di tentukan sebagai berikut: Usia 1-2 hari : 15-60 ml/hari Usia 3-10 hari : 100-300 ml/hari Usia 10-12 bulan : 250-400 ml/hari Usia 12 Bln-1 Th : 400-500 ml/hari Usia 1-3 Tahun : 500-600 ml/hari Usia 3-5 Tahun : 600-700 ml/hari Usia 5-8 Tahun : 700-1000 ml/hari Usia 8-14 Tahun : 800-1400 ml/hari Usia 14 Th- Dwsa : 1500 ml/hari Dewasa tua : <1500 ml/hari 11. Hubungan dari tidak adanya riwayat DM dan tidak ada penggunaan alat kontrasepsi dengan keluhan ny. Tantri 4 - Tidak ada riwayat DM adalah untuk menyingkirkan DD DM pada Ny. Tantri karena pada skenario dikatakan bahwa Ny. Tantri mengalami poliuria yang merupakan salah satu ciri Diabetes Melitus - Tidak ada penggunaan alat kontrasepsi IUD maupun diafragma adalah untuk menyingkirkan DD bahwa penyebab infeksi saluran kemih Ny. Tantri itu bukan berasal dari pemakaian yang tidak steril dari kontrasepsi t ersebut. Karena masuknya mikroorganisme itu bisa melalui cara : ascending, hematogen, limfogen, infeksi organ lain sekitar saluran kemih karena IUD itu dipakai di uterus, dimana lokasi uterus berada di belakang saluran kemih.
7
12. Intrepretasi dan makna klinis hasil pemeriksaan fisik. Hasil Pemeriksaan
Interpretasi
Makna Klinis
Compos Mentis
Sadar sepenuhnya
Tingkat normal
TD: 120/90 mmHg
Hipertensi Grade 1 (normal : 120/80)
Peningkatan tekanan darah
Nadi: 104x/menit
Meningkat (Normal:60100x/menit)
Terjadi peningkatan denyut nadi, ini bisa disebabkan oleh karena inflamasi.
T: 39,8C
Meningkat (Normal: 36,637,2C) Meningkat (Normal: 1624x/menit) Nyeri pada sudut costovertebra dextra abnormal
Suhu tubuh meningkat dikarenakan proses inflamasi.
RR: 28x/menit
Nyeri ketok sudut costovertebra +/ Nyeri suprasimfisis
tekan
kesadaran
pasien
Tanda adanya proses inflamasi
Adanya ginjal
peradangan
pada
Adanya inflamasi pada vesika urinaria sehingga menyebabkan nyeri pada daerah suprasimfisis./ adanya inflamasi buli buli.
13. Interpretasi dan makna klinis hasil pemeriksaan laboratorium. Penilaian
Normal Perempuan : 13,5 – 17,5
Hb > 12,1 gr/dl Leukosit : 19.800
Trombosit 167.000/µl
:
GDS : 124 mg/dl Ureum : 158 mg/dl Kreatinin :2,3 mg/dl Midstream urin BJ : 1,032
Laki-laki : 12 – 16 gr/dl Perempuan : 4.000 – 11.000 /µl Laki-laki : 5000 – 10.000 /µl Perempuan : 150.000 - 450.000 /µl Laki-laki : 150.000 – 400.000 /µl < 200 mg/dl
Interprestasi
Normal Meningkat
Normal
Normal
14 - 50 mg/dl
Meningkat
0,5 – 1,2 mg/dl
Meningkat
1,025 – 1,030 gr/l
Meningkat 8
Warna keruh
Jernih
Abnormal
Glukosa (-) Leukosit 7.100 sel/lpb
Glukosa (-) <5 leukosit/lpb
Normal Meningkat
14. Diagnosis banding4,7
ISK
Batu ginjal Infeksi ginjal
Sindrom Urethra akut
15. Sintesis 16. Ny. Tantri mengalami ISK 17. Sintesis 18. Sintesis 19. Sintesis 20. Sintesis 21. Sintesis 22. Sintesis 23. Sintesis 24. Sintesis 25. Sintesis 26. Sintesis 27. Sintesis
9
Sintesis Anatomi sistem Urogenital
1
Sistem ini terdiri dari : o
Ginjal (ren,nephros)
o
Ureter
o
Kandung kemih (vesica urinaria)
o
Uretra (urethra)
GINJAL -
Merupakan bagian dari sistem urinaria yang terletak didalam ruang retroperitoneum, pada dinding belakang abdomen, dikedua sisi columna vertebralis.
-
Berbentuk seperti kacang.
-
Besar dan berat ginjal sangat bervariasi ; hal ini bergantung pada jenis kelamin, umur , serta ada tidaknya ginjal pada sisi lain. Ginjal pada laki-laki relatif lebih besar dari pada ginjal perempuan. Pada orang yang mempunyai ginjal tunggal yang didapat sejak usia anak, ukurannya lebih besar daripada ginjal normal. Pada autopsi didapatkan bahwa ukuran rerata ginjal orang dewasa adalah 11,5 cm (panjang) x 6 cm (lebar) x 3,5 (tebal). Beratnya bervariasi antara 120-170 gram , atau < 0,4% dari berat badan.1
Struktur Ginjal
Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian : 1. KORTEKS Korteks ginjal terletak lebih superfisial dan didalamnya terdapat berjuta-juta nefron. Nefron merupakan unit fungsional terkecil ginjal. nefron terdiri atas :
Glomerulus Tubulus Kontotus (TC) Proksimalis Loop of Henle Tubulus Kontortus (TC) Distalis 10
Duktus Koligentes
2. MEDULA Medula ginjal terletak lebih profundus banyak terdapat duktuli atau saluran kecil yang mengalirkan hasil ultrafiltrasi berupa urine. Sistem pelvikales ginjal terdiri atas kaliks minor , infundibulum , kaliks major , dan pielum / pelvis renalis. Hubungan dengan Organ sekitar
-
Kutub atas kedua ginjal masing-masing tertutup oleh Glandula Suprarenales.
