PRAKTIK KERJA LAPANGAN I
PELAYANAN DAN PERAN REKAM MEDIS
PUSAT LAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
WAJO KOTA BAUBAU
Disusun Oleh :
1. Umi Calsum ( 41480216006 )
2. Titin Sulastri ( 41480216005 )
3. Delsya Younartin ( 41480216020 )
4. Siska Saputri ( 41480216008 )
5. Ika Yulianti ( 41480216022 )
D-III MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN
AKADEMI TENAGA KESEHATAN BAUBAU
YAYASAN KESEHATAN NASIONAL
BAUBAU
2017
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Praktek Kerja Lapangan
Semester I Tahun Akademik 2016 / 2017
PELAYANAN DAN PERAN REKAM MEDIS
PUSKESMAS WAJO KOTA BAUBAU
Program D-III Manajemen Informasi Kesehatan
Akademi Tenaga Kesehatan Baubau
Yayasan Kesehatan Nasional Baubau
Disusun Oleh :
1. Umi Calsum ( 41480216006 )
2. Titin sulastri ( 41480216005 )
3. Delsya Younartin ( 41480216020 )
4. Siska Saputri ( 41480216008 )
5. Ika Yulianti ( 41480216022 )
Laporan ini telah dipresentasikan pada tanggal 24 Agustus 2017
telah diperiksa dan disetujui oleh :
Dosen Pembimbing Pembimbing Lapangan
Wd. Sitti Budiyati SKM, M.M Nurbani S.Sos
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena atas rahmat dan karuniaNya kami dapat melaksanakan Prektek Kerja Lapangan I di Puskesmas Wajo dan dapat menyelesaikan Laporan Kerja Praktek Lapangan ini.
Laporan ini kami susun guna memenuhi tugas Mata Kuliah yang telah diberikan dalam 7 SKS pada semester ini. Kami dapat menyelesaikan laporan ini dengan baik berkat dukungan dan bantuan dari bergai pihak. Untuk pada kesempatan kali ini kami ingin mengucapkan Terima Kasih kepada :
1. Bapak Mansyur SKM, M.Kes selaku Direktur Akademi Tenaga Kesehatan Yayasan Kesehatan Nasional Baubau.
2. Ibu Hasdiayah Rahmah SKM, M. Kes, selaku Kepala Program Studi Akademi Tenaga Kesehatan Baubau.
3. Ibu Wa Ode Sitti Budiaty SKM, M.M , sebagai dosen pembimbing I yang telah memberikan bimbingan kepada kami dalam menyelesaikan penyusunan laporan ini.
4. Ibu Desy Raditiyastuti Melati Amd. SKM, sebagai dosen pembimbing II yang telah memberikan bimbingan kepada kami dalam menyelesaikan penyusunan laporan ini.
5. Ibu Nurbani S.Sos sebagai Pembimbing lahan pada Puskesmas Wajo yang telah membantu kami dalam pelaksanaan kegiatan Praktek Kerja Lapangan I agar dapat berjalan lancar.
6. Dr. Pageran Abdul Aziz sebagai Kepala Puskesmas Wajo memberikan ijin kepada kami sehingga kami dapat melaksanakan Praktek Kerja Lapangan I di Puskesmas Wajo Kota Baubau.
7. Petugas serta staf-staf yang telah membimbing kami dalam pelaksanaan Praktek Keja Lapangan I di Puskesmas Wajo
8. Orang tua yang telah memberikan dukungsn moral dan materil kepada kami.
9. Rekan-rekan seperjuangan atas segala bantuan dan dukungannya.
Akhir kata kami menyadari dalam susunan laporan ini masih banyak terdapat kekurangan, untuk itu kami mengharapka kritik dan saran yang bersifat membangun dari seluruh pihak . Harapan kami somoga laporan ini dapat bermanfaat bagi perkembangan ilmu pengetahuan, khususnya di bidang Rekam Medis dan Informasi kesehatan.
Baubau, September 2017
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Pusat Layanan Kesehatan Masyarakat Wajo Kota Baubau.
BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Puskesmas kesatuan organisasi fungsional yang menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat menyeluruh, terpadu, merata, dapat diterima dan terjangkau oleh masyarakat dengan peran serta aktif masyarakat dan menggunakan hasil pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi tepat guna, dengan biaya yang dapat di pikul oleh pemerintah dan masyarakat luas guna mencapai derajat kesehatan yang optimal, tanpa mengabaikan mutu pelayanan kepada perorangan.
