Laporan Kasus - TB Relaps

LAPORAN KASUS

Nama Penderita

: Ny. M

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 47 tahun

Alamat

: Jl. Cendrawasih Cendrawasih No. 369 Makassar

No. RM

: 243052

Ruangan

: BP I Kamar 207

Rumah Sakit

: RS. Labuang Baji

Tanggal Pemeriksaan : Maret 2012 Keluhan Utama

: Batuk darah

Anamnesis Terpimpin : Batuk bercampur darah dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk dirasakan tidak terus-menerus dan memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi batuk 3x/hari, jumlah darah ± ½ gelas per hari. Sebelumnya pasien mengeluhkan batuk berlendir sejak ± 1 bulan yang lalu, lendir berwarna hijau. Sesak napas (+) dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit dan memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan terus-menerus dan tidak dipengaruhi oleh cuaca dan aktivitas. Nyeri dada (-). Demam (-), riwayat demam (+) hilang timbul dalam 2 minggu terakhir, menggigil (-), keringat pada malam hari (+). Mual (-) muntah (-) nyeri ulu hati (-) sakit perut (-). Nafsu makan menurun dan terjadi penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir yang tidak diketahui jumlahnya. BAB

: biasa

BAK

: lancar, warna kuning

RPS

:

- Riw. OAT (+) 1 tahun yang lalu di BP.4 (Pasien berobat teratur dan dinyatakan sembuh) - Riw. Kontak dengan penderita batuk lama (-)

15

- Riw. HT (-) - Riw. DM (-) - Riw. Penyakit Jantung (-)

PEMERIKSAAN FISIS

Status Present

: Sakit Sedang/Gizi Kurang/Komposmentis LLA : 18 cm BB

: 29 kg

TB

:154 cm 2

IMT : 12,2 kg/m Tanda Vital 

Tekanan Darah

: 100/60 mmHg



Nadi

: 84 x/menit



Pernapasan

: 28 x/mnt



Suhu

: 36,5 C

o

Kepala Anemis +/+, ikterus -/-, sianosis -/Leher MT (-) NT (-) Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-) DVS R-2cmH2o Thorax Inspeksi

: Simetris kiri=kanan, ikut gerak napas

Palpasi

: Massa tumor (-), nyeri tekan (-) VF kiri=kanan

Perkusi

: Sonor

Auskultasi : BP. Bronchovesikuler BT. Rhonchi +/+, Wheezing -/Cor Inspeksi

: Ictus cordis tidak nampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Pekak 16

Batas jantung kiri ICS V LMC sinistra batas jantung kanan linea parasternalis dextra Auskultasi : BJ I/II murni regular Abdomen Inspeksi

: datar, ikut gerak nafas

Palpasi

: Massa tumor (-) nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba

Perkusi

: Tympani

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal Ekstremitas Edema -/Diagnosis Sementara 

Hemoptisis e.c TB paru relaps



CAP

Terapi 

Diet Lunak TKTP



O2 Nasal Canule 3-4 RPM



IVFD RL 28 tpm



Inj. Cefotaxime 1gr/24jam/IV



Asam traneksamat 1amp/drips



Vit. K 1 amp/drips



Ranitidin 1 amp/IV



Codein 3x10mg



Paracetamol tab 3x500mg (bila demam)

→

skin test

Hasil Laboratorium 3 Maret 2012

5 Maret 2012

3

WBC : + 12,9x10 /µL

6

RBC

WBC : + 17,6x10 /µL RBC

: - 3,29 x10 /µL

9 Maret 2012

3

Mikroskop

WBC : 16,5x10 /µL

6

Analysis

RBC

: - 3,19 x10 /µL

3

6

: 3,52 x10 /µL

HGB : - 8,9 gr/dL

HGB : - 8,3 gr/dL

Eryth: (-)

HGB : 8,7 gr/dL

HCT

HCT

Leuco: ++ 30-40

HCT

Cylind: (-)

MCV : - 82,7 fL

: - 27,4%

: - 27,6%

MCV : 83,3 fL

MCV : 86,5 fL

MCH : 27,1 pg

MCH : 26,0 pg

: 29,1%

MCH : - 24,7 pg 17

MCHC : - 32,5 gr/dL PLT

MCHC : - 30,1 gr/dL

3

: + 740 x10 /µL

PLT

3

: + 641 x10 /µL

Epith cell: 3-5

MCHC : - 29,9 gr/dL

Bact: (-)

