Buku Indikator Mutu 1

DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR MUTU RSI PKU MUHAMMADIYAH MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN INDIKATOR MUTU UTAMA I.

AREA KLINIS 1. Asesmen pasien Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien di rawat inap

Judul Indikator

Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melengkapi informasi berkaitan dengan dengan pasien baru baru di ruang rawat inap

Definisi

Kelengkapan Kelengkapan informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat

Operasional

inap di form asesmen dalam ≤ 24 jam pada pasien baru

Frekuensi

1 bulan

Pengumpulan Data Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman asesman dalam ≤ 24 jam di ruang inap

Denumerator Denumerator

Jumlah pasien baru yang dirawat

Sumber Data

Cecklist asesmen medis

Standar

100 %

Penanggungjawab Penanggungjawab

Koordinator dan dokter penanggung jawab ruang rawat

2. Pelayanan Laboratorium Tidak adanya kejadian keterlambatan keterlambatan penyerahan hasil hasil pemeriksaan laboratorium laboratorium

Judul

Tidak

adanya

kejadian

keterlambatan keterlambatan

penyerahan penyerahan

pemeriksaan pemeriksaan laboratorium Ruang Lingkup

Laboratorium

Dimensi mutu

Efektifitas, efisiensi, kelangsungan kelangsungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium laborato rium

Definisi operasional

Hasil pemeriksaan pemeriksaan adalah hasil pemeriksaan pemeriksaan laboratorium

Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data data Perode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah penyerahan penyerahan hasil pemeriksaan pemeriksaan pada periode periode 1 bulan

hasil

Denominator Denominato r

Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium laboratori um pada periode yang sama

Sumber data

Buku laporan Laborat / expedisi penyerahan laborat

Standar

100 %

Penanggung

jawab

Koordinator Laboratorium

pengumpul data

3. Pelayanan Radiologi dan pencintraan diagnosis Angka pemeriksaan foto ulang

Judul

Angka pemeriksaan pemeriksaan foto rontgen ulang

Dimensi Mutu

Efektifitas dan efisieni

Tujuan

Tergambarnya Tergambarnya efektifitas dan efisien pelayanan rontgen

Definisi Operasional Operasional

Pemeriksaan Pemeriksaan foto rontgen ulang adalah pemeriksaan pemeriksaan foto rontgen yang diulang karena kualitas hasil fotonya tidak dapat dibaca, tidak layak dibaca atau tidak optimal.

Frekuensi

Satu bulan

pengumpulan data data Periode Analisa

Tiga bulan

Numerator

Jumlah pemeriksaan pemeriksaan foto rontgen yang yang diulang dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pemeriksaan pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan

Sumber data

Register Radiologi

Standar

≤2 %

Penanggungjawab

Koordinator Radiologi

pengumpul data

4. Prosedur Bedah

Waktu tunggu operasi elektif Judul

Waktu tunggu operasi elektif

Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah

Definisi

Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter

Operasional

memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan. dilaksanakan.

Frekuensi Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium laboratori um pada periode yang sama

Sumber data

Buku laporan Laborat / expedisi penyerahan laborat

Standar

100 %

Penanggung

jawab


pengumpul data

3. Pelayanan Radiologi dan pencintraan diagnosis Angka pemeriksaan foto ulang

Judul

Angka pemeriksaan pemeriksaan foto rontgen ulang

Dimensi Mutu

Efektifitas dan efisieni

Tujuan

Tergambarnya Tergambarnya efektifitas dan efisien pelayanan rontgen

Definisi Operasional Operasional

Pemeriksaan Pemeriksaan foto rontgen ulang adalah pemeriksaan pemeriksaan foto rontgen yang diulang karena kualitas hasil fotonya tidak dapat dibaca, tidak layak dibaca atau tidak optimal.

Frekuensi

Satu bulan

pengumpulan data data Periode Analisa

Tiga bulan

Numerator

Jumlah pemeriksaan pemeriksaan foto rontgen yang yang diulang dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pemeriksaan pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan

Sumber data

Register Radiologi

Standar

≤2 %

Penanggungjawab


pengumpul data

4. Prosedur Bedah

Waktu tunggu operasi elektif Judul


Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan


Definisi


Operasional

memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan. dilaksanakan.


1 (satu) bulan

Periode Analisa

3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam medis

Standar

≤ 2 hari

Penanggung jawab

dokter PJ OK, Koordinator OK

Pengumpulan Pengumpulan data

5. Penggunaan antibiotic dan obat lain

Penulisan resep sesuai formularium Judul

Penulisan resep sesuai formularium

Ruang Lingkup

Penggunaan Penggunaan antibiotik dan obat lainnya

Dimensi mutu

Efektivitas, efsiensi

Tujuan

Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien


Formularium obat adalah daftar obat obat yang digunakan di rumah sakit. Resep yang ditulis dokter sesuai dengan obat yang ada dalam daftar formularium rumah sakit

Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data data Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah resep yang sesuai formularium rumah sakit dalam satu bulan

Denominator

Jumlah total resep dalam satu bulan

Sumber data

SIM Farmasi

Standar

100%

Penanggung

jawab

Koordinator Farmasi Farmasi

pengumpul data

6. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC

Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Peresepan Obat Judul Indikator

Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Peresepan Peresepan Obat

Dimensi Mutu

Keselamatan dan kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat

Definisi

Terjadinya insiden yang belum terpapar ke pasien dalam peresepan

Operasional

obat kepada pasien

Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Kejadian Nyaris Cidera peresepan obat

Denumerator

Jumlah peresepan obat seluruhnya

Sumber Data

Laporan insiden

Standar

< 30%

Penanggungjawab

Koordinator Farmasi, Manajer Yanmed, KPRS

7. Anestesi dan penggunaan sedasi

Kelengkapan asesmen pra anestesi Judul

Kelengkapan Asesmen Pra Anestesi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah KTD


Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi pada tindakan operasi elektif pasien rawat inap

Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien yang diperiksa oleh dokter Anestesi sebelum dilakukan Anestesi pada pasien yang akan dioperasi electif dari RI setiap bulan.

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi electif dari RI setiap bulan

Sumber data

Buku tindakan operasi

Standar

80.00%

Penanggung pengumpul data

jawab Dokter PJ. OK, Koordinator OK

8. Penggunaan darah dan produk darah

Kejadian reaksi transfusi Judul

Angka reaksi tranfusi darah

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan

Tergambarnya manajemen risiko

Definisi

Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang

Operasional

terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah.

Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, Laporan Pasien Safety

Standar

0%

Penanggung jawab

Ka Rawat Inap, Ka Laborat

Pengumpulan data

9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis

Kelengkapan pengisian berkas catatan medis (KLPCM) ≤ 24 jam setelah pelayanan pada pasien rawat inap Judul Indikator

Kelengkapan Pengisian berkas Catatan Redis (KLPCM) ≤ 24 jam setelah pelayanan pada pasien rawat inap

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam informasi rekam medis

kelengkapan

Definisi

KLPCM adalah kelengkapan pengisian dari seluruh berkas rekam

Operasional

medis yang diperlukan oleh pasien yang ditulis oleh petugas yang berwenang sesuai ketentuan pengisian berkas rekam medis yang telah diisi lengkap dan selesai dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap (RI). Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat: a. Indetitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit d. Diagnosis e. Rancana penatalaksanaan f. Pengobatan dan/atau tindakan g. Persetujuan tindakan bila perlu h. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan i. Ringkasan pulang (discharge summary) j. Nama dan tanda tangan dokter, k. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.

Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Jumlah berkas rekam medis yang selesai ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan pada pasien rawat inap

Denumerator

Jumlah seluruh berkas rekam medis, yang selesai pelayanan pada pasien rawat inap

Sumber Data

Data Rekam medis

Standar

≥ 75%

Penanggungjawab

Koordinator RM

10.Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan

Tersedia APD di setiap instalasi/unit Judul

Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)

Dimensi mutu

Kelangsungan pelayanan, keamanan

Tujuan

Tersedianya APD di setiap instalasi RS


1. Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di rumah sakit seperti masker, kaca mata, sarung tangan steril dan non steril, penutup kepala, sepatu boots dan baju/gaun. 2. APD dipakai berdasarkan potensi dan jenis paparan, daya tahan dan kesesuaian, serta kecocokan.

Numerator

Jumlah instalasi/unit/ yang menyediakan APD

Denominator

Jumlah semua instalasi/unit di rumah sakit

Cara perhitungan

Jumlah instalasi/unit yang menggunakan APD x100% Jumlah semua instalasi/unit di rumah sakit

Metodologi

Survey

Pengumpulan Data Sumber data

Instalasi dan Unit, Tim P2K3, Tim PPI

Frekuensi

Harian

pengumpulan data Periode analisis

1 bulan

Standar

100%

Penanggung

jawab

Tim PPI

pengumpul data

II. INDIKATOR JCI LIBRARY OF MEASURE

1. Angka pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI, Judul Indikator

Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan di rumah sakit pada pasien AMI

Dimensi Mutu

Proses

Tujuan

Tergambar kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kegawatdaruratan pada pasien dengan serangan jantung

Definisi

Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu ≤ 24 jam mulai saat

Operasional

sebelum sampai datang ke rumah sakit untuk pasien yang berumur ≥ 18 tahun dengan diagnosa AMI

Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Jumlah Pasien AMI yang di berikan aspirin dalam waktu ≤ 24 jam

mulai saat sebelum hingga sampai datang di rumah sakit/rawat inap. Denumerator

Total Pasien AMI yang berumur ≥ 18 tahun yang datang di rumah sakit

Sumber Data

Rekam Medis

Standar

≥ 75 %

Penanggungjawab

Manajer Pelayanan Medis, Komite Medik

2. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap Judul Indikator

Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap

Dimensi Mutu

Efektifitas dan Keselamatan

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan kemampuan dalam penatalaksanaan pasien

Definisi

Jumlah Angka Pasien AMI yang meninggal selama perawatan di

Operasional

rumah sakit

Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Pasien AMI yang meninggal dalam 1 bulan

Denumerator

Semua pasien dengan AMI yang dirawat dalam 1 bulan

Sumber Data

Rekam Medis

Standar

≤ 25 %

Penanggungjawab

Manajer Pelayanan Medis

3. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit Judul Indikator Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit Dimensi Mutu

Pencegahan Infeksi

Tujuan

Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di rumah sakit

Definisi

Jumlah Ulcus dicubitus kategori 2 (dua) atau lebih setelah

Operasional

perawatan selama 2 (dua) hari yang didapat selama perawatan di rumah sakit setelah pada pasien tirah baring yang ditemukan saat surveilance PPI


1 bulan

Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien ulcus dicubitus stadium dua atau lebih setelah dua hari pasca perawatan di rumah sakit

Denumerator

Total pasien ulcus dicubitus setelah dua hari pasca perawatan di rumah sakit

Sumber Data

Laporan survillence pasien dengan ulcus decubitus

Standar

< 5%

Penanggungjawab

Tim PPI

4. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit Judul Indikator Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya

kemampuan

rumah

sakit

dalam

menjalankan

program keselamatan pasien Definisi

Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera di perawatan

Operasional

rumah sakit pada pasien yang beresiko jatuh

Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera

Denumerator

Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh

Sumber Data

Laporan KKP insident report, assesment intervensi pasien jatuh

Standar

0%

Penanggungjawab

Manager Keperawatan

5. Angka pasien jatuh dengan cidera Judul Indikator Angka pasien jatuh dengan cidera Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam dalam menjalankan program keselamatan pasien

Definisi

Jumlah pasien jatuh dengan cidera level minor ataupun lebih besar

Operasional

selama perawatan di rumah sakit pada pasien yang beresiko j atuh

Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Jumlah pasien jatuh dengan luka minor ataupun lebih

Denumerator

Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh

Sumber Data

Laporan KPRS

Standar

0%

Penanggungjawab

Manager Keperawatan

III. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN 1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien. Ketersediaan obat di RS sesuai formularium.

