KODE KEGIATAN : F.4 UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Latar Belakang Belakang Masalah Masalah
Sekarang ini masalah gizi mengalami perkembangan yang sangat pesat, Malnutrisi masih masih saja melatar melatar belaka belakangi ngi penyak penyakit it dan kematia kematian n anak, anak, meskip meskipun un sering sering luput luput dari dari perhatian. Sebagian besar anak di dunia 80% yang menderita malnutrisi bermukim di wilayah yang juga miskin akan bahan pangan kaya zatgizi, terlebih zat gizi mikro. Keadaan kesehatan gizi gizi tergant tergantung ung dari dari tingka tingkatt konsum konsumsi si yaitu yaitu kualit kualitas as hidang hidangan an yang yang mengan mengandu dung ng semua semua kebutuhan tubuh. Akibat dari kesehatan giziyang tidak baik, maka timbul penyakit gizi, umumny umumnyaa pada pada anak anak balita balita diderit dideritaa penyak penyakit it gizi. gizi. Hubung Hubungan an antara antara kecuku kecukupan pan gizi gizi dan penyakit infeksi yaitu sebab akibat yang timbal balik sangat erat. Berbagai penyakit gangguan gizi dan gizi buruk akibatnya tidak baiknya mutu / jumlah makanan yang tidak sesuai dengan kebutuhan tubuh masing ± masing orang. Analisis epidemiologi dari 53 negara sedang berkembang mengindikasikan bahwa 56% kematian pada anak-anak 6-59 bulan dipicu oleh potensiasi malnutrisi dengan penyakit infeksius dan malnutrisi ringan-sedang sebanyak 83% dari kematian tersebut. Kurang energi protein (KEP) atau malnutrisi adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan karena rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKD). Krisis pangan dan gizi yang terjadi selama dua tahun terakhir menunjukkan bahwa Sistem Kewasapadaan Pangan dan Gizi (SKPG) yang dilaksanankan saat ini tidak mampu mewaspadai mewaspadai ancaman krisis pangan dan gizi di masyarakat. masyarakat. Dalam menanggula menanggulangi ngi keadaan keadaan krisis pangan dan gizi pemerintah Indonesia telah memutuskan untuk melaksanakan program Jaringan Perlindungan Sosial (JPS), yang salah satu kegiatan utamanya adalah revitalisasi
2
SKPG di Dati II. Didalam revitalisasi SKPG dilakukan serangkaian kegiatan, mulai dari penyempurnaan petunjuk teknis pelaksanaan, advokasi secara berjenjang, pelatihan, pembinaan kerjasama lintas sektor serta operasional SKPG di Dati II. Masalah gizi buruk dapat diantisipasi dengan upaya pencegahan dan penanggulangan secara terpadu disetiap tingkat pelayanan kesehatan, termasuk pada sarana kesehatan seperti rumah sakit, puskesmas perawatan, puskesmas, balai pengobatan, puskesmas pembantu, pos pelayanan terpadu, dan pusat pemulihan gizi yang disertai peran aktif masyarakat, sehingga dampak negatif kekurangan pangan dan gizi dapat dicegah dan ditanggulangi secara cepat apabila gejala dan penyebab masalahnya diketahui secara dini.
3
BAB II PERMASALAHAN DI KELUARGA, MASYARAKAT DAN KASUS
2.1
Permasalahan Kasus dan Keluarga
2.1.1
Data Pasien dan Orangtua
Data Pasien
Nama
: An. CC
Umur
: 3 tahun 3 bulan
Alamat
: Muara RT 04 RW10 Desa Sugihmukti, Kabupaten Bandung
Data Orangtua
Nama Ayah
: Tn. T
Usia
: 29 tahun
Pendidikan Terakhir : SD Pekerjaan
: Buruh Tani
Alamat
: Muara RT 04 RW10 Desa Sugihmukti, Kabupaten Bandung
Nama Ibu
: Ny. A
Usia
: 21 tahun
Pendidikan Terakhir : SD Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Muara RT 04 RW10 Desa Sugihmukti, Kabupaten Bandung
Riwayat Makanan Pasien tidak mendapat ASI dari lahir dan hanya diberi air tajin. Saat ini pasien jarang sekali makan dengan lauk pauk, sayur mayur, buah-buahan dan minum susu.
Riwayat Imunisasi Pasien tidak pernah mendapat imunisasi sejak lahir.
