LAPORAN EVALUASI EVALUASI INDIKATOR PENINGKATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT BINA SEHAT JEMBER PERIODE P ERIODE JULI, AGUSTUS , SEPTEMBER 2017
A. LATAR BELAKANG Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien, Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) telah menyusun dan menetapkan indikator mutu kunci Rumah Sakit Bina Sehat Jember untuk tahun 2017. Indikator tersebut digunakan untuk mengukur pencapaian upaya perbaikan yang telah dilakukan. Data indikator yang terkumpul dievaluasi dengan cara menganalisis data mutu yang telah dikumpulkan dibandingkan dengan target termasuk peningkatan dan penurunan pencapaian dibandingkan periode atau bulan sebelumnya. Data mutu rumah sakit dan hasil analisisnya harus dilaporkan setiap bulan kepada Direktur, Yayasan/ Pemilik dan kepada Pemerintah. B. TUJUAN 1. Tujuan Umum Tergambarnya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara terus menerus dan berkesinambungan 2. Tujuan Khusus a. Tersedianya data indikator mutu di Rumah Sakit Bina Sehat Jember b. Terlaksananya kegiatan PDSA c. Tersusun rencana tindak lanjut sebagai upaya mencapai perbaikan d. Sebagai dasar pengambilan keputusan bagi Manajemen Rumah Sakit Bina Sehat Jember e. Terlaksana monitoring dan evaluasi indikator mutu f. Sebagai upaya mempertahankan peningkatan mutu yang telah dicapai C. INDIKATOR MUTU KUNCI RUMAH SAKIT S AKIT BINA SEHAT TAHUN T AHUN 2017 1. INDIKATOR MUTU KLINIK Terdapat 10 indikator mutu yang ditetapkan pada area klinik seperti tertera pada table berikut: No Indikator Kode Judul Indikator Standar Target PJ
1
Assesmen Evaluasi pasien
IAK1
Assesmen awal medis selambatlambatnya 24 jam sejak px dinyatakan MRS
100%
100%
Kaur Rawat Inap
2
Layanan laboratorium
IAK2
Pelaporan nilai kritis lboratorium
100%
100%
Staf unit laboratorium yang ditunjuk
3
Layanan Radiologi
IAK3
Waktu tunggu hasil pelayanan thorak foto
>80%
Ka.Instalasi Radiologi
≤ 24 jam
1
4
Prosedur Bedah
IAK4
Angka Penundaan Pelaksanaan operasi
100%
100%
Kaur OK
5
Penggunaan antibiotik dan pengobatan lain
IAK5
Penulisan resep 100% sesuai formularium
100%
Ka.Inst Farmasi
6
Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
IAK6
Tidak ada kejadian kesalahan peresepan (prescription error)
100%
100%
Ka.Inst Farmasi
7
Penggunaan anestesi dan sedasi
IAK7
Pelaksanaan assessmen pre anastesi dilaksanakan untuk px pra operatif
100%
100%
Kaur OK
8
Penggunaan darah dan produk darah
IAK8
Kejadian reaksi transfusi darah
≤ 0,01%
≤ 0,01%
Kaur bank Darah
9
Ketersediaan ,isi dan penggunaan catatan tentang pasien
IAK9
Kelengkapan pengisian RM 2x24 jam sejak setelah pasien KRS
100%
100%
Kaur Rekam Medik
10
Pencegahan, pengendalian , pengawasan serta pelaporan infeksi
IAK 10
Angka plebitis plebitis
≤ 1,5%
≤ 1,5%
Ka.Tim PPI
2
4
Prosedur Bedah
IAK4
Angka Penundaan Pelaksanaan operasi
100%
100%
Kaur OK
5
Penggunaan antibiotik dan pengobatan lain
IAK5
Penulisan resep 100% sesuai formularium
100%
Ka.Inst Farmasi
6
Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
IAK6
Tidak ada kejadian kesalahan peresepan (prescription error)
100%
100%
Ka.Inst Farmasi
7
Penggunaan anestesi dan sedasi
IAK7
Pelaksanaan assessmen pre anastesi dilaksanakan untuk px pra operatif
100%
100%
Kaur OK
8
Penggunaan darah dan produk darah
IAK8
Kejadian reaksi transfusi darah
≤ 0,01%
≤ 0,01%
Kaur bank Darah
9
Ketersediaan ,isi dan penggunaan catatan tentang pasien
IAK9
Kelengkapan pengisian RM 2x24 jam sejak setelah pasien KRS
100%
100%
Kaur Rekam Medik
10
Pencegahan, pengendalian , pengawasan serta pelaporan infeksi
IAK 10
Angka plebitis plebitis
≤ 1,5%
≤ 1,5%
Ka.Tim PPI
2
2. INDIKATOR INTER INTER NATION NATIONAL AL LIB RA RY of MEA MEA SURE (IIL) (IIL) Terdapat 4 indikator mutu yang ditetapkan pada IIL seperti tertera pada table berikut: No Indikator Kode Indikator Standar Target Penanggung Penilaian Mutu Jawab Smoking IIL-1 1 Adult Kaur PKMRS Adult smoking 100% 100% Cessation cessation Advice/Counseling advice/counseling
given to patients who had an acute myocardial infarction. 2
Discharged on IIL-2 Antithrombotic Antithrombotic Therapy
Ischemic stroke 100% patients prescribed antithrombotic therapy at hospital discharge
100%
Kainst Farmasi
100%
Kaur Inap
0%
Kaur KPRS
3
Stroke Education
IIL-3
Ischemic or 100% hemorrhagic stroke patients or their caregivers who were given educational material addressing ALL of the following: Activation Activation of emergency medical system (if available in region), need for follow- up after discharge, medications prescribed at discharge, risk factors for stroke, and warning signs and symptoms of stroke
4
Patient Falls
IIL-4
ll documented 0% falls with or without injury,
Rawat
3
experienced by patients in a calendar month 5
Exclusive Feeding
Breast
IIL-5
Exclusive breast 100% milk feeding during the newborn's entire hospitalization
100%
Kaur Maternal
3. INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL(IAM) Terdapat 9 indikator mutu yang ditetapkan pada area manajemen seperti tertera pada table berikut: No Indikator Kode Indikator Standar Target Pj Penilaian Mutu 1 Pengadaan IAM 1 Ketersediaan 100% 100% Kainst Farmasi rutin alat obat sabu medis
dan penting 2
obat
Pelaporan kegiatan, seperti diatur undangundang
IAM 2
Ketepatan waktu penyelesaian lap bulanan ke dinkes RI
100%
80%
Kaur Pelaporan
oleh
dan peraturan 3
Manajemen resiko
IAM 3
Pelaksanaan standar penanganan tertusuk jarum
≤ 5%
≤ 5%
Kaur KPRS
4
Manajemen penggunaan SDM
IAM 4
Karyawan yang mendapatkan pelatihan rutin 20 jam pertahun
60-85%
6085%
Kainst Diklat
5
Harapan dan IAM 5 kepuasan pasien dan keluarga pasien
Kepuasan pelanggan (IKM)
≥ 90%
≥ 80%
Ka panitia Mutu
6
Harapan dan IAM 6 kepuasan staf
Kepuasan pegawai
