Laporan Pendahuluan Fraktur Collum Femur

LAPORAN PENDAHULUAN FRAKTUR COLLUM FEMUR 1. Definisi Fraktur Collum Femur  Fraktur aala! "utusn#a !u$un%an normal suatu tulan% atau tulan% ra&an #an% ise$a$kan ole! kekerasan 'E. Oers&ari( 1)*)+1,,-. Fraktur femur aala! rusakn#a rusakn#a kontinuitas kontinuitas tulan% tulan% "an%kal "an%kal "a!a #an% a"at a"at ise$a$ka ise$a$kan n ole! trauma lan% lan%su sun n%( kelela lela! !an oto otot( koni onis sik ikon onisi isi tert terte entu ntu se"e e"erti rti e%e e%eneras erasii tulan%/ tulan%/ost osteo" eo"oro orosis sis 'Lon% 'Lon%(( 1)*0-. 1)*0-. ean ean%ka %kan n fraktu frakturr kolum kolum femur femur meru"a meru"aka kan n fraktur fraktur intraka"su intraka"sular lar #an% ter2ai "aa $a%ian "roksimal "roksimal femur( femur( #an% termasuk kolum kolum femur femur aala! aala! mulai mulai ari ari $a%ian $a%ian istal istal "ermuk "ermukaan aan ka"ut ka"ut femori femoris s sam"a sam"aii en%an $a%ian "roksimal ari intertrokanter. i ntertrokanter. 3. Etiolo%i Fraktur Collum Femur  Fraktur 4ollum femur serin% ter2ai "aa usia i atas 56 ta!un an le$i! serin% serin% "aa "aa &anit &anita a #an% #an% ise$a ise$a$ka $kan n ole! ole! kera"u kera"u!an !an tulan% tulan% aki$a aki$att kom$in kom$inasi asi "ros "roses es "enu "enuaa aan n an an oste osteo" o"or oros osis is "as4 "as4a a meno meno"a "aus use. e. Frak Fraktu turr 4oll 4ollum um femu femur  r  a"atise$ a"atise$a$ka a$kan n ole! trauma trauma lan%sun%( lan%sun%( #aitu misaln#a "enerita "enerita 2atu! en%an en%an "osisi mirin% imana aera! tro4!anter ma#or lan%sun% ter$entur en%an $ena keras keras '2alan '2alananan- atau"u atau"un n ise$a ise$a$ka $kan n ole! ole! trauma trauma tiak tiak lan%su lan%sun%( n%( #aitu #aitu karen karena a %erakan e7orotasi #an% menaak ari tun%kai $a&a!. P en#e$a$ fraktur se4ara umum a"at i$a%i men2ai ti%a #aitu+ 1. Cee Ceera ra tra traum umat atik ik e$a% e$a%ian ian $esar $esar fraktu frakturr ise$a ise$a$ka $kan n ole! ole! kekuat kekuatan an #an% #an% ti$a ti$a 8 ti$a ti$a an $erle $erle$i $i!a !an( n( #an% #an% a"a a"att $eru $eru"a "a $ent $entur uran an(( "emu "emuku kula lan( n( "en% "en%!a !an4 n4ur uran an(( "enekukan atau ter2atu! en%an "osisi mirin%( "emuntiran( atau "enarikan. Ceera traumatik "aa tulan% a"at i$eakan alam !al $erikut( #akni+  Ceera lan%sun%( $erarti "ukulan lan%sun% ter!aa" tulan% se!in%%a



3.

1. 3. :.

