LAPORAN KASUS TUBERKULOSIS DAN HEPATITIS IMBAS OBAT
DISUSUN OLEH: Farah Sonya Anastasya 2010730036
PEMBIMBING dr. Risky Akaputra sp.P
ILMU PENYAKIT DALAM PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2014
BAB 1 PENDAHULUAN Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia. Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002. 3,9 juta adalah kasus BTA positif. Hampir sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis. TB ekstra paru berkisar antara 9,7 sampai 46% dari semua kasus TB. Organ yang sering terlibat yaitu limfonodi, pleura, hepar dan organ gastro intestinal lainnya, organ genitourinarius, peritoneum, dan perikardium. Pleuritis TB merupakan TB ekstraparu kedua terbanyak setelah limfadenitis TB. Angka kejadian pleuritis TB dilaporkan bervariasi antara 4% di USA sampai 23% di Spanyol. Efusi pleura tuberkulosis sering ditemukan di negara berkembang termasuk di Indonesia meskipun diagnosis pasti sulit ditegakkan. Efusi pleura timbul sebagai akibat dari suatu penyakit, sebab itu hendaknya dicari penyebabnya. Dengan sarana yang ada, sangat sulit untuk menegakkan diagnosis efusi pleura tuberkulosis sehingga sering timbul anggapan bahwa penderita tuberkulosis paru yang disertai dengan efusi pleura, efusi pleuranya dianggap efusi pleura tuberkulosis, sebaliknya penderita bukan tuberkulosis paru yang menderita efusi pleura, efusi pleuranya dianggap bukan disebabkan tuberkulosis. Gambaran klinik dan radiologik antara transudat dan eksudat bahkan antara efusi pleura tuberkulosis dan non tuberkulosis hampir tidak dapat dibedakan, sebab itu pemeriksaan laboratorium menjadi sangat penting. Setelah adanya efusi pleura dapat dibuktikan melalui pungsi percobaan, kemudian diteruskan dengan membedakan eksudat dan transudat dan akhirnya dicarietiologinya. Apabila diagnosis efusi pleura tuberkulosis sudah ditegakkan maka pengelolaannya tidak menjadi masalah, efusinya ditangani seperti efusi pada umumnya, sedangkan tuberkulosisnya diterapi seperti tuberkulosis pada umumnya. Efek samping pengobatan TB lebih jarang terjadi pada anak dibandingkan pada pasien dewasa. Efek samping yang paling penting adalah keracunan pada hati (hepatotoksisitas) yang dapat disebabkan oleh isoniazid, rifampisin, dan pirazinamid.
BAB II KASUS IDENTITAS PASIEN : Nama
: Ny. Raminah
Umur
: 64 thn
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: jl. Bendungan melayu RT 012 RW 05 kel. Tugu selatan kec. Koja
Tgl Masuk RS
: 27/12/2014
ANAMNESIS : Keluhan Utama : Mual sejak 1 minggu SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang ke UGD RSIJ Sukapura dengan keluhan mual sejak 1 minggu SMRS, mual dirasa setelah minggu ke 2 pengobatan TB, mual memberat 1 hari SMRS sehingga pasien tidak bisa makan. Keluhan disertai dengan nyeri ulu hati (+),pusing (+),lemas (+). Muntah (-),sesak (-), nyeri dada (-). Pasien mengaku timbul bintik2 merah, gatal (+), diameter 2-3 cm timbul berbarengan dengan adanya mual. Nafsu makan berkurang sejak 1 bulan yg lalu, penurunan bb (+) , batuk dirasa hanya sesekali, pasien tidak mengeluh demam namun saat di UGD suhu pasien tinggi Riwayat Penyakit Dahulu • • •
11/11/2014 : Efusi pleura dextra à sudah dilakukan USG thoraks dan pungsi pleura. 12/11/2014 : pleuritis TB Hipertensi (-), dm (-), asma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga -
Riwayat diabetes mellitus, hipertensi, asma, TBC disangkal Riwayat penyakit lain pada keluarga disangkal
Riwayat Psikososial -
Tidak pernah berolahraga Merokok dan meminum alkohol disangkal Pasien sering mengkonsumsi jamu secara rutin jika pegal Nafsu makan berkurang
Riwayat Pengobatan -
Pasien dalam pengobatan TB minggu ke-3
Riwayat Alergi -
Riwayat alergi terhadap makanan disangkal oleh pasien Riwayat alergi terhadap obat-obatan disangkal oleh pasien Riwayat alergi terhadap cuaca disangkal oleh pasien
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : tampak sakit sedang Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg
N : 92x/mnt
R : 21x/m
S : 37,90C
Kepala : normocepal, rambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok. Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, reflek cahaya (+), pupil isokhor. Telinga : bentuk normotia, serumen -/-, otorhea -/-, membran tympani intact Hidung : mukosa hidung merah muda, septum deviasi (-), sekret (-) Mulut : lidah kotor (-), tremor (-), stomatitis (-) Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-) Thoraks :Bentuk Normochest Paru : I : normochest, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-)
P : nyeri tekan (-), Vokal Fremitus kanan dan kiri sama (+) P : sonor pada kedua lapang paru A : vesicular, ronki (-/-), Wheezing (-/-) Jantung : I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis teraba di ICS V midclavicula P : batas atas di ICS III linea parasternalis dextra, batas kanan di ICS IV linea parasternalis dextra, batas kiri di ICS V linea parasternalis sinistra A : BJ I dan II murni regular, gallop (-), murmur (-) Abdomen : I : supel, bercak kemerahan dengan diameter 2-3 cm A : Bising usus (+) 8 kali permenit P : nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba P : timpani pada seluruh lapang abdomen Ekstremitas Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema -/-, sianosis -/- , makulapapulo eritem dengan diameter 2-3 cm Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema -/-, sianosis -/- , makulapapulo eritem dengan diameter 2-3 cm PEMERIKSAAN PENUNJANG : Hasil Pemeriksaan Laboratorium 27-12-2014 WBC
