Laporan Evaluasi Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien Triwulan I tahun 2016 1.
PENDAHULUAN Mutu sebagai suatu konsep yang diterapkan dan dipraktekkan dengan cara dan gaya yang sama pada setiap keadaaan. Pada umumnya mutu pelayanan kesehatan berfokus pada konsep bahwa pelayanan kesehatan memiliki tiga landasan utama yaitu: mutu, akses, dan biaya. Mutu dapat dicapai jika layanan kesehatan yang terjangkau dapat diberikan dengan cara yang pantas, efisien , dan hemat biaya. Layanan bermutu adalah layanan yang berorientasi pelanggan (customer oriented), tersedia (available), memadai (acceptable), terjangkau (affordable), dan mudah dikelola (controllable).Mutu harus berasal dari perpektif konsumen, karena mutu pelayanan merupakan jasa yang diterima oleh konsumen tersebut, oleh karena itu elemen kepuasan pelanggan merupakan yang terpenting.Mutu tercapai ketika harapan dan kebutuhan pelanggan terpenuhi. (A.F. AlAssaf 2010) Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat modal.Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin.Agar rumah sakit mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik dibidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan pada sistem pelayanan kesehatan (pada input, proses, dan output.). (A.A.Gede Muninjaya 2012) Penjaminan peningkatan mutu ini lebih tertuju kepada terjaminnya mutu pelayanan kesehatan secara berkesinambungan berdasarkan standar yang sudah ditetapkan. Konsep penjaminan mutu lebih menekankan pada pentingnya proses pelayanan kesehatan yang dilaksanakan agar benar- benar sesuai dengan standar yang ada. Demikian juga dengan penjaminan mutu pelayanan kesehatan di RSU Kertha Usada yang berorientasi pada output/ outcome, tetapi berfokus pada proses. Output maupun outcome tidak diukur melalui ketetapan indikator yang berusaha diraih setinggi mungkin,
tetapi diukur melalui pengamatan cermat pada serangkaian proses yang menghasilkan 2.
outcome tersebut (Bustawi, 2012). LATAR BELAKANG Peningkatan mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Kertha Usada telah dimulai dengan terbentuknya komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien PMKP). Komite PMKP ini terbagi menjadi tiga SubKomite yaitu Subkomite Manajemen Klinik, Subkomite Manajemen Non Klinik, Dan Subkomite Keselamatan Pasien. Masingmasing Subkomite menjalankan fungsi operasional dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan area atau bidang dalam standar akreditasi KARS, yaitu area klinis dan internasional library dalam tanggung jawab Subkomite Manajemen klinis, Area Non Klinis dalam tanggung jawab Subkomite Manajemen Non Klinis, dan area keselamatan pasien dalam tanggung Subkomite Keselamatan Pasien. Masing- masing Subkomite melakukan pengumpulan dan pengolahan data di bidang atau area yang terkait. Data- data yang sudah diolah akan dianalisis dan dievaluasi oleh Komite PMKP yang kemudian hasil analisis dan evaluasi akan dilaporkan kepada Pimpinan RSU Kertha Usada. Evaluasi program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan evaluasi terhadap input , proses, dan output dengan lebih menitikberatkan pada evaluasi terhadap proses.
3.
