I.
IDENTITAS PASIEN Nama
: Tn. Imam
Umur
: 23 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Tandang Raya, Semarang
Pekerjaan
: Operator warnet
Status
: Belum menikah
No RM
: -
Tgl Masuk RS : 06 Mei 2013 II.
ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Senin, tanggal 06 Mei 2013 pukul 08.00 wib. Keluhan Utama : Nyeri tungkai atas sebelah kiri Riwayat Penyakit Sekarang 2 jam yang lalu pasien mengeluh bahwa ia tertabrak dan tertindih badan pemain bola saat menonton sepak bola. Pasien terjatuh dengan posisi miring ke kiri dan kaki kiri tertindih, yang diawali dengan jatuh pada badan terlebih dahulu. Pasien jatuh pada lapangan berumput. Nyeri hanya dirasakan pada anggota gerak bawah bagian kiri. Nyeri dirasakan terus-menerus. Keluhan dirasa tidak membaik walaupun pasien beristirahat. Pasien mengeluhkan paha kirinya membengkak dan terasa sangat nyeri hingga tidak dapat berjalan. Pasien mengaku dalam kondisi tersadar saat terjatuh. Pasien mengaku tidak sempat pingsan ataupun muntah. Pasien juga tidak merasakan adanya mual, namun mengeluhkan adanya pusing. Saat dibawa ke klinik, nyeri pada tungkai kiri masih terasa. Saat digerakkan semakin nyeri. Pasien masih merasakan pusing, namun tidak ada mual.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Jatuh
: Disangkal
Riwayat kepala terbentur : Disangkal Riwayat patah tulang
: Disangkal
Riwayat trauma pada kaki : Disangkal Riwayat operasi kaki
: Disangkal
Riwayat Hipertensi
: Disangkal
Riwayat Kencing manis
: Disangkal
Riwayat Alergi Obat
: Disangkal
Riwayat Alergi makanan : Disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi
: Disangkal
Riwayat DM
: Disangkal
Riwayat Alergi Obat
: Disangkal
Riwayat Aleergi Makanan : Disangkal Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai operator warnet. Biaya pengobatan ditanggung sendiri oleh pasien. Kesan sosial ekonomi cukup. III.
PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Fisik dilakukan hari Senin pada Tanggal 5 mei 2013 Keadaan Umum :Tampak kesakitan, dan merintih Kesadaran
: Compos Mentis GCS 15 (E4VM6)
Vital Sign
:
Tekanan Darah
: 110/80 mmHg
Nadi
: 68x/ menit
RR
: 24x/ menit
Suhu
: 36,3oC
Status Gizi Berat Badan
: 55 kg
Tinggi Badan
: 165 cm
BMI
: 20,20 (Normal)
Gizi
: Kesan gizi cukup
Status Internus • Kulit
:
warna
kulit
sama
dengan
warna
kulit
sekitar.
Hiperpigmentasi (-), spider angioma (-), ikterik (-). • Kepala
: kesan mesocephal.
• Hidung
: warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, nafas cuping hidung (-), deformitas (-), septum deviasi (-), konka hiperemis (-), pembesaran konka (-), sekret (-).
• Telinga
: warna kuliat sama dengan warna kulit sekitar, nyeri tekan aurikula (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), serumen (-/-), MAE hiperemis (-/-), MAE terdapat massa (-/-), membrane timpani intake (+/+).
• Mulut
: bibir kering (-), bibir pecah-pecah (-), sianosis (-), karies gigi (-), stomatitis (-), lidah kotor (-), hiperemis (-), kripte melebar (-), uvula hiperemis (-), uvula memanjang (-).
