Laporan Evaluasi Mutu Triwulan III 2016 ( Blm Fix.1 )

BAB I PENDAHULUAN

A. Lata Latarr Belak Belakan ang g Sesuai dengan Misi Rumah Sakit Umum Kertha Usada yang ke- 2 yaitu menyediakan pelayanan yang bermutu dan mengutamakan keselamatan pasien serta terjangkau oleh masyarakat untuk itu RSU Kertha Usada Singaraja melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar akreditasi KARS !ersi 2"#2. 2"#2. Kegiat Kegiatan an ini dilaku dilakukan kan setiap setiap di setiap setiap unit unit kerja kerja untuk untuk menguk mengukur ur kinerja kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk pengambilan keputusan. $rogram peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSU Kertha Usada pada tahu tahun n 2"#% 2"#% menet enetap apka kan n indi indika kato torr ruma rumah h saki sakitt yang ang sesu sesuai ai deng dengan an stan standa dar r $eni $ening ngkat katan an Mutu Mutu dan dan Kesel Keselam amata atan n $asi $asien en & $MK$ $MK$ ' dari dari KARS KARS !ers !ersii 2"#2 2"#2.. Berdasarkan standar $MK$ ( dapat di klari)ikasikannya indikator rumah sakit sebagai berikut * ## +ndikator Area Area Klinis & akan tetapi di RSU Kertha Usada Singaraja ada #" +ndikator oleh karena RSU Kertha Usada tidak melakukan Riset $endidikan ' , +ndikator Area Manajemen  +ndikator Sasaran Keselamatan $asien serta analisis trend kejadian yang tidak diharapkan. Lima indikator klinik merupakan indikator yang dipilih dari /+0s Library o) Measure yang dilaporkan hasil pemantauannya dalam #" indikator klinik serta indikator $MK$ unit yang diambil dari indikator S$M. Sela Selain in pema pemant ntau auan an yang yang dilak dilakuk ukan an oleh oleh unit unit kerj kerjaa masi masing ng 1 masin masing g pemantauan juga dilakukan melalui program !alidasi data. $enyahihan  !alidasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk men3apai tingka tingkatt dimana dimana data data tersebu tersebutt 3ukup 3ukup meyaki meyakinka nkan n bagi bagi para para pembua pembuatt keputu keputusan san.. 4itungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. 4asil data orang kedua harus 5 ,"6 dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai !alid. Lapo aporan ran 7ri8ul i8ulan an +++ +++ tahu tahun n

2"# "#

ini ini

dibu ibuat

untu ntuk

menge enge!a !alu luas asii

perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh unit kerja dari bulan uli sampai dengan September

2"#. 9alam laporan ini pembandingan

& Ben3hmarking ' hasil pemantauan indikator RSU Kertha Usada Singaraja dengan RSU Kasih +bu 9enpasar. B. 7ujuan #. 7ujua juan Um Umum

Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSU Kertha Usada Singaraja. 2. 7ujuan juan Khu Khusus sus a. 9ie! 9ie!al alua uasi siny nyaa peni pening ngka kata tan n mutu mutu RSU RSU Kert Kertha ha Usad Usadaa Sing Singar araj ajaa mela melalu luii pemantauan indikator yang telah ditetapkan berdasrkan standar untuk tri8ulan +++ tahun 2"# di tiap 1 tiap unit. b. 9ie!aluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden keselamatan pasien rumah sakit & +K$ 1 RS ' 3. 9ianalisany 9ianalisanyaa trend trend atau !ariasi kejadian kejadian yang yang tidak tidak diinginkan diinginkan d. 9ie!aluasiny 9ie!aluasinyaa pelaksan pelaksanaan aan program program manajemen manajemen risiko e. 9ie! 9ie!alu aluas asiny inyaa pema pemant ntau auan an 4ealt 4ealth3 h3ar aree Asso3i sso3iate ated d +n)e +n)e3ti 3tion onss & 4A+s 4A+s ' di panitia $$+ ). 9ie!al 9ie!aluas uasiny inyaa kinerja kinerja sta) sta) klinis klinis maup maupun un nonkl nonklini iniss g. 9ida 9idapa patk tkan anny nyaa reko rekome mend ndas asii meng mengen enai ai prog progra ram m

mutu mutu pela pelay yanan anan dan dan

penerapan keselamatan pasien di RSU Kertha Usada Singaraja.

BAB II RUANG LINGKUP

A. Ke Kegi giat atan an Poko Pokok k

Kegi Kegiata atan n poko pokok k prog program ram $MK$ $MK$ yang yang dilak dilaksan sanak akan an di RSU RSU Kert Kertha ha Usad Usadaa meliputi* +. Upay Upayaa peni pening ngka kata tan n mut mutu u a. $enetap $enetapan an priorit prioritas as kegiata kegiatan n yang yang akan die! die!alu aluasi asi b. 9iklat $MK$ 3. Standa Standarisa risasi si proses proses asuhan asuhan klinis klinis d. $engukuran $engukuran mutu mutu melalui melalui pemilihan pemilihan penetapan penetapan pengum pengumpulan pulan dan dan analisa analisa untuk*

Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSU Kertha Usada Singaraja. 2. 7ujuan juan Khu Khusus sus a. 9ie! 9ie!al alua uasi siny nyaa peni pening ngka kata tan n mutu mutu RSU RSU Kert Kertha ha Usad Usadaa Sing Singar araj ajaa mela melalu luii pemantauan indikator yang telah ditetapkan berdasrkan standar untuk tri8ulan +++ tahun 2"# di tiap 1 tiap unit. b. 9ie!aluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden keselamatan pasien rumah sakit & +K$ 1 RS ' 3. 9ianalisany 9ianalisanyaa trend trend atau !ariasi kejadian kejadian yang yang tidak tidak diinginkan diinginkan d. 9ie!aluasiny 9ie!aluasinyaa pelaksan pelaksanaan aan program program manajemen manajemen risiko e. 9ie! 9ie!alu aluas asiny inyaa pema pemant ntau auan an 4ealt 4ealth3 h3ar aree Asso3i sso3iate ated d +n)e +n)e3ti 3tion onss & 4A+s 4A+s ' di panitia $$+ ). 9ie!al 9ie!aluas uasiny inyaa kinerja kinerja sta) sta) klinis klinis maup maupun un nonkl nonklini iniss g. 9ida 9idapa patk tkan anny nyaa reko rekome mend ndas asii meng mengen enai ai prog progra ram m

mutu mutu pela pelay yanan anan dan dan

penerapan keselamatan pasien di RSU Kertha Usada Singaraja.

