LAPORAN KASUS Edema Paru e.c chf Dokter Pembimbing Prof.dr Prof .dr.. Iskandar I skandar Zulkarnain, Z ulkarnain, Sp.PD KPTI Ahmad Faizal Zain 2009730122 Fakultas Kedokteran Universitas Univer sitas Muhammadiyah Jakarta
Identitas Pasien •
Nama
: Ny. S
•
TTL
: Yogyakarta, 4 September 1960
•
Usia
: 54 tahun
•
Jenis Kelamin
: Laki-laki
•
Alamat
: Cakung, Jakarta Timur
•
Pekerjaan
: Kuli bangunan
•
Agama
: Islam
•
No.RM
: 82-62-xx
•
Tanggal masuk RS
: 05 Desember 2014
•
Ruangan
: Marwah Atas
•
Dokter yang merawat : dr. Barita Sitompul, Sp.JP
Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak Sejak 3 hari SMRS
History •
•
• • •
Riwayat Hipertensi (+ ) (200/180 mmHg) Riwayat nyeri dada ( + ) Riwayat batuk lama ( - ) Riwayat DM ( - ) Riwayat Gastritis ( - )
•
•
RPD
Riwayat Kebiasaan : Kerja sebagai kuli bangunan Riwayat merokok 1 ½ bungkus/hari sudah30 tahun Sering bergadang Minum alkohol ( - )
Dirawat dengan keluhan yang sama Diovonis : Penyakit jantung Pengobatan : ISDN, Aspilet, digoxin Jarang kontrol ke poli jantung
•
6 bulan SMRS
3 hari SMRS •
•
•
•
•
Sesak timbul saat aktifitas Nyeri dada (-) Batuk Berdahak Bengkak kedua kaki Gelisah Nafsu makan berkurang •
Sesak sejak 3 hari SMRS
•
•
•
•
Riwayat Penyakit Keluarga † Penyakit
jantung ( + )
Pasien Hipertensi Penyakit jantung
Riwayat Alergi : alergi terhadap obat-obatan, cuaca dan makanan disangkal
Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Kompos mentis Afebris TD : 160/90 mmHg
RR : 30 x/menit N : 120 x/menit
Status Gizi : BB : 166 cm TB : 75 kg IMT : 27,5 kg/m2 ( Obesitas I )
STATUS GENERALIS
Normocephal Paru : I : Bentuk dan gerak simetris P : Vocal fremitus ↑ +/+ P : Sonor – redup kedua lapang paru A : Vesikuler +/+, Rh +/+, Wh -/-
Abdomen: I : Cembung, Supel P : NTE ( + ), hepatosplenomegali (-) P : Tympani seluruh lapang perut A : BU (+) dalam batas normal
Mata : KA -/- , SI -/-, Ishokor, RC +/+ Telinga, Hidung, Mulut: dalam batas normal JVP : 5+2 cm/H2 O Jantung: I : Ictus cordis ( 2 lateral LMCS ) P : Ictus cordis ( 2 lateral LMCS ) P : atas : ICS 3 Linea parasternalis dx kanan : ICS $ Linea parasternalis dx kiri : ICS 5 , 2 jari lateralLMCS A : BJ I-II Irreguler, Mur-mur (-), Gallop (+)
Ekstremitas atas : Akral hangat +/+ Edema -/CRT < 2 detik
Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+ Edema +/+ CRT < 2 detik
Laboratorium Tanggal
Jam
05-12-2014
14.00
Kimia darah
Elektrolit
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai normal
Hemoglobin
12,7
g/dL
11,3-15,5
Leukosit
5,95
Ribu/uL
4,3-10,4
Hematokrit
38
%
36-46
Trombosit
226
Ribu/uL
132-440