Rekam medis adalah berkas yang berisi informasi tentang identitas pasien, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala penlayanan dan tindakan medic yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama pada saat pasien itu berobat kembali, rekam medis pasien harus siap apabila pasien berobat kembali.
Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi sebelum mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang perna diberikan kepada pasien yang terdapat didalam berkas rekam medis. Hal penting dalam berkas rekam medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan pengisiannya. Kelengkapan berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan.
Tujuan
Tujuan umum :
Memberikan gambaran keseluruhan pengelolaan atau manajemen system informasi kesehatan dengan kajian mendalam tentang berbagai permasalahan yang muncul berkaitan dengan pelaksanaan manajemen rekam medis yang efektif dan efisien di puskesmas wajo.
Tujuan khusus :
Mengetahui prosedur penerimaan pasien puskesmas wajo
Mengetahui pencatatan (Recording) rekam medis puskesmas wajo
Mengetahui pengolahan data rekam medis puskesmas wajo
Mengetahui penyimpanan berkas rekam medis puskesmas wajo
Mengetahui pemberian kode(coding) sesuai ICD-10 sesuai diagnose dari dokter puskesmas wajo
Manfaat
Manfaat bagi mahasiswa
Dapat mengetahui prosedur penerimaan pasien pada puskesmas wajo
Dapat mengetahui pencatatan (Recording) rekam medis pada puskesmas wajo
Dapat mengetahui pengolahan data rekam medis puskesmas wajo
Dapat mengetahui bagaimana prosedur penyimpanan berkas rekam medis puskesmas wajo
Dapat mengetahui bagaimana pemberian kode (coding) sesuai diagnose dari dokter
Manfaat bagi puskesmas
Praktek lapangan ini diharapkan mampu menjadi bahan masukan bagi puskesmas untuk pengembangan dalam system pengolahan rekam medis dan meningkatkan mutu pelayanan puskesmas,khususnya dibagian rekam medis, dimasa yang akan datang.
Manfaat bagi institusi pendidikan
Memberikan masukan berupa parameter-parameter yang dapat digunakan sebagai tolak ukur sejauh mana ilmu rekam medis dapat diterapkan didunia kerja.
Memperluas wawasan peserta prakter lapangan.
Ruang Lingkup
Ruang lingkup materi
Penerimaan pasien
Jenis pasien yang datang
Prosedur penerimaan pasien
System pemberian nomor pasien
System penamaan pasien
Database pasien sebagai kartu indeks utama pasien (KIUP)
Pencatatan (recording)
Pencatatan kegiatan pelayanan medis
Formulir dan cara pengisian rekam medis
Riwayat rekam medis bayi baru lahir
Pengolahan data
Penataan berkas rekam medis
Analisa rekam medis
Tabulasi (indeksing) dan morbiditas
Statistic dan pelaporan
Surat keterangan rekam medis
Penyimpanan
System penyimpanan rekam medis (filling system)
Kebijakan dan pengambilan rekam medis (retrival)
Kebijakan penyusutan (retensi) dan pemusnahan rekam medis
Pemberian kode (coding) sesuai ICD-10 sesuai diagnose dari dokter
Ruang lingkup waktu
Waktu paraktek lapangan ini dilakukan selama 16 hari yaitu pada tanggal 1 agustus 2017 – 23 agustus 2017 (5 hari kerja).
Ruang lingkup tempat
Praktik kerja dilapangan dilakukan di puskesmas wajo kecamatan murhum kota baubau di unit rekam medis.
BAB II
HASIL DAN PEMBAHASAN
Gambaran Umum Puskesmas
Sejarah Puskesmas
Puskesmas Wajo terbentuk pada tahun 1990 berlokasi di kelurahan Wajo, kemudian pindah di kelurahan Lamangga jalan Dr. Wahidin pada bulan oktober tahun 1992. Kemudian Mulai menerima pasien rawat inap pada tahun 2004. Setelah itu mendapatkan Renovasi bangunan rawat jalan pada tahun 2015 dan renovasi bangunan rawat inap pada tahun 2016.
Kemudian Pustu Wajo mulai tahun 2017 ditutup karena bangunan sengketa.
Geografi
Luas wilayah kerja Puskesmas Wajo adalah 3,5 km2 dengan batas-batas administrasi sebagai berikut :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Meo- Meo
Sebelah Timur : Berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Bataraguru.