Riwayat Keluarga Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan seperti pasien. 4
Riwayat Penyakit/Alergi Pasien tidak mempunyai alergi sebelumnya
Riwayat Persalinan Pasien dilahirkan cukup bulan, ditolong paraji, BBL 2700 gram. Selama hamil, ibu pasien jarang memeriksakan kehamilannya ke petugas kesehatan. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan selama hamil tidak diketahui.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Pertumbuhan dan perkembangan pada awalnya normal, tetapi seiring waktu lebih lambat
dari anak seusianya. Sejak usia 8 bulan berat badan pasien tidak tampak mengalami kenaikan.
2.1.2 Status Gizi Pasien
Status Gizi Pasien Berat badan
: 9 kg
Tinggi badan
: 93 cm
Klasifikasi status gizi berdasarkan indikator berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) anak laki-laki umur 3 tahun adalah ≤ 11,9 (sangat kurus (< 3 SD)).
2.1.3
Kondisi Sosioekonomi Keluarga Pasien
Pasien berasal dari keluarga kurang mampu. Ayah pasien bekerja tidak tetap kadang sebagai buruh tani, dengan pendapatan tidak tetap, sedangkan ibu pasien tidak bekerja. Penghasilan keluarga sekitar 25-30 ribu per minggu. Dengan pendapatan sebesar itu, kebutuhan pangan untuk membeli bahan-bahan kebutuhan pokok tidak mencukupi sehingga asupan gizi terutama protein yang diberikan pada anaknya kurang. Pasien tinggal di rumah dengan kondisi yang kurang layak untuk ditempati dan kebersihannya kurang diperhatikan.
5
2.2
Permasalahan Masyarakat
Banyak faktor yang mempengaruhi timbulnya gizi buruk dan faktpr tersebu saling berkaitan. Secara langsung, pertama: anak kurang mendapat asupan gizi seimbang dalam waktu cukup lama, dan kedua: anak menderita penyakit infeksi. Anak yang sakit, asupan zat gizi tidak dapat dimanfaatkan oleh tubuh secara optimal karena adanya gangguan penyerapan akibat penyakit infeksi. Secara tidak langsung penyebab terjadinya gizi buruk yaitu tidak cukupnya persediaan pangan di rumah tangga, pola asuh kurang memadai, dan sanitasi/kesehatan lingkungan kurang baik serta akses pelayanan kesehatan terbatas. Akar amsalah tersebut berkaitan erat dengan rendahnya tingkat pendidikan, tingkat pendapatan, dan kemiskinan keluarga. Faktor risiko penyebab gizi buruk di desa Sugihmukti adalah factor social budaya dan ketidaktahuan, rendahnya daya beli dan masih tingginya penyakit infeksi.
6
BAB III PERENCANAAN DAN PEMILIHAN INTERVENSI
3.1
Penegakkan Diagnosis
Kekurangan Energi Protein (KEP) diklasifikasikan menjadi KEP ringan, sedang dan berat. a. KEP ringan
Bila berat badan menurut umur (BB/U) 70-80% baku median WHO-NCHS dan/atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) 80-90% baku median WHO-NCHS b. KEP sedang
Bila BB/U 60-70% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB 70-80% baku median WHO-NCHS c. KEP berat
Bila BB/U < 60% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB < 70% baku median WHO-NCHS.
KEP berat secara klinis dibagi menjadi 3 yaitu: 1. Kwashiorkor
Ini selalu berlaku pada anak-anak berumur 1 – 4 tahun walaupun dapat berlaku pada anak yang lebih tua dan orang dewasa. Tanda yang paling umum adalah edema yang selalu bermula pada kaki dan tungkai bawah yang menyebar, pada kondisi yang lebih lanjut, ke tangan dan muka. Edema dapat dideteksi dengan produksi ”pit” setelah diberi tekanan biasa selama 3 detik dengan ibu jari ke atas ujung bawah tibia dan dorsum kaki. Oleh karena edema ini, anak-anak dengan kwashiorkor bisa kelihatan gendut dan ibubapa anak berpendapat bahwa anak mereka ternutrisi baik. Tanda dan gejalanya: •
Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum pedis)
•
Wajah membulat dan sembab
•
Pandangan mata sayu
7
•
Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok
•
Perubahan status mental, apatis, dan rewel
•
Pembesaran hati
•
Otot mengecil (hipotrofi),
•
Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis)
•
Sering disertai: - penyakit infeksi, umumnya akut yaitu anemia dan diare.
2. Marasmus
Ini disebabkan oleh prolonged starvation. Ini juga dapat disebabkan oleh infeksi kronis atau berulang dengan intake makanan yang sangat marginal. Tanda yang umum sekali adalah wasting berat dan anak kelihatan sangat kurus tan tidak berlemak karena lemak dan massa otot sudah digunakan untuk dijadikan energi. Terdapat wasting berat pada pundak, tangan, pantat dan paha. Tanda dan gejalanya. Yaitu:
Tampak sangat kurus, hingga tulang terbungkus kulit
Wajah seperti orang tua
Cengeng, rewel
Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (pada daerah pantat tampak seperti memakai celana longgar/”baggy pants”)
Perut cekung
Iga gambang
Sering disertai penyakit infeksi (umumnya kronis berulang) dan diare.
