LAPORAN PENDAHULUAN BRONKOPNEUMONIA PADA BAY BAYII DOSEN PEMBIMBING : PEPIN NAHARIANI S.Kep.,Ns., M.Kep
ANGGOTA KELOMPOK 6 1.
ANDI ANDIK K URDI URDIAN ANSY SYA AH
(130 (13080 8010 100 0!!
".
#ERA #ERA AYU E.
3.
NUR NUR AL#I L#I ANDRI NDRIY YANI
$.
RI%K RI%KII EMIL EMIL LIND LINDA A
(130 (13080 8010 10"1 "1!! (130 (13080 8010 1030 30!! (130 (13080 8010 1036 36!!
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEMKAB &OMBANG "01$' "01
LAPORAN PENDAHULUAN BRON)HOPNEUMONIA PADA BAYI I.
KONSEP KONSEP DASAR DASAR PENY PENYAKIT BRON)H BRON)HOP OPNEU NEUMO MONIA NIA
A. DE#INI DE#INISI SI BRONK BRONKOP OPNEU NEUMO MONIA NIA
Bronch Bronchopn opneum eumoni oni adalah adalah salah salah satu jenis jenis pneumo pneumonia nia yang yang mempun mempunyai yai pola pola penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi di dalam bronchi dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya. (Muttaqin ,2008), Bronchopneu monia disebut juga pneumonia lobularis, yaitu radang paru paru yang di sebabkan oleh bakteri, !irus, jamur dan lain lain. Bron Bronch chop opne neum umon onia ia"" pneu pneumo moni niaa loba lobari riss meru merupa paka kan n
rada radang ng
paru paru
yang ang
menyebabkana bronkhioli terminal. Bronkhioli terminal tersumbat oleh eksudat yang berbentuk bercak bercak., kemudian menjadi bagian yang terkonsulidasi atau membentuk gabungan dan meluas ke parenkim paru. #enyakit #enyakit ini sering bersi$at bersi$at sekunder, sekunder, menyertai menyertai in$eksi in$eksi saluran saluran perna$asan perna$asan atas, demam, in$eksi yang spesi$ik dan penyakit yang melemahkan daya tahan tubuh. %esimpulannya bronchopneumonia adalah jenis in$eksi paru yang disebabkan oleh agen in$eksi yang terdapat di daerah bronkus dan sekitar al!eoli. B. ET ETIO IOLO LOGI GI
Broncopneumonia dapat disebabkan oleh& '. Bakteri Bakteri streptococcus, streptococcus, straphylococc straphylococcus, us, in$luenma in$luenma 2. *irus *irus legionella legionella pneumonia pneumonia,, !irus !irus in$luena in$luena +. amur amur aspe aspergi rgilus lus,, candid candidaa albico albicons ns -. spirasi spirasi makanan, makanan, sekresi oropharingi oropharingisi si lambung lambung ke dalam dalam paru paru /. %ong %ongest estii paru paru kron kronik ik . 1lor 1loraa norma normal, l, hidr hidrok okar arbo bon. n. ). PATO#ISIOLOGI PATO#ISIOLOGI ebagian besar penyebab bronkopneumonia adalah mikroorganisme (jamur, bakter,
!irus) !irus) dan sebagi sebagian an kecil kecil oleh oleh penyeb penyebab ab lain seperti seperti hidrok hidrokarb arbon on (miny (minyak ak tanah, tanah, bensin dan sejenisnya). erta aspirasi ( masuknya isi lambung ke dalam saluran napas). 3alnmya mikroorganisme akan masuk melalui percikan ludah ( droplet) in$asi ini akan masuk ke saluran pernapasan atas dan menimbulkan reaksi imunologis dari tubuh. 4eaksi ini menyebabkan peradangan, dimana saat terjadiperadangan ini tubuh akan menyesuaikan diri sehingga timbulan gejala demam pada penderita. 4eaksi peradangan ini akan menimbulkan secret. emakin lama secret semakin menumpuk di bronkus sehingga aliran bronkus menjadi semakin sempit dan pasien
