FORMULIR PEMANTAUAN PEMANTAUAN MINUM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH ( Form 1b) NAMA SEKOLAH
: SMPN 1 NARINGGUL
NAMA PUSKESMAS PEMBINA
: PUSKESMAS NARINGGUL
NAMA KABUPATEN
: CIANJUR
Bul! : D"#"mb"r $%1& #' F"brur $%1* JUMLAH REMAJA PUTRI No
KELAS
PEMANTAUAN MINUM TTD
S"luru+
,- m"!./
##r!
."l5!!
F" 1
F"$
F" 0
1
S/u
*%
*%
&%
&2
*%
$
D u
*&
*&
*%
*1
*0
1&
1&
10%
10 &
10
TOTAL CATAT CATATAN AN 6
F"
F"2
F"&
F"*
F"3
F"4
F"1%
F"11
F"1$
17 Juml+ TTD 5!- /"rm 8 &%% K.#ul T!--l T!--l 8 1% D"#"mb"r $%1& $7 Juml+ TTD 5!- .9
8
%4 K.#ul T!--l 8 $3 F"brur $%1*
07 Juml+ TTD ##
8
141 K.#ul T!--l T!--l 8 $3 F"brur $%1*
7 To/l To/l S/o9
8
141 K.#ul T!--l T!--l 8 $3 F"brur $%1*
KETERANGAN :
17
Juml+ R"m; Pu/"r S"luru+ S#r!
: l+ Juml+ ##r! r"m; .u/"r 5!-
$7
Juml Juml+ + R"m R"m; ; Pu/ Pu/"r "r 5!5!- M"! M"!. ./ / P"l "l5! 5!! !
: l l+ + Juml Juml+ + ## ##rr! r"m; "m; .u/" .u/"r r 5!!- m"! m"!. ./ / TTD TTD
07
P" m m!/u ! M!um T TD TD F" F"1 #7 #7 F" 1$ 1$
: l l + Juml + r" m m; .u .u/"r 5!- m" ! !./ TTD ! m m!um TT TTD #" #"< . bul! l l m 1 /+u!
FORMULIR PEMANTAUAN PEMANTAUAN MINUM MINUM TTD REMAJA PUTRI DAN DAN =US DI PUSKESMAS ( Form Form ) BULAN : APRIL TAHUN : $%1* NAMA PUSKESMAS
: Nr!--ul
NAMA KECAMATAN NAMA KABUPATEN
: Nr!--ul : C!;ur
NAMA TEMPAT No 1 $
PELA,ANAN DLL SMPN 1 Nr!--ul
JUMLAH REMAJA PUTRI S"luru+ ,- m"!./
PEMANTAUAN MINUM TTD F" 1
F"$
F" 0
F"
F"2
1&
10%
10&
10
10
103
1&
10%
10&
10
10
##r!
."l5!!
1&
1&
F"&
F"*
F"3
F"4
0 2 & * TOTAL
CATATAN :
KETERANGAN ;
103
17 Juml+ Juml+ TTD 5!- /"rm 8 &%% K.#ul'Bo/ol K.#ul'Bo/ol T!--l T!--l 8 1% D"#"mb"r $%1& $7 Juml+ TTD 5!- .9 8 %4 K.#ul'Bo/ol K.#ul'Bo/ol T!--l T!--l 8 $3 F"brur $%1* 07 Juml+ TTD ##
8 141 K.#ul'Bo/ol K.#ul'Bo/ol T!--l T!--l 8 $3 F"brur $%1*
7 To/l S/o9
8 141 K.#ul'Bo/ol T!--l 8 $3 F"brur $%1*
F" 1 #7 F" 1$ Juml+ r"m; 5!- m!um m!um TTD #"<. m!--u lm #"bul!
17
Nm T"m./ P"l5!!