3. Marasmic-Kwashiorkor
8
Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klnik Kwashiorkor dan Marasmus, dengan BB/U <60% baku median WHO-NCHS disertai edema yang tidak mencolok
Sifat-sifat yang membedakan Faktor penyebab utama
Kwashiorkor
Marasmus
↓ protein dan stres ↓ kalori (terutama) (luka, pembedahan dan infeksi) Lama perkembangan Beberapa minggu Beberapa bulan sampai beberapa tahun Tanda fisik yang Biasa/cukup makan Kurus/kurang makan ditemukan, gambaran umum Penurunan berat badan
Ada
Edema Rambut
Tidak ada Normal
Albumin transferin, prealbumin
Tidak ada atau sedikit sekali (dapat tertutup oleh edema) Ada Mudah dicabut, hilangnya pigmen rambut (rambut jagung) serum, Menurun atau
Mortalitas
Tinggi (↓ daya penyembuhan luka, imunokompeten, me ↑ infeksi)
3.2
Pengobatan KEP
3.2.1
Terapi KEP Berdasarkan Tingkatannya
Normal
Rendah (kecuali jika disebabkan oleh penyakit yang mendasari)
a. KEP I (KEP Ringan)
Penyuluhan gizi/nasehat pemberian makanan di rumah (bila penderita rawat jalan)
Memberikan ASI eksklusif (bayi < 4 bulan) dan terus memberikan ASI sampai 2 tahun
Bila dirawat inap untuk penyakit lain: makanan sesuai dengan penyakitnya agar tidak jatuh menjadi KEP sedang/berat dan untuk meningkatkan status gizi 9
b. KEP II (KEP sedang)
Rawat jalan Nasehat pemberian makanan dan vitamin serta teruskan ASI, selalu dipantau kenaikan BB.
Tidak Rawat Jalan Dapat dirujuk ke puskesmas untuk penanganan masalah gizi
Rawat Inap Makanan tinggi energi dan protein dengan kebutuhan energi 20-50% di atas AKG.
c. KEP III (KEP berat) Pada tatalaksana rawat inap KEP berat di RS, terdapat 5 aspek penting: 1. Prinsip dasar pengobatan rutin KEP berat (10 langkah utama) 2. Pengobatan penyakit penyerta 3. Kegagalan pengobatan 4. Penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntas 5. Tindakan pada kegawatan
10
ALUR PELAYANAN BALITA KEP DI RUMAH SAKIT 11
ANAK
• •
Rujukan Datang
Poli Anak
Penyakit
Penyakit Berat
Penyakit Ringan
Status Gizi
Gizi Buruk
Gizi Sedang/Ringan
6.
7. Rawat Inap RS 8. Pengobatan Penyakit 9. - 10 Langkah tatalaksana gizi 10. buruk 11. -
Rawat Inap RS
Rawat Inap RS
- 10 Langkah Pengobatan Penyakit Tata laksana gizi buruk - Penambahan Energi & Protein 20%-50% di atas AKG -
Rawat Jalan -
Penambahan Energi & Protein 20%-50% di atas AKG
12.
12
Pulang
PUSKESMAS
POSYANDU
RUMAH TANGGA
3.2.2
Kebutuhan Kalori
1. Kebutuhan Kalori (Holiday/Segar)
0 – 10 kg
: 1000 kal/kg BB
11 – 20 kg
: 1000 ditambah 50 kal / kg BB
> 20 kg
: 1500 ditambah 25 kal / kg BB
Contoh: BB
: 25 kg
Kebutuhan kalori: 1500 + ( 25 x5 ) = 1625 kkal
2. Perhitungan Kebutuhan Kalori (WHO) a. Kebutuhan dasar kalori (anak usia 10-17 tahun)
13
Laki-laki
: BMR = 17,5 x BB (kg) + 651
Perempuan
: BMR = 12,2 x BB (kg) + 746
b. Faktor aktivitas = 1,2 – 1,5% Suhu 1 di atas 37 C ditambah 12% BMR c.
