Skenario 5 Sindrom Cushing Ny N, usia 27 tahun, pekerjaan IRT, datang ke RS dengan keluhan wajah dan perut bengkak yang dialami sejak 7 bulan, disertai timbul bulu diatas mulut dan dagu, bulu-bulu di tubuh semakin banyak. Wajah terasa kesemutan. Kulit terasa gatal, menjadi kering dan mudah berjerawat. Berat badan naik dari 50 menjadi 55 kg. Tungkai bawah terasa lemah dan lemas, sehingga sulit bangkit setelah berjongkok. Pasien tidak menstruasi selama 5 bulan. Tidak ada riwayat sering kencing, sering minum maupun banyak makan. Pasien sering meminum obat-obatan untuk pegal linu yang dibeli bebas.
Pandangan agak kabur. Tidak ada nyeri kepala. BAB sulit. BAK tidak ada keluhan. Tidak ada batuk, sesak maupun demam. Sejak 3 tahun yang lalu pasien diketahui tekanan darah tinggi, minum catopril dan pelancar kencing. 7 bulan lalu pasien periksa darah, ditemukan KGD (400an) kolesterol (300an) disarankan ke RS.
Pada pemeriksaan pemeriksaan fisik : keadaan keadaan sakit sedang, compos mentis, TD : 140/90 mmHg, Nadi : 98x/menit, pernafasan pernafasan :20x/menit dan suhu 37,1 0C. Pemeriksaan Pemeriksaan kepala: konjungtiva tidak anemis, moon face (+), hirsutisme (+), leher: buffalo hump (+). Thoraks dan jantung dalam batas batas normal. Abdomen : cembung, striae lividae (+), purple striae (+), tidak dijumpai perabaan organ intra abdomen. Ekstremitas : edema pitting (+), hiperpigmentasi (+) tinea inguinal (+). Pemeriksaam Pemeriksaam penunjang : Hb 11,2 gr/dL, gr/dL , leukosit dan trombosit normal. KGD sewaktu sewaktu 233 mg/dl. mg /dl. Urin rutin dijumpai reduksi (+) 3, protein, protein, eritrosit dan leukosit leukosit urin tidak dijumpai.
Klasifikasi istilah
Hirsutisme
pertumbuhan rambut tubuh yang berlebihan, pada wanita dengan pola distribusi yang khas seperti laki-laki pada sekujur wajah periareolar, abdominal dan daerah sakrum
Stria lividaegaris -garis pada obdomen yang seperti orang hamil
• Purple striae garis pada
kulit yang berwarna merah kebiruan akibat peregangan paksa
Moon face wajah yang tampak kemerahan dan membesar akibat penumpukan jaringan adiposa
Buffalo hump penumpuka
n jaringan adiposa pada punggung atas diantara tulang belikat
Tinea inguinal penyakit kulit yang disebabkan oleh jamur pada daerah selangkangan
Apakah ada hubungannya obat-obatan yang diminum dengan penyakit yang diderita
Ada ,pasien sering meminum obat-obatan pegal linu (mis: obat steroid) dalam jangka waktu yang lama. Yang dapat menyebabkan hiperkortisolisme
hiperkortisolisme mobilisasi asam lemak dari jaringan adiposa mendistribusikan lemak pada daerah wajah (moon face) dan tubuh : pada punggung atas (buffalo hump). Dan berat badan meningkat
Moonfacemerupa kan efek dari kortikosteroid(tinggi kadar kolestrol dalam tubuh)di mana terjadi penumpukan dan jumlah penyebaran lemak abnormal di wajah penderita.
Buffalo hump penggunaan kortikosteroid jangka lama yang menyebabkan terjadi penumpukan lemak pada punggung penderita
Mengapa wajah dan perut bengkak,buffalo hump, berat badan naik ,dan disertai tumbuh bulu diatas mulut dan dagu. Apa hubungannya pasien tidak menstruasi selama 5bulan dengan penyakit yang diderita pasien ?
