BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 1.1
Lata Latarr Be Bela laka kang ng
Skizofrenia kata - yang diterjemahkan secara kasar sebagai "membelah pikiran" dan berasal dari akar Yunani Yunani schizein (σχίζειν, "untuk split") dan phrēn, phren-(φρήν, phren-(φρήν, φρεν-, "piki "pikira ran") n") - dicip diciptak takan an oleh oleh Euge Eugen n Bleu Bleule lerr pada pada tahu tahun n 1908 1908 dan dan dimak dimaksud sudka kan n untu untuk k menggambarkan pemisahan fungsi antara kepribadian, berpikir, memori, dan persepsi. Bleuler menggambarkan gejala utama sebagai 4 A: rata Mempengaruhi, Autisme, gangguan Asosiasi ide dan Ambivalensi. Bleuler menyadari bahwa penyakit itu bukan demensia karena beberapa pasien membaik membaik daripada memburuk memburuk dan karenanya karenanya mengusulkan mengusulkan istilah skizofrenia skizofrenia sebagai sebagai gantinya.Skizophrenia adalah merupakan suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab dan perjalanan perjalanan penyakit penyakit yang luas, serta sejumlah sejumlah akibat yang bergantung bergantung pada pertimbangan pertimbangan pengaruh pengaruh genetik, genetik, fisik dan social budaya. budaya. Pada umumnya umumnya ditandai ditandai oleh penyimpanga penyimpangan n yang fundame fundamental ntal dan karakte karakterist ristik ik dari pikiran pikiran dan persepsi, persepsi, serta serta oleh oleh afek yang tidak tidak wajar wajar (inappropriate) atau tumpul, kesadaran yang jernih dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian. Insidensi terjadinya skizophrenia adalah 20 dari 100,000 kasus per tahun dengan 2 milion kasus baru dijumpai setiap tahun di seluruh dunia. Kasus skizophrenia paling sering dijumpai antara 15 – 35 tahun dan ratio antar perempuan dan laki – laki 1:1, dimana laki – laki memp mempun unya yaii onset onset lebi lebih h awal awal.. Stud Studii menu menunj njuk ukka kan n bahw bahwaa gene genetik tika, a, lingk lingkun unga gan n awal awal,, neurobiologi, proses psikologis dan sosial merupakan faktor penyumbang penting; beberapa obat rekreasi dan resep tampak menyebabkan atau memperburuk gejala. Penelitian psikiatri saat ini difokuskan pada peran neurobiologi, tapi tidak ada penyebab organik tunggal telah ditemukan. Sebagai hasil dari kombinasi banyak kemungkinan gejala, ada perdebatan tentang apakah apakah diagno diagnosis sis merupa merupakan kan suatu suatu kelaina kelainan n tunggal tunggal atau sejumla sejumlah h sindrom sindrom diskrit. diskrit. Untuk Untuk alasan ini, Eugen Eugen Bleuler disebut disebut penyakit penyakit schizophrenias schizophrenias (jamak) ketika ia menciptakan menciptakan nama itu. itu. Mesk Meskipu ipun n etimo etimolog login inya, ya, skizo skizofre frenia nia adala adalah h tidak tidak sama sama deng dengan an gang ganggu guan an identi identitas tas disosiatif, sebelumnya dikenal sebagai gangguan kepribadian ganda atau kepribadian ganda, yang telah keliru bingung. Skizofrenia ditandai adanya pikiran dan persepsi yang mendasar dan khas, dan adanya afek yang tidak wajar atau tumpul. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di 1
Indonesia edisi ketiga (PPDGJ III) membagi simtom skizofrenia dalam kelompok – kelompok penting, dan yang sering terdapat secara bersama – sama untuk diagnosis. Menurut Kay dan kawan – kawan menbagi simtom skizofrenia atas simtom positif, simtom negatif, simtom psikopatologi umum, sedang Stahl membagi simtom skizofrenia atas 5 dimensi yaitu simtom negative, simtom posotif, simtom kognitif , simtom agresif dan ansietas /depresi. Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders Fourth Edition Text Revised ( DSM-IV-TR) membagi skizofrenia atas subtype secara klinik, berdasarkan kumpulan simtom yang paling menonjol;
tipe
katatonik,
tipe
disorganized,
tipe
paranoid
dan
tipe
tak
terinci
( undifferentiated). Skizofrenia tak terinci (undifferentiated) adalah skizofrenia dengan adanya ganbaran simtom fase aktif tetapi tidak sesuai dengan criteria untuk skizofrenia katatonik, disorganized atau paranoid. Atau semua criteria untuk skizofrenia katatonik, disorganized dan paranoid terpenuhi.
