WA ODE SRI ASNANIAR-Profesi NERS UMS " 13
LAPORAN PENDAHULUAN
CEDERA KEPALA
KONSEP DASAR MEDIS
PENGERTIAN
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, 2007: 3).
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)
Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
ETIOLOGI
Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas ( Mansjoer, 2000:3). Penyebab cidera kepala antara lain: kecelakaan lalu lintas, perkelahian, terjatuh, dan cidera olah raga. Cidera kepala terbuka sering disebabkan oleh peluru atau pisau (Corkrin, 2001:175).
Cedera Kepala Primer yaitu cedera yang terjadi akibat langsung dari trauma:
Kulit : Vulnus, laserasi, hematoma subkutan, hematoma subdural.
Tulang : Fraktur lineal, fraktur bersih kranial, fraktur infresi (tertutup & terbuka).
Otak : Cedera kepala primer, robekan dural, contusio (ringan, sedang, berat), difusi laserasi.
Cedera Kepala Sekunder yaitu cedera yang disebabkan karena komplikasi :
Oedema otak
Hipoksia otak
Kelainan metabolic
Kelainan saluran nafas
Syok
MANIFESTASI KLINIK
Berdasarkan anatomis
Gegar otak (comutio selebri)
Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa kehilangan kesadaran
Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa detik/menit
Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin muntah
Kadang amnesia retrogard
Edema Cerebri
Pingsan lebih dari 10 menit
Tidak ada kerusakan jaringan otak
Nyeri kepala, vertigo, muntah
Memar Otak (kontusio Cerebri)
Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya bervariasi tergantung lokasi dan derajad
Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan
Peningkatan tekanan intracranial (TIK)
Penekanan batang otak
Penurunan kesadaran
Edema jaringan otak
Defisit neurologis
Herniasi
Laserasi
Hematoma Epidural
Talk dan die" tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat benturan, merupakan periode lucid (pikiran jernih), beberapa menit s.d beberapa jam, menyebabkan penurunan kesadaran dan defisit neurologis (tanda hernia):
kacau mental koma
gerakan bertujuan tubuh dekortikasi atau deseverbrasi
pupil isokhor anisokhor
Hematoma subdural
Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas arachnoid, biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada lansia, alkoholik.
Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti perdarahan epidural
Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai dengan berbulan-bulan
Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)
perluasan massa lesi
peningkatan TIK
sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang
disfasia
Perdarahan Subarachnoid
Nyeri kepala hebat
Kaku kuduk
Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale)
Cidera kepala Ringan (CKR)
GCS 13-15
Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit
Tidak ada fraktur tengkorak
Tidak ada kontusio celebral, hematoma
Cidera Kepala Sedang (CKS)
GCS 9-12
Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi kurang dari 24 jam
Dapat mengalami fraktur tengkorak
Cidera Kepala Berat (CKB)
GCS 3-8
Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam
Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma intracranial
PATOFISIOLOGI
Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang membungkusnya. Tanpa perlindungan ini, otak yang lembut (yang membuat kita seperti adanya) akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala.. Lesi pada kepala dapat terjadi pada jaringan luar dan dalam rongga kepala. Lesi jaringan luar terjadi pada kulit kepala dan lesi bagian dalam terjadi pada tengkorak, pembuluh darah tengkorak maupun otak itu sendiri.
Terjadinya benturan pada kepala dapat terjadi pada 3 jenis keadaan, yaitu :
Kepala diam dibentur oleh benda yang bergerak,
Kepala yang bergerak membentur benda yang diam dan,
Kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang lain dibentur oleh benda yang bergerak (kepala tergencet).
Terjadinya lesi pada jaringan otak dan selaput otak pada cedera kepala diterangkan oleh beberapa hipotesis yaitu getaran otak, deformasi tengkorak, pergeseran otak dan rotasi otak.
Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa contre coup dan coup. Contre coup dan coup pada cedera kepala dapat terjadi kapan saja pada orang-orang yang mengalami percepatan pergerakan kepala. Cedera kepala pada coup disebabkan hantaman pada otak bagian dalam pada sisi yang terkena sedangkan contre coup terjadi pada sisi yang berlawanan dengan daerah benturan. Kejadian coup dan contre coup dapat terjadi pada keadaan.;Keadaan ini terjadi ketika pengereman mendadak pada mobil/motor. Otak pertama kali akan menghantam bagian depan dari tulang kepala meskipun kepala pada awalnya bergerak ke belakang. Sehingga trauma terjadi pada otak bagian depan.Karena pergerakan ke belakang yang cepat dari kepala, sehingga pergerakan otak terlambat dari tulang tengkorak, dan bagian depan otak menabrak tulang tengkorak bagian depan. Pada keadaan ini, terdapat daerah yang secara mendadak terjadi penurunan tekanan sehingga membuat ruang antara otak dan tulang tengkorak bagian belakang dan terbentuk gelembung udara. Pada saat otak bergerak ke belakang maka ruangan yang tadinya bertekanan rendah menjadi tekanan tinggi dan menekan gelembung udara tersebut. Terbentuknya dan kolapsnya gelembung yang mendadak sangat berbahaya bagi pembuluh darah otak karena terjadi penekanan, sehingga daerah yang memperoleh suplai darah dari pembuluh tersebut dapat terjadi kematian sel-sel otak. Begitu juga bila terjadi pergerakan kepala ke depan.
PATHWAY
Terlampir
KOMPLIKASI
Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma intrakranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak
Edema serebral dan herniasi
Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK pada pasien yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yang terjadi kira kira 72 jam setelah cedera. TIK meningkat karena ketidakmampuan tengkorak untuk membesar meskipun peningkatan volume oleh pembengkakan otak diakibatkan trauma..
Defisit neurologik dan psikologik
Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti anosmia (tidak dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan mata, dan defisit neurologik seperti afasia, defek memori, dan kejang post traumatic atau epilepsy.
Komplikasi lain secara traumatic :
Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)
Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis, abses otak)
Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)
Komplikasi lain:
Peningkatan TIK
Hemorarghi
Kegagalan nafas
Diseksi ekstrakranial
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium khusus, tetapi untuk memonitoring kadar O2 dan CO2 dalam tubuh di lakukan pemeriksaan AGD adalah salah satu test diagnostic untuk menentukan status respirasi..
CT-scan : mengidentifikasi adanya hemoragik dan menentukan pergeseran jaringan otak.
Foto Rontgen : Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur) perubahan struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.
MRI : sama dengan CT-scan dengan/ tanpa kontras.
Angiografi serebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral, perdarahan.
Pemeriksaan pungsi lumbal: mengetahui kemungkinan perdarahan subarahnoid
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
Umum
Airway
Pertahankan kepatenan jalan nafas
Atur posisi : posisi kepala flat dan tidak miring ke satu sisi untuk mencegah penekanan/bendungan pada vena jugularis
Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung, telinga atau mulut
Breathing
Kaji pola nafas, frekuensi, irama nafas, kedalaman
Monitoring ventilasi : pemeriksaan analisa gas darah, saturasi oksigen
Circulation
Kaji keadaan perfusi jaringan perifes (akral, nadi capillary rafill, sianosis pada kuku, bibir)
Monitor tingkat kesadaran, GCS, periksa pupil, ukuran, reflek terhadap cahaya
Monitoring tanda – tanda vital
Pemberian cairan dan elektrolit
Monitoring intake dan output
Khusus
Konservatif : Dengan pemberian manitol/gliserin, furosemid, pemberian steroid
Operatif : Tindakan kraniotomi, pemasangan drain, shuting prosedur
Monitoring tekanan intrakranial : yang ditandai dengan sakit kepala hebat, muntah proyektil dan papil edema
Pemberian diet/nutrisi
Rehabilitasi, fisioterapi
Prioritas Keperawatan
Memaksimalkan perfusi/fungsi serebral
Mencegah/meminimalkan komplikasi
Mengoptimalkan fungsi otak/mengembalikan pada keadaan sebelum trauma
Meningkatkan koping individu dan keluarga
Memberikan informasi
Kebutuhan sehari-hari :
Aktivitas/Istirahat
Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia, ataksia cara berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera (tauma) ortopedi, kehilangan tonus otot, otot spastic
Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi, disritmia
Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan inpulsif
Eliminasi
Gejala : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi
Makanan/Cairan
Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera
Tanda : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia)
Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian. Vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstermitas. Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotofobia.