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Katobengke.
Sebelah Barat : Berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Betoambari.
Wilayah kerja Puskesmas Wajo terdiri atas 3 kelurahan yaitu :
Kelurahan Wajo
Kelurahan Lamangga
Keluahan Tanganapada
Demografi
Wilayah kerja Puskesmas Wajo berdasarkan data demografi adalah total jumlah penduduk : 17.310 jiwa
Jumlah penduduk laki-laki : 8.513 jiwa
Jumlah penduduk perempuan : 8.797 jiwa
Jumlah rumah tangga : 2.242 kk
Visi, Misi, dan strategi Puskesmas wajo
Visi
Menjadi PUSKESMAS yang bermutu.
Misi
Menyelenggarakan pelayanan prima.
Mendekatkan akses pelayanan.
Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat.
Tujuan
Meningkatkan kesadran, kemauan dan kemampuan hidup sehat serta memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu bagi masyarakat khususnya di wilayah kerja Puskesmas Wajo.
Strategi
Meningkatkan pelayanan kesehatan (kuratif dan rehabilitative).
Meningkatkan pelayanan promotif dan preventif.
Memperkuat jaringan komunikasi dan koordinasi dengan stake holder.
Memperkuat jaringan peran serta masyarakat di bidang kesehatan.
Tata nilai
TAMPIL MESRA : Terampil, Ikhlas, Menarik, Semangat, Ramah
Motto
Semangat tanpa batas.
Jumlah tempat tidur
Bangsal dewasa pria : 4 buah
Bangsal dewasa wanita : 5 buah
Bangsal anak : 5 buah
Ruang nifas : 2 buah
Ruang persalinan : 2 buah
Poli umum : 1 buah
Poli anak : 1 buah
Poli KIA : 1 buah
Ruang isolasi : 1 buah
Jumlah tenaga kesehatan
Dokter umum : 3 orang
Dokter gigi : 1 orang
Perawat gigi : 2 orang
Perawat umum : 18 orang
Bidan : 5 orang
Analis/ laboran : 4 orang
Sanitarian : 3 orang
Gizi : 5 orang
Asisten apoteker : 2 orang
Farmasi : 1 orang
Tenaga kesehatan masyarakat : 2 orang
Tenaga lainnya : 5 orang
Hasil Praktek Kerja Lapangan
Penerimaan pasien rawat jalan
Tempat penerimaan pasien rawat jalan merupakan tempat dimana pasien dan petugas puskesmas melakukan pendaftaran pertama kali dari semua pelayanan dipuskesmas. Loket pendaftaran dibuka pada pukul 07:30 sampai 12:00 (jam pertama) kemudian pukul 13:00 sampai 16:00 (jam ke dua) pada hari senis sampai hari kamis kecuali hari jumat pukul 07:30 sampai 11:30. Pekerja yang bekerja sebanyak 5 orang dengan bantuan 1 unit computer.
Penerimaan pasien rawat jalan :
Memberikan nomor antrian.
Melakukan identifikasi sesuai KTP/SIM atau tanda penegenal lain dan menanyai status pasien ( umum/bpjs, lama/baru, sudah punya KTPK/belum punya KTPK /Tidak Bawa KTPK).
Mendaftarkan pasien.
Pasien baru
Membuatkan KTPK baru yang memuat identitas pasien yaitu : Nama, tanggal lahir dan umur, Jenis Kelamin, Pasien UMUM/BPJS/bahteramas, nama kepala keluarga, alamat dan nomor indeks sesuai dengan register nomor indeks.
Membuatakan family folder dan kartu rawat jalan untuk pasien berdomisili di dalam wilayah kerja peskesmas wajo. Untuk pasien yang berdomisili diluar wilayah kerja puskesmas wajo cukup dibuatkan kartu rawat jalan.
Paisen yang sudah memiliki KTPK
Mencarikan family folder dan Kartu Rawat Jalan sesuai nomor indeks KTPK untuk pasien yang yang sudah pernah berobat / berkunjung.
Membuat Kartu Rawat Jalan sesuai dengan identitas pasien untuk pasien yang belum pernah berobat / berkunjung.
Pasien BPJS/Bahteramas
Meminta pasien menunjukan Kartu BPJS / Bahteramas.