Wajah , perut bengkak dan buffalo humpredistribusi lemak ke tubuh dari ekstermitas ke badan mengakibatkan wajah bundar(moonface) dan obesitaslemak tubuh mengalami distribusi .
tumbuh bulu diatas mulut dan dagu.
ACTH hormon androgen meningkat testosteron meningkat muncul banyak rambut pada wanita dan menghambat menstruasi
yang menyebabkan kulit terasa gatal, menjadi kering dan mudah berjerawat?
Jerawatpemakaian kortikosteroid dalam jangka waktu yang lama ,sehingga menyebabkan abnormalitas distribusi lemak . Kortikosteroid dapat mengurangi peradangan pada wajah .
yang menyebabkan pasien mengalami hiperpigmentasi pada ekstremitas ?
Peningkatan ACTH acth merangsang melanosit menyebabkan hiperpigmentasi
Menghambat menstruasiACTH meningkatandrogen sehingga menigkatkan testosteron menyebabkan banyak rambut di dada dan menghambat menstruasi
hubungannya KGD yang tinggi, kolestrol yang tinggi,dan TD yang tinggi dengan penyakit os?
Kortisol berasal dari glukokortikoid menggangu kerja insulin hiperglikemia Hiperkortisolisme mempengaruhi kerja mineral kortikoid( aldosteron) retensi Na TD meningkat
Hipertensiterjadi karena kortisol memiliki kerja mineralkortikoid yang menyebabkan retensi NA di dalam tubulus distal ginjal maka trjadi hipertensi, lalu terjadi hipertensi maka kalium dan hidrogen akan habis,terjadilah alkalosis hipokalemia yang salah satunya ginjal menjadi lemah,lelah .
yang menyebabkan striae lividae dan purple striae?
Katabolisme protein menigkat,glukogenesis atas rangsangan kortisol meyebabkan otot menjadi kurus,kulit menjadi tipis,mudah berdarah dan striae merah muda . dan pada sisi abdomen terbentuk goresan keunguan yang menyerupai tanda peregangan . Biasanya stria cenderung terletak menyilang garis kulit,tampak pada sisi abdomen,payudara,bokong ,pinggul,paha dan lipatan ketiak.
tungkai bawah os terasa lemah dan lemas, sehingga sulit bangkit setelah berjongkok
Lemah dan lemas—> Kortisol menyebabkan katabolisme protein,sehingga otot kehilangan massa akibatnya otot kurus,luka sulit sembuh,penipisan kulit,dan penurunan jumlah matriks tulang .
PETA KONSEP Penatalaksanaan
sindroma cushing
Ditujukan terhadap penyebabnya
Diagnosa •sindroma cushing •DM •penyakit addison •sindroma nefrotik •Moon face •Buffalo hump •Striae lividae •Purple striae
Pemeriksaan Diagnosa banding
Gejala Hormon kortisol Hormon aldosteron Hormon androgen
•Pem. Darah •Pem. EKG •Pem. CT scan •MRI atau pembedahan eksplorasi •Hirsutisme •Kulit kering, gatal dan berjerawat. •Hiperpigmentasi pada ekstremitas.
Glandula adrenal Obat-obatan
tumor
LEARNING OBJECTIVE 1. 2. 3. 4. 5.
Anatomi dan fisiologi Kelainan adrenal Definisi, etiologi , patofisio sindrom cushing Gejala klinis, peta konsep Diagnosa (kriteria diagnosa, pemeriksaan penunjang)
ANATOMI KELENJAR ADRENAL
Kelenjar adrenal • Dua massa triangular pipih berwarna kuning yang tertanam pada jaringan adiposa.
• Terletak pada polus superior ren (aspek superomedial), kiri dan kanan dari truncus coeliacus.
• Kiri
berbentuk semilunaris berbentik piramid.
dan
• Dibungkus oleh kapsul jaringan ikat. • Terdiri atas bagian korteks dan medulla.
kanan
Vaskularisasi
• Arteri suprarenalis superior, berasal dari arteri phrenica inferior.
• Arteri
suprarenalis abdominalis.
media,
berasal
dari
aorta
• Arteri suprarenalis inferior, cabang dari arteri renalis. • Vena suprarenalis kiri dan kanan bermuara kedalam vena cava inferior.