BAB II RUANG LINGKUP

A. Ke Kegi giat atan an Poko Pokok k

Kegi Kegiata atan n poko pokok k prog program ram $MK$ $MK$ yang yang dilak dilaksan sanak akan an di RSU RSU Kert Kertha ha Usad Usadaa meliputi* +. Upay Upayaa peni pening ngka kata tan n mut mutu u a. $enetap $enetapan an priorit prioritas as kegiata kegiatan n yang yang akan die! die!alu aluasi asi b. 9iklat $MK$ 3. Standa Standarisa risasi si proses proses asuhan asuhan klinis klinis d. $engukuran $engukuran mutu mutu melalui melalui pemilihan pemilihan penetapan penetapan pengum pengumpulan pulan dan dan analisa analisa untuk*

i. +ndikat +ndikator or area area klin klinis is &#" &#" indik indikato ator' r' ii. +ndikat +ndikator or area area manaj manajeria eriall &, indik indikato ator' r' iii. +ndikat +ndikator or sasaran sasaran keselam keselamatan atan pasien pasien & indika indikator tor'' i!. i!. +ndikator +ndikator +nternational +nternational Library &: indikator' indikator' e. $engukuran $engukuran mutu melalui melalui pemilih pemilihan an penetapa penetapan n pengump pengumpulan ulan dan dan analisis analisis data indikator mutu ). $enila $enilaian ian kinerja kinerja sta) sta) klini kliniss dan dan non non klini kliniss g. Melaku Melakukan kan koordi koordinas nasii semua semua kompone komponen n dari dari kegiata kegiatan n penguk pengukura uran n dan pengendalian mutu ++. Manajemen Manajemen risiko kliniskeselam kliniskeselamatan atan pasien a. Menerap Menerapkan kan manajem manajemen en risiko risiko klinis klinis b. Melaporkan dan melakukan analisis data insiden keselamatan pasien 3. Melaksanakan Melaksanakan dan mendok mendokumenta umentasikan sikan ;M
pasien $elaporan akti!itas yang di8ajibkan oleh peraturan perundang - undangan Man Manajem ajemen en res resik iko o Manajem Manajemen en peng penggun gunaan aan sumber sumber daya daya 4arapan 4arapan dan kepuasa kepuasan n pasien pasien dan keluar keluarga ga 4ara 4arapa pan n dan dan kepu kepuas asan an sta sta) ) 9emogr 9emogra)i a)i pasie pasien n dan diagno diagnosis sis klin klinis is Mana Manaje jeme men n keua keuang ngan an $en3eg $en3egaha ahan n dan pengenda pengendalian lian dari dari kejadian kejadian yang yang dapat menimb menimbulk ulkan an masalah masalah bagi keselamatan pasien keluarga pasien dan sta).

(. +ndikator +ndikator Sasaran Sasaran Keselamatan Keselamatan $asien $asien & standar standar $MK$ $MK$ (.( ' a. Mengid Mengident enti)ik i)ikasi asi pasien pasien deng dengan an bena benar r

b. Meningkatkan komunikasi yang e)ekti) 3. Meningkatkan Meningkatkan keamanan keamanan obat obat 1 obatan yang harus di8aspadai di8aspadai d. Memasti Memastikan kan lokasi lokasi pembed pembedaha ahan n yang yang benar benar prosed prosedur ur yang yang benar benar pembed pembedaha ahan n pada pasien yang benar e. Mengur Mengurang angii risiko risiko in)eksi in)eksi akibat akibat pera8a pera8atan tan keseha kesehatan tan ). Mengur Mengurang angii risiko risiko 3ede 3edera ra pasien pasien akibat akibat terja terjatuh tuh %. +ndi +ndika kato torr Kin Kinerj erjaa Uni Unitt

B. Kegiatan #. Melakukan Melakukan pemanta pemantauan uan indika indikator tor mutu mutu se3ara se3ara berkesina berkesinambun mbungan gan 2. Melakukan Melakukan !alidasi !alidasi data data pemantaua pemantauan n indikato indikatorr mutu mutu klinik klinik (. Melakukan Melakukan tabulasi tabulasi terhada terhadap p data hasil hasil pemantauan pemantauan indikator indikator mutu mutu %. Melakukan Melakukan penyampaian penyampaian hasil pemantaua pemantauan n indikator indikator mutu mutu oleh masing masing 1 masing masing

unit :. Melakukan Melakukan pembandin pembandingan gan & ben3hm ben3hmark ark ' dengan dengan rumah sakit sakit lainny lainnyaa . Menyusun Menyusun laporan laporan hasil hasil pemantauan pemantauan indikator indikator mutu C. Jadw Jadwal al Keg Kegia iata tan n #. Melapor Melaporkan kan pelapor pelaporan an hasil pemanta pemantauan uan indika indikator tor mutu oleh oleh masing masing 1 masing masing

unit dilakukan setiap bulan menyusun program perbaikan mutu dengan tehnik $9SA oleh penanggung ja8ab pengumpul data indikator mutu dilaporkan pada saat rapat tri 8ulan. 2. Melak Melakuk ukan an pema pemant ntau auan an indi indika kato torr mutu mutu serta serta !alid !alidasi asi data data yang yang dilak dilaksan sanak akan an berkesinambungan. (. Melakuk Melakukan an tabulasi tabulasi terhadap terhadap data hasil pemantau pemantauan an indikato indikatorr mutu mutu & dilaku dilakukan kan setiap bulan '. %. Melakukan Melakukan penyampaian penyampaian hasil hasil pemantaua pemantauan n indikator indikator mutu mutu dan !alidasi !alidasi data setiap setiap tiga bulan. :. Menyusun Menyusun laporan laporan hasil hasil pemantauan pemantauan indikat indikator or mutu dan keselamatn keselamatn pasien rumah rumah sakit setiap tiga bulan. D. Penca Pencata tatan tan dan dan Pelapor Pelaporan an

$en3ata $en3atatan tan dilaku dilakukan kan oleh oleh petuga petugass pengum pengumpul pul data data kemudi kemudian an dilakuk dilakukan an rekapi rekapitul tulasi asi dan analisa analisa oleh oleh penang penanggun gung g ja8ab ja8ab pengum pengumpul pul data. data. 4asil 4asil analisi analisiss tersebut kemudian dilaporkan ke Unit Mutu. 9ata hasil pemantauan ditulis pada )orm pemantauan indikator mutu dan dikumpulkan di unit mutu dengan dilengkapi laporannya setiap bulan selambat 1 lambatnya tanggal : bulan berikutnya. 4asil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis kemudian akan dilaporkan kepada direktur setiap ( bulan sekali dalam rapat e!aluasi tri8ulan.

