laporan kasus Bronkopneumonia

Identitas Pasien

 Nama

: An. ZFR 

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tanggal lahir

: 09 Maret 2014

sia

: 9 !ulan 1" hari

Agama

: #slam

Pen$i$i%an

: &

Tangga anggall Masu% Masu% R' : 2( $esem! $esem!er er 2014 2014 )10.40 )10.40** Tanggal Pulang

: 9 N+,em!er 2014

A. Anam Anamne nesi siss

Anamnesis $ila%u%an pa$a tanggal 2( $esem!er 2014 pu%ul 10.40 !ertempat $i !angsal all+anamnesis $engan i!u %an$ung pasien.

Keluhan utama : 'esa% na-as sea% 1 hari 'MR'

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien $atang $engan %eluhan sesa% na-as sea% 1 hari 'MR'/ $imana sesa%  tera$i seara ti!a&ti!a pa$a s+re hari saat pasien se$ang $igen$+ng +leh i!u  pasien/ ti$a% a$a -a%t+r - a%t+r ang $apat memperingan maupun memper!uru% sesa%   pasien. i%ata%an +leh i!u pasien !ah3a pasien tampa% sema%in sesa% pagi ini se!elu se!elum m $i!a3a $i!a3a %e R'. se!elumn se!elumnaa pa$a pa$a hari hari ang ang sama/ sama/ pa$a pa$a pagi pagi hari hari  pasien mulai mengalami !atu%&!atu%/ !atu% !er$aha%/ namun $aha% ti$a% !isa %eluar %eluar.. 'elain 'elain itu/ itu/ pasien pasien uga uga mengal mengalami ami $emam $emam sea% sea% semalam semalam// $emam $emam a3alna hangat/ %emu$ian tinggi/ turun $engan +!at paraetam+l srup ang $i!eri%an +leh i!u pasien. Pasien sempat mengalami pile%  5 hari/ ingus  pasien !er3arna putih pa$a a3alna/ namun se%arang !er3arna hiau. hiau. Ri3aat muntah $isang%al. ri3aat terse$a% saat $i!eri ma%an6minum $isang%al. sesa%  saat saat $iti$ $iti$ur ur%a %an/ n/ !eng !eng%a %a% % pa$a pa$a %a%i %a%i $an $an tang tangan an// ri3a ri3aat at lema lemah h 6 malas malas men menusu usu saat !ai/ !ai/ $an %e!iru %e!iruan an saat menang menangis is $isang $isang%al %al.. ri3a ri3aat at alerg alergi/ i/  !ersin6 !atu% pa$a malam6 pagi hari maupun saat u$ara $ingin $isang%al. ri3aat trauma $isang%al. nene% pasien memili%i ri3aat peng+!atan T7 ang

$iselesai%an sea% 1 tahun ang lalu. $emam lama )&*/ penurunan !erat !a$an )&*/ 77 sulit nai% )8*/ !atu% lama )&*. ma%an $an minum $i%ata%an !er%urang %arena pasien mena$i re3el. 7A7 $am 7AK n+rmal. Pasien su$ah !er+!at %e %lini% %emarin pagi $an men$apat +!at !a! +ugh/ namun ti$a% mem!ai%.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah $ira3at $i R' se!elumna $engan $iagn+sis !r+n%+pneum+nia  pa$a saat !erusia 4 !ulan. Ri3aat %eang/ alergi/ asma/ $isang%al.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Ti$a% a$a angg+ta %eluarga ang mengalami %eluhan ang sama. i $alam %eluraga ti$a% a$a ang men$erita pena%it menurun seperti alergi/ asma/ hipertensi/ $an $ia!etes melitus. Aah $an %a%e% pasien mer+%+%/ namun %e$uana ti$a% pernah mer+%+% $i $alam rumah $an selalu auh $ari pasien.  Nene% pasien memili%i ri3aat peng+!atan T7 ang su$ah $iselesai%an 1 tahun ang lalu.

Riwayat Kehamilan :

#!u pasien P1A0/ pasien merupa%an ana% pertama $ari 5 !ersau$ara. 'aat  pasien $i %an$ungan/ i!u pasien rutin %+ntr+l %e $+%ter %an$ungan setiap  !ulanna. Ti$a% a$a penulit selama %ehamilan. Kesan : Ri3aat %ehamilan !ai%.