ANALISA DATA DAN PEMBAHASAN Evaluasi terhadap program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Kertha Usada meliputi :
Indikator mutu dan keselamatan pasien Clinical Pathway Evaluasi kinerja staf Evaluasi kontrak dan perjanjian lain Evaluasi diklat mutu dan keselamatan pasien Sosialisasi / desiminasi hasil kegiatan PMKP Monitoring pelaksanaan pencegahan dan pengendalian infeksi
3.1 Indikator- indikator mutu dan keselamatan pasien Indikator mutu dan keselamatan pasiendikelompokkan dalam 4 area/ bidang, yaitu:
Area klinis Area Managerial Area International Library Area keselamatan pasien
Selain 4 area atau bidang tersebut evaluasi juga dilakukan terhadap masingmasing unit kerja di RSU Kertha Usada. Berikut adalah hasil pencapaian terhadap indikator- indikator mutu dan keselamatan pasien RSU Kertha Usada : Tabel 3.1 Pencapaian indikator mutu pelayanan kesehatan area klinis No
Kelompok
1 Assesment pasien
2
Pelayanan Laboratorium 3 Pelayanan Radiologi
Indikator Waktu tanggap pelayanan dokter di UGD Waktu tunggu hasil pemeriksaan lab kimia klinik Pelaksana hasil expertise
Penggunaan antibiotic dan 5 obat lainnya
Kelengkapan inform consent tindakan pasien operasi Penggunaan Antibiotik pada pasien DHF di ruang Arjuna,Dahlia dn Yudistira
Kesalahan medikasi dan 6 KNC
Kesalahan penulisan resep pasien
7 Penggunaan anestesi dan sedasi
Kelengkapan persetujuan tindakan pembiusan pada pasien operasi elektif
4 Prosedur Bedah
8 Penggunaan darah dan produk darah 9
Ketersediaan isi dan penggunaan rekam medik
Pencegahan dan 10 pengendalian infeksi, surveilans, dan pelaporan
Angka reaksi transfuse di ruang HCU Kelengkapan pengisian rekam medik rawat inap 2x24 jam setelah pasien pulang Angka HAIs di ICU
Standar
Pencapaian (%)
< 5 mnt 100% <140 mnt 39 menit 0%
31.2%
100%
11.3%
0%
Belum dikumpulkan
0%
32.8%
100%
0%
≤ 0,01% 0% 100%
74%
≤ 20%
0%
Pengisian indikator mutu area klinis dilakukan setiap hari dan di rekapitulasi setiap bulannya. Evaluasi terhadap indikator mutu pelayanan kesehatan bidang / area klinis dilakukan setiap bulan dan 3 bulan sekali. Berikut ini adalah hasil analisa dan pembahasan indikator area klinis : a. Assesment Pasien Pada bidang Assesment pasien dipilih indikator waktu tanggap pelayanan dokter di IGD, dengan hasil analisis sebagai berikut: Tabel 3.2 Waktu tanggap pelayanan emergensi di UGD Triwulan I BULAN Januari Februari Maret
0-5' 510 458 320
6-10' 0 0 0
Waktu Tanggap 11-15' Jumlah pasien GD 0 510 0 458 0 320
b. Pelayanan Laboratorium Tabel 3.3 Waktu tunggu hasil pemeriksaan kimia klinik < 140 menit Triwulan I NO 1. 2.
Standar
Jan
Feb
Mar
Jumlah
Persentase
< 140 menit > 140 menit
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Total
c. Pelayanan Radiologi Tabel 3.4 Pelaksana hasil expertise Triwulan I N O 1. 2. 3
Bulan Jan Februari Maret
Standar
Pencapaian
100 % 100% 100%
28.4%% 29.7% 35.5%
Pada bidang pelayanan radiologi dipilih pelaksana hasil expertise .Analisa data dilakukan pada bulan Januari - Maret 2016. Didapatkan bahwa untuk pelaksana hasil expertise
selama 3 bulan masih dibawah standart pelayanan minimal yaitu 100% sudah dilakukan expertise oleh dokter radiologi. Hal ini disebabkan karena dokter radiologi tidak berada 24 jam di unit radiologi dan hasil radiologi untuk pasien yang rawat jalan banyak yang tidak terexpertise oleh dokter radiologi. d. Prosedur Bedah Tabel 3.5 Kelengkapan informed concent tindakan operasi Tribulan I N
Bulan