BAB III HAIL KEGIA!AN DAN PE"BAHAAN

A. Pe#an Pe#anta ta$an $an Indik Indikato atorr "$t$ "$t$ %. Indi Indika kato torr Are Area a Klini Klinik k a. A&e A&e&#en #en Pa&i Pa&ien en

Asesmen Asesmen awal

9ili 9iliha hatt dari dari gra) gra)ik ik 100 100 disamping 100 100 menunjukk menunjukkan an bah8a 90 asesmen asesmen a8al medis medis 80 7 dalam 2% jam masih belum men3apai 70 target. 4al ini 60 dise diseba babk bkan an kare karena na 50 sebagianpencapaian besar 9$$ ( % ) 40 di RSU Kertha Usada meru erupaka pakan n dokte okter r 30 tamu yang masih 20 bertugas di tempat 10 lain. 0

DA!A Asesmen a8al medis 7otal sampel asesmen medis FORMULA

J$li (: :"

Ag$&t$& %" :"

J$ni (, :"

umlah kelengkapan asesmen a8al medis dibagi dengan jumlah pasien baru yang ra8at inap dikali #""6 #""6

juli juli

7abel Asesmen gra)ik disamping menunjukkan bah8a asesmen a8al kepera8atan sudah men3apai target yaitu #""6.

awal ke

100 90 80 70 60 pencapaian ( % ) 50 40 30 20 10 0

DA!A Asesmen a8al kepera8atan 7otal asesmen medis FORMULA

J$li :" :"

Ag$&t$& :" :"

J$ni :" :"

umlah kelengkapan pengisian asesmen a8al kepera8atan dibagi dengan jumlah pasien baru ra8at inap dikali #""6

'. Pela(anan La'oratori$#

nggu hasil pemeriksaan kim

Ke3epatan pelayanan laboratorium terlihat dalam tabel disamping dimana mulai sampel diambil kemudian diproses sampai dengan ada hasil 45.1744.47 45.6 pemeriksaan mebutuhkan 8aktu tungu rata 1 rata %: menit. 4al ini sudah jauh diba8ah target.

140 140 140

140 120 100 80 pencapaian ( menit)

60 40 20 0

Juli Agst Sept

100 1

juli

DA!A umlah

kumulati)

8aktu

J$li #"%#"

pemeriksaan 9L dan Kimia klinik menit umlah pemeriksaan laboratorium 2(" FORMULA

c. Pela(anan Radiologi

Ag$&t$& ,(,#

epte#'er >,?%

menit 2##2

menit #,>

umlah komulati) 8aktu pemeriksaan 9L dan Kimia klinik dalam menit dibagi jumlah seluruh pemeriksaan 9L dan Kimia klinik baik ra8at jalan U@9 maupun ra8at inap

pelaksana hasil expertise 100

100

100

100 90

79.4 81.1

77.8

80 70 60 pencapaian ( % )

50

9alam pelaksana hasil epertise terlihat dari tabel di samping masih belum men3apai target #""6. +ni disebabkan karena dokter spesialis radiologi yang ada di RSU Kertha Usada tidak standby di rumah sakit.

40 30 20 10 0

DA!A umlah

)oto

rontgen

Juli

yang

Agst Sept

diba3a

dan

J$l %:?

Ag& %"?

ep %:#

:?

:"2

:>"

di!eri)ikasi oleh dokter spesialiasi radiologi dalam # bulan umlah seluruh pemeriksaan )oto rontgen dalam # bulan

FORMULA

d. Pro&ed$r 'eda)

umlah )oto rontgen yang diba3a dan di!eri)ikasi oleh dokter spesialis radiologi dalam # bulan dibagi jumlah seluruh pemeriksaan )oto rontgen dalam # bulan dikali #""6

apan inform consent tindakan 100

100

100

100 90 80 70 60 pencapaian ( % )

50 40 30

19

20

11

14

10 0

Juli

Data J$l umlah pasien yang di %:

Agst

Sept

Ag& 2(

ep ("

2"2

22"

9ilihat dari tabel disamping menunjukkan bah8a pengisian in)orm 3onsent tindakan pasien operasi masih sangat rendah pen3apaiannya. 4al ini dapat disebabkan oleh beberapa hal* dokter spesialis bedah tidak !isite sebelum pasien operasi dokter tidak sempat menulis informed consent karena terburu-buru.

operasi dalam # bulan dikurangi jumlah in)orm 3on3ent

yang

lengkap umlah in)orm

tidak 3on3ent

2(:

dalam # bulan

FORMULA

umlah pasien yang di operasi dalam # bulan dikurangi jumlah in)orm 3on3ent yang tidak lengkap dibagi dengan jumlah in)orm 3on3ent dalam # bulan dikali #""6

e. Pengg$naan anti'iotik dan o'at lainn(a Pengg$naan AB pada pa&ien DH* di r$ang +$di&tira, Ar-$na, Da)lia 9alam penggunaan

antibiotika pada pasien 94; di ruang udistira Arjuna 9ahlia terlihat pada gra)ik disamping.

1 0.8 0.6 pencapaian ( % )

0.4 0.2 0

Juli

Agst Sept

DA!A umlah pasien 94; yang diberikan antibiotik umlah pasien 94; dalam # bulan FORMUL A

J$l " 2?

Ag& " 2

ep " 2

umlah pasien 94; yang diberikan antibiotika dibagi dengan jumlah pasien 94; dalam # bulan dikali #""6

. Ke&ala)an #edika&i dan KNC

Kesalahan penulisan resep dan K=/ dapat terlihat pada tabel disamping menunjukkan bah8a masih sering terjadi kesalahan dalam penulisan resep. 4al ini terjadi karena kurangnya pemahaman mengenai 3ara penulisan resep yang benar.

ke&ala)an pen$li&an re&e p dan KNC 34.62

35 30

25.46

24.47

25 20 pencapaian ( % )

15 10 5 0

DA!A

Juli 0

Agst 0

Sept 0

J$l

Ag&

ep

umlah resep yang tidak sesuai dalam # bulan umlah total resep dalam # bulan yang sama

(:? #%"2

%:? #(2"

(%: #%#"

umlah resep yang tidak sesuai penulisannya dalam # bulan dibagi dengan jumlah total resep yang masuk dalam bulan yang sama dikali #""6 g. Pengg$naan ane&t)e&ia dan &eda&i FORMULA

apan per&e t$-$an tindakan pe#'i$&an pada pa&ien opera& 100

100 90 80 70 60 pencapaian ( % ) 50 40 30 20 10 0

100

100

Agst 0

Sept 0

Juli0

Data

J$l

umlah pasien yang dioperasi dalam #

"

Ag&

e

"

p "

#:

#?#

9ari tabel disamping menunjukkan bah8a kelengkapan persetujuan tindakan pembiusan pada pasien operasi elekti) sangat tidak men3apai target. +ni disebabkan karena dokter anestesi tidak !isite sebelum pasien dioperasi.

bulan dikurangi jumlah persetujuan tindakan

pembiusan

lengkap umlah

persetujuan

yang

tidak

tindakan #>

pembiusan dalam # bulan FORMULA

:

umlah pasien yang dioperasi dalam # bulan dikurangi jumlah persetujuan tindakan pembiusan yang tidak lengkap dibagi dengan jumlah persetujuan tindakan pembiusan dalam # bulan dikali #""6 9ilihat dari tabel disamping angka reaksi tran)usi sudah men3apai target yaitu "6

). Pengg$naan dara) dan prod$k dara)

angka reak&i tran.$&i di r$ang HCU 1 0.8 0.6 pencapaian ( % )

0.4 0.2 0

Juli 00

Agst 0 0 Sept 00

Data umlah kejadian reaksi trans)use darah dalam #

J$l "

Ag& "

ep "

bulan umlah seluruh pasien yang mendapat tran)usi

(%

(,

2>

dalam # bulan FORMULA

i.

umlah kejadian reaksi tran)usi darah dalam # bulan dibagi dengan jumlah seluruh pasien yang mendapat trans)use dalam # bulan dikali #""6

Keter&ediaan i&i dan pengg$naan reka# #edik pengi&ian reka# #edik rawat inap / 0 /1 -a# &etela) 100

100 90 80 70 60 pencapaian ( % ) 50 40 30 20 10 0

70

100

100

75 60

Juli

Agst

Sept

7abel di samping menunjukkan bah8a kelengkapan pengisian rekam medik ra8at inap 2  2% jam setelah pasien pulang rerata >6. 4al ini disebabkan karena beberapa hal a.l karena 9$$ terburu-buru saat !isite pasien pulang sebelum diperiksa oleh 9$$ petugas lupa mengisi kelengkapan BRM.