Memeriksa status keanggotaan pasien BPJS dan fasyankes primer yang ditunjuk secara online di pcare.bpjs-kesehatan.go.id.
Menyesuaikan pelayanan peserta BPJS / Bahteramas.
Meminta tanda tangan peserta Askes BPJS / Bahteramas yang dilayani.
Pembuatan surat keterangan sehat
Mengisi data pribadi pasien sesuai KTP/SIM/tanda pengenal lain berupa nama, umur/tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, alasan pembuatan surat keterangan sehat ke dalam blanko surat keterangan keterangan dokter.
Menarik retribusi dari pasien umum sesuai dengan Perda yang berlaku (Khusus surat keterangan dikter, retribusi ditaeik pada saat penyerahan surat keterangan dokter yang telah ditandatangani, dinomori dan dibubuhi stempel).
Menyerahkan family folder beserta Kartu rawat jalan dan lembaran reep (1 lembar untuk 1 pasien ) atau form surat keterangan dokter kepada pasien untuk dibawa ke tempat tujuan pelayanan yang diinginkan dan petugas di ruang pelayanan yang dituju menerima pasien dan melaksanakan pelayanan sesuai dengan protap / standar pelayanan yang berlaku.
Mengambil family foleder dan atau Kartu rawat jalan ke ruang periksa / pelayanan masing-masing setelah selesai pelayanan dan administasi di ruang periksa / pelayanan bersangkutan.
Menyimpan kembali Kartu rawat jalat ke Rak Arsip sesuai dengan nomor index.
Menomori ( sesuai regiter penomoran surat keluar ) dan membubuhkan cap stempel puskesmas pada surat keterangan dokter, surat rujukan, surat keterangan sakit dan resep prolanis yang telah di tandatangani oleh dokter pemeriksa.
Unit terkait yaitu, Poli Umum dn Anak, Poli KIA, Poli Gigi, Poli IMS, Ruan g Laboratorium, Dan UGD.
Penerimaan pasien rawat inap
Tempat penerimaan pasienrawat inap (TPPRI) bagian informasi merupakan tempat dimana pengaturan pasien rawat inap dilakukan, sehingga informasi lokasi ruangan (bangsal) pasien yang di rawat inap dapat diperoleh disini pasien yang akan dirawat inap berasal dari unit rawat jalan a9pengambilan berkas ream medis), poli klinik/ UGD. Tempat penerimaan pasien rawat inap dibuka setiap 24 jam setiap hari ( disesuaikan dengan bangsa yang tersedia).
Penerimaan pasien rawat inap :
Penderita gawat harus di opservasi
Observasi dilakukan tiap tiap 5-15 menit sesuai denagn tingkkat kegawatannya.
Observasi dilakukan oleh perawat, bila perlu oleh dokter.
Hal-hal yang perlu diobservasi :
1 ) keadaan umum penderita
2 ) kesadaran penderita
3 ) kelancaran jalan nafas (air way)
4 ) Tanda-tanda vital
a ) tensi
b ) nadi
c ) respirasi / pernafasan
d ) Suhu
5 ) kelancaran tetesan infus
Apabila hasil observasi menunjukan keadaan penderita semakin tidak baik maka para medis perawat harus lapor kepada dokter yang sedang bertugas ( diluar jam kerja pertelepon).
Apabila kasus penyakitnya diluar kemampuan dokter UDG maka perlu dirujuk
Obserfasi dilakukan maksimal 2 jam, selanjutnya diputuskan penderita bias pulang atau rawat inap
Perkembangan penderita selama observasi dicatat dikartu status penderita (les UGD) / lembar observasi.
Setelah observasi tentukan apakah penderita perlu : rawat jalan / rawat ianap / rujuk
Unit terkait : UGD, rawat inap
Penerimaan pasien gawat darurat / triase
Unit gawat darurat puskesmas wajo merupakan suatu penyeleksian pasien gawat darurat untuk tindakan berikutnya atau tindakan lanjutan sesuai dengan kondisi pasien pada saat itu.
Adapun penerimaan pasien gawat darurat adalah sebagai berikut :
Penderita datang diterima petugas / paramedis UGD.
Diruang triase dilakukan anamnese dan pemeriksaan dan pemeriksaan singkat dan cepat ( selintas ) untuk menentukan derajat kegawatannya. Oleh dokter / paramedis yang terlatih.
