Lab/SMF Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
REFERAT
FLAIL CHEST
Disusun Oleh:
MUJI SUTRISNO NIM. 1610029060
Pembimbing: dr. Dompak S. Hutapea, Sp.Rad
LABORATORIUM/SMF RADIOLOGI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA 2017
1
KATA PENGANTAR Alhamdulillahirabbil`alamin, segala puji bagi Allah SWT atas petunjuk dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat yang disusun sebagai salah satu syarat
untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik di bagian
Laboratorium Radiologi di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dengan judul: “FLAIL CHEST” Penulisan referat ini dapat terselesaikan atas bantuan berbagai pihak, maka pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada: 1. dr. Ika Fikriah, M.Kes selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman. 2. dr. Soehartono, Sp.THT-KL selaku Ketua Program Pendidikan Profesi Pendidikan Dokter Umum. 3. dr. Dompak S. Hutapea, Sp.Rad selaku dosen pembimbing klinik di stase Radiologi atas bimbingan, waktu, dan ilmu yang telah diberikan kepada penulis selama penulis menjalani kepaniteraan klinik di Laboratorium Radiologi. 4. Orang tua serta teman-teman dokter muda yang telah mendukung, membantu, dan sudah berjuang bersama selama ini. Penulis menyadari bahwa penulisan Referat ini sangat jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, segala kritik dan saran sangat penulis harapkan demi kesempurnaan Referat ini, semoga referat ini dapat bermanfaat bagi banyak pihak. Samarinda, 25 April 2017
Penulis
2
DAFTAR ISI Halaman Sampul.......................................................................................................i Kata Pengantar.........................................................................................................ii Daftar Isi.................................................................................................................iii Daftar Gambar.........................................................................................................iv BAB I Pendahuluan..................................................................................................1 1.1.
Latar Belakang.........................................................................................1
1.2.
Tujuan Penulisan.....................................................................................2
BAB II Tinjauan Pustaka.........................................................................................3 2.1.
Anatomi...................................................................................................3
2.2.
Definisi....................................................................................................5
2.3.
Epidemiologi...........................................................................................5
2.4.
Etiologi....................................................................................................6
2.5.
Patofisiologi.............................................................................................6
2.6.
Manifestasi Klinis....................................................................................7
2.7.
Diagnosis.................................................................................................8
2.8.
Penatalaksanaan.....................................................................................15
2.9.
Komplikasi............................................................................................15
2.10. Prognosis...............................................................................................20 BAB III Kesimpulan..............................................................................................21 3.1.
Kesimpulan............................................................................................21
Daftar Pustaka........................................................................................................22
3
DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1
Anatomi Rangka Dinding Toraks.....................................................3
Gambar 2.2
Anatomi Organ dalam Dinding Toraks.............................................4
Gambar 2.3
Pernapasan pada Flail Chest.............................................................7
Gambar 2.4
Dada Flail Chest dengan Pernapasan Paradoksal.............................8
Gambar 2.5
Foto Polos Toraks Normal................................................................9
Gambar 2.6
Foto Toraks PA dengan Gambaran Flail Chest...............................10
Gambar 2.7. Flail Chest dengan Kontusio Pulmo dan Emfisema Subcutan.......10 Gambar 2.8. Foto Polos Toraks Setelah Pemasangan ORIF...............................11 Gambar 2.9. CT Scan Aksial pada Flail Chest....................................................12 Gambar 2.10. CT Scan Aksial Flail Chest dengan Pneumotoraks........................12 Gambar 2.11. CT Scan tiga dimensi pada Flail Chest...........................................13 Gambar 2.12. Fraktur Costa Pemeriksaan MRI....................................................13 Gambar 2.13. Fraktur Costa pada Pemeriksaan Menggunakan USG...................14 Gambar 2.14. Foto Toraks Atelektasis...................................................................16 Gambar 2.15. Foto Toraks AP dan Lateral dengan Gambaran Pneumonia...........17 Gambar 2.16. Pneumotoraks dengan Flail Chest..................................................18 Gambar 2.17. Foto Toraks dengan Gambaran Hemotoraks..................................19 Gambar 2.18. Kontusio Paru Setelah 12 Jam........................................................20
4