: 3.800
(4,3-10,4 103/uL)
HGB
: 13,5
(11,3-15,5 g/dL)
HCT
: 40,1
(36,0-46,0 %)
PLT
: 183
(132-402103/uL)
SGPT
: 184 U/L (0-37)
SGOT
: 42 U/L (0-40)
Daftar Masalah : 1. Dispepsia Subjektif : Mual sejak 1 minggu SMRS, Mual dirasa setelah minggu ke 2 pengobatan TB, mual memberat 1 hari SMRS sehingga pasien tidak bisa makan, nyeri ulu hati (+), pasien dalam pengobatan TB minggu ke 3 Objektif : nyeri tekan epigastrium dan nyeri tekan abdomen regio kanan atas SGOT : 184 U/L
SGPT : 42 U/L
Assesment : Dispepsia ec DD/ hepatitis drug induce Planning : : IVFD assering inj. Ranitidin 1 amp (IV) inj. Ondansetron 1 amp (IV) hepatoprotector : hp pro 3x1 bila gejala klinis (+), dan SGOT, SGPT > 3x : OAT stop R/ cek bilirubin 2. PLEURITIS TB Subjektif : Batuk-batuk sesekali (+), penurunan BB (+), anoreksia (+), lemas (+), riwayat efusi pleura dan pleuritis TB 1 bulan yang lalu, dalam pengobatan TB minggu ke-3. Objektif :
suhu : 37,9 C
Pemeriksaan Lab : L : 3.800 Assesment : pleuritits TB Planning : paracetamol jika demam 3x500 mg OAT 2RHZE/4RH 3. DRUG ERUPTION Subjective : Kemerahan disertai gatal-gatal di badan dan tungkai atas-bawah, riwayat mengkonsumsi OAT dan jamu pegal-pegal secara rutin Objective : suhu : 37,9 C ditemukan lesi bentuk bulat, lonjong , kemerahan / makulapapular eritema dengan diameter 2-3 cm di ekstrimitas atas-bawah dan bagian perut. Assesment: drug eruption ec OAT Planning : konsul dokter spesialis kulit : cek IgE total, cetirizin 1x1 pagi, CTM 1x1 malam, salp ikaderm cream 2x1
BAB III PEMBAHASAN 1. Pleuritis Tuberculosis A Definisi Paru-paru merupakan organ yang elastik, berbentuk kerucut, letaknya di rongga dada atau toraks. Kedua paru-paru saling terpisah oleh mediastinum sentral yang berisi jantung dan pembuluh darah besar. Suatu lapisan tipis yang kontinyu mengandung kolagen dan jaringan elastik, dikenal sebagai pleura. Pleuritis adalah keradangan pleura. Pleuritis sering kali mendahului terjadinya efusi pleura, yaitu merupakan akumulasi cairan di dalam rongga pleura. Pleuritis TB, kebanyakan terjadi sebagai TB paru. Pada daerah-daerah dimana frekuensi tuberkulosis paru tinggi dan terutama pada pasien usia muda, sebagian besar efusi pleura adalah karena pleuritis TB. B Patogenesis Pada orang normal, cairan di rongga pleura sebanyak 1-20 ml. Cairan di rongga pleura jumlahnya tetap karena ada keseimbangan antara produksi oleh pleura viseralis dan absorpsi oleh pleura parietalis. Keadaan ini dapat dipertahankan karena adanya keseimbangan tekanan hidrostatik pleura parietalis sebesar 9 cmH 2O dan tekanan koloid pleura viseralis sebesar 10 cmH2O. Tekanan dalam rongga paru lebih rendah dari tekanan atmosfer, mecegah kolaps paru-paru. Ada tiga factor yang mempertahankan tekanan negatif yang normal ini. 1
Jarigan elastis paru-paru yang memberikan kekuatan kontinyu yang cenderung untuk menarik paru-paru menjauh dari dinding toraks.
2
Kekuatan osmotik yang terdapat di seluruh membran pleura, cairan dalam keadaan normal akan bergerak dari kapiler di dalam pleura parietalis ke ruang pleura dan kemudian diserap kembali melalui pleura viseralis.
3
Kekuatan pompa limfatik
Pleuritis TB kebanyakan terjadi sebagai komplikasi TB paru melalui fokus subpleura yang robek atau memalui aliran getah bening. Sebab lain juga bisa karena
robeknya perkijuan ke saluran getah bening yang menuju rongga pleura, iga atau kolumna vertebralis. Dapat juga secara hematogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. Pada efusi eksudat (pleuritis eksudativa tuberkulosis) terjadi apabila ada proses peradangan yang menyebabkan permiabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat dan kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan kedalam rongga pleura. C Diagnosis Pleuritis TB kebanyakan terjadi sebagai komplikasi TB paru. Gejala utama pasien TB paru adalah berupa gejala respiratorik dan gejala sistemik. a
Gejala respiratorik -
Batuk. Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan yang paling seringdikeluhkan. Mula-mula bersifat non produktif kemudian berdahak bahkan bercampur darah bila sudah ada kerusakan jaringan.
-
Batuk darah. Darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi, mungkin tampak berupa garis atau bercak-bercak darak, gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah sangat banyak.Batuk darak terjadi karena pecahnya pembuluh darah. Berat ringannya batuk darahtergantung dari besar kecilnya pembuluh darah yang pecah.
-
Sesak napas. Gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas atau ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru.