Gangguan pengecapan dan juga penciuman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti.
Kehilangan pengindraan, spt: pengecapan, penciuman dan pendengaran.
Wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, reflek tendon dalam tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese, quadreplegia, postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang. Sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh
Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.
Pernafasan
Tanda : Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi). Napas berbunyi, stridor, tersedak. Ronkhi, mengi positif (kemungkinan karena respirasi)
Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan.
Kulit: laserasi, abrasi, perubahan warna, spt "raccoon eye", tanda battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). Adanya aliran cairan (drainase) dari telinga/hidung (CSS).
Gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralysis. Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
Interaksi Sosial
Tanda : Afasia motorik dan sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang ulang, disartris, anomia.
Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Penggunaan alcohol/obat lain
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan perfusi jaringan (spesifik serebral) b.d aliran arteri dan atau vena terputus,
Nyeri akut b.d dengan agen injuri fisik,
Defisit self care b.d de-ngan kelelahan, nyeri
INTERVENSI KEPERAWATAN
No
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
1
Ketidakefektifan perfusi jaringan (spesifik serebral) b.d aliran arteri dan atau vena terputus.
NOC:
1. Status sirkulasi
2. Perfusi jaringan serebral
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x 24 jam, klien mampu men-capai :
1. Status sirkulasi dengan indikator:
· Tekanan darah sis-tolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan
· Tidak ada ortostatik hipotensi
· Tidak ada tanda tan-da PTIK
2. Perfusi jaringan serebral, dengan indicator :
· Klien mampu berko-munikasi dengan je-las dan sesuai ke-mampuan
· Klien menunjukkan perhatian, konsen-trasi, dan orientasi
· Klien mampu mem-proses informasi
· Klien mampu mem-buat keputusan de-ngan benar
· Tingkat kesadaran klien membaik
Monitor Tekanan Intra Kranial
Catat perubahan respon klien terhadap stimulus / rangsangan
Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap aktivitas
Monitor intake dan output
Pasang restrain, jika perlu
Monitor suhu dan angka leukosit
Kaji adanya kaku kuduk
Kelola pemberian antibiotik
Berikan posisi dengan kepala elevasi 30-40O dengan leher dalam posisi netral
Minimalkan stimulus dari lingkungan
Beri jarak antar tindakan keperawatan untuk meminimalkan peningkatan TIK
Kelola obat obat untuk mempertahankan TIK dalam batas spesifik
Monitoring Neurologis (2620)
Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil
Monitor tingkat kesadaran klien
Monitor tanda-tanda vital
Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah
Monitor respon klien terhadap pengobatan
Hindari aktivitas jika TIK meningkat
Observasi kondisi fisik klien
Terapi Oksigen (3320)
Bersihkan jalan nafas dari secret
Pertahankan jalan nafas tetap efektif
Berikan oksigen sesuai instruksi
Monitor aliran oksigen, kanul oksigen, dan humidifier
Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen
Observasi tanda-tanda hipoventilasi
Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
8Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktivitas dan tidur
2
Nyeri akut b.d dengan agen injuri fisik.
NOC:
1. Nyeri terkontrol
2. Tingkat Nyeri
3. Tingkat kenyamanan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …. x 24 jam, klien dapat :
1. Mengontrol nyeri, de-ngan indikator:
- Mengenal faktor-faktor penyebab
- Mengenal onset nyeri
- Tindakan pertolong-an non farmakologi
- Menggunakan anal-getik
- Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim kesehatan.