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Angka kejadian trauma toraks semakin meningkat sesuai dengan kemajuan transportasi dan kondisi sosial ekonomi masyarakat. Di Amerika Serikat dan Eropa rata-rata mortalitas trauma tumpul toraks dapat mencapai 60%. Di samping itu 20-25% kematian multipel trauma disebabkan oleh trauma toraks.1 Trauma toraks kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang umumnya berupa trauma tumpul. Trauma tumpul toraks terdiri dari kontusio dan hematom dinding toraks, fraktur tulang costa, flail chest, fraktur sternum, trauma tumpul pada parenkim paru, trauma pada trakea dan bronkus mayor, pneumotoraks dan hematotoraks.2 Flail chest mempersulit sekitar 10% sampai 20% pasien dengan trauma tumpul dada dan berhubungan dengan angka kematian berkisar antara 10% sampai 35%. Pengelolaan flail chest berat secara bertahap berubah dalam beberapa tahun, sebagai konsekuensi dari teknik ventilasi dan pemahaman yang lebih baik tentang patofisiologi dari sindrom kegagalan pernafasan kompleks traumatis akut. Saat ini, luas diyakini bahwa gangguan pernafasan pada pasien flail chest hanya sebagian karena ventilasi tidak efisien terkait dengan gerakan paradoksal dinding dada, tetapi sangat dipengaruhi oleh cedera toraks terkait lainnya pada kontusio paru tertentu dan atelektasis.3 Jika terdapat patah tulang iga multipel, biasanya dinding dada tetap stabil. Akan tetapi, jika terdapat iga yang mengalami patah tulang pada dua tempat atau lebih, suatu segmen dinding dada akan terlepas dari kesatuannya yang sering disebut sebagai flail chest atau dada gail atau toraks instabil.2 Flail chest merupakan suatu kondisi medis dimana costa-costa yang berdekatan patah baik unilateral maupun bilateral dan terjadi pada daerah kostokondral. Angka kejadian dari flail chest sekitar 5%, dan kecelakaan lalu lintas menjadi penyebab yang paling sering. Diagnosis flail chest didapatkan berdasarkan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan radiologi berupa foto toraks serta CT scan.4 1.2 Tujuan Penulisan
1
Penulisan referat ini bertujuan untuk menambah pengetahuan penulis dan pembaca mengenai flail chest dan juga sebagai salah satu syarat dalam menjalani kepaniteraan klinik di bagian Laboratorium Radiologi di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda. BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi
Toraks adalah daerah tubuh yang terletak di antara leher dan abdomen. Toraks rata di bagian depan dan belakang tetapi melengkung di bagian samping. Rangka dinding toraks yang dinamakan cavum toraks dibentuk oleh columna vertebralis di belakang, costa dan spatium di bagian samping, serta sternum dan cartilago costalis di depan. Di bagian atas, toraks berhubungan dengan leher dan di bagian bawah dipisahkan dengan abdomen oleh diafragma. Cavum toraks melindungi paru dan jantung dan merupakan tempat pelekatan otot-otot toraks, ekstremitas superior, abdomen dan punggung.5
Gambar 2.1 Anatomi Rangka Dinding Toraks Cavum toraks dapat dibagi menjadi: bagian tengah yang disebut mediastinum dan bagian lateral yang ditempati pleura dan paru. Paru diliputi oleh selapis membran tipis yang disebut pleura viceral, yang beralih di hilus pulmonalis (tempat saluran udara utama dan pembuluh darah masuk ke paru)
2
menjadi pleura parietal dan menuju ke permukaan dalam dinding toraks. Dengan cara ini terbentuk dua kantong membranosa yang dinamakan cavitas pleuralis pada setiap sisi toraks, di antara paru dan dinding toraks.6 Kerangka rongga toraks, meruncing pada bagian atas dan berbentuk kerucut terdiri dari sternum, 12 vertebra torakalis, 10 pasang iga yang berakhir di anterior dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang yang melayang. Kartilago dari 6 iga memisahkan articulasio dari sternum, kartilago ketujuh sampai sepuluh berfungsi membentuk tepi costa sebelum menyambung pada tepi bawah sternum. Perluasan rongga pleura di atas klavikula dan di atas organ dalam abdomen penting untuk dievaluasi pada luka tusuk. Muskulus pectoralis mayor dan minor merupakan muskulus utama dinding anterior toraks. Muskulus latisimus dorsi, trapezius, rhomboideus, dan muskulus gelang bahu lainnya membentuk lapisan muskulus posterior dinding posterior toraks.7
Gambar 2.2 Anatomi Organ dalam Dinding Toraks Dada berisi organ vital paru dan jantung, pernafasan berlangsung dengan bantuan gerak dinding dada. Inspirasi terjadi karena kontraksi otot pernafasan yaitu muskulus intercostalis dan diafragma, yang menyebabkan rongga dada membesar sehingga udara akan terisap melalui trakea dan bronkus. Pleura adalah
3
membran aktif yang disertai dengan pembuluh darah dan limfatik. Di sana terdapat pergerakan cairan, fagositosis debris, menambal kebocoran udara dan kapiler. Pleura visceralis menutupi paru dan sifatnya sensitif, pleura ini berlanjut sampai ke hilus dan mediastinum bersama-sama dengan pleura parietal, yang melapisi dinding dalam toraks dan diafragma. Pleura sedikit melebihi tepi paru pada setiap arah dan sepenuhnya terisi dengan ekspansi paru normal, hanya ruang potensial yang ada.2 Diafragma bagian muskular perifer berasal dari bagian bawah iga keenam kartilago costa, dari vertebra lumbal, dan dari lengkung lumbocostal, bagian muskular melengkung membentuk tendo sentral. Nervus frenikus mempersarafi motorik dari intercostalis bawah mempersarafi sensorik. Diafragma yang naik setinggi puting susu, turut berperan dalam ventilasi paru selama respirasi biasa atau tenang sekitar 75%.7 2.2 Definisi
Menurut Sjamsuhidajat (2005) flail chest adalah area toraks yang melayang, disebabkan adanya fraktur iga multipel berturutan lebih atau sama dengan 3 iga, dan memiliki garis fraktur lebih atau sama dengan 2 pada tiap iganya.
