Borang Portofolio Kasus Bedah Topik Topik : Appendisitis Appendisit is Akut Tanggal (kasus) : 7 September 202 Presenter : dr! Putri "e#ita Sari Tanggal Presentasi : $o%ember 202 Pendamping : dr! "eni &ir'ulisda Tempa mpat Presentasi : uang Komit mite edik S*" Solok Selatan +b,ektif Presentasi :
□ Keilmuan □ Diagnostik □ Neonatus □ Deskripsi □ Tu Tujuan juan Bahan Bahasan : .ara embahas : "ata Pasien :
□ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil # Laki!laki" usia #$ th" nyeri perut kanan %awah" leukosit &'()** + mm Pene Penega gakk kkan an ,iag ,iagno nosa sa ,an ,an pen pengo go%a %ata tann yan yangg tep tepat at ,an ,an tun tunta tas( s( - Tinjauan Pustaka - Diskusi
□ Riset
□ Kasus
□ Presentasi ,an Diskusi
Nama Mawar,i" . " #$ tahun"
BB /00 kg" TB / &1*2m Nama Klinik R34D 3olok 3olok 3elatan Telp Telp
□ Au,it
□ -!mail
□ Pos
No( Registrasi *#(#'(## Ter,a5tar Ter,a5tar sejak
"ata *tama untuk Bahan "iskusi :
&( Diagnosis Diagnosis + 6am%aran 6am%aran Klinis Klinis Appen,isitis Appen,isitis Akut Akut + Nyeri perut perut kanan kanan %awah sejak sejak / 7 hari se%elum masuk rumah sakit( Riwayat ,emam 89:" mual 89:" muntah 8!:( Pa,a pemeriksaan 5isik ,itemukan nyeri tekan ,an nyeri lepas ,i titik M2Burney" Ro;sing sign 89:" <%turator sign 89:" Psoas sign si gn 89:( Pa,a pemeriksaan re2tal tou2her ,itemukan nyeri tekan pa,a arah jam ) ,an jam &&( &&( 7( Riwayat Riwayat Pengo%ata Pengo%atann Pasien Pasien sering mengkonsum mengkonsumsi si o%at penghilang penghilang nyeri nyeri yang ,ijual ,ijual %e%as #( $( 0( 1( >( '(
,i warung %ila tim%ul gejala sakit perut atau sakit s akit kepala( Riwayat Riwayat Kesehatan+P Kesehatan+Penya enyakit kit Pasien ti,ak ti,ak pernah men,erita men,erita penyakit penyakit seperti seperti ini se%elumnya( se%elumnya( Riwayat Riwayat Keluarga Keluarga Ti,ak a,a a,a keluarga keluarga pasien pasien yang mengalam mengalamii keluhan keluhan seperti pasien( pasien( Riwayat Riwayat Pekerjaa Pekerjaann Pasien Pasien %ekerja %ekerja se%agai se%agai seorang seorang %%uruh uruh ttani( ani( Kon,isi Kon,isi Lingkunga Lingkungann 3osial 3osial ,an =isik Ti,a Ti,akk a,a yang yang %erhu%un %erhu%ungan( gan( Riway Riwayat at Imu Imunis nisasi asi Pasie Pasienn lupa lupa Lain!l Lain!lain ain Leuko Leukosit sit &'() &'()** ** + mm#" ?T $@"BT 7@
"aftar Pustaka :