Judul

Ketersediaan obat di rumah sakit sesuai formularium

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Peningkatan mutu pelayanan logistik obat-obatan


Ketersediaan obat rumah sakit sesuai formularium adalah tersedianya obat – obatan di rumah sakit sesuai formularium yang ditetapkan rumah sakit

Frekuensi

1 bulan


1 bulan

Numerator

Jumlah penulisan resep sesuai formularium dalam1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh resep

Sumber data

Data stok obat formularium

Standar

-

Penanggung

jawab Ka Instalasi Farmasi

pengumpul data

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

a. Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dengan formulir insiden lengkap

dari unit perawatan dalam waktu ≤ 2 X 24 Jam Judul

Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel

dengan

formulir insiden lengkap dari unit perawatan dalam waktu ≤ 2 X 24 Jam Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan

Tujuan

Tergambarnya

Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD,

Sentinel dengan formulir insiden lengkap dari unit perawatan Definisi operasional

Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dari unit kepada tim dalam waktu ≤ 2 X 24 Jam

Frekuensi

1 bulan


1 bulan

Numerator

Jumlah pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel yang tepat waktu

Denominator

Jumlah seluruh pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel

Sumber data

Laporan insiden

Standar

80%

Penanggung

jawab KPRS

pengumpul data

b. Ketepatan waktu pelaporan K3 Judul

Ketepatan waktu laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Dimensi Mutu

Keselamatan karyawan

Tujuan

Tergambarnya

ketepatan

laporan

insiden

Kesehatan

dan

Keselamatan Kerja Definisi operasional

Ketepatan waktu laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja adalah ketepatan laporan kejadian insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja dari unit kerja kepada KPRS dalam waktu ≤ 2 X 24 jam

.Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah seluruh laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja yang dilaporkan dalam waktu maksimal 2 X 24 jam dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja dalam satu bulan

Sumber data

Laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Standar

100 %

Penanggung jawab

Tim K3

3. Manajemen resiko

a. Dilakukan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) Judul Indikator

Dilakukan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

Dimensi Mutu

Keamanan dan keselamatan

Tujuan

Untuk

memberikan

gambaran

mengenai

permasalahan-

permasalahan apa saja yang mungkin terjadi dan juga mengenai tingkat keparahan dari akibat yang diti mbulkan. Definisi

Failure mode and effects analysis (FMEA) merupakan suatu teknik

Operasional

yang digunakan untuk perbaikan sistem yang telah terbukti dapat meningkatkan keselamatan.

FMEA merupakan teknik yang

berbasis tim, sistematis, dan proaktif yang digunakan untuk mencegah

permasalahan

dari

proses

permasalahan tersebut muncul/terjadi. Frekuensi

1 tahun


1 tahun

Numerator

-

Denumerator

-

Sumber Data

-

Standar

Terlaksana

Penanggungjawab

Tim K3, Manajemen

b. Dilakukan Root Case Analysis (RCA) Judul Indikator

Dilakukan Root Case Analysis (RCA)

Dimensi Mutu

Keamanan dan keselamatan

atau

produk

sebelum

Tujuan



Untuk mengidentifikasi faktor penyebab yang paling mendasar dan faktor kontribusi terjadinya insiden.



Sebagai alat bantu untuk menyusun rencana kegiatan mencegah risiko dari insiden (sentinel, KTD dan KNC) yang sudah t erjadi.



Sebagai perangkat manajemen risiko.

Definisi

RCA adalah sebuah metode yang terstruktur yang digunakan untuk

Operasional

menemukan akar penyebab dari masalah kerusakan poros. RCA adalah metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar masalah dari ktd, dengan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali.

Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

-

Denumerator

-

Sumber Data

Laporan Tim KPRS

Standar

Terlaksana

Penanggungjawab

Tim KPRS, Manajemen

Pengumpul Data

4. Manajemen penggunaan sumber daya

a. Angka Pelaksanaan Kalibrasi alat medis sesuai jadwal Judul

Pelaksanaan Kalibrasi alat medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis.


Pelaksanaan kalibrasi alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal kalibrasi alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan .

.Frekuensi

1 bulan


1 bulan

Numerator

Jumlah realisasi kalibrasi alat medis sesuai jadwal.

Denominator

Jumlah daftar kalibrasi alat medis terjadwal .

Sumber data

Laporan sertifikasi kalibrasi

Standar

85 %

Penanggung

jawab Ka Sub Bag Perlengkapan & Rumah Tangga

pengumpul data

b. Evaluasi kerja sama terhadap instansi/ institusi /lembaga/vendor Judul

Evaluasi kerja sama terhadap instansi/ institusi /lembaga/vendor

Dimensi Mutu

Keamanan, kenyamanan, kelangsungan hubungan

Tujuan

Tergambarnya

hubungan

untuk

dukungan

pengembangan

jaringan

kerja

sama

sumber

dengan

daya,

berbagai

instansi/institusi/lembaga/vendor Definisi

evaluasi diartikan sebagai upaya penilaian secara teknis untuk

Operasional

memperoleh gambaran umum suatu masalah terhadap pihak luar

Frekuensi

6 (enam) bulan


6 (enam) bulan/ 1 (satu) tahun

Numerator

Jumlah instansi/ institusi /lembaga/vendor yang dievaluasi dalam waktu tertentu

Denominator

Total instansi/ institusi /lembaga/vendor yang ada hubungan kerja sama dengan rumah sakit, dalam waktu tertentu.

Sumber Data

Hasil survey

Standar

100%

Penanggung jawab

Bagian admin, HUMAS, unit terkait

Pengumpulan data

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

a. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di rumah sakit Judul

Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di rumah sakit

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Tujuan

Terselenggaranya

pelayanan

di

rumah

sakit

yang

mampu

memberikan kepuasan pelanggan Definisi

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap

Operasional

pelayanan yang diberikan

Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien di rumah sakit yang disurvey (yang menyatakan puas)

Denominator

Jumlah seluruh pasien di rumah sakit yang disurvey (minimal n = 50)

Sumber Data

Survey

Standar

≥ 90 %

Penanggung jawab

Manajer Pelayanan Medis, Manajer Keperawatan, Tim Mutu,

Pengumpulan data

Humas

b. Angka penanganan komplain/keluhan Judul

Angka penanganan komplain/keluhan

Dimensi Mutu

Kenyamanan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya

kecepatan

pelayanan

Humas

terhadap

komplain/keluhan customor Definisi operasional

Jumlah komplain /keluhan customor yang ditindak lanjuti

.Frekuensi

1 bulan


1 bulan

Numerator

Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti

Denominator

Jumlah seluruh komplain customor yang masuk ke Costomer Servis

Sumber data

Lembar disposisi keluhan customor

Standar

90.00%

Penanggung

jawab Tim Penanganan Keluhan costomer/HUMAS

pengumpul data 6. Harapan dan kepuasan staf

Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai Judul

Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan staf

Dimensi mutu

Kenyamanan, hubungan antar manusia

Tujuan

Mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap berbagai faktor pendukung kinerja di rumah sakit


Prosentase karyawan yang menyatakan puas terhadap berbagai faktor pendukung kinerja di rumah sakit berdasarkan hasil survei

Frekuensi

6 bulan


1 tahun

Numerator

Jumlah staf yang disurvei yang menyatakan puas

Denominator

Jumlah total staf yang disurvei

Sumber data

Survey kepuasan pegawai

Standar

≥ 90 %

Penanggung

jawab

Manager SDM

pengumpul data

7. Demografi pasien dan diagnosis klinis

Demografi dan 10 penyakit terbesar Judul

Demografi dan 10 penyakit terbesar

Dimensi mutu

Akses pelayanan, Cakupan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melayani pasien serta tergambarnya cakupan pelayanan rumah sakit


Demografi adalah

ilmu yang mempelajari persoalan dan keadaan

perubahan-perubahan penduduk atau dengan kata lain segala hal ihwal yang berhubungan dengan komponen-komponen perubahan seperti: kelahiran, kematian dan migrasi sehingga menghasilkan suatu keadaan dan komposisi penduduk menurut umur dan jenis kelamin, 10 penyakit terbesar yang ada dan ditatalaksana di rumah sakit. Demografi dan 10 penyakit terbesar adalah pemetaan asal pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit serta jumlah 10 besar penyakit yang ditatalaksana di rumah sakit. Frekuensi

Setiap 1 bulan


Setiap 3 bulan

Numerator

Jumlah daerah asal pasien dirawat, jumlah penyakit yang ditatalaksana rumah sakit pada periode 1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien / penyakit yang dirawat dan ditatalaksana di rumah sakit pada periode yang sama

Sumber data

Rekam Medis

Standar

Ada laporan setiap bulan

Penanggung

jawab

Koordinator Rekam Medis

pengumpul data

8. Manajemen keuangan

Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum rawat inap Judul

Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum rawat inap

Ruang Lingkup

Manajemen keuangan

Dimensi mutu

Akses terhadap pelayanan, kelangsungan pelayanan, hubungan antar manusia

Tujuan

Mengukur lamanya waktu tunggu pasien mengurus rincian biaya perawatan


Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap adalah waktu yang dibutuhkan oleh pasien/keluarga pasien yang mengurus administrasi pasien pulang sejak pasien/keluarga pasien menyatakan akan pulang sampai dengan kasir telephone ruangan.

