LAPORAN KASUS
SEORANG LAKI-LAKI USIA 69 TAHUN DENGAN TUMOR PARU KANAN JENIS ? PS 70-80
DISUSUN OLEH: Lingkan Bimoro 030.11.169
PEMBIMBING: dr. Reni Ari Martani, Sp.P, M.Kes
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA KEPANITERAAN KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KARDINAH TEGAL PERIODE 10 AGUSTUS 2015-17 OKTOBER 2015
LEMBAR PENGESAHAN SEORANG LAKI-LAKI USIA 69 TAHUN DENGAN TUMOR PARU KANAN JENIS ? PS 70-80
Disusun oleh: Lingkan Bimoro 030.11.169
Disusun sebagai salah satu syarat kelulusan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kardinah, Tegal Periode 10 Agustus 2015-17 Oktober 2015
Dipresentasikan pada tanggal : 8 Oktober 2015 Revisi tanggal
: 9 Oktober 2015
Telah disetujui oleh Mengetahui, Koparnit Ilmu Penyakit Dalam,
dr. Sunarto, Sp.Pd
Dosen pembimbing,
dr. Reni Ari Martani, Sp.P, M.Kes
ii
PENDAHULUAN
Kanker paru secara umum dibagi menjadi dua kategori utama, yaitu kanker paru sel kecil ( small cell lung cancer ) and non-small cell lung cancer (NSCLC). NSCLC berkisar 85% dari seluruh kasus kanker paru. Secara histologi, NSCLC dibagi menjadi adenokarsinoma, squamous cell carcinoma carcinoma (SCC) dan large cell carcinoma. carcinoma.(1) Kanker paru merupakan kasus yang jarang terjadi pada awal tahun 1900an, namun semakin lama semakin meningkat prevalensinya. Prevalensi kanker paru adalah urutan keda dari kanker prostat pada pria dan kanker payudara pada wanita. Sekita akhir 1900-an, kanker paru menjadi penyebab utama dari kematian yang sebenarnya dapat dicegah di Amerika Serikat, dan akhir-akhir ini kanker paru
mengungguli
penyakit
jantung
sebagai
penyebab
kematian
yang
berhubungan dengan dengan merokok. (1) Kanker paru merupakan penyebab utama kematian akibat kanker pada laki-lakimaupun perempuan, bukan hanya di Amerika tetapi juga di negara lain. Pada tahun 2014, penyakit ini diprediksikan telah menyebabkan 159.000 kematian pada
Amerika,
lebih
dari
kanker
kolorektal,
payudara,
dan
prostat
dikombinasikan. Tipe kanker paru di Amerika, dan juga di negara lain, juga telah berubah pada dekade terakhir, frekuensi adenokarsinoma meningkat, dan sel skuamosa menurun. (1) Sebagian besar kanker paru-paru didiagnosis pada stadium yang lanjut, yang artinya menuju pada prognosis yang buruk. Kebutuhan untuk diagnosis kanker paru secara dini dan pada stadium yang dapat disembuhkan meningkat. Sebagai tambahan, sebagian besar pasien yang memiliki kanker paru adalah perokok dan memiliki penyakit jantung dan paru, yang semakin membuat pilihan operasi maupun terapi multimodalitas tidak dapat dilakukan. (1) Kanker paru sering tidak dapat dideteksi, sifatnya asimtomatis hingga penyakit itu sudah parah. Sekitar 7-10% kasus, kanker paru didiagnosis secara tidak sengaja, pada pasien asimtomatis, ketika radiografi toraks dilakukan untuk tujuan lainnya, yang menyatakanpenyakitnya. Beberapa tanda berkaitan paru mungkin dapat ditemukan pada NSCLC. Tanda sistemik yang mungkin
1
ditemukan adalah berat badan turun tanpa sebab dan demam yang tidak terlalu tinggi.(1) Karena penentuan stadium sangat menentukan terapi, maka setiap pasien harus ditentukan stadiumnya secara adekuat. Terapi yang mungkin dilakukan adalah operasi, kemoterapi, dan radiasi. Karena sebagian besar kanker paru sudah tidak dapat disembuhkan dengan modalitas terapeutik, maka terapi paliatif sangat diperlukan.(1)
2
LAPORAN KASUS
I.
II.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. D
Umur
: 69 tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Desa Kecipir, Brebes
Pekerjaan
: Petani
Status Pernikahan
: Sudah menikah
Tanggal Masuk RS
: 14 September 2015
Ruangan
: Rosella (Bed D6)
No. RM
: 797466
Tanggal dikasuskan
: 14 September 2015
ANAMNESIS
Dilakukan pada tanggal 14 September 2015, secara autoanamnesis kepada pasien dan alloanamnesis kepada anak pasien.
Keluhan utama
: Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang
:
Pasien datang ke Poliklinik Paru RSUD Kardinah Tegal pada tanggal 14 September 2015 dengan keluhan batuk kering yang sudah dirasa sejak 3 bulan yang lalu. Tiga bulan yang lalu, pasien mulai merasa pusing disertai sedikit batuk darah. Oleh karena itu, pasien datang berobat ke dokter umum, diambil foto dada, dan dinyatakan mengalami Tuberkulosis Paru. Setelah itu pasien direncanakan terapi 6 bulan, namun setelah terapi selama 1 bulan, pasien tidak kunjung membaik. Maka, pasien pun berobat ke puskesmas dan mendapatkan obat selama 2 bulan. Satu bulan kemudian, pasien pun datang berobat ke BP4 (Badan Pengobatan Penyakit Paru-Paru), dan dari BP4
3
dirujuk ke Poliklinik Paru RSUD Kardinah. Dalam perjalanan selama 3 bulan, pasien merasa semakin sesak saat menarik napas. Batuk kering dirasakan terus menerus, tidak ada perubahan walau sudah diberi obat. Ada demam yang tidak tinggi pada perabaan. Sejak kurang dari satu bulan yang lalu, pasien merasa kadang-kadang keluar keringat pada malam hari disertai menggigil. Pasien merasa lemas akhir-akhir ini, namun nafsu makan yang berkurang disangkal, serta berat badan yang turun pun disangkal. Tidak ada diare, BAB dan BAK lancar.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami hal yang sama. Riwayat penyakit paru lain disangkal, kencing manis, asma, maupun tekanan darah tinggi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami hal yang sama, atau memiliki penyakit paru lainnya. Tidak ada riwayat keganasan pada keluarga.