-
Nyeri dada. Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadinya gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik atau melepaskan napasnya.
b
Gejala sistemik -
Keringat malam
-
Demam
-
Penurunan berat badan
-
Nafsu makan menurun
Pasien dengan pleuritis, umumnya mengeluh nyeri di sekitar dada atau yang sering disebut nyeri pleuritik. Terutama dirasakan pada akhir inspirasi dan bertambah berat dengan adanya pergerakan nafas dalam, batuk keras, bersin sehingga penderita berusaha menahan napas guna menahan nyerinya. Nyeri dirasakan didaerah aksila dan menjalar sepanjang nervus intercostalis, kadang dijumpai sesak napas ringan. Pada efusi pleura, penderita umumnya mengeluhkan sesak nafas, dan kadang disertai batuk produktif dan nyeri dada. D Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien pasien TB mungkin ditemukan konjungtiva mata dan kulit yang pucat karena anemia, subfebris, badan kurus (berat badan turun). Pada pleuritis, penderita sering tampak sakit, nyeri ketuk pada perkusi, suara napas menurun dan terdengar bising gesek pleura. Bila tuberkulosis mengenai pleura, sering terbentuk efusi pleura, maka paru-paru yang sakit agak terlihat tertinggal saat pernafasan, perkusi memberikan suara pekak, auskultasi memberikan suara nafas yang lemah sampai menghilang. E Pemeriksaan Penunjang Pada daerah-daerah dimana frekuensi tuberkulosis paru tinggi dan terutama pada pasien usia muda, sehingga besar efusi pleura karena pleuritis TB. Permulaan pleuritis TB terlihat sebagi efusi. Adapun pemeriksaan penunjang pada pleuritis TB adalah sebagai berikut : -
Foto Thoraks (X-Ray) Tampak permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura dan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada medial. Cairan dalam pleura bisa juga tidak membentuk kurva, karena terperangkap aatau terlokalisasi, keadaan ini sering terdapat pada daerah bawah paru-paru yang berbatasan dengan permukaan atas diafragma.
-
Analisa Cairan Pleura a
Warna Cairan
Biasanya
cairan
pleura
berwarna
agak
kekuning-kuningan
(serous-
santokrom), pleuritis TB terlihat sebagi efusi yang sero-santokrom. Bila kemerah-merahan bisa terjadi trauma, infark paru, keganasan dan adanya kebocoran aneurisma aorta. Bila kuning kehijauan dan agak purulen, maka menunjukkan empiema. Bila merah coklat, makan menunjukkan adanya abses karena amoeba. b
Biokimia -Transudat-eksudat Secara biokimia, efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang perbedaannya dapat dilihat pada tabel dibawah ini. Tabel Perbedaan Biokimia Efusi Pleura Keterangan Transudat Kadar protein dalam efusi (g/dl) <3 Rasio protein dalam efusi dengan <0,5 protein serum Kadar LDH dalam efusi (I.U) <200 Rasio LDH dalam efusi dengan <0,6 LDH serum Berat jenis cairan Rivalta
<1,016 -/+
Eksudat >3 >0,5 >200 >0,6 >1,016 +
-Glukosa Kadar glukosa < 30mg/100cc : pleuritis reumatoid <60mg/100cc : tuberculosis, keganasan, atau empiema. -Enzim Kadar ADA (adenosin diaminase) > 50 IU, oleh karena tuberkulosis. -pH Jika pada analisis pleura didapatkan pH rendah PCO 2 tinggi biasanya disebabkan tuberculosis. c
Sitologi Pemeriksaan sitiologi terhadap cairan pleura amat penting untuk diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau dominasi selsel tertentu. 1
Sel neutrolif, menunjukkan adanya infeksi akut
2
Sel limfosit, menunjukkan adanya infeksi kronik seperti pleuritis tuberkulosa atau limfoma maligna
3
Sel mesosel, bila jumlahnya meningkat maka menunjuukan adanya infark paru dan biasanya juga banyak ditemukan eritrosit
d
4
Sel-sel besar dengan banyak inti, pada artritis rematoid
5
Sel L.E, pada lupus eritematosus sistemik
6
Sel maligna, pada paru atau metastase
Bakteriologi Biasanya cairan pleura steril, tapi kadang-kadang dapat mengandung mikroorganisme, apalagi bila cairannya purulen (menunjukkan empeima). Efusi purulen bisa mengandung kuman-kuman aerob maupun anaerab. Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah Pneumokokkus, E.Colli, Klebseilla, pseudomonas, dan anterobacter. Pleuritis tuberkulosis, biakan cairan terhadap kuman taham asam hanya dapat menunjukkan positip 20-30%.
e
Biopsi Pleura Pemeriksaan histopatologisatu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat menunjukkan 50-70% diagnosis kasus-kasus pleuritis tuberculosis dan tumor pleura. Bila ternyata hasil biopsy tidak memuaskan, dapat dilakukan beberapa biopsy ulangan. Komplikasi biopsi adalah pneumotoraks, hemotoraks,
penyebaran infeksi atau pada tu,or pada dinding dada. Diagnosis utama pleuritis tuberkulosis berdasarkan adanya kuman tuberkulosis dalam cairan efusi (biakan) atau dengan biopsi dan terutama pada pasien usia muda, sebagian besar efusi pleura adalah karena pleuritis TB walaupun tidak ditemukan adanya granuloma pada biopsy jaringan pleura. F Penatalaksanaan pleuritis TB Penatalaksanaan pleuritis Tb terdiri dari : 1
Obat Pengobatan dengan obat-obatan anti tuberkulosis (RHZES) memakan waktu 6-12 bulan. Dosis dan cara pemberian obat seperti pada pengobatan tuberkulosis paru. Pengobatan ini menyebabkan cairan efusi dapat diserap kembali, tapi untuk menghilangkan eksudat dengan cepat dapat dilakukan torasentesis. Umumnya cairan diresolusi dengan sempurna, tapi kadang-kadang dapat diberikan
kortikosteroid secara sistemik (Prednison 1mg/kg BB selama 2 minggu kemudian dosis diturunkan secara pelan) Obat-obatan TB Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan. a. Tahap Intensif (2-3 Bulan)
Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.
Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.
Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.
Obat yang diberikan ada 4 jenis obat, yaitu isoniazid, rifampisin, pirazinamide, dan etambutol (HRZE) (Barker, 2009).
b. Tahap Lanjutan (4-7 bulan)
Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama.
Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan.
Obat-obatan yang diberikan adalah isoniazid dan rifampisin (HR) (Barker, 2009).
OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT) Obat Yang Dipakai a
Obat Anti Tuberkulosis Golongan 1 (First Line Antituberculosis Drugs)
Rifampisin (R)
Isoniazid (INH/H)
Pirazinamid (PZA)
Streptomisin Obat Tambahan (First Line Supplemental Drugs)
Etambutol (E)
Pilihan Utama
Rifampisin Rifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua jaringan dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid. Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong (1 jam sebelum
makan), dan kadar serum puncak tercapai dalam 2 jam. Saat ini, rifampisin diberikan dalam bentuk oral dengan dosis 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 600 mg/hari, dengan satu kali pemberian per hari. Jika diberikan bersamaan dengan isoniazid , dosis rifampisin tidak melebihi 15 mg/kgBB/hari dan dosis isoniazid 10 mg/kgBB/hari. Distribusinya sama dengan isoniazid. Efek samping rifampisin lebih sering terjadi dari isoniazid. Efek yang kurang menyenangkan bagi pasien adalah perubahan warna urin, ludah, sputum, dan air mata, menjadi warna oranye kemerahan. Selain itu, efek samping rifampisin adalah gangguan gastrointestinal (mual dan muntah), dan hepatotoksisitas (ikterus/hepatitis) yang biasanya ditandai dengan peningkatan kadar transaminase serum yang asimtomatik. Jika rifampisin diberikan bersamaan isoniazid, terjadi peningkatan risiko hepatotosisitas, dapat diperkecil dengan cara menurunkan dosis harian isoniazid
menjadi
maksimal
10mg/kgBB/hari.
Rifampisin
juga
dapat
menyebabkan
trombositopenia, dan dapat menyebabkan kontrasepsi oral menjadi tidak efektif dan dapat berinteraksi dengan beberapa obat, termasuk kuinidin, siklosporin, digoksin, teofiin, kloramfenikol, kortokosteroid dan sodium warfarin. Rifampisin umumnya tersedia dalam sedian kapsul 150 mg, 300 mg dan 450 mg, sehingga kurang sesuai digunakan untuk anak-anak dengan berbagai kisaran BB. Suspensi dapat dibuat dengan menggunakan berbagai jenis zat pembawa, tetapi sebaiknya tidak diminum bersamaan dengan pemberian makanan karena dapat menimbulkan malabsorpsi. Isoniazid Isoniazid (isokotinik hidrazil) adalah obat antituberkulosis (OAT) yang sangat efektif saat ini, bersifat bakterisid dan sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolik aktif (kuman yang sedang berkembang), bakteriostatik terhadap kuman yang diam. Obat ini efektif pada intrasel dan ekstrasel kuman, dapat berdifusi ke dalam seluruh jaringan dan
cairan tubuh
termasuk CSS, cairan pleura, cairan asites, jaringan kaseosa, dan memiliki angka reaksi simpang (adverse reaction) yang sangat rendah. Isoniazid diberikan secara oral. Dosis harian yang biasa diberikan adalah 5-15 mg/kgBB/hari, maksimal 300mg/hari, dan diberikan dalam satu kali pemberian. Isoniazid yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 100 mg dan 300 mg, dan dalam bentuk sirup 100 mg/5cc. sedian dalam bentuk sirup biasanya tidak stabi, sehingga tidak dianjurkan penggunaannya. Konsentrasi puncak di dalam darah, sputum, dan CSS dapat dicapai dalam 1-2 jam dan menetap selama
paling sedikit 6-8 jam. Isoniazid dimetabolisme melalui asetilasi di hati. Anak-anak mengeliminasi isoniazid lebih cepat daripada orang dewasa, sehingga memerlukan dosis mg/KgBB yang lebih tinggi dari pada dewasa. Isoniazid pada air susu ibu (ASI) yang mendapat isoniazid dan dapat menembus sawar darah plasenta, tetapi kadar obat yang mmencapai janin/bayi tidak membahayakan. Isoniazid mempunyai dua efek toksik utama, yaitu hepatotoksik dan neuritis perifer. Keduanya jarang terjadi pada anak, biasanya terjadi pada pasien dewasa dengan frekuensi yang meningkat dengan bertambahnya usia. Sebagian besar pasien anak yang menggunakan isoniazid mengalami peningkatan kadar transaminase darah yang tidak terlalu tinggi dalam 2 bulan pertama, tetapi akan menurun sendiri tanpa penghentian obat. Idealnya, perlu pemantauan kadar transaminase pada 2 bulan pertama, tetapi karena jarang menimbulkan hepatotoksisitas maka pemantauan laboratorium tidak rutin dilakukan, kecuali bila ada gejala dan tanda klinis. Pirazinamid Pirazinamid adalah derivat nikotinamid, berpenetrasi baik pada jaringan dan cairan tubuh termasuk CSS, bakterisid hanya pada intrasel suasana asam, dan diabsorbsi baik pada saluran cerna. Pemberian pirazinamid secara oral sesuai dosis 15-30 mg/kgBB/hari dengan dosis maksimal 2 gram/hari. Kadar serum puncak 45 µg/ml dalam waktu 2 jam. Pirazinamid diberikan pada fase intensif karena pirazinamid sangat baik diberikan pada saat suasana asam., yang timbul akibat jumlah kuman yang masih sangat banyak. Penggunaan pirazinamid aman pada anak. Kirakira 10 % orang dewasa yang diberikan pirazinamid mengalami efek samping berupa atralgia, artritis, atau gout akibat hiperurisemia, tetapi pada anak manifestasi klinis hiperurisemia sangat jarang terjadi. Efek samping lainnya adalah hepatotoksisitas, anoreksia, dan iritasi saluran cerna. Reaksi hipersensitivitas jarang timbul pada anak. Pirazinamid tersedia dalam bentuk tablet 500 mg, tetapi seperti isoniazid, dapat digerus dan diberikan bersamaan makanan. Etambutol Etambutol jarang diberikan pada anak karena potensi toksisitasnya pada mata. Obat ini memiliki aktivitas bakteriostatik, tetapi dapat bersifat bakterisid jika diberikan dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten. Selain itu, berdasarkan pengalaman, obat ini dapat mencegah timbulnya resistensi terhadap obat-obat lain. Dosis etambutol adalah 15-20 mg/kgBB/hari,