Penderita dibedakan menurut kegawatannya dengan memberi kode huruf :
P III adalah penderita tidak gawat dan tidak darurat. Misalnya : Penderita Common Cold, Pasien Rawat Jalan, Abses, dan Luka Robek.
P II adalah penderita yang kegwat daruratan masih tidak urgen Misalnya : Penderita Thipoid, Hipertensi, dan DM.
P I adalah penderita gawat darurat (pasien dengan kondisi mengancam). Misalnya : Penderita Stroke Trombosis, Luka Bakar, Appendic Acuta, KLL, CVA, MIA, Asma Bronchial dan lain-lain.
Penderita mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan : P I-P II-P III.
Pada waktu jam kerja penderita demgan prioritas P III dikirim ke BP / Rawat Jalan.
Unit terkait : UGD, Poliklinik, Ruang Perawatan.
Penerimaan pasien KIA/KB
Alur pelayanan BP KIA/KB adalah proses urutan pelayanan pada BP KIA/KB di piskesmas wajo sesuai kebutuhan pasien berdasarhan dengan ketentuan yang berlaku.
Adapu penerimaan pasien KIA/KB adalah sebagai berikut :
Petugas Triase/UGD melaksanakan hal berikut :
Penderita datang diterima petugas / paramedis UGD.
Diruang triase dilakukan anamnese dan pemeriksaan dan pemeriksaan singkat dan cepat ( selintas ) untuk menentukan derajat kegawatannya. Oleh dokter / paramedis yang terlatih.
Penderita dibedakan menurut kegawatannya dengan memberi kode huruf :
P III adalah penderita tidak gawat dan tidak darurat.
Misalnya : Penderita Common Cold, Pasien Rawat Jalan, Abses, dan Luka Robek.
P II adalah penderita yang kegwat daruratan masih tidak urgen
Misalnya : Penderita Thipoid, Hipertensi, dan DM.
P I adalah penderita gawat darurat (pasien dengan kondisi mengancam)
Misalnya : Penderita Stroke Trombosis, Luka Bakar, Appendic Acuta, KLL, CVA, MIA, Asma Bronchial dan lain-lain.
Penderita mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan : P I-P II-P III.
Pada waktu jam kerja penderita demgan prioritas P III dikirim ke BP / Rawat Jalan.
Unit terkait : UGD, Poliklinik, Ruang Perawatan.
Alur pelayanan pasien BP KIA/KB adalah proses urutan pelayanan pada BP KIA/KB di Puskesmas Wajo sesuai kebutuhan pasien berdasarkan dengan ketentuan yang berlaku.
Sebagai acuan langkah-lahkah untuk melakukan pelayanan kepada pasien BP KIA/KB. Prosedur pelayanan pasien KIA/Kb yaitu :
Petugas pendaftaran mengidentifikasi kabutuhan pasien yang akan berobat, memberi nomor urut pada pasien dan menyerahkan family folder pada ruang pelayanan yang di tuju dengan menyampaikan pada pasien untuk menunggu pada ruang tunggu.
Petugas ruang pelayanan KIA/KB memanggil pasien sesuai nomor urut.
Perugas ruang pelayanan KIA/KB memeriksa pasien dan memberikan pelayanan sesuai keluhan dan kebutuhan pasien.
Petugas ruang pelayanan KIA/KB merujuk pasien ke ruang pelayanan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien ( jika memerlukan pemeriksaan dan penatalaksanaan dari bagian pelayanan lain dan atau pemeriksaan penunjang ).
Petugas ruang pelayanan yanag menjadi tujuan rujukan melakukan umpan balaik pada petugas pelayanan asal rujukan.
Petugas ruang pelayanan KIA/KB menerima hasil pemeriksaan penunjang ( bila dilakukan pemeriksaan penunjang ).
Petugas ruang pelayanan KIA/KB menegakkan diagnosis dan membuat resep dan atau memberikan inform consent untuk pasien yang memerlukan tindakan interferensi dan rawat inap.
Petugas ruang pelayanan KIA/ KB meminta pasien menyerahkan resep pada bagian obat/apotik.
Petugas pada bagaian obat menerima resep dan menyiapkan obat.
Petugas pada bagian obat memberikan obat pada pasien dan menjelaskan prosedur pengkonsumsinya jika pasien merupakan pasien rawat jalan.
Bila pasien di rujuk :
Petugas ruang pelayanan KIA/KB membut surat rujukan.