tulan% tulan% "ata! se4ara se4ara s"ontan. s"ontan. Pemukulan Pemukulan $iasan#a men#e$a$ men#e$a$kan kan fraktur  fraktur  melintan% an kerusakan "aa kulit iatasn#a. Ceera tiak lan%sun%( $erarti "ukulan lan%sun% $eraa 2au! ari lokasi $enturan. Frak Fraktu turr Pato Patolo lo%i %ik k Dala Dalam m !al !al ini( ini( keru kerusa saka kan n tula tulan% n% ter2a ter2ai i aki$ aki$at at "ros "roses es "en# "en#ak akit it aki$ aki$at at $er$a%ai keaaan $erikut( #akni+ Tumor Tumor tulan% tulan% '2inak atau %anas-( %anas-( imana imana $eru"a $eru"a "ertum$u! "ertum$u!an an 2arin%an 2arin%an $aru #an% tiak terkenali an "ro%resif. 9nfeksi( 9nfeksi( misaln#a misaln#a osteomielitis osteomielitis(( #an% a"at a"at ter2ai se$a%ai se$a%ai aki$at aki$at infeksi infeksi akut atau a"at tim$ul se$a%ai sala! satu "roses #an% "ro%resif( Rak!itis( Rak!itis( meru"akan meru"akan suatu suatu "en#akit "en#akit tulan% #an% #an% ise$a$kan ise$a$kan ole! efisiens efisiensii ;itamin D #an% mem"en%aru!i semua 2arin%an skelet( $iasan#a ise$a$kan ole! ole! efisi efisiens ensii iet( iet( teta"i teta"i kaan% kaan%ka kaan an% % a"at a"at ise$a ise$a$ka $kan n ke%a%a ke%a%alan lan a$so a$sor$ r$si si ;ita ;itami min n D atau atau ole! ole! kare karena na asu" asu"an an kals kalsiu ium m atau atau fosf fosfat at #an% #an% rena!.e4ara s"ontan( imana ise$a$kan ole! stress atau te%an%an atau



tekanan "aa tulan% #an% terus menerus misaln#a "aa "en#akit "olio an oran% #an% $ertu%as i $ian% kemiliteran. Klasifikasi Fraktur Collum Femur 

Fraktur 4ollum femur seniri i$a%i alam ua ti"e( #aitu+ 1. Fraktur intraka"suler  3. Fraktur e7traka"suler Fraktur intraka"suler an ekstraka"suler  ontal "aa "osisi te%ak  Ti"e 99 + %aris fraktur mem$entuk suut :606= en%an $ian% !ori>ontal "aa "osis te%ak  Ti"e 999+ %aris fraktur mem$entuk suut ?06= en%an $ian% !ori>ontal

 • • •

•

Dislokasi atau tiak fra%ment ' menurut @arens- aala! se$a%ai $erikut + @rae 9 + Fraktur inkom"lit ' a$uksi an terim"aksi @rae 99 + Fraktur len%ka" tan"a "er%eseran @ra rae 999 999 + Frak raktur tur len% len%ka ka" " en en%an %an "er%es r%eser era an se$a se$a%i %ia an ';ar ';arus us malali%ment @rae 9B + Fraktur en%an "er%eseran seluru! fra%men tan"a aa $a%ian se%men #an% $ersin%%un%an

