LAPORAN KASUS COPD Eksaserbasi Akut Derajat Berat
Oleh : NISIA PUTRI RINAYU H1A 007 046
Pembimbing: dr. Slamet Tjahjono, Sp.P
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2012
LAPORAN KASUS I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. M.H
Jenis Kelamin
: laki-laki
Umur
: 74 tahun
Alamat
: Bima
Suku
: Mbojo
Bangsa
: Indonesia
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Pendidikan Terakhir : Sarjana
II.
Pekerjaan
: Pensiunan guru
No. RM
: 064316
Tgl MRS
: 5 November 2012
Tgl Pemeriksaan
: 5 November 2012
ANAMNESIS Keluhan Utama : Sesak napas Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak 1 minggu yang lalu. Sesak dirasakan terus menerus sehingga membuat pasien tidak bisa mengerjakan aktivitas seperti biasa dan harus beristirahat di tempat tidur. Sesak tidak disertai bunyi ‘ngik’ dan tidak dipengaruhi perubahan posisi. Keluhan sesak juga disertai dengan batuk yang semakin memberat disertai dahak berwarna kuning kental, tidak disertai darah. Setiap kali batuk dahak yang dikeluarkan sebanyak sekitar satu sendok teh. Tidak didapatkan adanya demam (-), mual-muntah (-), pusing (-), berkeringat malam(-). Keluhan sesak sudah dirasakan oleh pasien sejak 5 tahun yang lalu. Awalnya pasien mengaku sesak hanya dirasakan bila pasien malakukan aktifitas yang berat. Tetapi keluhan sesak ini lama kelamaan bertambah berat dan menyebabkan aktifitas pasien terganggu. Saat ini, pasien sudah tidak kuat berjalan jauh dan harus berhenti sejenak
untuk menarik napas setiap berjalan sejauh 100 meter. Sesak biasanya hilang bila pasien beristirahat. Selain sesak pasien juga kadang-kadang mengeluh batuk ringan tanpa dahak, muncul bersamaan munculnya sesak atau saat udara dingin. Menurut pasien, sesak yang tiba-tiba memberat disertai batuk berdahak selama satu tahun terakhir sudah dirasakan sebanyak 2 kali. Pada kedua keadaan pasien sudah berobat kedokter dan dirawayat selama beberapa hari hingga keluhan membaik dan dibolehkan pulang. BAB (+) normal, konsistensi lunak warna kekuningan, darah (-), lendir (-). AK (+) normal, warna kekuningan, kencing batu atau berpasir (-), nyeri saat BAK (-). BAK (+) normal, warna kekuningan, kencing batu atau berpasir (-), .
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-),keganasan (-), TBC ( - ).
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga os dengan keluhan sesak yang sama dengan os.
Tidak ada keluarga os yang menderita batuk lama.
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-),keganasan (-), TBC ( - ).
Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien adalah seorang pensiunan guru. Memiliki kebiasaan merokok sejak usia sekitar 10 tahun dan baru berhenti merokok dua tahun lalu. Pasien merokok sebanyak 5-7 batang setiap hari.
III.
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum
•
Keadaan umum
: sedang
•
Keadaan sakit
: sedang
•
Kesadaran/GCS
: compos mentis/E4V5M6.
Tekanan Darah
: 120/70 mmHg.
Nadi
: 84 kali per menit, reguler,
•
Pernafasan
: 28 kali per menit, thoraxoabdominal
•
Suhu
: 36,8 C.
•
Berat Badan
: 55kg
•
Tinggi Badan :
: 165 cm
•
BMI
: 20,2 normal
•
•
ᵒ
Status Lokalis
Kepala :
- Ekspresi wajah : normal. - Bentuk dan ukuran : normal. - Rambut : normal. - Kulit kepala : normal, massa (-) - Udema (-). - Malar rash (-). - Parese N VII (-). - Hiperpigmentasi (-). - Nyeri tekan kepala (-).
Mata :
- Simetris. - Alis : normal. - Kelopak mata : normal, peradangan (-) - Exopthalmus (-/-). - Ptosis (-/-). - Nystagmus (-/-). - Strabismus (-/-). - Udema palpebra (-/-). - Konjungtiva: anemia (-/-), hiperemia (-/-). - Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).
- Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-). - Kornea : normal. - Lensa : normal, katarak (-/-). - Pergerakan bola mata ke segala arah : normal
Telinga :
- Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan. - Lubang telinga : normal, secret (-/-). - Nyeri tekan (-/-). - Peradangan pada telinga (-) - Pendengaran : normal.
Hidung :
- Simetris, deviasi septum (-/-). - Napas cuping hidung (-/-). - Perdarahan (-/-), secret (-/-). - Penciuman normal.
Mulut :
- Simetris. - Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (+). - Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-). - Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-). - Gigi : caries (-) - Mukosa : normal. - Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi. - Foetor ex ore (-)
Leher :
- Simetris (-).