akan merasa sesak. elain terkumpul di bronkus, lama kelamaan secret akan sampai ke al!eolus paru dan mengganggu system pertukaran gas di paru. elain mengin$eksi saluran na$as, bakteri ini juga dapat mengin$eksi saluran cerna saat terba3a oleh darah. Bakteri ini akan membuat $lora normal dalam usus menjadi agen pathogen sehingga timbul masalah gastrointestinal. Bronchopneumonia selalu didahului oleh in$eksi saluran na$as bagian atas yang disebabkan oleh bakteri staphylococcus, 5aemophillus in$luenae atau karena aspirasi makanan dan minuman. 6ari saluran perna$asan kemudian sebagian kuman tersebut masukl ke saluran perna$asan bagian ba3ah dan menyebabkan terjadinya in$eksi kuman di tempat tersebut, sebagian lagi masuk ke pembuluh darah dan mengin$eksi saluran perna$asan dengan gambaran sebagai berikut& '. 7n$eksi saluran na$as bagian ba3ah menyebabkan tiga hal, yaitu dilatasi pembuluh darah al!eoli, peningkatan suhu, dan edema antara kapiler dan al!eoli. 2. kspansi kuman melalui pembuluh darah kemudian masuk ke dalam saluran pencernaan dan mengin$eksinya mengakibatkan terjadinya peningkatan $lora normal dalam usus, peristaltik meningkat akibat usus mengalami malabsorbsi dan kemudian terjadilah diare yang beresiko terhadap gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
*O)
*irus, bakteri, jamur, alergi
Batuk produkti$
D. MANI#ESTASI KLINIS
Bronchopneumonia biasanya didahului oleh suatu in$eksi di saluran perna$asan bagian atas selama beberapa hari. #ada tahap a3al, penderita bronchopneumonia mengalami tanda dan gejala yang khas seperti menggigil, demam, nyeri dada pleuritis, batuk produkti$, hidung kemerahan, saat berna$as menggunakan otot aksesorius dan bisa timbul sianosis. 9erdengar adanya krekels di atas paru yang sakit dan terdengar ketika terjadi konsolidasi (pengisian rongga udara oleh eksudat). :ejalagejala yang dapat ditemui pada klien secara umum adalah& '. 6emam tinggi ; +8⁰< 2. Berkeringat +. Batuk yang a3alnya kering menjadi produkti$ dengan sputum yang purulen bias berdarah -. esak na$as, retraksi intercosta /. akit kepala . Mudah merasa lelah" tampak lemah =. >yeri dada 8. %esulitan makan dan minum (Manurung, 200?). E. KOMPLIKASI
a. telektasis
engembangan paru yang tidak sempurna.
b. m$isema
& 9erdapatnya pus pada rongga pleura.
c. bses paru
engumpulan pus pada jaringan paru yang meradang.
d. 7n$eksi sistomik e. ndokarditis
eradangan pada endokardium.
$.
& #eradangan pada selaput otak.
Meningitis
#. PEMERIKSAAN PENUN&ANG
@ntuk menegakkan diagnosa kepera3atan dapat digunakan cara & '. #emeriksaan Aaboratorium a.
#emeriksaan darah #ada kasus bronchopneumonia oleh bakteri akan terjadi leukositosis (meningkatnya jumlah neutro$il).
b.
#emeriksaan sputum
Bahan pemeriksaan yang terbaik diperoleh dari batuk yang spontan dan dalam. 6igunakan untuk pemeriksaan mikroskopis dan untuk kultur serta tes sensiti$itas untuk mendeteksi agen in$eksius c.
nalisa gas darah untuk menge!aluasi status oksigenasi dan status asam basa.
d.
%ultur darah untuk mendeteksi bakteremiampel darah, sputum, dan urin. #aaurinbiasanya ber3arna lebih tua, mungkin terdapat albumin urin ringan karena peningkatan suhu tubuh.
2. #emeriksaan 4adiologi a. 4ontgenogram 9horaks Menunjukkan konsolidasi lobar yang seringkali dijumpai pada in$eksi pneumokokal atau klebsiella. 7n$iltrat multiple seringkali dijumpai pada in$eksi sta$ilokokus dan haemo$ilus b. Aaringoskopi" bronkoskopi untuk menentukan apakah jalan na$as tersumbat oleh benda padat G . PENATALAKSANAAN MEDIS
'. #enderita dengan bronkopneumonia berat harus dira3at inap 2. Bersihkan jalan na$as (isap lendir), oksigenasi yang adekuat. +.