Data umlah rekam medik yang di sur!ey dalam #

J$l :%"

Ag& "#

ep %((

bulan yang di isi lengkap umlah rekam medik yang disur!ey dalam #

?%%

>"#

?(2

bulan

FORMULA

-.

umlah rekam medi3 yang di sur!ey dalam # bulan dibagi dengan jumlah rekam medi3 yang disur!ey dalam # bulan dikali #""6

Pencega)an dan pengendalian inek&i, &$r2eilan&, dan pelaporan

angka ke-adian p)le'iti& di rawat inap 0 0

0

0

0 0 pencapaian ( ‰ )

7abel di samping menunjukkan bah8a tidak ditemukannya kejadian phlebitis di ra8at inap.

0 0 0

Juli0

Agst 0 Sept 0

Data J$l umlah kasus phlebitis " umlah lama hari pemakaian 2,"% hari

Ag& " 222# hari

ep " 22(: hari

intra!ena FORMULA

umlah kasus phlebitis dibagi dengan jumlah lama hari pemakaian intra!ena dikali #"""

/. Indikator Area "ana-e#en a. Keter&ediaan o'at dan alke& e#ergen&i di r$ang re&$&ita&i UGD '. Kelengkapan i&ian or# DPJP pada pa&ien rawat inap DPJP Anak

kelengkapan isian form DPJP Anak 96

96 93

94 92

90

90

90

90 hasil (%)

87

88 86 84 82

juli

agus

sep

DPJP Interna

elengkapan isian form DPJP Interna 92

92

90

90

90 88

90 88 86 84 hasil (%) 82 80

79

78 76 74 72

DPJP Beda)

juli

agus

sep

elengkapan isian form DPJP Beda 91

91

90

9090

90

90 89 88 87 hasil (%) 86

85

85 84 83 82

juli

agus

sep

DPJP 3'g(n

elengkapan isian form DPJP !g" 93

93

92

92 91

90

90

90

agus

sep

90 hasil (%) 89 88

88

87 86 85

DPJP Ne$rologi

juli

lengkapan isian form DPJP #eurol 95

90

90

92

90

90 85 hasil (%) 80

80 77

75 70 65

juli

agus

sep

DPJP Jant$ng

elengkapan isian form DPJP $antun 95

94

95 90

90

90

agus

sep

90 85 hasil (%)

81

80 75 70

DPJP Par$

juli

kelengkapan isian form DPJP paru 96

96

96 95 94 93 92 hasil (%)

91

91 90

90

90

juli

agus

sep

90 89 88 87

c. Kelengkapan inform consent tindakan opera&i

an inform consent tindak 100 100 100

100 90 80 70 60 50 pencapaian ( % )

40 30 20

19 11

14

10 0

i s t p t l J u A g S e

9ilihat dari tabel disamping menunjukkan bah8a pengisian in)orm 3onsent tindakan pasien operasi masih sangat rendah pen3apaiannya. 4al ini dapat disebabkan oleh beberapa hal* dokter spesialis bedah tidak !isite sebelum pasien operasi dokter tidak sempat menulis informed consent karena terburu-buru.

d. Pe#anaatan alat C! 4 can, $nt$k C! can Kepala dala# pro&e& penegakan diagno&e pa&ien cedera kepala

utilisasi & scan kepala 90

90 80

90

90

70

70 50

60 50 hasil (%) 40 30

50

20 10 0

juli

agus

9ari gra)ik di samping tampak utilisasi /7 s3an utk pemeriksaan /7 s3an kepala pada pasien 3edera kepala masih belum men3apai target yang ditetapkan. 4al ini disebabkan karena tidak semua pasien 3edera kepala memenuhi indikasi pemeriksaan /7 s3an kepala.

sep

e. Kegiatan e2al$a&i kep$a&an pa&ien Rawat Inap i. Per&enta&e Ala&an Pe#ili)an R

Alasan pemilihan '

20% 11% 15% 5% 18% 17% 15%

e!"#e$asi

eputasi 'ai!

l"!asi stategis

(aga teja$g!au

)asilitas le$g!ap

ija#i$ asua$si

!e*"*"!a$ g "!te

ii. $#'er Pe#'ia(aan Perawatan

um!er Pem!ia"aan Pasien

u#u#

26%

asua$si

48%

+,JS

26%

iii. Bagian5$nit R (ang Paling ering Dik$n-$ngi

nit "ang sering dikun$ungi

a-at i$ap

27% 48%

p"li!li$i! U/

24%

sur*e" kepuasan pasien

$umlah

25 20 15 10 5 0

SAA +A

1 0 . 0

3 4 0 6 R 4 S . 0 5 5 4 A L 3

F O

M U 0 R 2 O A O R + L A nit

+A URA +A /A +A

. Kegiatan e2al$a&i kep$a&an &ta Belum dilakukan pengumpulan data g. De#ograi pa&ien di poli pen(akit dala#

$uli 'ulele$g 'a$ja seiit teja!ula

12% 3%

10% 32% 10% 7% 8% 10%7%

ge"!ga! su!asaa !u'uta#'a(a$ sa-a$ 'usu$g'iu

agustus 'ulele$g 'a$ja 23% 33% 18%

5% 3% 8% 13%

seiit teja!ula ge"!ga! su!asaa sa-a$

septem!er 'ulele$g 'a$ja seiit 12% 9% 18% 3%

teja!ula

3% 38% 3%

ge"!ga! su!asaa

3% 12%

!u'uta#'a(a$ sa-a$ 'usu$g'iu

). Kecepatan pe#'erian inor#a&i tagi)an pada pa&ien rawat inap

+ecepatan pem!erian informasi tagihan rawat inap 130 140 120 120 120 114 120 90 100 80 hasil (mnt)

60 40 20 0

i.

juli

agust

sep

Peralatan $k$r #edi& (ang terkali'ra&i tepat wakt$ &e&$ai dengan ketent$an kali'ra&i BP*K

6. Indikator Li'rar( o "ea&$rance

Untuk +ndikator Library of Measurance panitia $MK$ masih beblum melakukan melakukan pengumpulan data. Adapun judul indikator yang ditetapkan adalah * #. $asien dengan stroke iskemik yang mendapatkan terapi anti trombolitik pada saat pulang. 2. $asien AM+ mendapatkan terapi aspirin dalam 8aktu 2% jam sejak datang ke rumah sakit (. AS+ ekskluti) pada bayi baru lahir selama ra8at inap %. $asien asma pada anak yang menerima bronchodilator selama masa ra8at inap :. Kejadian pasien jatuh selama masa pera8atan