: l+ T"m./ ."mb"r! TTD . r"m; .u/"r 5/u #"9ol+ (#"bu/9! !m #"9ol+!5)
$7 07
Juml+ R"m; Pu/"r S"luru+ S#r! Juml Juml+ + R"m R"m; ; Pu/" Pu/"r r 5!!- M"! M"!. ./ / P"l5 "l5! !! !
: l+ Juml+ ##r! r"m; .u/"r 5!- : l l+ + Juml Juml+ + ## ##rr! r"m; "m; .u/" .u/"r r 5!!- m"! m"!. ./ / TTD TTD
7 P"m!/u! M!um TTD F"1 #7 F" 1$
: l + Juml+ r"m; .u/"r 5 !!- m"! . ./ TTD ! m!um T TD TD #"< . bul! l m 1 /+u!
F"1%
F"11
FORMULIR PEMANTAUAN PEMANTAUAN MINUM MINUM TTD REMAJA PUTRI DAN DAN =US DI PUSKESMAS ( Form Form ) BULAN : APRIL TAHUN : $%1* NAMA PUSKESMAS
: Nr!--ul
NAMA KECAMATAN NAMA KABUPATEN
: Nr!--ul : C!;ur
NAMA TEMPAT No 1 $
PELA,ANAN DLL SMPN 1 Nr!--ul
JUMLAH REMAJA PUTRI S"luru+ ,- m"!./
PEMANTAUAN MINUM TTD F" 1
F"$
F" 0
F"
F"2
1&
10%
10&
10
10
103
1&
10%
10&
10
10
##r!
."l5!!
1&
1&
F"&
F"*
F"3
F"4
0 2 & * TOTAL
CATATAN :
KETERANGAN ;
103
17 Juml+ Juml+ TTD 5!- /"rm 8 &%% K.#ul'Bo/ol K.#ul'Bo/ol T!--l T!--l 8 1% D"#"mb"r $%1& $7 Juml+ TTD 5!- .9 8 %4 K.#ul'Bo/ol K.#ul'Bo/ol T!--l T!--l 8 $3 F"brur $%1* 07 Juml+ TTD ##
8 141 K.#ul'Bo/ol K.#ul'Bo/ol T!--l T!--l 8 $3 F"brur $%1*
7 To/l S/o9
8 141 K.#ul'Bo/ol T!--l 8 $3 F"brur $%1*
F" 1 #7 F" 1$ Juml+ r"m; 5!- m!um m!um TTD #"<. m!--u lm #"bul!
17
Nm T"m./ P"l5!!
: l+ T"m./ ."mb"r! TTD . r"m; .u/"r 5/u #"9ol+ (#"bu/9! !m #"9ol+!5)
$7 07
Juml+ R"m; Pu/"r S"luru+ S#r! Juml Juml+ + R"m R"m; ; Pu/" Pu/"r r 5!!- M"! M"!. ./ / P"l5 "l5! !! !
: l+ Juml+ ##r! r"m; .u/"r 5!- : l l+ + Juml Juml+ + ## ##rr! r"m; "m; .u/" .u/"r r 5!!- m"! m"!. ./ / TTD TTD
7 P"m!/u! M!um TTD F"1 #7 F" 1$
: l + Juml+ r"m; .u/"r 5 !!- m"! . ./ TTD ! m!um T TD TD #"< . bul! l m 1 /+u!