8. #emantauan & a.
%eadaan umum, tanda !ital
b.
%emungkinan gagal na$as, klinis " :6
c.
Masukan cairan " makanan
d.
lektrolit terutama natrium dan kalium
H. PEN)EGAHAN
'. 5indari anak dari paparan asap rokok, polusi dan tempat keramaian yang berpotensi penularan. 2. 5indari kontak anak dengan penderita 7# +. Membiasakan pemberian 7 -. egera berobat jika terjadi demam, batuk, dan pilek, terlebih disertai
suara sesak
dan sesak pada anak. /. 7munisasi 5b untuk kekebalan terhadaphameophilus in$luena. II.
ASUHAN KEPERA*ATAN BRON)HOPNEUMONIA A. PENGKA&IAN 1. I+e--/s
@sia bronkopneumoni sering terjadi pada anak. %asus terbanyak sering terjadi pada anak berusia diba3ah + tahun dan kematian terbanyak terjadi pada bayi berusia kurang dari 2 bulan. ". R//- Kepe2//-/ /. Ke45/ U-//
ebagian besar keluhan utama bronkopneumonia adalah sesak na$as. esak na$as yang muncul akibat dari adanya eksudat yang menyebabkan sumbatan pada lumen bronkus. 7. R//- Pe/- Se/2/9
Bronkopneumonia biasanya didahului oleh in$eksi saluran pernapasan bagian atas seperti batuk, pilekpanasselama beberapa hari. uhu tubuh dapat naik sangat mendadak sampai +?-0 o< dan kadang disertai kejang karena demam yang tinggi. . R//- Pe/- D/544
ering menderita penyakit saluran pernapasan bagian atas ri3ayat penyakit $ertusis yaitu penyakit peradangan pernapasan dengan gejala bertahap panjang dan lama yang disertai 3heeing (pada Bronchopneumonia).
+. R//- Kese5/-/ Ke4/29/
9erdapat anggota keluarga yang menderita penyakit menular seperti 9B<, penyakit saluran pernapasa dan penyakit keturunan seperti asma. e. R//- Kese5/-/ L949/
#emeliharaan kesehatan dan kebersihan lingkungan yang kurang juga bisa menyebabkan anak menderita sakit. Aingkungan pabrik atau banyak asap dan debu ataupun lingkungan dengan anggota keluarga perokok. ;. R//- Ke5// +/ Pe2s//
#enyakit bronkopneumoni tidak dipengaruhi oleh adanya gangguan atau kelainan pada kehamilan"persalinan.eperti lama persalinan, cara melahirkan (spontan, sectio caesarea, !akum, ekstraksi $orcep), penyulit persalinan serta obatobatan yang digunakan selama persalinan. elain itu usia kehamilan pada saat persalinan perlu ditanyakan apakah cukup bulan, kurang bulan, atau le3at bulan. 9. R//- I4s/s
nak yang tidak mendapatkan imunisasi beresiko tinggi untuk mendapat penyakit in$eksi saluran pernapasan atas atau ba3ah karena sistem pertahanan tubuh yang tidak cukup kuat untuk mela3an in$eksi sekunder. 7munisasi yang dianjurkan sesuai dengan pemberian imunisasi nasional yaitu B<: (pada usia 0 '' bulan), 6#9 7777 (pada usia 2'' bulan), polio 77* (pada usia 2'' bulan), hepatitis B 7777 (pada usia 0? bulan), dan campak (pada usia ?'' bulan). 5. R//- Ps
4i3ayat psikososial merupakan respon anak terhadap penyakit dan dampak dari hospitalisasi sesuai dengan tahap perkembangannya yaitu takut dan menangis bila didekati oleh orang yang tidak dikenal.#erlu diakaji kecemasan pada orang tua sehubungan dengan penyakit yang dialami oleh anaknya. .