Flail chest merupakan keadaan dimana beberapa atau hampir semua costa patah, biasanya di sisi kanan kiri dada yang menyebabkan pelepasan bagian depan dada sehingga tidak bisa lagi menahan tekanan negatif waktu inspirasi dan malahan bergerak ke dalam waktu inspirasi.5 2.3. Epidemiologi Insiden yang tepat dari flail chest tidak diketahui secara pasti. Hasil studi lebih dari 80.000 pasien dengan trauma berat didokumentasikan sekitar 75 pasien dengan cedera flail chest. Dari 1971-1982 didokumentasikan 62 pasien. Kemudian pada tahun 1995 Ahmed dan Mohyuddin mendokumentasikan terdapat 64 kasus selama periode 10 tahun. Data dari Israel National Trauma Registry mencatat terdapat 262 pasien flail chest dari 11.966 kasus cedera toraks antara tahun 1998-2003.8 Angka kejadian sebenarnya dari flail chest mungkin bahkan lebih tinggi daripada yang disebutkan di atas, berdasarkan modalitas diagnostik yang lebih
4
baru dan prosedur termasuk MSCT scan dada. Berdasarkan data dari American College of Surgeons (ACS) tercatat terdapat sekitar 1-2 kasus per bulan.9 2.4.
Etiologi
Flail Chest yang berkaitan dengan trauma toraks dapat disebabkan oleh trauma tumpul atau tembus. Penyebab trauma tumpul yang sering mengakibatkan adanya fraktur costa antara lain: Kecelakaan lalu lintas, kecelakaan pada pejalan kaki, jatuh dari ketinggian, atau jatuh pada lantai yang keras atau akibat perkelahian. Penyebab trauma tembus yang sering menimbulkan fraktur costa adalah Luka tusuk dan luka tembak.2 Flail chest dapat terjadi biasanya karena adanya kekuatan kinetik yang signifikan pada mekanisme cedera terhadap dinding dada dan tulang costa. Tetapi flail chest juga dapat terjadi pada trauma yang lebih rendah pada orang dengan patologi yang mendasari, seperti osteoporosis, multipel myeloma, penderita dengan total sternotomi, atau kelainan sternum kongenital.8 2.5 Patogenesis
Flail chest merupakan salah satu dari bentuk trauma toraks. Penyebab dari trauma toraks adalah kecelakaan tabrakan mobil atau terjatuh dari sepeda motor. Pasien mungkin tidak segera mencari bantuan medis, yang selanjutnya dapat mempersulit masalah.7 Flail chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya segmen flail chest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Bila terjadi kerusakan parenkim paru dibawah kerusakan dinding dada maka akan menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan utama pada kelainan flail chest yaitu cedera pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru). Walaupun ketidakstabilan dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dinding dada pada inspirasi ekspirasi, defek ini sendiri saja menyebabkan hipoksia. 10,11
5
Gambar 2.3 Pernapasan pada Flail Chest.12 Penyebab timbulnya hipoksia pada penderita ini terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding dada yang tertahan dan trauma jaringan parunya. Flail chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada. Gerakan pernafasan menjadi buruk dan toraks bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernafasan yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosis. Dengan foto toraks akan lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multipel, akan terapi terpisahnya sendi kostokondral tidak akan terlihat.7 2.6 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis pada pasien Flail chest akan ditemukan gerakan paradoks atau terbalik pada segmen dinding dada saat bernafas secara spontan. Temuan klinis ini hilang setelah intubasi dengan ventilasi tekanan positif, yang kadangkadang menyebabkan diagnosis kondisi yang tertunda. Selain itu biasanya menunjukkan takipnea dengan penurunan penting dalam volume tidal karena sakit patah tulang. Derajat insufisiensi pernapasan biasanya terkait dengan cedera paru yang mendasarinya, bukan kelainan dinding dada.8
6
2.7 Diagnosis 2.7.1 Anamnesis