Riwayat Kehidupan Pribadi dan Ekonomi:
Pasien tinggal bersama istrinya saja, yang bekerja sebagai petani. Pasien berobat dengan menggunakan asuransi jamkesmas. Di lingkungan sekitarnya pasien mengaku tidak ada yang pernah atau sedang mengalami hal yang serupa. Pasien mengaku sudah berhenti merokok selama 2 tahun, namun sebelumnya pasien memiliki kebiasaan merokok, sejak usia 30 tahun sampai 67 tahun. Setiap harinya pasien dapat menghisap s atu bungkus rokok per hari. Riwayat meminum alkohol disangkal.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang, sedikit sesak tidak pucat/sianosis. Kesan gizi cukup.
Kesadaran
: Compos Mentis GCS E4 M6 V5
4
Tanda vital
Tekanan darah : 140/70mmHg
:
Nadi : 72 x/menit, reguler, isi cukup, ekual sisi kiri dan kanan
Pernafasan
:
20x/menit,
irama
teratur,
tipe
pernapasan
abdominotorakal
Suhu : 36,5ºC
Antropometri Kepala
: BB : 53 kg, TB : 170 cm, maka BMI : 18,3 kg/m 2
: normocephali. Rambut berwarna hitam keabu-abuan, distribusi merata, tidak mudah dicabut, alopesia (-), uban (+)
Mata
: oedem palpebral (-/-), benjolan (-/-). konjungtiva pucat (-/-), seklera langsung
ikterik (-/-), pupil bulat isokor (+/+), reflek cahaya dan
tidak
langsung
(+/+),
fotosensitivitas
(-/-),
konjungtiva bulbi hiperemis (-/-), sekret (-/-), benjolan atau hordeolum (-/-). Telinga
: Normotia, bentuk dan ukuran dalam batas normal, benjolan (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), liang telinga lapang (+/+) serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
Hidung
: Deformitas septum nasi (-/-), nafas cuping hidung(-/-), mukosa hiperemis(-/-), konka eutrofi (+/+), sekret (-/-), darah (-/-), benjolan (-/-), nyeri tekan (-)
Mulut
: Bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-), mukosa mulut berwarna merah (+), sariawan (-), gusi bengkak (-), lidah dalam batas normal, warna merah, lidah kotor (-), papil atrofi (-), tremor (-), karies gigi (+), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, arkus faring simetris.
5
Leher
: JVP 5+2 cmH2O, trakea teraba letak ditengah, deviasi (-), kelenjar tiroid dalam batas normal, tidak ada pembesaran. Pembesaran kelenjar getah bening (-).
Aksila
: Pembesaran kelenjdar getah bening (-/-)
Thoraks : A. Inspeksi : Bentuk rongga dada normal, simetris. Ikterik (-), pucat (-), sianosis (-), kemerahan (-), spider nevi (-), retraksi intercosta (-/-), sela iga dalam batas normal tidak melebar dan tidak menyempit. Areola mamae normal.
PARU Anterior Inspeksi
Kanan Pengembangan statis
Kiri
dada
maupun
saat
dinamis
tampak simetris Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Vokal
fremitus
Pengembangan dada statis maupun
dinamis
tampak
fremitus
teraba
simetris teraba
Vocal
lebih lemah, tidak tertinggal
normal, tidak tertinggal saat
saat bernapas.
bernapas.
Redup pada lapang paru
Hipersonor pada seluruh
bawah
lapang paru kiri
Suara napas trakeal (+) (1:3)
Suara napas trakeal (+) (1:3)
Suara napas bronkial (+) Suara napas bronkial (+) (1:2)
(1:2)
Suaran napas sub-bronkial
Suaran napas sub-bronkial
(+) (1:1)
(+) (1:1)
Suara
napas
vesikular
(3:1)
melemah
Suara
napas
Suara napas vesikuler (+)
tambahan
rhonki (-), wheezing (-)
Suara
napas
tambahan
rhonki, wheezing (-)
6
Posterior Inspeksi
Kanan Pengembangan statis
Kiri
dada
maupun
saat
dinamis
nampak simetris Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pengembangan statis
maupun
dada
saat
dinamis
nampak simetris teraba
Vokal fremitus teraba lebih
lebih lemah, tidak tertinggal
lemah, tidak tertinggal saat
saat bernapas.
bernapas.
Redup pada lapang paru
Sonor pada seluruh lapang
bawah
paru kiri
Suara napas trakeal (+) (1:3)
Suara napas trakeal (+) (1:3)
Suara napas bronkial (+)
Suara napas bronkial (+)
(1:2)
(1:2)
Suaran napas sub-bronkial
Suaran napas sub-bronkial
(+) (1:1)
(+) (1:1)
Vokal
Suara
fremitus
napas
vesikular
(3:1)
melemah
Suara
napas
Suara napas vesikular (+)
tambahan
rhonki (-), wheezing (-)
Suara napas tambahan rhonki (-), wheezing (-)
JANTUNG Inspeksi
Iktus kordis tidak nampak
Palpasi
Ictus cordis teraba di ICS 4, 1 cm di medial linea midclavicularis sinistra dengan diameter 0,5 cm, kuat angkat (+), thrill (-)
Perkusi
Batas jantung kanan : tidak dapat ditentukan Batas jantung kiri : ICS 5, 1 cm medial linea midklavikularis sinistra Batas atas jantung : ICS 3, linea sternalis sinistra Pinggang jantung : ICS 3, linea sternalis sinistra
7
Auskultasi
Suara dasar BJ I dan BJ II reguler Suara tambahan murmur (-), gallop (-),
ABDOMEN Inspeksi
Abdomen datar, distensi (-), ikterik (-), venektasi (-), smiling umbilikus (-), caput medusa (-), sikatriks (-).
Auskultasi
Bising usus (+) normal ± 2x/menit.