R//- Pe2-4745/ +/ Pe2e7/9/ 1! R//- Pe2-4745/
(') Berat Badan #enambahan berat badan D '/0 sampai 2'0 gram setiap minggu selama bulan pertama. #ada usia ' bulan Berat badan normal D +'00 gram (2) 9inggi Badan
#enambahan tinggi badan
D 2,/ cm setiap bulan selama bulan
pertama. 9inggi badan normal bayi usia ' bulan D /2, / cm (+) Aingkar %epala #eningkatan lingkar kepala sebesar D ',/ cm setiap bulan selama bulan pertama. #ada usai ' bulan Aingkar kepala normal D +/, / cm "! R//- Pe2e7/9/
a.
#eriode perkembangan anak 1. 6ari lahir sampai umur + bulan
a. %emandirian dan bergaul Mengenai ibunya dengan penglihatan, penciuman, pendengaran b. Motorik 5alus Menahan barang yang dipegang c. Motorik %asar Belajar mengangkat kepala tubuh ditengkurapkan d. %ogniti$ dan Bahasa Mengoceh spontan, belajar mengikuti obyek dengan matan ya. 2. @mur + sampai bulan a. %emandirian dan bergaul Membedakan orang yang dikenal dan takut pada orang asing b. Motorik 5alus Mulai belajar meraih bendabenda kecil dalam lingkaran, menaruh bendabenda dalam mulutnya. c. Motorik %asar Mengangkat kepala dan dada dengan ditopang tangan d. %ogniti$ dan Bahasa 9erta3a dan menjerit karena gembira bila diajak bermain. +. @mur sampai ? bulan a. %emandirian dan bergaul Mulai berpartisipasi dalam permainan tepuk tangan b. Motorik 5alus 6apat memindah benda dari tangan satu ke tangan yang lain, dapat merangkak meraih benda. c. Motorik %asar 6apat duduk tanpa dibantu
d. %ogniti$ dan Bahasa Mengeluarkan katakata tanpa artinya. -. @mur ? sampai '2 bulan a. 6apat berdiri sendiri tanpa dibantu b. 6apat berjalan dituntun c. Menirukan suara d.
Mengulang bunyi yang didengarnya.
e. Belajar menyatakan satu " dua kata $. Mengerti perintah sederhana " larangan. /. @mur '2 sampai '8 bulan a. Berjalan dan mengeksploitasi rumah b. Menyusun 2"+ kotak c. 6apat mengatakan /'0 kata d. Memperlihatkan rasa cemburu dan bersaing 7.
#erkembangan #sikoseksual #erkembangan psikoseksual pada bayi termasuk kedalam $ase oral E sensori ( lahir sampai '2'8 bulan atau bayi ). kti!itas melibatkan mulut seperti mengisap, menggigit, dan mengunyah merupakan sumber utama kenikmatan. nak yang terhalang kegiatan mengisap mungkin berusaha untuk memuaskan kebutuhan ini dikemudian hari melalui akti!itas seperti mengunyah permen karet, merokok, dan makan yang berlebihan.
=.
R//- N4-2s
#emberian Makanan #ada Bayi a. @sia 0 bulan 5anya 7 (7 %A@71). Makanan tambahan diberikan usia bulan. b. @sia 8 bulan F%9@ 0/.00 0.00 08.00 ''.00 '+.00
679 7 @@ 1G4M@A B@B@4 @@ @7< 9@ B@5
@MA5 '/0'80 << ? 6M =/'2/ <<, 8
>7 97M 47>:
6M 8 6M
'/.00 '.00 '8.00
7 E @@ 1G4M@A B7%@79 B@B@4 @@, @7 =
'/0'80 << '+ %#7>: 8 6M
B@A> 67:>97 >7 97M 47>: 7 @@ 1G4M@A
'/0'80 <<
F%9@ 0/.00 0.00 08.00 ''.00
679 7 @@ 1G4M@A >7 97M @7< 9@ B@5
@MA5 '80 << ?'2 6M '2/'80 <<, ?'2
'+.00 '/.00 '.00
6M >7 97M ?'2 6M 7 E @@ 1G4M@A '/0'80 << B7%@79, :4:4 '+ %#7>:
2'.00 E 22.00 c. @sia ?'2 bulan
@@, B@5 '8.00 2'.00 E 22.00 III.