90%
80%
Kabag Personalia
4
7
Demografi dan IAM 7 diagnosis klinis pasien
Tren 10 besar 100% diagnosa (RI, RJ) dan data demografi yang bersangkutan
8
Manajemen keuangan
IAM 8
Cost rate
9
Manajemen penggunaan sumber daya
IAM 9
Peralatan ukur 100% medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan kebutuhan kalibrasi BPFK
recovery ≥ 40%
100%
Kaur RM
≥ 40%
Kabag Keuangan
80%
Kaur Sarana Prasarana
4. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN Terdapat 6 indikator mutu yang ditetapkan pada sasaran keselamatan pasien seperti tertera pada table berikut: NO INDIKATOR KODE INDIKATOR STANDAR TARGET PJ PENILAIAN MUTU 1 IKP-1 Terpasangnya 100% 100% Mengidentifikasi Kaur Pasien gelang identitas px IGD baru RI Dengan Benar
2
Komunikasi Yang Efektif
IKP-2
Kepatuhan prosedur 100% pemberian obat dengan prinsip dari READBACK petugas Rawat Inap Kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam
100%
Kaur Rawat Inap
3
Meningkatkan Keamanan
IKP-3
Kepatuhan pemberian obat high alert dengan double check
0%
0%
Kaur Rawat Inap
IKP-4
Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada px yg akan dilakukan
100%
100%
Kaur OK
Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai 4
Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
5
prosedur yang benar,
tindakan operasi
pembedahan pada pasien yang benar 5
Pengurangan Risiko Infeksi
IKP-5
Kepatuhan petugas kesehatan melakukan kebersihan tangan dengan cuci tangan metode 6 langkah 5 momen
100%
100%
Ka Tim PPI
IKP-6
Tidak adanya insiden px jatuh
0%
0%
Kaur KPRS
terkait pelayanan Kesehatan
6
Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
D. HASIL KEGIATAN 1. INDIKATOR MUTU KLINIK No Indikator Mutu
Target
Capaian JULI
AGUST
SEPT
1
Assesmen Evaluasi pasien
100%
89%
92%
100%
2
Layanan laboratorium
100%
100%
100%
100%
3
Layanan Radiologi
>80%
98,9%
98,6%
99,1%
4!!
Prosedur Bedah
100%
90,5%
89%
91%
5
Penggunaan antibiotik dan pengobatan lain
100%
89%
91%
98%
6
Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
100%
100%
100%
100%
7
Penggunaan sedasi
100%
88%
90%
92%
8
Penggunaan darah dan produk darah
≤ 0,01%
0%
0,20%
0%
anestesi dan
6
9
Ketersediaan,isi penggunaan catatan pasien
dan tentang
10
Pencegahan, pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi
100%
79%
80%
78%
≤ 1,5%
1%
1%
0,7%
2. INDIKATOR INTER NATIONAL LIB RA RY of MEA SURE No Indikator Mutu Target JULI Adult Smoking Cessation 100% 1 88% Advice/Counseling 2 100% Discharged on Antithrombotic 100% Therapy
(IIL) Pencapaian AGUST SEPT 96% 100% 100%
100%
3
Stroke Education
100%
100%
100%
100%
4
Patient Falls
0%
0%
0,01%
0%
5
Exclusive Breast Feeding
100%
100%
100%
100%
3. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN No Indikator Mutu Target
1
Pengadaan rutin alat medis
Pencapaian AGUST SEPT 0% 0%
100%
JULI 0%
80%
0%
0%
0%
dan obat penting 2
Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan
3
Manajemen resiko
≤ 5%
0%
0%
0%
4
Manajemen penggunaan SDM
%
%
%
5
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
6085% ≥ 80%
64%
65,5%
66%
6
Harapan dan kepuasan staf
80%
%
%
%
7
Demografi dan diagnosis
100%
100%
100%
100%
≥ 40%
%
%
80%
63%
66%
klinis pasien 8
Manajemen keuangan
9
Manajemen daya
penggunaan
sumber
68%
7
4. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN NO INDIKATOR MUTU TARGET JULI 1 100% 89% Mengidentifikasi Pasien
CAPAIAN AGUST SEPT 95% 97%
Dengan Benar 2
Komunikasi Yang Efektif
100%
80%
85%
92%
3
Meningkatkan Keamanan
0%
1%
2%
1%
100%
45%
65%
70%
100%
%
%
%
100%
0%
1%
0%
Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai 4
Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
5
Pengurangan Risiko Infeksi terkait pelayanan Kesehatan
6
Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
E. HASIL VALIDASI DATA 1. VALIDASI DATA INDIKATOR AREA KLINIS No Indikator Mutu
Validasi Data Internal
JULI
AGUST
SEPT
1
Assesmen awal selambat-lambatnya 89% 24 jam sejak px dinyatakan MRS
92%
100%
2
Waktu tunggu hasil pelayanan laborat target < 140 menit untuk kimia darah,
100%
100%
100%
3
Kejadian
proses 98,9%
98,6%
99,1%
4
Angka operasi
5
Penulisan resep sesuai formularium
pengulangan Penundaan
Pelaksanaan
8
6
Tidak adanya kejadian kesalahan peresepan (prescription error)
0%
0%
0%
7
Pelaksanaan assessmen pre anastesi dilaksanakan untuk px pra operatif
8
Kejadian reaksi tranfusi darah
0%
0%
0%
9
Kelengkapan pengisian RM 2x24 jam sejak setelah pasien pulang
100%
100%
100%
10
Infeksi rate – infeksi luka operasi (ILO)
0,9%
0,7%
1,2%
2. VALIDASI DATA YANG AKAN DIPUBLIKASI No Indikator Mutu
Validasi Data Internal JULI
AGUST
SEPT
1 2 F. ANALISA DATA DENGAN METODE PDSA 1. ANALISA DATA MUTU INTERNAL a. Indikator Area Klinis 1) Kelengkapan asesmen medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap Plan/ Rencana : Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap kelengkapan asesmen medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap diseluruh unit rawat inap dengan harapan dapat menghasilkan analisis kelengkapan asesmen medis Langkah-langkah : - PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian - Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi - PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada Komite PMKP Do/ Pelaksanaan : Gambar 1. Grafik Run Chart Kelengkapan Asesmen Medis Dalam 24 Jam Pada Pasien Rawat Inap
9
kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pasien rawat inap 102% 100% 98% 96% 94% 92% 90% 88% 86% 84% 82% target pencapaian
100%
100%
100%
92% 89%
juli
agustus
september
100%
100%
100%
89%
92%
100%