PLT

3

: + 748 x10 /µL

Cristal (-)

FOLLOW UP Hari/Tanggal

5 Maret 2012

Perjalanan Penyakit

S. Batuk (+) darah (+) frek 25x/hari,

Terapi/Anjuran

Diet Lunak TKTP

T: 130/80 mmHg

jumlah ½ gelas, lendir (+), sesak napas


N: 84 x/mnt

(+) nyeri dada (-) demam (+) keringat

IVFD RL 32 tpm

P: 28x/mnt

malam (+) sakit kepala (-) pusing (-)

Inj. Ceftriaxone

mual (-) muntah (-) NUH (-) sakit perut

2gr/24jam/IV

(-)

Paracetamol tab 3x500mg

Nafsu makan menurun (+)

(bila demam)

BAB: biasa

Codein tab 3x10mg

o

S: 37,8 C

BAK: lancar, warna kuning O. SS/GK/CM

Anjuran:

Kepala: Anemis (+) Ikterus (-)

DR, SGOT, SGPT, Ur/Cr,

Sianosis (-)

Urine Lengkap, LED, ADT

Leher: MT (-) NT (-) DVS R-2cmH2O

Foto Thorax PA

Thorax: Simetris ki=ka

BTA sputum 3x, gram,

MT (-) NT (-) VF ki=ka

jamur

Sonor

Tes sensitivitas dan

BP. Brochovesikuler

resistensi OAT (bila pasien

Rh +/+, Wh -/-

ada dana)

Abdomen: datar, ikut gerak napas MT (-) NT (-) H/L ttb

Kultur sputum EKG

Timpani Peristaltik (+) kesan normal Cor: IC tidak tampak

Hasil: SGOT: 26,89 UI/I

IC tidak teraba

SGPT: 19,17 UI/I

Pekak

Ur: 0,39 mg/dl

BJ I/II murni reguler, bising (-)

Cr: 19, 21 mg/dl

Ekstremitas: edema -/-

18

A. Hemoptisis e.c susp. TB paru relaps Susp CAP Malnutrisi 6 Maret 2012

S. Batuk (+) darah (-) lendir (+) warna

Diet Lunak TKTP

T: 130/80 mmHg

hijau, sesak napas (+) nyeri dada (-)


N: 88 x/mnt

demam (+) keringat malam (+) sakit

IVFD RL 20 tpm

P: 24x/mnt

kepala (-) pusing (-) mual (-) muntah (-)

Inj. Ceftriaxone

NUH (-) sakit perut (-)

2gr/24jam/IV



BAB: biasa

Codein tab 3x10mg

o

S: 37,8 C

BAK: lancar, warna kuning O. SS/GK/CM Kepala: Anemis (+) Ikterus (-)

Anjuran:

Sianosis (-)

Follow up hasil BTA


sputum 3x


Edukasi keluarga untuk


pemeriksaan kultur sputum

Sonor

BTA, gram, jamur, tes

BP. Brochovesikuler

sensitivitas dan resistensi

Rh +/+, Wh -/-

OAT


Hasil:

Timpani

Foto thorax PA:

Peristaltik (+) kesan normal

KP duplex lama aktif

Cor: IC tidak tampak IC tidak teraba Pekak BJ I/II murni reguler, bising (-) Ekstremitas: edema -/A. Hemoptisis e.c susp. TB paru relaps Susp CAP Malnutrisi 7 Maret 2012


Diet Lunak TKTP

19

T: 120/70 mmHg

putih, sesak napas (+) nyeri dada (-)


N: 72 x/mnt


IVFD RL 20 tpm

P: 48x/mnt


Inj. Ceftriaxone


2gr/24jam/IV



BAB: biasa

Codein tab 3x10mg

o

S: 36,7 C

BAK: lancar, warna kuning O. SS/GK/CM Kepala: Anemis (+) Ikterus (-)

Anjuran:

Sianosis (-)

Follow up hasil BTA


sputum 3x


Edukasi keluarga untuk



Sonor


BP. Brochovesikuler


Rh +/+, Wh -/-

OAT

Abdomen: datar, ikut gerak napas MT (-) NT (-) H/L ttb Timpani Peristaltik (+) kesan normal Cor: IC tidak tampak IC tidak teraba Pekak BJ I/II murni reguler, bising (-) Ekstremitas: edema -/A. Hemoptisis e.c susp. TB paru relaps Susp CAP Malnutrisi 8 Maret 2012