Riwayat Persalinan dan masa perinatal :

ahir per,aginam seara sp+ntan pa$a saat usia %an$ungan 5 minggu/ $i %lini% !i$an $i!antu +leh !i$an. 'aat lahir pasien $inata%an sehat/ langsung menangis/ a%ti-/ $an %emerahan. ti$a% a$a penulit selama pr+ses %elahiran. 77 lahir 2900 gram/ P7 4m/ K i!u pasien ti$a% tahu. Kesan : Ri3aat persalinan $an perinatal $alam !atas n+rmal.

Riwayat Nutrisi :

Pasien menerima A'# sea% lahir hingga se%arang. Ri3aat pem!erian susu -+rmula $isang%al. Pasien men$apat ma%anan pen$amping asi pa$a saat usia 4

 !ulan !erupa !u!ur saring. pasien $i!eri%an !u!ur %asar usia " !ulan $engan ampuran 3+rtel/ %entang/ !aam/ telur/ salm+n/ aam/ $aging sapi inang/ $engan -re%uensi 5; sehari/ se!ana% setengah mang%+% aam. 'na% 5; sehari !erupa !uah&!uahan seperti pisang/ mel+n/ semang%a/ eru%/ pepaa. Kesan : 'eara %ualitas $an %uantitas nutrisi u%up.

Riwayat Tumbuh Kembang :

Pasien $apat teng%urap saat usia 5 !ulan/ $u$u% sea% usia ( !ulan/ !er$iri sam!il !erpegangan sea% < !ulan/ !a!!ling )8* Kesan : Ri3aat tum!uh %em!ang sesuai $engan usia.

Riwayat Imunisasi :

#!u pasien menga%u telah menerima ,a%sin $ari p+san$u hingga usia 9 !ulan. #munisasi ang su$ah $i!eri%an a$alah 7=> 1; )!e%as lu%a ti$a% a$a*/ TP 2;/ P+li+ 2;/ $an ?epatitis 7 2;. Kesan : #munisasi $asar !elum leng%ap

Riwayat Sosial konomi ! Kondisi "ingkungan :

i rumah pasien tinggal !ersama $engan aah/ i!u/ serta %a%e% $an nene%   pasien. Aah pasien !e%era se!agai %ara3an $i %ant+r a$,+%asi/ pen$i$i%an tera%hir '1. #!u pasien a$alah #RT/ pen$i$i%an tera%hir aitu

'1. Pasien

mengguna%an aminan 7PJ' Kesan : K+n$isi e%+n+mi pasien menengah/ pen$i$i%an +rang tua u%up.

#. Pemeriksaan $isis

Pemeri%saan -isis $ila%u%an pa$a tanggal 2( esem!er 2014/ pu%ul 10.40 $i

Kea$aan mum

: Tampa% sa%it se$ang/ sesa% 

Kesa$aran

: =+mp+s Mentis

Tan$a ,ital au na$i

: 1(2 ;6min/ reguler/ tera!a %uat.

au na-as

: (" ;6min

'uhu

: 5"/(@=

Te%anan $arah

: ti$a% $iu%ur  

'aturasi @2

: 9

'tatus giBi C antr+p+metri )%ur,a D?@* 77

: "/%g

776 : antara 0 $an &2

T7

: <2m

T76 : antara 2 $an 0

77 i$eal

: /( %g

776T7 : antara &2 $an &5 A6  : tepat pa$a &5

A

: 11m

ing%ar %epala: 45 m )n+rm+se-ali*  Kesan : >iBi %urang/ pera3a%an n+rmal/ n+rm+se-ali

Status %eneralis

Kulit

Darna %uning langsat/ lesi )&*/ aringan parut )&*/ sian+sis )&* 7entu% n+rm+se-ali/ u!un&u!un !esar !elum menutup/ Kepala

$atar/ ram!ut hitam merata/ ti$a% r+nt+%/ ti$a% mu$ah $ia!ut

Daah

N+rmal/ 'imetris

Mata

7entu%

%e$ua

!+la

mata

n+rmal

$an

simetris/

%+nungti,a anemis &6&/ s%lera i%teri% &6&/ re-le%s ahaa langsung 868/ re-le%s ahaa ta% langsung 868/ pupil  !ulat is+%+r 5mm65mm/ gera% !+la mata !e!as %e segala arah. Telinga

Neri te%an tragus )&*/ mem!ran timpani !ilateral utuh/ e$ema)&*/ gangguan pen$engaran )&*/ tinitus)&*

?i$ung

e,iasi septum nasi )&*/ se%ret )&*/ na-as uping hi$ung )8* minimal

Tengg+r+%

Faring tenang/ t+nsil T16T1 ti$a% hiperemis.