Perlu ditanyakan mengenai mekanisme trauma, misalnya jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu lintas, atau oleh sebab lain. Nyeri merupakan keluhan paling sering yang biasanya menetap pada satu titik dan akan bertambah pada saat bernafas. Apabila terjadi kerusakan pada vaskuler akan dapat menimbulkan hematotoraks, sedangkan bila fragmen costa mencederai parenkim paru akan dapat menimbulkan pneumotoraks. Penderita dengan kesulitan bernafas atau bahkan saat batuk keluar darah, hal ini menandakan adanya komplikasi berupa adanya cedera pada paru. Riwayat penyakit dahulu seperti bronkitis, neoplasma, asma, haemoptisis, sehabis trauma atau olahraga akan dapat membantu mengarahkan diagnosis adanya fraktur costa.13 2.7.2 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada pasien akan ditemukan terbentuknya area melayang atau flail yang akan bergerak paradoksal dari gerakan mekanik pernapasan dinding toraks. Area tersebut akan bergerak masuk pada saat inspirasi dan bergerak keluar pada saat ekspirasi.14 1. Gerakan paradoksal dari (segmen) dinding toraks saat inspirasi dan ekspirasi 2. Menunjukkan trauma hebat pada dinding dada. 3. Biasanya selalu disertai trauma pada organ lain (kepala, abdomen, ekstremitas)
Gambar 2.4 Dada Flail Chest dengan Pernapasan Paradoksal
7
2.7.3 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium secara umum tidak begitu berguna untuk mengevaluasi pada kasus trauma toraks. Pemeriksaan urinalisis pada kasus patah tulang costa bagian bawah diindikasikan pada trauma ginjal. Tes fungsi paru seperti analisa gas darah digunakan untuk mengetahui adanya kontusio paru tetapi bukan pemeriksaan untuk patah tulang toraks itu sendiri.13
2.7.3.1 Radiologi Pemeriksaan pertama pada pasien adalah foto polos toraks. X-ray hanya membutuhkan sedikit waktu sesudah terjadinya cedera. Deteksi dini adanya kontusio paru, hematom, laserasi sangat penting untuk mengetahui kelainan patologis dan perencanaan perawatan. Angka kematian dapat diturunkan dengan kerja sama antara radiologis dengan dokter emergensi.15
2.7.3.1.1 Foto Toraks Pemeriksaan foto toraks sangat berguna untuk mengetahui cedera lainnya seperti adanya hemotoraks, pneumotoraks, kontusio paru, atelektasis, pneumonia dan cedera pembuluh darah. Adanya patah tulang sternum dan skapula dapat menjadi kecurigaan adanya patah tulang costa. Cedera aorta tampak ada pelebaran > 8 cm dari mediastinum pada bagian atas kanan dari hasil foto polos toraks.16
8
Gambar 2.5 Foto Polos Toraks Normal.29
Gambar 2.6 Foto Toraks PA dengan Gambaran Flail Chest.16 Gambar 2.6 menunjukkan foto polos dada anteroposterior yang terdapat fraktur parah (tanda panah) costa berurutan menghasilkan dinding dada sisi kanan yang besar Kelainan bentuk serta fraktur intra-artikular yang mengungsi dari kanan skapula pada pria yang terlibat dalam tabrakan kendaraan bermotor.16
9
Gambar 2.7 Flail Chest dengan Kontusio Pulmonum dan Emfisema Subcutan.8 Gambar 2.7 merupakan radiografi toraks PA dengan flail chest yang menunjukkan fraktur tulang costa (panah hitam). Terlihat terdapat beberapa tulang costa fraktur di dua tempat atau lebih. Ada juga kontusio pulmonum (panah merah) dan emfisema subkutan (panah putih).8
Gambar 2.8 Foto Polos Toraks Setelah Pemasangan ORIF16 Gambar 2.8 menunjukkan foto polos empat tulang rusuk yang telah di lakukan tindakan dengan pemasangan plat rekonstruksi 2,4 mm yang terpasang serta ORIF pada fraktur skapula dan klavikula tampak adanya plate dan screws.16 2.7.3.1.2 Computed Tomography (CT) Scan CT scan toraks lebih sensitif daripada foto polos toraks untuk mengetahui fraktur costa. Jika dicurigai adanya komplikasi dari fraktur costa pada pemeriksaan foto polos toraks, CT scan toraks dapat dilakukan untuk mengetahui cedera yang spesifik sehingga dapat membantu penanganan selanjutnya. Foto polos toraks dapat menjadi tidak efektif pada beberapa kondisi sehingga diperlukan CT scan toraks yang dapat mencegah dari kondisi yang serius.
