LAPORAN PENDAHULUAN ABSES CEREBRI RSU Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO MOJOKERTO
Oleh : Aditya Adiraa A! S. Ke". NIM. #$%#.#$&%#.%%' #$%#.#$&%#.%%'
PRO(RAM STUDI S# ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TIN((I ILMU KESEHATAN WID)A(AMA HUSADA MALAN( '%#*
LEMBAR PEN(ESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN ABSES CEREBRI RSUD Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO MOJOKERTO
Laporan Ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners
Disetujui Pada : Hari
:
Tanggal
:
Mahasiswa
Adita Andriana A!"#!$ep! NIM! %&'%!%&('%!' %&'%!%&('%!'') ')
Pem*im*ing Institusi
Pem*im*ing $linik
Den Purnomo! #!#T! NIDN!
NIP!! NIP
A. De+ii,i
A*ses +ere*ri ,a*ses otak- adalah suatu proses infeksi dengan pernanahan ang terlokalisir diantara jaringa otak ang dise*a*kan oleh *aer*agai ma+am .ariasi *akteri" fungus dan proto/oa! ,Hakim" )''0-! A*ses sere*ri adalah suatu lesi desak ruang *erupa suatu penumpukan materi piogenik ang terjadi aki*at in.asi dan perkem*angan mikroorganisme ang terlokalisir di dalam atau di antara jaringan otak! ,1ohan" )''2-! A*ses sere*ri merupakan infeksi intrasere*ral fokal ang dimulai dengan +ere*ritis ang terlokalisir dan *erkem*ang menjadi kumpulan pus ang dikelilingi oleh kapsul otak dise*a*kan oleh *er*agai ma+am .ariasi *akteri" fungus dan proto/oa dan merupakan suatu reaksi piogenik ang terlokalisir pada jaringan otak! ,3o*ert" )''&-!
B.
Aat-i Ota/
Anatomi otak adalah struktur ang kompleks dan rumit! 4rgan ini *erfungsi se*agai pusat kendali dengan menerima" menafsirkan" serta mengarahkan informasi sensorik di seluruh tu*uh! Ada tiga di.isi utama otak" aitu otak depan" otak tengah" dan otak *elakang! Pem*agian otak : %! Prosen+ephalon 5 4tak depan )! Mesen+ephalon 5 4tak tengah a! Dien+ephalon 6 thalamus" hpothalamus *! Telen+ephalon6 korteks sere*ri" ganglia *asalis" +orpus striatum 7! 3hom*en+ephalon 5 4tak *elakang a! Meten+ephalon6 pons" +ere*ellum *! Melen+ephalon6 medulla o*longata
8am*ar )!%! Anatomi otak ,#um*er: www! *iolog!a*out!+om-
Sa0ar Darah Ota/ 1 Blood Brain Barrier 2
#awar darah otak memisahkan dua kompartemen utama dari susunan saraf" aitu otak dan likuor sere*rospinalis" dari kompartemen ketiga" aitu darah! Tempat5tempat rintangan itu adalah tapal *atas antara darah dan kedua kompartemen susunan saraf terse*ut di atas" aitu pleksus korioideus" pem*uluh darah sere*ral dan ruang su*ara+hnoid serta mem*rane araknoid ang menutupi ruang su*araknoid! #emua tempat sawar di*entuk oleh sel5sel ang *ersam*ung satu dengan ang lain dengan tight junction" ang mem*atasi difus interseluler! #el5sel terse*ut adalah endothelium pem*uluh darah" epithelium pleksus korioideus dan sel5sel mem*ran araknoid serta perineurium! #awar darah otak dapat mengalami peru*ahan jika terjadi *e*erapa proses patologis" seperti anoksia dan iskemia" lesi destruktif dan proliferatif" reaksi peradangan dan imunologik" dan juga jika terdapat autoregulasi aki*at sirkulasi sere*ral ang terganggu!