Standar
Pencapaian
O 1. Jan 100 % 0% 2. Februari 100% 15% 3 Maret 100% 20% Dalam prosedur bedah yang dilakukan kunci indicator adalah kelengkapan informed concent tindakan operasi pada pasien elektif dan diperoleh data selama bulan Januari – Maret 2016 masih di bawah standart pencapaian. e. Penggunaan Antibiotik Data belum terkumpul f. Kesalahan Medikasi dan KNC Tabel 3.5 Kesalahan Penulisan Resep N O 1. 2. 3
Bulan Jan Februari Maret
Standar
Pencapaian
0% 0% 0%
43.3% 31.9% 23.3%
Pada bidang kesalahan medikasi dan KNC dipilih Indikator kesalahan penulisan resep. Analisis data bulan Januari – Maret 2016 masih ditemukan kesalahan penulisan resep sebesar 32.8% . Yang mana target pencapaian untuk kesalahan penulisan resep adalah 0%. g. Penggunaan Darah dan Produk Darah Dipilih indikator Angka kejadian reaksi transfuse di ruang HCU Tabel 3.6 Angka reaksi tranfusi di ruang HCU Tribulan I tanhun 2016 BULAN Januari Februari Maret TOTAL
Jumlah Px Reaksi Tranfusi 0% 0% 0% 0%
h. Ketersediaan Isi dan Penggunaan Rekam Medis
Jumlah px Tranfusi 22 25 29 76
Pada bidang ketersediaan isi dan penggunaan rekam medik dipilih indikator kelengkapan pengisian rekam medik pada pasien rawat inap dalam waktu 2 x 24 jam setelah pasien pulang. Pencapaian setelah 3 bulan dilakukan monitoring adalah sebesar 79.6%. hal ini masih dibawah standart pencapaian yaitu 100%. Hal ini disebabkan karena pasien pulang tanpa di visite oleh dokter, pasien pulang paksa dan pasien meninggal sebelum atau sesudah di visite oleh dokter DPJP. i. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan Pelaporan Pada bidang pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilens, dan pelaporan dipilih indikator infeksi di ICU yang meliputi angka VAP, ISK, ILO, IADP, Phlebitis dan Decubitus
Tabel 3.7 Angka kejadian HAIs di ICU Tahun 2016 INDIKATOR VAP ISK IADP ILO Decubitus Phlebitis
Januari 0‰ 0‰ 0‰ 0% 0% 0‰
Februari 0‰ 0‰ 0‰ 0% 0% 0‰
Maret 0‰ 0‰ 0‰ 0% 0% 0‰
Tabel 3.8 Pencapaian indikator mutu area managerial No
Kelompok
Pengadaan rutin peralatan 1 kesehatan dan obat penting
2 Pelaporan aktivitas yang diwajibkan
Indikator Kelengkapan obat-obat emergency di ambulance, ICU,OK, Dan UGD Ketepatan pengiriman STP morbiditas rawat jalan dan rawat inap
Standar Pencapaian (%)
100 %
Belum dilakukan
100% 100
3 Manajemen resiko
Angka kejadian tertusuk jarum
Manajemen penggunaaan 4 sumber daya
Utilisasi penggunaan kamar operasi
100 %
Belum terkumpul
Harapan dan kepuasan pasien 5 dan keluarga
Kegiatan Evaluasi kepuasan pasien
100%
Belum terkumpul
6 Harapan dan kepuasan staf
Kegiatan Evaluasi kepuasaan staf
100%
Belum terkumpul Belum terkumpul
Demografi pasien dan diagnose Ketepatan pengiriman macamklinis macam data demografi RS Kesesuaian RAPB dengan 8 Manajemen keuangan penggunaan dana 7
Pencegahan dan pengendalian 9 kejadian yang dapat Penyusunan manajemen resiko menimbulkan masalah
0
75%
0
≥80%
Belum terkumpul Min 1x Belum setahun terkumpul