maksimal 1,25 gr/hari dengan dosis tunggal. Kadar serum puncak 5 µg dalam waktu 24 jam. Etambutol tersedia dalam bentuk tablet 250 mg dan 500 mg. etambutol ditoleransi dengan baik oleh dewasa dan anak-anak pada pemberian oral dengan dosis satu tau dua kali sehari , tetapi tidak berpenetrasi baik pada SSP, demikian juga pada keadaan meningitis. Eksresi utama melalui ginjal dan saluran cerna. Interaksi obat dengan etambutol tidak dikenal. Kemungkinan toksisitas utam adalah neuritis optok dan buta warna merah-hijau sehingga seringkali penggunaannya dihindari pada anak yang belum dapat diperiksa tajam penglihatannya. Rekomendasi WHO yang terakhir mengenai penatalaksanaan TB anak, etambutol dianjurkan penggunaanya pada anak dengan dosis 15-25 mg/kgBB/hari. Etambutol dapat diberikan pada anak dengan TB berat dan kecurigaan TB resisten-obat jika obat-obat lainnya tidak tersedia atau tidak dapat digunakan. Streptomisin Streptomisin bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ekstraseluler pada keadaan basal atau netral, sehingga tidak efektif untuk membunuh kuman intraseluler. Saat ini streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan TB tetapi penggunaannya penting penting pada pengobatan fase intensif meningitis TB dan MDR-TB. Streptomisin diberikan secara intramuskular dengan dosis 15-40 mg/kgBB/hari, maksimal 1 gr/hari dan kadar puncak 40-50 µg/ml dalam waktu 1-2 jam.5 Streptomisin sangat baik melewati selaput otak yang meradang, tetapi tidak dapat melewati selaput otak yang tidak meradang.streptomisin berdifusi baik pada jaringan dan cairan pleura dan di eksresikan melalui ginjal. Penggunaan utamanya saat ini adalah jika terdapat kecurigaan resistensi awal terhadap isoniazid atau jika anak menderita TB berat. Toksisitas utama streptomisin
terjadi pada nervus kranialis
VIII yang mengganggu keseimbangan dan
pendengaran dengan gejala berupa telinga berdegung (tinismus) dan pusing. Toksisitas ginjal jarang terjadi. Streptomisin dapat menembus plasenta, sehingga perlu berhati-hati dalam menentukan dosis pada wanita hamil karena dapat merusak saraf pendengaran janin yaitu 30% bayi akan menderita tuli berat. Dari hasil percobaan pada binatang dan pengobatan pada manusia ternyata, hampir semua obat antituberkulosis mempunyai sifat bakterisid kecuali etambutol dan tiasetazon yang hanya bersifat bakteriostatik dan masih berperan untuk mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap obat.
Rifampisin dan pirazinamid mempunyai aktivitas sterilisasi yang baik, sedangkan INH dan streptomisin menempati urutan yang lebih bawah. Dalam aktivitas bakterisid:
Rifampisin dan INH disebut bakterisid yang lengkap (complete bactericidal drug) oleh karena kedua obat ini dapat masuk ke seluruh populasi kuman. Kedua obat ini masing-masing mendapat nilai satu. Pirazinamid dan streptomisin masing-masing hanya mendapat nilai setengah, karena pirazinamid hanya bekerja dalam lingkungan asam sedangkan streptomisin dalam lingkungan basa. Etambutol mendapat nilai setengah. Nama Obat
Dosis
harian Dosis maksimal Efek Samping
(mg/kgBB/hari) (mg/hari) Isoniazid
5-15*
300
Hepatitis, neuritis perifer, hipersensitivitas
Rifampisin** 10-20
600
Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis, trombositopenia, peningkatan enzim hati, cairan tubuh berwarna oranye kemerahan
Pirazinamid
15-30
2000
Toksisitas hati, atralgia, gastrointestinal
Etambutol
15-20
1250
Neuritis optik, ketajaman penglihatan berkurang, penyempitan
buta
warna
merah-hijau,
lapang
pandang,
hipersensitivitas, gastrointestinal Streptomisin
15-40
1000
Ototoksis, nefrotoksik
Bila isoniazid dikombinasikan dengan rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10 mg/kgBB/hari. Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat mengganggu bioavailabilitas rifampisin. Rifampisin diabsorpsi dengan baik melalui sistemgastrointestinal pada saat perut kosong (satu jam sebelum makan). Untuk kasus TB tertentu yaitu meningitis TB, TB milier, efusi pleura TB, perikarditis TB, TB endobronkial, dan peritonitis TB diberikan kortikosteroid (prednison) dengan dosis 2-4 mg/kgBB/hari dibagi dalam tida dosis, maksimal 60mg dalam satu hari. Lama pemberian
kortikosteroid adalah 2-4 minggu dengan dosis penuh dilanjutkan tappering off selama 2-4 minggu. Efek Samping OAT (Obat Anti Tuberkulosis) Dan Penanganannya 1
Isoniazid (INH) Efek samping ringan dapat berupa tanda-tanda keracunan pada syaraf tepi, kesemutan, rasa terbakar di kaki dan nyeri otot. Efek ini dapat dikurangi dengan pemberian piridoksin dengan dosis 100 mg perhari atau dengan vitamin B kompleks. Pada keadaan tersebut pengobatan dapat diteruskan. Kelainan lain ialah menyerupai defisiensi piridoksin (syndrom pellagra). Efek samping berat dapat berupa hepatitis imbas obat yang dapat timbul pada kurang lebih 0,5% pasien. Bila terjadi hepatitis imbas obat atau ikterik, hentikan OAT dan pengobatan sesuai dengan pedoman TB pada keadaan khusus.
2. Rifampisin Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan simtomatik ialah :
Sindrom flu berupa demam, menggigil dan nyeri tulang.
Sindrom perut berupa sakit perut, mual, tidak nafsu makan, muntah kadang-kadang diare.
Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahan. Efek samping yang berat tetapi jarang terjadi ialah :
Hepatitis imbas obat atau ikterik, bila terjadi hal tersebut OAT harus distop dulu dan penatalaksanaansesuai pedoman TB pada keadaan khusus.
Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginjal. Bila salah satu dari gejala ini terjadi, rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi walaupun gejalanya telah menghilang.
Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak nafas.
Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni, keringat, air mata, air liur. Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. Hal ini harus diberitahukan kepada pasien agar dimengerti dan tidak perlu khawatir.
3. Pirazinamid
Efek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus). Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin) dan kadang-kadang dapat menyebabkan serangan arthritis Gout, hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. Kadang-kadang terjadi reaksi demam, mual, kemerahan dan reaksi kulit yang lain. 4. Etambutol Etambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketajaman, buta warna untuk warna merah dan hijau. Meskipun demikian keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai, jarang sekali terjadi bila dosisnya 15-25 mg/kg BB perhari atau 30 mg/kg BB yang diberikan 3 kali seminggu. Gangguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. Sebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi. 5. Streptomisin Efek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran.Risiko efek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur pasien. Risiko tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi ekskresi ginjal. Gejala efek samping yang terlihat ialah telinga mendenging (tinitus), pusing dan kehilangan keseimbangan. Keadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi 0,25gr. Jika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli). Reaksi hipersensitiviti kadang terjadi berupa demam yang timbul tiba-tiba disertai sakit kepala, muntah dan eritema pada kulit. Efek samping sementara dan ringan (jarang terjadi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat terjadi segera setelah suntikan. Bila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi 0,25gr.Streptomisin dapat menembus barrier plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada wanita hamil sebab dapat merusak syaraf pendengaran janin.
Penatalaksanaan Pasien Dengan Efek Samping “Gatal Dan Kemerahan Pada Kulit”: Jika seorang pasien dalam pengobatan OAT mulai mengeluh gatal-gatal singkirkan dulu kemungkinan penyebab lain. Berikan dulu anti-histamin, sambil meneruskan OAT dengan pengawasan ketat. Gatal-gatal tersebut pada sebagian pasien hilang, namun pada sebagian pasien malahan terjadi suatu kemerahan kulit. Bila keadaan seperti ini, hentikan semua OAT. Tunggu sampai kemerahan kulit tersebut hilang. Jika gejala efek samping ini bertambah berat, pasien perlu dirujuk. 2
Obat Anti Tuberkulosis Golongan 2 (Second-Line Antituberculosis Drugs) Obat lini kedua digunakan jika terjadi Multi Drugs Resisten (MDR) atau jika OAT golongan 1 tidak tersedia. Obat-obat antituberkulosis golongan 2 kurang efektif jika dibandingkan dengan OAT golongan 1 dan dapat menimbulkan efek samping yang berat.
Obat-obat ini jarang digunakan dalam pengobatan tuberculosis. Obat-obat yang digunakan sebagai Obat Anti Tuberkulosis golongan 2 yaitu :
Kuinolon Obat-obat golongan quinolon digunakan jika terdapat resistensi terhadap OAT golongan 1 atau pada pasien-pasien yang tidak dapat menggunakan OAT golongan 1. Obat-obatan yang termasuk golongan quinolon adalah ofloxacin, levofloxacin, ciprofloxacin, gatifloxacin dan moxifloxacin. Efek samping jarang sekali dijumpai. Jika ada, biasanya berupa gangguan gastrointestinal, kemerahan pada kulit, pusing dan sakit kepala. Efek samping yang cukup berat, seperti kejang, nefritis interstitial, vaskulitis, dan gagal ginjal akut. Quinolon dapat diberikan secara intravena.
Kanamisin
Amikasin Amikasin memiliki efek baksterisidal yang berkerja di ekstraseluler. Amikacin ini efektif terhadap MTB, M. lepra, M. avium complex, dan lain-lain. Dosis yang diberikan biasanya 7-10mg/kg IM atau IV, 3-5 kali dalam seminggu.
Capreomycin Capreomycin merupakan suatu kompleks antibiotik polipeptida siklik derifatdari Streptomyces capreolus, yang memiliki kesamaan dalam pemberian dosis, cara kerja, farmakologi
dan
toksisitas
dengan
streptomisin.
Capreomycin
diberikan
secara
intramuskular dalam dosis 10-15mg/kg/hari atau 5 kali dalam seminggu (dosis maksimal per-hari 1 g). Setelah diberikan selama 2-4 bulan, dosisnya diturunkan menjadi 1 g dalam 2 atau 3 kali seminggu. Capreomycin merupakan obat injeksi pilihan terhadap tuberculosis setelah streptomisiin. b
Obat lain masih dalam penelitian
Makrolid
Amoksilin + Asam Klavulanat
c
Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain :
Kapreomisin
Sikloserino PAS (dulu tersedia)
Para-Aminosalicylic Acid dapat menghambat pertumbuhan MTB dengan cara menghambat sintesa asam folat. Para-Aminosalicylic Acid jarang menjadi pilihan pengobatan tuberkulosis karena rendahnya efektivitas dan juga karena menyebabkan timbulnya gangguan gastrointestinal (mual, muntah, atau diare).
Derivat rifampisin dan INH
Thioamides (Ethionamide dan Prothionamide) Ethionamide adalah derivat asam isonikotinik, sama seperti isoniazid dan pirazinamid. Obat ini memiliki efek bakteriostatik. Namun penggunaannya terbatas karena efek toksisitas dan banyaknya efek samping, seperti gangguan gastrointestinal berat (mual, muntah, anoreksia, disgesia),gangguan neurologis berat, hepatitis, reaksi hipersensitivitas, dan juga hipotiroidisme.