- Nyeri terkontrol
2. Menunjukkan tingkat nyeri, dengan indikator:
- Melaporkan nyeri
- Frekuensi nyeri
- Lamanya episode nyeri
- Ekspresi nyeri; wa-jah
- Perubahan respirasi rate
- Perubahan tekanan darah
- Kehilangan nafsu makan
3. Tingkat kenyamanan, dengan indicator :
- Klien melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi
Manajemen nyeri (1400)
1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan beratnya nyeri.
2. Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal.
3. Pastikan klien menerima perawatan analgetik dg tepat.
4. Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon penerimaan klien terhadap nyeri.
5. Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri
6. Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun potensial.
7. Sediakan lingkungan yang nyaman.
8. Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah ungkapan nyeri.
9. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum atau sesudah nyeri berlangsung.
10. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri.
11. Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri.
Manajemen pengobatan (2380)
1. Tentukan obat yang dibutuhkan klien dan cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis.
2. Monitor efek teraupetik dari pengobatan.
3. Monitor tanda, gejala dan efek samping obat.
4. Monitor interaksi obat.
5. Ajarkan pada klien / keluarga cara mengatasi efek samping pengobatan.
6. Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat mempengaruhi gaya hidup klien.
Pengelolaan analgetik (2210)
1. Periksa perintah medis tentang obat, dosis & frekuensi obat analgetik.
2. Periksa riwayat alergi klien.
3. Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri.
4. Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan, jika mungkin.
5. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik.
6. Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai.
7. Evaluasi efektifitas dosis analgetik, observasi tanda dan gejala efek samping, misal depresi pernafasan, mual dan muntah, mulut kering, & konstipasi.
8. Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis & cara pemberian yg diindikasikan.
9. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum pengobatan.
10. Berikan obat dengan prinsip 5 benar
11. Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek yang tidak diinginkan
3
Defisit self care b.d de-ngan kelelahan, nyeri.
NOC:
Perawatan diri :
(mandi, Makan Toiletting, berpakaian)
Setelah diberi motivasi perawatan selama ….x24 jam, ps mengerti cara memenuhi ADL secara bertahap sesuai kemam-puan, dengan kriteria :
· Mengerti secara seder-hana cara mandi, makan, toileting, dan berpakaian serta mau mencoba se-cara aman tanpa cemas
· Klien mau berpartisipasi dengan senang hati tanpa keluhan dalam memenuhi ADL
NIC: Membantu perawatan diri klien Mandi dan toiletting
Aktifitas:
1. Tempatkan alat-alat mandi di tempat yang mudah dikenali dan mudah dijangkau klien
2. Libatkan klien dan dampingi
3. Berikan bantuan selama klien masih mampu mengerjakan sendiri
NIC: ADL Berpakaian
Aktifitas:
1. Informasikan pada klien dalam memilih pakaian selama perawatan
2. Sediakan pakaian di tempat yang mudah dijangkau
3. Bantu berpakaian yang sesuai
4. Jaga privcy klien
5. Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai
NIC: ADL Makan
1. Anjurkan duduk dan berdo'a bersama teman
2. Dampingi saat makan
3. Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh
4. Beri rasa nyaman saat makan
1.
DAFTAR PUSTAKA
Arif Mansjoer. 2005. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius
Brunner & Suddart . 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.
Carolyn M. Hudak. 2001. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC
Carpenito, L.J. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan Masalah Kolaborasi. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Corwin, E.J. 2002. Handbook of Pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC
Diagnosa NANDA (NIC & NOC) Disertai Dengan Dischange Planning. 2007-2008. Jakarta: EGC
Price, S.A. & Wilson, L.M. 2002. Pathophysiology : Clinical Concept of Disease Processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC
Sandra M. Nettina. 2002. Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta: EGC
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2002. Brunner and Suddarth's Textbook of Medical – Surgical Nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC
Suyono, S, et al. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI
LAPORAN PENDAHULUAN
CEDERA KEPALA
Disusun dalam rangka memenuhi tugas
stase Keperawatan Gawat Darurat
Di susun oleh:
WA ODE SRI ASNANIAR
J.230 123 024
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2012