Mulut

7i!ir simetris/ sian+sis )&*/ mu%+sa lem!a!/ sian+sis )&*/ gigi leng%ap/ gusi merah mu$a/ li$ah %+t+r )&*

eher

Ka%u %u$u% )&*/ $e,iasi tra%ea )&*/ pergera%an !e!as/  pem!esaran %elenar )&*

Th+ra%s

&

Paru

#nspe%si : !entu% simetris/ %uat ang%at/ retra%si inter%+stal 868/ hemat+ma &6& Palpasi : tatile -remitus

868

/%em!ang

$a$a

simetris/%repitasi )&* Per%usi : s+n+r/ !atas antung n+rmal Aus%ultasi : 'uara na-as ,esi%uler 868/ rh+ni 868/ Th+ra%s

&

Jantung A!$+men

3heeBing 868/ slem 868/ grunting)&* 'uara antung '1 '2 reguler/ gall+p & / murmur & #nspe%si : perut $atar   Palpasi : supel/ neri te%an )&*/ hepar $an lien ti$a% 

Punggung >enitalia K>7 E%stremitas Pemeri%saan

tera!a. Per%usi : timpani/ shi-ting $ullness )&* Aus%ultasi : !ising usus n+rmal N+rmal Danita/ @E ti$a% hiperemis/ se%ret )&* Ti$a% tera!a per!esaran %elenar   A%ral hangat/ apillar re-ill  2s /e$ema )&* Re-le%s pat+l+gis )&*/ re-le%s -isi+l+gis )8*/ sens+ri% $an

neur+l+gis

m+t+ri% !ai%.

&. Pemeriksaan Penun'ang

?em+gl+!in ?emat+rit R7= eu%+sit i-- =+unt : 7as+-il E+sin+-il  Neutr+-il 7atang  Neutr+-il 'egmen im-+sit M+n+sit Tr+m!+sit E'R M=I M=? M=?=

?asil 10/1" 52/4 4/(( 15/<9





1 1 5 (< 55 ( 259/ < 12 <1/14 22/5 52/5





Nilai N+rmal 10/0 G 1(/"0 gr6$l 55 G 4(  5/ G (/ t6Hl ( G 1(/( r!6 Hl 0 G 1 1 G 5 2 G " (0 G <0 2( G 40 2 G  1(0 G 440 r!6 Hl 0 G 20 mm6hr   "9 G <5 - 22 G 54 pg 52 G 5" g6$

()ray Thora*

=+ra%an paru %asar/ in-iltrat pa$a %e$ua perihiler $an periar$ial Kesan : !r+n%+pneum+nia D. Resume