Pengisian indikator mutu area managerial tidak semuanya dilakukan setiap hari, beberapa dilakukan setiap 1 bulan sekali dan di rekapitulasi setiap bulannya. Evaluasi terhadap indikator mutu pelayanan kesehatan bidang / area managerial dilakukan setiap bulan dan 3 bulan sekali. Berikut ini adalah hasil analisa dan pembahasan indikator area managerial : a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting Pada bidang pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting dipilih indikator Kelengkapan obat – obat emergensi di ICU. IGD, Ambulans, dan Kamar Operasi. Pengecekan obat – obat emergency hanya dilakukan pada awal bulan Januari 2016 saja oleh petugas farmasi. Dan untuk bulan berikutnya petugas farmasi tidak melakukan pengecekan kembali. Analisis data dilakukan pada checklist kelengkapan obat- obat untuk di Ambulans pengecekan obat –obatan dilakukan pada saat akan menggunakan ambulans dan setelah ambulan digunakan. Pengecekan obat – obat emergency dilakukan oleh perawat dimasing – masing unit kecuali yang di ambulans dilakukan oleh perawat UGD. Seharusnya pengecekan obat – obat emergency ini dilakukan oleh apoteker di instalasi farmasi rumah sakit. b. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan
Pada bidang pelaporan aktivitas yang diwajibkan dipilih indikator angka ketepatan waktu pengiriman STP morbiditas rawat jalan dan rawat inap ke Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng. Tabel 3.9 Ketepatan waktu pengiriman STP morbiditas rawat jalan dan rawat inap BULAN
TANGGAL PENGIRIMAN ≤ tanggal 15 > tanggal 15 100 0 100 0 100 0 100 0
Januari Februari Maret RATA-RATA
Tabel 3.10 Peringkat teratas morbiditas (rawat inap) Triwulan I No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Kode A09 A91 K30 E13 J40 I59 I11 A01
Deskripsi GEA DHF Dyspepsia Diabetes Melitus Bronchopneumonia CKD Decompensasi cordis Hipertensi Infeksi Saluran Kemih Demam typhoid
Jumlah 441 389 333 326 314 307 169 148 139 101
Tabel 3.11 Peringkat teratas morbiditas (rawat jalan) Triwulan I No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Kode K30 J00 A09 J02 R10 J03 I11 R J45
Deskripsi Dyspepsia ISPA GEA Faringitis Colic abdomen Tonsilofaringitis Hipertensi ISK Cephalgia Asthma
Jumlah 536 459 259 232 220 201 188 185 116 98
c. Manajemen Risiko Pada bidang manajemen risiko dipilih indikator angka tertusuk jarum. Berdasarkan data yang didapat dari tim KPPI pada bulan Januari – Maret tahun 2016 tidak didapatkan laporan karyawan yang tertusuk jarum (0%). d. Manajemen penggunaan sumber daya Data belum terkumpul e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Data belum terkumpul f. Harapan dan kepuasan staf Data belum terkumpul g. Demografi pasien dan diagnosa klinis Pada bidang demografi pasien dan diagnose klinis, dipilih indikator ketepatan pengiriman data demografi RS ke dinas kesehatan kabupaten. Tabel 3.10 Prosentase pengiriman laporan ke dinas kesehatan kabupaten BULAN
TANGGAL PENGIRIMAN ≤tanggal 15 >tanggal 15 100 0 100 0 0 0 0 0
Januari Februari Maret RATA-RATA
h. Manajemen keuangan Di evaluasi tiap tahun. Tabel 1.12 Kesesuaian RAPB dengan pemakaian anggaran No
Tahun
Alokasi Anggaran
1 2 3
2014 2015 2016
Belum dikumpulkan
Pemakaian Anggaran
% Pencapaian
Analisis mendapatkan bahwa pemakaian anggaran mencapai lebih dari ….% dari alokasi anggaran (RAPB) bahkan pada tahun 2014 mencapai ….% dan tahun 2015 mencapai …. %. i. Pencegahan dan pengendalian kejadian yang dapat menimbulkan masalah Pada bidang ini belum dilakukan penyusunan manajemen resiko. Pencapaian indikator keselamatan pasien. Standar
No Kelompok
Indikator
1
Angka terpasangnya gelang identitas pasien
Identifikasi Pasien
2
Komunikasi Efektif
3
Keamanan Obat LASA
4
Kepastian tepat lokasi.prosedur,dan pasien
Angka penggunaan label High Alert Angka pelaksanaan sign in, sign out, dan time out pada pasien operasi
5
Angka resiko infeksi
Angka tangan
Pengurangan risiko jatuh