Faktor stress : Infeksi ringan-berat: 1,3 – 1,55%
3. Kandungan Kalori Karbohidrat
: 4 kkal/1gr
Lemak
: 9 kkal/1gr
Protein
: 4 kkal/1gr
Glukosa
: 3,4 kkal/1gr
4. Kebutuhan Protein Umur (tahun)gr/kg 0.1
: 2.5
1-3
:2
4-6
: 1.8
6-10
: 1.5
10-18
: 1-1.5
5. Kebutuhan energi Umur
Kkal/kg/hari
<1
80-95
1-3
75-90 14
4-6
65-75
7-10
5-75
11-18
45-55
6. Koreksi berat badan jika ada edema:
Palpebra
5%
Tungkai
5-10%
Ascites
10-15%
Scrotal
15-20%
Efusi pleura
20-25%
Hydrothorak
25-30
3.2.3 Pengobatan KEP Berat
Dalam proses pengobatan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu:
Fase stabilisasi: (hari ke1-7), pada fase ini diusahakan mengatasi komplikasi berupa
dehidrasi, hipoglikemia dan infeksi, bersamaan dengan dimulainya terapi nutrisi.
Fase transisi: (minggu ke2). Pada fase ini, terjadi peningkatan jumlah masukan
nutrisi dan terjadi peningkatan berat badan. Selain itu stimulasi emosi dan fisik ditingkatkan, sedangkan ibu atau pengasuh dilatih untuk melanjutkan pengasuhan di rumah hingga persiapan anak dipulangkan
Fase rehabilitasi . (minggu ke 3-7). Fase ini anak telah dipulangkan. Anak dan
keluarga dipantau untuk mencegah adanya kekambuhan serta menilai adanya perkembangan fisik, mental dan emosi anak. Tata laksana ini digunakan pada semua penderita KEP Berat/Gizi Buruk (Kwashiorkor, Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor). 15
Bagan dan jadwal pengobatan sebagai berikut: No
FASE
1
Hipoglikemia
2
Hipotermia
3
Dehidrasi
4
Elektrolit
5
Infeksi
6
MulaiPemberian
STABILISASI
TRANSISI
REHABILITASI
Hari ke 1-2
Minggu ke-2
Minggu ke 3-7
Hari ke 2-7
Makanan 7
Tumbuh kejar/peningkatan pemberian makanan
8
Mikronutrien
9
Stimulasi
10
Tindak lanjut
A.
Prinsip dasar pengobatan rutin KEP berat ( 10 langkah utama)
Tanpa Fe
dengan Fe
1. Atasi/cegah hipoglikemia 2. Atasi/cegah hipotermia 16
3. Atasi/cegah dehidrasi 4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit 5. Obati/cegah infeksi 6. Mulai pemberian makanan 7. Koreksi defisiensi nutrien mikro 8. Fasilitas tumbuh-kejar (catch-up growth) 9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental 10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh 1. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia Hipoglikemia dan hipotermia biasanya terjadi bersama-sama, sebagai tanda adanya infeksi,. Periksa kadar gula darah bila ada hipotermia (suhu ketiak < 36 0 C/suhu dubur < 360 C). Pemberian makanan yang sering penting untuk mencegah kedua kondisi tersebut. Bila kadar gula darah di bawah 50 mg/dL, berikan : -
50 mL bolus (pemberian sekaligus) glukosa 10% atau larutan sukrosa 10% (1 sdt gula dalam 5 sdm air) p.o. atau pipa nasogastrik
-
Selanjutnya berikan larutan tersebut setiap 30 menit selama 2 jam (setiap kali berikan ¼ bagian dari jatah untuk 2 jam)
-
Berikan antbiotik (langkah 5)
-
Secepatnya berikan makan setiap 2 jam, siang dan malam (langkah 6)
Pemantauan : -
Bila kadar glukosa darah rendah, ulangi pemeriksaan gula darah dengan darah dari ujung jari atau tumit setelah 2 jam
-
Sekali diobati, kebanyakan anak akan stabil dalam 30 menit
-
Bila gula darah turun lagi sampai < 50 mg/dL, ulang pemberian 50 mL (bolus) larutan glukosa 10% atau sukrosa, dan teruskan pemberian setiap 30 menit sampai stabil
-
Ulangi pemeriksaan gula darah bila suhu aksila < 360 C dan/atau kesadaran menurun
Pencegahan : -
Mulai segera pemberian makanan setiap 2 jam (langkah 6), sesudah dehidrasi yang ada dikoreksi
-
Selalu memberikan makanan sepanjang malam 17
Catatan : Bila tidak dapat memeriksa kadar glukosa darah, anggaplah setiap anak KEP berat menderita hipoglikemia dan atasi segera.
2. Pengobatan/Pencegahan Hipotermia Bila suhu ketiak < 36 0 C : -
Periksa suhu rektal dengan menggunakan termometer suhu rendah.