Frekuensi

Harian


1 bulan

Numerator

Jumlah pembayaran pasien umum rawat inap yang kurang dari 2 jam pada periode 1 bulan

Denominator

Jumlah total pasien pulang pada periode yang sama

Sumber data

Catatan keperawatan

Standar

< 2 jam

Penanggung

jawab

Manajer Keuangan dan Keperawatan

pengumpul data

9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

a. Kamar mandi dengan alat pegangan tangan

Judul

Kamar mandi dengan alat pegangan tangan

Dimensi mutu

Keselamatan

Tujuan

Tidak terjadinya pasien jatuh di kamar mandi


Alat pegangan tangan adalah alat yang dipasang di kamar mandi untuk pegangan, agar pasien tidak jatuh di kamar mandi

Frekuensi

Setiap hari


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah kamar mandi yang dipasang alat pegangan tangan

Denominator

Jumlah total kamar mandi di rumah sakit

Sumber data

Hasil observasi

Standar

100 %

Penanggung jawab

Admin Sarpras, manajer Keperawatan

IV. INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. Ketepatan identifikasi pasien

Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap Judul

Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap

Ruang Lingkup

Sasaran Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals)

Dimensi mutu


Tujuan

Meningkatkan ketepatan identitas pasien di rawat inap


Proporsi pasien rawat inap yang teridentifikasi dengan benar dengan elemen sebagai berikut: a. Pasien menggunakan Gelang Pengenal b. Warna Gelang Identitas sesuai dengan jenis kelamin pasien c. Gelang Pengenal memuat 2 data identitas (nama - tgl lahir) d. Warna Gelang Pengenal tambahan sesuai dengan kondisi pasien (Alergi = merah, resiko jatuh = kuning, DNR = putih ) e. Pasien mengerti tujuan pemasangan gelang f. Petugas selalu menanyakan identitas pasien sebelum melakukan tindakan

Numerator

Jumlah pasien rawat inap yang disampling yang teridentifikasi secara benar

Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disampling

Frekuensi

1 bulan


3 bln

Sumber data

Ruang rawat inap

Standar/Target

100 %

Penanggung jawab

Tim Patient Safety

2. Peningkatan komunikasi yang efektif

Kepatuhan pelaksanaan prosedur komunikasi efektif Judul

Kepatuhan pelaksanaan prosedur komunikasi efektif

Ruang Lingkup


Dimensi mutu


Tujuan

Meningkatkan komunikasi efektif menggunakan metode SBAR dan TBK pada saat dilakukan komunikasi verbal/lisan/ melalui telpon, dimana komunikasi pelayanan secara tertulis tidak dapat dilakukan


Proporsi komunikasi verbal/lisan/per telepon yang dilakukan dengan menggunakan metode SBAR dan T-B-K secara benar, dengan elemen pengukuran: a.

Pelaporan pelayanan / pemberian informasi lisan / verbal atau melalui telepon menggunakan SBAR

b.

Pemberian perintah pelayanan secara lisan / verbal melalui telp dan pembacaan hasil laboratorium yang kritis dilakukan dengan metode T-B-K

c.

Pemberi perintah pelayanan melakukan konfirmasi langsung dengan memberikan tanda tangan dalam waktu 1 X 24 jam

d. Numerator

SBAR diisi lengkap dan benar

Jumlah pasien yang disampling yang melakukan komunikasi verbal/lisan/ melalui telepon dengan metode SBAR dan TBK secara benar

Denominator

Jumlah staf

yang disampling yang melakukan

komunikasi

verbal/lisan/ melalui telepon dengan metode SBAR dan TBK Metodologi Pengumpulan Data

Sampling

Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Sumber data

Ruang rawat inap

Standar/Target

100 %

Penanggung

jawab

Tim Patient Safety

pengumpul data

3. Peningkatan keamanan obat

Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai diruang rawat inap Judul

Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai di ruang rawat inap

Ruang Lingkup


Dimensi mutu

Efektivitas, keamanan

Tujuan

Meningkatkan pengelolaan obat High Alert di ruang rawat inap secara benar


Proporsi ruang yang mengelola obat High Alert secara benar, meliputi:

Numerator

a.

Obat disimpan terpisah

b.

Ada label high alert tiap obat

c.

Ada penandaan high alert pada tempat penyimpanan obat.

d.

Ada daftar obat

Jumlah ruang yang mengelola obat “High Alert Medication” secara benar

Denominator

Jumlah seluruh ruang yang diaudit

Metodologi

Survey

Pengumpulan Data Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Sumber data

Ruang rawat inap

Standar/Target

100%

Penanggung

jawab

pengumpul data

Tim Patient Safety

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

a. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Judul

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kesesuaiannya

ketelitian

dalam

pelaksanaan

dengan tindakan operasi

rencana

operasi

dan

yang

telah

ditetapkan Definisi

Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien

Operasional

mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan

Frekuensi

1 (satu) bulan dan sentinel event



Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

100 %

Penanggung jawab

PJ OK, Ka OK, Komite Medis

Pengumpulan data

b. Marking/penandaan Judul

Marking/Penandaan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Sebagai

acuan

dalam

penatalaksanaan

penandaan

lokasi

pembedahan Definisi

Marking/Penandaan adalah merupakan proses pemberian tanda

Operasional

yang

jelas

pada

bagian/sisi

tubuh

yang

tepat

dimana

tindakan/prosedur akan dilakukan. Frekuensi




Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi yang diberi tanda, dalam waktu satu

bulan Denominator


Sumber Data


Standar

100 %

Penanggung jawab


c. Pelaksanaan time out sebelum melakukan pembedahan. Judul

Pelaksanaan time out sebelum melakukan pembedahan.

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Sebagai acuan dalam penatalaksanaan time out

Definisi

Time Out adalah suatu proses henti sejenak sebelum dilakukan

Operasional

insisi pembedahan dengan tujuan untuk memverifikasi identifikasi pasien, prosedur pasien, lokasi pembedahan dan implant

Frekuensi




Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi yang dilakukan time out, dalam waktu satu bulan

Denominator


Sumber Data


Standar

100 %

Penanggung jawab


Pengumpulan data

5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayaan kesehatan

Kepatuhan terhadap Hand Hygiene Judul

Kepatuhan terhadap Hand Hygiene

Dimensi mutu

Efektivitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan

Tujuan

Menghilangkan kotoran dari kulit secara mekanis dan mengurangi jumlah mikroorganisme sementara.


a.

Hand Hygiene atau kebersihan tangan adalah suatu prosedur membersihakan tangan dengan menggunakan air mengalir atau dengan menggunakan handsrub berbasis alkohol.

b.

Handwash

atau

adalah

membersihkan

tangan

dengan

menggunakan air yang mengalir dan sabun/antiseptik apabila tangan terlihat kotor, atau setelah 5 kali melakukan handsrub. c.

Handsrub adalah membersihkan tangan dengan menggunakan handsrub berbasis alkohol apabila tangan tidak terlihat kotor.

Numerator

d.

Handwash dilakukan selama 40 – 60 detik

e.

Handsrub dilakukan selama 20 – 30 detik.

Jumlah petugas yang patuh dalam melakukan kebersihan tangan dalam suatu ruangan.

Denominator

Jumlah semua petugas yang ada di ruangan dalam periode tertentu.

Cara Penghitungan

Total Penghitungan “ya”

x 100 = %

Total Penghitungan “ya” dan “tidak” Metodologi

Survey


1 bulan


1 bulan

Sumber data

Semua Unit dan Tim PPI

Standar

100%

Penanggung

jawab

Tim PPI

pengumpul data

6. Pengurangan resiko jatuh

Tidak adanya pasien jatuh. Judul

Tidak adanya pasien jatuh.

Dimensi mutu

Keselamatan Pasien

Tujuan

Menurunkan risiko jatuh pada pasien rawat inap


Seluruh pasien yang sudah terasesmen risiko jatuh dan kemudian jatuh baik yang mengalami cidera atau tidak cidera

Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Jumlah total pasien jatuh yang mengalami cidera atau tidak cidera pada periode tertentu

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang terasesmen risiko jatuh pada periode

yang sama Sumber data

Laporan KPRS, assesment intervensi pasien jatuh

Standar

0%

Penanggung

jawab

Koordinator Ruang Rawat Inap dan Tim KPRS

pengumpul data

A. Profil Indikator Mutu Unit INDIKATOR MUTU UNIT I.

INDIKATOR AREA KLINIS 1. Asesmen pasien

a. Angka kepatuhan visit pre anastesi pada operasi elektif Judul Indikator

Angka kepatuhan visite preanastesi pada operasi elektif

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab dokter spesialis anestesi dalam mengunjungi dan memeriksa pasien sebelum operasi elektif dilakukan

Definisi

Jumlah visite pre anastesi yang dilakukan pada operasi elektif oleh

Operasional

dr anestesi sejumlah ≥ 80%

Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Jumlah Visite preanestesi pada operasi elektif oleh dokter Sp.Anestesi di ruang Rawt Inap

Denumerator

Jumlah Operasi elektif dlm 1 bln

Sumber Data

Data rekam medis pasien, form pengkajian pre anestesi, integrated note, checklist surgery

Standar

≥ 80%

Penanggungjawab

Manajer Pelayanan Medik dan Manajer Keperawatan

b. Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap Judul Indikator

Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya

tanggung

jawab

perawat

dalam

melengkapi

informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat inap Definisi

Kelengkapan informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat

Operasional

inap di form asesmen dalam ≤ 24 jam pada pasien baru

Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman dalam ≤ 24 jam di ruang inap

Denumerator

Jumlah pasien baru yang rawat perawatan

Sumber Data

Cecklist asesmen medis

Standar

100 %

Penanggungjawab

Koordinator dan dokter penanggung jawab ruang rawat

c. Asesmen awal medis pasien baru di IGD dalam 24 jam Judul Indikator

Asesmen awal medis pasien baru di IGD dalam 24 jam

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab dokter IGD dalam melengkapi informasi berkaitan dengan pasien baru di IGD di form pengkajian awal RI

Definisi

Kelengkapan pengisian form pengkajian awal RI pasien baru di

Operasional

IGD selesai dalam 24 jam oleh dokter IGD

Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Pengkajian awal RI pasien baru di IGD selesai dalam 24 jam