Eritrosit
3,8
10^6/uL
4,2-5,4
MCV
80
fl
81-99
MCH
27
pg
27-32
MCHC
32
%
31-34
GDS
147
mg/dL
70-200
SGOT
30
U/L
10-34
SGPT
26
U/L
9-34
Ureum
45
mg/dL
10-50
Kreatinin
1.2
mg/dL
<1.4
Na
136
mEq/L
135-147
K
3.5
mEq/L
3.5-5.0
Cl
94
mEq/L
94-111
EKG
RESUME •
•
•
Laki-laki usia 54 tahun dengan keluhan dyspnue 3 hari SMRS, dyspnue de effort, disertai Batuk berdahak, anxietas, anorexia, nausea, nyeri dada (- ) , edema tungkai, RPD : Hipertensi (+), DM (-), batuk lama (-), gastritis (-), pernah divonis penyakit jantung dirawat , RPK : Ayah memiliki keluhan yang sama, saudara memiliki hipertensi. Kebiasaan merokok 1 ½ bungkus/hari, bekerja sebagai kuli bangunan.. O
TD
: Hipertensi Grade I
N
: Takikardi, irregular
RR
: Takipnue , pola napas thoracoabdominal
S
: Afebris
PF : •
Paru : vocal fremitus ↑ +/+, Rh+/+
•
Jantung •
Inspeksi
•
Palpasi
•
Perkusi
•
Auskultasi : BJ I-II Irreguler, Mur-mur (-), Gallop (+)
Kesan : Cardiomegali
•
Abdomen : NTE ( + )
•
Ekstremitas bawah •
Edem +/+
Daftar Masalah •
Dyspnue
•
ISPA
•
Dyspepsia
Dyspnue e.c edema pulmo e.c CHF •
•
•
: keluhan dyspnue, dyspnue de effort , disertai Batuk berdahak, anxietas, anorexia, nausea, nyeri dada (-) , edema tungkai , RPD : Hipertensi (+), DM (-), batuk lama (-), pernah divonis penyakit jantung dan dirawat , RPK : Ayah memiliki keluhan yang sama, saudara kandung memiliki riwayat hipertensi. Kebiasaan merokok 1 ½ bungkus/hari, bekerja sebagai kuli bangunan.. S
: TD
: Hipertensi Grade I
•
N
: Takikardi, irregular
•
RR
: Takipneu, pola napas thoracoabdominal
•
S
: Afebris
O
PF : •
Paru : vocal fremitus ↑ +/+, Rh+/+
•
Jantung •
•
Kesan : Cardiomegali
Ekstremitas bawah •
Edem +/+
•
A
: Dyspnue e.c Edema paru e.c CHF DD/ Dyspnue e.c Asma bronchiale Dyspnue e.c Pnemonia :
•
P
•
Rencana pemeriksaan : •
•
EKG, Foto Ro thorax PA, Analisa gas darah
Terapi : •
O2 3 L/menit (masker nasal)
•
ISDN 5 mg Sublingual
•
Asam salisilat 80 mg
•
Furosemid 2 amp (10mg/ml)
ISPA •
S : Nafsu makan menurun, kembung, mual, uluhati perih, riwayat penggunaan obat jantung seperti ISDN, Aspilet, Lasix.
•
O : Abdomen : NTE ( + )
•
A : wd/ Dyspepsi e.c Terapi OAINS DD/ Dyspepsia e.c Gastritis akut
•
•
P: •
Rencana pemeriksaan : - Endoskopi
•
Rencana Terapi : •
Antasida
•
ARH-2 ranitidine 1 x 300 mg
Dyspepsia •
S : Nafsu makan menurun, kembung, mual, uluhati perih, riwayat penggunaan obat jantung seperti ISDN, Aspilet, Lasix.
•
O : Abdomen : NTE ( + )
•
A : wd/ Dyspepsi e.c Terapi OAINS DD/ Dyspepsia e.c Gastritis akut
•
•
P: •
Rencana pemeriksaan : - Endoskopi
•
Rencana Terapi : •
Antasida
•
ARH-2 ranitidine 1 x 300 mg