F"1%
F"11
F"1$
FORMULIR PEMANTAUAN MINUM TTD REMAJA DI SEKOLAH ( Form 1)
KELAS
: >IIA
NAMA SEKOLAH NAMA PU PUSKESMAS PE PEMBINA
: SMPN 1 Nr!--ul : PU PUSKESMAS NA NARINGGUL
KABUPATEN
: CIANJUR
No
NAMA SIS=A
NIM
DESEMBER 1
1 $
AMELIA NURAENI JU=ITA SRI P
1&1**%%$ 1&1**%11
0
IKA IRMA
1&1**%%* 1&1**%%4
2 &
KARLINA MAESAROH
1&1**%1$ 1&1**%10
*
MIRA SOPIAH
1&1**%1
3 4
NAR,ATI NENG NO>I =
1&1**%1& 1&1**%1*
1% NURANIS,AH 11 SANTI SOPIAH
1&1**%13 1&1**%$
1$ SITI NU NURJAMILAH
1&1**%$2
10 SUNSUN SUM,ATI 1 =INARTI
1&1**%$& 1&1**%$4
12 ,USI NURHASANAH
1&1**%01
1& 1* 13 14 $% $1 $$
$
0
JANUARI 2
1
$
0
PEBRUARI 2
1
$
0
MARET 2
1
$
0
PEMANTAUAN MINUM TTD MEI JUNI
APRIL 2
1
$
0
2
1
$
0
2
1
$
0
2
JULI 1
$
0
$ $2
KETERANGAN :
1
Kolom Nm S#? # "!-! Nm S#? (Pu/r)
$
Kolom NIM # "!-! !omor !u9 ##?
0
Kolom 1 #7 2 . m#!-@m#!- bul! l+ m!--u ."mb"r! F" R"m/r
Kolom 1 #7 2 # "!-! : @ A!-9 1 .bl 5b# M!um TTD @A!-9 % .bl 5b# T9 M!um TTD
2
1
AGUSTUS $ 0
2
1
SEPTEMBER $ 0 2
1
SEMESTER TAHUN AJARAN
: :
PETUGAS
:
OKTOBER $ 0
2
1
NO>EMBER UMLAH $ 0 2
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
PEMERINTAH KABUPATEN CIAN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
KARTU MINUM TABLET TAMBAH DARAH NAMA SEKOLAH
JADWAL
: :
KELAS
TANGGAL
JADWAL
:
KARTU MINUM TABLET TAMBAH DA NAMA SEKOLAH
TANGGAL
JADWAL
: :
KELAS
TANGGAL
JADWAL
Minggu ke 1
Minggu ke 14
Minggu ke 1
Minggu ke 14
Minggu ke 2
Minggu ke 15
Minggu ke 2
Minggu ke 15
Minggu ke 3
Minggu ke 16
Minggu ke 3
Minggu ke 16
Minggu ke 4
Minggu ke 17
Minggu ke 4
Minggu ke 17
Minggu ke 5
Minggu ke 18
Minggu ke 5
Minggu ke 18
Minggu ke 6
Minggu ke 1
Minggu ke 6
Minggu ke 1
Minggu ke 7
Minggu ke 2!
Minggu ke 7
Minggu ke 2!
Mi
Mi
Mi
Mi
k 8
k 21
k 8
k 21
:
Minggu ke 13
Minggu ke 26
Minggu ke 13
Minggu ke 26
UR
AH
TANGGAL
FORMULIR PEMANTAUAN MINUM TTD REMAJA DI SEKOLAH ( Form 1)
KELAS NAMA SEKOLAH
: >IIB : SMPN 1 Nr!--ul
NAMA PUSKESMAS PEMBINA
: PUSKESMAS NARINGGUL
KABUPATEN
: CIANJUR
No
NAMA SIS=A
NIM
DESEMBER 1
1 $ 0 2 & * 3 4 1% 11 1$ 10 1 12 1& 1* 13 14 $% $1 $$
ARINI NO>ITA JUNIATI CIND,ANI MAHES,A DERISA NURLATIFAH DESTIA FITRI ADIANTI IRMA FEBRIANI NINA MARLINA PINA ALPIANA RESTI NENDEN L RIANIA RIRINDIANI =ANTI SUSILA=ATI =IDANINGSIH ROSEU ROSITA
1&1**%0* 1&1**%03 1&1**%1 1&1**%$ 1&1**% 1&1**%3 1&1**%21 1&1**%2$ 1&1**%2 1&1**%&$ 1&1**%&0 1&1**%22
SITI NURHA,ATI
1&1**%&%
$
0
JANUARI 2
1
$
0
PEBRUARI 2
1
$
0
MARET 2
1
$
0
PEMANTAUAN MINUM TTD MEI JUNI
APRIL 2
1
$
0
2
1
$
0
2
1
$
0
2
JULI 1
$
0
$0 $ $2
KETERANGAN :
1
Kolom Nm S#? # "!-! Nm S#? (Pu/r)
$
Kolom NIM # "!-! !omor !u9 ##?