Denumerator

Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan RI

Sumber Data

Data rekam medis pasien IGD yang rawat inap

Standar

100 %

Penanggungjawab

Kepala Instalasi IGD dan Penjab IGD

d. Asesmen awal keperawatan pasien baru di IGD dalam 24 jam Judul Indikator

Asesmen awal pasien baru di IGD dalam 24 jam

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab perawat IGD dalam melengkapi informasi berkaitan dengan pasien baru di IGD di form pengkajian awal RI

Definisi

Kelengkapan pengisian form pengkajian awal RI pasien baru di

Operasional

IGD selesai dalam 24 jam oleh perawat IGD

Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Pengkajian awal RI pasien baru di IGD selesai dalam 24 jam

Denumerator

Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan RI

Sumber Data


Standar

100 %

Penanggungjawab

Kepala Instalasi IGD dan Penjab IGD

e. Asesmen Pelaksanaan skrining nutrisional Judul Indikator

Asesmen pelaksanaan skrining nutrisional

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab perawat dan ahli gizi dalam melengkapi informasi berkaitan dengan skrining nutrisional pada pasien baru di ruang perawatan

Definisi

Kelengkapan informasi berkaitan dengan skrining nutrisional pada

Operasional

pasien baru di ruang perawatan di form asesmen nutrisi

Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman skrining nutrisional

Denumerator

Jumlah pasien baru yang dirawat

Sumber Data

Cecklist asesment skrining nutrisional

Standar

100 %

Penanggungjawab

Koordinator ruang rawat dan gizi

f. Asesmen nyeri pada pasien rawat inap Judul Indikator

Asesmen nyeri pada pasien rawat inap

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya

tanggung

jawab

perawat

dalam

melengkapi

informasi berkaitan dengan asesmen nyeri pada pasien baru di ruang rawat Definisi

Kelengkapan informasi berkaitan dengan asesmen nyeri pada pasien

Operasional

baru di ruang rawat di form asesmen nyeri

Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman nyeri

Denumerator


Sumber Data

Cecklist asesmen nyeri

Standar

100 %

Penanggungjawab

Koordinator ruang rawat

g. Asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap. Judul Indikator

Asesmen resiko jatuh pada pasien rawat inap

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya

tanggung

jawab

perawat

dalam

melengkapi

informasi berkaitan dengan asesmen resiko jatuh pada pasien baru di ruang rawat Definisi

Kelengkapan informasi berkaitan dengan asesmen resiko jatuh pada

Operasional

pasien baru di ruang rawat di form asesmen nyeri

Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman resiko jatuh

Denumerator


Sumber Data

Cecklist asesmen resiko jatuh

Standar

100 %

Penanggungjawab

Koordinator ruang rawat

2. Pelayanan Laboratorium

a. Angka kerusakan sampel darah Judul

Tidak adanya kejadian kerusakan sampel darah

Dimensi mutu

Keamanan, Kelangsungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium


Kerusakan sampel darah adalah terjadinya kerusakan sampel darah

yang akan diperiksa, misalnya lisis, beku Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data Perode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah sampel darah yang rusak dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang diperiksa darah di laboratorium dalam bulan tersebut

Sumber data

Instalasi Laboratorium

Standar

0%

Penanggung

jawab


pengumpul data

b. Angka kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan Judul

Angka kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan


Definisi

Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil

Operasional

laboratorium pada salah orang.

Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut

Sumber Data

Rekam medis

Standar

0%

Penanggung jawab

Ka Laboratorium

Pengumpulan data

c. Tidak adanya kejadian kesalahan pengambilan sampel Judul

Tidak adanya kejadian kesalahan pengambilan sampel

Ruang Lingkup

Laboratorium

Dimensi mutu


Tujuan

Tergambarnya ketrampilan dan ketelitian pelayanan laboratorium


Kesalahan pengambilan sampel

laboratorium adalah terjadinya

kesalahan pada saat pengambilan sampel laboratorium. Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Jumlah pengambilan sampel laboratorium yang dalam satu bulan

Denominator

Jumlah mpel yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut

Sumber data


Standar

0%

Penanggung

jawab


pengumpul data

d. Tidak adanya kejadian kesalahan Pasien Judul

Tidak adanya kejadian kesalahan Pasien

Ruang Lingkup

Laboratorium

Dimensi mutu


Tujuan



Kesalahan pasien adalah terjadinya kesalahan pasien pada saat pengambilan sampel laboratorium.

Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Jumlah pengambilan sampel laboratorium pada pasien dalam satu bulan

Denominator

Jumlah mpel yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut

Sumber data


Standar

0%

Penanggung

jawab


pengumpul data e. Tidak adanya kejadian keterlambatan pelaporan hasil kritis pemeriksaan Judul

Tidak adanya kejadian keterlambatan pelaporan hasil kritis pemeriksaan Laboratorium

Ruang Lingkup

Laboratorium

Dimensi mutu

Efektifitas, efisiensi,keselamatan pasien, kelangsungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium


Hasil kritis pemeriksaan adalah hasil pemeriksaan laborat yang jauh melebihi / kurang dari angka normal. Waktu tunggu pelaporan hasil kritis pemeriksaan adalah ≤ 10 menit dari hasil pemeriksaan jadi.

Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Jumlah pelaporan pasien dengan pemeriksaan hasil kritis yang ≤ 10 menit pada periode 1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien dengan pemeriksaan hasil kritis pada periode yang sama

Inklusi

Hasil kritis sudah ditelfonkan bangsal

Eksklusi

Ruangan gagal ditelefon / tidak bisa dihubungi

Sumber data

Buku laporan Laborat / expedisi pelaporan nilai kritis laborat

Standar

100 %

Penanggung

jawab


pengumpul data

3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik

a. Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil Judul

Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil

Dimensi mutu

Efektifitas, efisiensi, keselamatan pasien, kelangsungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi


Keterlambatan penyerahan hasil adalah hasil pemeriksaan rontgen yang terlambat diserahkan ke pasien/ruang rawat/dokter.

Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Jumlah penyerahan hasil rontgent yang terlambat diserahkan pada periode 1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dipemeriksa rontgent pada periode yang sama

Sumber data

Buku laporan rontgent

Standar

100 %

Penanggung

jawab


pengumpul data

b. Angka reaksi obat kontras Judul

Angka reaksi obat kontras

Dimensi mutu

Keselamatan, keamanan, kelangsungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya keselamatan dan keamanan pelayanan radiologi


Bahan Kontras merupakan senyawa-senyawa yang digunakan untuk meningkatkan visualisasi (visibility) struktur-struktur internal pada sebuah pencitraan diagnostic medik.

Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Jumlah pasien yang mengalami reaksi obat kontras pada periode 1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dipemeriksa rontgent dengan obat kontras pada periode yang sama

Sumber data

Buku laporan rontgen

Standar

0%

Penanggung

jawab


pengumpul data

c. Angka ekspertisi hasil oleh dr Spesialis Radiologi. Judul

Angka ekspertisi hasil pemeriksaan

Dimensi Mutu

Kompetensi tehnis

Tujuan

Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis

Definisi

Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang

Operasional

mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/ hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta.

Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi

Denominator

Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan.

Sumber Data

Register di Instalasi Radiologi

Standar

100 %

Penanggung jawab

Ka Radiologi

Pengumpulan data

4. Prosedur bedah

a. Kejadian infeksi pasca operasi Judul

Kejadian infeksi pasca operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan, kenyamanan

Tujuan

Tujuan tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar

Definisi

Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua

Operasional

kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam

Frekuensi

1 (satu) bulan


1 (satu) bulan

Numerator

Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam medis

Standar

≤ 1,5 %

Penanggung jawab

Ka Rawat Inap, PPI, Tim Mutu, Komite Medik

Pengumpulan data

b. Waktu tunggu operasi elektif Judul


Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan


Definisi


Operasional

memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan

Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Denominator


Sumber Data

Rekam medis

Standar

≤ 2 hari

Penanggung jawab

PJ OK, Ka OK

Pengumpulan data

c. Kejadian kematian di meja operasi Judul

Kejadian kematian dimeja operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan, efektifitas

Tujuan

Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien

Definisi

Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja

Operasional

operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan

Frekuensi




Numerator

Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan

Sumber Data


Standar

≤ 1%

Penanggung jawab


Pengumpulan data

d. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Judul

Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien

Definisi

Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi

Operasional

pada sisi yang salah

Frekuensi




Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan

Denominator


Sumber Data


Standar

100 %

Penanggung jawab


Pengumpulan data

e. Tidak adanya kejadian operasi salah orang Judul

Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien

Definisi

Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien

Operasional

dioperasi pada orang yang salah

Frekuensi




Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan

Denominator


Sumber Data


Standar

100 %

Penanggung jawab


Pengumpulan data

f. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Judul

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kesesuaiannya

ketelitian

dalam

pelaksanaan

dengan tindakan operasi

rencana

operasi

dan

yang

telah

ditetapkan Definisi

Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien

Operasional

mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan

Frekuensi




Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu satu bulan

Denominator


Sumber Data


Standar

100 %

Penanggung jawab


Pengumpulan data

g. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi. Judul

Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat tindakan suatu pembedahan

Definisi

Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien

Operasional

mengalami kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi.

Frekuensi




Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan.

Denominator


Sumber Data


Standar

100 %

Penanggung jawab


Pengumpulan data

h. Angka penundaan operasi Judul

Angka penundaan operasi

Dimensi mutu

Efektivitas, Efisiensi dan kelangsungan pelayanan

Tujuan

Mengetahui mutu pelayanan pesiapan pasien untuk operasi.


Adalah penundaan operasi pada pasien yang telah didaftarkan di kamar operasi dan telah tercantum dalam daftar program operasi.

Frekuensi

Tiap bulan


Tiap tiga bulan

Numerator

Jumlah pasien yang telah terdaftar, namun ditunda operasinya pada hari tersebut, oleh sebab apapun pada periode 1 bulan

Denominator

Jumlah program operasi elektif pada periode yang sama

Sumber data

Buku laporan OK

Standar

≤5%

Penanggung

jawab

Manager Yanmed, Koordinator OK

pengumpul data i. Kelengkapan informed concent setelah mendapat informasi yang jelas Judul

Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Ruang Lingkup

Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien

Dimensi mutu

Kompetensi teknis, efektivitas, kelangsungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan

medik yang akan dilakukan Definisi operasional

Informed

consent

adalah

persetujuan

yang

diberikan

pasien/keluarga pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien t ersebut. Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan


Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber data

Survey

Standar

100 %

Penanggung

jawab

Koordinator Rekam Medik

pengumpul data

j. Angka ketidaklengkapan laporan operasi Judul

Angka kelengkapan kelengkapan laporan operasi

Ruang Lingkup

Ketersediaan, Ketersediaan, isi, dan penggunaan penggunaan rekam medis pasien

Dimensi mutu

Kompetensi teknis, efektivitas, kelangsungan kelangsungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya

tanggung

jawab

dokter

dalam

mengisi

catatan/menulis catatan/menulis laporan, setelah melakukan tindakan oprasi. Definisi operasional

Laporan operasi adalah laporan yang dibuat oleh oleh dokter dokter operator, mengenai riwayat perjalanan tindakan operasi yang dilakukan.

Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi, yang laporannya lengkap dalam 1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi dalam 1 bulan

Sumber data

Catatan Medik

Standar

100 %

Penanggung

jawab


pengumpul data

k. Angka kelengkapan laporan anestesi Judul

Angka kelengkapan kelengkapan laporan anestesi

Ruang Lingkup

Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien

Dimensi mutu

Kompetensi teknis, efektivitas, kelangsungan kelangsungan pelayanan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab dokter anestesi dalam mengisi catatan/menulis

laporan,

setelah

melakukan

tindaskan

anestesi/pembiusan. Definisi operasional

Laporan anestesi adalah laporan yang dibuat oleh dokter anestesi, mengenai riwayat perjalanan pembiusan/ tindakan anestesi yang dilakukan.

Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Jumlah pasien yang dilakukan tindakan anestesi, yang laporannya lengkap dalam 1 bulan


Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan anestesi dalam 1 bulan

Sumber data

Catatan Medik

Standar

100 %

Penanggung

jawab


pengumpul data

l. Angka ketidaksesuaian Diagnosa Pre dan Post Operasi Judul

Angka ketidaksesuaian ketidaksesuaian Diagnosa Pre dan Post Operasi

Ruang Lingkup

Prosedur Bedah

Dimensi mutu

Kompetensi teknis, efektivitas, efisiensi

Tujuan

Agar keakuratan diagnosa pre operasi tercapai


Ketidaksesuaian Ketidaksesuaian diagnosa yang ditulis pada pada lembar verifikasi pra bedah dengan dengan diagnosa post post operasi yang ditulis di laporan operasi operasi

Frekuensi

Tiap hari


Tiap bulan

Numerator

Jumlah pasien yang mengalami mengalami ketidaksesuaian ketidaksesuaian diagnosa pre dan post operasi pada pada periode 1 bulan bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi pada periode yang sama

Sumber data

Laporan operasi dan laporan tindakan pada rekam medik

Standar/Target

≤ 5%

Penanggung

jawab

Koordinator OK, Manajer Yanmed

pengumpul data

m. Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score ≥ 8 Judul

Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score ≥ 8

Ruang Lingkup

Prosedur Bedah

Dimensi mutu

Keselamatan pasien, Efektivitas, Efektivi tas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi

Tujuan

Tergambarnya Tergambarnya kesiapan seluruh tim kamar operasi


Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score ≥ 8

Frekuensi

Tiap hari


Tiap bulan

Numerator

Jumlah Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score ≥ 8, dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi pada satu bulan

Sumber data

Laporan operasi dan laporan tindakan pada rekam medik

Standar/Target

100%

Penanggung

jawab

pengumpul data

Koordinator OK, Manajer Yanmed

5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

a. Angka penggunaan terapi DOTS pada pasien TB di Rawat Jalan Judul

Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS

Dimensi Mutu

Akses, efisiensi

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasein tuberkulosis dengan strategi DOTS

Definisi

Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah

Operasional

pelayanan

tuberculosis

dengan

tuberculosis

nasional.

Penegakan

pengobatan

pasien

tuberculosis

5

strategi

diagnosis harus

penanggulangan dan

melalui

follow

up

pemeriksaan

mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulanagn tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan nasional Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS

Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan

Sumber Data

Register rawat jalan, register TB 03 UPK

Standar

100%

Penanggung jawab

Ka Rawat Jalan

Pengumpulan data

b. Angka penggunaan terapi DOTS pada pasien TB di Rawat Inap Judul

Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS

Dimensi Mutu

Akses, efisiensi

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan rawat Inap bagi pasein tuberkulosis

dengan strategi DOTS Definisi

Pelayanan rawat inap tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah

Operasional

pelayanan

tuberculosis

dengan

5

strategi

penanggulangan

tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan

pasien

tuberculosis

harus

melalui

pemeriksaan

mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulanagn tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan nasional Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS

Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan

Sumber Data

Register rawat inap, register TB 03 UPK

Standar

100 %

Penanggung jawab

Ka Rawat Inap

Pengumpulan data

6. Kesalahan medikasi (Medication error) dan KNC

a. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh perawat (KTD) Judul

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh perawat

Ruang Lingkup

Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera

Dimensi mutu

Kompetensi teknis, efektivitas, keamanan

Tujuan

Tergambarnya kompetensi perawat dalam hal pemberian obat kepada pasien


Kejadian

salah

pemberian

obat

yang

mengakibatkan/tidak

mengakibatkan cidera pada pasien. Prinsip pengobatan sesuai dengan 7 Benar 1. Salah pasien : Dikarenakan salah nama dan tidak sesuai identitas pada

medical record 2. Salah waktu : a. Terlambat pemberian obat b. Pemberian obat yang terlalu cepat c. Obat stop tetap dilanjutkan 3. Salah cara pemberian/route : adalah salah cara memberikan obat (Oral, Intra Vena, Intra Musculer, Sub cutan, Supositoria, Drip). Misal: Pemberian Intra Muskuler diberikan secara Intravena, dll 4. Salah Dosis : a.

Dosis berlebih : adalah jika obat diberikan melebihi dosis obat yang diresepkan dokter.

b. Dosis Kurang adalah jika dosis obat yang diberikan kurang dari dosis yang diresepkan dokter 5. Salah obat : adalah obat yang diberikan kepada pasien tidak sesuai dengan yang diresepkan oleh dokter 6. Salah Indikasi: Pemberian obat tidak sesuai indikasi 7. Salah dokumentasi : adalah dokumentasi yang dilakukan tidak sesuai dengan pelaksanaan. Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Jumlah laporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang terjadi dalam 1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien dalam periode yang sama

Sumber data

Laporan IKP

Standar

Tidak ada insiden

Penanggung jawab

Manager Keperawatan dan Tim KPRS

b. Tidak adanya Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dalam Pemberian Obat oleh perawat Judul

Tidak adanya Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dalam Pemberian Obat oleh perawat

Ruang Lingkup

Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera

Dimensi mutu


Tujuan

Tergambarnya kompetensi perawat dalam hal pemberian obat kepada pasien


Kejadian nyaris cidera (near miss): suatu kesalahan penyiapan pemberian obat dan diketahui sebelum obat diberikan

Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Jumlah insiden Kejadian Nyaris Cidera (KNC) yang terjadi dalam 1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien dalam periode yang sama

Sumber data

Ruang perawatan, Laporan IKP

Standar

Tidak ada insiden

Penanggung jawab

Manager Keperawatan dan Tim KPRS

7. Anestesi dan penggunaan sedasi

Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube Judul

Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring pasien selama proses penundaan berlangsung

Definisi

Komplikasi anastesi adalah kejadian yang ti dak diharapkan sebagai

Operasional

akibat komplikasi anastesi antara lain karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube

Frekuensi




Numerator

Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satu bulan

Denominator


Sumber Data


Standar

100 %

Penanggung jawab


Pengumpulan data

8. Penggunaan darah dan produk darah

a. Tidak ada kejadian kesalahan tranfusi darah Judul

Tidak adanya kejadian kesalahan tranfusi darah

Dimensi mutu


Tujuan

Kejadian kesalahan tranfusi darah nihil


Kejadian kesalahan tranfusi darah adalah kesalahan yang terjadi mulai dari pengambilan sampel darah di ruangan untuk usaha darah sampai dengan darah tranfusi masuk ke dalam tubuh resipien, kesalahan pemeriksaan

golongan

darah

dan crossmatching,

kesalahan pencatatan, kesalahan identifikasi dan kesalahan masuk darah tranfusi. Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif ketidaksalahan tranfusi yang terjadi dalam bulan tersebut

Denominator

Jumlah pasien yang ditranfusi dalam bulan tersebut

Sumber data

Ruang rawat

Standar

0%

Penanggung

jawab

Koordinator Laboratorium dan Manajer Keperawatan

pengumpul data

9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis

Kelengkapan inform concent setalah mendapatkan informasi yang jelas pada pasien rawat inap Judul Indikator

Kelengkapan inform concent setalah mendapatkan informasi yang jelas

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medis

Definisi

Informed

concent

adalah

persetujuan

yang

diberikan

Operasional

pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan

medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut, yang terisi lengkap di formulir rekam medis inform concent tindakan medis pada pasien rawat inap Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Jumlah formulir inform concent yang lengkap pada pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang

mendapat

informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 (satu) bulan Denumerator

Jumlah total formulir inform concent pada pasien yang mendapat tindakan medic

Sumber Data

DataSurvey / checklist inform consent

Standar

≥ 75%

Penanggungjawab

Koordinator RM danKomite Medik

10.Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan

a. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / HAI (health care associated infections) di rumah sakit. Judul Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit Dimensi Mutu

Keamanan pasien, petugas dan pengunjung

Tujuan

Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS

Definisi

Kegiatan

Operasional

pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS,

pengamatan

faktor

resiko

infeksi

nosokomial,

minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK) Frekuensi

1 (satu) hari


1 (satu) bulan

Numerator

Jumlah ruang yang melakukan pencatatan dan pelaporan

Denominator

Jumlah ruang yang tersedia

Sumber Data

Survey

Standar

75 %

Penanggung jawab

Tim PPI

Pengumpulan data

b. Angka kejadian ILO / Infeksi Luka Operasi Judul Indikator

Angka infeksi pasca operasi bersih

Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi

Tujuan

Tergambarnya angka infeksi pasca operasi bersih

Definisi

Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih (adanya

Operasional

infeksi nosokomial pada semua kategori

luka sayatan operasi

bersih yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai rasa panas (kalor), kemerahan (color), benjolan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 2x 24 jam sejumlah <1,5 % Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih setelah 2x24 jam

Denumerator

Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan rawat inap

Sumber Data


Standar

< 1,5 %

Penanggungjawab

koordinator ruang rawat

c. Angka Infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Judul

Angka Infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Dimensi mutu

Efektivitas, efisiensi, keamanan

Tujuan

Untuk menurunkan dan mengendalikan laju infeksi pada paru (pneumonia) akibat pemakaian ventilator


Infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas.