8am*ar )!) Mekanisme Imunologi #awar Darah 4tak #um*er: www!stanford!edu9group9parasites9Para#ites Tight junction dari endothelium pem*uluh darah sere*ral *iasana mampu menghalangi masukna leukosit ataupun mikroorganisme patogen ke susunan saraf pusat! Tetapi pada proses radang dan imunologik" tight junction dapat menjadi *o+or! Leukosit polinuklearis terangsang oleh su*stansi5su*stansi ang dihasilkan dari sel5sel ang sudah musnah sehingga ia dapat melintasi pem*uluh darah" tanpa menim*ulkan kerusakan stru+tural! Limfosit ang tergolong dalam T5sel ternata dapat juga mene*rangi endothelium tanpa menim*ulkan kerusakan stru+tural pada pem*uluh darah!
C. Eti-l-3i da 4a/t-r Predi,"-,i,i
erdasaran *akteri pene*a*" maka etiologi dari a*ses otak dapat di*agi menjadi : %! 4rganisme aero*ik: a! 8ram positif : #treptokokus" #tafilokokus" Pneumokokus *! 8ram negati.e : E. coli, Hemophilus influenza, Proteus" Pseudomonas )! 4rganisme anaero*ik: B. fragilis, Bacteroides sp" Fusobacterium sp" Prevotella sp" Actinomces sp" dan !lostridium sp! 7! ;ungi : $andida" Aspergilus" Nokardia &! Parasit : E. histoltica, #+histosomiasis" Amoe*a #e*agian *esar a*ses otak *erasal langsung dari pene*aran infeksi telinga tengah" sinusitis ,paranasal" ethmoidalis" sphenoidalis dan ma
pene*a* a*ses otak tidak diketahui! Pene*a* a*ses ang jarang dijumpai" osteomelitis tengkorak" sellulitis" ersipelas wajah" a*ses tonsil" pustule kulit" luka tem*us pada tengkorak kepala" infeksi gigi luka tem*ak di kepala" septikemia! erdasarkan sum*er infeksi dapat ditentukan lokasi tim*ulna a*ses di lo*us otak! Infeksi sinus paranasal dapat mene*ar se+ara retrograde throm*ophle*itis melalui klep .ena diploika menuju lo*us frontalis atau temporal! entuk a*sesna *iasana tunggal" terletak superfi+ial di otak" dekat dengan sum*er infeksina! #inusitis frontal dapat juga mene*a*kan a*ses di *agian anterior atau inferior lo*us frontalis! #inusitis sphenoidalis dapat mene*akan a*ses pada lo*us frontalis atau temporalis! #inusitis ma
*awaan seperti kerusakan tegmentum timpani atau kerusakan tulang temporal oleh kolesteatoma dapat mene*ar ke dalam sere*elum! ;aktor predisposisi dapat menangkut host" kuman infeksi atau faktor lingkungan : %! ;aktor tuan rumah ,hostDaa pertahanan susunan saraf pusat untuk menangkis infeksi men+akup kesehatan umum ang sempurna" struktur sawar darah otak ang utuh dan efektif" aliran darah ke otak ang adekuat" sistem imunologik humoral dan selular ang *erfungsi sempurna! )! ;aktor kuman $uman tertentu +endeerung neurotropik seperti ang mem*angkitkan meningitis *a+terial akut" memiliki *e*erapa faktor .irulensi ang tidak *ersangkut paut dengan faktor pertahanan host! $uman ang memiliki .irulensi ang rendah dapat mene*a*kan infeksi di susunan saraf pusat jika terdapat ganggguan pada sistem limfoid atau retikuloendotelial! 7! ;aktor lingkungan ;aktor terse*ut *ersangkutan dengan transisi kuman! ?ang dapat masuk ke dalam tu*uh melalui kontak antar indi.idu" .ektor" melaui air" atau udara! D. Pat-+i,i-l-3i