1.2
Tujuan
Karya tulis ini dibuat untuk melengkapi persyaratan kepaniteraan klinik di bagian Departemen Psikiatri FK USU dan agar pembaca dapat lebih memahami Skizofrenia serta subtipenya tipe Tak Terinci (Undiffirentiated).
BAB 2 2
PEMBAHASAN
2.1
Definisi
Skizofrenia adalah penyakit paradigmatik psikiatri dimana sindrom klinis variabel namun sangat mengganggu psikopatologi, yang melibatkan pikiran, persepsi, emosi, gerakan, dan perilaku. Ekspresi gejala bervariasi di seluruh pasien dan dari waktu ke waktu, tetapi efek kumulatif dari penyakit selalu parah dan biasanya tahan lama 1. Ada beberapa pendapat tentang pengertian skizofrenia yaitu menurut Gunadi, skizofrenia berasal dari bahasa Yunani, “schizein” yang berarti “terpisah” atau “pecah”, dan “phren” yang artinya “jiwa”. Pada skizofrenia terjadinya pecahnya atau ketidakserasian antara afeksi, kognitif dan perilaku. Jadi, skizofrenia mengacu kepada pepecahan ego-aspek rasional dalam jiwa-sehingga penderitanya tidak lagi dapat membedakan antara alam khayal dan alam riil. Menurut Kraepelin ada menyebutkan, “dementia pre cock” karena skizofrenia mengalami kemunduran intelengensi sebelum waktunya.Bleuler menggunakan istilah skizofrenia berarti pikiran/jiwa yang terbelah/terpecah. Bleuler lebih menekankan pola perilaku yaitu tidak adanya integrasi otak yang mempengaruhi pikiran, perasaan, dan afeksi. Dengan demikian, tidak ada kesesuaian antara pikiran dan emosi antara persepsi terhadap kenyataan yang sebenarnya6.
2.2
Epidemiologi
Kejadian skizofrenia di negara industri adalah 10-70 kasus baru per 100000 penduduk per tahun, dan risiko seumur hidup adalah 0,5-1%. Distribusi geografis skizofrenia adalah tidak acak: studi terbaru memiliki menunjukkan bahwa ada tingkat pertama onset meningkat padaorang yang lahir atau dibesarkan di pusat kota. Terdapat juga gradien sosial ekonomi yang signifikan, dengan prevalensi meningkat pada penurunan kelas sosial ekonomi. Khusus faktor risiko lingkungan (misalnya kepadatan penduduk, penyalahgunaan narkoba) juga dapat dikaitkan dengan social ekonomi.Timbulnya karakteristik penyakit ini di antara usia 20 dan 39 tahun, tapi mungkin terjadi sebelum pubertas atau ditunda sampai dekade ketujuh atau kedelapan. Usia puncak onset adalah 20-28 tahun untuk pria dan 26-32 tahun untuk perempuan.Insiden seks keseluruhan sama jika kriteria diagnostik yang luas digunakan dan diterapkan. Prevalensi skizofrenia jauh lebih tinggi pada yang belum menikah dari kedua jenis kelamin. Pasien dengan skizofrenia memiliki dua kali lipat peningkatan pada usia-standar tingkat kematian, dan lebih mungkin untuk menderita kesehatan fisik yang buruk. Sebagian 3
besar peningkatan kematian terjadi pada beberapa tahun pertama setelah masuk awal atau diagnosis. Faktor awal kursus yang berkonturbusi termasuk bunuh diri, dengan faktor resiko kemudian, seperti gangguan kardiovaskular, sebagian karena gaya hidup yang buruk dengan banyak pasien merupakan perokok berat dan obese2.