1. Indikator a&aran Ke&ela#atan Pa&ien 7 KP 8 a. Ketepatan identiika&i pa&ien pada gelang identita&

n Identi,kasi Pasien pada -elang 100 100 100 100 99.3 99.2 99.5 99 98.2 98.5 98 hasil (%) 97.5 97

i l u j

 e ' # t e p s e

9ari gra)ik di samping dapat dilihat bah8a indikator ketepatan identi)ikasi pasien pada gelang identitas belum men3apai target. 4al ini disebabkan karena bulan uli-Agustus sistem identi)ikasi pasien masih memakai 3ara manual &tulis tangan' sehingga berpotensi terjadi kesalahan penulisan +9

'. Kelengkapan pencatatan in&tr$k&i 2er'al 2ia telepon (ang di CABAK dan ditandatangani dala# /1 -a#

kelengkapan instruksi *er!al.ABA 100

100

100

100 98

95.8

96 94 hasil (%)

91.7

91.6

92 90 88 86

juli

agust

sept

9ari gra)ik di samping dapat dilihat bah8a indikator kelengkapan /ABAK belum men3apai target. 4al ini disebabkan karena petugas lupa melengkapi in)ormasi yang harus tertuang di /ABAK 9$$ terlambat !isite &C2%

c. Kepat$)an pe#'erian la'el high alert ole) ar#a&i

pem!erian la!el /igh Alert ol 100

100

100 82.5

90 80

100

88

66.9

70 60 hasil (%)

50 40 30 20 10 0

juli

agust

sept

9ari gra)ik di samping diketahui bah8a indikator kepatuhan pemberian label high alert oleh )armasi belum men3apai target tetapi 3enderung mengalami perbaikan 3apaian. 4al ini disebabkan karena kelalaian petugas )armasi dalam memberikan label

d. Kepat$)an pelak&anaan pro&ed$r site marking pada pa&ien (ang akan dilak$kan tindakan opera&i

9ari gra)ik di samping diketahui bah8a angka kepatuhan operator melakukan prosedur site marking belum men3apai target tetapi 3enderung mengalami perbaikan 3apaian. 4al ini karena operator belum terbiasa dalam melakukan prosedur

uhan pelaksanaan prosedur site m 100

100

100

85

100 88

80 49

60 hasil (%)

40 20 0

juli

agust

sept

e. Angka kepat$)an pet$ga& dala# #elak$kan hand hygiene

kepatuhan cuci tangan petugas 80 70 60 50 40 30 pencapaian ( % )

20 10 0

u # u #  e ! t " %

FORMULA

a t  a p e

u  i * e p 8  % a s e $ a g $ % i i i 9 $ $ g a l e *

' l a

umlah DaE yang diperoleh oleh sampel dibagi dengan jumlah kesempatan yang dilakukan oleh sampel dalam # bulan dikali #""6

ANALIA 9

9ilihat dari gra)ik diatas menunjukkan bah8a kepatuhan 3u3i tangan dari petugas sudah mengarah ke peningkatan kepatuhan 8alaupun belum men3apai target yaitu 5 >"6. Ren3ana perbaikan * tetap lanjutkan monitoring berupa audit untuk mengetahui tingkat kepatuhan hingga men3apai target.

.

!idak adan(a ke-adian pa&ien -at$) (ang 'eraki'at kecacatan5ke#atian

$adian pasien $atuh selama perawata 100 100

100100

100100

agust

sept

9ari gra)ik di samping diketahui bah8a indikator kejadian pasien jatuh sudah men3a ai tar et

100 90 80 70 60 hasil (%)

50 40 30 20 10 0

juli

:. Indikator Kiner-a Unit a. Unit *ront oice5Pendataran i. Ke&e&$aian -adwal kontrol po&t rawat inap

ian $adwal kontrol pasien post ra 100 100 100

100

100 99.8 99.6 99.4 hasil (%) 99.2

99

99

99

+ndikator kesesuaian jad8al kontrol mengalami penurunan 3apaian dari bulan uliAgustusSeptember. 4al ini terjadi karena pasien salah jad8al kontrol &salah memba3a surat kontrol'.

98.8 98.6 98.4

juli

agust

sep

'. Unit Gawat Dar$rat i. ;akt$ tanggap pela(anan dokter di gawat dar$rat

9ari gra)ik di samping diketahu bah8a indikator respon time U@9 sudah men3apai target &di ba8ah : menit'

waktu tanggap pela"anan dokter -D 5

5

5

5 4.5 4 3.5 3 hasil (menit) 2.5 2 1.5 1 0.5 0

0.16

0.34 0.22

juli agust sept

ii. Ke#atian pa&ien < /1 -a# di gawat dar$rat

matian pasien 1 23 $am di 0 00

0

0

0

9ari gra)ik di samping diketahu bah8a angka kematian pasien di U@9 kurang dari 2#"""

0 hasil (12 .4555

0

0

0 0

juli agust 0 sept

c. Unit La'oratori$# i. ;akt$ t$ngg$ )a&il pe#erik&aan la'oratori$# klinik

9ari gra)ik di samping diketahui bah8a 8aktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium klinik sudah di ba8ah #%" menit.

nggu hasil pemeriksaan l 140 140 140

140 120 100 80 hasil (1435 mnt)

60 45.17 44.4745.6 40 20 0

i l u j

p t e s

ii. Kelengkapan identita& pa&ien pada or#$lir per#intaan la'oratori$#

itas pasien pada formulir permi 100

100

100

100 90 80

69.73 67.26 68.3

70 60 hasil (%)

50 40 30 20

9ari gra)ik di samping diketahui bah8a angka kelengkapan pengisian )ormulir laboratorium belum men3apai target. 4al ini disebabkan karena petugas pengirim permintaan lab lupa melengkapi )ormulir tsb.

10 0

juli

agust

sept

d. Unit Radiologi i. J$#la) pe#erik&aan $lang $nit radiologi dala# % '$lan

9ari gra)ik di samping bah8a dari bulan uli 1 September tidak ada pengulangan pemeriksaan radiologi

lah pem eriksaan ulang radio diketahui 3

3

3

3 2.5 2 hasil (%) 1.5 1 0.5 0

juli0

agust 0

sept 0

ii. Pelak&anaan )a&il ek&perti&e

pelaksana hasil expertise 100 90 80 70

9alam pelaksana hasil epertise terlihat dari tabel di samping masih 79.4 81.1 77.8 belum men3apai target #""6. Sudah dibahas sebelumnya

100

100

100

Juli

Agst Sept

60 pencapaian ( % )

50 40 30 20 10 0

iii. ;akt$ t$ngg$ )a&il pela(anan t)ora0 oto dengan wakt$ target 1 /= #enit tanpa ek&perti&e

tunggu hasil pela"anan thora 20

20

20

20 18 16 14

9ari gra)ik di samping diketahui bah8a 8aktu tunggu hasil pelayanan thora )oto &tanpa ekspertise' sudah jauh di ba8ah target &2" menit'

