KOMITE PMKP RS ST ELISABETH BEKASI
LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU 2016
Indikator yang digunakan : A. Sasaran Klinis dicapai dengan menentukan berbagai indikator klinis, meliputi : 1. asesmen pasien 2. pelayanan laboratorium 3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging 4. prosedur bedah . penggunaan antibiotika dan obat lainnya !. kesalahan medikasi (medication error) dan Ke"adian #yaris $edera %K#$& '. penggunaan anestesi dan sedasi (. penggunaan darah dan produk darah ). ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien 1*. pencegahan dan pengendalian in+eksi, sureilans dan pelaporan
-. Sasaran ana"erial, dicapai dengan menentukan indikator/indikator berikut : a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien b. pelaporan aktiitas yang di0a"ibkan oleh peraturan perundang/undangan c. mana"emen risiko d. mana"emen penggunaan sumber daya e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga +. harapan dan kepuasan sta+ g. demogra+i pasien dan diagnosis klinis h. mana"emen keuangan i.
pencegahan dan pengendalian dari ke"adian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan sta+.
$. Sasaran Keselamatan asien S dicapai dengan pemenuhan ! %enam& indikator berikut:
a. Ketepatan identi+ikasi pasien b. eningkatan Komunikasi yang e+ekti+ c. eningkatan Keamanan bat yang perlu di0aspadai d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi e. engurangan risiko in+eksi terkait pelayanan kesehatan +. engurangan risiko "atuh
alam analisa dan ealuasi pencapaian indiaktor mutu dan keselamatan pasien "uga dilaporkan pencapaian indikator 5s dan indikator unit pelayanan etode Analisa ata 1. ata diterima dari unit yang dikumpulkan kepada Komite K maksimal tanggal 1* setiap bulan berikutnya 2. ata diolah secara manual dan diilustrasikan dalam bentuk diagram sehingga dapat terlihat pencapaian yang telah dilakukan setiap unit 3. 6ntuk pencapaian mutu yang tidak sesuai standar kemudian dianalisa menggunakan metode fish bone sehingga dapat diketahui penyebab dan rekomendasi yang harus dilakukan I. Pencapaian Indika!" k#inik N! 1 2 * ,
A"ea K#inik
Sanda"
Pencapaian T"i$%#an I
/
/
A&e&'en pa&ien
%belum ada indikator& Pe#a(anan #a)!"a!"i%' 7aktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Pe#a(anan "adi!#!+i dan dia+n!&ic i'a+in+ 7aktu tunggu hasil pelayanan +oto thora9 3 "am P"!&ed%" )edaenundaan operasi elekti+ Pen++%naan ani)i!ika dan !)a #ainn(a
8 14* menit
12* menit
(*;
4;
8;
/
6
enulisan resep sesuai +ormularium Ke&a#a-an 'edika&i dan Ke/adian N(a"i& Cede"a Salah pemberian obat Pen++%naan ane&e&i dan &eda&i %belum ada indikator&
10
Pen++%naan da"a- dan p"!d%k da"a%belum ada indikator& Kee"&ediaan i&i dan pen++%naan "eka' 'edi& pa&ien Angka Kelengkapan pengisian ekam edik a0at Inap 1 9 24 "am Pence+a-an dan pen+enda#ian in3ek&i4 &%"5ei#an& dan pe#ap!"an
(*
;
* insiden
/
/
/
/
/
1** ;
2!,3 ;
*;
*;
ari 1* area klinis yang ditetapkan dapat dilaporkan bah0a pada =ri0ulan I 2*1!: a. =iga area klinik telah memenuhi standar yang ditetapkan yaitu : - 7aktu tunggu hasil pelayanan laboratorium - enulisan resep sesuai +ormularium -
(',3! ;
II. Pencapaian Indika!" Mana/e"ia# N! 1
2
*
,
6
Upa(a Mana/e'en
engadaan rutin alat kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien elaporan aktiitas yang di0a"ibkan oleh peraturan perundangan
ana"emen risiko
ana"emen penggunaan sumber daya @arapan dan kepuasan pasien dan keluarga @arapan dan kepuasan sta+ emogra+i pasien dan diagnosa klinis
Indika!"