Diet Lunak TKTP

T: 120/70 mmHg



N: 96 x/mnt


IVFD RL 20 tpm

P: 39 x/mnt


Inj. Ceftriaxone


2gr/24jam/IV

o

S: 36,5 C

20



BAB: biasa

(bila demam)

BAK: lancar, warna kuning

Codein tab 3x10mg

O. SS/GK/CM Kepala: Anemis (+) Ikterus (-)

Anjuran:

Sianosis (-)

Follow up hasil BTA


sputum 3x

Thorax: Simetris ki=ka MT (-) NT (-) VF ki=ka

Follow up hasil

Sonor


BP. Brochovesikuler


Rh +/+, Wh -/-


Abdomen: datar, ikut gerak napas

OAT

MT (-) NT (-) H/L ttb Timpani Peristaltik (+) kesan normal Cor: IC tidak tampak IC tidak teraba Pekak BJ I/II murni reguler, bising (-) Ekstremitas: edema -/A. Hemoptisis e.c susp. TB paru relaps Susp CAP Malnutrisi 9 Maret 2012


Diet Lunak TKTP

T: 120/70 mmHg



N: 100 x/mnt


Aff infus, pasang conecta

P: 40 x/mnt


Inj. Ceftriaxone


2gr/24jam/IV


Codein tab 3x10mg

BAB: biasa

Start OAT kategori 2


Inj. Streptomycin

o

S: 36,5 C

O. SS/GK/CM

0,5gr/24jam/im

21

Kepala: Anemis (+) Ikterus (-) Sianosis (-)

Anjuran:


Follow up hasil





Sonor


BP. Brochovesikuler

OAT

Rh +/+, Wh -/-

Konsul VCT


Hasil:

Timpani

Sputum BTA 3x

Peristaltik (+) kesan normal

I: +++

Cor: IC tidak tampak IC tidak teraba

II: +++ III: +++

Pekak BJ I/II murni reguler, bising (-) Ekstremitas: edema -/A. Hemoptisis e.c susp. TB paru relaps Susp CAP Malnutrisi 10 Maret 2012


Diet Lunak TKTP

T: 120/70 mmHg



N: 96 x/mnt


Inj. Ceftriaxone

P: 30 x/mnt


2gr/24jam/IV


Codein tab 3x10mg



BAB: biasa

Inj. Streptomycin


0,5gr/24jam/im

o

S: 36,8 C

O. SS/GK/CM

4 FDC 2-0-0

Kepala: Anemis (+) Ikterus (-) Sianosis (-)

Anjuran


Tes MDR TB


22


Hasil VCT:

Sonor

Non reaktif

BP. Brochovesikuler Rh +/+, Wh -/Abdomen: datar, ikut gerak napas MT (-) NT (-) H/L ttb Timpani Peristaltik (+) kesan normal Cor: IC tidak tampak IC tidak teraba Pekak BJ I/II murni reguler, bising (-) Ekstremitas: edema -/A. Hemoptisis e.c susp. TB paru relaps Susp CAP Malnutrisi 12 Maret 2012


Diet Lunak TKTP

T: 105/70 mmHg



N: 84 x/mnt


Inj. Ceftriaxone

P: 40 x/mnt


2gr/24jam/IV


Codein tab 3x10mg



BAB: biasa

Inj. Streptomycin


0,5gr/24jam/im

o

S: 36,0 C

O. SS/GK/CM

Azytromisin tab 500mg 1x1

Kepala: Anemis (+) Ikterus (-)

(hari ke-2)

Sianosis (-)

4 FDC 2-0-0

Leher: MT (-) NT (-) DVS R-2cmH2O Thorax: Simetris ki=ka MT (-) NT (-) VF ki=ka Sonor BP. Brochovesikuler Rh +/+, Wh -/-

23

Abdomen: datar, ikut gerak napas MT (-) NT (-) H/L ttb Timpani Peristaltik (+) kesan normal Cor: IC tidak tampak IC tidak teraba Pekak BJ I/II murni reguler, bising (-) Ekstremitas: edema -/A. Hemoptisis e.c susp. TB paru relaps on treatment Susp CAP Malnutrisi