Manifestasi Klinis Fraktur Collum Femur  Tana an %e2ala #an% tera"at "aa "asien en%an fraktur femur( #akni+ 1. Defo Deforrmita mitas s Da#a tarik kekuatan otot men#e$a$kan fra%men tulan% $er"ina! ari tem"atn#a. Peru$a!an keseim$an%an an kontur ter2ai( se"erti+ a. rotasi "emenekan tulan% $. "enekanan tulan%. 3.
16.Kre"itasi Paa "enerita mua itemukan ri&a#at men%alami ke4elakaan $erat namun "aa "aa "ener "enerita ita usia usia tua $iasan $iasan#a #a !an#a !an#a en%an en%an trauma trauma rin%an rin%an sua! sua! a"at a"at men#e$a$kan fraktur 4ollum femur. Penerita tiak a"at $eriri karena rasa sakit sekali "aa "aa "an%%ul. Posisi "an%%ul alam keaaan fleksi an eksorotasi. Dia"atkan 2u%a aan#a "emenekakan ari tun%kai #an% 4eera. Tun%kai alam "osisi a$uksi an fleksi serta eksorotasi."aa "al"asi serin% itemukan aan#a !ema !emato tom m i "an% "an%%u %ul. l. Paa Paa ti"e ti"e im"a im"a4t 4te e(( $ias $iasan an#a #a "en "ener erita ita masi masi! ! a"a a"att $er2ala $er2alani niser sertai tai rasa rasa sakit sakit #an% #an% tiak tiak $e%itu $e%itu !e$at. !e$at. Posisi Posisi tun%ka tun%kaii teta" teta" alam alam kea keaaa aan n "osi "osisi si netr netral. al. Paa Paa "eme "emerik riksa saan an fisi fisik( k( frak fraktu turr kolu kolum m femu femurr en% en%an an "er%eseran akan men#e$a$kan eformitas #aitu ter2ai "emenekan serta rotasi eksternal sean%kan "aa fraktur tan"a "er%eseran eformitas tiak 2elas terli!at. Tan"a mem"er!atikan 2umla! "er%eseran fraktur #an% ter2ai( ke$an#akan "asien akan men%elu!kan n#eri $ila mena"at "em$e$anan( n#eri tekan i in%uinal an n#eri $ila "in%%ul i%erakkan. Pemeriksaan Penunjang Fraktur Collum Femur  Pro#eksi AP an lateral serta kaan% 2u%a i$utu!kan a7ial. Paa "ro#eksi  AP kaan% tiak 2elas itemukan aan#a fraktur "aa kasus #an% im"a4te( untuk ini i"erlukan i"erlukan "emerikas "emerikasaan aan tam$a!an tam$a!an "ro#eksi "ro#eksi a7ial.Per% a7ial.Per%eser eseran an inilai inilai melalui melalui $entuk $a#an%an tulan% #an% a$normal an tin%katketiak4o4okan %aris tra$ekular  "aa ka"ut femoris an u2un% le!er femur. Penilaian ini "entin% karena fraktur #an% terim"aksi terim"aksi atau tiak $er%eser ' staium staium 9 an 99 @aren @aren - a"at a"at mem$aik mem$aik setela! fiksasi internal( sementara fraktur #an% $er%eser serin% men%alami non union an nekrosis a;askular. Penatalaksanaan Fraktur Collum Femur  1. 9m"a 9m"a4t 4te e Frak Fraktu turr Paa Paa fraktu frakturr intrak intraka" a"sul suler er tera" tera"at at "er$e "er$eaa aan n "aa "aa aera! aera! 4ollum 4ollum femur  femur  i$anin% fraktur tulan% i tem"at lain. Paa 4ollum femur"eriosteumn#a san%at ti"is se!in%%a a#a osteo%enesin#a san%at ke4il( se!in%%a seluru! "en#am$un%an fraktur 4ollum femur ter%antun% "aa "em$entukan 4alus enosteal. La%i"ula aliran "em$u "em$ulu! lu! ara! ara! #an% #an% mele&a mele&ati ti 4ollum 4ollum femur femur "aa "aa fraktu frakturr 4ollum 4ollum femur femur ter2a ter2aii kerusakan kerusakan.. Le$i!le$i Le$i!le$i! ! la%i ter2ain#a ter2ain#a !aemart!ro !aemart!rosis sis akan men#e$a$k men#e$a$kan an aliran aliran ara ara! ! seki sekita tarr frak fraktu turr tert tertek ekan an alir aliran ann# n#a. a. e!i e!in% n%%a %a a"a$ a"a$il ila a ter2 ter2a aii frak fraktu tur  r  intraka"suler en%an islokasi akan ter2ai a;askular nekrosis. 3. Penan% Penan%%u %ulan lan%an %an 9m"a4 9m"a4te te Frakt Fraktur  ur  Paa fraktur 4ollum femur #an% $enar$en $enar$enar ar im"a4te im"a4te an sta$il( "enerita masi! a"at $er2alan selama $e$era"a !ari. @e2alan#a rin%an( sakit seikit "aa aera! aera! "an%% "an%%ul. ul. Kalau Kalau im"a4t im"a4ten en#a #a 4uku" 4uku" kuat kuat "ener "enerita ita ira&at ira&at :, min%%u min%%u kemu kemui ian an i"e i"er$ r$ol ole! e!ka kan n $ero $ero$a $att 2ala 2alan n en% en%an an mema memaka kaii ton% ton%ka katt sela selama ma * min%% min%%u. u.Ka Kala lau u "aa "aa 7ra# 7ra# foto foto im"a im"a4t 4te en# n#a a kura kuran% n% kuat kuat ita itaku kutk tkan an ter2a ter2ai i isim"a4te( "enerita ian2urkan untuk o"erasi i"asan% internal fi7ation. O"erasi