-
Bagian depan kanan berbatasan : Hepar , Pars Descendens Duodeni , Flexura Coli Dextra, dan usus kecil.
-
Bagian depan kiri berbatasan dengan : gaster , pancreas , flexura coli sinistra , lien, dan usus kecil
-
Bagian belakang ginjal berbatasan dengan diaphragma , m.psoas major, m.quadratus lumborum, dan costa XII
. Vakularisasi Ginjal
11
Persarafan
Ginjal mendapatkan persarafan dari pleksus renalis, yang seratnya berjalan bersama dengan arteri renalis. Input dari sistem simpatik menyebabkan vasokontriksi yang menghambat aliran darah ke ginjal. Ginjal diduga tidak medapatkan persarafan parasimpatik. Impuls sensorik dari ginjal berjalan menuju korda spinalis segmen T 10-T11, dan memberikan sinyal sesuai level dermatomnya. Oleh karena itu, dapat dimengerti bahwa nyeri didaerah pinggang (flank) bisa merupakan nyeri referal dari ginjal.
Fungsi Ginjal
Mempertahankan keseimbangan H2O ditubuh
Mempertahankan osmolaritas cairan tubuh yang sesuai, terutama melalui regulasi keseimbangan H2O.
Mengatur Jumlah dan konsentrasi sebagian besar ion CES, termasuk Na + (natrium) , Cl(Klorida) , K + (Kalium) , Ca+ (kalsium) , H+ (hidrogen) , HCO 3- (bikarbonat) , PO 4(fosfat) , SO4- (sulfat) , dan Mg2+ (magnesium).
Mempertahankan volume plasma yang tepat.
Membantu mempertahankan keseimbangan asam – basa tubuh
Mengeluarkan produk – produk akhir metabolism
Mengeluarkan banyak senyawa asing
Menghasilkan eritropoietin
Menghasilkan renin
Mengubah vit. D menjadi bentuk aktifnya
URETER 12
Merupakan tabung yang dilalui urin yang berasal dari ginjal
Terbagi menjadi dua : 1. Pars Abdominalis terdapat dalam cavitas abdominis 2. Pars Pelvica terdapat dalam cavitas pelvis
Fungsi : mengalirkan urin dari pielum ginjal ke vesica urinaria/ buli-buli
Tempat – tempat penyempitan pada ureter : 1. Perbatasan antara pelvis renalis dan ureter/ PELVIC – URETER JUNCTION 2. Tempat ureter menyilang arteri illiaca dirongga pelvis 3. Pada saat ureter masuk ke vesica urinaria
Secara radiologis, ureter dibagi dalam 3 bagian : 1. ureter 1/3 proksimal mulai dari pelvis renalis – batas atas sakrum 2. ureter 1/3 medial mulai dari batas atas sakrum – batas bawah sakrum 3. ureter 1/3 distal mulai dari batas bawah sakrum – masuk ke vesica urinaria
VESICA URINARIA
Terdiri dari bagian: 1. Basis 2. Fundus 3. Apex: mengarah ke depan bawah, di belakang simfisis pubis
organ berongga, 3 lapisan otot destrusor : 1. sebelah dalam : otot longitudinal 2. sebelah tengah : otot sirkuler 3. sebelah luar : otot longitudinal
Fungsi : untuk menampung urine dari ureter , mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme berkemih.
Kapasitas vesica urinaria menampung urine : 300 – 450 ml
Pada anak – anak Kapasitas vesica urinaria :
umur (tahun + 2 )
x 30 ml 13
Saat vesica urinaria kosong terletak dibelakang sifisis pubis Saat vesica urinaria penuh perkusi
terletak diatas simfis sehingga dapat dipalpasi dan
Vesica urinarian terisi penuh saraf afferen aktivasi pusat miksi di medula spinalis segmen sakral S 2-4 kontraksi otot destruksor terbuka leher vesica urinaria relaksasi sfingter uretra Proses Miksi.
URETRA
Uretra perempuan lebih pendek dari pada laki – laki
Panjangnya hanya sekitar 4 cm
Fisiologi Pembentukan Urin
5
1. Filtrasi Glomerulus di glomerulus terjadi penyerapan darah, yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh simpai Bowman yang terdiri dari glukosa, air, sodium, klorida,sulfat, bikarbonat, dll, diteruskan ke tubulus ginjal. cairan yang disaring disebut filtrate gromerulus. 5
14
2. Reabsorpsi Tubulus
Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glikosa, sodium, klorida,fospat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif (obligator reabsorbsi) ditubulus proximal. sedangkan pada tubulus distal terjadi kembali penyerapan sodium dan ionbikarbonat bila diperlukan tubuh. Penyerapan terjadi secara aktif (reabsorbsi fakultatif) dansisanya dialirkan pada papilla renalis.5
15
3.
Ekskresi
Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal dialirkan ke papilla renalis selanjutnya diteruskan ke luar.5
16
Fisiologi Mikturisi
Mikturisi ialah proses pengosongan kandung kemih setelah terisi dengan urin. Mikturisi melibatkan 2 tahap utama, yaitu 1.
2.