&( De Jong, Wim. 7**$( Apen,isitis Apen,isitis Akut" ,alam Buku Ajar Ilmu Be,ah" e,isi II( al 1$*! 1$0( akarta -6?( 7( Mansjoer, Arif dkk. 7***( Apen,isitis" ,alam Kapita 3elekta Ke,okteran" e,isi III" jili, II( al #*>!#&#( akarta Me,ia Aes2ulapius( Aes2ulapius( #( Ru,i Ali Ali Arsya,( Arsya,( 7**1( Pemakai Pemakaian an 3istem 3kor ,alam Menegak Menegakkan kan Diagnosis Diagnosis Apen,i Apen,isitis sitis Akut pa,a Anak 4sia 1!&$ Tahun ,i Bagian Be,ah Anak R3( DR( 3ar,jito Tahun 7**$! 7**1( Diun,uh ,ari http++ar2(ugm(a2(i, 1
$( Mo,ul Kepaniteraan Klinik Be,ah( Appen,isitis Akut( Bagian Ilmu Be,ah =K 4nan,( 7**7( /asil Pembela,aran :
&( Appen,isitis Akut 7( Penegakan ,iagnosa appen,i2itis #( Tatalaksana appen,i2itis angkuman /asil Pembela,aran Portofolio ! Sub,ektif : •
•
•
Keluhan *tama Nyeri perut kanan %awah sejak 7 hari yang lalu(
Awalnya nyeri ,irasakan ,i ulu hati lalu %erpin,ah ke perut kanan %awah( Nyeri terasa semakin he%at sejak & hari ini( Demam a,a sejak # hari yang lalu" ti,ak tinggi" ti,ak menggigil" ti,ak terus menerus" ,an ti,ak %erkeringat(
•
Na5su makan %erkurang semenjak sakit(
•
Mual ti,ak a,a" muntah ti,ak a,a(
•
Riwayat sakit maag ti,ak a,a(
•
BAB ti,ak a,a sejak 7 hari yang lalu(
•
BAK ti,ak a,a kelainan(
•
Pasien sering mengkonsumsi o%at Antalgin %ila sakit kepala atau sakit perut(
2! +b,ektif : Pemeriksaan isik •
Kea,aan umum tampak sakit se,ang
•
Kesa,aran
•
Tekanan Darah &&*+>* mmg
?M?
•
Na,i
''C+menit
•
=rekuensi Na5as 77 C+ menit
•
3uhu
#>")* ? 2
Status 1nternus
Kepala Ti,ak a,a kelainan
Mata
Konjungti;a ti,ak anemis" sklera ti,ak ikterik
Kulit
Turgor kulit %aik
Thoraks o
Paru Inspeksi 6erakan na5as simetris kiri ,an kanan Palpasi
=remitus kiri sama ,engan kanan
Perkusi
3onor ,i ke,ua lapangan paru
Auskultasi esikuler" rhonki !+!" wheeEing !+! o
antung Inspeksi Iktus jantung ti,ak terlihat Palpasi
Iktus jantung tera%a ,i linea mi,2la;i2ula sinistra RI?
Perkusi
Batas jantung normal
Auskultasi Bising ti,ak a,a" %unyi jantung tam%ahan ti,ak a,a
A%,omen Inspeksi Ti,ak tampak mem%un2it Palpasi
epar ,an lien ti,ak tera%a" Nyeri tekan 89: ,i titik M2Burney ,an epigastrium" nyeri lepas 89:" ro;sing 89:" Psoas sign 89:" o%turator sign 89:" ,e5ans muskuler 8!:" Ti,ak tera%a massa ,i perut kanan %awah
Perkusi
Timpani
Auskultasi Bising usus 89: normal
-kstremitas Refilling capiller %aik
Re2tal Tou2her !
Anus
tenang
!
35ingter
menjepit 3
!
Mukosa
li2in
!
Ampula
ti,ak tera%a massa" nyeri pa,a arah jam ) ,an &&
!