2.3
Penyebab
Penyebab skizofrenia sampai saat ini belum diketahui dengan pasti, walaupun begitu banyak ahli yang mencoba mengemukakan beberapa teorinya. Menurut Fortinash, penyebab skizofrenia sebagai berikut6: 1. Faktor biologi (teori – teori somatogenesis) a. Faktor – faktor genetic (keturunan) Berbagai penelitian menunjukkan bahwa gen yang diwarisi seseorang sangat kuat mempengaruhi resiko seseorang mengalami skizofrenia. b. Biochemistry (ketidakseimbangan kimiawi otak) Beberapa bukti memunjukkan bahwa skizofrenia mungkin berasal dari ketidakseimbangan kimiawi otak yang disebut neurotransmitter yaitu kimiawi otak yang memungkinkan neuron – neuron berkomunikasi satu sama lain. Beberapa ahli mengatakan bahwa skizofrenia berasal dari neurotransmitter dopamine yang berlebihan di bagian – bagian tertentu otak atau dikarenakan sensivitas yang abnormal terhadap dopamine. c. Neuroanatomy (abnormalitas struktur otak) Berbagai teknik imaging, seperti MRI telah membantu para ilmuwan untuk menemukan abnormalitas structural spesifik pada otak pasien. 2. Teori model keluarga Beberapa pola asuh kelurga memyebabkan gangguan perkembangan anak. 3. Teori budaya dan lingkungan Skizofrenia dapat terjadi pada semua status soasial ekonomi tetap seringkali lebih banyak ditemukan pada kelompok dengan social ekonomi rendah. 4. Teori belajar Perilaku, perasaan dan cara berpikir seseorang diperoleh dari belajar.
2.4
Fase perjalanan 4
Skizofrenia dapat dilihat sebagai suatu gangguan yang berkembang melalui fase – fase 5
: 1. Fase premorbid Pada fase ini, fungsi – fungsi individu masih dalam keadaan normative. 2. Fase prodromal Adanya perubahan dari fungsi – fungsi pada fase premorbid menuju saat uncul simtom psikotik yang nyata. Fase ini dapat berlangsung dalam beberapa minggu atau bulan, akan tetapi lamanya fase prodromal ini rerata antara 2 sampai 5 tahun. Pada fase ini, individu mengalami kemunduran dalam fungsi – fungsi yang mendasar (pekerjaan social dan rekreasi) dan muncul simtom yang nonspesifik, misalnya gangguan tidur, ansietas, iritabilitas, mood depresi, konsentrasi berkurang, mudah lelah, dan adanya deficit perilaku misalnya kemunduran fungsi peran dan penarikan social. Simptom positif seperti curiga mulai berkembang di akhir fase prodromal dan berarti sudah mendekati mulai menjadi psikosis. 3. Fase psikotik Berlangsung mulai dengan fase akut, lalu adanya perbaikan memasuki fase stabilisasi dan kemudian fase stabil. •
Pada fase akut dijumpai gambaran psikotik yang jelas, misalnya dijumpai adanya waham, halusinasi, gangguan proses pikir, dan pikiran yang kacau. Simptom negative sering menjadi lebih parah dan individu biasanya tidak mampu untuk mengurus dirinya sendiri secara pantas.
•
Fase stabilisasi berlangsung selama 6 – 18 bulan, setelah dilakukan acute treatment.