5@>:%F, 9@
><%
A7>>H >7 97M 7 @@ 1G4M@A
?'2 6M '80 <<
PEMERIKSAAN #ISIK 1. Pee2s// U4
%esadaran compos mentis sampai koma, keadaan umum lemah dan gelisah, suhu tubuh +?-00<, nadi cepat ('0 I"menit), respirasi cepat dan dangkal (0 I"menit), BB sesuai dengan umur. ". Pee2s// Pe2ss-e 1! Ss-e Pe2/p/s/ A/es/
Grangtua mengatakan anak sulit bernapas H+49
7nspeksi & ada na$as cuping hidung, ada secret #alpasi
& tidak ada nyeri tekan
M44-
7nspeksi
& mukosa bibir kering, pergerakan lidah bebas , sekret tidak keluar
pada saat batuk Le5e2
7nspeksi & simetris kanan kiri #alpasi
& tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar lim$e
#/29
7nspeksi & tidak ada odem A2e/ +/+/
7nspeksi & 7rama na$as
tidak teratur, pernapasan
cepat dan dangkal,
penggunaan otot bantu napas, ada retraksi dada, pergerakan dada asimetris #alpasi
& tidak ada nyeri tekan
#erkusi & redup pada daerah terjadinya konsolidasi uskultasi & ada suara na$as tambahan (3heeing, ronki) "! Ss-e K/2+<>/s4e2 */=/5
7nspeksi & konjungti!a pucat, sklera putih Le5e2
7nspeks & tidak ada bendungan !ena jugularis #alpasi & tidak ada nyeri tekan D/+/
7nspeksi & dada terlihat simetris #erkusi & tidak ada tanda tanda bunyi redup. uskultasi & bunyi jantung normal ( B ' dan B 2 tunggal) 3! Ss-e Pe2s/2/;/ A/es/
Grangtua mengatakan anak panas den re3el Pee2s// Re;e B/ /. Re;es p/-<<9
'.
Re;es B/7s
6engan sebuah benda yang berujung agak tajam, telapak kaki digores dari tumit menyusur bagian lateral menuju pangkal ibu jari. #ositi$ bila terjadi dari ibu jari dan biasanya disertai dengan pemekaran jarijari kaki. 2.
Re;es )5/++<
9anda babinski timbul dengan menggoreskan bagian ba3ah dari maleous lateral kearah depan. +.
Re;e Oppe5e
6engan mengurut tulang tibia dengan ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah mulai dari lutut tengah mulai dari lutut menyusur ke ba3ah. #ositi$ bila timbul tanda babinski. -.
Re;es G<2+<
Gtot gastrokmius"betis ditekan. #ositi$ bila timbul tanda babinski. 2)
Re;es R<<-9
aat pipinya disentuh, bayi akan menggerakan kepalanya menuju arah bagian yang disentuh sambil membuka mulutnya seperti siap menyusu. Menghilang saat bayi berusia +- bulan. Bila tak ada respons atau ada respons tapi lemah, menunjukkan ada kelainan pada sara$ otak. Bayi prematur biasanya belum memiliki. +)
Re;es Me9s/p (S49!
%etika ada benda masuk ke dalam mulutnya bayi akan mengisapnya. Menghilang saat bayi berusia 2+ bulan. Bila tak ada respons, menunjukkan ada kelainan pada susunan sara$. Bayi prematur yang lahir sebelum usia kandungan +- minggu biasanya belum memiliki re$leks mengisap sehingga butuh alat bantu, seperti pipet agar tetap bisa mendapatkan 7. -) Re;es Mee/ %etika ada benda mengenai langitlangit mulut, bayi menelannya. Bila tidak ada respons, ada kelainan susunan sara$. Bayi baru lahir sebelum usia ' minggu yang belum memiliki re$leks menelan butuh alat bantu, pipa orogastrik yang dipasang dari mulut ke lambung. /) Re;es M<2< %etika bayi terkejut"mengalami perubahan posisi secara tibaJ, bayi bereaksi seperti mau jatuh. %epalanya tertarik ke belakang, melengkungkan punggung, kedua lengan dan kakinya direntangkan, kemudian dia akan menarik kedua