K o r t e k s a d r e n a • l
Pada perkembangan embriologis, berasal dari mesoderm.
• Terdiri atas 3 zona: √ Zona glomerulosa , menghasilkan mineralokortikoid, √ Zona fasikulata, menghasilkan glukokortikoid, √ Zona retikularis, menghasilkan androgen dalam jumlah kecil.
M e d u l l a a d r e n a l
• Merupakan Sel – sel ganglion simpatis yang bermodifikasi. chromaffin cells, yang menghasilkan hormon epinefrin, norepinefrin, dan sedikit dopamin.
Kemungkinan dengan bekerja Pada reseptor dopaminergik spesifik
Norepinefrin,epinefrin dan dopamin
1.Vasodilatasi ginjal dan mesenterium
2.-Efek metabolik yang mencakup 1.Efek pelepasan muatan saraf glikogenolisis di hati dan otot rangka. noradregenik -Peningkatan laktat plasma -Mobilisasi Asam Lemak Bebas
Reseptor adrenergik @ dan Beta
Meningkatkan kekuatan dan kecepatan kontraksi jantung
2.Vasokontriksi dengan melepaskan Noreepinefrin dan memliki efek inotropik Positif pada jantung melaluki R-adrenergik Beta
3.Efek dopamin dosis sedang tekanan darah Sistolik dan tidak terjadi perubahan tekanan diastolik
Syok traumatik dan kardiogenik
Berikatan
ACTH
Hipofisis Anterior Dalam waktu yang lama
Peningkatan Sintesis P450 Terikat dengan protein dalam plasma Kortisol Jaringan Mengaktifkan Adenilit siklase Meningkatkan AMP Intrasel
Kortisol
Sintesis Glukokortikoid
Mobilisasi asam lemak Dari jar.lemak
Terikat dengan CBGhati
Glukokortikoid aktif
Kortisol di metabolisis dengan Bantuan enzim hidroksisteroid hidrokginase
Kortison
ACTH Mengendalikan Sekresi Androgen
(-) Oleh Gonadotropin
Memiliki Lebih Kurang 20% aktivitas Testosteron
Androgen Adrenal
Testosteron Estrogen dalam Ovulasi Glukokortikoid
Efek Metabolisme lemak,karbohidrat & Protein.
Efek Anti Insulin
Efek Permisif reaksi metabolik dapat berlangsung
Agar Katekolamin dapat memperlihatkan efek kolorigeniknya,respon Peningkatan tekanan darah dan lain-lain.
Kelainan-kelainan kelenjar adrenal
Cross section through the adrenal gland – cortex and medulla
salt sugar
sex
medulla Terdapat 2 kelenjar adrenal, yang menghasilkan sejumlah hormon:
korteks
epinefrin dan norepinefrin
aldosteron
kortisol
androgen (hormon seksual pria).
Bertanggungjawab pada reaksi fight-orflight terhadap keadaan bahaya dan stres emosional
mengatur keseimbangan garam dalam tubuh protein, lemak dan karbohidrat
•Kelenjar adrenal terdiri dari medula dan korteks. •Korteks terdiri atas zona glomerulosa, fasikulata, dan retikularis.
•Zona glomerulosa
aldosteronrenin-angiotensin
dan tidak
bergantung pada hipofisis.
•Zona
fasikulata dan retikularikortisol dikendalikan oleh hipofisis melalui ACTH.
dan
androgenik
•Sekresi ACTH oleh hipofisis dikendalikan oleh (1) faktor pelepas kortikotropin hipotalamus, dan (2) efek umpan balik kortisol. Ketika terjadi suatu gangguan pada pembentukan hormon-hormon tersebut baik berlebih maupun kekurangan, akan mempengaruhi tubuh dan menimbulkan keabnormalan
•ketika berada dalam kandungan bisa menyebabkan gangguan pertumbuhan kelamin pada janin laki-laki yang disebut pseudohermafroditisme (lubang uretra abnormal, penis dan buah zakar kecil).