Dari data di atas dapat diketahui bahwa kelengkapan asesmen medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap pada bulan Juli,Agustus dan September mengalami peningkatan dan telah mencapai target yang ditetapkan. Study/ Pembelajaran : - Metode penugasan yang digunakan masih MAKP fungsional - Tenaga keperawatan profesional masih terbatas jumlahnya - Perawat masih banyak melakukan tugas-tugas administrasi dan non keperawatan - Pemahaman perawat tentang pentingnya dokumentasi proses keperawatan yang baik masih kurang - Terakhir dilakukan review tentang dokumentasi proses asuhan keperawatan pada tahun 2016 - Tidak ada kegiatan ronde keperawatan sejak 3 bulan terakhir Rencana tindak lanjut : - Penerapan MAKP Tim - Menambah jumlah SDM perawat profesional dan motivasi staf untuk meningkatkan jenjang pendidikan - Mengadakan tenaga administrasi di unit rawat inap - Edukasi perawat tentang pentingnya kelengkapan asesmen keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap - Melaksanakan kegiatan review tentang proses asuhan keperawatan dan pendokumentasiannya - Monitoring dan evaluasi melalui kegiatan ronde keperawatan 2) Waktu tunggu hasil pelayanan laborat target < 140 menit untuk kimia darah, darah rutin Plan/ Rencana : Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap Waktu tunggu hasil pelayanan laborat target < 140 menit untuk kimia darah, darah rutin dengan harapan dapat menghasilkan analisis pelaporan waktu tunggu hasil laboratorium sesuai dengan standart. Langkah-langkah : - PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian - Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi 10
- PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada Komite PMKP Do/ Pelaksanaan : Gambar 2. Grafik Run Chart Pelaporan Waktu tunggu hasil pelayanan laborat target < 140 menit untuk kimia darah, darah rutin
Pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium klinis 120%
100%
100%
100%
100% 100%
80%
100%
100%
60% 40% 20% 0%
juli
agustus
september
target
100%
100%
100%
pencapaian
100%
100%
100%
Dari grafik di atas dapat diketahui bahwa pelaporan Waktu tunggu hasil pelayanan laborat target < 140 menit untuk kimia darah, darah rutin pada bulan Juli-September telah sesuaidengan standart dan target yang telah ditetapkan. Study/ Pembelajaran : - Pelayanan laboratorium telah sesuai standart ,perlu penambahan alat pemeriksaan agar waktutunggu dapat lebih cepat lagi Rencana tindak lanjut : - Edukasi staf laboratorium/ analis medis tentang pentingnya pelaporan hasil laboratorium pasien sebagai upaya percepatan penanganan pasien Dihimbau agar staf selalu mendokumentasikan proses pelaporan Waktu tunggu hasil pelayanan laborat target < 140 menit untuk kimia darah, darah rutin sehingga data lebih akuirat dan valid 3) Kejadian pengulangan proses radiography Plan/ Rencana : Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap Kejadian pengulangan proses radiography dengan harapan dapat menghasilkan analisis hasil radiologi yang dilakukan pengulangan. Langkah-langkah : - PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian - Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi - PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada Komite PMKP
11
Do/ Pelaksanaan : Gambar 3. Grafik Run Chart Waktu tunggu hasil pelayanan thorak foto
Waktu tunggu hasil pelayanan thorak foto 101% 100%
100%
100%
100% 100% 99.10%
99%
98.90%
99%
98.60%
98%
98% target pencapaian
juli
agustus
september
100%
100%
100%
98.90%
98.60%
99.10%
Dari gambar di atas dapat disimpulkan bahwa persentase hasil radiologi yang diekspertisi bulan Juli-september meningkat keseluruhan capaian masih kurang dari target. Study/ Pembelajaran : - Staf medis ahli radiologi 2 orang tidak onsite, praktik 5-6 hari dalam 1 minggu, 4 jam sehari (pagi dan siang) - Kurangnya jumlah staf radiografer dari 10 staff hanya 5 staff yang radiografer,selebihnya lulusan SMA dan bidang lain. - Alat X-Ray conventional terkadang rusak Rencana tindak lanjut : - Menambah jumlah dokter ahli radiologi dan onsite - Upaya yang sudah dilakukan tetap dipertahankan - Penambahan staff radiografer - Penggantian dan atau penambahan alat baru 4) Tidak ada kejadian penundaan waktu pelaksanaan operasi Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap tidak ada nya penundaan waktu opearsi Langkah-langkah : PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada Komite PMKP Do/ Pelaksanaan : Gambar 4. Grafik Run Chart Tidak Adanya Kejadian penundaan waktu pelaksanaan operasi
12
Angka penundaan pelaksanaan operasi 100%
90.50%
80%
89%
91%
0%
0%
60% 40% 20% 0% pencapaian target
0% juli
agustus
september
90.50%
89%
91%
0%
0%
0%
Dari gambar di atas dapat diketahui bahwa penundaan waktu operasi dari bulan juli sudah hampir mencapai target,sedangkan pada bulan agustus kurang dari target pada bulan sepember hampir mencapai target Study/Pembelajaran : - Handover pasien operasi dari rawat inap ke kamar operasi sudah berjalan cukup baik - Handover sudah terdokumentasi Rencana tindak lanjut : - Pertahankan capaian dengan tetap melakukan monitoring dan evaluasi terhadap indikator ini 5) Penulisan resep sesuai formularium Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap penulisan resep sesuai formularium dirawat inap Langkah-langkah : PIC atau PJ pengumpul data jumlah resep sesuai formularium dan seluruh jumlah resep Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada Komite PMKP Do/ Pelaksanaan :
13
Gambar 5. Penulisan resep sesuai formularium
Penulisan resep sesuai formularium 120%
89%
100%
91%
98%
80% 60%
80%
80%
80%
40% 20% 0%
juli
agustus
september
target
80%
80%
80%
pencapaian
89%
91%
98%