• Leher
: kulit seperti warna sekitar, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-), otot bantu pernafasan (-)
• Thorax :
Paru 1. Inspeksi
Dextra
Sinistra
Bentuk dada
Datar
Datar
Hemitorak
Simetris dextra = sinistra
Simetris dextra = sinistra
Simetris, statis, dinamis
Simetris, statis, dinamis
Stem fremitus
Dextra = sinistra
Dextra = sinistra
Nyeri tekan
(-)
(-)
Pelebaran ICS
(-)
(-)
Sonor di seluruh lapang
Sonor di seluruh lapang
paru
paru
Suara dasar
Suara dasar vesikuler
Suara dasar vesikuler
Suara tambahan
(-)
(-)
2. Palpasi
3. Perkusi 4. Auskultasi
•
Jantung Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba di ICS v 2 cm medial linea midklavikularis sinistra dan tidak melebar, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
Perkusi
: • batas kanan atas
: ICS II linea parasternal dextra
• batas kanan bawah
: ICS IV linea Parasternal dextra
• batas kiri atas
: ICS II linea Parasternal sinistra
• batas kiri bawah
: ICS V 2 cm ke arah medial midclavikula sinistra
• pinggang jantung
: ICS III parasternal sinsitra
KESAN : konfigurasi jantung Normal
Auskultasi : Reguler Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler. Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)
•
Abdomen Inspeksi
: Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar,
ikterik (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi
: Timpani seluruh regio abdomen, ascites (-), pekak hepar (+), tidak terdapat nyeri ketok ginjal dextra/sinistra
Palpasi
: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak
teraba
Ektremitas Superior
Inferior
Akral hangat
+/+
+/+↑
Oedem
-/-
-/-
Sianosis
-/-
-/-
+/+
+/terbatas karena
Gerak
(Aktif-
pasif)
nyeri
Refleks Fisiologis
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Refleks Patologis
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
<2”/<2”
<2”/<2”
CRT
STATUS LOKALIS (Ekstremitas Bawah) 1. LOOK
a. Perubahan warna kulit
DEXTRA Atas : sama seperti
SINISTRA Atas : hematom (+),
warna kulit sekitar,
Bawah : sama seperti
hematom (-) Bawah :
warna kulit sekitar,
sama seperti warna
hematom (-), Kaki :
kulit sekitar, hematom
sama seperti warna
(-), Kaki : sama seperti
kulit sekitar, hematom
warna kulit sekitar,
(-)
hematom (-)
b. bengkak
Atas/bawah/kaki/ : -/-/-
Atas: (+), bawah/kaki :-/-
c. deformitas
Atas/bawah/kaki/ : -/-/-
Atas/bawah/kaki/ : -/-/-
d. luka
Atas/bawah/kaki/ : -/-/-
Atas/bawah/kaki/ : -/-/-
Atas/bawah/kaki/ : -/-/-
Atas/bawah/kaki/ : -/-/-
DEXTRA Atas/Bawah/Kaki : -/-/-
SINISTRA Atas/Bawah/Kaki : +/
(terbuka/tertut up) e. perdarahan
2. FEEL
a. nyeri tekan
+↓/+↓ b. pulsasi
-
A. poplitea : (+)
-
A. poplitea : (+)
-
-
c. sensibilitas
reguler, isi dan
reguler, isi dan
tegangan cukup
tegangan cukup
A. tibialis posterior
-
A. tibialis posterior
(+) reguler, isi dan
(+) reguler, isi dan
tegangan cukup
tegangan cukup
A. dorsalis pedis (+) -
A. dorsalis pedis
reguler, isi dan
(+) reguler, isi dan
tegangan cukup
tegangan cukup
Raba/suhu/nyeri :
Raba/suhu/nyeri :
Atas/bawah/kaki/ : +/+/
Atas/bawah/kaki/ : +/+/
+
+
d. krepitasi
Tidak ditemukan
Sulit dinilai
e. deformitas
-
-
panjang anatomis : 85 cm
-
panjang klinis : 90
anatomis : 83 cm -
cm -
lingkar femur : 38 segitiga briant: sama kaki
panjang klinis : 87 cm
-
cm -
panjang
lingkar femur : 44 cm
-
segitiga briant: sama kaki
3. KEKUATAN DEXTRA Atas/Bawah/Kaki :
SINISTRA Atas/Bawah/Kaki :
5/5/5
5/5/5
4. MOVE DEXTRA +
a. gerak (aktif-
SINISTRA - (terbatas)
pasif)
b. ROM
-
articulatio coxae:
pergerakan sendi
endorotasi
terbatas karena
(+),abduksi (+),
nyeri -
articulatio genu
(+), ekstensi (+)
pergerakan sendi
articulatio genu:
terbatas karena
fleksi (+), ekstensi
nyeri
(+) -
articulatio coxae
exorotasi (+),
adduksi (+), fleksi -
-
articulatio talocruralis exorotasi (+), endorotasi (+), dorsofleksi (+), plantarfleksi (+), abduksi (+), adduksi (+)
-
articulatio talocruralis
c. nyeri sumbu
-
Sulit dinilai
5. TANDA-TANDA COMPARTMEN SYNDROME
a. Pain
DEXTRA Atas/Bawah/Kaki : -/-/-
SINISTRA Atas/Bawah/Kaki : +/ +↓/+↓
IV.
