TRIWULAN I
LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU 2017
KOMITE PMKP RS ST ELISABETH BEKASI
Indikator yang digunakan : A. Sasaran Klinis dicapai dengan menentukan berbagai indikator klinis, meliputi : 1. asesmen pasien 2. pelayanan laboratorium 3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging 4. prosedur bedah 5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya 6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) 7. penggunaan anestesi dan sedasi 8. penggunaan darah dan produk darah 9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien 10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan B. Sasaran Manajerial, dicapai dengan menentukan indikator-indikator berikut : a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penti ng untuk memenuhi kebutuhan pasien b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan c. manajemen risiko d. manajemen penggunaan sumber daya e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga f. harapan dan kepuasan staf g. demografi pasien dan diagnosis klinis h. manajemen keuangan i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. C. Sasaran Keselamatan Pasien RS dicapai dengan pemenuhan 6 (enam) indikator berikut: a. Ketepatan identifikasi pasien b. Peningkatan Komunikasi yang efektif c. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan f. Pengurangan risiko jatuh
Dalam analisa dan evaluasi pencapaian indiaktor mutu dan keselamatan pasien juga dilaporkan pencapaian indikator MDGs dan indikator unit pelayanan Metode Analisa Data 1. Data diterima dari unit yang dikumpulkan kepada Komite PMKP maksimal tanggal 10 setiap bulan berikutnya 2. Data diolah secara manual dan diilustrasikan dalam bentuk diagram sehingga dapat terlihat pencapaian yang telah dilakukan setiap unit 3. Untuk pencapaian mutu yang tidak sesuai standar kemudian dianalisa menggunakan metode fish bone sehingga dapat diketahui penyebab dan rekomendasi yang harus dilakukan I. Pencapaian Indikator klinik No 1
Standar
Pencapaian Triwulan I
0%
9,68 %
< 140 menit
74 menit
< 20%
40,67 %
Angka penundaan operasi elektif
<5%
0,67 %
Penggunaan antibiotika dan obat lainnya Angka penulisan resep diluar formularium
≤ 20%
87,36 %
0
2
Area Klinik Asesmen pasien
Angka ketidaklengkapan asesmen awal dokter di IGD 2
3
Pelayanan laboratorium Angka keterlambatan penyerahan hasil lab (darah lengkap & kimia darah) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan radiologi rontgen thorax 4 5 6 7
8 9
10
Prosedur bedah
Kesalahan medikasi dan Kejadian Nyaris Cedera Kejadian kesalahan pemberian obat rawat inap Penggunaan anestesi dan sedasi Angka ketidak lengkapan monitoring status fisiologis intraoperasi Penggunaan darah dan produk darah Kejadian reaksi transfusi darah PRC di rawat inap Ketersediaan isi dan penggunaan rekam medis pasien Angka ketidak lengkapan ringkasan pulang di rekam medis pasien rawat inap oleh DPJP maksimal 2x24 jam Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
0%
0%
0
0
0%
26,3 %
Angka VAP rate
0%
Dari 10 area klinis yang ditetapkan dapat dilaporkan bahwa pada Triwulan I 2016: a. Tiga area klinik telah memenuhi standar yang ditetapkan yaitu : - Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium - Penulisan resep sesuai formularium - VAP rate b. Ada 2 area klinis yang belum memenuhi standar yaitu : - Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax ≤ 3 jam - Angka Kelengkapan pengisian Rekam Medik Rawat Inap 1 x 24 jam c. Ada 3 area klinis yang belum memiliki indikator yaitu : - Asesmen pasien - Penggunaan anestesi dan sedasi - Penggunaan darah dan produk darah d. Ada 2 area klinis yang tidak memiliki data yaitu : - Penundaan operasi elektif - Salah pemberian obat
0%
II. Pencapaian Indikator Manajerial No 1
2
Upaya Manajemen
Pengadaan rutin alat kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundangan
Indikator
Kejadian staff tertusuk benda tajam
4
Manajemen penggunaan sumber daya Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Harapan dan kepuasan staf