Palpasi
Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), ballottement (-), Murphy sign (-)
Perkusi
Timpani di keempat kuadran abdomen, hepar tidak teraba membesar, pekak alih (-), nyeri ketuk costovertebra (-/-)
INGUINAL : Tidak dilakukan pemeriksaan
GENITALIA: Tidak dilakukan pemeriksaan
EKSTREMITAS Ekstremitas
Superior
Inferior
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Edema
(-)
(-)
(-)
(-)
Sianosis
(-)
(-)
(-)
(-)
Pucat
(-)
(-)
(-)
(-)
Ikterik
(-)
(-)
(-)
(-)
Capillary refill
< 2 detik
< 2 detik
< 2 detik
< 2 detik
Ptekie
(-)
(-)
(-)
(-)
Nyeri tekan sendi
(-)
(-)
(-)
(-)
Motoris
N
N
N
N
Sensoris
N
N
N
N
time
8
Pemeriksaan Performance Status
Menurut Karnofsky Scale: 70-80, yaitu: Ada keluhan, tapi masih aktif, dan dapat mengurus diri sendiri
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI : 14 September 2015 CBC
Hasil
Nilai Rujukan
Keterangan
13,1 g/dL
13,7-17,7
Menurun
17.100 /µL
4,4-11,3
Meningkat
38,1 %
42-52
Menurun
Trombosit
421.000/µL
150-521
Eritrosit
4,5 x 106/µL
4,5-5,9
RDW
14%
11,5-14,5
MCV
85 U
80-96
MCH
29,2 Pcg
28-33
MCHC
34,4 g/dL
33-36
Neutrofil
80,4 %
50-70
Meningkat
Limfosit
13,0 %
25-40
Menurun
Monosit
6,9 %
2-8
Eosinofil
0%
2-4
0,1 %
0-1
LED 1 jam
65 mm/jam
0-15
Meningkat
LED 2 jam
87 mm/jam
0-25
Meningkat
132mg/dL
70-140
SGOT
12,5 U/L
15-40
Menurun
SGPT
6,4 U/L
10-40
Menurun
Hemoglobin Leukosit Hematokrit
Diff count
Basofil
Menurun
LED
Kimia Klinik Glukosa Sewaktu
9
Ureum
55 mg/dL
12,8-42,8
1.02 mg/dL
0,9-1,3
HbsAg
Negatif
Negatif
HIV (Rapid Test)
Negatif
Negatif
304,51 ng/mL
<4
Kreatinin
Meningkat
Sero Imunologi
Tumor Marker CEA
Meningkat
FOTO THORAKS: Identitas : Nama
: Tn. D
Umur
: 65 tahun
Tanggal pengambilan: Juli 2015 No.RM
: 797466
Proyeksi foto : Thorax PA
Deskripsi : •
Fraktur (-)
•
Trakea di tengah
•
CTR tidak dapat ditentukan
•
Sudut kostofrenikus kiri lancip, kanan tumpul
•
Diafragma kiri datar, kanan tidak dapat ditentukan
•
Adanya opasitas homogen pada lapang paru kanan bawah
•
Hiperlusen pada paru kiri
•
Sela iga melebar pada paru kiri
Kesan : Massa pulmo dextra Efusi pleura
10
16 September 2015 CT SCAN THORAX TANPA KONTRAS
CT SCAN THORAX DENGAN KONTRAS Interpretasi: Tampak bayangan konsolidasi pada pulmo kanan bawah, bentuk donut, ireguler. Pada kontras enhancement CT, masa tidak enhance. Efusi pleura (-) Corakan paru normal, cor tidak membesar
Kesan: Massa pulmo dextra
11
V.
DAFTAR ABNORMALITAS
1.
Batuk kering selama 3 bulan
2.
Pada pemeriksaan fisik, vocal fremitus menurun, perkusi redup pada lapang paru kanan bawah, serta vesikuler melemah pada paru dextra.
3.
Pada pemeriksaan darah ditemukan: Leukosit meningkat, Neutrofil meningkat, LED meningkat, SGOT/SGPT menurun, serta CEA meningkat tajam.
4.
Pada foto toraks ditemukan tumor paru dextra dan PPOK dan dari CTscan thorax ditemukan masa pulmo dekstra.
VI.
VII.
DIAGNOSIS BANDING
1.
Tuberculosis Paru
2.
Efusi pleura
3.
Bronkopneumoni
4.
PPOK
DIAGNOSIS KERJA
Tumor paru kanan jenis ? PS 70-80
VIII.
ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Biopsi paru : untuk mengetahui histologi dan jenis tumor 2. Sputum (BTA) 3. Spirometri
IX.
DAFTAR MASALAH AKTIF
Tumor paru dextra
X.
DAFTAR MASALAH PASIF
Riwayat merokok 37 tahun
12
XI.
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem I : Tumor paru kanan Assessmet: Dipikirkan berdasarkan riwayat pasien batuk kering dan berdarah, disertai sesak napas. Pasien juga merasa lemas, dan dalam monitoring pasien mengeluhkan suara serak. Dari pemeriksaan fisik ditemukan vocal fremitus yang melemah di paru kanan, suara vesikuler melemah di paru kanan. Dari rontgen thorax ditemukan opasitas homogen pada lapang paru kanan bawah. Dari CT scan thoraks dengan dan tanpa kontras ditemukan massa pulmo dextra.
Intial plan: Terapi
:
Terapi simtomatis: o
Pereda nyeri dan penenang:
MST 10 mg 2x1 tab, mengandung morphin sulfate.
Duragesic patch 1x1, mengandung fentanil (opoid)
Alprazolam (antidepresan) 0,25 mg 2 kali sehari (0- ½ ½)
Ketorolac (untuk nyeri akut jangka pendek < 5hari) 2 ampul/drip
o
Anti-mual: Omeprazol 20mg 1x1
o
Untuk sesak:
Etaphilline ampul (isi Acefylline piperazine) untuk spasme bronkus, sesak. Sediaan 500mg/mL 1 ampul/drip
o
Pasang O2
Antibiotik spektrum luas: Levofloxacin 500 mg 1x1 selama 7 hari.
o
Anti inflamasi: Metilprednisolon 125 mg 3 kali/hari
o
Obat pereda batuk : Codein 20 mg 1x1
o
Obat sakit kepala: Analsik 3x1 (mengandung metampiron 500mg dan diazepam 2 mg)
13
o
Memperbaiki nafsu makan, menjaga fungsi hati, dan melancarkan BAB : Curcuma 3x1 tab
Terapi kausal : kemoterapi
Rujuk ke bagian onkologi dan bedah Monitorng
: KU, TTV, kesadaran, berat badan, perkembangan
gejala klinis, dan CEA. Edukasi
:
Edukasi pasien dan keluarga tentang tumor paru
Edukasi
mengenai
komplikasi
dan
prognosis
yang
mungkin terjadi
Edukasi mengenai terapi dan efek samping yang mungkin terjadi
XII.
MONITORING
Tanggal
Tanda Vital
Anamnesis
Problem
Senin,
TD: 140/70
Batuk sejak 3 bulan
Batuk (+)
14 Sept
HR: 72x/mnt
SMRS (masuk tanggal
Vocal fremitus
2015
RR: 20x/mnt
14 September 2015),
mmelemah di paru
S: 36,5ºC
batuk (+) kering,
kanan
sesak napas (+), lemas
(+). Selasa,
TD: 140/70
Pusing (+), batuk (+),
15 Sept
HR: 90x/mnt
sesak napas (+), lemas
2015
RR: 20x/mnt
(+).