10
Gambar 2.9 CT Scan Aksial pada Flail Chest.17 Gambar 2.9 adalah CT scan dengan flail chest yang menunjukkan fraktur tulang costa dinding toraks bagian kiri. Terlihat beberapa tulang costa fraktur yang kehilangan kontinuitas sehingga menyebabkan dinding dada pada bagian itu masuk ke dalam.
Gambar 2.10 CT Scan Aksial Flail Chest dengan Pneumotoraks 8 Gambar 2.10 adalah CT scan pada dada pada pasien di atas menunjukkan adanya gambaran fraktur tulang costa kiri posterior. Pneumotoraks kiri (panah putih) dikaitkan dengan fraktur tulang costa kiri posterior (panah hitam). Efek sekunder pada paru kiri termasuk kontusio paru dan kehilangan volume. 8
11
Gambar 2.11 CT Scan tiga dimensi pada Flail Chest.18 2.7.3.1.3. Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI bisa digunakan untuk melihat jaringan lunak dan organ di sekitar tulang costa untuk mengetahui apakah ada kerusakan. Ini juga bisa membantu dalam mendeteksi fraktur tulang rusuk yang lebih halus. MRI menggunakan gelombang magnet yang kuat untuk menghasilkan gambar cross-sectional.30
Gambar 2.12 Fraktur Costa Pemeriksaan MRI.31
12
Gambar 2.12 adalah salah satu pemeriksaan MRI potongan coronal yang menunjukkan fraktur pada tulang costa kedelapan. Titik panah kuning mengarah ke lokasi fraktur, di mana terdapat sejumlah kecil akumulasi cairan dengan gambarkan hiperintens.31 2.7.3.1.4. Ultrasonografi (USG) Keuntungan menggunakan pemeriksaan USG adalah lebih sensitif dibanding radiografi dada terutama untuk melihat fraktur kostokondral junction dan dapat melihat beberapa bidang dan memvisualisasikan secara real time, kemudian dapat memindai seluruh tulang rusuk di tempat nyeri tekan maksimal dan kemudian tulang rusuk yang berdekatan. Setelah untuk mendeteksi fraktur tulang rusuk, dapat juga dengan cepat menyingkirkan pneumotoraks dan hemotoraks dengan baik. Kelemahan USG adalah tidak banyak digunakan. Mengonsumsi waktu dan lebih mahal dari pada foto polos. Hasil yang didapat tergantung ketrampilan pemeriksa. Kemudian tidak bisa menilai rusuk pertama di bawah klavikula dan rusuk di bawah skapula.28
Gambar 2.13 Fraktur Costa pada Pemeriksaan Menggunakan USG.28 Gambar 2.13 menunjukkan pandangan sumbu panjang tulang costa ketiga yang fraktur pada pasien dengan menggunakan USG. Gambar ini menunjukkan adanya kelainan pada kesejajaran korteks tulang hiperechoic ditandai oleh panah hijau.28
13
2.8 Penatalaksanaan
Terapi definitif ditujukan untuk mengembangkan paru, oksigensi dan cairan yang cukup, dan analgesik untuk mempertahankan ventilasi. Tidak semua penderita membutuhkan ventilator. Pencegahan hipoksia merupakan hal penting pada penderita trauma, intubasi serta ventilasi untuk waktu singkat mungkin diperlukan. Indikasi untuk melakukan intubasi dan ventilasi tergantung pada penilaian yang hati-hati dari frekuensi pernapasan, tekanan oksigen arterial dan penilaian kinerja pernapasan.11,12 Tindakan operasi adalah dengan fiksasi fraktur costa sehingga tidak didapatkan lagi area yang melayang atau flail. Indikasi Operasi atau stabilisasi pada flail chest adalah sebagai berikut. 14 1. Bersamaan dengan torakotomi karena sebab lain, seperti hematotoraks masif. 2. Gagal atau sulit weaning ventilator. 3. Menghindari cacat permanen. 4. Indikasi relatif menghindari prolong ICU stay dan prolong hospital stay. 2.9 Komplikasi