•Anak perempuan yang mengalami kekurangan hormon adrenal, ketika lahir tampak normal tetapi nantinya dia tidak akan mengalami masa puber atau menstruasi.
Kelebihan
steroid androgenik virilisasiperkembangan ciri kejantanan yang berlebihan, baik pada pria maupun wanita. Sering
terjadi kelebihan androgen yang bersifat ringan, tetapi hanya menyebabkan meningkatnya pertumbuhan rambut (hirsutisme). Virilisasi yang sejati jarang terjadi, hanya sekitar 1-2 kasus pada setiap 100.000 wanita. Gejala dari virilisasi adalah: • pertumbuhan rambut di wajah dan tubuh • kebotakan • jerawat • suara menjadi lebih berat • otot membesar. Pada
wanita, rahim mengkisut, klitoris membesar, payudara mengecil dan siklus menstruasi berhenti. Pria
dan wanita bisa mengalami peningkatan gairah seksual.
Androgen >> pd wanita
awal kehamilan alat kelamin luar berkembang secara abnormalmaskulin isasi (pseudohermafroditi sme wanita)
usia kehamilan <12 minggu labia (bibir kemaluan) kiri dan kanan menyatu dan hanya terbentuk 1 lubang untuk uretra dan vagina
Usia >12 minggu kehamilanterjadi pembesaran klitoris sehingga menyerupai penis.
Indung telur, rahim dan alat reproduksi dalam lainnya terbentuk secara normal.
Kadar androgen yang tinggi biasanya tidak berpengaruh terhadap janin laki-laki.
Anak laki-laki yang masih kecil, kadar androgen yang tinggi akan mempercepat laju pertumbuhan
Tetapi karena pematangan tulang terjadi lebih cepat daripada normal dan pertumbuhan terlalu cepat terhenti, maka pada akhirnya tinggi badan lebih pendek dari normal.
KORTEKS ADRENAL MENSINTESIS HORMON ADRENOKORTIKAL 1.GLUKOKORTIKOID 2.MINERALOKORTIKOID 3. ANDROGEN 4. ESTROGEN
4
JENIS
• •
HORMON GLUKOKORTIKOID = KORTISOL DIMANA KADAR KORTISOL PLASMA MENINGKAT.
SINDROMA CUSHING PENINGGIAN GLUKOKORTIKOID DALAM DARAH YG MENETAP MENYEBABKAN EFEK KATABOLIK DAN ANTI ANABOLIK PROTEIN PENURUNAN KEMAMPUAN SEL SEL MENSINTESIS PROTEIN akibatnya
• • • •
TERJADI KEHILANGAN PROTEIN PADA KULIT, OTOT, PEMBULUH DARAH DAN TULANG. KULIT MENGALAMI ATROPI DAN MUDAH RUSAK LUKA SUKAR SEMBUH RUPTUR SERABUT2 ELASTIS PADA PADA KULIT TANDA REGANG BERWARNA UNGU
Ciri-ciri sindrom cushing 1. Kelelahan yang hebat dan otot-otot yang kecil 2. Obesitas sentripetal dan penghentian pertumbuhan. 3. Strie yang kemerah-merahan. 4. Ekhimosis tanpa kelainan trombosit. 5. Hipertensi. 6. Osteoporosis. 7. Diabetes melitus CIRI KHAS SINDROMA CUSHING: -MOBILISASI LEMAK DARI BAGIAN BAWAH TUBUH DENGAN PENGENDAPAN LEMAK EKTRA BERSAMAAN PADA DAERAH TORAKS(bufallo hump) -WAJAH TAMPAK EDEMA, JERAWAT, HIRSUTISME PERTUMBUHAN RAMBUT PADA WAJAH BERLEBIHAN
PENYAKIT ADDISON TERJADI AKIBAT • •
•
KURANGNYA (DEFISIENSI SEKRESI) KORTISTISOL , ALDOSTERON, DAN ANDROGEN. INSUFISIENSI KORTISOL BERKURANGNYA GLUKONEOGENESIS PENURUNAN GLIKOGEN HATI KEPEKAAN JARINGAN PERIFER TERHADAP INSULIN PERUBAHAN METABOLISME KARBOHIDRAT TUBUH TAK MAMPU MEMPERTAHANKAN KADAR GLUKOSA DARAH NORMAL HIPOGLIKEMI SAAT PUASA. KEKURANGAN KORTISOL MENGURANGI MOBILISASI PROTEIN DAN LEMAK DARI JARINGAN MENEKAN FUNGSI METABOLISME TUBUH LAINNYA KELAMBANAN MOBILISASI ENERGI
DEFISIENSI MINERALOKORTIKOID/ALDOSTERON