Sanda"
Pencapaian T"i$%#an I
%belum ada indikator&
/
/
1. -aku mutu limbah cair
1. Salah pemberian obat
a. - > * mg?l a. 1*,'! mg?l b. $ > (* mg?l b. 44,(! mg?l c. Ammonia c. ',2) mg?l #itrogen > 1* mg?l d. @ > ! ) d. (,*! * insiden /
2. =agihan tak terbayar pasien BK# naik kelas
81;
*;
%belum ada indikator&
/
/
Kepuasan pelanggan
C (* ;
'4,3 ;
Surei kepuasan karya0an =ersedia data 1* besar penyakit ra0at inap dan ra0at "alan di S
C (* ;
/ /
1** ;
St Dlisabeth
ana"emen keuangan
encegahan dan pengendalian ke"adian yg dpt menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien, sta+
Eikuiditas ratio
%belum ada indikator&
/
/
/
/
ari 1* Indikator ana"erial yang ditetapkan, diperoleh laporan bah0a pada tri0ulan I 2*1!:
a. Ada 2 area mana"erial telah memenuhi standar yang ditetapkan yaitu : - =agihan tak terbayar pasien BK# naik kelas - -aku mutu limbah cair b. Ada 1 indikator mana"erial belum memenuhi standar yang ditetapkan yaitu : - Kepuasan pelanggan c. Ada 3 sasaran mana"erial belum memiliki indikator yaitu : / engadaan rutin alat kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien / ana"emen penggunaan sumber daya / encegahan dan pengendalian ke"adian yg dpt menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien, sta+ d. Ada / / / /
4 indikator mana"erial tidak memiliki data yaitu : =ersedia data 1* besar penyakit ra0at inap dan ra0at "alan di S St Dlisabeth Eikuiditas ratio Salah pemberian obat Surei kepuasan karya0an
III. INDIKATOR BERORIENTASI PADA KESELAMATAN PASIEN
Sa&a"an
I
II
III
I<
<
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN Ketepatan identi+ikasi pasien / Angka kesalahan identi+ikasi pasien %pemasangan gelang identitas pasien& eningkatan komunikasi yang e+ekti+ %belum ada indikator&
eningkatan keamanan obat yang perlu di0aspadai (high-alert) / Angka kepatuhan pelabelan obat high alert dan #6 Kepastian tepat/lokasi, tepat/prosedur, tepat/pasien operasi %belum ada indikator& engurangan resiko in+eksi terkait pelayanan kesehatan / Angka kepatuhan melaksanakan ! langkah cuci tangan engurangan resiko pasien "atuh %belum ada indikator&
Sanda"
Pencapaian T"i$%#an I
*;
/
/
/
1** ;
)1,! ;
/
/
C (* ;
!*,23 ;
/
/
ari ! Sasaran Keselamatan asien, diperoleh laporan bah0a pada tri0ulan I 2*1!:
a. Ada 2 indikator SK belum memenuhi standar yang ditetapkan yaitu : / Angka kepatuhan pelabelan obat high alert dan #6 / Angka kepatuhan melaksanakan ! langkah cuci tangan b. Ada 3 sasaran SK belum memiliki indikator yaitu : / eningkatan komunikasi yang e+ekti+ / Kepastian tepat/lokasi, tepat/prosedur, tepat/pasien operasi / engurangan resiko pasien "atuh c. Ada 1 indikator SK tidak memiliki data yaitu : / Angka kesalahan identi+ikasi pasien %pemasangan gelang identitas pasien& I. INDIKATOR UNIT PELA7ANAN
#o
6nit elayanan
Indikator elayanan
Standar
encapaian
=ri0ulan I 1
2
3
4
S5s
a0at Inap
a0at Balan
I$6
I-S
!