Komplikasi utama adalah gagal napas, sebagai akibat adanya ineffective air movement, yang sering kali diperberat oleh edema atau kontusio paru, dan nyeri.14 2.9.1 Gagal napas Nyeri pada dinding toraks karena patah tulang costa meningkatkan kerja dari pernafasan dan risiko terjadi kelemahan pada paru. Kegagalan respirasi dapat terjadi karena trauma pada dinding toraks dan lebih sering terjadi kontusio paru atau terjadinya pneumonia nosokomial.13 2.9.2 Hipoksia Fraktur tulang costa mengganggu proses ventilasi dengan berbagai mekanisme. Ketidaksesuaian perfusi/ventilasi menurunkan pertukaran gas dan penurunan compliance paru sehingga secara klinis muncul gejala seperti hipoksia. Kegagalan pernafasan terjadi ketika pertukaran O2 dengan CO2 tidak adekuat sesuai kebutuhan metabolisme sehingga menyebabkan hipoksemia. 19
14
2.9.3 Atelektasis Nyeri dari patah tulang costa dapat disebabkan karena penekanan paru yang menyebabkan atelektasis dan pneumonia. Hipoksemia berhubungan dengan ketidaksesuaian ventilasi dan perfusi karena penurunan ventilasi sehingga meningkatkan O2. Bila atelektasis muncul, positive end expiratory pressure (PEEP) akan meningkatkan PaO2.20
Gambar 2.14 Foto Toraks Atelektasis.21 Gambar 2.14 merupakan atelektasis seluruh paru kanan, ditandai oleh kolaps lengkap dari paru kanan yang menyebabkan opakifikasi seluruh hemitoraks dan pergeseran mediastinum ipsilateral. Pergeseran mediastinum memisahkan atelektasis dari efusi pleura besar.21 2.9.4 Pneumonia Pneumonia merupakan salah satu komplikasi yang paling sering terjadi pada patah tulang costa. Pneumonia dapat bervariasi tergantung pada patah tulang costa dan umur pasien. Insiden terjadinya pneumonia pada semua pasien yang dirawat di rumah sakit dengan satu atau lebih patah tulang costa sekitar 6 %.13
15
Gambar 2.15 Foto Toraks AP dan Lateral dengan Gambaran Pneumonia25 Gambaran 2.15 menunjukkan foto polos toraks pada keadaan pneumonia dengan ditemukan opastias bilateral di zona paru medial atau bawah. Pada gambar AP dan lateral, opastias dilokalisasi ke segmen posterior lobus atas atau ke segmen superior lobus bawah. Pada keadaan lain, kelainan radiografi ini mungkin dapat terdistribusi secara lebih luas.25 2.9.6 Pneumotoraks Pneumotoraks adalah suatu kondisi adanya udara yang terperangkap di rongga pleura akibat robeknya pleura visceral, dapat terjadi spontan atau karena trauma, yang mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan negatif intrapleura sehingga mengganggu proses pengembangan paru. Pneumotoraks terjadi karena trauma tumpul atau tembus torak. Dapat pula terjadi karena robekan pleura visceral yang disebut dengan barotrauma, atau robekan pleura mediastinum yang disebut
dengan
trauma
trakeobronkial.
Gambaran
foto
toraks
dengan
pneumotoraks akan ditemukan adanya akumulasi udara dalam rongga pleura yang menekan paru dapat dilihat pada pemeriksaan diagnostik foto polos toraks maupun CT scan. 25
16
Gambar 2.16 Pneumotoraks dengan Flail Chest.24 Diagnostik radiologi pneumotoraks dibuat berdasarkan batas pleura visceral yang dikenal sebagai garis pleura terpisah dari pleura parietal (dinding dada) oleh ruang gas yang tidak berair tanpa pembuluh darah paru. Gas pleura dikumpulkan di atas puncak, dan ruang antara paru dan dinding dada. Pergeseran mediastinum ke kontra lateral seperti pada gambar 2.16.24 2.9.7 Hemotoraks Hemotoraks berhubungan dengan adanya darah/bekuan darah pada rongga toraks dan memerlukan tindakan segera torakotomi drainase. Risiko empiema meningkat pada pasien dengan hemotoraks. Terakumulasinya darah pada rongga toraks akibat trauma tumpul atau tembus pada toraks. Sumber perdarahan umumnya berasal dari arteri intercostalis atau arteri mamaria interna. Perlu diingat bahwa rongga hemitoraks dapat menampung 3 liter cairan, sehingga pasien hematotoraks dapat terjadi syok hipovolemik berat yang mengakibatkan terjadinya kegagalan sirkulasi, tanpa terlihat adanya perdarahan yang nyata oleh karena perdarahan masif yang terjadi, yang terkumpul di dalam rongga toraks. 13