An. ZFR/ perempuan 9 !ulan 1" hari / $atang %e > R'' tanggal 2( $esem!er 2014 pu%ul 10.40 $engan %eluhan sesa% na-as sea% 1 hari 'MR'/ $imana sesa% tera$i seara ti!a&ti!a ti$a% a$a -a%t+r ang $apat memperingan maupun memper!uru% sesa% pasien/ sesa% sema%in mem!uru% sea% ta$i pagi.  pa$a hari ang sama/ pa$a pagi hari pasien mulai mengalami !atu% !er$aha%/ namun $aha% ti$a% !isa %eluar. 'elain itu/ pasien uga mengalami $emam sea% semalam/ $emam a3alna hangat/ %emu$ian tinggi/ turun $engan +!at  paraetam+l srup. Pasien sempat mengalami pile%  5 hari/ ingus pasien  !er3arna putih pa$a a3alna/ namun se%arang !er3arna hiau. Ri3aat muntah $isang%al. ri3aat terse$a% saat $i!eri ma%an6minum $isang%al. sesa%  saat $iti$ur%an/ !eng%a% pa$a %a%i $an tangan/ ri3aat lemah 6 malas menusu saat !ai/ $an %e!iruan saat menangis $isang%al. ri3aat alergi/  !ersin6 !atu% pa$a malam6 pagi hari maupun saat u$ara $ingin $isang%al. ri3aat trauma $isang%al. nene% pasien memili%i ri3aat peng+!atan T7 ang $iselesai%an sea% 1 tahun ang lalu. $emam lama )&*/ penurunan !erat !a$an )&*/ 77 sulit nai% )8*/ !atu% lama )&*. ma%an $an minum !er%urang. Pasien su$ah !er+!at %e %lini% $an $i!eri%an !a! +ugh. ari ri3aat pena%it $ahulu/ pasien pernah $ira3at %arena 7P saat usia 4  !ulan. ari ri3aat pena%it $alam %eluarga/ ri3aat %ehamilan/ ri3aat  persalinan $an masa perinatal ti$a% a$a penemuan ang !erma%na. ri3aat nutrisi !ai% seara %ualitas $an %uantitas/ ri3aat tum!uh %em!ang sesuai umur/ namun ri3aat imunisasi !elum leng%ap/ !e%as lu%a imunisasi 7=> )&*. ari pemeri%saan -isis/ %ea$aan umum pasien tampa% sa%it se$ang $an sesa%  $engan %esa$aran +mp+s mentis. TTI tera$i ta%i%ar$i $an ta%ipnea / status giBi $an antr+p+metri $isimpul%an %esan giBi %urang/ pera3a%an n+rmal/ n+rm+se-ali. Pa$a pemeri%saan generalis sian+sis )&*/ na-as uping hi$ung )8* minimal/ retra%si inter+stal 868/ rh+n%i 868/ 3heeBing 868/ slem 868

ari pemeri%saan penunang $itemu%an %esan anemia mi%r+siti% hip+%r+m/ leu%+penia/ $an ; ra th+ra; %esan !r+n%+pneum+nia

. Diagnosis

7r+n%+pneum+nia $: 7r+n%i+litis/ T7 paru

$. Tatalaksana

1. iagn+sti%  Mant+u; test 7l++$ smear  =e% serum ir+n/ T#7=/ -erritin 2. Terapeuti%  Ne!uliBer ,ent+lin 1 respule 8 Na=l 0/9 5  : 5;6hari #IF st+pper  @2 Nasal =anul 2 liter6menit =e-+ta;ime 5 ; 200mg 5. E$u%asi •

Penelasan %epa$a %eluarga mengenai pena%it ang $i$erita  pasien

•

Ji%a pasien sema%in sesa%/ segera lap+r%an %epa$a petugas.

