LAPORAN KASUS BEDAH THORAX
LAKI-LAKI 43 TAHUN DENGAN HEMOPNEUMOTHORAX DEXTRA POST WSD DEXTRA DAN MULTIPEL FRAKTUR COSTAE 3-8 LATERAL DEXTRA
Oleh: Khusnul Dwi Tyasari
G0006106
Diah Ayu Saputri
G0007056
Rizka Dewi Paramitha
G0007144
Meinar Rachma
G0007104
Pembimbing: dr.Darmawan I, Sp.B, Sp.BTKV
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2011
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas RSUD Dr.Moewardi Surakarta. Presentasi dengan judul :
³
Laki-Laki 43 Tahun dengan Hemopneumothorax
Dextra Post Wsd Dextra dan Multipel Fraktur Costae 3-8 Lateral Dextra´
Hari, tanggal : 10 Desember 2011
Oleh : Khusnul Dwi Tyasari
G0006106
Diah Ayu Saputri
G0007056
Rizka Dewi Paramitha
G0007144
Meinar Rachma
G0007104
Mengetahui dan menyetujui, Pembimbing Laporan Kasus
dr.Darmawan I, Sp.B, Sp.BTKV
LAPORAN KASUS
A. ANAMNESIS
1. Identitas Penderita
Nama
: Tn. Y
Umur
: 43 bulan
Berat badan
: 9500 gram
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Nama istri
: Ny. M
Umur
: 40 tahun
Alamat
: Salamtari 10/07 Mranggen Srumbung Magelang
Tanggal masuk
: 03 Desember 2011
Tanggal pemeriksaan : 09 Desember 2011
2. Keluhan Utama Luka terbuka pada kepala depan 3. Riwayat Penyakit Sekarang Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada istri pasien : Pasien datang ke rumah sakit dengan luka terbuka di kepala bagian depan. Kurang lebih 8 jam sebelum masuk RS. Dr. Moewardi, pasien terkena longsoran ketika bekerja menambang batu di bawah tebing setinggi 9 meter. Kepala dan dada pasien tertimpa longsoran batu. Akan tetapi, pasien terdorong hingga ke kolong bawah truk sehingga tubuh pasien tidak tertimbun longsoran seluruhnya dan masih bisa bernafas. Pasien tidak pingsan maupun kejang, tetapi pasien muntah. Muntah menyembur sebanyak + 1 gelas belimbing isi makanan. Setelah ditemukan, pasien langsung dibawa ke RSUD Muntilan, Magelang untuk mendapatkan perawatan. Tiga jam kemudian, pasien dirujuk ke RS Dr. Muwardi. Selain luka terbuka di kepala juga terdapat luka jahitan di tungkai atas kanan dan kiri.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat alergi obat
: (-)
- Riwayat hipertensi
: (-)
- Riwayat diabetes mellitus
: (-)
5. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan
- Riwayat alergi obat
: (-)
- Riwayat hipertensi
: (-)
- Riwayat diabetes mellitus
: (-)
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Primary Survey GCS
: E4V5M6
a. Airway
:
Look
: terlihat pengembangan dada simetris
Listen
: terdengar suara nafas, tidak terdengarsuara nafas tambahan
Feel
: terasa adanya hembusan nafas
Diagnosis
: airway clear
b. Breathing Look
: tanda-tanda sesak
:
Frekuensi nafas 20 x/menit, retraksi (-), takipneu (-), nafas cuping
hidung
hidung
(-),
nafas
paradoksal
ketertinggalan gerak (+) dextra Listen
: suara dasar vesikuler (+ /+), suara tambahan (-/-)
Feel
: Perkusi (sonor
Diagnosis
: breathing tidak adekuat
/sonor)
(+),
c. Circulation
:
Berat badan
: 60 kg
Look
: sianosis (-), jugular venous distended (-), konjuntiva
pucat (-) Listen
: bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Feel
: perabaan akral hangat, nadi 60 x, tekanan darah 110/70
Diagnosis
: circulation secure
2. Secondary Survey a. Kepala b. Mata
: Bentuk mesosefal, jejas (+) di regio frontal dextra : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil anisokor (5
mm/3mm), reflek cahaya (-/+), visus (0/6/6), gerakan bola mata (/+normal) c. Telinga: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tragus (-/-), jejas (-/-) d. Hidung: bentuk simetris, napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-) e. Mulut : gusi berdarah(-), lidah kotor(-), jejas(-), maloklusi(-), gigi tanggal(-) f.