0
Kolom 1 #7 2 . m#!-@m#!- bul! l+ m!--u ."mb"r! F" R"m/r Kolom 1 #7 2 # "!-! : @ A!-9 1 .bl 5b# M!um TTD @A!-9 % .bl 5b# T9 M!um TTD
2
1
AGUSTUS $ 0
2
1
SEMESTER TAHUN AJARAN
: :
PETUGAS
:
SEPTEMBER $ 0 2
1
OKTOBER $ 0
2
1
NO>EMBER UMLAH $ 0 2
FORMULIR PEMANTAUAN MINUM TTD REMAJA DI SEKOLAH ( Form 1)
KELAS NAMA SEKOLAH
: >IIC : SMPN 1 Nr!--ul
NAMA PUSKESMAS PEMBINA KABUPATEN
: PUSKESMAS NARINGGUL : CIANJUR
PEMANTAUAN MINUM TTD No
NAMA SIS=A
NIM
1
MILDA =ULANSARI
1&1**%*3
$ 0
RESTI PARHARESTANI RISMA NURHALIMAH RISMA,ANTI
1&1**%31 1&1**%3$ 1&1**%30
2
SARTINI
1&1**%32
& *
SILPA NURAENI SINDI TRIANTI
1&1**%3& 1&1**%3*
3 4
SITI AIS,AH SITI HILMA AULI,A
1&1**%34
1%
SITI PATIMAH
1&1**%4%
11 1$
SITI SATIMAH NUR =ARTINI
1&1**%41 1&1**%4
10 1
,ULI,ANTI
1&1**%4*
12 1& 1* 13 14 $% $1 $$
DESEMBER 1 $ 0 2
1
JANUARI $ 0
2
PEBRUARI 1 $ 0
2
1
MARET $ 0
2
1
APRIL $ 0
2
1
MEI $ 0
2
1
$
JUNI 0
2
1
$
JULI 0
$ $2
KETERANGAN :
1
Kolom Nm S#? # "!-! Nm S#? (Pu/r)
$
Kolom NIM # "!-! !omor !u9 ##?
0
Kolom 1 #7 2 . m#!-@m#!- bul! l+ m!--u ."mb"r! F" R"m/r
Kolom 1 #7 2 # "!-! : @ A!-9 1 .bl 5b# M!um TTD @A!-9 % .bl 5b# T9 M!um TTD
2
1
AGUSTUS $ 0
2
1
SEMESTER
:
TAHUN AJARAN
:
PETUGAS
:
SEPTEMBER $ 0 2
1
OKTOBER $ 0
2
1
NO>EMBER UMLAH $ 0 2
FORMULIR PEMANTAUAN MINUM TTD REMAJA DI SEKOLAH ( Form 1)
KELAS NAMA SEKOLAH
: >IID : SMPN 1 Nr!--ul
NAMA PUSKESMAS PEMBINA
: PUSKESMAS NARINGGUL
KABUPATEN
: CIANJUR
PEMANTAUAN MINUM TTD No
NAMA SIS=A
NIM
DESEMBER 1
1
KARINDA
1&1**1%4
$ 0
NENG AINUR H NENG LIA
1&1**11$ 1&1**110
2
NENG SELI PERANI RINA MERIA PER=ANTI
1&1**11 1&1**11*
& *
RINI KRISNA=ATI ROSIPAH
1&1**113 1&1**114
3
SHERL, HERLIANI
1&1**1$1
4 1%
SINTIA =ATI SITI KEMALA
1&1**1$$ 1&1**1$0
11 1$
SITI NURSAENAH SUSI SUSANTI
1&1**1$ 1&1**1$&
10
=IDI ASTUTI R
1&1**1$3
1 12 1& 1* 13 14 $% $1 $$
$
0
JANUARI 2
1
$
0
PEBRUARI 2
1
$
0
MARET 2
1
$
0
APRIL 2
1
$
0
MEI
2
1
$
0
JUNI
2
1
$
0
JULI
2
1
$
0
$ $2
KETERANGAN :
1
Kolom Nm S#? # "!-! Nm S#? (Pu/r)
$
Kolom NIM # "!-! !omor !u9 ##?