Kandung kemih terisi secara progresif hingga tegangan pada dindingnya meningkat melampaui nilai ambang batas (Hal ini terjadi bila telah tertimbun 170-230 ml urin), keadaan ini akan mencetuskan tahap ke 2. Adanya refleks saraf (disebut refleks mikturisi) yang akan mengosongkan kandung kemih.5 Kandung Kemih dan Inervasinya
17
HISTOLOGI 9
Nephron
9
Ureter
18
9
Bladder
Urinary bladder lining epithelium ( transitional epithelium)
19
Infeksi Saluran Kemih ISK merupakan infeksi pada saluran kemih yang disebabkan oleh mikroba organisme yang sangat kecil sehingga memerlukan mikroskop untuk dapat melihatnya termasuk didalamnya fungi, virus, dan bakteri. Bakteri merupakan penyebab tersering dari ISK. Normalnya bakteri yang masuk dalam saluran kemih akan langsung dikeluarkan melalui miksturisi sebelum daat menimbulkan gejala. Namun terkadang bakteri tersebut dapat melawan pertahanan tubuh alamiah dan menimbulkan infeksi. Infeksi pada uretra disebut sebagai uretritis. Infeksi pada buli-buli disebut sistisis. Jika bakteri menginfeksi ginjal disebut pielonefritis.7 Infeksi Saluran Kemih9
Etiologi Uretritis Uretritis disebabkan oleh bakteri atau virus. Bakteri tersering adalah E.coli dan beberapa penyebab penyakit menular sexual seperti clamydia dan gonorrhea. Inveksivirus penyebab uretritis adalah virus herpes simplek dan cytomegalovirus. Penyebab lainnya termasuk injuri, dan sensitivitas terhadap bahan kimia pada alat kontasepsi, sabun, dan krim. 6 Sistisis
Sistisis adalah inflamasi akut pada mukosa buli-buli yang sering disebabkan oleh infeksi bakteria. Mikroorganisme penyebab infeksi terutama adalah E.coli, Enterococci, Proteus, dan Stafilokokus aureus yang masuk ke buli-buli terutama melalui uretra. Sistisis akut mudah terjadi jika pertahanan tubuh menurun terutama pada pasien DM atau trauma lokal minor seperti pada saat senggama. Infeksi pada buli-buli juga dapat disebabkan oleh bahan kimia, seperti detergent yang dicampurkan kedalam air untuk rendaman duduk, deodorant yang disemprotkan pada vulva, atau obat-obatan yang dimasukan intravesika untuk terapi kanker buli-buli (siklofosfamid). 6
20
Pielonefritis Akut Pielonefritis akut merupakan reaksi inflamasi akibat infeksi yang terjadi pada pielum dan parenkim ginjal. Pada umumnya kuman yang menyebabkan infeksi ini berasal dari saluran kemih bagian bawah yang naik ke ginjal melalui ureter. Kuman-kuman ini adalah E.coli, proteus, Klebsiella.spp, dan kokus gram positif yaitu Stretokokus faecalisdan enterokokus. 6
Epidemiologi Infeksi saluran kemih dapat menyerang pasien dari segala usia mulai dari bayi baru lahir hingga orang tua. Pada umumnya wanita lebih sering mengalami episode ISK daripada pria; hal ini karena uretra wanita lebih pendek daripada pria. Namun pada masa neonatus, ISK lebih banyak terdapat pada bayi laki-laki (2,7%) yang tidak menjalani sirkumsisi daripada bayi perempuan (0,7%). Dengan bertambahnya usia insiden ISK terbalik, yaitu pada masa sekolah, ISK pada anak perempuan meningkat 3,3 sampai 5,8%. Bakteriuria asimtomatik pada wanita 18 -40 tahun adalah 5,6% dan angka itu meningkat menjadi 20% pada wanita usia lanjut.1 Insiden ISK juga bergantung dari beberapa faktor, seperti :
Umur 11 Biasanya dapat terjadi pada segala umur 13 Gender ISK sering terjadi pada wanita daripada pria. Hal ini dikarenakan urethra wanita lebih pendek daripada urethra pria. Namun pada masa neonatus, ISK lebih banyak terdapat pada bayi laki-laki (2,7%) yang tidak menjalani sirkumsisi daripada bayi perempuan (0,7%). Prevalensi Bakteriuria11,13
Adanya faktor predisposisi11,12,13,15
Seperti terjadinya kelainan sturktur anatomi saluran kemih (refluks vesikoureter), dan i bu hamil (dilatasi ureter), pasien dengan sistem imun yang rendah seperti pasien Diabetes melittus, HIV, serta pasien yang pernah melakukan pemasangan kateter. Adanya penyakit Sickle – Cell , senggama dan pemakaian KB progesteron
21
Epidemiologi ISK berdasarkan usia dan jenis kelamin
11
Klasifikasi Klasifikasi ISK menurut EAU.1
22
Patofisiologi -
Bakteri masuk ke dalam saluran kemih manusia dapat melalui beberapa cara : Penyebaran endogen : kontak langsung dari tempat infeksi terdekat Hematogen (descending) Limfogen Eksogen sebagai akibat pemakaian alat berupa kateter atau sistoskopi
1. Infeksi hematogen (descending) Terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh rendah, karena menderita suatu penyakit kronik, atau pada pasien yang mendapat pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen juga dapat terjadi akibat adanya fokus infeksi di suatu tempat. Ginjal yang normal mempunyai daya tahan terhadap infeksi E.Coli karena itu jarang terjadi infeksi hematogen E.coli. ada beberapa faktor yang dapat meningkatkan kepekaan ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen. Hal ini dapat terjadi pada keadaan sebagai berikut: - Adanya bendungan total aliran urin - Adanya bendungan internal baik karena jaringan parut maupun terdapatnya presipitasi obat intratubular, misalnya sulfonamid - Terdapat faktor vascular misalnya konstriksi pembuluh darah - Pamakaian obat analgetik atau estrogen - Pijat ginjal - Penyakit ginjal polikistik - Penderita DM