b. Pallor
Atas/Bawah/Kaki : -/-/-
Atas/Bawah/Kaki : -/-/-
c. Pulslessness
Atas/Bawah/Kaki : -/-/-
Atas/Bawah/Kaki : -/-/-
d. Parestesia
Atas/Bawah/Kaki : -/-/-
Atas/Bawah/Kaki : -/-/-
e. Paviness
Atas/Bawah/Kaki : -/-/-
Atas/Bawah/Kaki : -/-/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG Usulan Pemeriksaan Foto Rontgen AP Lateral Os Femur Sinistra
Resume/Kesimpulan
Pasien laki-laki 23 tahun datang ke UGD dengan keluhan nyeri femur sinistra. Keluhan ini dikarenakan 2 jam yang lalu saat pasien menonton sepak bola tiba-tiba tertabrak pemain bola. Pasien jatuh pada lapangan berumput. Nyeri hanya dirasakan pada ekstremitas bawah bagian kiri. Nyeri dirasakan terus-menerus. Keluhan dirasa tidak membaik walaupun pasien beristirahat. Pasien mengeluhkan femur sinistra membengkak dan terasa sangat nyeri hingga tidak dapat berjalan. Pasien mengaku dalam kondisi tersadar saat terjatuh. Pasien mengaku tidak sempat pingsan ataupun vomitting. Pasien juga tidak merasakan adanya mual, namun mengeluhkan adanya pusing. Dari pemeriksaan fisik ditemukan hematom dan nyeri tekan di femur sinistra. Suhu di femur sinistra lebih hangat daripada femur dekstra. Pulsasi a. Poplitea, a. Tibialis posterior, dan a. Dorsalis pedis reguler, kuat, isi tegangan cukup. Panjang klinis 90 cm/87 cm, panjang anatomis 85 cm/83 cm, diameter femur 38 cm/44 cm. Ditemukan juga nyeri sumbu, gerak aktif dan pasif femur sinistra terbatas karena nyeri. ROM pada A. Coxae, A. Genu, A. Talocruralis terbatas karena nyeri. Krepitasi sulit dinilai pada femur sinistra. V.
DAFTAR MASALAH Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
1. Nyeri femur sinistra
3. Hematom femur sinistra
2. Pusing
4. Nyeri tekan femur sinistra 5. Suhu femur sinistra lebih hangat daripada femur dekstra 6. Panjang klinis femur 90cm/87cm 7. Panjang
anatomis
femur
85cm/83cm 8. Diameter femur 38cm/44cm 9. Nyeri sumbu femur sinistra
10. Gerak aktif & pasif femur sinistra terbatas karena nyeri 11. ROM pada A. Coxae, A. Genu, A. Talocrularis terbatas karena nyeri
Fraktur Os Femur Sinistra Tertutup Non Komplikata : 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 VI.
ASSESMENT
No. 1.