Leher : pembesaran tiroid(-), pembesaran limfonodi(-), nyeri tekan(), JVP tidak meningkat
g. Thorax : bentuk normochest, ketertinggalan gerak(+), retraksi(-), nyeri tekan (+) pada hemithorax kanan, paradoksal respiratorik (+) h. Jantung inspeksi
: : Ictus cordis tidak nampak
palpasi : ictus cordis tak kuat angkat perkusi : batas jantung kesan tidak melebar auskultasi : Bunyi Jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-) i.
Pulmo : Inspeksi
: pengembangan dada kanan
Palpasi : fremitus raba kanan
/sonor)
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+ /+), suara tambahan (-/-) j.
Abdomen Inspeksi
: distended (-), jejas (+)
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Perkusi
: timpani
Palpasi
: supel, nyeri tekan (+) seluruh lapang perut,
defance muscular (-)
k. Ekstremitas Akral dingin
Edema
_
_
_
_
_
_
_
_
3. Status Lokalis Regio Frontal Dextra Inspeksi : edema (+), vulnus apertum (+) berbentuk flap ukuran 12x3x2 cm dasar tulang dan otot,kontaminan (+) pasir, pendataran malar iminence (-) Palpasi
: nyeri tekan sekitar luka (+), diskontinuitas di regio frontal
Regio Cruris Deksta Look
: vulnus terhecting siede 2 simpul, oedem (-), deformitas (-)
Feel
: NVD (-)
Movement
: ROM full
Regio Cruris Sinistra Look
: vulnus terhecting siede 3 simpul
Feel
: NVD (-)
Movement
: ROM full
Regio Thoraks Anterior Dextra Look
: jejas (+)
Feel
: nyeri tekan (+) di hemithoraks anterior dextra , diskontinuitas di costae III-VIII lateral dektra, krepitasi (+) di hemithoraks dextra bagian atas.
Movement: maneuver inspirasi dalam dan batuk terasa nyeri (+)
Regio Thoraks Posterior Sinistra Look
: jejas (+)
Feel
: nyeri tekan (+) di hemithoraks anterior dextra, diskontinuitas di margo superior scapula sinistra.
Movement: maneuver inspirasi dalam dan batuk terasa nyeri (+)
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium darah 3 Desember 2011 Golongan darah : B PT
: 16,1 detik
APTT
: 28,2 detik
GDS
: 194 mg/dl
SGOT
: 468 u/L
SGPT
: 278 u/L
HBsAg
: negative
Laboratorium darah 7 Desember 2011
pH
: 7,456
BE
: 1,2 mmol/L
PCO2
: 36,3 mmHg
PO2
: 90,7 mmHg
HCO3
: 25,3 mmol/L
Laboratorium darah 8 Desember 2011 Hb
: 8,8 g/dl
AE
: 2,93 x10 /uL
Hct
: 27,0 %
AL
: 5,4 x103/uL
AT
: 290 x103/uL
Albumin
: 2,9 g/dl
Kreatinin
: 0,6 mg/dl
Ureum
: 62 mg/dl
6
Na
: 148 mmol/L
K
: 4,1 mmol/L
Cl
: 116 mmol/L
Foto Thorak PA
Kesan: - fraktur costae dextra III²VIII - Fraktur segmental costae dextra III-VIII - Pneumothorak - Fraktur scapulae superior sinistra
F. ASSESSMENT II
Contusio cerebri GCS E3V4M5 Closed fracture costae sinistra IV ± IX sinistra
G. PLANNING II BTKV -
Konservatif
-
Awasi
-
rontgen thorax kontrol 24 jam
breathing
Bedah saraf -
Konservatif
Awasi KU/VS/GCS/Lateralisasi
C. ASSESSMENT I Hemopneumothorax dextra Multiple fracture costae 3-8 lateral dextra Closed fracture impresi os frontal Vulnus apertum os frontale
D. PLAN I