•

eng%api imunisasi

%. Prognosis

a$ ,itam

: !+nam

a$ -unti+nam

: !+nam

a$ sanati+nam

: !+nam

+. $ollow ,p

Pasien $ira3at $i R' selama " hari 1. 'esa% !er%urang/ masih !atu% !er$aha%/ sempat $emam semalam )5/2+=*. ma%an minum !ai%. 7A7 7AK n+rmal. K: sa%it se$ang/ sesa%  )&*. au na-as 50;6menit. Na-as uping hi$ung )&*/ retra%si inter%+stal868/ rh+ni 868/ 3heeBing &6&. Tatala%sana masih sama seperti se!elumna. 2. 'esa% na-as su$ah auh !er%urang. Pasien masih !atu% !er$aha%/ $aha%  ti$a% %eluar.$emam )&*. ma%an minum !ai%. 7A7 7AK n+rmal. K: sa%it se$ang/ sesa% )&*. au na-as 2;6menit. Na-as uping hi$ung )&*/ retra%si inter%+stal 868/ rh+ni 868/ 3heeBing &6&. Tatala%sana a-- @2 nasal anul/ renana mant+u; 5061262014 5. 'esa% na-as su$ah auh !er%urang. Pasien masih !atu% !er$aha%/ $aha%  ti$a% %eluar.$emam )&*. ma%an minum !ai%. 7A7 7AK n+rmal. K: sa%it se$ang/ sesa% )&*. au na-as 52;6menit. Na-as uping hi$ung )&*/ retra%si inter%+stal 868/ rh+ni 868/ 3heeBing &6&. Tatala%sana sama seperti %emarin. 4. 7atu% !er%urang/ $aha% )8* sulit %eluar. $emam )&*. ma%an minum !ai%. 7A7 7AK n+rmal. K: sa%it se$ang/ sesa% )&*. au na-as 2";6menit.  Na-as uping hi$ung )&*/ retra%si inter%+stal 868/ rh+ni 868/ 3heeBing &6&. Tatala%sana sama seperti %emarin/ renana mant+u; !es+%. (. 7atu% !er%urang/ $aha% )8* sulit %eluar. 'esa% auh !er%urang/ $emam )&*. Pile% sea% %emarin malam/ ingus !ening. ma%an minum !ai%. 7A7 7AK  n+rmal. K: sa%it se$ang/ sesa% )&*. au na-as 2;6menit. Na-as uping hi$ung )&*/ retra%si inter%+stal 868/ rh+ni 868/ 3heeBing &6&. Tatala%sana sama seperti %emarin/ $ila%u%an mant+u; pa$a ,+lar lengan %anan. ". 7atu% !er%urang/ $aha% )8* sulit %eluar. 'esa% auh !er%urang/ $emam )&*.Pile% sea% 2 hari ang lalu/ ingus !ening. ma%an minum !ai%. 7A7 7AK n+rmal. K: sa%it se$ang/ sesa% )&*. au na-as 2";6menit. Na-as uping hi$ung )&*/ retra%si inter%+stal 868/ rh+ni 868/ 3heeBing &6&. Tatala%sana sama seperti %emarin 8 api-e$ 5; 0/(ml/ renana pulang setelah !aa hasil mant+u;. <. Pasien pulang/ hasil mant+u; )&*.

I. Analisa Kasus

Pneum+nia a$alah pena%it pera$angan paren%im paru ang $ise!a!%an +leh  !ermaam !a%teri/ ,irus/ mi%+plasma/ amur/ atau !en$a asing ang teraspirasi $engan a%i!at tim!ulna %eti$a%seim!angan ,entilasi $engan per-usi ),entilati+n  per-usi+n mismath*. Pa$a ana%/ !a%teri ang laBim mene!a!%an pneum+nia aitu '.pneum+niae/ ?.in-luenBae/'.aureus/ M+plasma pneum+niae/ M.tu!erul+sis. se$ang%an ,irus  pene!a! pneum+nia a$alah ,irus in-luenBa/ para&in-luenBa/ a$en+,irus/ $an R'I. 7r+n%+pneum+nia meurpa%an enis pneum+nia ang sering $iumpai pa$a !ai $an ana% %eil/ pneum+nia l+!aris $itemu%an $engan mening%atna umur.

D?@ mem!agi Pneum+nia mena$i 5 %lasi-i%asi : Pneum+nia ringan Pneum+nia !erat Pneum+nia sangat !erat i samping !atu% atau 7atu% $an atau %esulitan Ti$a% $apat • %esulitan !ernapas/ hana  !ernapas ter$apat napas epat saa. minimal  Napas epat:

$itam!ah salah satu hal

Kepala

•

anggu%  Pernapasan

•

hi$ung Tari%an $in$ing $a$a

& pa$a ana% umur 1 tahun  G ( tahun :  40 %ali6menit

 !agian Pasti%an !ah3a ana% ti$a%  tan$a&tan$a

 pneum+nia !erat

memuntah%an

•

 G 11 !ulan:  (0 %ali6menit

•

atau

minum6ma%an/ atau

 !eri%ut ini:

& pa$a ana% umur 2 !ulan

mempunai

menusu

teranggu%& uping

!a3ah

$alam F+t+

%e $a$a

menunu%%an gam!aran pneum+nia )in-iltrat

luas/

%+ns+li$asi/ $ll* 'elain itu !isa $i$apat%an  pula tan$a !eri%ut ini:

•

• •

semuana Keang/

letargis

atau ti$a% sa$ar 'ian+sis istres pernapasan  !erat.