S: 36,8ºC
Vesikuler melemah di paru kanan
Batuk (+) Vocal fremitus melemah di paru kanan
Vesikuler melemah di paru kanan
Rabu,
TD: 160/100
Mules (+), batuk (+)
16 Sept
HR: 80x/mnt
kering, sesak (+),
2015
RR: 20x/mnt
lemas (+),
S: 36,5ºC
Batuk (+) Vocal fremitus melemah di paru kanan
Vesikuler melemah di
14
Tanggal
Tanda Vital
Anamnesis
Problem paru kanan
Kamis,
TD: 140/70
Sesak napas (+), batuk
Batuk (+)
17 Sept
HR: 90x/mnt
(+) berkurang, demam
Suara serak (+)
2015
RR: 20x/mnt
(-), suara serak timbul
S: 36,5ºC
sejak pagi (+)
Vocal fremitus melemah di paru kanan
Vesikuler melemah di paru kanan
Jumat,
TD: 130/90
Sesak napas (+), suara
Batuk (+)
18 Sept
HR:
serak (+), lemas. Sakit
Suara serak (+)
2015
95x/menit
dada sedikit
RR: 16x/mnt S: 36ºC
Vocal fremitus melemah di paru kanan
Vesikuler melemah di paru kanan
XIII.
PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam
15
TINJAUAN PUSTAKA TUMOR PARU DEFINISI
Kanker paru adalah penyakit dengan ciri khas adanya pertumbuhan sel yang tidak terkontrol pada jaringan paru-paru.(2)
EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat, kanker paru merupakan kanker paling sering, setelah kanker prostat pada pria dan kanker payudara pada wanita. American Cancer Society memproyeksikan ada 221.220 kanker pada paru dan bronkus akan didiagnosis di Amerika Serikat pada tahun 2014, dengan 158.040 kematian. Sekitar 85% dari kanker ini adalah NSCLC. Di Amerika Serikat, insiden kanker paru semakin menurun sejak pertengahan tahun 1980-an. Di Inggris prevalensi kejadiannya mencapai 40.000/tahun, sedangkan Indonesia menduduki peringkat 4 kanker terbanyak, di RS Dharmais jakarta tahun 1998 menduduki peringkat ketiga setelah kanker payudara dan rahim. Angka kematian akibat kanker paru di seluruh dunia mencapai kurang lebih satu juta penduduk tiap tahunnya. Karena sistem pencacatan kita yang belum baik prevalensi pastinya belum diketahui pasti, tapi klinik tumor dan paru di Rumah Sakit merasakan benar peningkatannya. Di negara berkembang lain dilaporkan insidennya naik denngan cepat antara lain karena konsumsi rokok berlebihan seperti di China yang mengkonsumsi 30% rokok dunia. Sebagian besar kanker paru mengenai pria (65%). (2)
ETIOLOGI
Penyebab dari kanker paru, adalah sebagai berikut: 1. Rokok (78% pada laki-laki, dan 90% pada wanita). Prevalensi rokok pada Amerika menurun pada 4 dekade terakhir ini. Pada tahun 2012, diestimasikan terdapat 42,1 juta perokok aktif di Amerika Serikat. Prevalensi perokok secara keseluruhan menurun dari 20,9% tahun
16
2005, ke 18,1% pada 2012. Secara mendunia, insiden merokok pada negara berkembang pesat, hampir 320 juta perokok pada negara China saja.(1) Perkembangan kanker paru berkaitan langsung dengan jumlah puntung rokok yang dihisap, lamanya memiliki riwayat merokok, dan kandungan tar dan nikotin pada rokok. Resiko tentunya tinggi pada perokok dari pada non perokok. Penelitian yang besar menemukan bahwa perokok yang persisten memiliki 16 kali lebih beresiko untuk terkena kanker paru, yang semakin berlipat ganda jika mulai meroko pada usia kurang dari 16 tahun. Walaupun merokok adalah penyebab utama dari kanker paru, baru baru ini ditemukan bahwa adanya perbedaan kerentanan terhadap karsinogen antara laki-laki dan perempuan yang terpapar tembakau. Perbedaan ini mungkin karena adanya perbedaan mekanisme perbaikan DNA, yang walaupun masih kontroversial, ditemukan bahwa perempuan lebih rentan untuk terjadinya adenokarsinoma dari stadium ke stadium, perempuan dapat hidup lebih lama. Resiko terkena kanker paru menurun dengan penghentian rokok. Penelitian jangka lama, menunjukkan bahwa resiko tinggi menetap pada 10 tahun pertama setelah penghentian dan secara perlahan menurun hingga 2 kali lipat, sekitar 30 tahun penghentian rokok. Rokok mengandung N-nitrosamin yang karsinogenik dan aromatik polisiklik hidrokarbon yang dapat diinhalasi secara pasif oleh perokok pasif. Kandungan karsinogen pada urin pada non-perokok adalah 1-5%. Sebanyak 25% kanker paru pada non-perokok diidentifikasi sebagai perokok pasif. 2. Paparan terhadap asbes Paparan terhadap asbes menunjukkan kontribusi yang kuat terhadap kanker paru, mesotelioma malignan, dan fibrosis pulmonal. Paparan asbes dapat meningkatkan resiko pertumbuhan kanker paru sebanyak 5 kali lipat.
17
Rokok dan paparan asbes bekerja secara sinergis dan jika terpapar bersamaan, resiko terkena kanker paru 80-90 kali daripada populasi kontrol. 3. Paparan terhadap radium/radon Randon adalah gas inert yang dihasilkan sebagai uranium yang hancur. Paparan terhadap randon adalah faktor resiko kanker paru pada pekerja tambang uranium. Sekitar 2-3% dari tumor paru diestimasikan disebabkan oleh paparan randon. Namun pengguna uranium pada perumahan tidak ditemukan bukti menyebabkan kanker paru. 4. Halogen ether 5. Paparan arsen 6. Paparan terhadap radioisotop 7. Polusi atmosfer Tidak seperti keganasan lainnya, yang sebagian besar etiologinya tidak diketahui, kanker paru dikenal sebagai penyakit yang disebabkan oleh rokok sebanyak 90% pasien. Karena tidak semua perokok berkembang menjadi kanker paru, dan tidak semua pasien kanker paru memiliki riwayat merokok, maka faktor lain juga memiliki peran sebagai penyebab, baik secara mandiri ataupun berkaitan dengan merokok. Studi oleh Bagnardi et al menemukan bahwa alkohol bukanlah etiologi secara mandiri pada kanker paru. Faktor genetik mungkin berkontribusi pada semua populasi, namun kontribusi faktor lain adalah spesifik pada populasi tertentu.
