LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TRAUMA KEPALA KEPALA (POST TREPANASI)
A" KONSEP DASAR PENYAKI PENYAKIT T 1" De#$%$&$ Trau Trauma ma kepa kepala la atau atau traum traumaa kapi kapiti tiss meru merupa paka kan n suat suatu u traum trauma/ a/ru ruda da paks paksaa yang ang
menimpa struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau gangguan fungsional jaringan otak (Sastrodiningrat, 2009). Brain Injury Association of America mendefinisi mendefinisikan kan edera kepala sebagai sebagai suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital atau degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. !enangan khususnya pada klien dengan "idera #epala $erat ("#$) yang mengalami perdarahan atau hematom di kepala baik pada bagian epidural (%&') maupun subdural (S&') dilakukan tindakan trepanasi/kraniotomi. %pidural hematoma (%&') adalah suatu perdarahan yang terjadi di antara tulang dan lapisan duramater, biasanya sumber perdarahannya adalah robeknya rteri meningia media (paling sering), sering), ena diploia diploia (oleh karena adanya adanya fraktur fraktur kal*aria), kal*aria), ena emmisaria, Sinus *enosus duralis. Subdural hematoma (S&') merupakan suatu perdarahan yang yang terdapat pada rongga diantara lapisan duramater dengan araknoidea, sumber perdarahan dapat berasal dari
kendaraan bermotor. 4'5 memperkirakan bah6a pada tahun 2020 keelakaan lalu lintas akan menjadi penyebab penyakit dan trauma ketiga terbanyak di dunia. &i merika Serikat kejadian edera kepala setiap tahunnya diperkirakan menapai 100.000 kasus dari jumlah di atas -07 penderita meninggal sebelum tiba di rumah sakit dan lebih dari -00.000 penderita menderita berbagai tingkat keaatan akibat edera kepala tersebut (8aui, 2002). &iperkirakan -00.000 orang meninggal setiap tahunnya akibat edera kepala, dan lebih dari :00.000 mengalami edera ukup berat yang memerlukan pera6atan di rumah sakit. &ua per tiga dari kasus ini berusia diba6ah ;0 tahun dengan jumlah lakilaki lebih banyak dari 6anita.
E-$*l*+$
enurut Brain Injury Association of America, penyebab utama trauma kepala adalah karena terjatuh sebanyak 27, keelakaan lalu lintas sebanyak 207, karena disebabkan keelakaan seara umum sebanyak -97 dan kekerasan sebanyak --7 dan akibat ledakan di medan perang (
).
g. #eelakaan industri h. Serangan yang disebabkan karena olah raga i. !erkelahian enurut Tar6oto (200:), penyebab dari Trauma/"edera #epala adalah ? a. #eelakaan lalu lintas. b. Terjatuh . !ukulan atau trauma tumpul pada kepala. d. 5lah raga e. $enturan langsung pada kepala f. #eelakaan industri. ."
Me/%$&e T Ke'l enurut Tar6oto (200:) mekanisme edera memegang peranan yang sangat sadar dalam berat ringannya dari trauma kepala. ekanisme edera kepala dapat dibagi menjadi ? a. "edera !erepatan (akselerasi) yaitu jika benda yang bergerak membentur kepala yang diam, misalnya pada orangorang diam kemudian terpukul atau terlempar batu. b. "edera !erlambatan (&eselerasi) yaitu jika kepala bergerak membentur benda yang diam, misalnya pada saat kepala terbentur.
kontusio oup, ounteroup dan intermediate. Dang disebut lesi kontusio intermediate adalah lesi yang berada di antara lesi kontusio oup dan ountreoup (ardjono dan Sidharta, 200). kselerasideselerasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti seara mendadak dan kasar saat terjadi trauma. !erbedaan densitas antara tulang tengkorak (substansi solid) dan otak (substansi semi solid) menyebabkan tengkorak bergerak lebih epat dari muatan intra kranialnya. $ergeraknya isi dalam tengkorak memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berla6anan dari benturan (ountreoup) ('ikey, 200; dalam +srar dkk,2009). #erusakan sekunder terhadap otak disebabkan oleh siklus pembengkakan dan iskemia otak yang menyebabkan timbulnya efek kaskade, yang efeknya merusak otak. "edera sekunder terjadi dari beberapa menit hingga beberapa jam setelah edera a6al. Setiap kali jaringan saraf mengalami edera, jaringan ini berespon dalam pola tertentu yang dapat diperkirakan, menyebabkan berubahnya kompartemen intrasel dan ekstrasel. $eberapa perubahan ini adalah dilepaskannya glutamin seara berlebihan, kelainan aliran kalsium, produksi laktat, dan perubahan pompa natrium pada dinding sel yang berperan dalam terjadinya kerusakan tambahan dan pembengkakan jaringan otak.