Angka terpasangnya gelang risiko jatuh
6 No 1
Angka pelaksanaan SBAR
kepatuhan
Pencapaian (%)
100%
Belum dikumpulkan
100%
Belum dikumpulkan
100%
Belum dikumpulkan
100%
Belum dikumpulkan
cuci 100% 100%
77% Belum dikumpulkan
Pencapaian indikator masing-masing unit Unit Indikator Anggrek,Bakung,Cempa Pemberi pelayanan rawat ka
Standart 100%
Pencapaian 100%
0%
0%
kecacatan/kematian Ketepatan jam visite dokter
100%
65%
spesialis Ketepatan jumlah anfrahan
100%
97.3%
obat Waktu tunggu hasil lab
100%
100%
100%
58%
inap Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat
2
Drupadi, Bima
patologi klinik untuk darah lengkap dan kimia klinik Ketepatan jam visite dokter
3
Kresna
spesialis Ketepatan jumlah anfrahan
100%
93.29%
obat Kejadian pasien jatuh yang
0%
0%
berakibat kecacatan Pemberi pelayanan rawat
100%
100%
inap Kejadian infeksi pasca
≤ 1.5%
0%
0%
0%
kecacatan Angka kejadian infeksi
≤ 1.5%
0%
rumah sakit Kemampuan menangani
100%
100%
0%
0%
kecacatan/kematian Pemberi pelayanan rawat
100%
100%
inap Kejadian infeksi pasca
≤ 1.5%
0%
operasi Angka kejadian infeksi
≤ 1.5%
0%
rumah sakit Ketepatan jam visite dokter
100%
72.6%
spesialis Pemberi pelayanan rawat
100%
100%
0%
0%
kecacatan/kematian Ketepatan dokter penanggung
100%
99.5%
jawab pasien rawat inap Kejadian infeksi pasca
≤ 1.5%
0%
operasi Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat
4
Sahadewa
BBLR 1500 – 2500 gram Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat
5
Nakula
inap Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat
operasi
Ketepatan jam visite dokter
100%
57.3%
spesialis Angka kejadian infeksi
≤ 1.5%
0%
rumah sakit Ketidakpatuhan perawat
0%
0%
6 langkah Kejadian reaksi tranfusi Pemenuhan kebutuhan darah
≤ 0.01% 100%
0% 73.5
bagi setiap pelayanan tranfusi Pemberi pelayanan rawat
100%
100%
inap Ketepatan penentuan dokter
100%
99.1%
≤ 1.5%
0%
0%
0%
<3%
0%
kasus yang sama < 72 jam Pemberi pelayanan unit
100%
100%
intensif Waktu tanggap pelayanan
≤ 5 menit
100%
dokter di UGD Kepuasan pelanggan pada
≤ 70%
Belum
100%
dilakukan Belum
melaksanakan cuci tangan sesuai dengan 5 moment dan 6
HCU
penanggung jawab pasien rawat inap Angka kejadian infeksi rumah sakit Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat 7
ICU
kecacatan/kematian Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
8
UGD
unit gawat darurat Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang
dikumpulkan
bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS Kematian pasien ≤ 24 jam di
≤ 2‰
Belum
9
VK
unit gawat darurat Kejadian kematian karena persalinan Pertolongan persalinan
10
Haemodialisa
melalui section cesaria Ketidakpatuhan pasien GGK akan jadwal HD rutin Ketenagaan ruang
11
Rawat jalan
haemodialisa Waktu tunggu rawat jalan
13
Radiologi
Laboratorium
≤ 100%
84.7%
0%
31%
100% ≤ 60 menit
Belum
100%
dikumpulkan 100%
dengan ketentuan Pelaksana hasil expertise Waktu tunggu hasil
0% ≤ 20 menit
31.2% 7.5 menit
pelayanan thorax foto Pemeriksaan ulang radiologi Waktu tunggu hasil
≤ 2% 140 menit
1.5% 38.39 menit
100%
11.6%
100%
0%
0%
0.4%
100%
79%
100%
1.4%
100% < 2 jam
Belum dikumpulkan 2 jam 3 menit
Jam buka pelayanan sesuai 12
0%
dikumpulkan 0%
pemeriksaan laboratorium 14
Kamar Operasi
klinik Kelengkapan pengisian inform consent tindakan operasi pada pasien elektif Kelengkapan pengisian persetujuan pembiusan pada pasien operasi elektif Terjadinya kesalahan tindakan operasi
15
Asisten perawat