lengganya ke arah dada. Menghilang saat bayi berusia + bln. Bila tak ada respons, menunjukkan ada kelainan sara$. Bila gerakan tidak simetris"tak sama kuat menandakan ada cidera pada bagian tubuh tertentu, seperti retak tulang kaki atau tangan. ) Re;es e/9/5 (s-epp9! %etika tubuh diangkat diposisikan berdiri dia akan melakukan gerakan seperti melangkah. Menghilang saat bayi berusia +- bulan. Bila tidak ada respons, menunjukkan ada kelainan pada motorik kasar, cidera peri$er
(semua sara$ selaian otak dan sara$ tulang belakang) atau kemungkinan ada retak pada tulang atau tulang di betis. =)
Re;es p/-/2
%etika telapak kakinya disentuh, jarijari kakinya akan menekuk dan telapak kakinya bergerak ke dalam menjauhi tulang kering. Menghilang saat bayi berusia ' tahun. Bila tidak ada respons, menunjukkan ada kelainan pada susunan sara$. 4e$leks ini tidak muncul bila bayi lahir prematur. 8)
Re;es -<s e
%etika dibaringkan dan 3ajahnya dipaling ke salah satu arah, misalnya kanan, tangannya akan membentuk posisi seperti pemain anggar dalam posisi siap, tangan kanannya lurus dan tangan kiri ditekuk. 4e$leks ini sering juga disebut $encing re$leI. menghilang saat bayi berusia / bulan. Bila tak ada respons, menunjukkan ada kelainan pada susunan sara$. ebaliknya bila gerak re$leks itu menetap kemungkunan ada kelainan otak. ?)
Re;es e99e99/ (p//2 92/sp9'+/2/!.
%etika telapak tangannya disentuh, jarijari menutup dan menggenggam benda yang menyentuh telapak tangannya. Menghilang saat berusia diatas 2 bulan, dan timbul gerakan mengenggam disengaja. Bila tak ada respons atau respons menetap, menunjukkan kelainan sara$ otak. 4e$leks ini juga kurang terlihat pad abayi prematur. '0)
Re;es 7e2e/9 (s9!
%etika bayi ditelungkupkan di kolam berisi air, ia akan menggerakkan tubuhnya seperti berenang,
tangan mengayuh dan kaki menendang
nendang. 4e$leks muncul sekitar usia ' bulan. Menghilang saat usia = bulan. Bila tak ada respons gangguan motorik kasar dan re$leks ini juga belum muncul pada bayi prematur.
$! Ss-e Pee2// A/es/
Grangtua mengatakan anak malas makan M44-
7nspeksi stomatitis
& mukosa bibir kering, tidak ada labio palatoskisis, , tidak ada
#alpasi
& tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut
L+/5
7nspeksi & bentuk simetris #alpasi
& tidak ada nyeri tekan dan odem.
A7+<e
7nspeksi & bentuk datar, keadaan bersih, tidak terdapat lesi #alpasi & tidak ada pembesaran hepar #erkusi & timpani uskultasi & bising usus meningkat (normal -?I"menit) ! Ss-e Pe2e5/ A/es/
Grangtua mengatakan anak malas minum K/+49 e5
7nspeksi & tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran #alpasi
& tidak ada nyeri tekan
G=/
7nspeksi & tidak ada pembesaran daerah pinggang #alpasi
& tidak ada nyeri tekan
6! Ss-e M4s4
Grangtua mengatakan anak lemah dan kurang akti$ bergerak %ulit
& turgor kulit menurun, membran mukosa kering, sianosis, kulit kering, <49 C 2 detik +
+
+
+
%ekuatan otot
Es-2e-/s A-/s 7nspeksi & ada sianosis, tidak ada clubbing $inger #alpasi & suhu akral hangat uskultasi & tidak ada krepitasi Es-2e-/s B//5 7nspeksi & tidak ada oedem, tidak ada clubbing $inger #alpasi & suhu akral hangat uskultasi & tidak ada krepitasi !