kepala tertutup meliputi? komusio (gagar otak), kontusio (memar), dan laserasi ($runner Suddarth, 200-) $erdasarkan nilai @"S, edera kepala dapat dibagi menjadi ? a. "edera kepala ringan Eilai @"S? -;-1, kehilangan kesadaran kurang dari ;0 menit. &itandai dengan nyeri kepala, muntah, *ertigo dan tidak ada penyerta seperti pada fraktur tengkorak, kontusio/hematoma b. "edera kepala sedang Eilai @"S? 9-2, kehilangan kesadaran antara ;0 menit F 23 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak dan disorientasi ringan (bingung) . "edera kepala berat Eilai @"S? ;, hilang kesadaran lebih dari 23 jam, meliputi? kontusio serebral, laserasi, hematoma dan edema serebral
$erikut adalah standar penilaian berdasarkan @aslo6 "oma Sale (@"S) E 3 E4e& 6/ - −
Spontan 3
−
Tidak ada respon *erbal -
−
Terintubasi T
#etiga tersebut di gabungkan atau dijumlahkan menjadi penilaian @"S G % (urutan yang sering di gunakan urutannya untuk berkomunikasi dengan dokter atau petugas kesehatan lain adalah %yes (%) motorik () erbal ())
8lh &e/* :
-1 G "ompos mentis (") -3 F -- G Somnolen -- F G patis F : G Soporus misalkan ? %; 1 3 G -2 ( kesadaran somnolen) Kl&$#$/&$ /%$*-*$-e'%&$ Seara umum ada dua pendekatan melalui tengkorak yang digunakan? a. &i atas tentorium (kraniotomi supratentorial) ke dalam
supratentorial.
kompartemen
. Triad "ushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi pernapasan) d. pabila meningkatnya tekanan intrakranial, terdapat pergerakan atau posisi abnormal ekstrimitas anifestasi kilnis Subdural hematoma (S&') antara lain? a. Eyeri kepala b. $ingung . engantuk d. enarik diri e. $erfikir lambat f. #ejang g. Hdem pupil +ndikasi operasi menurut %$+" ( Europe Brain Injuy Commition) pada perdarahan subdural adalah jika perdarahan tebalnya lebih dari -m, jika terdapat pergeseran garis tengah lebih dari 1mm.
anifestasi klinis %pidural hematoma (%&') antara lain? a. !enurunan kesadaran b. danya lateralisasi danya ketidaksamaan antara tandatanda neurologis sisi kiri dan kanan tubuh,
yang indikasi dilakukan operasi jika Single diameter lebih dari ;m, !erifer, adanya pergeseran garis tengah, Seara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan gangguan neurologis/lateralisasi. 7"
Pee$/&% D$+%*&-$/
!emeriksaan penunjang yang diperlukan pada klien dengan edera kepala meliputi a. "T san ( dengan/tanpa kontras) engidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan, *entrikuler, dan perubahan jaringan otak b. =+ &igunakan sama dengan "T san dengan/tanpa kontras radio aktif . "erebral angiografi enunjukan anomaly sirkulasi serebral seperti perubahan jaringan otak skundre menjadi edema, perdarahan, dan trauma. d. Serial %%@ ( Electroencephalography) &apat melihat perkembangan gelombang patologis
n. ielografi Hntuk mengganbarkan ruang sub arahnoid sepinal dan menunjukkan adanya penyimpangan medulla spinalis.
9"
D$+%*&$&
!rosedur diagnostik praoperasi dapat meliputi tomografi omputer (pemindaian "T) untuk menunjukkan lesi dan memperlihatkan derajat edema otak sekitarnya, ukuran *entrikel, dan perubahan posisinya. !enitraan resonans magnetik (=+) memberikan informasi serupa dengan pemindaian "T, dengan tambahan keutungan pemeriksaan lesi di potongan lain. ngiografi serebral dapat digunakan untuk meneliti suplai darah tumor atau memberi informasi mengenai lesi *asular. !emeriksaan &oppler transkranial menge*aluasi aliran darah pembuluh darah intrakranial.
