LAPORAN KASUS SEORANG LAKI-LAKI DENGAN ABSES SEREBRI DAN TB PARU
PEMBIMBING: dr. Ananda S Sp. S
DISUSUN OLEH: Bellinda Paterasari 030.09.046 KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
1
PENDAHULUAN Tuberculosis merupakan penyakit yang sering dijumpai di Indonesia ini. Berdasarkan Global Tuberculosis Control Tahun 2009 menunjukkan bahwa pada tahun 2007 prevalensi semua tipe TB sebesar 244 per 100.000 penduduk atau sekitar 565.614 kasus semua tipe TB, insidensi semua tipe TB sebesar 228 per 100.000 penduduk atau sekitar 528.063 kasus semua tipe TB. Insidensi kasus baru TB BTA Positif sebesar 102 per 100.000 penduduk atau sekitar 236.029 kasus baru TB Paru BTA Positif, sedangkan kematian TB 39 per 100.000 penduduk atau 250 orang per hari.1 Salah satu manifestasi infeksi tuberkulosis ekstrapulmonal yang berbahaya adalah TB pada sistim saraf, dalam hal ini adalah abses intrakranial. Tuberkulosis merupakan penyakit endemi di negara berkembang dan 10% dari space occupation lesi adalah abses serebri, sehingga . Abses intrakranial merupakan kejadian yang langka dan salah satu penyebab lesi massa intrakranial. Dengan diagnosis
yang
cepat
berdasarkan
temuan
patologis
dapat
meningkatkan
prognosisnya. Abses serebri yang disebabkan oleh kuman tuberkulosis merupakan penyakit yang jarang didapatkan tetapi menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi walaupun metode diagnostik dan pengobatan sudah modern. Abses serebri adalah suatu reaksi piogenik yang terlokalisir pada jaringan otak. Diagnosis cepat berdasarkan penemuan tanda patologi dapat meningkatkan prognosis.2 Penanganan abses serebri tergantung pada kondisi penderita dan lokasi. Bila kondisi penderita stabil dan tidak ada massa yang menonjol, terapi konservatif sebaiknya dilaksanakan terlebih dahulu.
2
LAPORAN KASUS NEUROLOGI RSUD BUDHI ASHI
Nama Mahasiswa
: Bellinda Paterasri ( 030.09.046 )
Tanda Tangan:
Dokter Pembimbing : dr. Ananda Setiabudi, Sp.S
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap Umur
: Tn. A (89-91-38) : 55 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki Suku bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: -
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Jl. H Dogol, Duren Sawit
Tanggal masuk RS:13/10/2013
II.
ANAMNESIS ( Tgl 27 Agustus 2013 Pkl 11.00 )
Keluhan utama
:
Lemas tubuh sisi kiri yang semakin memberat sejak 6 hari SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSBA dengan keluhan lemah tubuh sisi kiri yang dirasakan memberat sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien masih dapat berjalan, namun lama kelamaan pasien sudah tidak dapat berjalan lagi. Keluhan sakit kepala sebelumnya disangkal. Pasien sering merasa mual namun tidak muntah. Pasien mulai bicara pelo sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan demam dan kejang disangkal.
3
Pasien mempunyai riwayat stroke sisi kiri, baru dirawat di RSBA tanggal 26 Oktober 2013. Saat perawatan pasien mengalami kejang dan lemas tubuh sisi kiri. Pasien sudah menderita batuk sejak lama, istri pasien mengatakan kurang lebih 2 bulan batuk telah diderita. Satu tahun yang lalu pasien pernah berobat dan minum obat rutin 6 bulan dari puskesmas, namun setelah 6 bulan pasien menolak untuk memeriksakan kondisinya kembali. Pasien mempunyai kebiasaan merokok sejak umur 20 tahun, sehari kira-kira 2 bungkus, tidak pernah berhenti hingga dirawat di RSBA pada tanggal 26 Oktober 2013 lalu. Saat itu pasien didiagnosa kembali menderita flek paru (TB paru) dan saat dirawat sekarang ini pasien sedang dalam pengobatan TB kurang lebih 3 minggu.
Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya. Tidak pernah ada riwayat benjolan. Pasien berobat TB paru hingga tuntas 6 bulan 1 tahun yang lalu, namun tidak mengecek ulang perkembangan penyakitnya. Riwayat hipertensi, kencing manis, asam urat, kolesterol disangkal.
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada riwayat operasi benjolan di keluarga pasien, baik dari ayah maupun ibu pasien. Tidak ada keluarga pasien yang menderita batuk lama. Riwayat darah tinggi, kencing manis, asam urat, dan kolesterol dalam keluarga pasien disangkal. Riwayat pengobatan : minum OAT selama 3 minggu
4
Riwayat Alergi : Pasien menyangkal adanya alergi terhadap obat atau makanan tertentu. Riwayat sosial dan kebiasaan: Pasien merokok sehari 2 bungkus, tidak pernah berhenti meskipun dalam pengobatan TB 1 tahun yang lalu.
III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Tekanan Darah
: 80 / 40 mmHg
Nadi
: 68x/menit
Suhu
: 36,6 oC
Pernafasaan
: 16x/menit
Kepala Ekspresi wajah : Simetris tampak gerakan involunter pada pipi kiri dibawah mata. Rambut
: Hitam merata
Bentuk
: Normocephali
Mata Konjungtiva
: pucat (-/-)
Sklera
: ikterik (-/-)
Kedudukan bola mata : ortoforia/ortoforia Pupil
: bulat isokor 3mm/3mm.
Telinga 5
Selaput pendengaran : sulit dinilai
Lubang
: lapang
Penyumbatan
: -/-
Serumen
: +/+
Perdarahan
: -/-
Cairan
: -/-
Mulut Bibir
: Sianosis (-)
luka (-)
Leher Trakhea terletak ditengah Tidak teraba benjolan/KGB yang membesar Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesar Kelenjar Limfe: tidak teraba membesar Thoraks Bentuk
: Simetris
Pembuluh darah
: Tidak tampak pelebaran pembuluh darah
Paru – Paru Pemeriksaan Inspeksi
Kiri
Depan Simetris
saat
statis
Belakang dan Simetris
dinamis Kanan Palpasi
Kiri Kanan
Perkusi
Kiri
Simetris
saat
statis
dan
saat
statis
dan
dinamis saat
statis
dan Simetris
dinamis
dinamis
- Tidak ada benjolan
- Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
- Fremitus taktil simetris
- Tidak ada benjolan
- Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
- Fremitus taktil simetris
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru 6
Auskultasi
Kanan
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
Kiri
- Suara vesikuler
- Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara vesikuler
- Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Wheezing (-), Ronki (-)
Kanan
Jantung Inspeksi
: Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi
: Tidak teraba iktus cordis
Perkusi
:
Batas kanan
: sela iga III-V linea sternalis kanan.
Batas kiri
: sela iga III-V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri.
Batas atas
: sela iga III linea parasternal kiri.
Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-). Abdomen Inspeksi
: tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-)
Palpasi Dinding perut : supel, tidak teraba adanya massa / benjolan, defense muscular (-), tidak terdapat nyeri tekan pada epigastrium, tidak terdapat nyeri lepas. Hati
: tidak teraba
Limpa
: tidak teraba
Ginjal
: ballotement -/-
Perkusi
: timpani di keempat kuadran abdomen
Auskultasi
: bising usus (+) normal 7
Ekstremitas Akral Teraba hangat pada keempat ekstremitas. edema (-). Kelenjar Getah Bening Preaurikuler
: tidak teraba membesar
Postaurikuler
: tidak teraba membesar
Submandibula
: tidak teraba membesar
Supraclavicula
: tidak teraba membesar
Axilla
: tidak teraba membesar
Inguinal
: tidak teraba membesar