Petugas meminta pasien menyerahkan surat rujukan ke ruang pendaftaran untuk di proses sesiai SOP rujukan pasien bukan gawat darurat.
Jika pasien perlu di rawat inap maka petugas ruangpelayanan KIA/KB berkoordinasi dengan petugas UGD dan rawat inap untuk mempersiapkan perawatan selanjutnya.
5. Sistem pemberian nomor pasien
Untuk mengendalikan agar pelayan tetap prima dan berkas rekam medis tetap tertata rapi sesuai wilayah kerja Puskesmas Wajo, tata cara pemberian nomor yang dilakukan yaitu :
Pemberien nomor pasien sesuai dengan wilayah kerja puskesmas wajo
Terbagi atas 3 wilayah dan ditambah dengan penambahan kerja pasien diluar wilayah.
01 berlaku khusus untuk wilayah kelurahan wajo, 02 berlaku khusus untuk wilayah kelurahan lamangga, 03 berlaku khusus untuk wilayah kelurahan Tanganapada, dan 04 utuk pelayanan pasien di luar wilayah.
Angka tengah mewakili awalan abjad dari nama setiap kepala keluarga di dalam berkas rekam medis pasien.
Angka terakhir berlaku untuk nomor urut setiap pasien sesuai dengan nomor urut pasien sebelumnya.
6. Sistem Penamaan Pasien
Sebelum penetapan sistem penamaan yang di pakai, terlebih dahulu kita harus memahami keperluan yang mendasar daripada sistem penamaan tersebut, sehingga perlu di anggap di tetapkan dengan sistem tersendiri. Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan indentitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah atau memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
Prinsip utama yang harus di taati oleh petugas rekam medis adalah : nama pasien harus lengkap minimak terdiru dari duan suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantaranya :
Nama pasien itu sendri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih.
Nama pasien sendiri di lengkapi dengan nama suami, apabila pasen seorang perempuan bersuami.
Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua ( basanya nama ayah ).
Bagi yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga di dahulukan kemudian diikuti oleh nama pasien itu sendiri.
Bagi pasien bayi baru lahir yang belum memiliki nama maka nama penulisan nama untuk pasien bayi baru lahir tersebut menggunakan nama ibu dari bayi tersebut. Misalnya ; Bayi Ny. Siska.
Sistem penamaan pasien pada Puskesmas Wajo : sistem penamaan pasien adalah tatacara penulisan pasien untuk dapat membedakan setiap pasien dan jenis paien dewasa maupun anak-anak serta jenis kelamin pasien yang datang berobat.
Prosedur / Langkah-lagkah penerimaan pasien yaitu :
Penulisan nama sesuai dengan KTP / SIM yang masih berlaku.
Bila kartu identitas tidak di bawa penulisan pada nama pasien nama berdasarkan keterangan pasien.
Bila dada titel/jabatan/gelar dicantukan pada nama mengikuti ejaan yang disempurnakan.
Petugas menuliskan nama pasien pada kartu rawat sebagai berikut :
Bila pasien laki-laki dewasa ditambah tulisan "Tn" sebelum nama pasien.
Bila wanita sudah berkeluarga ditambahkan tulisan ''Ny'' sebelum nama pasien.
Bila wanita dewasa belum menikah ditambahhkan tulisan ''Nn'' sebelum nama pasien.
Bila bayi baru lahir belu mempunyai nama ditulis By Ny.nama ibu bayi tersebut.
7. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) adalah kartu indeks yang digunakan sebagai petunjuk pencarian kembali identitas pasien. Tujuannya untuk tertib administrasi penyimpanan identitas pasien serta memudahkan petugas melakukan pencarian kembali identitas pasien.
Alat dan Bahan :
Kartu.
Balpoin.
Buku induk pendaftaran.
Family folder.
Prosedur / Langkah-langkah :
Pasien datang ke loket pendaftaran.
Petugas meminta kartu identitas pasien.
Bila pasien belum memiliki KIUP, maka :
Petugas mencatat nama kepala keluarga pada buku induk pendaftaran, mencatat nama kepala keluarga dan nomor indeks pendaftaran pada KIUP.
Petugas memberi KIUP pada pasien dengan mengingatkan bahwa KIUP berlaku untuk satu keluarga dan bila ada anggota keluarga berkunjung ke Puskesmas agar membawa KIUP
Bila pasien telah memiliki KIUP, maka :
Petugas meminta KIUP dan mencari family folder sesuai dengan nomor KIUP.