Dari grafik di atas dapat diketahui bahwa pada bulan Juni- Agustus seluruh penulisan resep di rawat inap sudah sesuai dengan formularium Study/Pembelajaran : - Semua resep di rawat inap Rencana tindak lanjut : - Pertahankan capaian dengan tetap melakukan monitoring dan evaluasi terhadap indikator ini 6) Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat oleh farmasi rawat inap Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat oleh farmasi rawat inap di unit farmasi rawat inap dengan harapan dapat menghasilkan analisis tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat oleh farmasi rawat inap Langkah-langkah : PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada Komite PMKP Do/ Pelaksanaan : Gambar 5. Grafik Run Chart Tidak Ada Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Oleh Farmasi Rawat Inap
14
Tidak adanya kesalahan penulisan peresepan di rawat inap 120%
100%
100%
100%
100%
80% 60% 40% 20% 0%
juli
agustus
september
target
100%
100%
100%
pencapaian
100%
100%
100%
Dari grafik di atas dapat diketahui bahwa pada bulan Juni dan Agustus pencapaian sudah sesuai target yang artinya tidak ada kesalahan pemberian obat oleh farmasi. Namun pada bulan Juli terdapat satu KNC terkait keslahan pemberian obat oleh farmasi. Study/Pembelajaran : - SDM farmasi terbatas jumlahnya sehingga pada shift tertentu t.u. malam staf jaga 1 orang - Pelaksanaan prosedur dobel check saat pelayanan resep masih kurang - Terdapat siswa PKL di farmasi dan dilibatkan dalam pelayanan resep - Orientasi khusus untuk karyawan baru dan siswa di unit terkait masih belum berjalan dengan optimal - Pemahaman staf terhadap pentingnya keselamatan pasien masih kurang Rencana tindak lanjut : - Penambahan jumlah apoteker atau asisten apoteker - Evaluasi SPO terkait pelayanan resep, jika diperlukan lakukan revisi - Sosialisasi SPO terkait pelayanan resep - Buat aturan tentang tugas siswa saat PKL - Orientasi khusus dijalankan rutin dan optimal setiap kali ada karyawan baru atau siswa PKL - Edukasi staf farmasi tentang pentingnya penerapan keselamatan pasien di farmasi 7) Pelaksanaan assesmen pre anastesi dilakukan untuk pasien pra bedah Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap komplikasi anestesi karena over dosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan endotracheal tube di instalasi bedah sentral dengan harapan dapat menghasilkan analisis komplikasi anestesi karena over dosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan endotracheal tube Langkah-langkah : PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada Komite PMKP Do/ Pelaksanaan : Gambar 5. Grafik Run Chart Pelaksanaan assesmen pre anastesi dilaksanakan untuk pasien pra operatif 15
Assesmen pre anastesi 102% 100% 98% 96% 94% 92% 90% 88% 86% 84% 82% target pencapaian
100%
100% 100%
90%
92%
88%
juli
agustus
september
100%
100%
100%
88%
90%
92%
Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni- Agustus tidak ada data pelaporan insiden terkait komplikasi anestesi karena over dosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan endotracheal tube sehingga angka 0% diasumsikan pencapaian sudah sesuai target yang artinya tidak ada kejadian komplikasi anestesi karena over dosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan endotracheal tube. Study/Pembelajaran : - Sudah ada dokter anestesi onsite - Beberapa pasien post operasi dirawat di ruang ICU dengan indikasi yang terkait penggunaan obat anestesi - Kesadaran staf medis/ dokter tentang pelayanan berfokus keselamatan pasien dan pentingnya pelaporan insiden keselamatan pasien masih kurang - Visite pra anestesi sebelum pasien masuk kamar operasi kurang dijalankan dengan optimal Rencana tindak lanjut : - Edukasi staf medis tentang pentingnya memberikan pelayanan yang aman dan pentingnya pelaporan insiden - Visite pra anestesi dijalankan sesuai standar dan prosedur - Membuka poliklinik anestesi - Sosialisasi tentang jenis-jenis insiden yang harus dilaporkan dan SPO pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien 8) Kejadian reaksi transfusi Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap kejadian rekasi transfusi di unit bank darah dengan harapan dapat menghasilkan analisis kejadian rekasi transfusi Langkah-langkah : PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada Komite PMKP Do/ Pelaksanaan :
16
Gambar 5. Grafik Run Chart Kejadian Rekasi Transfusi
kejadian reaksi tranfusi 0.25%
0.20%
0.20%
0.15%
0.10%
0.05%
0.00% target pencapaian
0.01% 0%
0.01%
0.01% 0%
juli
agustus
september
0.01%
0.01%
0.01%
0%
0.20%
0%
Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni dan Agustus tidak ada pelaporan reaksi transfusi ke Bank darah sehingga angka 0% diasumsikan pencapaian sudah sesuai target yang artinya tidak ada kejadian reaksi transfusi. Tetapi pada bulan Juli terdapat 0,2% kejadian reaksi transfusi dan angka tersebut melebihi target. Study/Pembelajaran : - Staf di unit rawat inap banyak yang tidak mengetahui ada prosedur lapor terkait kejadian reaksi transfusi - SPO terkait penanganan terhadap reaksi transfusi belum tersosialisasi ke seluruh staf unit rawat inap - Prosedur terkait penanganan lanjutan terhadap laporan reaksi transfusi belum tersosialisasi dan belum dijalankan di unit bank darah - Beberapa pelayanan bank darah tidak sesuai standar (ex: pembuatan PRC dari WB dengan open system, transfusi FWB untuk anak dan bayi masih dilakukan secara langsung dari pendonor ke resipien - Prosedur crossmatch sudah dijalankan dengan cukup baik Rencana tindak lanjut : - Sosialisasi SPO terkait penanganan terhadap reaksi transfusi ke seluruh staf unit rawat inap dan staf unit Bank Darah - Prosedur terkait penanganan lanjutan terhadap laporan reaksi transfusi dijalankan - Memperbanyak jumlah stok darah jenis PRC di Bank Darah - Koordinasi dengan instansi terkait untuk menyediakan stok darah dengan volume kecil untuk pasien anak dan bayi - Sosialisasi kepada staf medis tentang pentingnya memberikan transfusi darah sesuai indikasi, memberikan transfusi hanya komponen darah yang dibutuhkan pasien untuk meminimalkan kejadian reaksi transfusi 9) Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap di unit rekam medik dengan harapan dapat menghasilkan analisis waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap 17