Kemasan OAT (Obat Anti Tuberkulosis) a
Obat Tunggal Obat disajikan secara terpisah, masing-masing INH, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol.
b
Obat Kombinasi Dosis Tetap (Fixed Dose Combination – FDC) Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet. Pengembangan pengobatan TB paru yang efektif merupakan hal yang penting untuk menyembuhkan pasien dan menghindari MDR TB (multidrug resistant tuberculosis). Pengembangan strategi DOTS untuk mengontrol epidemi TB merupakan prioriti utama WHO. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUALTD) dan WHO menyarakan untuk menggantikan paduan obat tunggal dengan kombinasi dosis tetap dalam pengobatan TB primer pada tahun 1998. Keuntungan Kombinasi Dosis Tetap 1. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal. 2. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan pengobatan yang tidak disengaja. 3. Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar dan standar. 4. Perbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit. 5. Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan MDR akibat penurunan penggunaan monoterapi
Penentuan dosis terapi kombinasi dosis tetap 4 obat berdasarkan rentang dosis yang telah ditentukan oleh WHO merupakan dosis yang efektif atau masih termasuk dalam batas dosis terapi dan non toksik. Pada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis tetap tersebut, bila mengalami efek samping serius harus dirujuk kerumah sakit / dokter spesialis paru / fasiliti yang mampu menanganinya. c
Paket Kombipak adalah paket obat lepas yang terdiri dari isoniazid, rifampisisn, pirazinamid dan etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. panduan OAT ini disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek samping OAT KDT.
Panduan Pemberian Obat Anti Tuberkulosis (Oat) Pengobatan tuberkulosis dapat dibagi menjadi beberapa bagian, sesuai dengan kategorinya (PDPI, 2006). A. Kategori 1 OAT diberikan untuk:
-
Penderita baru TB paru BTA positif.
-
Penderita TB paru BTA negatif Rontgen positif, lesi luas.
-
Penderita TB ekstra-paru berat.
Paduan obat yang dianjurkan adalah 2 RHZE/4 RH atau 2 RHZE/6 HE atau 2RHZE/4R3H3.
Bila setelah 2 bulan, dahak masih tetap positif, fase intensif diperpanjang 4 minggu lagi, apabila setelah diperiksa lagi menjadi negatif, fase lanjutan dapat dimulai. Namun bila masih positif, dilanjutkan ke kategori 2.
Pada pasien dengan meningitis, tuberkulosis milier, spondilitis kelainan neurologik, fase lanjutan diberikan lebih lama yaitu 6-7 bulan hingga total pengobatan 8-9 bulan
Panduan alternatif untuk fase lanjutan adalah 6 HE
Dilakukan pemeriksaan ulang dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan
pada akhir pengobatan. Bila hasilnya masih BTA (+) pengobatan dinyatakan gagal dan diganti dengan kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
Tahap Lanjutan
Tiap hari selama 56 hari 3 kali seminggu selama 16
RHZE (150/75/400/275)
minggu RH (150/150)
30-37 Kg
2 Tablet 4KDT
2 Tablet 2KDT
38-54 Kg
3 Tablet 4KDT
3 Tablet 2KDT
70
Kg
4 Tablet 4KDT
>71 Kg
4 Tablet 2KDT
5 Tablet 4KDT
5 Tablet 2KDT
Tabel. Dosis Untuk Panduan OAT KDT Untuk Katagori 1 Jumlah Hari/Kali Dosis Perhari/Kali Tahap
Lama
Pengobata
Pemgobata
n
n
Menelan Obat
Tablet
Kaplet
Isoniazid
Rifampisin
@ 300 mg
@ 450 mg
Tablet Pirazinami d @ 500 mg
Tablet Etambutol @ 250 mg
Intensif
2 bulan
1
1
3
3
56
Lanjutan
4 bulan
2
1
-
-
48
Tabel. Dosis Panduan OAT- Kombipak Untuk Katagori 1 B. Kategori 2 1
TB paru kasus kambuh. Panduan obat yang dianjurkan:
RHZES/1 RHZE sebelum ada hasil uji resistensi.
Bila hasil uji resistensi telah ada, berikan obat sesuai dengan hasil uji resistensi.
2
TB Paru kasus gagal pengobatan. Panduan obat yang dianjurkan adalah:
Obat lini 2 sebelum ada hasil uji resistensi (contoh: 3-6 bulan kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin dilanjutkan 15-18 bulan ofloksasin, etionamid, sikloserin).
Dalam keadaan tidak memungkinkan fase awal dapat diberikan 2 RHZES/1RHZE.
Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi.
Bila tidak terdapat hasil uji resistensi, dapat diberikan 5 RHE.
3
TB Paru kasus putus berobat.
Berobat > 4 bulan
- BTA saat ini negatif. Klinis dan radiologi tidak aktif atau ada perbaikan maka pengobatan OAT dihentikan. Bila gambaran radiologi aktif, lakukan analisis lebih lanjut untuk memastikan diagnosis TB dengan mempertimbangkan juga kemungkinan panyekit paru lain. Bila terbukti TB maka pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama (2 RHZES/1RHZE/5R3H3E3). - BTA saat ini positif. Pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama.
Berobat < 4 bulan
- Bila BTA positif, pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yanglebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama (2 RHZES/1RHZE/5R3H3E3). - Bila BTA negatif, gambaran foto toraks positif TB aktif, pengobatan diteruskan. Tahap Lanjutan
Tahap Intensif Tiap Berat Badan
hari
selama
56
2 Tablet 4KDT + 500
30-37 Kg
mg Streptomisin Inj. 3 Tablet 4KDT + 750
38-54 Kg
mg Streptomisin Inj. 4 Tablet 4KDT + 1000
Kg
mg Streptomisin Inj. 5 Tablet 4KDT + 1000
>71 Kg
mg Streptomisin Inj. Tabel. Dosis Untuk Panduan OAT KDT Katagori 2
Tahap Pengobata
RHZE
(150/75/400/275) Selama 56 hari
71
hari
Lama Pemgobata
Dosis Perhari/Kali Tablet Kaplet
3
kali
seminggu
selama 16 minggu RH (150/150)
Selam 28 hari 2 Tablet 4KDT 3 Tablet 4KDT 4 Tablet 4KDT 5 Tablet 4KDT
Tablet
Selama 20 minggu 2 Tablet
2KDT + 2
Tablet Etambutol 3 Tablet 2KDT + 3 Tablet Etambutol 4 Tablet 2KDT + 4 Tablet Etambutol 5 Tablet 2KDT + 5 Tablet Etambutol
Tablet
Streptomisi
Jumlah
n Inj.