-
Bila tidak tersedia termometer suhu rendah dan suhu anak sangat rendah pada pemeriksaan dengan temometer biasa, anggap anak menderita hipotermia
Bila suhu dubur < 36 0 C : -
Segera beri makanan cair/formula khusus (mulai dengan rehidrasi bila perlu)
-
Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala, letakkan dekat lampu atau pemanas (jangan gunakan botol air panas) atau peluk anak di dada ibu, dan selimuti
-
Berikan antibiotik (langkah 5)
Pemantauan : -
Periksa suhu dubur setiap 2 jam sampai suhu mencapai < 36,50 C, bila memakai pemanas ukur setiap 30 menit
-
Pastikan anak selalu terbungkus selimut sepanjang waktu, terutama malam hari
-
Raba suhu anak
-
Bila ada hipotermia, periksa kemungkinan hipoglikemia
Pencegahan : -
Segera beri makan/formula khusus setiap 2 jam (langkah 6)
-
Sepanjang malam selalu beri makan
-
Selalu selimuti dan hindari basah
-
Hindari paparan langsung dengan udara (mandi atau pemeriksaan medis terlalu lama)
3. Pengobatan/Pencegahan Dehidrasi Jangan menggunakan jalur intravena untuk rehidrasi kecuali pada keadaan syok. Lakukan pemberian cairan infus dengan hati-hati, tetesan perlahan-lahan untuk menghindari beban sirkulasi dan jantung (penanganan kegawatan).
18
Cairan rehidrasi oral standar WHO mengandung terlalu banyak Na dan kurang K untuk penderita KEP berat. Sebagai pengganti, berikan larutan garam khusus yaitu ReSoMal atau penggantinya. Tidaklah mudah untuk memperkirakan status dehidrasi pada KEP berat dengan menggunakan tanda-tanda klinis saja. Jadi, anggap semua anak KEP berar dengan diare encer mengalami dehidrasi sehingga harus diberi : -
Cairan Resomal/pengganti sebanyak 5 mL/kgBB setiap 30 menit selama 2 jam p.o atau lewat pipa nasogastrik
-
Selanjutnya beri 5-10 mL/kgBB/jam untuk 4-10 jam berikutnya; jumlah tepat yang harus diberikan tergantung berapa banyak anak menginginkannya dan banyaknya kehilangan cairan melalui tinja dan muntah
-
Ganti Resomal/cairan pengganti pada jam ke-6 dan ke-10 dengan formula khusus sejumlah yang sama, bila keadaan rehidrasi menetap/stabil
-
Selanjutnya mulai beri formula khusus (langkah 6)
-
Selama pengobatan, pernapasan cepat dan nadi lemah akan membaik, dan anak mulai kencing
Pemantauan : -
Penilaian atas kemajuan proses rehidrasi setiap ½-1 jam selama 2 jam pertama tiap jam untuk 6-12 jam, dengan memantau : Denyut nadi Pernapasan Frekuensi kencing Frekuensi diare/muntah
-
Adanya air mata, mulut basah, kecekungan mata dan ubun-ubun besar yang berkurang, perbaikan turgor kulit, merupakan tanda bahwa rehidrasi telah berlangsung, tetapi pada KEP berat perubahan ini sering kali tidak terlihat, walaupun rehidrasi sudah tercapai. Pernapasan dan denyut nadi yang cepat dan menetap selama rehidrasi menunjukkan adanya infeksi atau kelebihan cairan.
-
Tanda kelebihan cairan : frekuensi pernapasan dan nadi meningkat, edema dan pembengkakan kelopak mata bertambah. Bila ada tanda-tanda tersebut, hentikan seger pemberian cairan dan nilai kembali estela 1 jam
19
Pencegahan : -
Bila diare encer berlanjut
-
Teruskan pemberian formula khusus (langkah 6)
-
Ganti cairan yang hilang dengan Resomal/pengganti (jumlah kurang lebih sama) sebagai pedoman, berikan Resomal/pengganti sebanyak 50-100 mL setiap kali buang air besar
-
Bila masih mendapat ASI teruskan
4. Koreksi Gangguan Keseimbangan Elektrolit Pada semua KEP berat terjadi kelebihan Na tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah. Defisiensi K dan Mg sering terjadi dan paling sedikit perlu 2 minggu untuk pemulihan. Ketidakseimbangan elektrolit ini ikut berperan dalam terjadinya edema (jangan obati edema dengan pemberian diuretik). Berikan : -
K 2-4 mEq/kgBB/hari (150-300 mg KCL/kgBB/hari)
-
Mg 0,3-0,6 mEq/kgBB/hari (7,5-15 mg MgCl 2/kgBB/hari)
-
Untuk rehidrasi, beri cairan rendah Na (Resomal/pengganti)
-
Siapkan makanan tanpa diberi garam
Tambahan K dan MG dapat disiapkan dalam bentuk larutan yang ditambahkan langsung pada makanan. Penambahan 20 mL larutan pada 1 L formula, dapat memenuhi kebutuhan K dan Mg.