RESUME

Seorang wanita 47 tahun datang dengan keluhan batuk bercampur darah dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk dirasakan tidak terus-menerus dan memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi batuk 3x/hari, jumlah darah ± ½ gelas per hari. Sebelumnya pasien mengeluhkan batuk berlendir sejak ± 1 bulan yang lalu, lendir berwarna hijau. Sesak napas (+) dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit dan memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan terus-menerus dan tidak dipengaruhi oleh cuaca dan aktivitas. Nyeri dada (-). Demam (-), riwayat demam (+) hilang timbul dalam 2 minggu terakhir, menggigil (-), keringat pada malam hari (+). Mual (-) muntah (-) nyeri ulu hati (-) sakit perut (-). Nafsu makan menurun dan terjadi penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir yang tidak diketahui jumlahnya. BAB

: biasa

BAK : lancar, warna kuning RPS

:

- Riw. OAT (+) 1 tahun yang lalu di BP.4 (Pasien berobat teratur dan dinyatakan sembuh) - Riw. Kontak dengan penderita batuk lama (-) - Riw. HT (-) - Riw. DM (-) - Riw. Penyakit Jantung (-)

24

Dari hasil pemeriksaan fisis didapatkan tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 84 x/menit, o

pernapasan 28 x/mnt, suhu 36,5 C. Lingkar lengan atas 18 cm, berat badan 29 kg, tinggi 2

badan 154 cm dan perhitungan indeks massa tubuh 12,2 kg/m . Anemis (+) bunyi pernapasan bronkhovesikuler dengan bunyi tambahan ronchi pada kedua lapangan paru. Pada foto thorax PA didapatkan KP dupleks lama aktif dan pada pemeriksaan sputum BTA 3x didapatkan hasil 3x

positif.

Berdasarkan

anamnesis,

pemeriksaan

fisis,

pemeriksaan

laboratorium,

pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya. Diagnosis dapat ditegakkan.

DISKUSI

Pada pasien ini didapatkan keluhan batuk lebih dari 2 minggu dan bercampur dengan darah. Ada riwayat batuk berlendir berwarna hijau sebelumnya. Pasien juga merasa sesak kurang lebih 2 minggu yang lalu. Pasien juga pernah mengalami demam selama 2 minggu yang hilang timbul disertai keringat malam. Pasien mengeluhkan berat badan yang menurun dan perasaan lemah serta penurunan nafsu makan. Pasien mempunyai riwayat meminum OAT 1 tahun yang lalu di BP.4 tetapi telah dinyatakan sembuh. Pada pemeriksaan radiologi didapatkan gambaran KP dupleks lama aktif dan hasil pemeriksaan sputum BTA 3x didapatkan hasil positif pada ketiga-tiganya. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan sputum BTA 3x dan pemeriksaan radiologinya maka dapat disimpulkan pasien ini menderita tuberkulosis paru relaps. Pasien ini didiagnosis dengan tuberkulosis relaps sehingga pada kasus ini pasien diberikan OAT kategori 2 dosis sesuai dengan berat badan. Pada kasus ini pasien MRS dengan keluhan hemoptisis, awalnya sputum bersifat mukoid dan keluar dalam jumlah sedikit, kemudian berubah menjadi mukopurulen atau kuning hijau

sampai purulen dan kemudian berubah menjadi kental bila sudah terjadi

pengejuan dan perlunakan. Jarang berbau busuk, kecuali bila ada infeksi anaerob. Keadaan yang lanjut adalah beberapa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus. Batuk darah masif, terjadi bila ada robekan dari aneurisma Rasmussen pada dinding cavitas atau ada perdarahan yang berasal dari bronkiektasis atau ulserasi trakeobronkial. Keadaan ini dapat menyebabkan kematian karena penyumbatan saluran pernapasan oleh bekuan darah. Batuk darah jarang berhenti mendadak, karena itu penderita masih terusmenerus mengeluarkan gumpalan-gumpalan darah yang berwarna cokelat selama beberapa hari. Pasien juga mengeluhkan sesak napas, sesak napas ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru mengakibatkan retriksi 25

dan obstruksi saluran pernapasan serta loss of vascular bed/vascular thrombosis yang dapat mengakibatkan gangguan difusi, hipertensi pulmonal, dan korpulmonal. Pasien tidak mengeluhkan nyeri dada, pada hal ini nyeri dada dapat timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik atau melepaskan napasnya. Pada hari pertama pasien ini diberikan terapi simptomatik berupa pemberian codein yang merupakan golongan antitusif opioid yang berfungsi menekan batuk, juga untuk memberikan efek anti nyeri.

26

Laporan Kasus - TB Relaps

Recommend Documents