12 hasil (menit) 10 8

7

8

8

6 4 2 0

juli agust sept

e. Unit Rawat Jalan i. Ketepatan wakt$ '$ka poliklinik &pe&iali& 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

i i ) ! ( $ g t : a a s " l g $ % e ' ! " i g i A + e O l $ i i / " l l i , l i O l , " , " " , " ,

$ a t a  u # a e t U # i $ i # l i i l l " p , " , " p

Analisa * dilihat dari gra)ik di atas menunjukkan bah8a ketepatan 8aktu jam buka poliklinik spesialis 3enderung mengalami kenaikan ketepatan 8aktu buka polikliniknya. ii. ;akt$ t$ngg$ pela(anan poliklinik &pe&iali& Ren3ana perbaikan * tetap selalu melakukan pendekatan dengan dokter spesialis untuk 100% mengingatkan jam buka poliklinik sehingga pasien tidak merasa terabaikan. 9an dengan 90% jam buka poliklinik akan memberikan dampak yang bagus untuk peningkatan jumlah tepatnya 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

i i ) ! ( g t g # : $ a a $ a t a s "  $ u l g $ % a e e u " ' # ! i g # i A + e O $ t $ t l $ U i i i i / l a " l l i i j O l l i , l i i " " l l p " , " , " , , " " , " p ,

Analisa * dari gra)ik di atas menunjukkan bah8a 8aktu tunggu pelayanan poliklinik spesialis hampir mendekati dengan target yaitu F " menit. Ren3ana perbaikan * berikan re8ard kepada dokter spesialis yang jaga di poliklinik sehingga mema3u untuk loyalitasnya kepada pihak rumah sakit lagi.

. Unit He#odiali&a i. Ketidakpat$)an pa&ien PGK ter)adap -adwal HD r$tin

9ari gra)ik di samping dapat dilihat bah8a masih ada pasien $@K yang tidak patuh terhadap jad8al 49 dan angkanya 3ukup tinggi. 4al ini disebabkan pasien masih belum memahami betul pentingnya mematuhi jad8al 49.

kpatuhan pasien P-+ thd $ad 40

40 35

31

30 25 18

hasil (%) 20 15 10 5 0

juli 0

agust 0

sep 0

ii. Ketenagaan r$ang )e#odiali&a

ketenagaan ruang hemodialisa 100

100

100

100 80

64

64

64

9ari gra)ik dapat dilihat untuk ketenagaan ruang 49 masih belum memenuhi persyaratan $
60 hasil (%)

40 20 0

juli

agust

sep

g. Unit Ka#ar 3pera&i i. Kelengkapan informed consent tindakan pe#'eda)an

9ilihat dari tabel disamping menunjukkan bah8a pengisian in)orm 3onsent tindakan pasien operasi masih sangat rendah pen3apaiannya. Sudah dibahas sebelumnya.

an inform consent tindaka 100 100 100

100 90 80 70 60 pencapaian ( % )

50 40 30 20

19 11

14

10 0

Juli Agst Sept

ii. Kelengkapan per&et$-$an tindakan pe#'i$&an er&et$-$an tindakan pe#'i$&an pada pa&ien 100 100 100

100 90 80 70 60 pencapaian ( % )

50 40 30 20 10 0

Juli0 Agst 0 Sept 0

iii. !idak adan(a ke-adian &ala) tindakan opera&i

9ari tabel disamping menunjukkan bah8a kelengkapan persetujuan tindakan pembiusan pada pasien operasi elekti) sangat tidak men3apai target. Sudah dibahas sebelumnya.

ke$adian salah tindakan operasi 100

100

100

100 90 80 70 60 hasil (%)

9ari gra)ik di samping diketahui bah8a tidak ada kejadian salah tindakan operasi di RSU Kertha Usada dari bulan uli 1 September 2"#

50 40 30 20 10 0

juli0

agust 0

sep0

). Unit Ka#ar Ber&alin i. Ke-adian ke#atian i'$ karena per&alinan

kematian i!u !ersalin karena /PP 1

1

1

juli 0

agus0

sep 0

1 0.8 0.6 hasil (%) 0.4 0.2 0

kematian i!u !ersalin ec preeklampsia 30

30

juli 0

agus0

30

30 25 20 hasil (%)

15 10 5 0

sep 0

kematian i!u !ersalin ec sepsis 0.2 0.2 0.18 0.16 0.14 0.12 0.1 hasil (%) 0.08 0.06 0.04 0.02 0

juli 0

0.2

agus0

0.2

sep 0

9ari gra)ik di atas tampak bah8a tidak ada kematian ibu bersalin di RSU Kertha Usada dalam bulan uli 1 September.

ii. Pertolongan per&alinan #elal$i &ek&io ce&aria

pertolongan persalinan melalui sectio cesaria 100

100 90 80 70 60 hasil (%) 50 40 30 20 10 0

i.

100

100

9ari gra)ik tampak bah8a angka se3tion 3esaria di RSU Kertha Usada 3ukup tinggi.

81.3 84.3 83.5

juli

agust

sep

Unit Rawat Inap i. Nak$la %. Ketepatan penent$an DPJP

ketepatan penentuan DPJP 100 100 100 100 100 100 100 90 80 70 60 hasil (%) 50 40 30 20 10 0

juli agust sep

/. Ja# 2i&ite dokter &pe&iali&

9ari gra)ik di samping diketahui bah8a penentuan 9$$ di ruang =akula sudah tepatsesuai kasus.

$am *isite dokter spesialis 100 100 100 100 90 80 70 60 hasil (%) 50 40 30 20 10 0

64

61

Masih ada dokter yang !isite tidak tepat 8aktu. 4al ini disebabkan karena sebagian besar 9$$ di RSU Kertha Usada adalah dokter tamu.

53

juli

agust sep

6. Pe#'eri pela(anan rawat inap

pem!eri pela"anan rawat inap 100 100 100 100 100 100 100

$emberi pelayanan ra8at inap di =akula sudah .sesuai aturan.

80 60 hasil (%)

40 20 0

juli

agust

sep

ii. a)adewa %. Ke#a#p$an #enangani BBLR %:== 4 /:== gra#

kemampuan menangani BB6' 100 100 100 100 100 100 100 90 80 70 60 hasil (%) 50 40 30 20 10 0

juli

agust

9ari gra)ik di samping tampak bah8a kemampuan menangani BBLR oleh sta) medis RSU Kertha Usada sudah baik

sep



79.9

juli

77.4 78.5

agust

9ari gra)ik di samping dilihat bah8a jam !isite pasien oleh dokter spesialis belum sesuai aturan. Sudah dibahas sebelumnya.

sep


pem!eri pela"anan rawat inap 100 100 100 100 100 100

9ari

gra)ik

samping

100

bah8a

80

pelayanan 60 hasil (%)

tampak pemberi ra8at

inap sudah sesuai

40

target.

20 0

di

juli

agust

sep

iii. +$di&tira5Da)lia5Ar-$na %. KIE dokter operator kepada pa&ien pre opera&i

er operator kpd pasien pr 100 90 80 70 60 hasil (%) 50 40 30 20 10 0

+ndikator K+< pre operasi oleh operator masih belum men3apai target akan tetapi 3enderung

mengalami

perbaikan 3apaian. Sudah dibahas sebelumnya.

juli agust sep



Masih ada dokter yang !isite tidak tepat 8aktu.