an,s2hoen ,arah 8!:" 5eses 89:
aboratorium: Tanggal 7 September 202
% &0"& gr+,l Leukosit &'()**+mm# Trom%osit 7>*(***+mm# ematokrit 0&" 1F ?T $G BT 7@ 4reum ' mg+,l Kreatinin &"& mg+,l 6DR &&7 mg+,l 6ol( Darah A 4rinalisa 3 Harna kuning 3 6lukosa normal 89: 3 Protein 3 Re,uksi 8!: 3 Biliru%%in 8!: 3 4ro%ilin 8!: 3 3e,imen eritrosit 8!:" leukosit 89:" silin,er 8!:" kristal 8!:" sel epitel 8!:
4! Assesment 8penalaran klinis: : "efinisi
Appen,isitis ,ise%a%kan karena a,anya o%struksi pa,a lumen appen,iks ;ermi5ormis" penye%a% sum%atan lumen yang paling sering a,alah 5e2olit" ,iikuti hiperplasia jaringan )" tumor" lim5oi, su%mukosa yang ,ikenal ,engan gut associate limphoid tissue (GALT parasit usus atau %en,a asing seperti %iji %uah!%uahan atau %u%ur %arium ,ari pemeriksaan ra,iologi se%elumnya( =aktor lain yang sangat %erperan ,alam perjalanan penyakit appen,isitis akut a,alah kuman ,alam lumen appen,iks( Kuman yang a,a ,alam lumen apen,iks sama ,engan kuman yang a,a ,i ,alam kolon" seperti kuman E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Peptostrepcoccus, dll.
3etelah terja,i o%struksi lumen" appen,iks akan menyerupai suatu kantong tertutup yang ,ise%ut closed loop" ,i ,alam lumen akan terja,i penumpukan sekret appen,iks ,an pa,a saat %ersamaan terja,i perkem%ang%iakan kuman!kuman ,alam lumen" yang 4
mengaki%atkan terja,inya reaksi pera,angan ,an ,istensi appen,iks( Distensi ini mengaki%atkan %en,ungan aliran lim5e" aliran ;ena ,an arteri" yang pa,a akhir proses pera,angan ini akan mengenai seluruh ,in,ing appen,iks(
Patogenesis
Pa,a tahap awal terja,inya reaksi pera,angan appen,iks" yang mengalami iritasi %aru mukosa ,ari appen,iks sehingga pa,a saat ini keluhan nyeri semata hanya aki%at ,istensi ,ari appen,iks atau aki%at kontraksi otot polos appen,iks ,alam usaha menghilangkan sum%atan lumen ta,i( 3e2ara patologi sta,ium ini ,ise%ut stadium kataral atau akut fokal ( ika reaksi pera,angan telah sampai ke serosa ,isertai a,anya proses supurati5 aki%at ekspansi kuman ke ,in,ing ,ise%ut appendisitis supurativa( 3ta,ium selanjutnya %ila telah ter,apat ,aerah yang mengalami gangren makan ,ise%ut appendisitis akut stadium gangrenosa" yang jika ti,ak ,ilakukan pertolongan akan menja,i appendisitis perforasi ( Perjalanan penyakit appen,isitis akut %isa terhenti pa,a sta,ium akut 5okal" namun mukosa yang telah mengalami iritasi akan menyisakan jaringan parut ,alam proses penyem%uhannya" sehingga hal ini akan mengaki%atkan keluhan nyeri sekitar pusar %erulang" se2ara patologi sta,ium ini ,ise%ut appendisitis kronis( Pa,a sta,ium supurati5 gangrenosa atau mikroper5orasi aki%at a,anya ,aya tahan tu%uh yang %aik yang salah satu tan,anya a,anya proses pen,in,ingan ,ari appen,iks yang mera,ang oleh omentum 8walling o55: makan akan ter%entuk suatu in5iltrasi ,i kanan %awah yang ,ise%ut appendisitis infiltrat (
anifestasi Klinis