KEKURANGAN ALDOSTERON MENGURANGI REABSORBSI NATRIUM ION Na+, ION KLORIDA DAN AIR HILANG MELALUI URIN DALAM JLH >>> CAIRAN EKTRA SEL BERKURANG >>> ORANG MENDERITA HIPERKALEMIA DAN ASIDOSIS KARENA KEGAGALAN MENSEKRESI ION KALIUM DAN ION HIDROGEN BILA CAIRAN EKTRA SEL BERKURANG
•VOLUME PLASMA BERKURANG •KONSENTRASI SEL DARAH MERAH MENINGKAT CURAH JANTUNG MENURUN
PENDERITA MATI KARENA SYOK
Sindrom Cushing Sindrom cushing adalah Hipersekresi korteks adrenal (kortisol) yang akan menyebabkan timbulnya efek hormonal kompleks yang beruntun. Hiperkortisolisme dapat terjadi oleh berbagai sebab, meliputi:
Adenoma hipofisis anterior yang menyekresikan sejumlah besar ACTH, yang kemudian menyebabkan hiperplasia koreteks adrenal dan sekresi kortisol berlebihan.
Kelainan fungsi hipotalamus yang menyebabkan tingginya kadar hormon pelepas-kortisol (CRH), yang merangsang pelepasan ACTH berlebihan.
Sekresi ektopik ACTH oleh tumor di bagian tubuh lain, seperti karsinoma abdomen.
Adenoma korteks adrenal.
Klasifikasi Sindrom Cushing Berdasarkan Penyebab • Hiperplasia Adrenal - Sekunder terhadap kelebihan produksi ACTH hipofisa : 1. Disfungsi hipotalamik-hipofisa 2. Mikro dan makroadenoma yang menghasilkan ACTH atau CRH - Sekunder terhadap tumor nonendokrin yang menghasilkan ACTH atau CRH (karsinoid thymus, karsinoma bronkhogenik, karsinoma pankreas, dll).
• Hiperplasia Noduler Adrenal
• Neoplasia Adrenal • Penyebab Eksogen (Iatrogenik) - Penggunaan glukokortikoid dalam jangka waktu yang lama. - Penggunaan ACTH dalam jangka waktu yang lama.
Patofisiologi Sindrom Cushing Pada sindrom cushing, sekresikortisol yang berlebihan dapat menyebabkan naiknya konsentrasi glukosa darah yang disebabkan oleh meningkatnya glukoneogenesis dan penurunan pemakaian glukosa oleh jaringan. Efek glukokortikoid terhadap katabolisme protein akan mengurangi protein jaringan diseluruh tubuh kecuali hati. Hilangnya protein dari otot-otot akan menimbulkan kelemahan otot yang parah. Berkurangnya endapan protein dalam tulang akan menimbulkan osteoporosis. Serabut-serabut kolagen yang terdapat pada jaringan subkutan juga akan berkurang sehingga jaringan subkutan mudah robek,sehingga timbul striae keunguan pada tempat sobeknya jaringan subkutan. Sekresi steroid yang berlebihan juga menyebabkan wajah pasien membengkak,dan adanya potensi androgenik pada
Gejala klinis
Ulkus peptikum
Gambaran Klinis Kelebihan kortisol menyebabkan kelainan metabolik : 1. redistribusi lemak tubuh dari ekstermitas ke badan mengakibatkan wajah bundar (moon face) dan obesitas dengan ekstremitas kurus. 2. efek antagonistik kortisol terhadap aksi insulin menyebabkan diabetes melitus . 3. katabolisme protein meningkat, glukoneogenesis atas rangsangan kortisol menyebabkan otot menjadi kurus, kulit menjadi tipis disertai striae, juga terjadi penurunan jumlah matriks tulang mengakibatkan osteoporosis. 4. kortisol memiliki kerja mineralokortikoid signifikan yang mengakibatkan retensi natrium dalam tubulus ginjal yang menghabiskan kalium dan hidrogen sehingga terjadi hipertensi dan alkalosis hipokalemik . 5. kortisol memiliki efek penghambat fungsi limfosit, makrofag, dan netrofil mengakibatkan rentan infeksi.