2. Ascending . A. Kolonisasi urethra dan introitus vagina Pada saat buang air besar, proses pembersihan genitalia eksterna pasien dengan arah yang salah (belakang ke depan) sehingga bakteri flora usus seperti Escherichia Coli dari anus dapat mengarah ke urethra. Bakteri ini akan masuk ke urethra. B. Masuknya mikroorganisme ke dalam vesica urinaria Dipengaruhi faktor-faktor seperti : - Faktor anatomi : urethra wanita lebih pendek daripada laki laki - Faktor tekanan urin pada waktu miksi Selama miksi terjadi refluks ke dalam kandung kemih setelah pengeluaran urin. - Faktor lain : perubahan hormonal saat menstruasi, kebersihan alat kelamin bagian luar, adanya bahan antibakteri dalam urin, pemakaian obat anti kontrasepsi oral C. Multiplikasi bakteri dalam vesica urinaria Setelah memasuki vesika urinaria, bakteri menempelkan Fimbrae-nya pada urotelium vesika urinaria. Tujuan dari menempelnya fimbrae tersebut adalah awal dari proses penginfeksian vesika urinaria. Proses penginfeksian tersebut dapat terjadi dengan baik jika faktor pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi gagal bekerja. Mikroorganisme tersebut setelah melekat pada urothelium dapat menghasilkan toksin, antigen dan enzim urease (suatu enzim yang dapat mengubah suasana urine menjadi basa, hal ini dapat menyebabkan salah satu komplikasi terjadinya batu saluran kemih. Karena jika
23
suasana urine menjadi basa, akan dapat terbentuk batu stuvit dari penggabungan garamgaram, seperti Magnesium, amonia, fosfat dan karbonat) D. Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal adanya refluks vesikoureter dan menyebarkan infeksi dari pelvic ke korteks karena refluks internal. Refluks vesicoureter timbul karena tidak berfungsinya valvula vesicoureter sehingga aliran urin naik dari kandung kemih ke ginjal. Penginfeksian bakteri pada vesika urinaria digolongkan Infeksi Saluran Kemih bagian bawah atau Sistitis. Keadaan ini disertai dengan adanya keluhan frekuensi (sering berkemih dalam selang waktu pendek, terjadi akibat kandung kemih yang terasa penuh namun sesungguhnya disebabkan oleh iritasi sehingga terasa penuh walaupun kenyataannya tidak) dan urgensi (keadaan tiba tiba untuk berkemih tanpa bisa atau sulit untuk ditahan) akibat vesika urinaria mengalami hipersensitif. Dan tidak jarang didapatnya keluhan nyeri suprapubik akibat dari kontraksi vesika urinaria yang telah mengalami inflamasi. Jika sistitis tidak ditangani secara adekuat maka keadaan ini dapat meluas hingga ke saluran kemih bagian atas pielum dan parenkim ginjal yang sering digolongkan sebagai infeksi saluran kemih bagian atas (Pielonefritis Akut).
Pertahanan yang normal dalam kandung kemih Eradikasi organisme yang disebabkan oleh efek pembilasan (wah out) dan pengenceran urin.
Kadar urine yang asam sehingga dapat membunuh bakteri yang tidak tahan asam.
Protein Tamm-Horsfall atau Uromukoid. Protein ini berasal dari sekresi loop of henle pars ascenden dan tubulus distal yang mengalir bersama urine. Protein ini mencegah terjadinya penempelan fimbrae bakteri pada urothelium vesika urinaria.
Sistem imunitas tubuh yang baik. 10
24
Patogenesis ISK yang disebabkan oleh E. Coli 10
Manifestasi Klinis Sistitis Akut
Reaksi inflamasi menyebabkan mukosa buli-buli menjadi kemeraha (eritema), edema, dan hipersensitif sehingga jika buli-buli terisi urin, akan mudah terangsang untuk segera mengeluarkan isiny; hal ini menimbulka gejala frekuensi. Kontraksi buli-buli akan menyebabkan rasa sakit/nyeri di daerah suprapubik dan eritema mukosa buli-buli mudah berdarah dan menimbulkan hematuria. Jika disertai demam dan nyeri pinggang, perlu dipikirkan adanya penjalaran infeksi ke saluran kemih sebelah atas. 4
Pemeriksaan urin berwarna keruh, berbau dan pada urinalisis terdapat piuria, hematuria, dan bakteriuria. Kultur urin sangat penting untuk mengetahui jenis kuman penyebab infeksi. Jika sistitis sering mengalami kekambuhan, perlu dipikirkan adanya kelainan pada buli-buli (keganasan, urolitiasis) sehingga diperlukan pemeriksaan pencitraan (IVU, USG) atau sistoskopi. 4
25
Pielonefritis Akut
Gambaran klasik dari pielonefritis akut adalah demam tinggi dengan disertai menggigil, nyeri di daerah perut dan pinggang, disertai mual dan muntah. Kadang-kadang terdapat gejala iritasi pada buli-buli, yaitu berupa disuria, frekuensi atau urgensi.4
Pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri pada pinggang dan perut, suara usus melemah seperti pada ileus paralitik. Pada pemeriksaan darah menunjukkan adanya leukositosis disertai peningkatan laju endap darah, urinalisis terdapat piuria, bakteriuria dan hematuria. Pada pielonefritis akut yang mengenai kedua sis ginjal terjadi penurunan faal ginjal dan pada kultur urin terdapat bakteriuria.4
Evaluasi Klinis Anamnesis dan Riwayat Penyakit Anamnesis yang sistematik itu mencakup (1) keluhan utama pasien, (2) riwayat penyakit lain yang pernah dideritanya maupun yang pernah diderita oleh keluarganya, dan (3) riwayat penyakit yang diderita saat ini. 4 Secara skematis keluhan atau simptom kelainan siste m urogenitalia disajikan di tabel berikut, Daftar keluhan (simptom) sistem urogenitalia4
Nyeri
Ginjal/ureter, buli-buli, perineal, testis dan prostat Gejala iritasi: frekuensi/poliuria, nokturia, disuria
Keluhan miksi
Gejala obstruksi: hesitansi, kencing mengedan, pancaran urin lemah, pancaran urin bercabang, waktu berkemih prepusium menggelembung dan pancaran kemih terputus.