17
Gambar 2.17 Foto Toraks dengan Gambaran Hemotoraks.23 Foto polos dari dada tegak mungkin memadai untuk menegakkan diagnosis dengan menunjukkan adanya perkabutan pada sudut costophrenicus atau antarmuka cairan udara jika ada hemopneumotoraks. Jika pasien tidak dapat diposisikan dengan tegak lurus, foto dada telentang dapat mengungkapkan kebocoran cairan apikal di sekitar paru superior. Kerapatan ekstrapulmonal lateral mungkin menggambarkan adanya cairan di ruang pleura. Gambar 2.17 adalah kasus trauma tumpul pada toraks yang menunjukkan hemotoraks dengan meniskus cairan yang menumpulkan sudut costophrenic, seperti fraktur costa dan pelebaran mediastinum superior. 23 2.9.8 Kontusio Paru Trauma tumpul toraks menyebabkan kontusio paru merupakan kasus yang sering terjadi dengan 10%-17% dari semua pasien yang masuk rumah sakit dengan angka kematian 10%-25%.26 Fraktur costa selalu berhubungan dengan kontusio paru. Patah tulang costa multipel ditemukan menjadi predisposisi terjadinya penurunan fungsi paru dan compromised ventilation.17
18
Gambar 2.18 Kontusio Paru Setelah 12 Jam Gambaran radiologi kontusio paru bervariasi. Gambaran airspace yang mungkin tidak rata atau luas dan konfluen, soliter, multifokal atau difus, dan dapat unilateral atau bilateral tergantung pada tingkat dan kekuatan trauma. Hematom fokal dapat menjadi cavitated. Bronkogram udara jarang terjadi, karena ada darah di saluran udara kecil. Distribusi konsolidasi tidak segmental dan sering berkembang dengan cepat selama 1-2 hari pertama. Namun sinar-X dada sering kali kurang memperkirakan ukuran kontusio dan cenderung tertinggal jauh dari gambaran klinis. Sering kali tingkat cedera sebenarnya tidak terlihat pada film polos hingga 24-48 jam setelah cedera.24 2.12 Prognosis
Tingkat kematian pasien dengan flail chest tergantung pada tingkat keparahan kondisinya, biasanya berkisar antara 10 sampai 25% kasus terutama pada pasien dengan komplikasi.27
19
BAB III KESIMPULAN 3.1 Kesimpulan Berdasarkan referat dengan judul flail chest yang telah dibuat ini, penulis menarik kesimpulan yang meliputi: 1. Flail chest adalah area toraks yang melayang, disebabkan adanya fraktur iga multipel berturutan lebih atau sama dengan 3 iga dengan garis fraktur lebih atau sama dengan 2 pada tiap iganya. 2. Flail Chest yang berkaitan dengan trauma dapat disebabkan oleh trauma
tumpul atau tembus. Selain itu flail chest juga dapat terjadi pada trauma yang lebih rendah bila ada patologi yang mendasari. 3. Pemeriksaan fisik pada pasien flail chest akan ditemukan terbentuknya area melayang yang bergerak paradoksal dari gerakan mekanik pernapasan dinding toraks. Area tersebut akan bergerak masuk pada saat inspirasi dan bergerak keluar pada saat ekspirasi. 4. Pemeriksaan radiologi merupakan
penunjang yang utama dalam
penegakan diagnosis flail chest. Pemeriksaan foto toraks sangat berguna untuk
mengetahui
cedera
lainnya
seperti
adanya
hemotoraks,
pneumotoraks, kontusio paru, atelektasis, pneumonia dan cedera pembuluh darah 5. Terapi definitif ditujukan untuk mengembangkan paru dan oksigensi yang cukup serta pemberian cairan dan analgesik untuk mempertahankan ventilasi. Semua itu diperlukan untuk pencegahan hipoksia Tindakan operasi adalah dengan fiksasi fraktur costa sehingga tidak didapatkan lagi area yang melayang atau flail bila diperlukan sesuai indikasi.