6ejala utama pa,a apen,isitis akut a,alah nyeri a%,omen( Pa,a mulanya terja,i nyeri ;is2eral" yaitu nyeri yang si5atnya hilang tim%ul seperti kolik yang ,irasakan ,i ,aerah um%ilikus ,engan si5at nyeri ringan sampai %erat( al terse%ut tim%ul oleh karena apen,iks ,an usus halus mempunyai persara5an yang sama" maka nyeri ;is2eral itu akan ,irasakan mula!mula ,i ,aerah epigastrium ,an perium%ilikal( 3e2ara klasik" nyeri ,i ,aerah epigastrium akan terja,i %e%erapa jam 8$!1 jam: seterusnya akan menetap ,i kua,ran kanan %awah ,an pa,a kea,aan terse%ut su,ah terja,i nyeri somatik yang %erarti su,ah terja,i rangsangan pa,a peritoneum parietale ,engan si5at nyeri yang le%ih tajam" terlokalisir serta nyeri akan le%ih he%at %ila %atuk ataupun %erjalan kaki( ampir tujuh puluh lima persen pen,erita ,isertai ,engan ;omitus aki%at akti;asi N(;agus" namun jarang %erlanjut menja,i %erat ,an ke%anyakan ;omitus hanya sekali atau ,ua kali( Pen,erita apen,isitis juga mengeluh o%stipasi se%elum ,atangnya rasa nyeri ,an %e%erapa pen,erita mengalami ,iare" hal terse%ut tim%ul %iasanya pa,a letak apen,iks pel;ikal yang merangsang ,aerah rektum( 6ejala lain a,alah ,emam yang ti,ak terlalu tinggi" yaitu suhu antara #>"0 * #'"0*? tetapi %ila suhu le%ih tinggi" ,i,uga telah terja,i per5orasi(
5
Pemeriksaan isik
Pa,a palpasi ,i,apatkan titik nyeri tekan kua,ran kanan %awah atau titik M2 Burney( Nyeri lepas mun2ul karena rangsangan peritoneum" sementara rebound tenderness 8nyeri lepas tekan: a,alah rasa nyeri yang he%at 8,apat ,engan melihat mimik wajah: ,i a%,omen kanan %awah saat tekanan se2ara ti%a!ti%a ,ilepaskan setelah se%elumnya ,ilakukan penekanan yang perlahan ,an ,alam ,i titik M2 Burney( Pa,a apen,isitis retrosekal atau retroileal ,iperlukan palpasi ,alam untuk menentukan a,anya rasa nyeri( Dengan pemeriksaan Re2tal Tou2her akan ,itemukan nyeri tekan pa,a arah jam&&( Pemeriksaan uji psoas ,an uji o%turator merupakan pemeriksaan yang le%ih ,itujukan untuk mengetahui letak apen,iks( Rigi,itas psoas ,apat ,itemukan %ila appen,iks letak retro2ae2al" terutama %ila appen,iks melekat pa,a otot psoas( Pemeriksaan jumlah leukosit mem%antu menegakkan ,iagnosis apen,isitis akut( Pa,a ke%annyakan kasus ter,apat leukositosis" terle%ih pa,a kasus ,engan komplikasi(
"iagnosis
6ejala ,an pemeriksaan 5isik appen,isitis %isa ,inilai untuk menegakkan ,iagnosa appen,isitis ,engan menggunakan Alvarado Score( Skor Alvarado
3emua pen,erita ,engan suspek Appen,i2itis a2uta ,i%uat skor Al;ara,o ,an ,iklasi5ikasikan
menja,i 7 kelompok yaitu skor J1 ,an 1( 3elanjutnya ,ilakukan
Appen,e2tomy" setelah operasi ,ilakukan pemeriksaan PA terha,ap jaringan Appen,iC ,an hasilnya ,iklasi5ikasikan menja,i 7 kelompok yaitu ra,ang akut ,an %ukan ra,ang akut(
6
Keterangan *!$ kemungkinan Appen,i2itis ke2il 0!1 %ukan ,iagnosis Appen,i2itis >!' kemungkinan %esar Appen,i2itis )!&* hampir pasti men,erita Appen,i2itis Bila skor 0!1 ,ianjurkan untuk ,io%ser;asi ,i rumah sakit" %ila skor 1 maka tin,akan %e,ah se%aiknya ,ilakukan( Dari anamnesis ,an pemeriksaan 5isik pasien pa,a kasus ini" ,apat ,ilakukan penilaian Al;ara,o s2ore Migration o5 pain & AnoreCia & Nausea+;omiting ! RL ten,erness 7 Re%oun, & -le;ate, temperatur & Leuko2ytosis 7 Le5t shi5t ! Total points ' Dari penilaian Al;ara,o s2ore ,apat ,itarik kesimpulan %ahwa pasien ini kemungkinan %esar men,erita Appen,isitis akut(
Penatalaksanaan
Bila ,iagnosis appen,isitis telah ,itegakkan" maka tin,akan yang paling tepat a,alah appen,ektomi ,an merupakan pilihan ter%aik( Penun,aan tin,akan %e,ah sam%il pem%erian 7
anti%iotik ,apat mengaki%atkan a%ses ,an per5orasi( Pa,a appen,isitis yang ,iagnosisnya ti,ak jelas se%aiknya ,ilakukan o%ser;asi" maka ,ianjurkan melakukan pemeriksaan la%oratorium ,an ultrasonogra5i Penatalaksanaan pasien yang ,i2urigai Appen,i2itis !