STATUS NEUROLOGIS A. GCS
: E4V5M6 Kompos mentis
B. Gerakan Abnormal
: pada pipi kiri di bawah mata kiri
C. Leher
: Sikap baik, Gerak bebas
D. Tanda Rangsang Meningeal Kanan Kaku kuduk
Kiri (-)
Laseque
>70o
>70o
Kernig
>135o
>135o
Brudzinsky I
(-)
(-)
Brudzinsky II
(-)
(-)
E. Nervus Kranialis
8
N.I ( Olfaktorius ) Subjektif
Tidak Dilakukan
N. II ( Optikus ) Tajam penglihata (visus bedside)
normal
normal
Lapang penglihatan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Melihat warna
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Ukuran
Isokor, D 3mm
Isokor, D 3mm
Fundus Okuli
Tidak dilakukan
N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen ) Nistagmus
-
Pergerakan bola mata
Baik ke Baik ke
-
6 arah
6 arah
Kedudukan bola mata
Ortoforia Ortoforia
Reflek Cahaya Langsung & Tidak Langsung
+
+
Diplopia
-
-
N.V (Trigeminus) Membuka mulut
+
+
Menggerakan Rahang
+
+
Oftalmikus
+
+
Maxillaris
+
+
Mandibularis
+
+
N. VII ( Fasialis )
9
Perasaan lidah ( 2/3 anterior )
Tidak Dilakukan
Motorik Oksipitofrontalis
Baik
Tertinggal
Motorik orbikularis okuli
Baik
Tertinggal
Motorik orbikularis oris
Baik
Tertinggal
N.VIII ( Vestibulokoklearis ) Tes pendengaran
Tidak dilakukan
Tes Keseimbangan
Tidak dilakukan
N. IX,X ( Vagus ) Perasaan Lidah ( 1/3 belakang )
Tidak Dilakukan
Refleks Menelan
Baik
Refleks Muntah
Tidak Dilakukan
N.XI (Assesorius) Mengangkat bahu
Tidak Dilakukan
Menoleh
Baik
N.XII ( Hipoglosus ) Pergerakan Lidah
Mencong ke sisi kanan
Disatria
Ya
F. Sistem Motorik Tubuh Kanan
Kiri
Ekstremitas Atas
10
Postur Tubuh
Baik
Baik
Atrofi Otot
Eutrofik
Eutrofik
Tonus Otot
Meningkat (spastik)
Menurun (flaksid)
Gerak involunter
(-)
(-)
Kekuatan Otot
555
000
Kanan
Kiri
Postur Tubuh
Baik
Baik
Atrofi Otot
Eutrofik
Eutrofik
Tonus Otot
Normal
Normal
Gerak involunter
(-)
(-)
Kekuatan Otot
555
444
Ekstremitas Bawah
G. Refleks
Pemeriksaan
Kanan
Kiri
Bisep
++
++
Trisep
++
+
Patela
++
+
Achiles
++
+
Pemeriksaan
Kanan
Kiri
Refleks Patologis
-
-
Babinski
-
+
Refleks Fisiologis
11
Chaddok
-
+
Oppenheim
-
-
Gordon
-
-
Klonus
-
-
Hoffman Tromer
-
-
H. Gerakan Involunter Kanan
Kiri
Tremor
-
-
Chorea
-
-
Athetosis
-
-
Myocloni
-
-
Ties
-
-
I. Tes Sensorik (sentuhan ) Regio
Kanan
Kiri
Brachii
-
-
Antebrachii
-
-
Femoralis
-
-
Cruris
-
-
Thoraks dan Abdomen
-
-
J. Fungsi Autonom Miksi: OS Menggunakan Kateter Defekasi: Dengan Pampers 1 hari Sekali Sekresi Keringat: Baik 12
K. Keseimbangan dan koordinasi Hasil Tes disdiadokinesis Tes tunjuk hidung dan jari
Tidak dilakukan Baik
Tes tunjuk jari kanan dan kiri
Tidak dilakukan
Tes romberg
Tidak dilakukan
Tes tandem gait
Tidak dilakukan
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pada pemeriksaan pertama tanggal 13 November 2013 di dapatkan penurunan pH darah yang meningkat: 7,56 (7,35-7,45) dan PCO2 yang menurun: 29 (35-45). Lain-lainnya dalam batas normal. Pasien telah membawa hasil CT-Scan kepala non kontras yang dilakukan pada tanggal 6 November 2013 di RS Duren Sawit, didapatkan hasil tampak massa hipodens multiple dengan tepi hiperdens bentuk bulat berbatas tegas di lobus parietal kanan, sebagian berklasifikasi di intralesi. Lesi berukuran terbesar 34,5 x 39,2 x 32,8 mm disertai perifokal edema yang cukup luas yang mendesak ventrikel lateral kanan kornu dan menyebabkan dilatasi ventrikel lateral kontralateralnya. Dari hasil CT-Scan yang dibawa keluarga pasien dan ekspertisenya, didapatkan kesan SOL multiple intrakranial dengan perifokal edema yang cukup luas dan minimal midline shift, diagnosis banding metastase, abses, suspek mastoiditis kronik bilateral. Pada tanggal 14 November 2013 dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal, didapatkan ureum: 11 (13-43), dan kreatinin: 0,60 (<1,2). Pemeriksaan ini dilakukan untuk perencanaan CT-Scan kontras yang mendapat jadwal tanggal 18 November 2013. Pada tanggal 16 November 2013 dilakukan pemeriksaan analisa gas darah 13