"
Te'$
!enatalaksanaan saat a6al trauma
pada
edera kepala
selain dari
faktor
mempertahankan fungsi $" (air6ay, breathing, irulation) dan menilai status
Te/%$/ O'e&$ Te'%&$ Ke'l : " P*&$-$*%$%+
"ui lapangan operasi dengan sa*lon. Tujuan sa*lon? desinfektan, menghilangkan lemak yang ada di kulit kepala sehingga poripori terbuka, penetrasi betadine lebih baik. #eringkan dengan duk steril. !asang duk steril di ba6ah kepala untuk membatasi kontak dengan meja operasi <" M/e$%+
Setelah markering periksa kembali apakah lokasi hematomnya sudah benar dengan melihat "T san. Saat markering perhatikan? garis ramut untuk kosmetik, sinus untuk menghindari perdarahan, sutura untuk mengetahui lokasi, !ygoma sebagai
:) )
$oorhole minimal pada 3 tempat sesuai dengan merkering. !erdarahan dari tulang dapat dihentikan dengan bone 6aK. Tutup lubang
boorhole dengan kapas basah/ 6etjes. 9) $uka tulang dengan gigli. $ebaskan dura dari ranium dengan menggunakan sonde. asukan penuntun gigli pada lubang boorhole. !asang gigli kemudian masukkan penuntun gigli sampai menembus lubang boorhole di sebelahnya.
-9) Semua pembuluh darah baik arteri maupun *ena berada di permukaan di ruang subarahnoidal, sehingga bila ditutup maka pada jaringan otak diba6ahnya tak ada darah lagi. 20) !erlengketan jaringan otak dilepaskan dengan koagulasi. Tepi bagian otak yang direseksi harus dikoagulasi untuk menjamin jaringan otak bebas dari perlengketan. Hntuk membakar permukaan otak, idealnya dipergunakan kauter bipolar. $ila dipergunakan kauter monopolar, untuk memegang jaringan otak gunakan pinset anatomis halus sebagai alat bantu kauterisasi. 2-) !engembalian tulang. !erlu dipertimbangkan dikembalikan/tidaknya tulang dengan e*aluasi klinis pre operasi dan ketegangan dura. $ila tidak dikembalikan lapangan operasi dapat ditutup lapis demi lapis dengan ara sebagai berikut? - Teugel dura di tengah lapangan operasi dengan silk ;.0 menembus keluar
-
kulit. !eriost dan fasia otot dijahit dengan *iryl 2.0. !asang drain subgaleal. ahit galea dengan *iryl 2.0. ahit kulit dengan silk ;.0. 'ubungkan drain dengan *aum drain (=edon drain).
a. #raniotomi supratentorial !ertahankan kepala tempat tidur ;031 derajat dengan leher pada kesejajaran • •
netral. !osisikan pasien miring atau terlentang. ('indari memposisikan pasien pada
sisi operasi bila tumor besar telah diangkat) b. #raniotomi +ntratentorial !ertahankan leher dalam kesejajaran lurus. • 'indari fleksi leher untuk menegah kemungkinan robekan garis jahitan. • !osisikan pasien miring. (!eriksa protokol untuk peddoman posisi pasien) • . Transfenoidal !ertahankan tampon nasal di tempatnya dan kuatkan sesuai kebutuhan. • +nstruksikan pasien untuk menghindari meniup hidup. • $erikan pera6atan oral sering. • !ertahankan kepala tempat tidur tinggi utuk meningkatkan drainase *ena dan • drainase dari sisi pembedahan.