5. Pengobatan dan Pencegahan Infeksi Pada KEP berat, tanda yang biasanya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak, karenanya pada semua KEP berat beri secara rutin : -
Antibiotik spektrum luas
-
Vaksinasi campak bila usia anak > 6 bulan dan belum pernah diimunisasi (bila keadaan anak sudah memungkinkan, paling lambat sebelum anak dipulangkan)
-
Ulangi pemberian vaksin setelah keadaan gizi anak menjadi baik Beberapa ahli memberikan metronidazol (7,5 mg/kgBB, setiap 8 jam selama 7 hari)
sebagai tambahan pada antibiotik spektrum luas guna mempercepat perbaikan mukosa usus dan mengurangi risiko kerusakan oksidatif dan infeksi sistemik akibat pertumbuhan bakteri anaerob dalam usus halus. Pilihan antibiotik spektrum luas : 20
-
Bila tanpa penyulit : Kotrimoksazol 5 mL suspensi pediatri p.o. 2x/hari selama 5 hari (2,5 mL bila BB < 4 kg)
-
Bila anak sakit berat (apatis, letargi) atau ada penyulit (hipoglikemia, hipotermia, infeksi kulit, salutan napas, atau saluran kencing), berikan :
-
Ampisilin 50 mg/kgBB i.m./i.v. setiap 6 jam selama 2 hr, kemudian p.o. amoksisilin 15 mg/kgBB setiap 8 jam, selama 5 hr
-
Bila amoksisilin tidak ada, teruskan ampisilin 50 mg/kgBB setiap 6 jam p.o.
-
Gentamisin 7,5 mg/kgBB/i.m./i.v. sekali sehari, selama 7 hari
-
Bila dalam 48 jam tidak terdapat kemajuan klinis, tambahkan kloramfenikol 25 mg/kgBB/i.m./i.v. setiap 6 jam selama 5 hari Bila terdapat infeksi kuman yang spesifik, tambahkan antibiotik spesifik yang sesuai.
Tambahkan obat anti malaria bila pemeriksaan darah untuk malaria positif. Bila anoreksia menetap setelah 5 hr pemberian antibiotik, lengkapi pemberian hingga 10 hr. Bila masih tetap ada, nilai kembali keadaan anak secara lengkap, termasuk lokasi infeksi, kemungkinan adanya organisme yang resisten serta apakah vitamin dan mineral telah diberikan dengan benar.
6. Mulai Pemberian Makanan Pada awal fase stabilisasi, perlu pendekatan yang sangat berhati-hati karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang. Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisme basal saja. Formula khusus seperti F WHO 75 yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut di atas. Berikan formula dengan cangkir/gelas. Bila anak terlalu lemah, berikan dengan sendok/pipet. Pada anak dengan selera makan baik tanpa edema, jadwal pemberian makanan pada fase stabilisasi ini dapat diselesaikan dalam 2-3 hr saja (1 hr untuk setiap tahap). Bila masukan makanan < 80 kkal/kgBB/hr, berikan sisa formula dengan pipa nasogastrik. Jangan memberikan makanan lebih dari 100 kkal/kgBB/ hr pada fase stabilisasi ini. Pantau dan catat : -
Jumlah yang diberikan dan sisanya
-
Muntah
-
Frekuensi buang air besar dan konsistensi tinja 21
-
7.
BB (harian)
Perhatikan Tumbuh Kejar Pada periode transisi, dianjurkan untung mengubah secara perlahan-lahan dari
formula khusus awal ke formula khusus lanjutan : -
Ganti formula khusus awal (energi 75 kkal dan protein 0,9-1,0 g per 100 mL) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 kkal dan protein 2,9 g per 100 mL) dalam jangka waktu 48 jam
-
Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama
-
Kemudian naikkan dengan 10 mL setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 mL/kgBB/kali (= 200 mL/kgBB/hr)
Pemantauan : -
Frekuensi napas
-
Frekuensi denyut nadi
Bila terjadi peningkatan detak napas > 5x/mnt dan denyut nadi > 25x/mnt dalam pemantauan setiap 4 jam berturut-turut, kurangi volume pemberian formula. Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas. Setelah periode transisi dilampaui, anak diberi : -
Makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering
-
Energi 150-220 kkal/kgBB/hr
-
Protein 4-6 g/kgBB/hr
-
Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula, karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh kejar
Pemantauan setelah periode transisi : -
Kemajuan dinilai berdasrkan kecepatan pertambahan berat badan
-
Timbang anak setiap pagi sebelum anak diberi makan
-
Setiap minggu kenaikan BB dihitung (g/kgBB/hr). Bila kenaikan BB : Kurang (< 5 g/kgBB/hr), perlu re-evaluasi menyeluruh Sedang (5-10 g/kgBB/hr), evaluasi apakah masukan makanan mencapai
target atau
apakah infeksi telah dapat diatasi
8.