Angka efektifitas penggunaan CT Scan Angka kepuasan pelayanan unit kerja Angka kepuasan karyawan RS
Demografi pasien dan diagnosa klinis
Pola 10 diagnosis atau kondisi pasien terbanyak yang dirawat di RS St. Elisabeth Angka penolakan validasi BPJS Angka ketidakpahaman karyawan dalam penanganan bencana kebakaran dengan APAR
7
8
Manajemen keuangan
9
Pencegahan dan pengendalian kejadian yg dpt menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien, staf
0
-
Angka keterlambatan pelaporan e-SPT
Manajemen risiko
6
Pencapaian Triwulan I
Kejadian kekosongan obat emergency di IGD
3
5
Standar
0
-
-
> 80 %
74,3 %
> 80 %
-
100 %
-
-
-
-
-
Dari 10 Indikator Manajerial yang ditetapkan, diperoleh laporan bahwa pada triwulan I 2016:
a. Ada 2 area manajerial telah memenuhi standar yang ditetapkan yaitu : - Tagihan tak terbayar pasien JKN naik kelas - Baku mutu limbah cair b. Ada 1 indikator manajerial belum memenuhi standar yang ditetapkan yaitu : - Kepuasan pelanggan
c. Ada 3 sasaran manajerial belum memiliki indikator yaitu : - Pengadaan rutin alat kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien - Manajemen penggunaan sumber daya - Pencegahan dan pengendalian kejadian yg dpt menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien, staf d. Ada 4 indikator manajerial tidak memiliki data yaitu : - Tersedia data 10 besar penyakit rawat inap dan rawat jalan di RS St Elisabeth - Likuiditas ratio - Salah pemberian obat - Survei kepuasan karyawan
III. INDIKATOR BERORIENTASI PADA KESELAMATAN PASIEN
Sasaran
I
II
III
IV
V
VI
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN Ketepatan identifikasi pasien - Angka kesalahan identifikasi pasien (pemasangan gelang identitas pasien)
Peningkatan komunikasi yang efektif (belum ada indikator) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert) - Angka kepatuhan pelabelan obat high alert dan NORUM Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi (belum ada indikator) Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan - Angka kepatuhan melaksanakan 6 langkah cuci tangan Pengurangan resiko pasien jatuh (belum ada indikator)
Standar
Pencapaian Triwulan I
0%
-
-
-
100 %
91,6 %
-
-
> 80 %
60,23 %
-
-
Dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien, diperoleh lap oran bahwa pada triwulan I 2016:
a. Ada 2 indikator SKP belum memenuhi standar yang ditetapkan yaitu : - Angka kepatuhan pelabelan obat high alert dan NORUM - Angka kepatuhan melaksanakan 6 langkah cuci tangan b. Ada 3 sasaran SKP belum memiliki indikator yaitu : - Peningkatan komunikasi yang efektif - Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi - Pengurangan resiko pasien jatuh c. Ada 1 indikator SKP tidak memiliki data yaitu :
- Angka kesalahan identifikasi pasien (pemasangan gelang identitas pasien)
IV. INDIKATOR UNIT PELAYANAN
No 1
Unit Pelayanan SDGs
Indikator Pelayanan Angka keterlambatan operasi SC cito setelah pukul 21.00 Angka kematian ibu Angka kematian BBLR < 2000 gr Angka IMD Angka ASI eksklusif (international library) selama dirawat Angka ketidakpatuhan pasien HIV/AIDS minum obat ARV Angka konversi BTA Angka putus berobat (default)
2
3
Rawat Inap
Rawat Jalan
Format pengkajian keperawatan terisi lengkap 1 x 24jam Angka plebitis Salah pemberian obat Angka infus blong Angka kesalahan identifikasi pasien (pemasangan gelang identitas pasien) Salah identifikasi Ketepatan jadwal praktek dokter < 30 menit Setiap status pasien terisi tanda2 vital
4
ICU
5
IBS
6
IGD
Angka pasien kembali keperawatan intensif < 72 jam Tenaga ICU Minimal D3 keperawatan dan sudah mengikuti pelatihan ICU dasar Kejadian kesalahan pemberian obat VAP rate Angka kematian di meja operasi Insiden tertinggalnya benda asing Penundaan operasi Keterlambatan dimulainya operasi Angka keterlambatan pelayanan pertama gawat darurat > 15 menit Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat PPGD/BTCLS/ATLS/ACLS
Standar
Pencapaian Triwulan I
≤ 45 menit
-
0 0 100 %
0 0 35,29 %