Gejala paska miksi : akhir kemih menetes, berkemih tidak puas dan terasa ada sisa air kemih di dalam.
Inkontinensia, enuresis
26
Perubahan warna urin
Hematuria, piuria, cloudy urine, warna coklat
Keluhan berhubungan dengan gagal ginjal
Oliguria, poliuria, anoreksia, mual, muntah, cegukan (hiccup), insomnia, gatal, bruising dan edema.
Organ reproduksi
Disfungsi seksual/ereksi, buah zakar tak teraba/membengkak, penis bengkok, dan discharge keluar dari uretra atau vagina
Nyeri a. Nyeri ginjal Nyeri yang terjadi akibat regangan kapsul ginjal. Regangan kapsul ini dapat terjadi karena pielonefritis akut yang menimbulkan edema, obstruksi saluran kemih yang mengakibatkan hidronefrosis, kista ginjal atau tumor ginjal. 4 b. Nyeri buli-buli Nyeri yang dirasakan di daerah suprasimfisis. Nyeri ini terjadi akibat overdistensi buli-buli yang mengalami retensi urine atau terdapat inflamasi pada buli-buli.4
Keluhan berkemih Keluhan ini meliputi storage (penyimpanan), voiding (pengeluaran) dan paska miksi yang dikenal sebagai lower urinary tract symptoms (LUTS). 4 Gejala storage Urgensi, yaitu rasa sangat ingin berkemih sehingga terasa sakit. Keadaan ini adalah akibat hiperiritabilits dan hiperaktivitas buli-buli karena inflamasi. Frekuensi atau polakisuria adalah frekuensi berkemih yang lebih dari 8 x per hari. Normalnya adalah 5 sampai 6 kali dengan volume kurang lebih 300 mL setiap miksi. Nokturia adalah berkemih lebih dari 1 x pada malam hari, di antara episode tidir. Nokturia mungkin disebabkan karena produksi urin yang meningkat ataupun karena kapasitas buli-buli yang menurun. Disuria adalah nyeri pada saat miksi terutama disebabkan karena inflamasi pada buli-buli atau uretra. Seringnya nyeri yang paling sakit dirasakan di sekitar meatus uretra eksternus.4
27
Pemeriksaan ginjal Inspeksi didaerah pinggang dan minta pasien untuk duduk rileks dan membuka pakaian bagian atas. Perhatikan adanya pembesaran asimetris di daerah punggung atau pinggang atas. Jika terdapat pembesaran, kemungkinan keadaan ini disebabkan karena hidronefrosis, tumor ginjal atau adanya tumor pada organ retroperitonium yang lain. Palpasi dilakukan secara bimanual dengan dua tangan. Tangan kiri berada di CVA untuk mengangkat ginjal keatas. Tangan kanan meraba ginjal dibagian depan dibawah arcus costa. Pada saat inspirasi biasanya akan teraba gerakan ginjal bergerak ke bawah. Perkusi dilakukan dengan melakukan ketok pada ginjal pada daerah CVA (sudut yang dibentuk oleh costa terakhir dengan tulang vertebra). Gunakan telapak dan kepalan tangan untuk mengetok sudut kostovertebra pasien. Bandingakan anatara sisi kanan dan kiri. Pembesaran ginjal karena hidronefrosis atau adanya tumor ginjal akan teraba saat palpasi dan nyeri pada saat perkusi.3
Pemeriksaan vesika urinaria Perhatikan adanya benjolan/massa/jaringan parut di suprasimfisis. Mungkin ini merupakan suatu keadaan atau tanda adanya tumor ganas pada vesika urinaria atau terjadinya retensi urine akibat terjadinya inflamasi/trauma pada vesika urinaria. Vesika urinaria yang membesar atau terjadi retensi urine yang abnormal dapat terlihat mmelewati batas atas umbilikus. Pemeriksaan vesika urinaria secara bimanual : ♀ : satu tangan menekan buli-buli di atas regio abdomen, satu tangan lainnya menekan di daerah vagina ♂ : satu tangan pada regio abdomen dan satu tangan lagi mengangkat vesika urinaria melalui rectal toucher (colok dubur).3
Pemeriksaan Buli-buli Pada pemeriksaan buli-buli diperhatikan adanya benjolan/massa atau jaringan parut bekas irisan/operasi di suprasimfisis. Massa di daerah suprasimfisis mungkin merupakan tumor ganas buli-buli atau karena buli-buli yang terisi penuh dari suatu retensi urine. Dengan palpasi dan perkusi dapat ditentukan batas atas buli-buli.3
28
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium Urinalisis
Pemeriksaan ini meliputi, -
Makroskopik dengan menilai warna, bau dan berat jenis urin. Kimiawi meliputi pemeriksaan derajat keasaman/pH, protein dan gula dala m urin. Mikroskopik mencari kemungkinan adanya sel-sel, silinder, bakteri, leukosit, darah atau bentukan lain di dalam urin. Bentukan sedimen pada pemeriksaan mikroskopik urin
Sel dari darah Sel dari saluran Kristal