Ketepatan waktu penyediaan linen untuk pasien rawat inap
16
USPRS
Ketepatan waktu pemeliharaan alat
17 18
Front office Kasir
Kesesuaian surat kontrol pasien rawat inap Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan
19
Pencegahan pengendalian infeksi
20
Transportasi keamanan
21
22
Gizi
Farmasi
pasien rawat inap dan Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih Tersedianya Alat Pelindung diri ( APD ) Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi rumah sakit dan Kecepatan memberikan pelayanan ambulance transport / ambulance jenasah Ketepatan penyediaan diet pasien Ketepatan waktu penyediaan makanan Kesalahan penulisan resep
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
93.7% Belum dikumpulkan Belum dikumpulkan 32.7%
100% ≥ 90% 0%
Berikut ini adalah hasil analisa dan pembahasan indikator masng-masing unit : a. Ruang Anggrek, Bakung dan Cempaka Indikator yang dipilih adalah pemberi pelayanan sudah mencapai target 100% semua perawat lulusan minimal Diploma III keperawatan dan Sarjana Keperawatan. Untuk indikator kedua adalah tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian juga sudah mencapai target yaitu 0%, hal ini dibuktikan dengan tidak adanya laporan insiden pasien jatuh di catatan insiden keselamatan pasien yang di monitor tiap hari. Untuk indikator yang ketiga adalah ketepatan jam visite dokter spesialis mencapai 65% dari target pencapaian sebesar 100%, hal ini disebabkan karena sebagian besar dokter penanggung jawab pasien yang merawat pasien di RSU Kertha Usada masih merupakan dokter PNS yang masih aktif sehingga masih sangat sulit untuk menerapkan jam visite dokter spesialis di ruang Anggrek, Bakung dan Cempaka. Sedangkan untuk indikator yang keempat adalah ketepatan jumlah anfrahan obat mencapai 97.3% hampir mendekati target 100%. b. Drupadi, Bima Indikator mutu yang dipilih adalah ketepatan jam visite dokter spesialis masih mencapai 58% dari target 100%. Sedangkan untuk indikator ketepatan anfrahan obat baru mencapai 93,29% hampir mencapai target. c. Kresna
Indicator yang di pilih semua sudah mencapai target pencapaian. Akan tetapi tetap dilakukan monitoring untuk triwulan berikutnya. d. Sahadewa Indicator yang belum mencapai target adalah ketepatan jam visite dokter spesialis yaitu mencapai 72.6% masih jauh dari target yang ditentukan yaitu 100%. e. Nakula Dari kelima indicator yang dipilih hanya indicator ketepatan jam visite dokter spesialis yang masih belum mencapai target yaitu 57.3%. f. HCU Indicator mutu yang dipilih hanya indicator mengenai pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfuse yang masih belum mencapai target yaitu sebesar 73.5%. hal ini dikarenakan stok di PMI sebagai bank darah mengalami kekosongan stok oleh karena banyaknya permintaan dari semua rumah sakit di wilayah Kabupaten Buleleng. Dan di RSU Kertha Usada belum menyediakan bank darah sendiri. g. ICU h. UGD Indikator yang dipilih adalah angka kematian IGD, yaitu pasien gawat yang datang ke IGD masih dalam kondisi hidup dan meninggal di IGD.Standar kematian di IGD adalah ≤ 2‰. Data selengkapnya dapat dilihat pada tabel dibawah ini BULAN
JUMLAH KEMATIAN
JUMLAH PASIEN GD
Januari
IGD Belum dilakukan
Februari
pengumpulan data Belum dilakukan
Maret
pengumpulan data Belum dilakukan
‰
pengumpulan data TOTAL i. VK Indicator yang dipilih adalah pertolongan persalinan melalui section cesaria mencapai 84.7% di triwulan I ini. Dimana target pencapaian adalah ≤ 100%.