20
DAFTAR PUSTAKA 1. Veysi, V. T. (2009) Prevalence of chest trauma, associated injuriesand mortality: a level in trauma centre experience. International Orthopaedics (SICOT). 33. h.1425-33. 2. Sjamsuhidajat R., de Jong W. Dinding Toraks dan Pleura. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC, 2005 3. Koesbijanto Heru, Folia Medica Indonesiana Vol. 47 No. 3 July - September 2011 : 191-197 4. Slobodan Milisavljević, Marko Spasić and Miloš Arsenijevic (2012). Thoracic Trauma, Current Concepts in General Thoracic Surgery, Dr. Lucio Cagini (Ed.), InTech, DOI: 10.5772/54139. Available from: https://www.intechopen.com/books/current-concepts-in-general-thoracicsurgery/thoracic-trauma 5. Northrup Robert S. Pedoman Terapi Medis. Cet. Ulang. Yogyakarta Yayasan Essensia Medika, 1989. 6. Snell R.S. Dinding Toraks. Dalam Anatomi Klinik Bagian ke Satu. Jakarta: EGC, 1998. 7. Brunner & Suddarth. Smeltzer C. Suzanne, 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC : Jakarta. 2002 8. H Scott Bjerke, John Geibel Flail Chest. November 06, 2014 http://emedicine.medscape.com/article/433779-overview#showall 9. Gipson CL, Tobias JD. Flail Chest in a neonate resulting from nonaccidental trauma. South Med J. 2006 May. 99 (5):536-8 10. The American College of Surgeon Committee on Trauma. Advanced trauma life support for doctor.7thed.USA: American college of surgeon; 2004. p. 11127. 11. Mc latchie G, Borley N, Chikwe J. Major trauma: Oxford handbook of clinical surgery. 3th ed. USA: Oxford university press; 2007. p. 438-47. 12. Trauma Toraks. Website Bedah Toraks Kardiovaskular Indonesia.2009. Diakses dari: www.bedahtkv.com/index.php?/e-Education/Toraks/TraumaToraks-IUmum.html.p:1 tertanggal 7 Agustus 2009. 13. Melendez S.L, Rib Fracture, Emergency Medicine. November 19, 2017. http://emedicine.medscape.com/article/825981-overview 14. Brunicardi F.C. Schwartz’s Principles Of Surgery. Edisi ke Delapan. McGraw-Hill’s, 2004 15. Muzaffer Elmalı, Ahmet Baydın, Mehmet Selim Nural, Bora Arslan, Meltem Ceyhan. Lung parenchymal injury and its frequency in blunt thoracic trauma: the diagnostic value of chest radiography and thoracic CT . Diagn Interv Radiol 2007; 13:179–182. 16. Abed-Al Nasser Assi1 and Yasser Nazal. Rib fracture: Different radiographic projections. Pol Journal Radiology. November 19, 2017. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3529706/
21
17. Paul M. Lafferty, Jack Anavian, Ryan E. Will and Peter A. Cole. Operative Treatment of Chest Wall Injuries: Indications, Technique, and Outcomes. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:97-110. doi:10.2106/JBJS.I.00696 18. Ernest G Chan, Erica Stefancin and Jonathan D Cunha. Rib Fixation Following Trauma: A Cardiothoracic Surgeon's Perspective. Journal of Trauma & Treatment. Volume 5:4. 2016. 19. Karmakar, AMH Ho - The Journal of Trauma and Acute Care , 2003 journals.lww.com 20. Gunning KEJ (2003) Pathophysiology of Respiratory Failure and Indications for Respiratory Support. Surgery (Medicine Publishing) 21: 72–76. 21. Sat Sharma, Lobar Atelectasis Imaging, November 19, 2017. http://emedicine.medscape.com/article/353833-overview#showall 22. Ali Nawaz Khan. Pneumonia Radiology Imaging. Jan 23, 2016. http://emedicine.medscape.com/article/353329-overview#showall 23. Mary C Mancini. Hemothorax Workup. Jan 15, 2017. http://emedicine.medscape.com/article/2047916-workup#showall 24. Ali Nawar Khan. Thoracic Trauma Imaging. Oct 19, 2015 http://emedicine.medscape.com/article/2047916-workup#showall 25. Rezende-Neto JB, Hoffmann J, Al Mahroos M, . Occult pneumomediastinum in blunt chest trauma: clinical significance. Injury 2010; 41: 40–43. 26. Campbell N, Conaglen P, Martin K, Antippa P (2009) Surgical stabilization of rib fractures using Inion OTPS wraps-techniques and quality of life followup. J Trauma 67: 596-601. 27. Athanassiadi, Kalliopi, Michalis Gerzounis, Nikolaos Theakos. Management of 150 flail chest injuries: analysis of risk factors affecting outcome. European Journal of Cardio-thoracic surgery 26. (2004). Pg 373-376. 28. Chan, JJ et al. Emergency bedside ultrasound for the diagnosis of rib fractures. American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 617–620 http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezp-prod1.hul.harvard.edu/sites/entrez 29. Paulsen, F. Dan Waschke, J. (2010). Sobotta: Atlas Anatomi Manusia (22 ed., Vol. 2). (L. Sugiharto, Ed., & Y. J. Suyono, Trans.) Jakarta: EGC. 30. Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER). Jan. 12, 2016. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/broken-ribs/diagnosistreatment/diagnosis/dxc-20169654 31. Philip Ward. Rugby injuries, skier's thumb, climber's finger come under scrutiny. Aunt Minnie Europe. Des 12, 2012
22