Hari/Kal
Isoniazid n
n
@ 300 mg
2 Bulan
Rifampisi
Pirazinami
n @ 450 d @ 500
Etambutol @ 250 mg
i
mg
mg
1
1
3
3
56
2
1
-
-
48
Menelan
Intensif 1 Bulan Lanjutan
4 Bulan
Tabel. Dosis Panduan OAT- Kombipak Untuk Katagori 2 Nonmedikamentosa 1
Pendekatan DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) Keteraturan pasien untuk menelan obat dikatakan baik apabila pasien menelan obat sesuai dengan dosis yang ditentukan dalam panduan pengobatan. Keteraturan dalam menelan obat ini menjamin keberhasilan pengobatan serta mencegah relaps dan terjadinya resistensi. Salah satu upaya untuk meningkatkan keteraturan adalah dengan melakukan pengawasan langsung terhadap pengobatan (directly observed treatment). Directly observed treatment shortcours (DOTS) adalah
strategi yang telah direkomendasikan oleh WHO dalam
pelaksanaan program penanggulangan TB, dan telah dilaksanakan di Indonesia sejak tahun 1955. Penanggulangan TB dengan strategi DOTS dapat memberikan angka kesembuhan yang tinggi. Sesuai rekomendasi WHO, strategi DOTS terdiri atas lima komponen yaitu sebagai berikut :
Komitmen politis dari para pengambil keputusan, temasuk dukungan dana.
Diagnosis TB dengan pemeriksaan sputum secara mikroskopis.
Pengobatan dengan panduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung oleh pengawas minum obat (PMO).
Kesinambungan persediaan OAT jangka pendek dengan mutu terjamin.
Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan TB. 2
Torakosentesis
Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) berguna sebagai sarana untuk diaognostik maupun terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada pasien posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru, sela iga garis aksilaris posterior dengan memakai jarum abocath nomor !4 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc setiap kali aspirasi. Aspirasi sebaiknya dikerjakan berulang-ulang daripada satu kali sekaligus yang dapat menimbulkan pleura syok (hipotensi) atau edema paru akut. Komplikasi lain torakosentesis adalah pneumotorak (paling sering terjadi melalui jarum suntik), hemotoraks (karena trauma pada pembuluh darah interkostalis) dan emboli udara yang agak jarang terjadi. 2. HEPATITIS IMBAS OBAT a. Definisi Hepatitis imbas obat (Drug Induced Hepatitis) adalah kelainan fungsi hati akibat penggunaan obat-obat hepatotoksik. Tatalaksana hepatitis imbas obat tergantung pada : - fase pengobatan TB (tahap awal atau lanjutan) - beratnya gangguan hepar -beratnya penyakit TB -kemampuan atau kapasitas pelayanan kesehatan dalam tatalaksana efek samping akibat OAT b
penatalaksanaan -bila klinis (+) {ikterik (+), gejala mual, muntah (+)} OAT stop -bila gejala (+) dan SGOT, SGPT > 3 kali : OAT stop -bila gejala klinis (-), laboratorium terdapat kelainan bilirubin >2 OAT stop -SGOT, SGPT > 5 kali : OAT stop -SGOT, SGPT > 3 kali teruskan pengobatan, dengan pengawasan Pengobatan TB dihentikan menunggu sampai fungsi hepar kembali ke normal dan gejala klinik (mual atau nyeri perut) menghilang maka OAT dapat diberikan kembali. Apabila tidak dimungkinkan untuk melakukan tes fungsi hepar maka sebaiknya menunggu 2 minggu lagi setelah kuning atau jaundice dan nyeri/tegang perut menghilang sebelum diberikan OAT kembali.
Apabila hepatitis imbas obat telah teratasi maka OAT dapat dicoba satu persatu. Pemberian obat sebaiknya dimulai dengan rifampicin yang jarang menyebabkan hepatotoksik dibandingkan isoniazid atau pirazinamid. Setelah 3-7 hari baru isoniazid diberikan. Pasien dengan riwayat jaundice tetapi dapat menerima rifampisin dan isoniazid, sebaiknya tidak lagi mendapatkan pirazinamid. Jika terjadi hepatitis pada fase lanjutan dan hepatitis sudah teratasi maka OAT dapat diberikan kembali (isoniazid dan rifampisin) untuk menyelesaikan fase lanjutan selama 4 bulan.
DAFTAR PUSTAKA
Brooks, Geo F, MD., Janet S. Butel, Phd., dan Stephen A. Morse, Phd. Mikrobiologi Kedokteran. Bab 24. Edisi 23. Jakarta: EGC. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Pedoman Nasional Pengendaliaan Tuberkulosis. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2006. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 2. Edisis IV. Jakarta: IPD FKUI. Price, Sylvia A., dan Lorraine M. Wilson. 2004. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Bab 4. Edisi VI. Jakarta: EGC
Tjay, Tan Hoan, Drs., dan Drs. Kirana Rahardja. 2007. Obat-obat Penting. Bab 5. Edisi 6. Jakarta: Gramedia. Vinay Kumar, MBBS, MD, FRCPath., dan Abul K. Abbas, MBBS., Nelson Fausto, MD. 2010. Dasar Patologi Penyakit. Bab 15. Edisi 7. Jakarta: EGC. Corwin EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi Revisi 3. Jakarta : EGC. Amin Z, 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta : Interna Publishing. Handojo, I. 2000. Nilai Diagnostik Uji PAP-TB pada tuberkulosis di Luar Paru. Laboratorium Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas AirlanggaRSUD Dr. Sutomo, Surabaya. Mansjoer, 2009. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Edisi III. Jakarta : Media Aesculapius. p. 4923