•
Pada fase stabil terlihat simptom negative dan residual dari simptom positif, dimana simptom positif masih ada dan biasanya sudah kurang parah dinbandingkan pada fase akut. Pada beberapa individu bisa dijumpai asimtomatis, sedangakan individu lain mengalami simtom nonpsikotik misalnya merasa tegang (tension), ansietas, depresi, atau insomnia.
2.5
Gejala
Menurut Kay et membagi symptom skizofrenia atas5: 1. Simtom positif: a. Waham
b. Kekacauan proses pikir c. Perilaku halusinasi 5
d. Gaduh gelisah
c. Rasa bersalah
e. Waham/ide kebesaran
d. Ketegangan (tension)
f. Kecurigaan/kejaran
e. Mannerism dan sikap tubuh
g. Permusuhan
f.
2. Simptom negatif:
Depresi
g. Retardasi motorik
a. Afek tumpul
h. Ketidakkooperatifan
b. Penarikan emosional
i.
Isi pikiran yang tidak biasa
c. Kemiskinan rapport
j.
Disorientasi
d. Penarikan
diri
hubungan
social
dari secar
pasif/apatis e. Kesulitan dalam pemikiran abstrak f. Kurangnya spontanitas dan arus percakapan g. Pemikiran stereotipik 3. Simptom psikopatologi umum: a. Kekhawatiran somatic
k. Perhatian buruk l.
Kurangnya daya nilai dan daya tilikan
m. Gangguan
dorongan
kehendak n. Pengendalian impuls yang buruk o. Preokupasi p. Penghindaran social secara aktif
b. Ansietas
2.6
Kriteria diagnostik
Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia edisi ketiga (PPDGJ III) mengkelompokkan simptom 4: •
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas(dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala – gejala kurang tajam atau kurang jelas) a) Thought echo, thought insertion, thought withdrawal dan thought broadcasting. b) Waham dikendalikan, waham dipengaruhi, atau passivity yang jelas merujuk pada pergerakan tubuh atau pergerakan anggota gerak, atau pikiran, perbuatan atau perasaan khusus dan persepsi delusional. c) Suara halusinasi auditorik yang berkomentar secara terus-menerus terhadap perilaku pasien atau mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri, atau jenis suara halusinasi lain yang berasal dari satu bagian tubuh.
6
d) Waham – waham memnetap jenis lain yang menurut budayanya dianggap tidak wajar seta sama sekali mustahil, seperti misalnya mengenai identitas keagamaan atau politik, atau kekuatan dan kemampuan manusia super (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan mahkluk asing dari dunia lain). •
Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus selalu ada secara jelas: e)
Halusinasi yang menetap dalam setiap modalitas, apakah disetai baik oleh waham yang mengambang/melayang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun oleh ide-ide berlebihan yang menetap atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus-menerus.
f) arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sispan yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme. g) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah, sikap tubuh tertentu, atau fleksibilitas cerea, negativism, mutisme dan stupor. h) gejala negatif seperti sikap apatis, pembicaraan terhenti, dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan social dan menurunnya kinerja social, tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika. •
Adanya gejala – gejala khas tersebut diatas telah selama kurun waktu satu bulan atau lebih.
•
Suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku perorangan, bermanifestasi sebagai hilangnya minat, tak bertujuan, sikap malas, tak bertujuan, sikap berdiam diri, dan penarikan diri secara social.
Subtipe skizofrenia yang umum pada ICD-10 dan DSM-IV: •
Paranoid
•
Katatonik
•
Hebefrenik(disorganized)
•
Tak terinci(undifferentiated)
•
Residual
Skizofrenia Tak Terinci 7
Suatu tipe yang seringkali dijumpai pada skizofrenia. Pasien yang jelas skizofrenik tidak dapat dengan mudah dimasukkan ke dalam salah satu tipe dimasukkan dalam tipe ini. PPDGJ III mengklasifikasikan pasien tersebut sebagai tipe tidak terinci. Kriteria diagnostic menurut PPDGJ III yaitu4: •
Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
•
Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau katatonik.
•
Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca skizofrenia.