•

 Napas epat: + Ana% umur  2  !ulan :  "0 %ali6menit + Ana% umur 2 G 11  !ulan :  (0 %ali6menit + Ana% umur 1 G ( tahun :  40 %ali6menit + Ana% umur  ( tahun :  50 %ali6menit

•

'uara ) grunting *

merintih pa$a

!ai

mu$a •

Pa$a

aus%ultasi ter$engar: + Crackles )r+n%i* + 'uara pernapasan menurun + 'uara pernapasan

 !r+n%ial

Pa$a pasien ini $i$iagn+sis !r+n%+pneum+nia !erat atas $asar : ari anamnesis pasien mengalami sesa% men$a$a% ang $i$ahului +leh pile% 5 hari se!elum sesa% $imana ingus mena$i %ehiauan se!agai !u%ti a$ana in-e%si. Kemu$ian pa$a hari ang sama saat pasien mangalami sesa% pasien uga mengalami  !atu% pa$a pagi / lalu %emu$ian mena$i sesa% pa$a s+re hari/ $an %emu$ian $emam  pa$a malam hari.

ari pemeri%saan -isis pasien tampa% sesa%/ $imana ter$apat ta%ipnea/ a$ana na-as uping hi$ung/ retra%si inter%+stal/ $an ter$engar r+n%i/ 3heeBing/ $an slem.

ari

pemeri%saan

penunang/

-+t+

;

ra

th+ra;

pasien

mem!eri

%esan

 !r+n%+pneum+nia.

'emua penemuan&penemuan terse!ut $iapli%asi%an %e $alam ta!el %lasi-i%asi D?@/ $imana $itan$ai $engan 3arna merah.

Pasien ini $i  $engan !r+n%i+litis %arena a$ana 3heeBing pa$a pemeri%saan a3al/ selain itu uga %arena usia pasien masih 9 !ulan/ $imana !r+n%i+litis sering tera$i  pa$a ana% usia  2 tahun.

Pasien ini $i  $engan T7 %arena a$ana ri3aat peng+!atan T7 pa$a nene%   pasien/ $an a$ana ri3aat 77 pasien susah nai%. 'elain itu uga !e%as lu%a imunisasi 7=> )&*. Namun / pa$a pasien ini $emam lama )&*/ !atu% lama )&*/ $an pem!esaran K>7 )&*.

 i%a $ihitung $ari ta!el s%+ring T7 ma%a ana% ini memili%i s%+r 4/ sehingga $iagn+sis T7 $apat $ising%ir%an.

Tatala%sana pa$a pasien ini: Diagnostik 

•

Mant+u; test : untu% mengetahui pasien ini terin-e%si T7 atau ti$a%  7l++$ smear : untu% melihat a$naa %elainan m+r-+l+gi sel $arah $i%arena%an

•

 pasien mengalami anemia =e% serum ir+n/ T#7=/ -erritin: untu% melihat pr+-il !esi pasien/ $imana anemia

•

mi%r+siti% hip+%r+m sering $ise!a!%an +leh $e-isiensi !esi Terapeutik •

 Ne!uliBer ,ent+lin 1 respule 8 Na=l 0/9 5  : 5;6hari : ne!uliBer $i!eri%an  pa$a pasien ini %arena a$ana sesa% $an 3heeBing serta a$ana slem/ $imana ,ent+lin merupa%an !r+n%+$ilat+r %era epat/ $an Na=l !er-ungsi untu% 

•

mengurangi e$ema $an mengener%an $aha%. #IF st+pper : inta%e pasien masih !ai%/ sehingga ti$a% mem!utuh%an asupan

•

airan parenteral. @2 Nasal =anul 2 liter6menit : untu% mempertahan%an saturasi +%sigen pasien

•

$i%arena%an pasien se$ang sesa%. =e-+ta;ime 5 ; 200mg : merupa%an anti!i+ti% ephal+sp+rin generasi 5/ $i!eri%an $engan $+sis (0&100 mg6Kg776hari. Pa$a pasien ini range pem!erian

•

anti!i+ti%na aitu 540&"0 mg6hari. M+nit+r tan$a&tan$a sesa%/ $an $emam.

dukasi •

Penelasan %epa$a %eluarga mengenai pena%it ang $i$erita pasien

•

Ji%a pasien sema%in sesa%/ segera lap+r%an %epa$a petugas.

•

eng%api imunisasi