0
Kolom 1 #7 2 . m#!-@m#!- bul! l+ m!--u ."mb"r! F" R"m/r
Kolom 1 #7 2 # "!-! : @ A!-9 1 .bl 5b# M!um TTD @A!-9 % .bl 5b# T9 M!um TTD
SEMESTER TAHUN AJARAN
: :
PETUGAS
2
1
AGUSTUS $ 0
2
1
SEPTEMBER $ 0 2
1
OKTOBER $ 0
:
2
1
NO>EMBER JUMLAH $ 0 2
FORMULIR PEMANTAUAN MINUM TTD REMAJA DI SEKOLAH ( Form 1)
KELAS
: >IIB
NAMA SEKOLAH
: SMPN 1 Nr!--ul
NAMA PUSKESMAS PEMBINA
: PUSKESMAS NARINGGUL
KABUPATEN
: CIANJUR
PEMANTAUAN MINUM TTD No
NAMA SIS=A
NIM
DESEMBER 1
1
ANNISA MAULIDIA
121&*114
$
LILIH MUPLIHAH
121&*100
0
MA,A NURROHMAH NINA HERLINA
121&*1%% 121&*10&
2
NOFI SRI=ULAN
121&*1%
&
NO>IA RESTIANI
121&*%&$
*
ON,A AKIAH R
121&*%$2
3
RATIH
121&*103
4
RESTI PUJIANTI
121&*1%*
1%
RIFA ,ULIANTI
121&*%$4
11
RINRIN
121&*%01
1$
RIPA NURAIAH
121&*%&3
10
RISA CAH,ATI
121&*%&4
1
CIND, LISELALISANI
121&*%3
12
CIND, SABRINA
121&*1$1
1& SARTINI NURAINI 1* =INDAR, SRI
121&*1&
13 =IN=IN DIANA
121&*%*
14 $% $1 $$
EGI AGUSTIANTINI
121&*%*2 121&*%4$
$
0
JANUARI 2
1
$
0
PEBRUARI 2
1
$
0
MARET 2
1
$
0
APRIL 2
1
$
0
MEI
2
1
$
0
JUNI
2
1
$
0
JULI
2
1
$
0
2
$ $2
KETERANGAN :
1
Kolom Nm S#? # "!-! Nm S#? (Pu/r)
$
Kolom NIM # "!-! !omor !u9 ##?
0
Kolom 1 #7 2 . m#!-@m#!- bul! l+ m!--u ."mb"r! F" R"m/r
Kolom 1 #7 2 # "!-! : @ A!-9 1 .bl 5b# M!um TTD @A!-9 % .bl 5b# T9 M!um TTD
1
AGUSTUS $ 0
2
1
SEPTEMBER $ 0 2
1
SEMESTER TAHUN AJARAN
: :
PETUGAS
:
OKTOBER $ 0
2
1
NO>EMBER UMLAH $ 0 2
FORMULIR PEMANTAUAN MINUM TTD REMAJA DI SEKOLAH ( Form 1)
KELAS NAMA SEKOLAH
: >IIE : SMPN 1 Nr!--ul
NAMA PUSKESMAS PEMBINA
: PUSKESMAS NARINGGUL
KABUPATEN
: CIANJUR
PEMANTAUAN MINUM TTD No
NAMA SIS=A
NIM
DESEMBER 1
1
ANISA LESTARI
1&1**10
$
IIN PARTINI
1&1**104
0
INE SITI NURJANAH INTAN =ULANDARI
1&1**1% 1&1**11
2 &
LINA KARLINA NO>I FARAH=ATI
1&1**10 1&1**1
*
RINRIN IRA=ATI
1&1**1*
3
RISKA NURJANAH
1&1**13
4 1%
ROSITA SILFA NO>I,ANTI
1&1**12%
11
SITI KAR,ANTI
1&1**12$
1$
SITI NURPADILAH
1&1**120
10 =IDA NENGSIH 1 =IDIANA RIKI
1&1**123
12
1&1**1&%
1& 1* 13 14 $% $1 $$ $0
=IKA ,ULIANI
$
0
JANUARI 2
1
$
0
PEBRUARI 2
1
$
0
MARET 2
1
$
0
APRIL 2
1
$
0
MEI
2
1
$
0
JUNI
2
1
$
0
JULI
2
1
$
0
$ $2
KETERANGAN :
1
Kolom Nm S#? # "!-! Nm S#? (Pu/r)
$
Kolom NIM # "!-! !omor !u9 ##?