j. Haemodialisa Indicator yang dipilih adalah ketidakpatuhan pasien akan jadwal HD rutin mencapai 31% hal ini disebabkan karena beberapa alasan dari pasien diantaranya adalah adanya upacara keagamaan, keluarga yang mengantar ke rumah sakit tidak ada sehingga jadwal HD pindah hari atau waktunya. k. Rawat Jalan Indicator yang dipilih adalah waktu tunggu pasien rawat jalan di poli umum tercapai ≤ 60 menit selama triwulan I. dan untuk ketepatan jam buka poli spesialis sudah mencapai 100%. l. Radiologi Indicator mutu yang dipilih yang belum tercapai adalah pelaksana hasil expertise hasil pencapaian sebesar 31,2% dimana targetnya adalah 0%. Hal ini dikarenakan ahli radiologi yang melaksana expertise tidak stand by 24 jam di RSU Kertha Usada. m. Laboratorium Indicator yang dipilih adalah waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium klinik sudah mencapai target yaitu 38,39 menit dimana target pencapaian adalah 140 menit. n. Kamar Operasi Indicator yang dipilih adalah kelengkapan informed consent tindakan operasi pada pasien elektif selama triwulan I ini mengalami peningkatan dimana yang sebelumnya kelengkapannya 0% akan tetapi setelah dilakukan sosialisasi pada bulan Maret meningkat 20%. Untuk indicator kelengkapan persetujuan pembiusan pada pasien elektif setelah dilakukan evaluasi selama triwulan I masih 0% pencapaiannya. Dan untuk indicator tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi di triwulan I ini ada 1 kasus salah tindakan operasi. Dimana kejadian ini dikarenakan penentuan diagnosa pasien yang kurang tajam sehingga mengalami durante pada saat tindakan operasi.
o. Asisten perawat Indicator yang dipilih adalah ketepatan waktu penyediaan ruangan rawat inap masih belum dapat dianalisa karena pengumpulan data dan analisa masih belum sesuai dengan target pencapaian. p. USPRS Indicator yang dipilih adalah ketepatan waktu pemeliharaan alat masih belum mencapai target karena masih belum terkoordinasi dengan unit yang akan melakukan pemeliharaan alat sehingga jika alat sudah mengalami kerusakan baru dilakukan
perbaikan . sedangkan waktu pemeliharaan sudah ditekankan pada saat pasien di ruang rawat inap pulang maka lakukan koordinasi dengan USPRS untuk pemeliharaan alat di ruang tersebut sehingga mengurangi complain dari pasien yang akan menempati ruangan tersebut. q. Front Office Indicator yang dipilih adalah ketepatan jadwal control denga surat control pasien rawat inap, selama dilakukan monitoring triwulan masih belum mencapai target sehingga masih ada pasien yang control tidak sesuai dengan jadwal control di surat kontrol. r. Kasir Indicator yang dipilih adalah kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap masih belum mencapai target < 2 jam. Pencapaian selama triwulan ini adalah 2 jam 6 menit. s. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Indicator yang dipilih adalah tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih sudah 100% pencapaiannya. Untuk indicator tersedianya alat pelindung diri selama triwulan I ini sudah mencapai 100% tersedianya di masing – masing unit yang membutuhkan APD. Sedangkan untuk indicator terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi rumah sakit sudah mencapai 100%. t. Transportasi dan Keamanan Indicator yang dipilih adalah kecepatan memberikan pelayanan ambulance transport / ambulance jenasah < 30 menit dimana target pencapaiannya adalah 100%. Pencapaian selama triwulan I yaitu 93,7% jadi masih dibawah target pencapaian. u. Gizi Pada unit gizi dipilih indikator ketepatan penyediaan diet pasien dan ketepatan waktu penyediaan makanan. Berikut adalah hasil indikator mutu pelayanan gizi : Bulan Januari Februari Maret Total Presentase
Jumlah pasien yang tepat diet Masih belum dikumpulkan
Jumlah pasien dengan diet
Tabel 1.24 Ketepatan waktu penyediaan makanan Bulan Januari Februari Maret
Jumlah penyediaan tepat waktu Masih belum dikumpulkan
Jumlah total diet pasien
Total Presentase Data masih belum dikumpulkan oleh karena petugas di unit Gizi masih baru mulai dengan tenaga baru dan masih belum disosialisasikan mengenai indicator mutu oleh petugas Gizi yang sebelumnya. v. Perawatan Pada bidang perawatan dipilih indikator angka infeksi jarum infuse dan angka pasien dengan dekubitus. Analisis dilakukan dari data hasil telusur dari PPI pada bulan Januari – Maret 2015 dengan hasil tidak ditemukan angka infeksi jarum suntik dan decubitus di perawatan. Decubitus yang ditemukan adalah decubitus yang terjadi dari rumah dan dirawat di rumah sakit karena penyakit yang diderita oleh pasien.