Masalah Aktif Masalah Pasif Fraktur Os Femur Sinistra Pusing Tertutup Non Komplikata
INISIAL PLAN 1. Dx. Kerja : Dx Subyektif : Dx Objektif
2. Tx
: Foto rongent AP Lateral Os.femur sinistra
:
-
Pembidaian untuk immobilisasi untuk selanjutnya dilakukan x-ray
-
Terapi awal : Analgesik kuat bisa menggunakan ketorolak IM 60 mg single dose
-
Rujuk Spesialis Bedah Ortopedi untuk tindakan operatif
3. Mx
:
-
Monitoring keadaan umum dan vital sign
-
Awasi tanda-tanda shok dan compartmen syndrom
4. Ex -
: Penjelasan tentang penyakit apa yang telah dialami oleh pasien akibat dari kejadian yangvtelah dialami oleh pasien
-
Penjelasan perlunya tindakan operasi untuk penatalaksanaan patah tulang pada tungkai, maka segera di Rujuk ke Spesialis Bedah Ortopedi
-
Jangan merubah posisi atau memanipulasi bidai
-
Diberikan edukasi bahwa obat yang diberikan hanya untuk mengurangi rasa sakit
-
Terapi rehabilitasi disarankan untuk memulihkan fungsi tungkai kiri
Fraktur A. Pendahuluan 1. Pengertian Fraktur Fraktur adalah patah tulang atau terputusnya kontinuitas tulang dan tulang rawan biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik.1 2. Penyebab patah tulang2
a. Fraktur terjadi ketika tekanan yang menimpa tulang lebih besar daripada daya tahan tulang, seperti benturan dan cedera. b. Fraktur terjadi karena tulang yang sakit, ini dinamakan fraktur patologi yaitu kelemahan tulang akibat penyakit kanker atau osteoporosis. 3. Jenis-jenis fraktur2 a. Fraktur komplit adalah patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya megalami pergeseran (bergeser dari posisi normal). b. Fraktur Tidak komplit (inkomplit) adalah patah yang hanya terjadi pada sebagian dari garis tengah tulang. c. Fraktur tertutup (fraktur simple) tidak menyebabkan robeknya kulit d. Fraktur terbuka (fraktur komplikata/kompleks) merupakan fraktur dengan luka pada kulit atau mebran mukosa sampai ke patahan kaki. 1) Fraktur terbuka terbagi atas tiga derajat, yaitu : Derajat I : •
Luka < 1 cm
•
Kerusakan jaringan lunak sedikit, tidak ada tanda luka remuk
•
Fraktur sederhana, tranversal, oblik, atau kominutif ringan
•
Kontaminasi minimal
Derajat II : •
laserasi > 1 cm
•
Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, flap/avulse
•
Fraktur kominutif sedang
•
Kontaminasi sedang
Derajat III : •
Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur
kulit,
otot.
dan
neurovascular
serta
kontaminasi derajat tinggi. Fraktur derajat tiga terbagi atas : •
Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat, meskipun terdapat laserasi luas/flap/avulse atau fraktur segmental/sangat kominutif yang disebabkan oleh trauma berenergi tinggi tanpa melihat besarnya ukuran luka.
•
Kehilangann jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar atau kontaminasi massif. Luka pada pembuluh arteri/saraf perifer yang harus diperbaiki tanpa melihat kerusakan jaringan lunak.
e. Sesuai pergerseran anatomisnya fraktur dibedakan menjadi tulang bergeser/tidak bergeser. Jenis khusus fraktur dibagi menjadi2: 1) Greensick, fraktur dimana salah satu sisi tulang
patah
sedang
sisi
lainnya
membengkok. 2) Transversal, fraktur sepanjang garis tengah tulang. 3) Oblik, fraktur membentuk sudut dengan garis tengah tulang (lebih tidak stabil dibanding transversal). 4) Spiral, fraktur memuntir seputar batang tulang. 5) Kominutif, fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa fragmen.