I5
'
ehabilitasi edik
Angka keterlambatan operasi S$ cito setelah pukul 21.** Angka kematian ibu Angka kematian --E 8 2*** gr Angka I Angka ASI eksklusi+ %international library& selama dira0at Angka ketidakpatuhan pasien @I
4 menit
/
* * 1** ;
* * 3,2) ;
1** ;
(',2 ;
8 * ;
23,3 ;
C (* ; 8 1* ;
/ *;
1** ;
) ;
8 *, ; * *
1,3! ; 1,3 /
*;
/
*;
*,*3 ;
1** ;
(2,3 ;
1** ;
4*,4( ;
1*;
*;
* ;
4* ;
*; 8 2* ; *; *; 8; 8 3* menit
*; *; *; *; / ),! menit
*;
*,*! ;
1** ;
'(,! ;
1** ;
,3 ;
8 2 ? 1*** * ;
*,3 ? 1*** !;
Angka =idak Adanya Ke"adian Kesalahan tindakan rehabilitasi medik (
)
1*
11
5iGi
adiologi
Eaboratorium
Farmasi
Angka kesalahan pemberian diet Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien 7aktu tunggu hasil pelayanan +oto thora9 8 3 "am Kerusakan +oto Kepuasan pelanggan 7aktu tunggu hasil pelayanan laboratorium =idak tertukarnya specimen pemeriksaan =idak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium enulisan resep a. 5 b. #on 5elayanan IF ra0at "alan a. obat racikan b. obat non racikan Kesalahan dalam pelayanan perbekalan +armasi enggunaan antibotika ganda enulisan resep sesuai +ormularium Ketersediaan Formularium
12
ekam edik
13
I
14
IKEA=
Kesesuaian data stock antara +isik/ dengan data komputer di gudang +armasi rosentasi stock mati di gudang +armasi Angka Ketepatan engembalian ekam edik a0at Inap Angka Kelengkapan engisian ekam edik a0at Balan Angka Kelengkapan engisian ekam edik a0at Inap 1 9 24 "am Angka HAIs encatatan Kegiatan Sureilan Kepatuhan ! langkah cuci tangan Karya0an mendapat pelatihan minimal 2* "am setahun
1** ;
1** ;
*;
/
2*;
/
C (* ;
4 ;
82; C (* ;
*,*3 ; 1** ;
8 14* menit
12* menit
1** ;
1** ;
1** ;
)),3 ;
; 2* ;
1',' ; (2,2 ;
3* menit 1 menit
1), menit ',* menit
*; *; (* ; 6pdate per tahun
*; *; (',3 ;
(* ;
'2,( ;
3;
,) ;
1** ;
3,3 ;
1** ;
!3,! ;
1** ;
2!,3 ;
2, ; ' ; C (* ;
1.'1 ; (,3 ; !*,23 ;
/
/
2*
AA
1
Eaundry
1!
aintenance medis
1'
aintenance umum
1(
@6AS
1)
Akunting
2* 21
@emodialisa ersonalia
22
Sanitasi
23
elayanan BenaGah
24 2 2!
2'
elayanan Ambulance Security elayanan BK#
@IS?SI
Angka kehilangan linen 8 *, ; Ketepatan 0aktu penyediaan linen / Ketersediaan linen / esponse time menanggapi kerusakan 8 3* menit alat Kalibrasi alat radiologi setiap 1 tahun / sekali Kalibrasi tensimeter setiap 3 bulan / sekali Kalibrasi timbangan setiap 3 bulan / sekali emeliharaan alat DK5 setiap 3 bulan / sekali esponse time menanggapi kerusakan?masalah listrik?mesin& 3* 1** ; menit esponse time menanggapi kerusakan 1** ; bangunan 2hari Kepuasan pelanggan C (* ; Komplain pelanggan yang tertangani 1** ; iutang tak tertagih 8 1* "uta elaporan pa"ak tepat 0aktu %tgl 2*& =epat 0aktu -DE6 AA DEAHA#A# Ketepatan 0aktu pemberian kenaikan C)*; ga"i berkala %setiap 2 tahun& Angka karya0an keluar 81; Surey kepuasan karya0an C(*; Eimbah padat in+eksius 1** ; Ke"adian tertusuk "arum * esponse time pemulasaraan "enaGah 8 2 "am 1** ; Kecepatan penyediaan ambulance Kontrol Area SD Eaporan Kehilangan =agihan tak terbayar pasien BK# naik kelas enggunaan obat/obatan non +ormularium untuk pasien BK# ra0at inap Angka ES pasien BK# a0at Inap 8 4 hari esponse time terhadap laporan permasalahan so+t0are dan hard0are
3,33 ; / / 1( menit / / / / (4,3! ; (4,3 ; '4,3! ; ),13 ; 1*,! ; =epat 0aktu / 1,*) ; / 1** ; * 1** ;
8 3* menit
/
1** ; *;
1,*3 ; *;
81;
*;
8 1* ;
(4,! ;
8 4 hari
3,3 hari
1** ;
)3,! ;
2(
2)
3*
31
Sekretariat
$leaning Serice
Eogistik
arketing
8 2* menit enanganan kerusakan perangkat hard0are dan peripheralnya 8 4* menit Ketepatan 0aktu pengurusan per"an"ian ker"asama dari permohonan rekanan sampai direksi 8 2 minggu =indak lan"ut rapat direksi 8 2 minggu Kecepatan pembersihan ruangan setelah pasien pulang Kepatuhan pemasangan tanda A0as EicinJ saat sedang membersihkan lorong S enyiapkan permintaan 2/3 hari ermintaan cito 3* permintaan?unit?bulan er"an"ian ker"asama dengan perusahaan
1** ;
(3,3 ;
1** ;
41,!' ;
1** ;
4) ;
/
/
/
/
1** ;
(1,3 ;
1** ;
'3 ;
12 6?tahun
/