0
Kolom 1 #7 2 . m#!-@m#!- bul! l+ m!--u ."mb"r! F" R"m/r
Kolom 1 #7 2 # "!-! : @ A!-9 1 .bl 5b# M!um TTD @A!-9 % .bl 5b# T9 M!um TTD
2
1
AGUSTUS $ 0
2
1
SEMESTER TAHUN AJARAN
:
PETUGAS
:
SEPTEMBER $ 0 2
1
OKTOBER $ 0
:
2
1
NO>EMBER UMLAH $ 0 2
FORMULIR PEMANTAUAN MINUM TTD REMAJA DI SEKOLAH ( Form 1)
KELAS
: >IIIA
NAMA SEKOLAH
: SMPN 1 Nr!--ul
NAMA PUSKESMAS PEMBINA
: PUSKESMAS NARINGGUL
KABUPATEN
: CIANJUR
No
NAMA SIS=A
NIM
DESEMBER 1
1
MIA MUL,ATI
121&*%
%$$
N7 F ATIMATUSSADIAH
121&*%$0
0
NUROHMAH RESTI INDRI,ANI
121&*10* 121&*%&&
2
RE>A ROSALINA
121&*%$*
&
SITI PARIDAH
121&*%*$
*
SITI ROHIMAH
121&*11
3
SRI TINA BANO=ATI
121&*1*
4 1%
SRI=ULAN SUPARTINI
121&*112 121&*11&
11
=INDI ARIFAH A
121&*120
1$
=ISEU
121&*%*&
10
,ULIANTI LESTARI
121&*%**
1
ELSHAERI HILMI NUR
121&*1$2
12
ENUNG NUR,ANTI
121&*%22
1& FITRIA SITI NUROHMAH 121&*12* 1* 13 14 $% $1 $$
$
0
JANUARI 2
1
$
0
PEBRUARI 2
1
$
0
MARET 2
1
$
0
PEMANTAUAN MINUM TTD MEI JUNI
APRIL 2
1
$
0
2
1
$
0
2
1
$
0
2
JULI 1
$
0
$ $2
KETERANGAN :
1
Kolom Nm S#? # "!-! Nm S#? (Pu/r)
$
Kolom NIM # "!-! !omor !u9 ##?