Numerator

Jumlah pasien yang terinfeksi akibat pemakaian ventilator

Denominator

Jumlah lama hari semua pasien yang terpasang alat ventilator

Cara perhitungan

Jumlah pasien VAP

x 1000= ‰

Jumlah lama hari semua pasien yang terpasang ventilator Metodologi Pengumpulan Data

Survey

Frekuensi

Harian


6 bulan

Sumber data

Ruang ICU dan Tim PPI

Standar/Target

≤ 1,5 %

Penanggung

jawab

Tim PPI

pengumpul data

d. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK) Judul

Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Dimensi mutu


Tujuan

Menurunkan dan mengendalikan kejadian infeksi pada saluran kemih


Infeksi Saluran Kemih yang didapatkan di rumah sakit akibat pemasangan kateter menetap dan termasuk ISK Asymptomatik dengan adanya kenaikan jumlah lekosit pada urin > 10 LPB yang didapatkan pada pemeriksaan urin ruti pada hari pertama sebelum pemasangan kateter menetap dan pada hari ketiga.

Numerator

Jumlah pasien yang terinfeksi akibat penggunaan kateter urin menetap sesuai kriteria dalam kurun waktu tertentu

Denominator

Jumlah hari pemasangan kateter urin dalam kurun waktu tertentu

Cara perhitungan

Jumlah kasus ISK

x 1000= ‰

Jumlah lama hari pemasangan kateter urin Metodologi

Survey


Harian


1 bulan

Sumber data

Ruang rawat inap dan Tim PPI

Standar/Target

20,05 ‰

Penanggung

jawab

Tim PPI

pengumpul data

e. Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

Judul

Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

Dimensi mutu


Tujuan

Untuk menurunkan dan mengendalikan kejadian infeksi aliran darah primer di rumah sakit


Ditemukannya

organisme

dari

hasil

kultur

darah

semikuantitatif/kuantitatif disertai tanda gejala klinis yang jelas serta tidak ada hubungannya dengan infeksi di tempat lain dan/atau dokter yang merawat menyatakan telah terjadi infeksi. Numerator

Jumlah pasien yang terinfeksi akibat penggunaan kateter vena sentral

Denominator

Jumlah hari penggunaan kateter vena sentral

Cara perhitungan

Jumlah kasus IADP

x 1000= ‰

Jumlah lama hari pemakaian kateter vena sentral Metodologi

Survey


Harian


6 bulan

Sumber data


Standar/Target

≤ 1,5%

Penanggung

jawab

Tim PPI

pengumpul data

f. Angka Infeksi Hospital Aquired Pneumonia (HAP) Judul

Angka Infeksi Hospital Aquired Pneumonia (HAP)

Dimensi mutu


Tujuan

Menurunkan

dan

mengendalikan

angka

laju

infeksi

paru

(pneumonia) pada pasien tirah baring selama perawatan di rumah sakit Definisi operasional

Infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pasien dirawat di rumah sakit > 48 jam tanpa dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran napas bawah. HAP diakibatkan tirah baring lama (koma/tidak sadar, trakeostomi, refluk gaster, Endotrakheal Tube/ETT).

Numerator

Jumlah pasien yang terkena infeksi pneumonia dalam kurun waktu tertentu.

Denominator

Jumlah hari rawat pasien tirah baring dalam kurun waktu tertentu.

Cara perhitungan

Jumlah pasien HAP

x 1000= ‰

Jumlah hari rawat semua pasien (yang tirah baring) Metodologi

Survey Harian


Harian


6 bulan

Sumber data


Standar/Target

≤ 1,5 %

Penanggung

jawab

Tim PPI

pengumpul data

g. Infeksi Jarum Infus (ILI)/Plebitis Judul

Infeksi akibat jarum infus (plebitis)

Dimensi mutu

Efektivitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan

Tujuan

1.

Pencegahan atau koreksi ketidakseimbangan cairan elektrolit atau darah.

2. Akses kegawatdaruratan atau pemberian obat. 3. Memberikan makanan pada pasien yang tidak atau tidak boleh makan minum melalui mulut. Definisi operasional

Pemasangan infus adalah tindakan memasukkan kateter intravena ke dalampembuluh vena pasien untuk pemberian cairan/ elektrolit atau terapi lainnya

Numerator

Jumlah pasien yang terinfeksi akibat pemasangan jarum infus sesuai kriteria dalam dalam periode tertentu.

Denominator

Jumlah lama hari pemasangan infus dalam periode tertentu.

Cara Penghitungan

Jumlah kasus infeksi jarum infus x 1000= ‰ Jumlah lama hari pemasangan infus

Metodologi

Survey


1 bulan


1 bulan

Sumber data

Rawat Inap dan Tim PPI

Standar

25,05‰

Penanggung

jawab

Tim PPI

pengumpul data

h. Angka Kejadian Dekubitus Judul

Angka Kejadian dekubitus

Dimensi mutu


Tujuan

Mencegah terjadinya infeksi dekubitus akibat tirah baring lama.


Jumlah kejadian dekubitus adalah yang merupakan jumlah kejadian baru dekubitus yang terjadi selama periode waktu tertentu.

Numerator

Jumlah kasus dekubitus di ruang rawat inap dlm 1 bulan

Denominator

Jumlah lama hari tirah baring pasien yang dirawat dalam bulan tersebut

Cara Penghitungan

Jumlah kasus infeksi dekubitus

x 1000= ‰

Jumlah lama hari rawat semua pasien tirah baring Kriteria Inklusi

Semua pasien dengan tirah baring total.

Kriteria Eksklusi

Pasien sudah didapatkan dekubitus dari rumah.

Metodologi

Survey


1 bulan

pengumpulan data Periode Analisis

1 bulan

Sumber data

Laporan ruang rawat dan Tim PPI

Standar

< 60 ‰

Penanggung

jawab

Tim PPI dan Manager Keperawatan

pengumpul data

II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien. a. Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD Judul

Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di

ruang UGD Ruang Lingkup

Pengadaan rutin obat dan peralatan kesehatan untuk memenuhi kebutuhan

Dimensi mutu

Efisiensi, kelangsungan pelayanan

Tujuan

Tersedianya obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD


Pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD adalah kegiatan perencanaan dan pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD sesuai dengan kebutuhan pelayanan

Numerator

Jumlah item obat alat kesehatan

emergensi yang dibeli sesuai

dengan perencanaan Denominator

Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang direncanakan

Metodologi

Data usulan perencanaan RAB


1 bulan


3 bulanan

Sumber data

1. Data usulan 2. Faktur pengadaan / pembelian dengan surat pesanan

Standar Penanggung

100 % jawab

Dokter PJ dan Koordinator UGD

pengumpul data

b. Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan di ruang rawat. Judul

Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan di ruang rawat.

Ruang Lingkup

Pengadaan rutin obat dan peralatan kesehatan untuk memenuhi kebutuhan

Dimensi mutu

Efisiensi, kelangsungan pelayanan

Tujuan

Tersedianya obat dan alat kesehatan emergensi di ruang rawat


Pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang rawat adalah kegiatan perencanaan dan pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang rawat sesuai dengan kebutuhan pelayanan

Numerator

Jumlah item obat alat kesehatan

emergensi yang dibeli sesuai

dengan perencanaan Denominator

Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang direncanakan

Metodologi

Data usulan perencanaan RAB


1 bulan


3 bulan

Sumber data

1. Data usulan 2. Faktur pengadaan / pembelian dengan surat pesanan

Standar Penanggung

100 % jawab

Manager Keperawatan dan Koordinator Rawat Inap

pengumpul data

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan a. Angka pencapaian audit klinis/medis Judul Indikator

Angka pencapaian audit klinis/medis

Dimensi Mutu

Mutu pelayanan

Tujuan

Untuk menyelesaikan penyebab masalah/akar penyebab yang ditemukan pada audit internal dan managemen review

Definisi

Audit klinik/medis adalah kegiatan untuk menilai apakah staf medis

Operasional

telah memberikan pelayanan sesuai standar, yang dibuktikan dengan adanya dokumen – dokumen audit, Audit klinik/medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis

Frekuensi

1 bulan/ada kasus


3 bulan/ada kasus

Numerator

Jumlah kegiatan yang diaudit/dievaluasi, dalam 1 bulan

Denumerator

Kasus yang ada

Sumber Data

Laporan

Standar

Kegiatan terlaksana

Penanggungjawab

Manajer Yanmed, Komite medik

b. Angka pencapaian audit keperawatan

Judul Indikator

Angka pencapaian audit keperawatan

Dimensi Mutu

Mutu pelayanan

Tujuan

Untuk menyelesaikan penyebab masalah/akar penyebab yang ditemukan pada audit internal dan managemen review

Definisi

Audit keperawatan adalah kegiatan untuk menilai apakah staf

Operasional

keperawatan telah memberikan pelayanan sesuai standar, yang dibuktikan dengan adanya dokumen – dokumen audit. Audit keperawatan adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien

Frekuensi

1 bulan/ada kasus


3 bulan/ada kasus

Numerator

Jumlah kegiatan yang diaudit/dievaluasi, dalam 1 bulan

Denumerator

Kasus yang ada

Sumber Data

Laporan

Standar

Kegiatan terlaksana

Penanggungjawab

Manajer Keperawatan, Komite Keperawatan

c. Angka pencapaian audit oleh SPI Judul Indikator

Angka pencapaian audit oleh SPI

Dimensi Mutu

Kenyamanan, kelangsungan pelayanan

Tujuan

Untuk melakukan penilaian terhadap tingkat daya guna dan kehematan atas semua sarana yang tersedia, tingkat hasil guna atau manfaat setiap kegiatan serta menilai keandalan dan ketaatan pada peraturan perundangan yang telah ditetapkan

Definisi

Satuan Pengendalian Intern/SPI merupakan alat perlengkapan

Operasional

rumah sakit yang berada dan bertanggung jawab langsung kepada Direktur rumah sakit dengan tugas pokok mengembangkan dan mengevaluasi pengendalian intern dalam bidang pengelolaan operasional rumah sakit


3 (tiga) bulan

Periode Analisis

6 (enam) bulan

Numerator

-

Denumerator

-

Sumber Data

Laporan SPI

Standar

Kegiatan terlaksanan

Penanggungjawab

Direktur, manajemen

3. Manajemen resiko a. Angka pertolongan persalinan melalui seksio cesaria Judul

Angka pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

Dimensi Mutu

Efektifitas, keselamatan dan efisiensi

Tujuan

Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisien.

Definisi

Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan

Operasional

abdominal baik elektif maupun emergensi.

Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan

Sumber Data

Rekam medis

Standar

≤ 20%

Penanggung jawab

Ka Keperawatan, PJ Mutu, Komite Medik

Pengumpulan data

b. Angka kematian ibu karena persalinan Judul

Kejadian kematian ibu karena persalinan

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan

Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan.

Definisi

Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre

Operasional

eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis. Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan

semua skala persalinan dan nifas. Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua, pre-eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu : 

Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg



Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati



Oedem tungkai

Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran. Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong. Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primigradiva, dan lebih dari 18 jam pada multigradiva. Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, preeklampsia/eklampsia dan sepsis

Denominator

Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre eklampsia/ eklampsia dan sepsis.

Sumber Data

Rekam medis

Standar

Pendarahan < 1%, pre-eklampsia < 30%, sepsis < 0,2%

Penanggung jawab

Ka keperawatan dan Ka Rawat Inap

Pengumpulan data

c. Angka pasien pulang APS (Atas Permintaan Sendiri) Judul

Angka pasien pulang APS (Atas Permintaan Sendiri)

Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit

Definisi

Pulang Atas Permintaan Sendiri (APS)/Pulang Paksa adalah pulang

Operasional

atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter

Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam Medis

Standar

≤ 5%

Penanggung jawab

Ka Rawat Inap, ketua tim mutu

d. Angka turn over tenaga kesehatan Judul

Angka turn over pegawai

Ruang Lingkup

Manajemen Risiko

Dimensi mutu

Efektifitas, efisiensi, kelangsungan pelayanan

Dasar Pemikiran

Banyaknya/seringnya

pegawai

yang

melakukan

pemutusan

hubungan kerja, salah satu penyebabnya adalah lingkungan yang aman dan nyaman Tujuan

Meningkatkan kepuasan staf dan meminimalisasi biaya rekruitmen


Berhentinya pegawai secara permanen dari organisasi

Numerator

Jumlah pegawai yang mengundurkan diri pada kurun waktu satu tahun

Denominator

Jumlah seluruh pegawai pada waktu satu tahun

Metodologi

Data pegawai yang mengundurkan diri selama satu tahun


Satu tahun


Satu tahun

Sumber data

Data dari Bagian Sumber Daya Manusia

Standar/Target

<4%

Penanggung

jawab

Manajer SDM

pengumpul data

e. Angka kejadian karyawan tertusuk benda tajam. Judul

Angka Kejadian karyawan Tertusuk Benda Tajam

Ruang Lingkup

Manajemen Risiko

Dimensi mutu

Efektivitas, keamanan

Tujuan

Mencegah terjadinya staf tertusuk benda tajam


Kasus kejadian karyawan tertusuk benda tajam saat menjalankan pekerjaannya sesuai prosedur yang berlaku di lingkungan rumah sakit

Numerator

Jumlah karyawan yang tertusuk benda tajam di ruangan tertentu ketika melakukan pekerjaan sesuai dengan prosedur dalam waktu suatu periode tertentu

Denominator

Tidak ada

Frekuensi

3 bulan


3 bulan

Sumber data

Laporan Tim K3 (Kesehatan & keselamatan Kerja)

Standar/Target

0%

Penanggung

jawab

Tim K3 (Kesehatan dan keselamatan Kerja)

pengumpul data

f. Angka kejadian pasien, penunggu dan karyawan jatuh di pelayanan rumah sakit Judul Indikator

Angka kejadian pasien, penunggu pasien dan karyawan jatuh di pelayanan rumah sakit

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam keselamatan pasien

Definisi

Jumlah pasien, penunggu dan karyawan jatuh jatuh dengan ataupun

Operasional

tanpa cidera di perawatan rumah sakit pada pasien yang beresiko jatuh

Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Jumlah pasien, penunggu dan karyawan jatuh jatuh dengan ataupun tanpa cidera

Denumerator

Jumlah seluruh pasien,

penunggu dan karyawan jatuh dengan

resiko jatuh Sumber Data

Laporan KKP insident report, assesment intervensi pasien jatuh

Standar

0%

Penanggungjawab

Tim KPRS

pengumpul data

g. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan Rehabilitasi Medik yang direncanakan. Judul

Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan.

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan dan efektifitas

Tujuan

Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang direncanakan

Definisi

Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan

Operasional

adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan

Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik dalam 3 bulan

Sumber Data

Rekam medis

Standar

< 50%

Penanggung jawab

Kepala Rehabilitasi Medik

Pengumpulan data

h. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik Judul

Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik

Definisi

Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau

Operasional

tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik.


1 (satu) bulan

Periode Analisa

3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan.

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan

Sumber Data

Rekam medis

Standar

100 %

Penanggung jawab

Kepala Rehabilitasi Medik

i. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh tenaga farmasi Judul

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh tenaga farmasi

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya ketelitian dan kejelian pelayanan di unit farmasi

Definisi

Kesalahan pemberian obat meliputi :

Operasional

1. Salah dalam memberikan jenis obat 2. Salah dalam memberikan dosis 3. Salah orang 4. Salah jumlah

Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat

Denominator

Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey

Sumber Data

Survey

Standar

100 %

Penanggung jawab

Ka Farmasi

Pengumpulan data

j. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet Judul

Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Dimensi Mutu

Keamanan, efisien

Tujuan

Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi

Definisi

Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam

Operasional

memberikan jenis diet.

Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet.

Denominator

Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan

Sumber Data

Survey

Standar

100 %

Penanggung jawab

Ka Gizi, Ka Rawat Inap

Pengumpulan data

4. Manajemen penggunaan sumber daya a. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr Judul

Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr

Dimensi Mutu

Efektifitas dan keselamatan

Tujuan

Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR

Definisi

BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500 gr

Operasional Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah BBLR 1500gr - 2500 gr yang berhasil ditangani

Denominator

Jumlah seluruh BBLR 1500gr - 2500 gr yang ditangani

Sumber Data

Rekam medis

Standar

100 %

Penanggung jawab

Ka Keperawatan, PJ Mutu, Komite Medik

Pengumpulan data

b. Jumlah karyawan perawat dan penunjang medik yang mengikuti program pelatihan minimal 20 jam/tahun Judul Indikator Jumlah karyawan perawat dan penunjung medik yang mengikuti program pelatihan minimal 20 jam/tahun

Dimensi Mutu

Kompetensi teknis

Tujuan

Meningkatnya kompetisi teknis dan tercapainya pengembangan karir SDM

Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator

Jumlah Karyawan perawat dan Penunjang Medik yang mengikuti pelatihan baik yang diselenggarakan secara in house maupun exhouse training minimal 20 jam setahun. 1 bulan 3 bulan Jumlah karyawan perawat dan penunjang yang mengikuti pelatihan minimal 20 jam

Denumerator

Total jumlah karyawan perawat dan penunjang

Sumber Data

Surat penugasan pelatihan

Standar

≥75%

Penanggungjawab

Manager SDI

c. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Judul

Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Dimensi Mutu

Efektifitas dan efisien

Tujuan

Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi

Definisi

Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak

Operasional

dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)

Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey

Denominator

Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan

Sumber Data

Survey

Standar

≤ 20%

Penanggung jawab

Ka Gizi, Ka Rawat Inap

Pengumpulan data

d. Angka pelayanan konsultasi gizi pada pasien baru Judul

Angka pelayanan konsultasi gizi pada pasien baru

Dimensi Mutu

Kenyamanan, kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan gizi pasien.

Definisi

Konsultasi gizi adalah kegiatan penyampaian pesan-pesan gizi,

Operasional

yang dilaksanakan untuk menambah dan meningkatkan sikap, pengertian serta perilaku positif pasien dan lingkungannya terhadap upaya peningkatan gizi dan kesehatan

Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah pasien yang dilakukan konsultasi gizi dalam satu bulan

Denominator

Total pasien baru di rumah sakit dalam satu bulan

Sumber Data

Hasil survey

Standar

100%

Penanggung jawab

Koordinator Gizi

e. Angka pelayanan bimbingan rohani Islam pada pasien baru Judul

Angka pelayanan bimbingan rohani Islam pada pasien baru

Dimensi Mutu

Kenyamanan, kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan spiritual pasien.

Definisi

Bimbingan rohani Islam adalah pelayanan dengan memberikan

Operasional

santunan rohani kepada pasien dan keluarganya, dalam bentuk pemberian motivasi agar tabah dan sabar dalam menghadapi cobaan, dengan memberikan tuntunan do’a, cara bersuci, shalat, dan amalan ibadah lainya yang dilakukan dalam keadaan sakit.

Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah pasien yang dilakukan bimbingan rohani dalam satu bulan

Denominator

Total pasien baru di rumah sakit dalam satu bulan

Sumber Data

Hasil survey

Standar

100%

Penanggung jawab

Koordinator Binroh

Pengumpulan data

f. Angka pelayanan pemulasaran jenazah

Judul

Angka pelayanan pemulasaraan jenazah

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah.

Definisi

Angka pelayanan pemulasaraan jenazah adalah jumlah pelayanan

Operasional

pemulasaran jenazah yang dilakukan di rumah sakit

Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah jenazah yang dilakukan pemulasaran jenazah dalam satu bulan

Denominator

Total pasien yang meninggal di rumah sakit dalam satu bulan

Sumber Data

Hasil pengamatan

Standar

100 %

Penanggung jawab

Koordinator Binroh

Pengumpulan data

g. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap Judul

Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Dimensi Mutu

Efisiensi dan efektifitas

Tujuan

Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry

Definisi

Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan

Operasional

linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan

Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu

Denominator

Jumlah hari dalam satu bulan

Sumber Data

Survey

Standar

1 hari

Penanggung jawab

Kepala Laundry

Pengumpulan data

h. Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Judul

Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Dimensi Mutu

Efisiensi dan efektifitas

Tujuan

Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry

Definisi

Cukup jelas


1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah linen yang hilang pada hari tersebut, dalam 1 bulan

Denominator

Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari tersebut, dalam 1bulan

Sumber Data

Survey

Standar

0%

Penanggung jawab

Kepala Laundry

i. Waktu tanggap kerusakan alat. Judul

Waktu tanggap kerusakan alat

Dimensi Mutu

Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat

Definisi

Waktu tanggap kerusakan alat adalah waktu yang dibutuhkan mulai

Operasional

laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi.

Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan.

Denominator

Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan

Sumber Data

Catatan laporan kerusakan alat

Standar

> 80 %

Penanggung jawab

Ka Sarpras

Pengumpulan data

j. Angka kejadian pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat . Judul

Angka kejadian pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat.