#an% #an% ike iker2 r2ak akan an untu untuk k im"a im"a4t 4te e frak fraktu turr $ias $iasan an# #a en% en%an an mult multii "in "in tekn teknik ik "er4utaneus. :. Penan%%u Penan%%ulan%a lan%an n isloka islokasi si fraktur fraktur 4ollum 4ollum femur  femur  Pen Pener erit ita a se%e se%era ra ira ira&a &att iru iruma ma! ! saki sakit( t( tun% tun%ka kaii #an% an% saki sakitt ila ilaku kuka kan n "emasan%an tarikan kulit 'skin tra4tion- en%an $u4ke7tension. Dalam &aktu 3, ,* 2am ilakukan tinakan re"osisi( #an% ilan2utkan en%an "emasan%an internal fi7ation. fi7ation. Re"osisi Re"osisi #an% ilakukan ilakukan i4o$a i4o$a ulu en%an re"osisi tertutu" en%an en%an sala! satu 4ara #aitu+ menurut menurut lea$ette lea$etter. r. Penerita Penerita terlentan% terlentan% ime2a o"erasi. o"erasi.  Asisten memfiksir "el;is. Lutut an 4o7ae i$uat fleksi )6 untuk men%enurkan ka"sul an otototot sekitar "an%%ul. Den%an seikit auksi "a!a itarik ke atas( kemuian en%an "elan"elan ilakukan %erakan enorotasi "an%%ul ,0. Kemuian seni "an%%ul ilakukan %erakan memutar en%an melakukan %erakan a$uksi an ekstensi. etela! itu ilakuakn test.Palm !eel test+ tumit kaki #an% 4eera iletakkan iatas tela"ak tan%an.
- e;erit# '4ale- of Pain+ se$era"a 2au! rasa n#eri #an% irasakan klien( $isa $er $eras asar arka kan n skal skala a n#er n#erii atau atau klie klien n mene menera ran% n%ka kan n se$e se$era ra"a "a 2au! 2au! rasa rasa saki sakitt mem"en%aru!i kemam"uan fun%sin#a. e- Time+ $era"a lama n#eri $erlan%sun%( ka"an( a"aka! $ertam$a! $uruk "aa malam !ari atau sian% !ari. :. Ri&a#a Ri&a#att Pen# Pen#aki akitt eka ekaran ran% % Pen%um"ulan ata #an% ilakukan untuk menentukan se$a$ ari fraktur( #an% nantin# nantin#a a mem$an mem$antu tu alam alam mem$ua mem$uatt ren4an ren4ana a tina tinakan kan ter!a ter!aa" a" klien. klien. 9ni $isa $isa $eru"a kronolo%i ter2ain#a "en#akit terse$ut se!in%%a nantin#a $isa itentukan kekuatan #an% ter2ai an $a%ian tu$u! mana #an% terkena. elain itu( en%an men%eta!ui mekanisme ter2ain#a ke4elakaan $isa iketa!ui luka ke4elakaan #an% lain ,. Ri&a#a Ri&a#att kese! kese!ata atan n masa masa lalu lalu Paa ri&a#at kese!atan masa lalu( "erlu itan#akan a"aka! "asien "erna! men mener erit ita a "en# "en#ak akit it infe infeks ksii tula tulan% n% atau atau"u "un n oste osteo" o"or oros osis is.. Hal Hal ini ini meru meru"a "aka kan n informasi #an% "entin% alam "enan%anan fraktur femur "aa klien 0. Ri&a#a Ri&a#att kese! kese!ata atan n kelu keluar% ar%a a Hal ini men4ak men4aku" u" ri&a#a ri&a#att ekonom ekonomii kelua keluar%a r%a(( ri&a#a ri&a#att sosial sosial keluar keluar%a( %a( sistem sistem ukun%an keluar%a( an "en%am$ilan ke"utusan alam keluar%a. 5. Ri&a# Ri&a#at at Psik Psikos osos osia iall Meru"akan res"ons emosi klien ter!aa" "en#akit #an% ieritan#a an "eran klien alam keluar%a an mas#arakat serta res"on atau "en%aru!n#a alam ke!iu"an se!ari!arin#a $aik alam keluar%a atau"un alam mas#arakat. . PolaPola Fun%si Kese!atan a- Pola Perse"si an Tata Laksana Hiu" e!at Paa kasus fraktur akan tim$ul ketiakaekuatan akan ter2ain#a ke4a4atan "aa irin# irin#a a an an !aru !arus s men2 men2al alan anii "ena "enata tala laks ksan anaa aan n kese kese!a !ata tan n untu untuk k mem$ mem$an antu tu "en#em$u!an tulan%n#a. elain itu( "en%ka2ian 2u%a meli"uti ke$iasaan !iu" klien se"erti "en%%unaan o$at steroi #an% a"at men%%an%%u meta$olisme kalsium( "en%konsumsian alko!ol #an% $isa men%%an%%u keseim$an%ann#a an a"aka! klien melakukan ola!ra%a atau tiak $- Pola Nutrisi an Meta$olisme Paa klien fraktur !arus men%konsumsi nutrisi mele$i!i ke$utu!an se!ari!arin#a se"ert se"ertii kalsiu kalsium( m( >at $esi( $esi( "rotei "rotein( n( ;it. ;it. C an lainn# lainn#a a untuk untuk mem$an mem$antu tu "roses "roses "en# "en#em em$u $u!a !an n tula tulan% n%.. E;al E;alua uasi si ter! ter!a aa" a" "ola "ola nutr nutris isii klie klien n $isa $isa mem$ mem$an antu tu menentukan menentukan "en#e$a$ "en#e$a$ masala! masala! muskulosk muskuloskeleta eletall an men%antisi" men%antisi"asi asi kom"likas kom"likasii ari nutrisi #an% tiak aekuat terutama kalsium atau "rotein an ter"a"ar sinar  mata!ari mata!ari #an% kuran% kuran% meru"akan meru"akan faktor faktor "reis"os "reis"osisi isi masala! masala! muskulosk muskuloskeleta eletall terutama "aa lansia. elain itu 2u%a o$esitas 2u%a men%!am$at e%enerasi an mo$ilitas klien. 4- Pola Eliminasi