10" K*'l$/&$ #omplikasi bedah intrakranial meliputi peningkatan T+#, infeksi, dan defisit
neurologik. !eningkatan T+# dapat terjadi sebagai akibat edema serebral atau pembengkakan
6" ASUHAN KEPERAWATAN 1" Pe%+/?$% 1) 6e-h$%+
!engkajian fisik di +"H sangat penting dilakukan sekurangkurangnya sekali sekali setiap hari pada pasien high dependency care dan setiap kali shif pada pasien kritis. Sedangkan pengkajian rutin dapat berupa data objektif dan data subjektif. !ada saat pengkajian fisik lakukan mulai dari kepala ke ba6ah dan lakukan seara epat pengkajian $" (air"ay# reathing# sirculation). •
A ? Air6ay
pakah pernafasan pasien adekuatM !ola nafasM pakah pergerakan kedua dinding dada samaM •
6 ? 6reathing
$agaimana saturasi oksigen pasienM $agaimana ara pemberian terapi oksigenM pakah adekuatM
#lien biasanya mengalami penurunan kesadaran, didapatkan sianosis perifer apabila gangguan perfusi jaringan berat. !erlu dikaji tingkat kesadaran, besar dan reflek pupil terhadap ahaya .) 6le
!engukuran *olume output dan intake airan, serta dikaji pula kelainan pada genetalia dan pola eliminasi urine. !ada pemerikasaan @injal
- "ek urine output - "ek setatus airan dan balane kumulatif - "ek kadar ureum dan kreatinin darah 5) 6*=el
&ikaji apakah ada distensi pada abdomen, bising usus, bagaimana pola eliminasi al*i, adakah kelainan pada anus. !ada pemerikasaan !enernaan
- "ek Easo @astrik Tube (E@T) jika ada - "ek jenis makanan, keepatan dan toleransi - uskultasi peristaltik #apan terakhir $$ dan $#.
oorhead, Sue et al. 200. $ursing (utcome Classification %$(C&' issouri ? osby !otter!erry.-999. )undamental *epera"atan. akarta?%@" !rie, Syl*ia . 200>. Patofisiologi *onsep *linis Proses+Proses Penyakit ,olume -. akarta? %@" !rie, Syl*ia . 200>. Patofisiologi *onsep *linis Proses+Proses Penyakit ,olume .. akarta? %@" Smelter, S." dan $are, $.@. 2002. Buku Ajar *epera"atan /edikal Bedah Brunner 0 Suddarth. ilid Satu. %disi #edelapan. akarta ? %@" e% A/-&/$" 2011" Trepanasi 1 *ranioktomiI pada E23 dan S23 .
http://akatsuki-ners.blogspot.com/2011/08/trepanasi-kranioktomiipada-edh-dan-sdh.html. &iakses (online) 2; &esember 20-;
," Re%<% Ke'e=-%
N*
D$+%*& Ke'e=-%
-.
#etidakefektifan jalan
napas
b.d
bersihan adanya
T?% Setelah diberikan asuhan kepera6atan selama ... J 23 jam
materi asing dalam jalan jalan napas klien paten dengan napas yang d.d suara napas tambahan dan dispnea
kriteria hasil? NOC Label : Respiratory status : Ventilation -.
I%-e>e%&$
R&$*%l
NIC Label : Airway management -. #aji TT klien, atat jika ada perubahan. 2. !osisikan klien pada posisi yang memaksimalkan potensi pertukaran udara (posisi semi fo6ler) ;. . onitor status respirasi dan oKigenasi klien :. uskultasi suara napas, atat adanya suara tambahan . NIC Label : Airway suction -. !astikan kebutuhan oral/traheal sutioning 2. uskultasi suara napas sebelum dan sesudah sutioning
NIC Label : Airway management -. Tandatanda *ital dalam rentang normal. 2. !osisi semi fo6ler memberikan ekspansi paru yang optimal sehingga pasien dapat memaksimalkan potensial *entilasi ;. Hntuk membantu pengeluaran seret 3. Hntuk melanarkan jalan nafas dari seret 1. Hntuk mampu mengeluarkan seret yang menghambat jalan nafas >. engetahui perkembangan status respirasi dan oksigenasi :. &erajat spasme bronkus dengan obstruksi jalan nafas dapat / tidak dimanifestasikan
;. +nformasikan pada klien dan keluarga tentang sutioning 3. njurkan alat yang steril setiap melakukan tindakan 1. onitor status oksigen klien
2
=isiko pertahanan
infeksi tubuh
tidak adekuat
b.d
Set elah
di beri ka n
asuhan NIC Label : Wound Care
primer kepera6atan selama N. J 23 jam diharapakan klien tidak mengalami infeksi dengan riteria hasil ? NOC : Wound Healing : Primary Intention
-. Tidak
terjadi
temperatur kulit
-. @anti dressing dan pita perekat (plester) seara rutin 2. !antau karakteristik dari luka termasuk ukuran, drainase, 6arna dan bau ;. $ersihkan luka dengan pembersih
normal saline. peningkatan 3. !ilihlah dreesing sesuai untuk jenis luka 1. !ertahankan teknik steril ketika
2. Tidak terdapat edema di sekitar luka ;. Tidak ada kemerahan di sekitar
melakukan pera6atan luka. >. $andingkan dan atat seara teratur setiap perubahan luka.