Kriteria diagnostic menurut DSM-IV yaitu3: Suatu tipe skizofrenia di mana ditemukan gejala yang memenuhi kriteria A tetapi tidak memenuhi kriteria untuk tipe paranoid, terdisorganisasi atau katatonik. Kriteria Diagnostik A: •
Gejala karakteristik: dua atau lebih berikut, masing – masing ditemukan untuk bagian waktu yang bermakna selama periode 1 bulan (atau kurang jika diobati dengan berhasil): 1) Waham 2) Halusinasi 3) Bicara terdisorganisasi (misalnya sering menyimpang atau inkoheren) 4) Perilaku terdisorganisasi atau katatonik yang jelas 5) Gejala negative
yaitu,
pendataran
afektif,
alogia atau
tidak ada
kemauan(avolition) Catatan: hanya satu gejala criteria A yang diperlukan jika waham adalah kacau atau halusinasi terdiri dari suara yang terus menerus mengkomentari perilaku atau pikiran pasien, atau dua atau lebih suara yang saling bercakap satu sama lainnya.
2.7
Pengobatan
Terdapat dua kaedah pengobatan skizofrenia yaitu 3: a. Medikasi antipsikotik b. Intervensi psikososial Walaupun medikasi antipsikotik adalah inti dari pengobatan skizofrenia, penelitian telah menemukan bahwa intervensi psikososial dapat memperkuat perbaikan klinis.
8
Antipsikotik Pemilihan obat3: Tiga kelas obat yang utama, yaitu antagonis reseptor dopamine, risperidone dan clozapine. 1) Antagonis reseptor dopamine Merupakan obat antipsikotik yang klasik dan efektif dalam pengobatan skizofrenia. Obat ini memiliki dua kekurangan; pertama,hanya sejumlah kecil pasien kemungkinan 25% cukup tertolong. Kedua,obat ini disertai dengan efek yang merugikan yang menggangu dan serius (paling utama ataksia dan gejala mirip parkinsonisme berupa tremor dan rigitas). Contoh antagonis reseptor dopamine adalah remoxipiride 2) Risperidone Obat antipsikotik dengan aktivitas antagonis bermakna pada reseptor serotonin tipe 2 (5 HT2) dan pada reseptor dopamine tipe 2 (D2). Obat ini menjadi lini pertama dalam pengobatan skizofrenia. 3) Clozapine Obat antipsikotik yang efektif dan suatu antagonis lemah terhadap reseptor D2 tetapi antagonis kuat terhadap reseptor D4. Obat ini pengobatan lini kedua.
Terapi psikososial 1. Terapi perilaku Menggunakan hadiah ekonomi dan latihan keterampilan social untuk meningkatkan kemampuan social, kemampuan memenuhi diri social, latihan praktis dan komunikasi interpersonal. 2. Terapi berorientasi-keluarga Terapi keluarga dapat diarahkan kepada berbagai macam penerapan strategi menurukan stress dan mengatasi masalah dan penglibatan kembali pasien ke dalam aktivitas. 3. Terapi kelompok Biasanya memusatkan pada rencana, masalah dan hubungan dalam kehidupan nyata. Efektif dalam menurunkan isolasi social, meningkatkan rasa persatuan, dan meningkatkan tes realitas. 4. Psikoterapi individual 9
Terapi adalah membantu dan menambah efek terapi farmakologis. Terbagi kepada psikoterapi suportif dan psikoterapi berorientasi-tilikan.