0
Kolom 1 #7 2 . m#!-@m#!- bul! l+ m!--u ."mb"r! F" R"m/r
Kolom 1 #7 2 # "!-! : @ A!-9 1 .bl 5b# M!um TTD @A!-9 % .bl 5b# T9 M!um TTD
2
1
AGUSTUS $ 0
2
1
SEPTEMBER $ 0 2
1
SEMESTER TAHUN AJARAN
: :
PETUGAS
:
OKTOBER $ 0
2
1
NO>EMBER UMLAH $ 0 2
FORMULIR PEMANTAUAN MINUM TTD REMAJA DI SEKOLAH ( Form 1)
KELAS NAMA SEKOLAH
: >IIIC : SMPN 1 Nr!--ul
NAMA PUSKESMAS PEMBINA
: PUSKESMAS NARINGGUL
KABUPATEN
: CIANJUR
PEMANTAUAN MINUM TTD No
NAMA SIS=A
NIM
DESEMBER 1
1
ELA NURLIANTI
121&*%10
$ 0
RISKA RINDIANTI RISMA NURMALIA
121&*1% 121&*%*%
2
SANTI NURHASANAH SEL>I NURJANAH
121&*11% 121&*%*1
& *
SIPA NUR SAMSIAH TETA SULISTIA=ATI
121&*11$ 121&*%0&
3
>INA NURAENI
121&*%0*
4 1%
=ATINAH =ENTI SUSANTI
121&*121 121&*12$
11 1$
,ULIA AGUSTIANA ,ULIA KRISTIN
121&*%04 121&*122
10 1 12 1& 1* 13 14 $% $1 $$
$
0
JANUARI 2
1
$
0
PEBRUARI 2
1
$
0
MARET 2
1
$
0
APRIL 2
1
$
0
MEI
2
1
$
0
JUNI
2
1
$
0
JULI
2
1
$
0
$ $2
KETERANGAN :
1
Kolom Nm S#? # "!-! Nm S#? (Pu/r)
$
Kolom NIM # "!-! !omor !u9 ##?
0
Kolom 1 #7 2 . m#!-@m#!- bul! l+ m!--u ."mb"r! F" R"m/r
Kolom 1 #7 2 # "!-! : @ A!-9 1 .bl 5b# M!um TTD @A!-9 % .bl 5b# T9 M!um TTD
2
1
AGUSTUS $ 0
2
1
SEPTEMBER $ 0 2
1
SEMESTER TAHUN AJARAN
: :
PETUGAS
:
OKTOBER $ 0
2
1
NO>EMBER UMLAH $ 0 2
FORMULIR PEMANTAUAN MINUM TTD REMAJA DI SEKOLAH ( Form 1)
KELAS NAMA SEKOLAH
: >IIID : SMPN 1 Nr!--ul
NAMA PUSKESMAS PEMBINA
: PUSKESMAS NARINGGUL
KABUPATEN
: CIANJUR
PEMANTAUAN MINUM TTD No
NAMA SIS=A
NIM
1
AI USI MARLINA
121&*%$
$ 0
ALDA ALMIRA A,U SRIE NUR AISAH
121&*%% 121&*%%*
2
CANTIKA PRATAMA CIND, SABRINA
121&*%* 121&*1$1
&
El# Nurr+
121&*%4
*
FITRI NURAENI
121&*1$4
3 4
NIA MUGHTIA N/ A-u#
121&*1%$ 121&*%&1
1%
RINDU SRI RAHA,U
121&*%0%
11 1$
RISMA N SARTINI
121&*%0$ 121&*111
10
S< Nurl
121&*110
1
ULPA D=I ,ULIANTI
121&*12%
12 1& 1* 13 14 $% $1 $$
DESEMBER 1 $ 0 2
1
JANUARI $ 0
2
1
PEBRUARI $ 0
2
1
MARET $ 0
2
1
APRIL $ 0
2
1
MEI $ 0
2
1
$
JUNI 0
2
1
$
JULI 0
$ $2
KETERANGAN :
1
Kolom Nm S#? # "!-! Nm S#? (Pu/r)
$
Kolom NIM # "!-! !omor !u9 ##?
0
Kolom 1 #7 2 . m#!-@m#!- bul! l+ m!--u ."mb"r! F" R"m/r
Kolom 1 #7 2 # "!-! : @ A!-9 1 .bl 5b# M!um TTD @A!-9 % .bl 5b# T9 M!um TTD
2
1
AGUSTUS $ 0
2
1
SEPTEMBER $ 0 2
1
SEMESTER TAHUN AJARAN
: :
PETUGAS
:
OKTOBER $ 0
2
1
NO>EMBER UMLAH $ 0 2