didapatkan hasil pH: 7,51 (7,35-7,45) dah pCO2: 28 (35-35), lain-lain masih dalam batas normal. Lalu pada tanggal 17 November 2013 dilakukan pemeriksaan fungsi hepar berupa SGOT: 15 (<33) dan SGPT: 9 (<50) yang merupakan instruksi dari dr. Erna Sp.P untuk pertimbangan pemberian levofloxacin saat hari itu. Pada tanggal 18 November 2013 didapatkan hasil MSCT-scan otak tanpa dan dengan injeksi kontras intravena. Tampak lesi hypodens dengan bagian luar hyperdens multiple dengan edema perifrontal menyebabkan herniasi midline ke kiri dan ventrikel lateralis dextra sempit. Post kontras tampak ringa enhancement, prenutrisi air cell material terhalang. Kesan: Lesi multiple cerebri et cerebelli, diagnosa banding abses dan metastase, suspek mastoiditis chronis bilateral. Pada tanggal 22 November 2013 dilakukan pemeriksaan darah rutin didapatkan hasil leukosit: 21,1 ribu/µL (3,8-10,6); Hemoglobin 12,5 g/dL (13,2-17,3); Hematokrit 38% (40-52); Trombosit 450 ribu/µL (150-440). Dilakukan juga pemeriksaan analisa gas darah, didapatkan hasil pH darah: 7,56 (7,35-7,45); pO2 64mmHg (80-100); bikarbonat 32 mmol/L (21-28); total CO2 33 mmol/L (23-27); saturasi O2 95% (95-100); Kelebihan Basa (BE) 10.0 mEq/L (-2,5-2,5).
14
Hasil Radioimaging Foto Thoraks AP tanggal 7 Oktober 2013
Kesan : KP duplex, hilus baik, cor normal.
15
Hasil CT-Scan non kontras tanggal 6 November 2013
16
Hasil MSCT-Scan tanggal 18 November 2013
17
18
V. RESUME Seorang laki-laki, 55 tahun, dikonsul dari IGD RSBA ke bagian neurologi dengan keluhan lemas tubuh sisi kiri yang semakin memberat sejak 6 hari yang lalu. Awalnya pasien masih dapat berjalan, lama kelamaan sulit untuk berjalan. Selain itu Bicara mulai pelo atau tidak jelas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Tidak ada keluhan sakit kepala dan muntah, pasien hanya mengeluh terkadang terasa mual. Pasien juga mengeluh batuk sudah kurang lebih 2 bulan dan saat ini sedang dalam pengobatan flek paru 3 minggu. Pasien memiliki riwayat stroke sisi kiri disertai kejang dan dirawat di RSBA tanggal 26 Oktober 2013. Satu tahun yang lalu pasien sempat didiagnosis flek paru dan mendapat pengobatan selama 6 bulan, tidak putus obat, namun setelah pengobatan pasien menolak untuk memeriksakan perkembangan penyakitnya kembali. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan kesadaran compos mentis, parese N. VII kiri, hemiparese kiri, dengan kekuatan motorik ekstremitas atas 0 0 0 dan ekstremitas bawah 4 4 4. Serta berkurangnya meningkatnya refleks biceps dan patella pada kedua eksterimitas atas dan bawah. Didapatkan pula refleks patologis babinski dan chaddock pada tungkai kiri. Hipertonus pada lengan kanan (spastik) dan hipotonus pada lengan kiri (flaksid). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil laboratorium darah dalam batas normal. Pada CT-Scan Kontras, kesan : Lesi multiple cerebri et cerebelli, diagnosa banding abses dan metastase, suspek mastoiditis chronis bilateral.