- Kaku kuduk (-). - Scrofuloderma (-). - Pemb.KGB (-). - Trakea : di tengah. - JVP :R+2 cm. - Pembesaran otot sternocleidomastoideus (+). - Otot bantu nafas SCM aktif. - Pembesaran thyroid (-)
Thorax Pulmo :
Inspeksi : -
Bentuk barrel chest (+)
-
Pergerakan dinding dada simetris
-
Permukaan kulit : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena kolateral (-), massa (-), sikatrik (-)
-
Iga dan sela antar iga simetris, pelebaran ICS(+), sela iga terlihat lebih horizontal
-
Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus hipertrofi (+), SCM aktif (+), otot abdomen (-)
-
Fossa supraclavicula, fossa infraclavicula cekung simetris, fossa jugular ditengah.
-
Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 28x/menit
Palpasi : -
Pergerakan dinding dada simetris
-
Vocal Fremitus menurun
-
Nyeri tekan (-), deviasi trakea (-), krepitasi (-), thrill (-), massa (-), edema (-)
-
Posisi mediastinum: trakea ditengah, Ictus cordis teraba di ICS VI linea parasternal sinistra
Perkusi : -
hipersonor di kedua lapang paru
-
Batas organ paru hepar saat inspirasi : ICS VIII , saat ekspirasi : ICS VII, ekskursi 1 ICS.
-
Batas jantung kanan ICS III parasternal dextra, batas jantung kiri ICS VII linea parasternal sinistra.
-
Nyeri ketok (-)
Auskultasi : Pulmo :
-
Suara napas vesikuler (+/+) menurun.
-
Suara tambahan rhonki basah (+/+) di basal paru.
-
Suara tambahan wheezing (-/-).
-
Suara gesek pleura (-/-).
-
Suara percakapan : Normal
-
Suara bisik : Normal
Cor :
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
Inspeksi : - Bentuk : distensi (-), - Umbilicus : masuk merata. - Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), luka bekas ope rasi (-), hiperpigmentasi (-).
Auskultasi : - Bising usus (+) normal. - Metallic sound (-). - Bising aorta (-).
Palpasi : - Turgor & tonus : normal. - Nyeri tekan (-) diseluruh kuadran abdomen - Hepar/lien/renal tidak teraba. Perkusi : - Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen -
Redup beralih (-), undulasi (-)
- Nyeri ketok CVA: -/-
Extremitas :
Ekstremitas atas : -
Akral hangat : +/+
-
Deformitas : -/-
-
Edema: -/-
-
Sianosis : -/-
-
Ptekie: -/-
-
Clubbing finger -/-
-
Infus terpasang +/-
Ekstremitas bawah: -
Akral hangat : +/+
-
Deformitas : -/-
-
Edema: -/-
-
Sianosis : -/-
-
Ptekie: -/-
-
Clubbing finger : -/-
- Disuse atrofi -/-
Columna Vertebra :
Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-).
Genitourinaria :
Tidak dievaluasi.
IV.
RESUME
Laki,laki usia 74 tahun datang dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan sesak juga disertai dengan batuk yang semakin memberat disertai dahak berwarna kuning kental. Setiap kali batuk dahak yang dikeluarkan sebanyak sekitar satu sendok teh. Keluhan sesak sudah dirasakan oleh pasien sejak 5 tahun yang lalu. Awalnya pasien mengaku sesak hanya dirasakan bila pasien malakukan aktifitas yang berat. Tetapi keluhan sesak ini lama kelamaan bertambah berat dan menyebabkan aktifitas pasien terganggu. Saat ini, pasien sudah tidak kuat berjalan jauh dan harus berhenti sejenak untuk menarik napas setiap berjalan sejauh 100 meter. Sesak biasanya hilang bila pasien beristirahat. Menurut pasien, sesak yang tiba-tiba memberat disertai batuk berdahak selama satu tahun terakhir sudah dirasakan sebanyak 2 kali. Dari hasil pemeriksaan fisik didapat: Tekanan Darah
: 120/70 mmHg.
Nadi
: 84 kali per menit, reguler,
•
Pernafasan
: 28 kali per menit, thoraxoabdominal
•
Suhu
: 36,8 C.
•
Pursed lips breathing (+)
•
Otot SCM aktif, hipertrofi (+)
•
Vocal Fremitus menurun
•
Perkusi didapat hipersonor di kedua lapang paru
•
Perkusi didapat batas paru-hepar saat inspirasi pada ICS VIII dan ekspirasi pada ICS
•
•
ᵒ
VII •
Perkusi didapat batas paru jantung kanan ICS III parasternal dectra dan batas paru kiri ICS VI parasternal kiri
•
Suara napas vesikuler +/+ menurun
•
Suara tambahan Rhonki +/+ di basal paru
V.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Radiologi (5 November 2012)
Foto thoraksAP
Tulang-tulang iga simetris, sela antar iga terlihat melebar dan arahnya lebih horizontal
Gambaran hiperlusent pada kedua paru
Sudut costrofrenikus lancip
Batas diafragma pada ICS VIII
Cor: tidak ditemukan adanya kardiomegali
KESAN: EMFISEMA
Hasil pemeriksaan Darah Lengkap : 5 November 2012
Parameter
05/11/2012
Normal
HGB
15,5
11,5 – 16,5 g/dL
HCT
49,6
40 – 50 [%]
RBC
5,16
4,5 – 5,5[10^6/ µL]
WBC
22,38
4,0 – 11,0 [10^3/ µL]
PLT
559
150 – 400 [10^3/ µL]
MCV
96,5
82,0 – 92,0 [fL]
MCH
29,8
27,0 – 31,0 [pg]
Pemeriksaan kimia klinik : 5 November 2012
VI.