Untuk kasus multi"le fraktur( misaln#a fraktur !umerus an fraktur ti$ia tiak aa %an%%uan "aa "ola eliminasi( ta"i &alau"un $e%itu "erlu 2u%a ika2i frekuensi( konsistensi( &arna serta $au fe4es "aa "ola eliminasi al;i. ean%kan "aa "ola eliminasi uri ika2i frekuensi( ke"ekatann#a( &arna( $au( an 2umla!. Paa keua "ola ini 2u%a ika2i aa kesulitan atau tiak. - Pola Tiur an 9stira!at emua klien fraktur tim$ul rasa n#eri( keter$atasan %erak( se!in%%a !al ini a"at men% men%%a %an% n%%u %u "ola "ola an an ke$u ke$utu tu!a !an n tiu tiurr klie klien. n. ela elain in itu itu 2u%a 2u%a(( "en% "en%ka ka2i 2ian an ilaks ilaksana anakan kan "aa "aa laman# laman#a a tiur tiur(( suasa suasana na lin%ku lin%kun%a n%an( n( ke$ias ke$iasaan aan tiur tiur(( an kesulitan tiur serta "en%%unaan o$at tiur. e- Pola Akti;itas Karena tim$uln#a n#eri( keter$atasan %erak( maka semua $entuk ke%iatan klien( se"ert se"ertii memenu memenu!i !i ke$utu ke$utu!a !an n se!ari se!ari !ari !ari men2a men2aii $erkur $erkuran% an%.. Misaln# Misaln#a a makan( makan( mani( $er2alan se!in%%a ke$utu!an klien "erlu $an#ak i$antu ole! oran% lain. f- Pola Hu$un%an an Peran Klien akan ke!ilan%an "eran alam keluar%a an alam mas#arakat. Karena klien !arus men2alani ra&at ina"( klien $iasan#a merasa rena! iri ter!aa" "eru$a!an alam "enam"ilan( klien men%alami emosi #an% tiak sta$il. %- Pola Perse"si an Konse" Diri Dam"ak #an% tim$ul "aa klien fraktur #aitu tim$ul ketiakutan akan ke4a4atan aki$at frakturn#a( rasa 4emas( rasa ketiakmam"uan untuk melakukan akti;itas se4ara o"timal( an %an%%uan 4itra iri. !- Pola ensori an Ko%nitif Paa klien fraktur a#a ra$an#a $erkuran% terutama "aa $a%ian istal fraktur( sean% "aa inera #an% lain tiak tim$ul %an%%uan. $e%itu 2u%a "aa ko%nitifn#a tiak men%alami %an%%uan. elain itu 2u%a( tim$ul rasa n#eri aki$at fraktur. Pemeriksaan Diagnostik a. Pemeriksaan Raiolo%i e$a%ai "enun2an%( "emeriksaan #an% "entin% aala! "en4itraan men%%unakan sinar ront%en ' inar 8 G -. Untuk mena"atkan %am$aran : imensi keaaan an keuukan tulan% #an% sulit( maka i"erlukan 3 "ro#eksi #aitu AP atau PA an lateral. Dalam keaaan tertentu i"erlukan "ro#eksi tam$a!an 'k!usus- aainikasi untuk mem"erli!atkan "at!olo%i #an% i4ari karena aan#a su"er"osisi. isaari $a!&a "ermintaan inar  G !arus atas asar inikasi ke%unaan. Pemeriksaan "enun2an% an !asiln#a i$a4a sesuai en%an "ermintaan. Hal #an% !arus i$a4a "aa inar 8 G mun%kin a"at i "erlukan teknik k!usus( se"erti !al8 !al se$a%ai $erikut. 1- Tomo%raf mo%rafi+ i+ men%%a men%%am$a m$arka rkan n tiak tiak satu satu strukt struktur ur sa2a sa2a ta"i ta"i strukt struktur ur #an% #an% lain lain tertutu" #an% sulit i;isualisasi. Paa kasus ini itemukan kerusakan struktur #an% kom" kom"le leks ks ima imana na tia tiak k "aa "aa satu satu stru strukt ktur ur sa2a sa2a ta"i ta"i "aa "aa stru strukt ktur ur lain lain 2u%a 2u%a men%alamin#a.