Petugas meminta identitas pasien dan mencari kartu rawat pasien.
Petugas mengembalikan KIUP pada pasien dan mengingatkan kembali agar membawa KIUP bila berkunjung ke Puskesmas.
Unit terkain yaitu, Rawat jalan, Rawat jalan, UGD, dan Pendaftaran.
8. Pencatatan kegiatan pelayanan medis
Prosedur ini mengatur standar pelayanan medis di Puskesmas Wajo. Proses pengkajian pasien di lakukan oleh tenaga yang kompeten sesuai dengan standar profesi serta standar pelayanan di Fasyankes Primer.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi seluruh aktifitas pelayanan medis sehingga tercapai pelayanan optimal bagi setiap pasien sesuai standar pelayanan kesehatan di Pelayanan Primer.
Prosedur kegiatan pelayanan medis puskesmas wajo :
Peramedis ruang pelayanan medis menerima rekam medis pasien.
Paramedis memanggil pasien ssuai urutan/nomor antrian.
Paramedis mencocokan identitas pasien.
Parameedis melakukan pengukuran tanda-tanda vital, biala pelu tinggi badan dan berat badan.
Paramedis mempersilahkan pasien berkonsultasi dengan dokter.
Dokter melakukan anamnesis.
Dokter melakukan pemerikasaan fisik.
Dokter meminta pemeriksaan penunjang bila perlu.
Dokter menetapkan diagnosis.
Dokter memberikan terapi dan tindakan sesuai diagnosis.
Dokter memberika rujukn internal bila perlu.
Dokter merujuk pasien ke Rumah Sakit bila kasus paien tersebut memenuhi kriteria rujukan ke rumah sakit sebagai barikut :
Pada hasil pemeriksaan fisik sudaj di pastikan tidak mampu di atasi.
Hasil pemerikasaan fisik dan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak mampu di atasi.
Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan harus disertai kehadiran pasien.
Aabila telah diobati dan dirawat tetapi tidak ada perbaikan dan atau ternyata memerlukan perikasan, pengobatan dan perawatan disarana kesehatan yang lebih mampu.
m. Dokter membuat surat keterangan sakit untuk yang memerlukan.
n. Dokter menuskan dan memberikan resep biala perlu.
o. Dokter memberikan konseling, informasi dan edukasi bagi pasien yang membutuhkan.
p. Utuk pasien baru, dokter menuliskan lengkap hasil temuan klinis, pemriksaan, diagnosis dan terapi dalam Rekam Medis pasien sebagi berikut :
Data anamnesis ( data subjektif ) : keluhan pasien, riwat penyakit sekarang, riwat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi makanan dan atau alergi obat.
Data pemriksaan fisik : hasil pemeriksaan tanda vital ( tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu tinggi badan dan beran badan ) hasil pemeriksaan spesifik sesuai dengan keluhan pasien.
Data pemeriksaan penunjang : hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan dengan pencitraan ( bila ada ) yang menunjang kajian pasien.
Data diagnosis : merupakan diagnosis klinis pasien sesuai koding pada ICD-10 petama pada kasus 10 besar penyakit.
Data terapi : pemberian obat, dosis obat, umlah obat yang diberikan, cara penggunaan obat, jenis tindakan medis yang di berika kepada pasien.
Data penunjang seperti rujukan ke unit lain atau ke rumah sakit dan edukasi yang di berikan kepada pasien atau keluarganya.
Dokter memberi paraf dan nama pada lembar Rekam Medis.
q. Untuk pasien lama :
Dokter menuliskan data hasil temuan klinik terbaru dan atau perkembangan penyakit sebelumnya, data terpi dan data penunjang.
Meteri paraf dan nama pada lembar rekam medis
r. Paramedis memcatatat nomor pasien, tanggal kunjungan, diagnosis, terapi atau tindakan yang di berikan dokter atau petugs pemberi pelayanan di buku register pelayanan medis.
s. Paramedis menyerahkan Rekam Medis pasien kepetugas pendaftaran utuk di impan di ruang arsip Rekam Medis.
9. Persiapan berkas rekam medis
Tata kerja untuk mempersiapkan berkas rekam medis adalah :
Setiap jam istirahat bagian Finlling menerima berkas Rekam Medis dari setiap poli dan UGD.
Berkas dari setiap poli dan UGD di susun rapi kembali sesuai nomor map pasien oleh piker di rak penyimpanan rekam medis.