VI. Diagnosis (sebelum ada hasil CT-Scan kontras ) Diagnosis klinis
: Stroke berulang et causa SOL ( space occupying lesion) parietal kanan. Diagnosis banding tuberkuloma, abses serebri.
Diagnosis etiologi
: Suspek infeksi TB.
Diagnosis topis
: Hemisfer cerebri dextra, Cerebellum
Diagnosa patologis
: Abses
VII. Penatalaksanaan: 1. Non medikamentosa 19
o
Edukasi kepada pasien tentang penyakit dan pengobatan yang diberikan.
o
Keluarga dianjurkan untuk sering menggerakan bagian tubuh sebelah kiri pasien.
o
Dianjurkan untuk menjalani fisioterapi untuk mengatasi kelumpuhan pada tubuh sisi kiri.
2. Medikamentosa o
Dari Spesialis Saraf :
o
IVFD Asering : Aminofluid = 2 :1 /8 jam
o
Inj citicholine 2x1 gram
o
Bio ATP (ATP 20mg, vit B1 100mg, vit B6 200mg, vit B12 200mg, vit E 30 mg) 3x1 tablet Dari Spesialis Paru :
o
Rifampisin 1x450mg
o
Isoniazid 1x300mg
o
Pirazinamid 1x1000mg
o
Etambutol 1x500mg
IX. Prognosis Ad vitam
: Dubia ad malam
Ad fungsionam
: Dubia ad malam
Ad Sanationam
: Dubia ad malam
X. Follow up Kamis, 14 November 2013
20
Keluhan masih dirasakan sama oleh pasien, yaitu tubuh bagian kiri lemas dan batuk. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan kekuataan motorik
55 00
, masih diberikan
55 22
terapi yang sama. Belum dilakukan pemeriksaan CT-Scan dengan kontras. Sabtu, 16 November 2013 Pasien mengalami kejang seluruh badan, durasi kurang dari 1 menit. Pada pemeriksaan didapatkan kesadaran menurun E1V1M3, pupil bulat anisokor 2mm/3mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung +/+, refleks kornea -/-, doll’s eye -/-, tampak exotropia okuli sinistra (parese N.III kiri), kekuatan motorik didapatkan kesan hemiparese kiri, hipertonus pada kedua lengan, refleks biceps ++/++, refleks patella +/-, refleks babinski -/+. Jadwal dilakukannya CT-Scan kontras hari senin, 18 November 2013. Lalu pasien dipasangkan NGT karena tidak dapat makan per oral, malam harinya didapatkan NGT berwarna hitam sehingga pasien dipuasakan. Senin, 18 November 2013 NGT masih berwarna hitam, sempat kejang 1 kali separuh tubuh atas, durasi kurang lebih 2 menit. Pada pemeriksaan didapatkan kesadaran E3V2M5, pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks kornea +/+, exotropia okuli sinistra, pemeriksaan motorik kesan hemiparese kiri denga tonus kedua lengan yang meningkat, refleks biceps ++/++, refleks patella +/-, refleks babinski -/+. Infus diganti menjadi Asering : Aminofluid = 3:1, ditambahkan terapi piracetam 4x3gram, phenitoin 2x100mg, propepsa (sukralfat) sirup 4xC1, dan ranitidin injeksi 2x1 ampul. Hasil CT-Scan dengan kontras belum ada hasil. Selasa, 19 November 2013 Pasien sudah tidak kejang lagi, kesadaran E3V3M4, pemeriksaan fisik lainnya masih sama seperti kemarin. Hasil MSCT-Scan dengan kontras sudah ada: Tampak lesi hypodens dengan bagian luar hyperdens multiple dengan edema perifrontal menyebabkan herniasi midline ke kiri dan ventrikel lateralis dextra sempit. Post kontras tampak ringa enhancement, prenutrisi air cell material terhalang. Kesan: Lesi multiple cerebri et cerebelli, diagnosa banding abses dan metastase, suspek mastoiditis chronis bilateral. Diagnosis pasien ini menjadi : Diagnosis klinis
: Space Occupying Lession
Diagnosis etiologi
: infeksi TB 21
Diagnosis topis
: Hemisfer cerebri dextra, cerebellum
Diagnosa patologis
: Multiple abses cerebri