Puasakan
!
Berikan analgetik ,an antiemetik jika ,iperlukan untuk mengurangi gejala( Penelitian menunjukkan %ahwa pem%erian analgetik ti,ak akan menyamarkan gejala saat pemeriksaan 5isik(
!
Pertim%angkan K-T terutama pa,a wanita usia repro,uksi(
!
Berikan anti%iotika I pa,a pasien ,engan gejala sepsis ,an yang mem%utuhkan Laparotomy ! Perawatan appen,i2itis tanpa operasi Penelitian menunjukkan pem%erian anti%iotika intra;ena ,apat %erguna untuk Appen,i2itis a2uta %agi mereka yang sulit men,apat inter;ensi operasi 8misalnya untuk pekerja ,i laut lepas:" atau %agi mereka yang memilki resiko tinggi untuk ,ilakukan operasi ! Rujuk ke ,okter spesialis %e,ah( ! Anti%iotika preoperati;e Pem%erian anti%iotika preoperati;e e5ekti5 untuk menurunkan terja,inya in5eksi post operasi( Di%erikan anti%iotika %roa,spe2trum ,an juga untuk gram negati;e ,an anaero%( Anti%iotika preoperati;e ,i%erikan ,engan or,er ,ari ahli %e,ah( Anti%iotik pro5ilaksis harus ,i%erikan se%elum operasi ,imulai( Biasanya ,igunakan anti%iotik kom%inasi" seperti ?e5otaCime ,an ?lin,amy2in" atau ?e5epime ,an Metroni,aEole( Kom%inasi ini ,ipilih karena 5rekuensi %akteri yang terli%at" termasuk Escericia coli" !seudomonas aeruginosa, Enterococcus " Streptococcus viridans" "lebsiella" ,an #acteroides(
Prognosis
Kematian ,ari appen,isitis ,i Amerika 3erikat telah terus menurun ,ari tingkat )") per &**(*** pa,a tahun &)#)" ,engan *"7 per &**(*** pa,a &)'1( Diantara 5aktor!5aktor yang %ertanggung jawa% a,alah kemajuan ,alam anestesi" anti%iotik" 2airan intra;ena" ,an pro,uk ,arah( =aktor utama ,alam kematian a,alah apakah pe2ah terja,i pengo%atan se%elum %e,ah ,an usia pasien( Angka kematian keseluruhan untuk anestesi umum a,alah *"*1F( Angka kematian keseluruhan ,alam apen,isitis akut pe2ah a,alah sekitar #F!peningkatan 0* kali lipat( Tingkat kematian appen,isitis per5orasi pa,a orang tua a,alah sekitar &0F peningkatan lima kali lipat ,ari tingkat keseluruhan( 8
5! Plan : "1A6$+S1S K8A
Appen,isitis Akut TAP1
!