2.8
Prognosis
Prognosis baik Onset lambat Faktor pencetus yang jelas Onset akut Riwayat social, seksual
dan
Prognosis buruk Onset muda Tidak ada faktor pencetus Onset jelas pekerjaan Riwayat social, seksual
dan
pekerjaan
pramorbid yang baik pramorbid yang buruk Gejala gangguan mood(terutama gangguan Perilaku menarik diri, autistic depresi) Menikah Tidak menikah, bercerai atau janda/duda Riwayat keluarga gangguan mood Riwayat keluarga skizofrenia System pendukung yang baik System pendukung yang buruk Gejala positif Gejala negative Tanda dan gejala neurologis Riwayat trauma perinatal Tidak ada remisi dalam tiga tahun Banyak relaps Riwayat penyerangan Tabel 1: Pembagian prognosis baik dan prognosis buruk 3
BAB 3 PENUTUP
3.1
Kesimpulan
Skizofrenia adalah merupakan suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab dan perjalanan penyakit yang luas, serta sejumlah akibat yang bergantung pada pertimbangan pengaruh genetik, fisik dan social budaya. Terdapat beberapa teori penyebab terjadinya skizofrenia namun yang yang paling utama adalah faktor neurobiologi, faktor psikoedukatif dan faktor social budaya. Fase perjalanan skizofrenia terdiri dari 3 fase. Pertama, fase premorbid, kedua fase prodronal dan ketiga fase psikotik yang terdiri dari fase akut, stabilisasi dan stabil. Gejala utama skizofrenia terbagi kepada gejala positif, gejala negative dan gejala psikopatalogi umum. 10
Kriteria diagnostic untuk mengelompokkan gejala digunakan PPGDJ- III dan DSM-IV. Tipetipe skizofrenia terdiri dari katatonik, paranoid, hebefrenik dan tak terinci. Skizofrenia tak terinci merupakan suatu tipe yang seringkali dijumpai pada skizofrenia. Pasien yang jelas skizofrenik tidak dapat dengan mudah dimasukkan ke dalam salah satu tipe dimasukkan dalam tipe ini. PPDGJ mengklasifikasikan pasien tersebut sebagai tipe tidak terinci. Kriteria diagnostic menurut PPDGJ III yaitu memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia, tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau katatonik, tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca skizofrenia. Kriteria diagnostic menurut DSM-IV yaitu suatu tipe skizofrenia di mana ditemukan gejala yang memenuhi kriteria A tetapi tidak memenuhi kriteria untuk tipe paranoid, terdisorganisasi atau katatonik. Pengobatan skizofrenia adalah medikasi antipsikotik dan intervensi terapi psikososial. Kedua – dua pengobatan ini diberikan pada pasien untuk mendapatkan hasil yang efektif. Jika pasien mempunyai skizofrenia dengan onset lambat, jelas, faktor pencetus yang jelas, tahu stressor psikososial, prognosis menjadi baik dengan dilakukan pengobatan. Keberhasilan penanggulangan skizofrenia agar mencapai hasil yang diharapkan, diperlukan dukungan dari keluarga, baik dalam menciptakan suasana yang tidak menimbulakan stressor dari segi financial dan melibatkan individu dalam bersosialisasi.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Buchanan R.A., Carpenter W.T. Schizophrenia. In: Saddock B.J., Saddock V.A. Kaplan & Saddock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 7 th ed. Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000. p.2282.
2. Stefan M., Travis M., Murray R.M. Epidemiology and Risk Factors. In: An Atlas of Schizophrenia.USA: The Parthenon Publishing Group, 2002. p.28-30. 3.
Saddock B.J., Saddock V.A. Schizophrenia. In: Kaplan & Saddock’s Synopsis of Psychiatry Behavioral Sciences/ Clinical Psychiatry. 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2007.
11
4. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. 2001. p.4650. 5.
Loebis B. Skizofrenia: Penanggulan Memakai Antipsikotik. Available from: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/687/1/08E00132.pdf [Accessed on: 22 August 2012]
6.
Wardana P.A.K.Hubungan Pengetahuan Dan Sikap Keluarga tentang Skizofrenia dengan Kekambuhan pasien Skizofrenia di Unit Rawat Jalan RS.Jiwa Pusat Dr.Soeharto
Heerdjan
Jakarta
tahun
2009
.
Available
from:
http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/2s1keperawatan/205312031/bab2.pdf [Accessed on: 22 August 2012]
12