100 %
87,2 %
< 50 %
23,3 %
> 80 % < 10 %
0%
100 %
59 %
< 0,5 % 0
1,36 % 1,3
0
-
0%
-
0%
0,03 %
100 %
82,35 %
100 %
40,48 %
≤ 10%
0%
50 %
40 %
0% < 20 % 0% 0% <5% < 30 menit
0% 0% 0% 0% 59,6 menit
0%
0,06 %
100 %
78,6 %
Treatment time dalam menangani kasus gawat darurat < 60 menit Angka kematian pasien IGD 7
8
9
10
11
Rehabilitasi Medik
Gizi
Radiologi
Laboratorium
Farmasi
Angka kejadian drop out pasien pelayanan rehabilitasi yang direncanakan Angka Tidak Adanya Kejadian Kesalahan tindakan rehabilitasi medik Angka kesalahan pemberian diet Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax < 3 jam Kerusakan foto Kepuasan pelanggan Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Tidak tertukarnya specimen pemeriksaan Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Penulisan resep a. OGB b. Non OGB Pelayanan IF rawat jalan a. obat racikan b. obat non racikan Kesalahan dalam perbekalan farmasi
Ketersediaan Formularium
Rekam Medik
5,3 %
< 2 / 1000
0,3 / 1000
≤ 50 %
6%
100 %
100 %
0%
-
≤20%
-
> 80 %
54 %
<2%
0,03 % 100 %
> 80 % < 140 menit
120 menit
100 %
100 %
100 %
99,3 %
% ≤ 20 %
17,75 % 82,2 %
≤ 30 menit ≤ 15 menit
19,5 menit 7,0 menit
0%
0%
0%
0%
20
pelayanan
Penggunaan antibotika ganda Penulisan resep sesuai formularium
12
100 %
Kesesuaian data stock antara fisikdengan data komputer di gudang farmasi Prosentasi stock mati di gudang farmasi Angka Ketepatan Pengembalian Rekam Medik Rawat Inap Angka Kelengkapan Pengisian Rekam
80
% Update per tahun
87,3 %
80 %
72,8 %
≤ 3%
5,9 %
100 %
35,3 %
100 %
63,6 %
ADA
Medik Rawat Jalan
13
PPI
14
DIKLAT
15
Laundry
16
Maintenance medis
17
Maintenance umum
18
HUMAS
19
Akunting
20 21
Hemodialisa Personalia
Angka Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Rawat Inap 1 x 24 jam Angka HAIs
26,3 %
≤ 2, 5 %
1.71 %
Pencatatan Kegiatan Surveilan
75
%
58,3 %
Kepatuhan 6 langkah cuci tangan Karyawan mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun
> 80 %
60,23 %
-
-
Angka kehilangan linen Ketepatan waktu penyediaan linen Ketersediaan linen Response time menanggapi kerusakan alat Kalibrasi alat radiologi setiap 1 tahun sekali Kalibrasi tensimeter setiap 3 bulan sekali Kalibrasi timbangan setiap 3 bulan sekali Pemeliharaan alat EKG setiap 3 bulan sekali Response time menanggapi kerusakan/masalah listrik/mesin) ≤ 30 menit Response time menanggapi kerusakan bangunan ≤ 2hari Kepuasan pelanggan Komplain pelanggan yang tertangani
< 0,5 % -
3,33 % -
< 30 menit
18 menit
-
-
-
-
-
-
-
-
100 %
84,36 %
100 %
84,3 %
> 80 % 100 %
74,36 % 95,13 %
Piutang tak tertagih Pelaporan pajak tepat waktu (tgl 20)
< 10 juta Tepat waktu BELUM ADA PELAYANAN Ketepatan waktu pemberian kenaikan >90% gaji berkala (setiap 2 tahun) Angka karyawan keluar <1% Survey kepuasan karyawan >80% Limbah padat infeksius 100 % Kejadian tertusuk jarum 0
22
Sanitasi
23
Pelayanan Jenazah
Response time pemulasaraan jenazah < 2 jam
Pelayanan
Kecepatan penyediaan ambulance
24
100 %
10,6 % Tepat waktu
1,09 % 100 % 0
100 %
100 %
< 30 menit
-
Ambulance 25
Security
Kontrol Area RSE Laporan Kehilangan
26
Pelayanan JKN
Tagihan tak terbayar pasien JKN naik kelas Penggunaan obat-obatan non formularium untuk pasien JKN rawat inap Angka LOS pasien JKN Rawat Inap < 4 hari Response time terhadap laporan permasalahan software dan hardware < 20 menit Penanganan kerusakan perangkat hardware dan peripheralnya < 40 menit Ketepatan waktu pengurusan perjanjian kerjasama dari permohonan rekanan sampai direksi < 2 minggu Tindak lanjut rapat direksi < 2 minggu Kecepatan pembersihan ruangan setelah pasien pulang Kepatuhan pemasangan tanda “Awas Licin” saat sedang membersihkan lorong RS Menyiapkan permintaan 2-3 hari
27
28
29
30
31
HIS/SIM
Sekretariat
Cleaning Service
Logistik
Marketing
Permintaan cito permintaan/unit/bulan Perjanjian kerjasama perusahaan
30 dengan
100 % 0%
51,03 % 0%
<1%
0%
< 10 %
84,6 %
< 4 hari
3,3 hari
100 %
93,6 %
100 %
83,3 %
100 %
41,67 %
100 %
49 %
-
-
-
-
100 %
81,3 %
100 %
73 %
12 MOU/tahun
-