I=D Tuto5u2hsin 7' tts+mnt
!
Inj ?e5triaCone 7C& gr I
!
In Raniti,in 7C& amp I
$.A$A
Appen,e2tomy emergen2y
ollo# *p Pukul !4 0 &1B
3elesai ,ilakukan appen,e2tomy emergen2y ,alam spinal anestesi tanggal > 3eptem%er 7*&7( Anjuran post op s%%
!
Immo%ilisasi
!
3ementara puasa
!
Awasi 3
!
ika B489:
!
Rawat %angsal %e,ah
Terapi
test minum
I=D Tuto5u2hsin 7' gtt+i
Inj ?e5triaCone 7C& gr I
Inj( Raniti,in 7C& amp I
Inj( Ketorola2 7C& amp ,rip
ollo# up9 Tanggal September 202 (/ari a#atan 1) :
3+
Demam ti,ak a,a Muntah ti,ak a,a Nyeri pa,a luka %ekas operasi =latus 89:
<+
K4 se,ang" Kes ?M? 9
Kulit
tera%a hangat
ThoraC
2or ,an pulmo ,alam %atas normal(
A%,omen
,istensi 8!:" pain LB< 89:" B4 89:
-kstremitas
akral hangat" sianosis 8!:
A+
Post Appen,e2tomy 9&
P+
Mo%ilisasi miring kiri miring kanan Boleh minum
kem%ung 8!:
Diet ML I=D Tuto5u2hsin 7' gtt+i Inj ?e5triaCone 7C& gr I Inj Raniti,in 7C& amp I Inj Ketorola2 7C& amp ,rip ollo# up9 Tanggal ; September 202 (/ari a#atan 11) :
3+
Demam ti,ak a,a Muntah ti,ak a,a Nyeri pa,a luka %ekas operasi Kem%ung 8!:
<+
K4 se,ang" Kes ?M? Kulit
tera%a hangat
ThoraC
2or ,an pulmo ,alam %atas normal(
A%,omen
,istensi 8!:" pain LB< 89:" B4 89:
-kstremitas
akral hangat" sianosis 8!:
A+
Post Appen,e2tomy 97
P+
Mo%ilisasi Diet ML I=D Tuto5u2hsin 7' gtt+i Inj ?e5triaCone 7C& gr I Inj Raniti,in 7C& amp I Inj Ketorola2 7C& amp ,rip
10
ollo# up9 Tanggal 0 September 202 (/ari a#atan 111) :
3+
Demam ti,ak a,a Muntah ti,ak a,a Nyeri pa,a luka %ekas operasi
<+
K4 se,ang" Kes ?M? Kulit
tera%a hangat
ThoraC
2or ,an pulmo ,alam %atas normal(
A%,omen
,istensi 8!:" pain LB< 89:" B4 89: Normal
-kstremitas
akral hangat" sianosis 8!:
A+
Post Appen,e2tomy 9#
P+
Mo%ilisasi akti5 Diet MB Boleh pulang <%at pulang ?ipro5loCa2in 7C0** mg Raniti,in 7C0* mg Asam Me5enamat #C0** mg
Pendidikan :
Kepa,a pasien ,an keluarganya ,ijelaskan penye%a% tim%ulnya penyakit yang ,i,eritanya ,an menjelaskan tin,akan yang seharusnya ,iam%il jika anggota keluarga yang lain mengalami gejala!gejala awal appen,isitis akut( Konsultasi : Pa,a saat ini %elum ,i%utuhkan konsultasi( Kontrol : Kegiatan
Periode
/asil 'ang "iharapkan
Kontrol post!operasi
Tiga hari setelah pulang asil operasi sesuai yang ,ari rumah sakit" ,an jika ,iharapkan ,an ti,ak a,a ,iperlukan kunjungan lagi komplikasi yang tim%ul tiga hari %erikutnya
Nasihat
3etiap kali kunjungan
Kualitas hi,up pasien mem%aik
11