Gejala Klinis Gejala
Cushing sindrom
Addison disease
Sindrom conn
Sindrom adrenogenital
Feokromo sitoma
Hipertensi
√
-
√
√
√
Moon face
√
-
-
-
-
Obes
√
-
-
-
-
DM / Hiperglikemi
√
-
-
-
√
Otot kurus
√
-
√
-
-
Penipisan kulit
√
-
-
-
-
Striae
√
-
-
-
-
Rentan infeksi
√
√
-
-
-
Penurunan BB
-
√
-
-
-
ACTH naik
√
√
-
√
-
Katekolamin naik
-
-
-
-
√
Hiperkalemia
-
√
-
-
-
Hipotensi
-
√
-
-
√
Infertilitas
√
-
-
√
-
Kelelahan
√
√
√
-
-
Osteoporosis
√
-
-
-
-
Hiperpigmentasi
√
√
-
√
-
DS: CUSHING SINDROM
Diagnosis 1. Uji kadar kortisol plasma > 5 µg/dl pada sampel jam 8 pagi setelah pemberian deksametason pada tengah malam. 2. Uji urine 24 jam dengan kadar kortisol bebas > 100 µg/hari
3. Supresi deksametason dosis rendah selama 2 hari, kegagalan menekan kortisol plasma hingga < 5 µg/dl = sindrom cushing. Untuk mengetahui penyebab sindrom cushing dilakukan uji deksametason 2 hari dosis tinggi dan uji ACTH plasma.
Bila hiperkortisolisme ditegakan, penyebabnya dapat ditentukan dengan uji deksametason 2 hari dosis tinggi dan uji ACTH plasma dengan kriteria sebagai berikut :
Penyebab
ACTH plasma
Supresi deksametason
CT scan
Penyakit cushing
Meningkat
Ya
Adenoma hipofisis, hiper plasia adrenal bilateral
Adenoma adrenal
Rendah
Tidak
Neoplasma adrenal
Karsinoma adrenal
Rendah
Tidak
Neoplasma adrenal, besar
ACTH ektopik
Sangat tinggi
Tidak
Hiperplasia adrenal bilateral, hipofisis normal, beberapa neoplasma ganas lain
ALUR DIAGNOSTIK
TANDA KLINIK •Osteoporosis •DM •Hipertensi diastolik •Adipositas sentral •Hirsutisme •Amenorea
TIDAK ADA RESPON •Hiperplasia adrenalsekunder terhadap tumor yg menghasilkan ACTH • Neoplasia adrenal
ACTH tinggi Hiperplasia adrenal sekunder terhadap tumor yang menghasilakan ACTH POSITIF
NEGATIF
TES SKRINING Kortisol plasma pd jam 08.00> 140 nmol/L (5 μ g/dL) setelah 1mg deksametason pada tengah malam; kortisol bebas urin > 275 nmol/L (100 μg/hari) TES SUPRESI DEKSAMETASON Respon kortisol pd hari ke2 menjadi 0,5mg/6 jam Respon abnormal SINDROM CUSHING
ACTH rendah Neoplasma adrenal
TINGGI ( > 6 CM )
Respon normal
SUPRESI Hiperplasia adrenal sekunder terhadap sekresi ACTH hipofisis
NORMAL-RENDAH (< 3 CM )