Dikonsulkan ke spesialis bedah syaraf. Pengobatan ditambahkan IVFD metronidazole 3x500mg. Rabu, 20 November 2013 Keluarga pasien mengeluhkan pasien cenderung tidur, NGT sudah tidak hitam dan pasien sudah tidak kejang. Dicoba untuk menelan dengan air disendokan, pasien dapat menelan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran E3V3M6, pupil bulat anisokos 2mm/3mm, lain-lain masih sama seperti kemarin. Infus diganti menjadi asering + lapibal (mecobalamin) pada 2 kolf asering / 8 jam, IVFD metronidazole 3x500mg baru masuk untuk pertama kalinya, dan ditambahkan asam folat 1x1 tablet karena pengobatan phenitoin untuk mengurangi keluhan kejang pasien. Oleh dokter spesialis paru, OAT ditunda sementara waktu karena NGT hitam, diberikan cefobactam (cefoperazone dan sulbactam) 3x1gram, kalnex (tranexamat acid) 2x1 ampul, Vit K 2x1 ampul. Jumat, 22 November 2013 Pasien mengalami penurunan kesadaran dan demam, kesadaran E1M1V1, didapatkan tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 72x/menit, suhu 36,9oC, pupil bulat aniskokor 4mm/2mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung -/-, refleks kornea /-, doll’s eye -/-, motorik kesan hemiparese kiri, hipertonus pada keempat ekstermitas, refleks biceps ++/++, refleks patella ++/++, refleks babinski -/+, refleks chaddock /+. Diintruksikan untuk cek astrup (analisa gas darah) dan ditambahkan infus KaEn 3A. Oleh dokter spesialis parus diduga pasien mengalami sepsis, terapi diberikan tambahn injeksi pumpisel (pantoprazole) 2x1 ampul untuk NGT hitam, dan injeksi streptomisin 1x1 gram. Pada pukul 22.55 WIB pasien mengalami henti napas (apneu), lalu dilakukan usaha resusitasi oleh dokter jaga, pada pukul 23.05 WIB resusitasi jantung paru dinyatakan gagal dan pasien dinyatakan meninggal. Dijelaskan pada keluarga pasien, arteri carotis dan femoralis tidak teraba, EKG menunjukkan gambaran flat. 22
BAB III ANALISA KASUS Pasien di konsulkan dari IGD RSBA dengan lemah tubuh sisi kiri, hal pertama yang mungkin terpikir dan merupakan penyebab tersering adalah stroke dengan definisi gejala klinis yang terjadi secara cepat dari gangguan fokal atau global fungsi otak, dengan gejala terjadi selama 24 jam atau lebih atau mengarahkan kepada kematian, dengan penyebabnya adalah berasal dari pembuluh darah.4Tetapi setelah dilakukan anamnesis lebih lanjut, hal ini tidak sesuai, karena keluhan ini sudah berlangsung selama 6 hari dan semakin memberat. Sedangkan stroke adalah kelemahan yang terjadi secara tiba-tiba. Untuk menjelaskan kelemahan tubuh sisi kiri, dapat dipikirkan ada suatu massa di susunan saraf pusat, baik cerebri (hemisfer kanan) atupun penekanan pada medulla spinalis, yang mendesak fungsi jaringan ( radiks) disekitanya sehingga didapatkan gejala kelemahan serta kesemutan (hipestesia) yang memungkinkan keluhan sulit berjalan pada pasien. Oleh karena hal ini semakin lama semakin berat, dapat kita pikirkan sesuatu yang “bertumbuh” mungkin dalam hal ini adalah massa. Selain itu pasien juga mengeluhkan bicara pelo/tidak jelas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, harus dipikirkan adanya pertumbuhan suatu massa yang menekan nervus cranialis N.VII dan N.XII yang mengatur pergerakan mulut dan lidah. Oleh karena pasien masih dalam pengobatan TB paru, perlu dipikirkan dapat tuberkuloma di otak sebagai massa yang diduga menjadi penyebab timbulnya keluhan-keluhan pada pasien. Dimana kuman TB dapat sampai ke otak melalui hematogen atau limfogen.