PATOFISIOLOGI
Kedua paparan (secara lingkungan maupun okupasional) pada partikel agen serta sensitivitas individu pada partikel ini berkontribusi terhadap terjadinya kanker paru. Pada Amerika Serikat, merokok secara akatif bertanggung jawab sekitar 90% pada terjadinya kasus kanker paru. Paparan okupasi yang bersifat karsinogenik ada sekitar 9-15% penyebab karsinoma paru. (1)
18
Rokok mengandung lebih dari 300 substansi berbahaya dengan sedikitnya 40 yang diketahui poten karsinogenik. Poliaromatik hidrokarbon dan nicotinederived nitrosamine ketone diketahun menyebabkan kerusakan DNA pada binatang percobaan. Benzo-A-pyrine juga terlihat menyebabkan mutasi pada p53 dan gen supresor tumor lainnya. Sebagai tambahan, penyakit paru lain seperti PPOK, fibrosis pulmonel idiopatik, dan tuberkulosis terlihat berhubungan dengan meningkatnya frekuensi kanker.(1) Penelitian oleh Ito et al mengemukakan bahwa perubahan tipe histologik pada kanker paru di Jepang dan Amerika berhubungan dengan perubahan tipe rokok dari non-filter menjadi filter. Studi tersebut menyatakan bahwa perubahan tipe sel terjadi sebagian besar pada kanker paru, yang berubah dari SCC menjadi adenokarsinoma.(1) Teknik molekular yang canggih telah mengidentifikasi pembesaran onkogen dan inaktivasi dari gen tumor supresor pada NSCLC. Penemuan yang paling penting adalah mutasi melibatkan ras onkogen. Keluarga ras onkogen mempunyai 3 anggota: H-ras, K-ras, dan N-ras. Gen ini mengkode protein pada bagian dalam dari membran sel dengan aktivitas guanosin trifosfat dan mungkin melibatkan transdukis sinyal. Penelitian pada manusia menyatakan aktivasi tiga ras tersebut berkontribusi pada progresivitas tumor pada kanker paru. Mutasu ras ini terjadi terutama pada adenokarsinoma dan ditemukan pada 30% kasus tersebut. Namun mutasi ini tidak ditemukan pada adenokarsinoma yang berkembang pada pasien yang tidak merokok. Abnormalitas molekular ditemukan juga pada NSCLC termasuk mutasi pada onkogen c-myc dan c-raf pada gen tumor supresor. (1) Penelitian Bruin dan kolega menemukan bahwa adalah periode yang lama antara dimulainya mutasi dan gejala klinis, yang terlihat setelah mutasi baru mengstimulasi perkembangan penyakit secara cepat. Pada beberapa perokok, mutasi inisial terjadi ketika mereka sedang merokok sekitar 20 tahun yang lalu. Semakin waktu berjalan, mutasi tersebut dikendalikan oleh protein yang disebut APOBEC.(1)
19
Kanker paru secara umum dibagi menjadi 2 kategori utama, yaitu SCLC dan NSCLC. NSCLC berkisar antara 85% dari semua kanker paru. NSCLC dibagi lagi menjadi adenokarsinoma dan SCC, dan karsinoma sel besar. 1. Adenokarsinoma: terbentuk dari kelenjar mukosa bronkus, adalah kanker NSCLC yang paling sering di Amerika Serikat, merepresentasikan 3540% dari semua kanker paru. Tipe ini adalah subtipe yang ditemukan lebih banyak pada orang yang tidak merokok, yang biasanya terjadi pada lokasi perifer dari paru, pada beberapa kasus di tempat yang dulunya memiliki jejas, atau inflamasi. Karsinoma bronkoalveolar berasalh dari pneumosit tipe II dan bertumbuh sepanjang alveolar septa. Subtipe ini mungkin bermanifestasi sebagai nodul perifer yang soliter, multifokal, atay bentuk pneumonik yang berkembang cepat. Karakteristik yang ditemukan pada pasien dengan penyakit yang sudah parah adalah sputum yang cair dan banyak 2. Karsinoma sel skuamosa: terdiri dari 25-30% dari semua kasus kanker paru. Kalau adenokarsinoma adalah di tempat yang perifer, maka KSS ini ditemukan pada bagian sentral dari paru. Manifestasi klasik adalah lesi kavitas pada bronkus proksimal. Tipe ini secara histologis memiliki karakteristik adanya mutiara keratin dan dapat dideteksi dengan uji sitologi karena memiliki kecenderungan untuk mengelupas. Tipe ini adalah tipe yang paling sering berhubungan dengan hiperkalsemia. 3. Karsinoma sel besar: sekitar 10-15% dari seluruh kasus kanker paru, yang secara tipikal sebagai masa perifer yang besar pada rontgen toraks. Secara histologis, ditemukan sel-sel yang atipik dengan nekrosis fokal, dan
tidak
ditemukannya
keratinisasi
(seperti
pada
KSS)
atau
pembentukan kelenjar (seperti pada adenokarsinoma). Dengan prosedur histopatologis yang sudah berkembang dan penggunaan mikroskop elektron, sebagian besar NSCLC yang sebelumya dikategorikan sebagai karsinoma sel besar, diidentifikasi sebagai adenokarsinoma tidak teridentifikasi, atau lebih jarang lagi, sebagai KSS.(1)
20
GELAJA KLINIS
Gambaran klinik penyakit kanker paru tidak banyak berbeda dari penyakit paru lainnya, terdiri dari keluhan subjektif dan gejala objektif. Dari anamnesis akan didapatkan keluhan utama dan perjalanan penyakit, serta faktor-faktor lain yang sering sangat membantu tegaknya diagnosis. Keluhan utama dapat berupa:
Batuk-batuk dengan / tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen) sekitar 45%-75%
Batuk darah 57%
Sesak napas
Suara serak
Sakit dada
Sulit / sakit menelan
Benjolan di pangkal leher
Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan dengan rasa nyeri yang hebat. (1,2)
Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala-gejala klinis. Bila sudah menampakkan gejala berarti sudah stadium lanjut. Gejala-gejala dapat bersifat:
Lokal (tumor tumbuh setempat): o
Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis
o
Hemoptosis
o
Mengi (wheezing, stridor) karena ada obstruksi saluran napas
o
Kadang terdapat kavitas seperti abses paru
o
Atelektasis
Invasi lokal o
Nyeri dada
o
Dispnoe karena efusi pleura
o
Invasi ke perikardium.