Ss-e E+<2
Kep// 7nspeksi #alpasi Le5e2 7nspeksi #alpasi 5
& rambut bersih, tidak alophesia (botak) & tidak ada benjolan & tidak ada pembesaran kelenjar tiroid & tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak ada nyeri tekan
Ss-e Rep2<+4s
:enetalia 7nspeksi
& (laki laki & penis, skrotum, perempuan& labia minora, labia mayora, klitoris), tidak ada odem, tidak ada benjolan, tidak ada tanda tanda in$eksi
#alpasi
& tidak ada benjolan atau masa dan tidak ada nyeri tekan
Ss-e Pe2seps Ses<2 M/-/
7nspeksi
& bentuk simetris, kornea normal, 3arna iris hitam, lensa jernih, sklera putih, konjungti!a merah muda, tidak ada sekret, tidak ada oedem
#alpasi
& tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembengkakan kelopak mata
H+49
7nspeksi
& simetris, tidak ada pembesaran conchae, tidak ada polip , distribusi rambut rata, ada secret
#alpasi
& tidak ada pembengkakan, tidak ada $raktur , dan tidak ada nyeri tekan
M44-
7nspeksi
& mukosa bibir kering, tidak ada labio palatoskisis, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada stomatitis, tidak ada undulasi
Te9/
7nspeksi
& simetris, bersih, tidak ada oedem
#alpasi
& tidak ada nyeri tekan
B. DIAGNOSA KEPERA*ATAN 1. Bersihan jalan napas tidak e$ekti$ berhubungan dengan peningkatan produksi
sputum ". #ola na$as tidak e$ekti$ berhubungan dengan hiper!entilasi
3. :angguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran al!eolar
kapiler $. 4isiko kekurangan !olume cairan berhubungan dengan demam, menurunnya intake
dan tachipnea . %ebutuhan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi atat gii berhubungan dengan $aktor biologis, psikologis atau e konomi ). REN)ANA KEPERA*ATAN N<.
D/9
'.
NO)
Kepe2//-/ Bersihan jalan
tidak
e$ekti$
peningkatan sputum
na$as
NI)
etelah
dilakukan
b.d tindakan
produksi
kepera3atan
selama
+I2-
jam,
pasien
menunjukkan
kee$ekti$an
A2/ s4-<
Mandiri &
uskultasi suara
jalan na$as dibuktikan
na$as
sebelum
dengan kriteria hasil &
dan
sesudah
suctioning.
4espiratory status & *entilation
4espiratory status &
pada
ir3ay patency
na$as
bersih,
suctioning
yang
tidak
ada
sianosis
dan
dyspneu
(mampu
Berikan
G2
dengan menggunakan
mengeluarkan
nasal
sputum,berna$as
untuk
mem$asilitasi
dengan mudah) 2. 7rama
keluarga
tentang
spiration
'. uara
7n$ormasikan
suksion
na$as,
nasotrakeal.
$rekuensi perna$asan rentang tidak
dalam normal,
ada
suara
:unakan
alat
yang steril setiap melakukan
na$as abnormal. +. Grangtua
tindakan
mampu
mengidenti$ikasikan dan
mencegah
$aktor
Monitor
status
oksigen pasien.
yang
penyebab.
-. aturasi G2 dalam
5entikan suction dan
batas normal.
berikan
oksigen apabila
/. 1oto thorak dalam
pasien
batas normal
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi G2, dll. %olaborasi &
#astikan kebutuhan oral " tracheal suctioning.
2.
#ola na$as tidak e$ekti$ etelah b.d hiper!entilasi
dilakukan Te2/p Os9e
tindakan kepera3atan
selama
+I2-
pasien
jam,
menunjukkan
Mandiri &
Bersihkan
mulut,
kee$ekti$an
hidung dan secret
pola napas dibuktikan
trakea.
dengan kriteria hasil &
4espiratory status &
4espiratory status &
ir3ay patency
jalan
na$as yang paten
*entilation
#ertahankan
tur
peralatan
oksigenasi.
*ital sign
'. uara
na$as
yang
Monitor
aliran
bersih, tidak
ada
sianosis
dan
dyspneu
(mampu
oksigen.
mengeluarkan
#ertahankan
posisi
pasien.
sputum,berna$as dengan mudah).
2. Menunjukkan jalan na$as
Gbser!asi tanda
yang paten
adanya tanda
hipo!entilasi.
(klien tidak merasa tercekik,
irama
na$as,
kecemasan
$rekuensi
perna$asan
adanya pasien
terhadap oksigenasi.
dalam
rentang
Monitor
normal,
tidak ada
suara
na$as abnormal). +. 99* dalam batas normal +.