3- M#elo%rafi+ men%%am$arkan 4a$an%4a$an% saraf s"inal an "em$ulu! ara! i ruan% tulan% ;erte$rae #an% men%alami kerusakan aki$at trauma. :- Art!r Art!ro%r o%rafi afi++ men%%a men%%am$a m$arka rkan n 2arin% 2arin%an an2ar 2arin% in%an an ikat ikat #an% #an% rusak rusak karena karena rua rua "aksa. ,- Com"ute Tomo%rafi4annin%+ men%%am$arkan "oton%an se4ara trans;ersal ari tulan% imana ia"atkan suatu struktur tulan% #an% rusak. Pemeriksaan Laboratorium 1- Kalsium erum an Fosfor erum menin%kat "aa ta!a" "en#em$u!an tulan%. 3- Alkalin Alkalin Fosfat Fosfat menin%kat menin%kat "aa kerusakan kerusakan tulan% tulan% an menun2uk menun2ukkan kan ke%iatan ke%iatan osteo$lastik alam mem$entuk tulan%. En>im otot se"erti Kreatinin. Kinase Kinase(( Laktat Laktat De!ir De!iro%e o%enas nase e 'LDH0 'LDH0-( -( As"arta s"artatt Amino mino Trans Transfer ferase ase 'AT-( 'AT-(  Alolase #an% menin%kat menin%kat "aa ta!a" "en#em$u!an "en#em$u!an tulan% :- Hematokrit an leukosit akan menin%kat ' Arif Muttain( 366* Pemeriksaan lainlain 1- Peme Pemeri riks ksaa aan n mikr mikroo oor% r%an anis isme me kult kultur ur an an test test sensi ensiti ti;i ;ita tas+ s+ ia ia"a "atk tkan an mikroor%anisme "en#e$a$ infeksi. 3-
Diagnosa Keperawatan a. N#eri $er!u$un%an en%an s"asme otot( kerusakan aki$at fraktur. Tu2uan +  N#eri $erkuran% atau terkontrol  Klien men%atakan n#eri $erkuran%.  Eks"resi &a2a! tenan%. 9nter;ensi +  O$ser;asi tanatana ;ital 'TD( ( N( P Ka2i kelu!an n#eri klien + lokasi( l okasi( intensitas( karakteristik. 
 Klien a"at melakukan akti;itas se4ara $erta!a" sesuai kemam"uan klien an sesuai "ro%ram meik. 9nter;ensi  Ka2i tin%kat kemam"uan $erakti;itas klien.  O$ser;asi tanatana ;ital 'TD( ( N( P
LAPORAN PENDAHULUAN D9A
D9UUN OLEH + F9F9 F9TR9AN9 '1:.1.63,-

PROD9 KEPERAATAN POL9TEKN9K KEEHATA KEEHATAN R r OEPRAOEN MALAN@ 3610/3615