Sel dari luar saluran kemih Silinder
Eritrosit Oksalat
Epitel
Bakteri
Hialin
Leukosit Urat
Sperma
Fungi
Granul
Parasit
Waxy
Plasma
Pada pemeriksaan ini dicari kemungkinan adanya sel leukosit, eritrosit ataupun bakteriuria. Urin dikatakan leukosituria jika secara makroskopik didapatkan > 10 leukosit 3 per mm atau terdapat > 5 leukosit per lapangan pandang besar. Urin dikatakan bakteriuria jika didapatkan lebih dari 105 cfu (colony forming urine) per mL jika pengambilan contoh urin porsi tengah. Sedangkan pada pengambilan urin melalui aspirasi suprapubik yaitu jika didapatkan > 103 cfu per mL.4 Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan darah lengkap diperlukan untuk mengungkapkan adanya proses inflamasi atau infeksi. Didapatkannya leukositosis, peningkatan laju endap darah, atau didapatkannya sel muda pada apusan darah menandakan adanya proses inflamasi akut. Pada keadaa infeksi berat, perlu diperiksa faal ginjal, faal hepar, faal hemostasis, elektrolit darah, analisis gas darah, serta kultur kuman untuk penanganan ISK secara intensif. 4 Kultur urin
Pemeriksaan kultur urin diperiksa jika ada dugaan infeksi saluran kemih. Pada wanita sebaiknya diambil melalui kateterisasi. Jika terdapat kuman di dalam urin, dibiakkan di 29
dalam medium tertentu untuk mencari jenis kuman dan sekaligus sensitivitas kuman terhadap antibiotika yang diujikan. 4
Pemeriksaan Radiologi Pada ISK uncomplicated tidak diperlukan pemeriksaan pencitraan, tetapi pada ISK complicated perlu dilakukan pemeriksaan pencitraan untuk mencari penyebab terjadinya infeksi.4 Foto polos abdomen
Cara pembacaan yang sistematis harus memperhatikan 4S, yaitu side (sisi), skeleton (tulang), soft tissues (jaringan lunak), dan stone (batu). Ini berguna untuk mengetahui adanya batu radio-opak pada saluran kemih atau adanya distribusi gas yang abnormal pada pielonefritis akut. Adanya kekaburan atau hilangnya bayangan garis psoas dan kelainan dari bayangan berbentuk ginjal merupakan petunjuk adanya abses perirenal atau abses ginjal. Batu kecil atau batu semiopak kadangkala tidak tampak pada foto ini, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan foto tomografi. 4
Intravenous Urografi (IVU)
Intravenous urografi atau disebut juga pielografi intra vena (PIV) atau urografi adalah foto yang dapat menggambarkan keadaan sistem urinaria melalui bahan kontras radio-opak. Pencitraan ini dapat menunjukkan adanya kelainan fungsi ginjal dan saluran kemih. Bahan kontras yang dipakai biasanya yodium dosis 300 mg/kgBB atau 1 mL/kgBB. 4 Ini merupakan pemeriksaan rutin untuk mengevaluasi pasien yang menderita complicated. Pemeriksaan ini dapat mengungkapkan adanya pielonefritis akut dan adanya obstruksi saluran kemih; tetapi sulit untuk mendeteksi adanya hidronefrosis, pieronefrosis ataupun abses ginjal pada ginjal yang fungsinya sangat jelek. 4
Voiding Sistografi
Sistografi adalah pencitraan buli-buli dengan memakai kontras. Pemeriksaan ini diperlukan untuk mengungkapkan adanya refluks vesiko-ureter, buli-buli neurogenik atau divertikulum uretra pada wanita yang sering menderita infeksi yang sering kambuh.4
Pielografi Retrograd
Pielografi retrograd adalah pencitraan sistem urinaria bagian atas (dari ginjal hingga ureter) dengan cara memasukkan bahan kontras radio opak langsung melalui kateter ureter yang dimasukkan transuretra. Indikasinya adalah jika ada kontraindikasi IVU. 4
Pielografi Antegrad
30
Pielografi antegrad adalah pencitraan sistem urinaria bagian atas dengan memasukan kontras melalui sistem saluran (kaliks) ginjal.4
USG (Ultrasonografi)
Prinsip pemeriksaan ultrasonografi atau USG adalah menangkap gelombang bunyi ultra yang dipantulkan oleh organ (jaringan) yang berbeda kepadatannya. Ini berguna untuk mengungkapkan adanya hidronefrosis, pieronefrosis ataupun abses pada perirenal/ginjal. Apalagi pada pasien gagal ginjal yang tidak mungkin dilakukan pemeriksaan IVU. 4
Computed Tomogr aphy
Pemeriksaan ini lebih sensitf dalam mendeteksi penyebab ISK daripada IVU atau USG tapi biaya yang diperlukan relatif lebih mahal. 4
Penegakan diagnosis ISK pada wanita post menopause1
31
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan ISK bergantung dari daerah terjadinya ISK.