66.9

73.68

47.6

juli agust sep

6. Pengg$naan anti'iotik pada pa&ien DH*

nggunaan anti!iotik pada D 1 0.9 0.8 0.7 0.6 hasil (%) 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0

9ari gra)ik tampak bah8a tidak murni

ada

pasien

yang

94;

mendapat

terapi antibiotik

juli agust sep

i2. A'i#an($ 9ari gra)ik di samping tampak bah8a pemberi pelayanan di ruang Abimanyu sudah memenuhi standar.

pem!eri pela"anan rawat inap 100 100

100 90 80 70 60 hasil (%) 50 40 30 20 10 0

juli

100 100

100 100

agus

sep

2. Anggrek5Ce#paka %. Ketepatan -a# 2i&ite dokter &pe&iali& di r$ang Anggrek dan Ce#paka

ketepatan $am100 *isite spesialis 100 100 100 80 60 hasil (%)

40

33 22

25

20 0

juli

agust

sep

/. Ketepatan -$#la) a#pra)an o'at

9ari gra)ik di samping tampak bah8a !isite dokter spesialis belum men3apai target

9ari gra)ik di samping diketahui bah8a ketepatan jumlah amprahan obat di ruang Anggrek-/empaka hampir men3apai target. 4al ini disebabkan karena kesalahan petugas )armasi ketika menghitung jumlah amprahan obat dari ruan an.

etepatan $umlah amprahan o!a 100 100 100 100

99.77

99.5 99 98.3

hasil (%) 98.5

98.02

98 97.5 97

juli

agust

sep

2i. ICU %. Pe#'eri pela(anan r$ang intensive care

pem!eri pela"anan rawat inap 100 100 90 80 70 60 50 hasil (%) 40 30 20 10 0

100

9

juli

100

9

agus

9

sep

9ari gra)ik di atas tampak bah8a pemberi pelayanan di ruang +/U belum sesuai standar dimana baru 2 orang dari total 22 petugas yang memiliki serti)ikat kompetensi berbasis +/U. 4al ini dapat dijadikan masukan untuk panitia diklat RS untuk mengirim petugas +/U mengikuti pelatihan.

/. Per&enta&e ketidaktepatan dala# pelaporan per$'a)an ga#'aran EKG pada pa&ien -ant$ng ole) perawat

ketidaktepatan pem!acaan 7+-

20

20 14 15

12 10

10

10

juli

agus

sep

hasil (845%) 10 5 0

9ari gra)ik di atas tampak bah8a masih ada angka ketidaktepatan pemba3aan
6. Per&enta&e -$#la) pa&ien (ang ke#'ali ke r$ang ICU 1 >/ -a# dengan ka&$& (ang &a#a

pasien "g kem!ali ke I 8 92 $am 3

3

3

3 2.5

2

2 1.2

hasil (%) 1.5 1 0.5 0

juli 0

2ii. HCU %. Ke-adian reak&i tran$&i

agus

sep

ke$adian reaksi tranfusi 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 hasil (15:54) 0.01 0 0 0 0 0

7idak ada kejadian reaksi tran)usi darah di ruang 4/U

juli 0 agust 0 sep 0

/. Pe#en$)an ke'$t$)an dara) 'agi &etiap pela(anan tran$&i

pemenuhan ke!utuhan darah 100

100

100

100 90 80 70

56.5

60 hasil (%)

54.5 56.4

50 40 30 20 10 0

juli

agust


sep

9ari gra)ik diketahui masih ada ketidaksesuaian antara amprahan darah dengan pemenuhan amprahan tersebut. 4al ini disebabkan oleh stok darah di bank darah RSU9 terbatas.

pem!eri pela"anan rawat ina 100 100 100 100 100 100 100 90 80 70 60 hasil (%) 50 40 30 20 10 0

juli

9ari gra)ik diketahui pemberi pelayanan ra8at inap sudah sesuai ketentuan

agust sep

1. Ketepatan penent$an dokter penangg$ng -awa' pa&ien rawat inap

ketepatan penentuan DPJP 100 100 100 100 100 100 100 90 80 70 60 hasil (%)

50 40 30 20 10 0

juli

agust sep

2iii. Dr$padi5Bi#a %. Ja# 2i&ite dokter &pe&iali&

9ari gra)ik tampak bah8a indikator ketepatan penentuan 9$$ sudah men3apai target.

$am *isite dokter spesialis 100 100 100 100 90 80

hasil (%)

70 60 50

9ari gra)ik tampak bah8a masih ada dokter spesialis yang !isite tidak sesuai

72.4 56.4

jad8al.

59

40 30 20 10 0

juli

agust

sep

/. Ketepatan -$#la) a#pra)an o'at

tepatan $umlah amprahan o! 100 100 100

dapat

100 99

amprahan

95.8

indikator jumlah

obat

men3apai target

96 hasil (%)

dilihat

ketepatan

97.3

98 97

9ari gra)ik di samping

95

94

94 93 92 91

juli

agus

sep

6. ;akt$ t$ngg$ )a&il la'oratori$# patologi klinik $nt$k dara) lengkap dan ki#ia klinik

belum

waktu tunggu100 hasil la! klinik 100 100 100 100 100 100 90 80

9ari gra)ik tergambar ke3epatan pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan lab pasien ra8at inap sudah 3ukup baik.

70 60 hasil (%)

50 40 30 20 10 0

-.

juli

agus

sep

Unit Perta#anan dan Ke'er&i)an i. Ketepatan pengelolaan &a#pa) padat

ketepatan pengelolaan sampah padat9ari gra)ik di samping 100 100 100 100 100 dilihat

100

bah8a

proses

99.8

pengelolaan sampah sudah

99.6

mengalami perbaikan.

99.4 hasil (%) 99.2

99

99 98.8 98.6 98.4

juli

agus

sep

ii. Re&pon ti#e pela(anan cleaning service

9ari

respon time pela"anan cleaning ser*ice 16

15

15

gra)ik

di

samping

tampak bah8a respon time /S sudah men3apai target

15

&G#: menit'

14 12

10

10 hasil (%)

8

6

6

5

4 2 0

juli

agus

sep

k. Unit A&i&ten Perawat i. Ketepatan wakt$ pen(ediaan r$angan $nt$k rawat inap

me pen"ediaan ruangan untuk r 30 30 30 30

26.2

25.3 22.3

25 20

9ari gra)ik di samping terlihat bah8a respon time penyediaan ra8at inap sudah men3apai target

hasil (menit) 15 10 5 0

l.

juli

agust

sep

Unit Gi?i i. Keterla#'atan pendi&tri'$&ian #akan &iang pa&ien rawat inap di RU Kert)a U&ada

9ari gra)ik tampak bah8a indikator mengalami perbaikan di bulan September

keterlam!atan pem!erian makan siang pasien 6.5

7

5.74

6 5 4 hasil (%)

3 2 1 0

juli 0

agus 0

sep 0 0

#. Unit !ran&porta&i dan Kea#anan i. Kecepatan #e#'erikan

pela(anan

a#'$lance

tran&port5-ena?a) di r$#a) &akit

tan pem!erian100 pela"anan am 100 100 100 100 100

dilihat

100 90 80 70 50 40 30 20 10 0

bah8a

ke3epatan

pemberian

pelayanan

ambulan3e

sudah men3apai target.