23
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis didapatkan adanya parese N. XII kiri yaitu dengan adanya lidah mencong ke sisi kiri. Hal ini dapat disebabkan adanya penekanan pada inti atau jaras N. XII. Selain itu pada pemeriksaan motorik, didapatkan hemiparesis yang memberat setiap harinya disertai peningkatan tonus otot yang jelas menunjukkan adanya lesi UMN. Hal ini didukung juga dengan peningkatan refleks fisiologis pada pasien diikuti dengan refleks patologis babinski dan chaddock yang positif pada sisi yang mengalami kelemahan. Dari hasil laboratorium yang ada, sesuai dengan gambaran penyakit kronis maupun tuberkulosis (maupun tidak spesifik yaitu adanya peningkatan LED). Untuk itu disarankan melakukan CT-Scan kepala dengan kontras. Kemudian pada tanggal 18 Novvember 2013 di dapatkan hasil CT Scan yaitu : Tampak lesi hypodens dengan bagian luar hyperdens multiple dengan edema perifrontal menyebabkan herniasi midline ke kiri dan ventrikel lateralis dextra sempit. Post kontras tampak ringa enhancement, prenutrisi air cell material terhalang. Kesan: Lesi multiple cerebri et cerebelli, diagnosa banding abses dan metastase, suspek mastoiditis chronis bilateral. Diagnosis pasien ini menjadi : Diagnosis klinis
: Space Occupying Lession
Diagnosis etiologi
: infeksi TB,
Diagnosis topis
: Hemisfer cerebri dextra, Cerebellum
Diagnosa patologis
: Multiple abses cerebri
Pasien tetap mendapatkan terapi baik dari paru maupun dari neuro. Sebelum hasil CT-Scan kontras dilaporkan, pasien sempat mengalami kejang seluruh tubuh kurang lebih 1-2 menit, hal ini menandakan adanya peningkatan tekanan intrakranial yang diduga karena pertumbuhan dari massa, namun disamping ituh, juga dipikirkan adanya infeksi yang berjalan dalam otak karena pasien juga disertai demam. NGT yang sempat hitam pada pasien diduga karena adanya stress ulcer yang terbentuk 24
dimana hal ini sering kali terjadi pada pasien yang mengalami stroke. Stress ulcer bisa terbentuk karena pasien yang mengalami stress karena keadaannya atau bisa juga karena kerusakan otak yang luas sehingga pengaturan sistem dalam tubuh mulai terganggu dan terjadilah diachisis pada pasien. Sehingga saat itu pasien dipuasakan dan diberikan obat untuk melindungi mukosa lambung (sukralfat dan ranitidin) dan mengurangi sekresi asam lambung (pantoprazole). Massa yang di dapatkan pada hasil CT-Scan pasien dipikirkan kemungkinan pertamanya adalah sebagai abses serebri, dikarenakan pada pasien ini diawali dengan penyakit TB paru yang sudah lama diderita pasien dan pasien tidak pernah mau mengontrol perkembangan penyakitnya meski sudah minum obat. Keadaan ini diperberat dengan kebiasaan merokok pasien yang tidak juga berhenti meski sudah menderita TB paru yang kemudian baru dikeluhkan adanya kelemahan tubuh sisi kiri. Selain TB, dapat dipikirkan adanya infeksi toxoplasma yang juga dapat menyebabkan terjadinya abses serebri, namun pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan IgG dan IgM toxoplasma. Dilihat dari hasil CT-Scan kontras, terdapat lesi hypodens dengan pinggiran hyperdens berbatas tegas yang khas pada gambaran radiologi abses yang sering membentuk kapsul. Adanya abses multiple harus dipikirkan sistem imun tubuh pasien yang menurun sehingga abses yang terbentuk banyak (lebih dari 1) dan membesar. Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan CD4 dan tes HIV. Abses serebri adalah kumpulan bahan supuratif pada parenkim otak yang disebabkan oleh bakteri piogenik6, yang tersering adalah bakteri aerob, dalam kasus ini diduga penyebaran bakteri tuberkulosis dari TB paru yang diderita pasien. Abses ini dapat terjadi dalam bentuk tunggal atau multipel pada otak atau medula spinalis, dengan gejala dan tanda SOL (space-occupying lessions).7 Pada gambaran CT-Scan atau MRI, lesi dapat intensitas tinggi atau rendah, dengan ring enhancement. Pada pasien ini didapatkan hasil CT-Scan yang sesuai. Yaitu “Tampak lesi hypodens dengan bagian luar hyperdens multiple dengan edema perifrontal menyebabkan 25
herniasi midline ke kiri dan ventrikel lateralis dextra sempit. Post kontras tampak ringa enhancement, prenutrisi air cell material terhalang. Kesan: Lesi multiple cerebri et cerebelli, diagnosa banding abses dan metastase, suspek mastoiditis chronis bilateral.” Dapat disimpulkan bahwa diagnosis pada pasien ini adalah abses cerebri di hemisfer cerebri dextra dan cerebellum. Walaupun diagnosis pasti penyebab dari suatu abses adalah dengan kultur bakteri hasil pungsi abses. Pasien diobati sesuai tatalaksana TB di luar paru, secara khususnya TB susunan saraf yaitu diberikan 4 regimen, yaitu isoniazid 4-6 mg/kg, Rifampicin 8-12 mg/kg, Pyrazinamide 20-30 mg/kg, Streptomisin 12-18 mg/kg. Ethambutol 15-20 mg/kg. Serta pada infeksi di susunan saraf pusat diberikan tambahan antibiotik metronidazole drip dan cefobactam (cefoperazon dan sulbactam).
8
Selain itu pasien
juga dikonsulkan ke bedah saraf rumah sakit persahabatan untuk pertimbangan diperlukannya atau tidak pembedahan pada pasien, namun hingga pasien meninggal pada tanggal 22 November 2013, hasil konsulan belum ada jawaban karena keluarga pasien belum sempat bertemu dengan dokter spesialis bedah saraf di RS persahabatan. Pasien dinyatakan meninggal dengan dugaan penyebab kematian adalah sepsis yang merupakan komplikasi dari abses cerebri dan infeksi TB paru yang diderita pasien. Sebab kematian yang diduga sepsis dilihat dari keadaan pasien yang semakin memburuk ditandain dengan adanya demam dan tekanan darah yang rendah (90/60 mmHg) serta leukosit 21,1 ribu/µL.
26
DAFTAR PUSTAKA 1. Situasi Epidemiologi TB Indonesia 2010. Available at : https:// tbindonesia.or.id/pdf/Data_tb_1_2010.pdf. Accessed at November 24, 2013 2. Lee WY, KY Pang, CK Wong, 2002. Case Report; Tuber Brain tuberculoma in HongKong. HKMJ 2002;8:52-6 3. Yanardag,H S Uygun, V Yumuk, M Caner, B Canbaz, 2005. Cerebral Tuberculosis Mimicking Intracranial Tumour. Singapore Med J 2005; 46(12) : 731 4. Truelsen T, Begg S, Mathers C. Global burden disease. Available at : www.who.int/healthinfo/statistics/bod_cerebrovasculardiseasestroke.pdf. Accesed at : November 24, 2013 5. Kanis KB, Ropper AH, Adelman LS. Homolateral hemiparesis as an early sign of cerebellar mass effect. Neurology.1994 Nov;44(11):2194-7. 6. Rahayu. Abses Otak dan Penatalaksanaannya. Jakarta;1996. 7. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J. Neurology in clinical practice
:
Principles
of
Diagnosis
and
Management.
4th
ed.
Elsevier:USA;2004. Pp 1491- 3. 8. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis 2011
27