Koreksi Defisiensi Nutrien-mikro
22
Jangan terburu-buru memberikan preparat besi (Fe), tetapi tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya setelah minggu ke-2). Pemberian besi pada masa awal dapat memperburuk keadaan infeksinya. Berikan setiap hari : -
Multivitamin
-
Asam folat 1 mg/hr (5 mg pada hr pertama)
-
Seng (Zn) 2 mg/kgBB/hr
-
Tembaga (Cu) 0,2 mg/kgBB/hr
-
Bila BB mulai naik : Fe 3 mg/kgBB/hr atau sulfas ferosus 10 mg/kgBB/hr
-
Vitamin A oral pada hari ke-1 Anak > 1 th : 200.000 SI 6-12 bl
: 100.000 SI
0-5 bl
: 50.000 SI (jangan berikan bila pasti sebelumnya anak sudah mendapat vitamin A)
9.
Berikan Stimulasi Sensorik dan Dukung Emosional Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, berikan: -
Kasih sayang
-
Lingkungan yang ceria
-
Terapi bermain terstruktur selama 15-30 mnt/hr
-
Aktivitas fisik segera setelah sembuh
-
Keterlibatan ibu (memberikan makan, memandikan, bermain, dsb)
10.
Tindak Lanjut di Rumah Bila BB anak sudah mencapai 80% BB/U, dapat dikatakan anak sembuh. Pola
pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah setelah penderita dipulangkan. Peragakan kepada orang tua : -
Pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat
-
Terapi bermain terstruktur
Sarankan :
B.
-
Membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur
-
Pemberian suntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster)
-
Pemberian vitamin A setiap 6 bl
Pengobatan Penyakit Penyerta 23
Pengobatan ditujukan pada penyakit yang sering menyertai KEP berat, yaitu: 1. Defisiensi vitamin A Bila terdapat tanda defisiensi vitamin A pada mata berikan vitamin A pada hari ke1, 2 dan 14 p.o dengan dosis : Usia > 1 th
: 200.000 SI/x
6-12 bulan
: 100.000 SI/x
0-5 bulan
: 50.000 SI/x
Bila terdapat ulserasi pada mata, tambahkan perawatan lokal untuk mencegah prolaps lensa berupa :
Tetes mata kloramfenikol atau salep mata tetrasiklin setiap 2-3 jam selama 710 hari
Tetes mata atropin, 1 tetes, 3 kali sehari selama 3-5 hr
Tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali
Dermatosis (ditandai hipo/hiperpigmentasi, deskuamasi/kulit mengelupas. Lesi ulserasi eksudatif yang menyerupai luka bakar dan sering disertai infeksi sekunder
antara lain oleh kandida; umumnya terdapat defisiensi Zn)
Setelah suplementasi Zn dan dermatosis membaik penyembuhan akan lebih cepat
bila :
Kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KMnO 2 1% selama 10 menit
Salep krim (Zn dengan minyak kastor)
Usahakan daerah perineum tetap kering
2. Parasit/cacing Mebendazol 100 mg p.o., 2 x sehari, selama 3 hari
3. Diare berlanjut (diare biasanya menyertai KEP berat, tetapi akan berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan secara hati-hati. Intoleransi laktosa tidak jarang sebagai penyebab diare. Diobati hanya bila diare berlanjut dan tidak
ada
perbaikan keadaan umum).