Langkah-langkah : PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada Komite PMKP Do/ Pelaksanaan : Gambar 5. Grafik Run Chart Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan
Penyediaan dokumen rekam medik pelayananrawat inap 120%
100%
100%
100%
100%
80%
60%
78% 79%
80%
40% 20% 0% target pencapaian
juli
agustus
september
100%
100%
100%
79%
80%
78%
Rawat Inap Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni – Juli pelayanan rekam medik rawat inap sesuai waktu yang distandarkan mengalami peningkatan dan menurun di bulan Agustus. Hasil pengukuran secara keseluruhan belum mencapai target. Study/Pembelajaran : - Unit Rekam Medik belum sentral - Staf unit rekam medik terbatas jumlahnya - Pelayanan rekam medik pasien rawat inap yang dilakukan unit rekam medik saat ini adalah hanya sebatas mencarikan rekam medik pasien yang diminta sehingga siap sewaktu-waktu diambil oleh perawat ruang rawat inap dan tercantum dalam SPO Rencana tindak lanjut : - Menyelenggarakan unit rekam medik sentral beserta sarana pendukung - Menambah SDM di unit rekam medik 10) Angka kejadian phlebitis Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap angka kejadian phlebitis di rumah sakit Al Huda dengan harapan dapat menghasilkan analisis angka kejadian phlebitis Langkah-langkah : PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada Komite PMKP Do/ Pelaksanaan :
18
Gambar 5. Grafik Run Chart Angka Kejadian Phlebitis
Angka plebitis 1.60%
1.50% 1.50%
1.40%
1.50%
1.20% 1.00%
1%
1%
0.80% 0.60%
0.70%
0.40% 0.20% 0.00% target pencapaian
juli
agustus
september
1.50%
1.50%
1.50%
1%
1%
0.70%
Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni – Agustus angka kejadian phlebitis sudah mencapai standar. Hasil pengukuran angka kejadian phlebitis bulan Juli-Agustus menurun dibandingkan bulan Juni. Study/Pembelajaran : - Pelaporan phlebitis oleh IPCLN berjalan rutin setiap bulan - IPCLN sudah mendapatkan pelatihan PPI - Tanda-tanda phlebitis sudah disosialisasikan - Langkah-langkah hand hygiene dan five moments HH sudah disosialisasikan - Bundle PPI sudah disosialisasikan - Teknik aseptik pemasangan infus belum dilaksanakan dengan baik - Kejadian phlebitis di ruang anak dan perinatologi belum mencapai standar - Belum pernah dilakukan kultur kuman terkait kejadian phlebitis Rencana tindak lanjut : - Monitoring dan evaluasi oleh IPCLN dan ICN terhadap aplikasi di lapangan dioptimalkan - Edukasi staf rawat inap tentang pentingnya teknik aseptik saat pemasangan infus - Melakukan pengecatan kuman sebagai pengganti pemeriksaan kultur kuman b. Indikator Area Manajemen 1) Ketersediaan obat antitrombotik di farmasi Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap ketersediaan obat serum anti bisa ular(SABU) di farmasi dengan harapan dapat menghasilkan analisis ketersediaan obat SABU di farmasi Langkah-langkah : PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada Komite PMKP Do/ Pelaksanaan : Gambar 5. Grafik Run Chart Ketersedian Serum Anti Bisa Ular (SABU) Di Farmasi 19
Ketersediaan obat SABU 120% 100% 80%
100%
100%
100%
60% 40% 20% 0% target pencapaian
0%
0%
0%
juli
agustus
september
100%
100%
100%
0%
0%
0%
Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni – Agustus hasil pengukuran indikator belum mencapai target yang artinya obat serum anti bisa ular tidak tersedia di apotik Study/Pembelajaran : - Pengadaan obat didasarkan pada konsumsi bulan sebelumnya dengan buffer stok 25%-50% Rencana tindak lanjut : - Melakukan koordinasi dengan pihak terkait untuk tersedianya serum anti bisa ular (SABU) dengan tetap melakukan monitoring dan evaluasi di lapangan 2) Ketepatan waktu penyelesaian laporan bulanan ke dinas kesehatan Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisa terhadap ketepatan waktu penyelesaian laporan bulanan ke dinas kesehatan yaitu jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 10 bulan berikutnya )ke dinkes Langkah-langkah : PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada Komite PMKP Do/ Pelaksanaan : Gambar 5. Grafik Run Chart Ketepatan waktu penyelesaian laporan bulanan ke dinas kesehatan
20
Ketepatan waktu penyelesaian lap bulanan ke dinkes 120%
100%
100% 100%
100% 80% 60% 40% 20% 0% target pencapaian
0%
0%
0%
juli
agustus
september
100%
100%
100%
0%
0%
0%
Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juli – September hasil pengukuran indikator belum mencapai target karena selalu terjadi keterlambatan pengumpolan laporan bulanan ke dinkes Study/Pembelajaran : - Perawat ruangan harus mengumpulkan laporan ruangan tepat waktu - Petugas rekam medik harus lebih memahami ketepatan waktu penyelesaian laporan bulanan Rencana tindak lanjut : - Edukasi staf medis tentang tanggung jawabnya terkait laporan bulanan 3) Pelaksanaan standar penanganan tertusuk jarum Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisa terhadap pelaksanaan standar penanganan tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan petugas Langkah-langkah : PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada Komite PMKP Do/ Pelaksanaan : Gambar 5. Grafik Run Chart Kejadian tertusuk jarum
Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juli - september hasil pengukuran indikator belum mencapai target Study/Pembelajaran : - Belum adanya pelaporan tentang staf rumah sakit yang tertusuk jarum - Kurangnya pemahaman dari seluruh staf tentang resiko tertusuk jarum Rencana tindak lanjut : - Edukasi kepada seluruh staf rumah sakit untuk melapor jika terjadi insident tertusuk jarum 4) Karyawan yang mendapatkan pelatihan rutin 20jam pertahun Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadah karyawan Rumah Sakit Bina Sehat ang mendapatkan pelatihan selama 20 jam pertahun Langkah-langkah : PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian 21
Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada Komite PMKP Do/ Pelaksanaan : Gambar 5. Grafik Run Chart karyawan yang mendpat pelatihan 20jam pertahun Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni – Agustus hasil pengukuran indikator melebihi tage Rencana tindak lanjut : - Menyelenggarakan unit khusus untuk perawatan pasien stroke - Melengkapi kebutuhan SDM dan sarana unit khusus stroke 5) Tingkat kepuasan pasien Rawat Inap Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap tingkat kepuasan pasien Rawat Inap dengan harapan dapat menghasilkan analisis tingkat kepuasan pasien Rawat Inap. Langkah-langkah : PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada Komite PMKP Do/ Pelaksanaan : Gambar 5. Grafik Run Chart Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap
Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni – Agustus hasil pengukuran indikator belum mencapai target tetapi mengalami peningkatan dari bulan Juni, Juli dan Agustus. Study/Pembelajaran : Sebagian besar keluhan terhadap sarana yang tidak layak, kebersihan ruangan, pelayanan dokter/perawat dan pengunjung rawat inap yang dinilai terlalu ramai Rencana tindak lanjut : - Maksimalkan kegiatan inventarisasi dan maintenance sarana dan prasarana di rawat inap - Membuat timeline setiap tindakan terkait sarana sehingga jelas pilihan tindaklanjutnya dan kapan ditindaklanjuti - Memberlakukan jam kunjung rawat inap 6) Kepuasan Staf Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap Kepuasan Staf dengan harapan dapat menghasilkan analisis Kepuasan Staf Langkah-langkah : - PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian - Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi - PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada Komite PMKP Do/ Pelaksanaan : Gambar 5. Grafik Run Chart Kepuasan Staf
22
Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni – Agustus hasil pengukuran indikator belum mencapai target tetapi mengalami peningkatan dari bulan Juni, Juli dan Agustus. Study/ Pembelajaran : - Beberapa hal yang mempengaruhi survey kepuasan karyawan ini adalah responden rata-rata adalah karyawan kontrak dan masih baru Rencana tindak lanjut : - Evaluasi program retensi karyawan di unit administrasi dan manajemen 7) Demografi pasien dan diagnosis klinis 10 kasus terbanyak di rawat inap tersedia Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap Demografi pasien dan diagnosis klinis 10 kasus terbanyak di rawat inap tersedia dengan harapan dapat menghasilkan analisis Demografi pasien dan diagnosis klinis 10 kasus terbanyak di rawat inap tersedia Langkah-langkah : - PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian - Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi - PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada Komite PMKP Do/ Pelaksanaan : Gambar 5. Grafik Run Chart Demografi Pasien Dan Diagnosis Klinis 10 Kasus Terbanyak Di Rawat Inap Tersedia
Tren 10 besar diagnosa 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%
juli
agustus
september
target
100%
100%
100%
pencapaian
100%
100%
100%
Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni – Agustus hasil pengukuran indikator sudah mencapai target. Study/Pembelajaran : - Banyak data yang harus diinput sehingga memakan waktu untuk - menyelesaikan - Terdapat 1 unit komputer - Belum ada sistem informasi RS Rencana tindak lanjut : - Menambah SDM untuk unit rekam medis - Menambah fasilitas computer untuk input data - Menyelenggarakan sistem informasi RS 8) Ketepatan penyusunan laporan keuangan 23
Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis ketepatan penyusunan laporan keuangan rumah sakit meliputi realisasi anggaran dan arus kas ,laporan keuangan harus di selesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya Langkah-langkah : - PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian - Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi - PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada Komite PMKP Do/ Pelaksanaan : Gambar 5. Grafik Run Chart ketepatan penyusunan laporan keuangan
Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni – Agustus hasil pengukuran indikator belum mencapai target tetapi mengalami peningkatan setiap bulannya. Study/Pembelajaran : - Jumlah pemeriksaan CT Scan rata-rata perbulan - Alat pernah mengalami kerusakan pada bulan…. selama ….. hari Rencana tindak lanjut : - Marketing pelayanan CT Scan lebih digencarkan - Mempertimbangkan pengadaan alat baru 9) Penggunaan ruangan isolasi Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap tersedia ruangan isolasi yang tidak sesuai standar untuk pasien – pasien yang membutuhkan ruang isolasi Langkah-langkah : - PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian - Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi - PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada Komite PMKP Do/ Pelaksanaan : Gambar 5. Grafik Run Chart penggunaan kamar isolasi
Penggunaan ruangan isolasi 90% 80%
80%
80%
80% 68%
70% 60% 50%
63%
66%
40% 30% 20% 10% 0%
juli
agustus
september
target
80%
80%
80%
pencapaian
63%
66%
68%
Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan juli - september hasil pengukuran indikator belum mencapai target. Angka capaian indikator mengalami peningkatan. Study/Pembelajaran : 24