60 hasil (%)


juli

agust sep

n. Unit La$ndr( i. Ketepatan wakt$ pen(ediaan linen

tepatan waktu pen"ediaan line 100

100

100

100 98.9

bah8a

belum

99 98.5 hasil (%) 97.5

dilihat penyediaan

99.5

98


98

memenuhi

target. 4al ini karena stok

97.3

linen

linen

belum

memenuhi standar stok linen RS.

97 96.5 96 95.5

juli

agust

sep

o. Unit Reka# "edik i. Kelengkapan Pengi&ian Reka# "edik /1 -a# &etela) &ele&ai pela(anan

kelengkapan pengisian rekam medik 100

100


100

dapat

100 90 80

70

3apaian

75

indikator

rekam medik belum

60 hasil (%)

50

memenuhi target dan

40

belum stabil.

30 20 10 0

juli

agust

sep

p. Unit Ka&ir i. Kecepatan ;akt$ Pe#'erian Inor#a&i tentang !agi)an Pa&ien Rawat Inap

bah8a

kelengkapan pengisian

60

70

dilihat

9ari gra)ik di samping dilihat

bah8a

ke3epatan

kasir

memberikan in)ormasi tagihan

sudah

memenuhi target.

+ecepatan pem!erian informasi tagihan rawat inap 130 140 120 120 120 114 120 90 100 80 hasil (mnt)

60 40 20 0

juli

agust

sep

@. Unit *ar#a&i i. Ke&ala)an pen$li&an re&ep di in&tala&i ar#a&i

kesalahan penulisan resep 34.6

tampak bah8a angka

35 30

kesalahan 25.4

24.4

25

tinggi.

15 10 5 0

juli 0

agus 0

r. Panitia PPI i. Anggota ti# PPI (ang terlati)

sep 0

penulisan

resep di RSU Kertha Usada

20 hasil (%)


masih

3ukup

per&enta&e anggota ti# PPI (ang terlati) 100 100

100 100

100 100


60 40 20 0

Juli

Agustus

Septe#'e

Analisa * anggota tim $$+ yang terdiri dari +$/H +$/= dan +$/L= semua sudah pernah mengikuti pelatihan $$+ dasar melalui +n 4ouse 7raining yang diselenggarakan oleh rumah sakit. Ren3ana $erbaikan * selalu mengikuti perkembangan ilmu dalam $$+ ii. Keter&ediaan Alat Pelind$ng Diri di $nit pela(anan sehingga seluruh anggota tim $$+ dapat lebih mengembangkan diri dalam &ediaan APD di $nit pela(anan 100 100

100 100

100 100


60 40 20 0

Juli

Agustus

Septe#'e

Analisa * untuk ketersediaan alat pelindung diri di masing 1 masing unit pelayanan sudah #""6 sesuai dengan kebutuhannya. Ren3ana $erbaikan * tetap pertahankan monitoring untuk kesediaan alat pelindung diri di masing- masing unit pelayanan sehingga kegunaannya selalu disesuaikan dengan peruntukannya.

iii. Angka ke-adian inek&i HAI&

Angka ke$adian infeksi /AIs !ulan Juli ; eptem!er 254< 1.6 1.4

1.5

1.5

1.5

1.2 1 pencapaian ( % ) 0.8 0.6 0.4 0.2 0

Juli 0

Agustus 0 Septe#'e 0

Analisa * dari gra)ik di atas menunjukkan bah8a selama periode bulan uli 1 September 2"# tidak ditemukan angka kejadian in)eksi 4A+s di unit ra8at inap. Ren3ana $erbaikan * tetap pertahankan sur!eilans in)eksi rumah sakit & 4A+s ' dan tetap lanjutkan pelaksanaan audit terutama 3u3i tangan dan bundle 4A+s.

B. Ha&il "onitoring Progra# "$t$ dan E2al$a&i progra# "$t$ lainn(a #. $rogram manajemen Risiko di 7im Manajemen Risiko $erlu disusun pedoman program panduan dan S$H yang kemudian dilakukan

sosialisasi ke seluruh unit kerja. 2. $rogram $eningkatan Mutu dan Keselamatan $asien & $MK$ ' di unit kerja a. $erlu peningkatan moti!asi unit kerja untuk melaksanakan pengumpulan data dan pelaporan indikator mutu unit kerja b. $9SA terhadap indikator mutu unit yang belum men3apai target belum dilaksanakan 3. Melaksanakan koordinasi dengan kepala unit atau koordinator di masing 1 masing unit kerja dalam pelaksanaan brainstorming penentuan indikator yang akan dikumpulkan (. $emantauan Mutu 4ealth 3are Asso3iated +n)e3tions & 4A+s ' di panitia $$+ a. +$/= telah dilaksanakan tugasnya purna 8aktu b. 4asil pemantauan 4A+s * =o # 2 ( % : 

+ndikator

$en3apaian tahun 2"# uli Agustus " " " " " " " " " " " "

+SK IA$ +LH 9e3ubitus $hlebitis 4A$

September " " " " " "

%. Audit kepera8atan a. Monitoring kinerja sudah dilakukan untuk kepala ruangan kepala tim serta pera8at pelaksana. b. $elaksanaan kredensialing untuk pera8at baru dan rekredensialing untuk tenaga pera8at yang sudah pega8ai tetap 3. Audit kepera8atan dilakukan oleh Komite kepera8atan

:. Audit dari Komite Medik a. $elaksanaan kredensialing

dokter umum dan

dokter spesialis sudah

dilaksanakan b. $ertemuan bulanan rutin dilaksanakan C. alida&i data

=o

Standar

+ndikato

$MK$

r

Unit

4asil

4asil

6

pen3apaia

pemantaua

abstra3to

n

n

rerata

bulan uli

)irst Ket. & Ialid

data r dengan J

sampling

se3ond

nilai

jika

1 Agustus !alidasi &

)irst

&

abstra3to

se3ond r

abstra3tor

abstra3tor

6'

6'

!alidasi 5

,"

6'

BAB I REK3"ENDAI

9alam bab ini akan disampaikan rekomendasi untuk unit-unit kerja yang pro)il indikatornya belum ter3apai agar dilakukan $9SA. Unit-unit kerja yang dimaksud antara lain* #. Unit Ra8at +nap 2. Unit Radiologi (. Unit Rekam Medik %. Unit ;armasi :. Unit Kamar Hperasi . Unit $enda)taran ?. Unit 4emodialisa >. Unit Laboratorium ,. Unit Laundry #". Unit Ra8at +ntermediat &4/U' Untuk unit yang pro)il indikatornya sudah ter3apai agar melakukan brainstorming ulang untuk pemilihan indikator unit kerja yang baru.

Laporan Evaluasi Mutu Triwulan III 2016 ( Blm Fix.1 )

Recommend Documents