-
-
-
-
ISK Bawah (Sistitis) Pasien dianjutkan untuk meningkatkan intake cairan > 3 L/hari. Ini dapat berguna untuk mekanisme pertahanan tubuh lokal dari serangan mikroorganisme ( wash out). Disarankan juga untuk mencegah stasis urine dengan tidak menahan miksi untuk mengurangi replikasi bakteri. Bersihkan setelah bersenggama. Medikamentosa yang dipilih adalah ampisilin 3 gr atau trimetoprim 200 mg. Biasanya 80% pasien sistitis akan memberikan respon baik setelah 48 jam dengan antibiotika dosis tunggal. (hati2 pemberian trimetroprim bersamaan dengan obat antidiabetikum) Bila infeksi menetap dan disertai leukosuria maka terapi antibiotika diperpanjang selama 5 – 10 hari. Jika infeksi berulang gunakan antimikroba jangka panjang sampai 6 bulan dan tetap meningkatkan intake cairan. Tidak ada indikasi pemeriksaan urinalisis mikroskopik pada kasus dengan gejala sistitis telah hilang dan tanpa leukosuria. 8
32
ISK Atas (Pielonefritis Akut) - Pada umumnya pasien PNA memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan menggunakan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam. Indikasi perlunya rawat inap pada pasien PNA adalah Gagalnya mempertahankan status hidrasi dan tidak adanya efek pada pemakaian antibiotika oral.
Pasien dengan status sakit berat atau debilitasi. Pada pasien hamil, DM dan usia lanjut. - The Infection Disease Society of America menganjurkan pemakaian satu dari tiga alternatif antibiotika IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui MO sebagai penyebabnya Fluorokuinolon Aminoglikosida dengan atau tanpa penisilin Sefalosporin dengan spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida
8
Follow-up setelah terapi
Kemungkinan lebih besar adanya mikroorganisme yang resistan pada ISK kompleks merupakan bentuk lain dari penyakit-penyakit infeksi. Hal ini tidak berhubungan dengan abnormalitas urinaria tetapi lebih berkaitan dengan fakta bahwa pasien dengan ISK kompleks cenderung untuk mengalami infeksi rekurens. Untuk alasan ini, setelah pasien menjalani terapi antimikroba, kultur urin harus dilakukan untuk mengidentifikasi mikroorganisme dan evaluasi uji resistensi.8
Prognosis Pada sistitis atau pielonefritis sederhana, terapi biasanya dapat menghilangkan gejalagejala dengan sempurna. Infeksi saluran kemih bawah pada wanita lebih menjadi perhatian karena infeksi tersebut menyebabkan ketidaknyamanan, morbiditas, kehilangan banyak waktu kerja dan biaya pengobatannya. Sistitis juga dapat menimbulkan infeksi saluran kemih atas atau bakteremia, tetapi tidak banyak bukti yang menunjukkan adanya gangguan ginjal. Ketika episode sistitis berulang, infeksi tersebut lebih banyak berupa reinfeksi daripada relaps. Pielonefritis sederhana akut pada dewasa jarang menyebabkan gangguan fungsi ginjal dan penyakit renal kronis. Infeksi saluran kemih atas yang berulang biasanya merupakan relaps bukan reinfeksi. Pasien yang menderita ISK bawah yang diikuti ISK atas dalam waktu relatif singkat disertai dengan riwayat diabetes mellitus, prognosisnya kurang baik. 2
Komplikasi
-
Bakteremia dan syok septik 33
-
Abses Renal, perinefrik, dan metastasis Gagal ginjal akut dan kronis Pielonefritis kronis14
Pencegahan -
-
Dilakukan uji saring pada pasien DM terutama wanita, pasca t ransplantasi ginjal pada wanita dan pria dan juga pemasangan kateter pada pria dan wanita. Tujuan dari uji saring ini adalah untuk mencegah terjadinya bakteriuria disertai presentasi klinis ISK. Menjaga kebersihan sekitar organ intim dan saluran kemih 1
Gagal Ginjal Akut Definisi Gagal ginjal akut (GGA) adalah suatu sindrom klinis yang ditandai dengan penurunan mendadak (dalam beberapa jam sampai beberapa hari) kecepatan penyaringan ginjal, disertai dengan penumpukan sisa metabolisme ginjal (ureum dan kreatinin). GGA biasanya tidak menimbulkan gejala dan dapat dilihat dengan pemeriksaan laboratorium darah, yaitu adanya peningkatan kadar ureum dan kreatinin dalam darah. GGA biasanya dapat sembuh seperti sediakala, hal ini dikarenakan keunikan organ ginjal yang dapat sembuh sendiri bila terjadi gangguan fungsi. 14
Penyebab GGA dapat timbul dari beberapa keadaan yang dapat mempengaruhi kerja ginjal. Dapat dibagi menjadi (1) Gangguan sistemik yang diluar ginjal (2) gangguan pada organ ginjal itu sendiri (3) Gangguan saluran kemih. Gangguan sistemik diluar ginjal dapat disebabkan oleh berkurangnya pasokan darah ke ginjal (perdarahan yang hebat), kekurangan cairan tubuh, kegagalan jantung untuk memompa darah, kerja hormon (dipengaruhi oleh obat-obatan). Gangguan pada organ ginjal dapat disebabkan oleh: - Gangguan pembuluh darah ginjal - Infeksi pada alat penyaring ginjal (glomerulonefritis) - Penumpukan kristal, protein serta zat-zat lain dalam ginjal - Racun atau obat-obatan yang dapat mempengaruhi ginjal - Gangguan saluran kemih dapat disebabkan oleh; - Sumbatan pada saluran kemih (Batu saluran kemih, tumor)