6) Depresi, fraktur dengan fragmen patahan terdorng ke dalam (sering terjadi pada tulang tengkorak dan tulang wajah). 7) Kompresi, fraktur dimana tulang mengalami kompresi (terjadi pada tulang belakang). 8) Patologik, fraktur yang terjadi pada daerah tulang berpenyakit (kista tulang, penyakit Paget, metastasi tulang, tumor). 9) Avulsi, tertariknya fragmen tulang oleh ligamen atau tendo pada perlengkatannya. 10) Epfiseal, fraktur melalui epifisis 11) Impaksi, fraktur dimana fragmen tulang terdorong ke fragmen tulang lainnya. B. Definisi Fraktur Femur Fraktur femur adalah rusaknya kontinuitas tulang pangkal paha yang dapat disebabkan oleh trauma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian), kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang/osteoporosis. Ada 2 tipe dari fraktur femur2, yaitu : 1. Fraktur Intrakapsuler; femur yang terjadi di dalam tulang sendi, panggul dan kapsula. a. Melalui kepala femur (capital fraktur) b. Hanya di bawah kepala femur c. Melalui leher dari femur 2. Fraktur Ekstrakapsuler; a. Terjadi di luar sendi dan kapsul, melalui trokhanter femur yang lebih besar/yang lebih kecil /pada daerah intertrokhanter. b. Terjadi di bagian distal menuju leher femur tetapi tidak lebih dari 2 inci di bawah trokhanter kecil. C. Etiologi penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga2, yaitu: 1. Cedera traumatic
a) cedera langsung, berarti pukulan langsung pada tulang sehingga tulang patah secara spontan b) cedera tidak langsung, berarti pukulan langsung berada jauh dari benturan,
misalnya
jatuh
dengan
tangan
menjulur
dan
menyebabkan fraktur klavikula. c) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras dari otot yang kuat. 2. Fraktur patologik Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit, diman dengan trauma minor dapat mengakibatkan fraktur, dapat juga terjadi pada keadaan : a) Tumor tulang (jinak atau ganas) b) Infeksi seperti osteomielitis c) Rakhitis, suatu penyakti tulang yang disebabkan oleh devisiensi vitamin D yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain. 3. Secara spontan, disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit polio dan orang yang bertugas di kemiliteran. D. Patofisiologi Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekeuatan dan gaya pegas untuk menahan tekanan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi
terjadinya
respon
inflamasi
yang
ditandai
denagn
vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. ini merupakan dasar penyembuhan tulang2.
E. Manifestasi Klinik Daerah paha yang patah tulangnya sangat membengkak, ditemukan tanda
functio lesa, nyeri tekan dan nyeri gerak. Tampak adanya
deformitas angulasi ke lateral atau angulasi ke anterior. Ditemukan adanya perpendekan tungkai bawah. Pada fraktur 1/3 tengah femur, saat pemeriksaan harus diperhatikan pula kemungkinan adanya dislokasi sendi panggul dan robeknya ligamentum didaerah lutut. Selain itu periksa juga nervus siatika dan arteri dorsalis pedis2 F. Pemeriksaan penunjang1 1. X.Ray 2. Bone scans, Tomogram, atau MRI Scans 3. Arteriogram : dilakukan bila ada kerusakan vaskuler. 4. CCT kalau banyak kerusakan otot.
G. Komplikasi Komplikasi dini dari fraktur femur ini dapat terjadi syok dan emboli lemak. Sedangkan komplikasi lambat yang dapat terjadi delayed union, non-union, malunion, kekakuan sendi lutut, infeksi dan gangguan saraf perifer akibat traksi yang berlebihan2.
H. Penatalaksanaan Reduksi fraktur, berarti mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasi anatomis1
•
Reduksi
tertutup
dilakukan
dengan
mengembalikan
fragmen tulang ke posisinya dengan manipulasi dan traksi manual. •
Traksi digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi. Beratnya traksi disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi.
•
Reduksi terbuka, dengan pendekatan bedah, fragmen tulang direduksi. Alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, sekrup, plat, paku atau batangan logam yang dapat digunakan untuk mempertahankan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang solid terjadi.
Imobilisasi fraktur, mempertahnkan reduksi sampai terjadi penyembuhan. Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi atau dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai trejadi penyatuan. Metode fiksasi eksterna meliputi pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu, pin, dan teknik gips atau fiksator eksterna. Sedangkan fiksasi interna dapat digunakan implant logam yang dapat berperan sebagai bidai interna untuk mengimobilisasi fraktur. Rehabilitasi, mempertahankan dan mengembalikan fungsi setelah dilakukan reduksi dan imobilisasi.
Daftar Pustaka 1. Mansjoer, dkk., (2000). Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3. Media Aesculapius: Jakarta 2. Sjamsuhidajat R., (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC: Jakarta