Berikan formula bebas/rendah laktosa
Metronidazol 7,5 mg/kgBB p.o. setiap 8 jam, selama 7 hr
24
Sering kerusakan mukosa usus dan giardiasis merupakan penyebab lain berlanjutnya diare. Bila mungkin, lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik
4. Tuberkulosis Bila ada dugaan kuat menderita TB, lakukan tes tuberkulin dan foto toraks Bila (+) atau sangat mungkin TB
3.3
obati sesuai pedoman pengobatan TB
Perencanaan Pengobatan dan Pemilihan Intervensi Kurang Energi Protein di Puskesmas Sugihmukti
Langkah-langkah yang harus diambil dalam pencegahan dan penanggulangan gizi buruk, antara lain: 1. Lebih mengaktifkan kegiatan Sistem Kewaspadaan Dini (SKD) dan penanggulangan gizi buruk. 2. Melaporkan setiap perkembangan kasus gizi buruk secara berkala. 3. Penderita kasus gizi buruk dirujuk ke Rumah Sakit 4. Lebih mengaktifkan Posyandu sebagai pusat kegiatan pemantauan
pertumbuhan dan
kegiatan pencegahan gizi buruk. 5. Melakukan koordinasi penanggulangan gizi buruk dengan Lintas Sektoral dan Lintas Program serta LSM melalui wadah koordinasi yang telah ada
yaitu TIM PANGAN &
GIZI. Perencanaan pengobatan dan pemilihan intervensi Kurang Energi Protein (KEP) yang dapat dilakukan di Puskesmas Sugihmukti adalah: a.
Upaya Preventif
Penyuluhan secara perseorangan atau perkelompok mengenai pentingnya mengikuti kegiatan Posyandu untuk memantau pertumbuhan dan perkembangan anak.
Penyuluhan mengenai pentingnya imunisasi dasar lengkap untuk anak.
Penyuluhan mengenai pemberian makanan gizi seimbang untuk anak. 25
b.
Upaya Promotif
Pemberitahuan kepada masyarakat mengenai tanda dan gejala anak yang kekurangan energi protein.
Pemberitahuan kepada masyarakat agar segera membawa keluarga yang memiliki tanda dan gejala kekurangan energi protein agar melaporkan kepada kader dan dibawa ke pelayanan kesehatan untuk segera diperiksa dan mendapatkan penanganan selanjutnya.
c.
Upaya Kuratif
Memberikan makanan tambahan secara berkala.
Pemberian tablet vitamin A.
BAB IV PELAKSANAAN
4.1
Alur Pelaksanaan Penanggulangan KEP
Alur pelaksanaan penanggulangan anak yang menderita KEP di Puskesmas Sugihmukti yaitu: Temuan Kader anak yang grafik pertumbuhan di KMS di bawah garis merah Pelaporan terhadap Bidan Desa
26
Penilaian ulang oleh Petugas Program Gizi Puskesmas dengan parameter BB/TB
Tidak KEP
KEP Sedang dan Berat
Pelaporan ke Dinas Pemberian bantuan dengan subsidi 300 ribu/bulan berupa: - Susu - Kue - Makanan gizi seimbang Monitorin dan Evaluasi Bagan 4.1 Alur Pelaksanaan Penanggulangan KEP
4.2
Upaya-Upaya Pencegahan dan Penanggulangan KEP di Puskesmas Sugihmukti
a.
Upaya Preventif Penyuluhan perseorangan maupun kelompok mengenai pentingnya mengikuti
kegiatan Posyandu agar mengetahui pertumbuhan dan perkembangan anak, pentingnya anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap dan pentingnya memberikan makanan gizi seimbang. b.
Upaya Promotif Memberitahukan kepada masyarakat terutama pada ibu yang mempunyai anak balita
agar memperhatikan pertumbuhan anak-anaknya dan memberitahu tanda-tanda anak yang kurang energi protein. c.
Upaya Kuratif
27
Upaya kuratif yang dapat dilakukan di Puskesmas Sugihmukti adalah pemberian makanan tambahan berupa susu, kue, makanan dengan gizi seimbang. Dana untuk anak yang gizi buruk sebesar 300 ribu per anak per bulannya. Dana tersebut dialokasikan untuk pembelian susu bubuk, kue dan bahan-bahan masakan untuk diolah menjadi makanan gizi seimbang. Pemberian makanan tambahan ini diberikan setiap bulannya sampai anak membaik dengan parameter BB/TB anak sudah dalam batas normal.
BAB V MONITORING DAN EVALUASI
5.1
Monitoring
Monitoring yang dilakukan yaitu dengan pemeriksaan secara berkala yaitu tiap bulan di Posyandu dan pada saat pengambilan makanan tambahan di Puskesmas dengan mengukur berat badan dan tinggi badan untuk melihat perkembanganya.
5.2
Evaluasi
28
Evaluasi perseorangan yang dilakukan adalah dengan melihat apakah pasien KEP yang telah dinyatakan baik, kembali menderita KEP setelah subsidi untuk makanan tambahan dihentikan. Evaluasi terhadap keberhasilan program adalah dengan cara melihat apakah jumlah anak yang menderita KEP tiap tahunnya menurun dari tahun sebelumnya.
29