- Beberapa ruangan harus ada ruangan isolasi yang memenuhi standar Rencana tindak lanjut : - Follow up usulan ruangan isolasi yang memenuhi standar c. Indikator Sasaran Keselamatan pasien 1) Jumlah pasien rawat inap terpasang gelang identitas Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap Jumlah pasien rawat inap terpasang gelang identitas dengan harapan dapat menghasilkan analisis Jumlah pasien rawat inap terpasang gelang identitas Langkah-langkah : - PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian - Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi - PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada Komite PMKP Do/ Pelaksanaan : Gambar 5. Grafik Run Chart Jumlah Pasien Rawat Inap Terpasang Gelang Identitas
Terpasangnya gelang identitas 102% 100% 98% 96% 94% 92% 90% 88% 86% 84% 82% target pencapaian
100%
100%
100% 97%
95% 89%
juli
agustus
september
100%
100%
100%
89%
95%
97%
Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni – Agustus hasil pengukuran indikator belum mencapai target. Angka capaian indikator mengalami peningkatan. Study/Pembelajaran : - Ditemui beberapa staf kurang memahami pentingnya pemasangan gelang identitas - Beberapa staf belum memahami SPO tentang pemasangan gelang identitas - Kendala dihadapi pada pemasangan gelang identitas pasien anak dan bayi Rencana tindak lanjut : - Sosialisasi SPO pemasangan gelang identitas - Edukasi staf tentang pentingnya pemasangan gelang identitas bagi keselamatan pasien - Monitoring dan evaluasi aplikasi di lapangan 2) Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam
25
Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap kepatuhan petugas melakukan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP dalam waktu 24 jam Langkah-langkah : - PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian - Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi - PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada Komite PMKP Do/ Pelaksanaan : Gambar 5. Grafik Run Chart Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK
Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK 120%
100%
100% 80% 60%
80%
100% 85%
100% 92%
40% 20% 0% target pencapaian
juli
agustus
september
100%
100%
100%
80%
85%
92%
Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni – Agustus hasil pengukuran indikator belum mencapai target tetapi angka capaian indikator mengalami peningkatan. Study/Pembelajaran : Ditemui beberapa staf kurang memahami pentingnya prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP dan ditandatangani dalam waktu 24 jam - Kendala dihadapi pada verifikasi DPJP saat cuti panjang Rencana tindak lanjut : - Sosialisasi prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK - Monitoring dan evaluasi aplikasi di lapangan 3) Jumlah obat high alert yang ditemukan tidak berlabel high alert di ruang ICU Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap jumlah obat high alert yang ditemukan tidak berlabel high alert di ruang ICU dengan harapan dapat menghasilkan analisis Jumlah obat high alert yang ditemukan tidak berlabel high alert di ruang ICU Langkah-langkah : - PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian - Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi - PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada Komite PMKP Do/ Pelaksanaan : Gambar 5. Grafik Run Chart Jumlah Obat High Alert Yang Ditemukan Tidak Berlabel High Alert Di Ruang ICU 26
Obat high alert tanpa label alert 3%
2%
2% 2%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
0%
juli
agustus
september
target
0%
0%
0%
pencapaian
1%
2%
1%
0%
Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni – Agustus hasil pengukuran indikator belum mencapai target. Angka capaian indikator bulan Juli meningkat dibandingkan bulan Juni, menurun di bulan Agustus mengalami penurunan. Study/Pembelajaran : - Label high alert tersedia di farmasi - Staf harus memotong sendiri label high alert, sedangkan SDM farmasi terbatas Rencana tindak lanjut : - Pengadaan label high alert yang siap pakai 4) Kepatuhan penandaan lokasi operasi Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap kepatuhan penandaan lokasi operasi dengan harapan dapat menghasilkan analisis epatuhan penandaan lokasi operasi Langkah-langkah : - PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian - Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi - PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada Komite PMKP Do/ Pelaksanaan : Gambar 5. Grafik Run Chart Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi
Kepatuhan penandaan lokasi operasi 120% 100%
100%
100%
100%
80%
70%
60%
65%
40% 20% 0% target pencapaian
45% juli
agustus
september
100%
100%
100%
45%
65%
70%
27
Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni – Agustus hasil pengukuran indikator belum mencapai target. Angka capaian indikator meningkat setiap bulannya. Study/Pembelajaran : - Penandaan dilakukan di kamar operasi - Penandaan seringkali dilakukan oleh asisten operator - Cara penandaan belum sesuai dengan standar keselamatan pasien - Staf medis belum tersosialisasi SPO penandaan lokasi operasi - Kesadaran dan pemahaman staf medis akan pentingnya keselamatan pasien operasi masih kurang - Visite pra bedah belum berjalan dengan optimal Rencana tindak lanjut : - Sosialisasi SPO penandaan lokasi operasi ke staf medis - Edukasi staf medis tentang pentingnya keselamatan pasien operasi - Edukasi staf medis tentang tanggung jawab operator dalam setiap tindakan operasi - Mengoptimalkan kegiatan visite pra bedah pada setiap pasien yang akan dioperasi 5) Kepatuhan petugas melakukan handhygiene pada five moments Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap kepatuhan petugas melakukan handhygiene pada five moments dengan harapan dapat menghasilkan analisis kepatuhan petugas melakukan handhygiene pada five moments Langkah-langkah : - PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian - Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi - PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada Komite PMKP Do/ Pelaksanaan : Gambar 5. Grafik Run Chart Kepatuhan Petugas Melakukan Handhygiene Pada Five Moments
Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni – Agustus belum dilakukan audit cuci tangan sehingga data capaian 0%. Study/Pembelajaran : - Audit cuci tangan dilakukan sesuai standar minimal yaitu minimal setiap 12-20 minggu sekali - IPCLN saat dinilai belum dapat menjalankan audit cuci tangan setiap bulan karena di pelayanan pasien Rencana tindak lanjut : - Koordinasi dengan komite PPI terkait pelaksanaan audit cuci tangan setiap bulan - Memotivasi IPCLN untuk meningkatkan kinerjanya 6) Angka kejadian pasien jatuh di rawat inap Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap angka kejadian pasien jatuh di rawat inap dengan harapan dapat menghasilkan analisis angka kejadian pasien jatuh di rawat inap Langkah-langkah : 28
- PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian - Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi - PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada Komite PMKP Do/ Pelaksanaan : Gambar 5. Grafik Run Chart Angka Kejadian Pasien Jatuh Di Rawat Inap
Tidak adanya insiden pasien jatuh 120% 100%
100%
100%
100%
80% 60% 40% 20% 0% target pencapaian
1%
0%
0%
juli
agustus
september
100%
100%
100%
0%
1%
0%
Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni – Agustus tidak ada kejadian pasien jatuh di rawat inap sehingga data capaian 0% sesuai standar. Study/Pembelajaran : - Asesmen ulang risiko pasien jatuh belum berjalan maksimal di rawat inap - Staf belum memahami pelaksanaan intervensi pada pasien risiko jatuh dan penandaan pasien risiko jatuh - Sebagian staf belum tersosialisasi SPO asesmen pasien risiko jatuh Rencana tindak lanjut : - Sosialisasi SPO asesmen pasien risiko jatuh, penandaan dan intervensinya G. KESIMPULAN Dari analisis data di atas dapat disimpulkan bahwa : 1. INDIKATOR MUTU KLINIK No Indikator Mutu Target Capaian Keterangan 1
Kelengkapan assesmen keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap
100%
78%
Belum tercapai
2
Pelaporan nilai kritis laboratorium
100%
85%
Belum tercapai
3
Hasil Radiologi yang di ekspertisi
>80%
53,5%
Belum tercapai
4
Tidak ada kejadian operasi salah orang, salah sisi, salah prosedur operasi
100%
100%
Tercapai
29
5
Discharged on Antithrombotic therapy (STK) (Pasien stroke iskemik diresepkan terapi antitrombotik saat pulang/ KRS)
100%
100%
Tercapai
6
Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat oleh farmasi rawat inap
100%
100%
Tercapai
7
Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan endotracheal tube
≤ 6%
0%
Tercapai
8
Kejadian reaksi transfusi
≤ 0,01%
0,1%
Belum tercapai
9
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
100%
79%
Tercapai
10
Angka kejadian phlebitis
≤ 1,5%
0,9%
Tercapai
2. INDIKATOR INTER NATIONAL LIB RA RY of MEA SURE (IIL) No Indikator Mutu Target Pencapaian
Keterangan
1
100%
100%
Tercapai
Aspirin diresepkan untuk pasien 100% dengan IMA saat pulang/ KRS Angka kematian pasien IMA saat <25%
100%
Tercapai
12,5%
Tercapai
-
-
3. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN No Indikator Mutu Target
Pencapaian
Keterangan
1
Ketersediaan obat antitrombotik di farmasi
100%
100%
Tercapai
2
Kelengkapan catatan medis pasien rawat inap < 24 jam setelah selesai pelayanan
80%
66%
Belum tercapai
3
Kejadian pulang paksa
≤ 5%
3,8%
Tercapai
4
Tingkat hunian di ruang ICU
60-85%
97%
Tercapai
Aspirin diterima pasien dalam 24 jam dari kedatangan di RS pada pasien IMA
2 3
hospitalisasi 4
Wanita primi gravida bayi aterm,
0%
tunggal hidup posisi kepala dilahirkan dengan SC
30
5
Tingkat kepuasan pasien Rawat Inap
≥ 80%
65%
6
Kepuasan staf
80%
75%
7
Demografi pasien dan diagnosis klinis 10 kasus terbanyak di rawat inap tersedia Cost recovery rate alat radiologi CT Scan
100%
100%
≥ 40%
1,6%
Belum tercapai
Tersedia APD di setiap instalasi/ departemen
80%
64%
Belum tercapai
8
9
4. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN No Indikator Mutu Target Capaian
1
Jumlah pasien rawat inap terpasang
Belum tercapai Belum tercapai Tercapai
Keterangan
100%
94%
Belum tercapai
gelang identitas 2
Kepatuhan petugas melakukan prosedur komunikasi efektif secara lisan atau per telepon
100%
22%
Belum tercapai
3
Jumlah
0%
1%
Belum tercapai
obat
high
alert
yang
ditemukan tidak berlabel high alert di ruang ICU 4
Kepatuhan penandaan lokasi operasi
100%
60%
Belum tercapai
5
Kepatuhan
100%
0%
Belum tercapai
0%
Tercapai
petugas
melakukan
handhygiene pada five moments 6
Angka kejadian pasien jatuh di rawat 0% inap
K. SARAN 1. Para manajer dimohon meningkatkan monitoring dan evaluasi implementasi program PMKP di unit-unit terkait 2. Pelaporan hasil pengukuran indikator mutu dari PJ pengumpul data mutu agar ditertibkan maksimal tanggal 10 tiap bulannya 3. Indikator yang telah mencapai target 3 triwulan berturut-turut agar mengajukan ndikator baru L. PENUTUP Demikian laporan kegiatan evaluasi triwulan indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit Bina Sehat Jember periode Juli, Agustus,September 2017. Untuk selanjutnya agar dipahami bersama bahwa program mutu adalah tanggung jawab yang harus dilakukan oleh masing-masing petugas dimana mereka bertugas, sehingga tercipta suatu budaya memperbaiki dan meningkatkan mutu rumah sakit. Jember,9 Oktober 2017 Ketua Komite PMKP 31