o
Sindroma vena kava superior
21
o
Sindrom Horner
o
Suara serak, karena penekanan pada nervus laringeal rekurer
Gejala Penyakit Metastasis o
Pada otak, tulang, hati, adrenal
o
Limfadenopati servikal dan supraklavikula
Sindrom Paraneoplastik: terdapat pada 10% kanker paru dengan gejala: o
Sistemik: penurunan BB, anoreksia, demam
o
Hematologi: leukositosis, anemia, hiperkoagulasi
o
Hipertrofi osteoartropati
o
o
Neurologik: dementia, ataksia, tremor, neuropati perifer Endokrin:
sekresi
berlebihan
pada
hormon
paratiroid
(hiperkalsemia) o
Dermatoologik: eritema multiform, hiperkeratosis, jari tabuh
Asimtomatis dengan kelainan radiologis: o
Sering terdapat pada perokok dengan PPOK/COPD yang terdeteksi secara radiologis
o
Kelainan berupa nodul soliter (1)
Tidak jarang yang pertama terlihat adalah gejala atau keluhan akibat metastasis di luar paru, seperti kelainan yang timbul akibat kompresi hebat di otak, pembesaran hepar, atau patah tulang kaki. Gejala dan keluhan yang tidak khas, seperti:
Berat badan berkurang Nafsu makan hilang
Demam hilang timbul
Sindrom
paraneoplastik,
seperti
“ Hypertropic
pulmonary
osteoartheopathy”, trombosis vena perifer dan neuropatia
22
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan jasmani harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti. Hasil yang didapat sangat bergantung pada kelainan saat pemeriksaan dilakukan. Tumor paru ukuran kecil dan terletak di perifer dapat memberikan gambaran normal pada pemeriksaan. Tumor dengan ukuran besar, terlebih bila disertai atelektasis sebagai akibat kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan vena kava akan meberikan hasil yang lebih informatif. Pemeriksaan ini juga dapat memberikan data untuk penentuan stage penyakit, seperti pembesaran KGB atau tumor di luar paru. Metastasis ke organ lain juga dapat dideteksi dengan perabaan hepar, pemeriksaan funduksopi untuk mendeteksi peninggian tekanan intrakranial dan terjadinya fraktur sebagai akibat metastasis ke tulang.(2)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Gambaran Radiologis Hasil pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta penentuan stadium penyakit berdasarkan sistem TNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu foto toraks PA/lateral, bila mungkin CT-scan toraks, bone scan, Bone survey, USG abdomen dan Brain-CT dibutuhkan untuk menentukan letak kelainan, ukuran tumor dan metastasis. a.
Foto toraks : Pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat dilihat bila masa tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler, disertai identasi pleura, tumor satelit tumor, dll. Pada foto tumor juga dapat ditemukan telah invasi ke dinding dada, efusi pleura, efusi
perikar
dan
metastasis
intrapulmoner.
Sedangkan
keterlibatan KGB untuk menentukan N agak sulit ditentukan dengan
foto
toraks
saja.
Kewaspadaan
dokter
terhadap
23
kemungkinan kanker paru pada seorang penderita penyakit paru dengan gambaran yang tidak khas untuk keganasan penting diingatkan. Seorang penderita yang tergolong dalam golongan resiko tinggi (GRT) dengan diagnosis penyakit paru, harus disertai difollowup yang teliti. Pemberian OAT yang tidak menunjukan perbaikan atau bahkan memburuk setelah 1 bulan harus menyingkirkan kemungkinan kanker paru, tetapi lain masalahnya pengobatan pneumonia yang tidak berhasil setelah pemberian antibiotik selama 1 minggu juga harus menimbulkan dugaan kemungkinan tumor dibalik pneumonia tersebut Bila foto toraks menunjukkan gambaran efusi pleura yang luas harus diikuti dengan pengosongan isi pleura dengan punksi berulang atau pemasangan WSD dan ulangan foto toraks agar bila ada tumor primer dapat diperlihatkan. Keganasan harus difikirkan bila cairan bersifat produktif, dan/atau cairan serohemoragik. b.
CT-Scan toraks : Tehnik pencitraan ini dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik daripada foto toraks. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat. Demikian juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar secara lebih baik, bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor intra bronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala. Lebih jauh lagi dengan CT-scan, keterlibatan KGB yang sangat berperan untuk menentukan stage juga lebih baik karena pembesaran KGB (N1 s/d N3) dapat dideteksi. Demikian juga ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasis intrapulmoner.
c.
Pemeriksaan radiologik lain : Kekurangan dari foto toraks dan CT-scan toraks adalah tidak mampu mendeteksi telah terjadinya metastasis jauh. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan radiologik lain, misalnya Brain-CT untuk mendeteksi metastasis di tulang
24
kepala / jaringan otak, bone scan dan/atau bone survey dapat mendeteksi metastasis diseluruh jaringan tulang tubuh. USG abdomen dapat melihat ada tidaknya metastasis di hati, kelenjar adrenal dan organ lain dalam rongga perut.
2. Pemeriksaan Khusus a.
Bronkoskopi Bronkoskopi adalah pemeriksan dengan tujuan diagnostik sekaligus dapat dihandalkan untuk dapat mengambil jaringan atau bahan agar dapat dipastikan ada tidaknya sel ganas. Pemeriksaan ada tidaknya masa intrabronkus atau perubahan mukosa saluran napas,
seperti
terlihat
kelainan
mukosa
tumor
misalnya,
berbenjol-benjol, hiperemis, atau stinosis infiltratif, mudah berdarah. Tampakan yang abnormal sebaiknya di ikuti dengan tindakan biopsi tumor/dinding bronkus, bilasan, sikatan atau kerokan bronkus. b.
Biopsi aspirasi jarum Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya karena amat mudah berdarah, atau apabila mukosa licin berbenjol, maka sebaiknya dilakukan biopsi aspirasi jarum, karena bilasan dan biopsi bronkus saja sering memberikan hasil negatif.
c.
Transbronchial Needle Aspiration (TBNA) TBNA di karina, atau trakea 1/1 bawah (2 cincin di atas karina) pada posisi jam 1 bila tumor ada dikanan, akan memberikan informasi ganda, yakni didapat bahan untuk sitologi dan informasi metastasis KGB subkarina atau paratrakeal.
d.
Transbronchial Lung Biopsy (TBLB) Jika lesi kecil dan lokasi agak di perifer serta ada sarana untuk fluoroskopik maka biopsi paru lewat bronkus (TBLB) harus dilakukan.