:angguan
pertukaran
etelah
gas
perubahan
tindakan
b.d
membran al!eolar
dilakukan A2/ M//9ee-
kapiler kepera3atan
selama
#engkajian &
+I2- jam, gangguan pertukaran gas teratasi
7denti$ikasi
dengan kriteria hasil &
perlunya
pemasangan
4espiratory tatus
&
:as
pasien
alat
jalan na$as buatan.
Ichange
Mandiri &
%eseimbangan asam
Basa, lektrolit
jalan
guanakan
4espiratory
na$as, teknik
chin li$t atau ja3
tatus & !entilation
Buka
thrust bila perlu.
*ital sign
'. uara
na$as
yang
#osisikan
pasien
bersih, tidak
ada
sianosis
dan
dyspneu
(mampu
untuk memaksimalkan !entilasi.
mengeluarkan sputum,berna$as dengan tidak
%eluarkan
mudah, ada
sekret
dengan batuk
pursed
atau
suction.
lips). 2. Menunjukkan jalan na$as
yang paten
Aakukan
$isioterapi
dada jika perlu.
(klien tidak merasa tercekik,
irama
na$as,
rentang tidak ada
suara tambahan.
dalam normal,
suara
na$as, catat adanya
$rekuensi
perna$asan
uskultasi
suara
Monitor
respirasi
dan status G2
na$as abnormal). +. 99* dalam batas
%olaborasi&
normal -. :6 dalam batas
bronkodilator
normal /. tatus
Berikan
perlu.
neurologis
dalam batas normal
bila
Berikan
pelembab
udara.
tur
intake
untuk
cairan mengoptimalkan keseimbangan.
-.
4isiko
kekurangan
!olume
dilakukan
#4+ M//9ee-
cairan askep selama +I2- jam
berhubungan demam,
etelah
dengan
menurunnya
intake dan tachipnea
terjadi
Mandiri &
peningkatan
keseimbangan
cairan
dengan kriteria hasil&
3asi
tandatanda
hipo!olemik
Monitor
1luid Balance
cairan.
'. @rine dalam rentang
Monitor
balance
pemberian
normal ('00 I BB,
cairan parenteral.
untuk berat badan
Monitor
BB
C'0 kg)
terjadi
penurunan
2. %ulit lembab dan tidak
ada
tanda
dehidrasi
pucat,
jika
BB drastis.
tanda &
Monitor
tanda
dehidrasi.
mukosa
Monitor tandatanda
kering, turgor kuit
!ital.
kering, konjungti!a
Berikan
cairan
pucat, lemas.
peroral
sesuai
kebutuhan. %olaborasi &
%olaborasi pemberian
terapi
cairan. 5 &
njurkan
pada
keluarga agar tetap memberikan 7 dan makanan
yang
lunak.
jarkan
kepada
keluarga klien untuk pemenuhan
cairan
dan nutrisi klien. /.
%etidakseimbangan nutrisi
kurang
etelah dari
tindakan
dilakukan kepera3atan
N4-2-<
kebutuhan
tubuh
b.d
ketidakmampuan pemasukan
+I2-
jam M//9ee-
ketidake$ekti$an per$usi atau jaringan peri$er teratasi
mencerna makanan atau mengabsorpsi gii
selama
dengan kriteria hasil&
atat >utritional
berhubungan
#engkajian &
tatus
&
$ood and 1luid 7ntake
%aji adanya alergi makanan.
dengan $aktor biologis, '. Berat badan ideal psikologis ekonomi
atau
sesuai dengan tinggi
kemampuan
pasien
badan 2. 9idak
%aji
ada
mendapatkan nutrisi
tanda
yang dibutuhkan
tanda malnutrisi +. 9idak penurunan
untuk
terjadi
Mandiri &
berat
badan yang berarti
Berikan
substansi
gula.
Monitor
jumlah
nutrisi
dan
kandungan kalori. %olaborasi &
%olaborasi ahli
gii
dengan untuk
menentukan
jumlah
kalori
nutrisi
yang
dan
dibutuhkan
pasien.
Berikan
makanan
yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gii). 5 &
njurkan
keluarga
untuk meningkatkan intake 1e.
njurkan
keluarga
untuk meningkatkan protein dan !itamin <.
Berikan pada tentang nutrisi.
in$ormasi keluarga kebutuhan