w. Farmasi Indicator yang dipilih adalah kesalahan penulisan resep yang mana hasil pencapaian masih ditemukan kesalahan dalam penulisan resep selama triwulan I. x. Radiologi Indikator yang dipilih adalah pelaksana ekspertise hasil rontgen. Dari hasil evaluasi dari bulan Januari – Maret 2016 masih mencapai 31.2%. Sehingga masih jauh di atas standar pelayanan yaitu 0% untuk pelaksana ekspertise. KESIMPULAN 1. Evaluasi terhadap indikator area klinis mendapatkan beberapa indikator pencapaiannya masih rendah, diantaranya : a. Indikator penggunaan antibiotik pada pasien DHF di ruang Arjuna, Yudistira dan Dahlia masih belum dapat dilakukan evaluasi oleh karena belum disusunnya profil indicator dan cara pengumpulan datanya. b. Indikator pelaksana expertise masih 31,2% c. Indikator kelengkapan inform consent tindakan operasi pada pasien elektif masih menncapai 11,3 % d. Indicator kesalahan penulisan resep pasien masih 32,8%
e. Indicator kelengkapan pengisian rekam medic rawat inap 2 x 24 jam setelah pasien pulang masih 74% 2. Evaluasi terhadap indikator area managerial mendapatkan beberapa indikator-indikator yang belum dapat dilakukan evaluasi karena data belum terkumpul, diantaranya : a. Indikator Utilisasi penggunaan kamar operasi. b. Indikator kegiatan evaluasi kepuasan pasien. c. Indikator kegiatan evaluasi kepuasan staf. d. Indikator ketepatan pengiriman macam-macam data demografi RS. e. Indikator kesesuaian RAPB dengan penggunaan dana.
3. Evaluasi terhadap indikator mutu di masing-masing unit kerja mendapatkan beberapa indikator pencapaiannya masih rendah, diantaranya : a. Indikator angka kematian < 24 jam belum dapat dilakukan evaluasi karena data belum terkumpul b. Indikator kesalahan penulisan resep c. Indikator ketepatan penyediaan diet pasien dan ketepatan waktu penyediaan makanan d. e. f. g. h. i. j. k.
belum dapat dievaluasi karena data belum terkumpul. Ketepatan jam visite dokter spesialis Ketepatan jumlah anfrahan obat Ketepatan DPJP pasien rawat inap Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi Kepuasan pelanggan di UGD Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat BLS/ALS/PPGD/GELS Waktu tunggu rawat jalan di poli umum Kesesuaian surat control pada pasien rawat inap
SARAN 1. Untuk memudahkan evaluasi di triwulan yang berikutnya kami akan memberikan semacam sanksi kepada unit yang terkait jika pengumpulan laporan tidak tepat waktu sehingga kegiatan evaluasi yang kami lakukan dapat sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. 2. PIC dari masing – masing unit diberikan semacam nilai plus untuk kinerja sehingga mereka merasa mempunyai tanggung jawab terhadap laporan mutu. 3. Melaksanakan FOCUS PDCA sesuai dengan waktu yang ditentukan sehingga pencapaian masing – masing indicator lebih terarah lagi.
4. Mohon dukungan dari pimpinan juga terhadap kegiatan – kegiatan yang berkenaan dengan pelaksanaan mutu pelayanan. 5. Untuk rekan – rekan yang di non keperawatan masih mengalami kendala dalam pengumpulan dan pengolahan data karena ada beberapa rekan kerja yang masih menganggap data tersebut kurang penting sehingga pengumpulan data hanya dilakukan jika diminta atau bukan merupakan kewajiban. Sehingga hanya 1 orang atau 2 orang saja yang melakukan pengumpulan dan pengolahan data. Pada saat laporan akan tidak tepat jadwal karena harus mengolah terlebih dahulu ke luar rumah sakit dan mengeluarkan biaya ke persewaan computer. 6. Menyediakan sarana untuk pembuatan laporan bagi rekan – rekan non keperawatan sehingga mengurangi biaya yang dikeluarkan oleh rekan – rekan.
Singaraja, 25 April 2016 Ketua PMKP dr. Luh Sumiari, S.Ked