Parameter
11/04/2012
Normal
GDS
117
< 160 mg/dl
Kreatinin
1,1
0,9 – 1,3
Ureum
64
6 – 28
SGOT
21
< 40
SGPT
14
< 41
DIAGNOSIS KERJA
COPD Eksaserbasi Akut derajat 1
VII.
PENATALAKSANAAN Usulan Terapi Medikamentosa:
1.
O2 1-2 Lpm
2.
IVFD NaCl 10 tetes/menit.
3. Nebulisasi combivent /8jam 4.
Injeksi Ceftriaxone 2 gram/24 jam.
5.
Inj. Metilprednisolon 125 mg/12 jam
Non Medikamentosa:
1.
Tirah baring.
2.
Diet: TKTP, rendah karbohidrat
3.
Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan penatalaksanaannya serta pencegahannya.
Usulan pemeriksaan :
1. Sputum: BTA SPS, pengecatan gram, pemeriksaan jamur, kultur 2. Spirometri 3. EKG
Rencana Monitoring :
VIII.
Evaluasi tanda vital dan keluhan
PROGNOSA
Dubia ad malam
FOLLOW UP
Tanggal
Subjektive
05/11/2012
Sesak
napas memberat
Objective
Assessment
Planning
(+),
•
TD: 120/70 mmHg.
COPD Eksaserbasi
O2 1-2 Lpm
batuk berdahak (+), demam (-),
•
N: 84 x/menit, reguler,
Akut derajat 1
IVFD NaCl 18 tetes/menit.
mual (-), pusing (-). Nafsu
•
RR: 28 x/menit,
Nebulisasi combivent /8jam
makan kurang
•
T: 36,8 C.
Injeksi cefotaxime 1 gram/8 jam.
•
Pursed lips breathing (+)
Inj. Metilprednisolon 125 mg/12
•
Otot SCM aktif,
jam
ᵒ
hipertrofi (+) •
Vocal Fremitus menurun
•
Perkusi didapat hipersonor di kedua lapang paru, batas paruhepar saat inspirasi pada ICS VIII dan ekspirasi pada ICS VII, batas paru jantung kanan ICS III parasternal dectra dan batas paru kiri ICS VI parasternal kiri
•
Suara napas vesikuler +/+
menurun •
Suara tambahan Rhonki +/+ di basal paru
06/11/2012
Sesak napas (+) batuk berdahak
KU : sedang
COPD Eksaserbasi
O2 1-2 Lpm
berkurang
TD: 120/70 mmHg.
Akut derajat buruk
IVFD NaCl 18 tetes/menit.
Nadi : 80 x/ menit
Nebulisasi combivent /8jam
RR : 22 x/mnt
Injeksi cefotaxime 1 gram/8 jam.
Suhu : 36,5 C.
Inj. Metilprednisolon 125 mg/12 jam
07/11/2012
Sesak (+) berkurang. Batuk (-)
KU : sedang
COPD Eksaserbasi
O2 1-2 Lpm
TD: 120/70 mmHg.
Akut derajat buruk
IVFD NaCl 18 tetes/menit.
Nadi : 80 x/ menit
Nebulisasi combivent /8jam
RR : 24 x/mnt
Injeksi cefotaxime 1 gram/8 jam.
Suhu : 36,6 C.
Inj. Metilprednisolon 125 mg/12 jam BPL
menurun •
Suara tambahan Rhonki +/+ di basal paru
06/11/2012
Sesak napas (+) batuk berdahak
KU : sedang
COPD Eksaserbasi
O2 1-2 Lpm
berkurang
TD: 120/70 mmHg.
Akut derajat buruk
IVFD NaCl 18 tetes/menit.
Nadi : 80 x/ menit
Nebulisasi combivent /8jam
RR : 22 x/mnt
Injeksi cefotaxime 1 gram/8 jam.
Suhu : 36,5 C.
Inj. Metilprednisolon 125 mg/12 jam
07/11/2012
Sesak (+) berkurang. Batuk (-)
KU : sedang
COPD Eksaserbasi
O2 1-2 Lpm
TD: 120/70 mmHg.
Akut derajat buruk
IVFD NaCl 18 tetes/menit.
Nadi : 80 x/ menit
Nebulisasi combivent /8jam
RR : 24 x/mnt
Injeksi cefotaxime 1 gram/8 jam.
Suhu : 36,6 C.
Inj. Metilprednisolon 125 mg/12 jam BPL