adanya buinyi nafas ad*entisius misalnya tidak adanya bunyi nafas oleh mengi
NIC Label : Airway suction -. e negah terjadi nya komplikasi 2. !engkajian ini membantu menge*aluasi keberhasilan tindakan ;. gar klien mengetahui tindakan yang akan dilakukan. 3. enegah terjadinya infeksi 1. engetahui perkembangan status respirasi dan oksigenasi NIC Label : Wound Care
-. &ressing diganti seara rutin untuk menjaga kebersihan luka sehingga meminimalkan terjadinya infeksi 2. !emantauan luka yang tepat akan
membantu
dalam
mengetahuai perkembangan luka dan tindakan pera6atan selanjutnya. ;. Eormal saline meniptakan
luka
keadaan yang lembab pada
3. Tidak terdapat airan purulen di
luka. 3. !enggunaan dreesing
sekitar luka 1. Tidak
t erda pat
bau
tepat
ya ng
sangat
pada
menyengat dari luka
yang
berpengaruh
kesembuhan
luka
karena pemakaian dresing berbedabeda
disesuai
dengan keadaa luka. 1. Teknik sterille pera6atan untuk
luka
;
di beri ka n
Set elah
asuhan NIC Label :!"in !ur$eillance
kulit b.d imobilisasi fisik
kepera6atan selama N. J 23 jam
-. 5bser*asi dari ekstremitas seperti 6arna,
diharapakan integritas kulit klien
hangat, bengkak, nadi, tekstur, edema,
NOC Label :issue Integrity : !"in and #ucous membranes -. +ntegritas kulit klien normal 2. Temperature kulit klien normal ;. Tidak adanya lesi pada kulit 3. Tugor kulit normal 1. #ulit dalam keadaan lembab >. #ulit intak
atau lesi. 2. onitor area kulit dari kemerahan dan gangguan. ;. enginstruksikan
keluarga
mengetahui
-. adanya perubahan pada kulit ditandai
dengan
inflmasi. 2. kulit yang
reaksi
kemerahan
menandakan ada inflamasi. untuk ;. #eluarga diusahakan ikut
melaporkan pada petugas medis jika ada tanda dari gangguan kulit yang sesuai. 3. "atat bila kulit atau membrane mukosa terjadi perubahan. 1. onitor tugor kulit
terjadi
perkembngan lukanya. NIC Label :!"in !ur$eillance
=isiko kerusakan integritas
membaik dengan riteria hasil ?
berguna
menegah
infeksi. >. gar
saat
berperan perkembangan
dalam kesembuhan
pasien. 3. !enatatan dilakukan untuk mengetahui
perkembangan
kondisi luka 1. engetahui
kealstisitasan
kulit
P-h=4
@ P%/e&
<!=5T5+ !ost 5perasi !emindahan ke unit pera6atan pasa anastesi (!"H) engalami anastesi lama #ondisi lemah
#orelasi positif terhadap seluruh sistem dalam tubuh
bed rest pasa operasi dalam 6aktu yang lama
luka jaritan post op terpapar agen infeksi
=elaksasi otot faringeal !osisi pasien terlentang =ahang ba6ah dan lidah jatuh ke belakang
=elaksasi otot abdomen
penekanan dan gesekan pada area tubuh yang menonjol
B motilitas usus
RISIKO KONSTIPASI
RISIKO KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT
RISIKO INFEKSI
#etidak mampuan menelan makanan Eutrisi inadekuat
KETIDAKSEIM6A NGAN NUTRISI KURANG DARI KE6UTUHAN TU6UH
alan udara tersumbat #etidakmampuan dalam melakukan kebersihan diri !ernafasan bising dan tidak teratur
POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF
Tubuh terlihat kotor
DEFISIT PERAWATAN DIRI