34
- Pembesaran prostat - Karsinoma serviks14
Gejala dan Tanda Gejala-gejala yang ditemukan pada gagal ginjal akut: - Berkurangnya produksi air kemih (oliguria=volume air kemih berkurang atau anuria sama sekali tidak terbentuk air kemih) - Nokturia (berkemih di malam hari) - Tanda-tanda kekurangan cairan (mukosa bibir kering, turgor kulit menurun) - Pembengkakan tungkai, kaki atau pergelangan kaki - Pembengkakan yang menyeluruh (karena terjadi penimbunan cairan) - Berkurangnya rasa, terutama di tangan atau kaki - Perubahan mental atau suasana hati - Tanda-tanda sumbatan pada saluran kemih - Kejang - Tremor tangan - Mual, muntah Gejala yang timbul tergantung kepada beratnya kegagalan ginjal, progresivitas penyakit dan penyebabnya.14
Pemeriksaan Laboratorium a. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin dalam darah dapat menjadi acuan untuk mengetahui adanya GGA. b. Pemeriksaa urin (urinalisis) juga sangat penting untuk menentukan penyebab dan beratnya GGA. Jika penyebabnya adalah gangguan penyaringan maka dapat terlihat adanya protein dalam urin. Penumpukan dari zat-zat yang ada dalam ginjal juga dapat terlihat. Bila penyebabnya adalah sumbatan dapat terlihat peningkatan sel darah merah dan sel darah putih dalam urin. c. Pemeriksaan radiologis dilakukan bila ada kecurigaan adanya sumbatan pada saluran kemih. Angiografi (pemeriksaan rontgen pada arteri dan vena) dilakukan jika diduga penyebabnya adalah penyumbatan pembuluh darah. Pemeriksaan lainnya yang bisa membantu adalah CT scan dan MRI. Jika pemeriksaan tersebut tidak dapat menunjukkan penyebab dari gagal ginjal akut, maka dilakukan biopsi (pengambilan jaringan untuk pemeriksaan mikroskopis). 14
35
Tata Laksana Tujuan dari pengobatan adalah mencegah terjadinya kerusakan ginjal, mempertahankan keseimbangan fungsi tubuh, melakukan penyelamatan fungsi ginjal, mencegah komplikasi metabolik dan infeksi serta mempertahankan kondisi tubuh sampai fungsi ginjal kembali normal. a. Asupan cairan dibatasi dan disesuaikan dengan volume air kemih yang dikeluarkan. Asupan garam dan zat-zat yang dalam keadaan normal dibuang oleh ginjal, juga dibatasi. b. Penderita dianjurkan untuk menjalani diet kaya karbohidrat serta rendah protein, natrium dan kalium. c. Antibiotik bisa diberikan untuk mencegah atau mengobati infeksi. d. Untuk meningkatkan jumlah cairan yang dibuang melalui ginjal, bisa diberikan diuretik. e. Untuk membuang kelebihan cairan dan limbah metabolik bisa dilakukan dialisa (cuci darah). Indikasi yang mutlak untuk dialisis adalah terdapatnya gejala-gejala kelebihan ureum dalam darah (gangguan mental, kulit kering) dan terdapatnya kegawatan yang mengancam jiwa (hipovolemia, hiperkalemia, syok). Terdapat kenaikan ureum dan kreatinin yang terus menerus pada pasien oliguria yang dengan pengobatan konservatif tidak ada tanda-tanda perbaikan. 14
36
Daftar pustaka 1. Tanagho, E.A., McAninch, J.W. 2008. Smith’s General Urology 17th Edition. U.S. : McGraw-Hill Inc. pg 194. 2. Fauci, A.S., et al. 2008. Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th Edition. U.S : McGraw-Hill Inc. pg 94; 1822-1823; 1825; 1820; 1825. 3. Rathe, R. 2000. Examination of Abdomen. Florida : Website article. http://medinfo.ufl.edu/year1/bcs/clist/abdomen.html#AA17 diakses pada 5 Mei 2013 pukul 20:35 4. Purnomo, B.B. 2011. Dasar-dasar Urologi Edisi 3. Jakarta : Sagung Seto. hal 52; 61; 58; 21; 22; 24-25; 18-21; 55-56; 76; 76. 5. Guyton, C.A., Hall, J.E. 2006. Textbook of Medical Physiology 11th Edition. Pennsylvania : Elsevier Inc. 6. Purnomo, B.B. 2007. Dasar-dasar Urologi Edisi 2. Jakarta : CV.Infomedika. 7. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta: Interna Publishing. 8. Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007. Farmakologi dan Terapi. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 9. Urology - Urinary Tract Infection Example. Web picture http://www.smartdraw.com/examples/view/urology+-+urinary+tract+infection/ diakses pada 5 Mei 2013 pukul 16:59 10. Kaper, J.B. et al. 2004. Pathogenesis of Urinary Tract Infection Caused by Uropathogenis E. coli. Web Article. http://www.nature.com/nrmicro/journal/v2/n2/fig_tab/nrmicro818_F4.html 11. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV Jilid I. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2006 12. Sukandar, Enday. Nefrologi Klinik Edisi III. Bandung : Pusat Informasi Ilmiah Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK Unpad/ RS.Dr.Hasan Sadiki n. 2006 13. Purnomo, Basuki B. Dasar-Dasar Urologi. Edisi 2. Malang : Fakultas kedokteran Universitas Brawijaya. 2003 14. Davey, Patrick. At a Glance Medicine. Jakarta : Erlangga. 2005 15. Price Sylvia, Wilson Lorraine. Patofisiologi Edisi 6. Jakarta : EGC. 2006
37