25
e.
Biopsi Transtorakal (Transthoraxic Biopsy, TTB) Jika lesi terletak di perifer dan ukuran lebih dari 2 cm, TTB dengan bantuan flouroscopic angiography. Namun jika lesi lebih kecil dari 2 cm dan terletak di sentral dapat dilakukan TTB dengan tuntunan CTscan.
f.
Biopsi lain Biopsi jarum halus dapat dilakukan bila terdapat pembesaran KGB atau teraba masa yang dapat terlihat superfisial. Biopsi KBG
harus
supraklavikula,
dilakukan leher
bila
atau
teraba
aksila,
pembesaran
apalagi
bila
KGB
diagnosis
sitologi/histologi tumor primer di paru belum diketahui. Biopsi Daniels dianjurkan bila tidak jelas terlihat pembesaran KGB suparaklavikula dan cara lain tidak menghasilkan informasi tentang jenis sel kanker. Punksi dan biopsi pleura harus dilakukan jika ada efusi pleura. g.
Torakoskopi medik Dengan tindakan ini massa tumor di bagaian perifer paru, pleura viseralis, pleura parietal dan mediastinum dapat dilihat dan dibiopsi.
h.
Sitologi sputum Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah dan murah. Kekurangan pemeriksaan ini terjadi bila tumor ada di perifer, penderita batuk kering dan tehnik pengumpulan dan pengambilan sputum yang tidak memenuhi syarat. Dengan bantuan inhalasi NaCl 3% untuk merangsang pengeluaran sputum dapat
ditingkatkan.
Semua
bahan
yang
diambil
dengan
pemeriksaan tersebut di atas harus dikirim ke laboratorium Patologi Anatomik untuk pemeriksaan sitologi/histologi. Bahan berupa cairan harus dikirim segera tanpa fiksasi, atau dibuat sediaan apus, lalu difiksasi dengan alkohol absolut atau minimal
26
alkohol
90%.
Semua
bahan
jaringan
harus
difiksasi
dalamformalin 4%.(2)
3. Pemeriksaan Invasif Lain Pada kasus kasus yang rumit terkadang tindakan invasif seperti Torakoskopi
dan
tindakan
bedah
mediastinoskopi,
torakoskopi,
torakotomi eksplorasi dan biopsi paru terbuka dibutuhkan agar diagnosis dapat ditegakkan. Tindakan ini merupakan pilihan terakhir bila dari semua cara pemeriksaan yang telah dilakukan, diagnosis histologis / patologis tidak dapat ditegakkan. Semua tindakan diagnosis untuk kanker paru diarahkan agar dapat ditentukan : 1. Jenis histologis. 2. Derajat (staging). 3. Tampilan (tingkat tampil, "performance status"). Sehingga jenis pengobatan dapat dipilih sesuai dengan kondisi penderita.(2) 4. Pemeriksaan Lain a. Petanda Tumor Petanda tumor yang telah, seperti CEA, Cyfra21-1, NSE dan lainya tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis tetapi masih digunakan evaluasi hasil pengobatan. CEA (Carcinoembryonic Antigen)
CEA adalah tumor marker yang paling sering digunakan untuk mendeteksi tumor paru, namun CEA sendiri juga berhubungan dengan tumor yang lainnya. Tidak ada tumor marker spesifik untuk kanker paru. Penggunaan tumor marker untuk kanker paru jarang dilakukan karena kurang sensitivitasnya dan spesifitasnya, namun kegunaan mereka pada monitoring penyakit dapat diandalkan. Beberapa peneliti
merekomendasikan
penggunaan beberapa
tumor
marker
sebagai
27
kombinasi untuk follow-up pasien kanker paru, namun kombinasi yang paling berguna sekalipun masih dalam pembahasan. Beberapa tumor marker yang dapat digunakan adalah CEA, CA-125, SCC, CYFRA21-1 dan NSE, dengan sensitivas masing-masing adalah: CYFRA21-1: 76%, CA 125: 55%, CEA 52%, SCC 33%, dan NSE 22%. Khusus untuk CEA sendiri, nilai rujukannya adalah < 2,5ng/ml untuk non-perokok, dan <5ng/ml untuk perokok. Jika nilai CEA >10ng/ml, mengindikasikan kemungkinan adanya metastasis. (4) Pada penelitian dengan menggunakan tumor marker tersebut didapatkan bahwa adanya hubungan CEA dan CA-125 dengan perubahan gejala klinis yang diderita pasien. Tumor marker yang paling bisa dijadikan sebagai alat prognostik adalah CEA, yaitu dalam faktor klinis (nyeri dada, dispnoe, dan hemoptosis), ukuran tumor, ataupun analitikal (CA-125, SCC, albumin, dan LDH). b. Pemeriksaan biologi molekuler. Pemeriksaan biologi molekuler telah semakin berkembang, cara paling sederhana dapat menilai ekspresi beberapa gen atau produk gen yang terkait dengan kanker paru,seperti protein p53, bcl2, dan lainya. Manfaat utama dari pemeriksaan
biologi
molekuler
adalah
menentukan
prognosis
penyakit.
5. Jenis histologis Untuk menentukan jenis histologis, secara lebih rinci dipakai klasifikasi histologis menurut WHO tahun 1999, tetapi untuk kebutuhan klinis cukup jika hanya dapat diketahui: 1. Karsinoma skuamosa (karsinoma epidermoid) 2. Karsinoma sel kecil (small cell carcinoma) 3. Adenokarsinoma (adenocarcinoma) 4. Karsinoma sel besar (large Cell carcinoma) Berbagai keterbatasan sering menyebabkan dokter specialis Patologi Anatomi mengalami kesulitan menetapkan jenis sitologi/histologis yang tepat.
28
Karena itu, untuk kepentingan pemilihan jenis terapi, minimal harusditetapkan, apakah termasuk kanker paru karsinoma sel kecil (KPKSK atau small cell lung cancer, SCLC) atau kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK, nonsmall cell lung cancer, NSCLC) 5. Penderajatan Penderajatan untuk KPKBSK ditentukan menurut International System For Lung Cancer 1997, berdasarkan sistem TNM. Pengertian T adalah tumor yang dikatagorikan atas Tx, To s/d T4, N untuk keterlibatan kelenjar getah bening (KGB) yang dikategorikan atas Nx, No s/d N3, sedangkan M adalah menunjukkan ada atau tidaknya metastasis jauh.