Dimensi Mutu

Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan

Tujuan tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif

Definisi

Angka kejadian pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat adalah

Operasional

kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit

Frekuensi

1 (satu) bulan


1 (satu) bulan

Numerator

Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam Medis

Standar

≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000 (internasional) (NDR ≤ 25/1000, Indonesia)

Penanggung jawab

Ka Rawat Inap, Tim Mutu

Pengumpulan data

k. Angka kematian pasien ≤ 8 jam di Gawat Darurat Judul

Angka kematian Pasien ≤ 8 jam di Gawat Darurat

Ruang Lingkup


Dimensi Mutu

Kompetensi teknis, efektifitas dan keamanan

Tujuan

Terselenggaranya

pelayanan

yang

efektif

dan

mampu

menyelamatkan pasien Gawat Darurat Definisi Operasional

Kematian ≤ 8 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 8 jam sejak pasien datang

Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 8 jam sejak pasien datang

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat

Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≤2‰

Penanggung jawab p

Koordinator dan dokter PJ Gawat Darurat

l. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam Judul

Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

Dimensi Mutu

Efektifitas

Tujuan

Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif

Definisi

Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap dengan

Operasional

kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan.

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan.

Sumber Data

Rekam medis

Standar

< 3%

Penanggung jawab

Ka Ruang, PJ Mutu

m. Ketersediaan pelayanan ambulance siap pakai Judul

Ketersediaan pelayanan ambulance siap pakai

Dimensi Mutu


Tujuan

Terselenggaranya pelayanan ambulance /dan mobil jenazah siap pakai, untuk mendukung pelayanan terhadap pasien

Definisi

Ambulance adalah sebuah kendaraan pengangkut yang digunakan

Operasional

untuk membawa orang yang sedang sakit, dan lengkap dengan peralatan kesehatannya.

Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah kesiapan ambulance pada saat dibutuhkan oleh pasien

Denominator

Jumlah seluruh pasien pada saat membutuhkan ambulance.

Sumber Data

Survey

Standar

100 %

Penanggung jawab

Ka UGD, Koordinator Sopir, Tim Mutu, Humas

Pengumpulan data

n. Respon time IT terhadap penerimaan Work Order maksimal 10 menit Judul

Respon time IT terhadap penerimaan Work Order maksimal 10 menit

Dimensi Mutu

Efektifitas dan efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan IT


Respon time terhadap penerimaan Work Order maksimal 10 menit pada jam kerja

Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Jumlah Work Order yang direspon ≤ 10 menit

Denominator

Jumlah Work Order yang masuk

Sumber data

Data Work Order

Standar

Min 80%

Penanggung

jawab Koordinator IT

pengumpul data

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga a. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di UGD Judul

Angka Kepuasan Pelanggan pada UGD

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan di UGD yang mampu memberikan kepuasan pelanggan

Definisi


Operasional


Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien UGD yang disurvey

Denominator

Jumlah seluruh pasien UGD yang disurvey (minimal n = 50)

Sumber Data

Survey

Standar

≥ 70 %

Penanggung jawab

Ka UGD, Tim Mutu, Humas

Pengumpulan data

b. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di Rawat Jalan Judul

Angka Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Tujuan

Terselenggaranya

pelayanan

di

rawat

jalan

yang

mampu

memberikan kepuasan pelanggan Definisi


Operasional


Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang disurvey

Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n = 50)

Sumber Data

Survey

Standar

≥ 90 %

Penanggung jawab

Ka Rawat Jalan, Tim Mutu, Humas

Pengumpulan data

c. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di Rawat Inap Judul

Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Tujuan

Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap

Definisi

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan

Operasional

terhadap pelayanan rawat inap

Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey

(dalam prosen) Denominator

Jumlah total pasien yang disurvei (minimal n = 50)

Sumber Data

Survei

Standar

≥ 90 %

Penanggung jawab

Ka Rawat Inap, Tim Mutu, Humas

Pengumpulan data

d. Waktu tanggap pelayanan dokter/petugas di Gawat Darurat ≤ 30 detik terlayani setelah pasien datang judul Waktu tanggap pelayanan dokter/petugas di Gawat Darurat ≤ 30 detik terlayani setelah pasien datang Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi

Kecepatan pelayanan dokter/petugas di gawat darurat adalah

Operasional

Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter/petugas

Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatanagan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter/petugas

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)

Sumber Data

Sample

Standar

≤ 30 detik terlayani setelah pasien datang

Penanggung jawab

Ka UGD, Tim Mutu

Pengumpulan data

e. Waktu tunggu di Rawat Jalan Judul

Waktu tunggu di Rawat Jalan

Dimensi Mutu

Akses

Tujuan

Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien

Definisi

Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien

Operasional

mendaftar/sesuai jadwal sampai dilayani oleh dokter spesialis.

Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey

Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey

Sumber Data

Survey Pasien rawat jalan

Standar

≤ 60 menit

Penanggung jawab

Ka Rawat Jalan, Tim Mutu

Pengumpulan data

f. Waktu tunggu pelayanan obat jadi Judul

Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi

Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai

Operasional

pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi

Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.

Sumber Data

Survey

Standar

< 30 menit

Penanggung jawab

Ka Farmasi

Pengumpulan data

g. Waktu tunggu pelayanan obat racikan Judul

Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi

Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai

Operasional

pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan

Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

NumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvey dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.

Sumber Data

Survey

Standar

< 60 menit

Penanggung jawab

Ka Farmasi

Pengumpulan data

h. Ketepatan jam vicite sesuai jadwal. Judul

Ketepatan Jam visite dokter spesialis

Dimensi Mutu

Akses, kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan

Definisi

Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari

Operasional

kerja sesuai dengan ketentuan waktu/sesuai jadwal kepada setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya.

Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah visite dokter spesialis yang sesuai jadwal

Denominator

Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey

Sumber Data

Survey

Standar

100%

Penanggung jawab

Ka Rawat Inap, Tim Mutu, Komite Medik

Pengumpulan data

6. Harapan dan kepuasan staf Angka kepuasan staf di rumah sakit terhadap gaji karyawan Judul

Angka kepuasan staf di rumah sakit terhadap gaji karyawan

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan staf

Dimensi mutu

Kenyamanan, hubungan antar manusia

Tujuan

Mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap gaji yang diterima


Prosentase karyawan yang menyatakan puas terhadap gaji yang diterima di rumah sakit berdasarkan hasil survei

Frekuensi

6 bulan


1 tahun

Numerator

Jumlah staf yang disurvei yang menyatakan puas

Denominator

Jumlah total staf yang disurvei

Sumber data

Survey kepuasan pegawai

Standar

≥ 90 %

Penanggung jawab

Manager SDM

7. Manajemen keuangan a. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Judul

Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Dimensi Mutu

Efektivitas

Tujuan

Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit

Definisi

Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas

Operasional

Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya

Frekuensi

3 (tiga) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap bulan

Denominator

Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan

Sumber Data

Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan

Standar

100 %

Penanggung jawab

Ka Admin, Ka Keuangan

Pengumpulan data

b. Cost recovery rate Judul

Cost Recovery

Dimensi Mutu

Efisiensi, efektivitas

Tujuan

Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah saki

Definisi

Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode

Operasional

waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu.

Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan

Sumber Data

Sub bagian kepegawaian/Keuangan

Standar

> 40%

Penanggung jawab

Ka Admin, Ka Keuangan

c. Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap ≤ 30 menit Judul

Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap ≤ 30 menit

Dimensi Mutu

Efektivitas, kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan i pembayaran pasien rawat inap

Definisi

Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap adalah waktu yang

Operasional

digunakan untuk menunggu pembayaran rawat inap sejak keluarga pasien datang ke loket pembayaran sampai terlayani.

Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah pasien rawat inap yang terlayani ≤ 30 menit dalam satu bulan

Denominator

Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan

Sumber Data

Hasil pengamatan

Standar

100%

Penanggung jawab

Ka Keuangan

Pengumpulan data

d. Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan ≤15 menit Judul

Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan ≤15 menit

Dimensi Mutu

Efektivitas, kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan i pembayaran pasien rawat inap

Definisi

Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan adalah waktu yang

Operasional

digunakan untuk menunggu pembayaran rawat jalan sejak keluarga pasien datang ke loket pembayaran sampai terlayani.

Frekuensi

1 (satu) bulan


3 (tiga) bulan

Numerator

Jumlah pasien rawat jalan yang terlayani ≤ 15 menit dalam satu bulan

Denominator

Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan

Sumber Data

Hasil pengamatan

Standar

100%

Penanggung jawab

Ka Keuangan

Pengumpulan data 8. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. a. Tempat tidur dengan pengaman Judul Indikator

Tempat tidur dengan pengaman

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan

Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur

Definisi

Pengaman adalah alat yang dipasang disamping tempat tidur agar

Operasional

pasien tidak jatuh dari tempat tidur

Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Jumlah tempat tidur di ruang rawat inap yang mempunyai pengaman

Denumerator

Jumlah seluruh tempat tidur di ruang rawat inap yang ada di rumah sakit

Sumber Data

Catatan instalasi rawat inap

Standar

100%

Penanggungjawab

Manager Keperawatan dan Koordinator Ruang

Pengumpulan data

b. Pemulasaraan/Perawatan jenazah sesuai universal precaution Judul Indikator

Pemulasaraan/Perawatan jenazah sesuai universal precaution

Dimensi Mutu

Keselamatan, Keamanan dan kelangsungan pelayanan

Tujuan

Bertujuan untuk mencegah penyebaran infeksi

Definisi

Universal Precaution (Kewaspadaan universal) adalah langkah

Operasional

sederhana pencegahan infeksi untuk mengurangi resiko penularan dari patogen yang ditularkan melalui darah atau cairan tubuh di antara pasien dan pekerja kesehatan.

Frekuensi

1 bulan


3 bulan

Numerator

Jumlah jenazah terinfeksi yang dilakukan pemulasaran jenazah, dalam 1 bulan

Denumerator

Jumlah seluruh jenazah yang dilakukan pemulasaran, dalam satu bulan

Sumber Data

Laporan pemulasaran jenazah

Standar

100%

Penanggung

jawab

Manager Keperawatan dan Koordinator Binroh

Pengumpulan data

c. Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan yang hilang. Judul Indikator

Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan yang hilang.

Dimensi Mutu

Keamanan dan kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan satpam, serta untuk melindungi barang milik pasien, pengunjung dan karyawan dari kehilangan.

Definisi

-


1 bulan


3 bulan

Numerator

Pasien, pengunjung dan karyawan yang kehilangan

Denumerator

-

Sumber Data

Laporan satpam, ruang rawat

Standar

100%

Penanggungjawab

Manager Keperawatan dan Koordinator Satpam

Pengumpulan data

Buku Indikator Mutu 1

Recommend Documents