Setiap pagi TPPRJ menata nomor urut antrian dari nomor urut pertama sampai nomor urut terakhir.
10. Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis
Formulir Rekam Medis
Banyak macam dan bentuk formulur-formulir rekam medis yang dipakai oleh berbagai instuti kesehatan, namun semuanya harus memenuhi keperluan-keperluan yang mendasar, sebagaiman yang telah dijelaskan pada kegunaan Rekam Medis Formulir-formulir rekam medis itu sendiri tidak memberikan jamianpencatatan data medis yang tepat dab baik, apabila para dokter maupun staf medik lannya tiadak secara seksama melengkapi informasi yang diperlukan pada setoa[ lembaran rekam medis dengan baik dan benar.
Formulir-formulir rekam meids ini meliputi formulir rekam medis untuk pasien rawat jalan dan rawat inap.
Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
Formulir yang di gunakan biasanya dalam bentuk kartu pemeriksaan pasien, dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang harus di lakukan terhadap pasien sperti anamnese, terapi dicatat didalam kartu Disamping itu kartu tersebut untuk pasien rawat jalan perlu lembaran ringkasan Poliklinik yang lazim disebut identitas dan ringkasan poliklinik. Isi dari lembaran poliklinik tersebut meliputi :
a. Nama Pasien
b. Nomor Tekam Medis
c. Tempat Tanggal Lahir
d. Jenis Kelamin
e. Pkerjaan
f. Agama
g. Nama Kepala Keluarga
h. Umur
i. Alamat
b. Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Formulir rekam medis pasien rawat inap ini banyak sekali bergantung pada tingkat kemampuan puskesmas melakukan tindakan medik kepada pasien ( khususnya pelayanan spesialistik / subspesialistik ).
Namun pada prinsipnya setiap puskesmas harus menyiapkan catatan medik yang dikategorikan Rekam Medis dasar, sedangkan lembaran-lembaran lain yang menyangkut tindaka spesialistik/subspesialistik dapat di kembangkan sesuai dengan kemampuan pelayanan masing-masing puskesmas.
Formulir rekam medis dasar untuk pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran pemeriksaan diagnostik / terapi.
Lembaran-lembaran umum misalnya :
1) Ringkasan masuk dan keluar
2) Anamnese dan pemeriksaan fisik
3) Lembaran grafik
4) Perjalanan penyakit/perkembangan perintah dokter dan pengobatan.
5) catatan perawat/bidan.
6) Hasil pemeriksaan laboratotium.
7) Resume keluar.
b. Cara penulisan pengisuan rekam medis
11. Analis rekam medis / penilaian kelengkapan dan ketetapan rekam medis
Rekam medis adalah catatan kondisi pasien, pengobatan, rencana, tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah rekam medis untuk dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas.
Adapun analisa rekam medis adalah sebagai berikut :
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan meliputi :
Identitas pasien
Tanggal pelayanan
Hasil anamnesis (keluhandan riwayat penyakit)
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan atau tindakan
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
Persetujuan tindakan.
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari meliputi :
Identitas pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan atau tindakan
Persetujuan tindakan
Catatan obserfasi klinis dan hasil pengobatan
Ringkasan pulang
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat meliputi :
Identitas pasien
Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
Identitas pengantar pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis ( keluhan dan riwayat penyakit )
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
Diagnosis
Pengobatan dan atau tindakan
Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tidak lanjut
Nama dan tanda tangan dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan lain
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Unit terkait : ruang loket pendaftaran.
7. Penyelesaian berkas rekam medis
Dalam penyelesaian berkas rekam medis, tata kerja tentang kelengkapan pengisian meliputi :
Semua hasil pemeriksaan dicatatat di dalam berkas rekam medis baik itu nama, umur, anamnesis, diagnosis, mauoun resume medis yang di berikan kepada pasien.
Semua catatan medis diisi dan ditandatangani oleh dokter yang memeriksa pasien kecuali nama dan tanggal serta umur pasien di isi oleh piker.
Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan diisi secara lengkap dan dipertanggung jawabkan oleh dokter uang telah memeriksa pasien.
Jika terjadi kesalahan penulisan maka cara memperbaikinya dengan mencoret yang salah, pembetulan di tulis di sebelahnya dan tidak di perbolehkan penghapusan kesalahan dengan alat apapun seperti tipeks.
Pembahasan