Stage Occult Carcinoma 0 IA IB II A II B III A III B IV
TNM T Tx
N N0
M M0
Tis T1
N0 N0
M0 M0
T2 T1 T2 T3 T3 Seberang T T4 Seberang T
N0 N1 N0 N2 N3 N3 Seberang N Seberang N
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Keterangan: T
: Tumor Primer
T0
: Tidak ada bukti adanya tumor primer.
Tx
: Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tammpat secara radiologis atau bronkoskopi.
29
Tis
: Karsinoma in situ
T1
: Tumor dengan garis tengah terbesar tidak lebih dari 3 cm, dikelilingi oleh jaringan paru atau pleura visceral dan secara bronkoskopik invasi tidak lebih proksimal dari bronkus lobus (belum sampai ke bronkus utama). Tumor supervisial sebarang ukuran dengan komponen invasif terbatas pada dinding bronkus yang meluas ke proksimal bronkus utama.
T2
: Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut:
Garis tengah terbesar lebih dari 3 cm
Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih distal
Berhubungan
dengan
atelektasis
atau
pneumonitis
obstruktif yang meluas ke daerah hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru T3
: Tumor sebarang ukuran, dengan perluasan langsung pada dinding dada
(termasuk
tumor
sulkus
superior),
diafragma,
pleura
mediastinum, atau tumor dalam bronkus utama yang haraknya kurang dari 2 cm sebelah distal karina atau tmor yang berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru T4
: Tumor sebarang ukuran yang mengenai mediastinum atau jantung, pembuluh besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, karina, tumor yang disertai dengan efusi pleura ganas atau satelit tumor nodul ipsilateral pada lobus yang sama dengan tumor primer.
N
: Kelenjar getah bening regional (KGB)
Nx
: Kelenjar getah bening tak dapat dinilai
N0
: Tak terbukti keterlibatan kelenjaar getah bening
N1
: Metastasis pada kelenjar peribronkial dan/atau hilus ipsilateral, termasuk perluasan tumor secara langsung
N2
: Metastasis pada kelenjar getah bening mediastinum ipsilateral dan/atau KGB subkarina
30
N3
: Metastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau KGB skalenus/supraklavikula ipsilateral/ kontralateral
M
: Metastasis (anak sebar jauh)
Mx
: Metastasis tak dapat dinilai
M0
: Tak ditemukan metastasis jauh
M1
: Ditemukan metastasis jauh
6. Tampilan Tampilan penderita kanker paru berdasarkan keluhan subyektif dan obyektif yang dapat dinilai oleh dokter. Ada beberapa skala international untuk menilai tampilan ini, antara lain berdasarkan Karnofsky Scale yang banyak dipakai di Indonesia, tetapi juga dapat dipakai skala tampilan WHO. Tampilan inilah yang sering jadi penentu dapat tidaknya kemoterapi atau radioterapi kuratif diberikan.
Karnofsky
WHO
Batasan
90-100
0
Aktivitas normal
70-80
1
Ada keluhan, tapi masih aktif, dapat mengurus sendiri
50-60
2
Cukup aktif, namun kadang memerlukan bantuan
30-40
3
Kurang aktif, perlu perawatan
10-20
4
Tidak dapat meninggalkan tempat tidur, perlu dirawat di RS
0-10
-
Tidak sadar
Diagnosis banding kanker paru:
Tumor mediastinum
Tuberculosis paru
Bronkopneumoni
PPOK
31
Metastasis tumor di paru
Tuberkuloma (1,3)
PENATALAKSANAAN
Pengobatan kanker paru adalah combined modality therapy (multi-modaliti terapi). Kenyataanya pada saat pemilihan terapi, sering bukan hanya diharapkan pada jenis histologis, derajat dan tampilan penderita saja tetapi juga kondisi nonmedis seperti fasiliti yang dimiliki rumah sakit dan ekonomi penderita juga merupakan faktor yang amat menentukan. Indikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk KPKBSK stadium I dan II. Pembedahan juga merupakan bagian dari “combine modality therapy”, misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk KPBKSK stadium IIIA. Indikasi lain adalah bila ada kegawatan yang memerlukan intervensi bedah, seperti kanker paru dengan sindroma vena kava superiror berat. Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi lengkap berikut jaringan KGB intrapulmoner, dengan lobektomi maupun pneumonektomi. Segmentektomi atau reseksi baji hanya dikerjakan jika faal paru tidak cukup untuk lobektomi. Tepi sayatan diperiksa dengan potong beku untuk memastikan bahwa batas sayatan bronkus bebas tumor. KGB mediastinum diambil dengan diseksi sistematis, serta diperiksa secara patologi anatomis.(1)
PROGNOSIS
Angka kematian karena kaner paru tinggi. Di Eropa, survival 5 tahun sekitar 11%. Angka survival 5 tahun yang paling tinggi yang dilaporkan terdapat di Amerika Serikat. Amerika Serikat mencatat dari tahun 2004-2010 bahwa angka survival selama 5 tahun dari kanker paru sekitar 16,8%, yang merefleksikan perkembangan yang membaik walaupun lambat yaitu dari 12,5 % di tahun 1975. Namun, tingkat survival seseorang tergantung dari stage kanker paru yang dideritanya. Estimasi survival 5 tahun berdasarkan stage penyakit adalah sebagai berikut:
32
Stage IA - 75%
Stage IB - 55%
Stage IIA - 50%
Stage IIB - 40%
Stage IIIA - 10-35%
Stage IIIB – kurang dari 5%
Stage IV – kurang dari 5%
PENCEGAHAN
Penelitian tentang rokok mengatakan bahwa lebih dari 63 jenis bahan yang dikandung asap rokok itu bersifat karsinogenesis. Secara epidemiologik juga terlihat kaitan kuat antara kebiasaan merokok dengan insidens kanker paru, maka tidak dapat disangkal lagi menghindarkan asap rokok adalah kunci keberhasilan pencegahan yang dapat dilakukan. Keterkaitan rokok dengan kasus kanker paru diperkuat dengan data bahwa risiko seorang perempuan perokok pasif akan terkena kanker paru lebih tinggi daripada mereka yang tidak terpajan kepada asap rokok. Dengan dasar penemuan di atas adalah wajar bahwa pencegahan utama kanker paru berupa upaya memberantas kebiasaan merokok. Menghentikan seorang perokok aktif adalah sekaligus menyelamatkan lebih dari seorang perokok pasif. Pencegahan Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma Di Indonesia 3 harus diusahakan sebagai usaha perang terhadap rokok dan dilakukan terus menerus. Program pencegahan seharusnya diikuti dengan tindakan nyata anti-rokok yang melibatkan tenaga medis dan mahasiswa FK dan non-FK. (3)
33