;ase awal a*ses otak ditandai dengan edema lokal" hiperemia infiltrasi leukosit atau melunakna parenkim! Trom*isis sepsis dan edema! e*erapa hari atau minggu dari fase awal terjadi proses li@uefa+tion atau dinding kista *erisi pus! $emudian terjadi ruptur" *ila terjadi ruptur maka infeksi akan meluas keseluruh otak dan *isa tim*ul meningitis! A*ses otak dapat terjadi aki*at pene*aran perkontinuitatum dari fokus infeksi di sekitar otak maupun se+ara hematogen dari tempat ang jauh" atau se+ara langsung seperti trauma kepala dan operasi kraniotomi! A*ses ang terjadi oleh pene*aran hematogen dapat pada setiap *agian otak" tetapi paling sering pada pertemuan su*stansia al*a dan grisea sedangkan ang perkontinuitatum *iasana *erlokasi pada daerah dekat permukaan otak pada lo*us tertentu! A*ses otak *ersifat soliter atau multipel! ?ang multipel *iasana ditemukan pada penakit jantung *awaan sianotik adana shunt kanan ke kiri akan mene*a*kan darah sistemik selalu tidak jenuh sehingga sekunder terjadi polisitemia! Polisitemia ini memudahkan terjadina trom*o5em*oli! Umumna lokasi a*ses pada tempat ang se*elumna telah mengalami infark aki*at trom*osis tempat ini menjadi rentan terhadap
*akteremi atau radang ringan! $arena adana shunt kanan ke kin maka *akteremi ang *iasana di*ersihkan oleh paru5paru sekarang masuk langsung ke dalam sirkulasi sistemik ang kemudian ke daerah infark! iasana terjadi pada umur le*ih dari ) tahun! Dua pertiga a*ses otak adalah soliter" hana sepertiga a*ses otak adalah multipel! Pada tahap awal A*ses otak terjadi reaksi radang ang difus pada jaringan otak dengan infiltrasi lekosit disertai udem" perlunakan dan kongesti jaringan otak" kadang5kadang disertai *intik perdarahan! #etelah *e*erapa hari sampai *e*erapa minggu terjadi nekrosis dan pen+airan pada pusat lesi sehingga mem*entuk suatu rongga a*ses! Astroglia" fi*ro*las dan makrofag mengelilingi jaringan ang nekrotik! Mula5mula a*ses tidak *er*atas tegas tetapi lama kelamaan dengan fi*rosis ang progresif ter*entuk kapsul dengan dinding ang konsentris! Te*al kapsul antara *e*erapa milimeter sampai *e*erapa sentimeter! A*ses dalam kapsul su*stansia al*a dapat makin mem*esar dan meluas ke arah .entrikel sehingga *ila terjadi ruptur" dapat menim*ulkan meningitis! Infeksi
jaringan
fasial"
selulitis
or*ita"
sinusitis
etmoidalis"
amputasi
meningoensefalokel nasal dan a*ses apikal dental dapat mene*a*kan a*ses otak ang *erlokasi pada lo*us frontalis! 4titis media" mastoiditis terutama mene*a*kan a*ses otak lo*us temporalis dan sere*elum" sedang a*ses lo*us parietalis *iasana terjadi se+ara hematogen! E. Mai+e,ta,i Klii,
8ejala dan tanda klinis dari a*ses otak tergantung kepada *anak faktor" antara lain lokasi" ukuran" stadium dan jumlah lesi" keganasan kuman" derajat edema otak" respons pasien terhadap infeksi" dan juga umur pasien! agian otak ang terkena dipengaruhi oleh infeksi primerna! Pada stadium awal gam*aran klinik A4 tidak khas" terdapat gejala5gejala infeksi seperti demam" malaise" anoreksi dan gejala5gejala peninggian tekanan intrakranial *erupa muntah" sakit kepala dan kejang! Dengan semakin *esarna a*ses otak gejala menjadi khas *erupa trias a*ses otak ang terdiri dari gejala infeksi" peninggian tekanan intrakranial dan gejala neurologik fokal! Manifestasi a*ses otak se*enarna didasarkan dengan adana : %! Manifestasi peningkatan tekanan intrakranial" *erupa sakit kepala" muntah" dan papiledema! )! Manifestasi supurasi intrakranial *erupa irita*el" drowsiness" atau stupor" dan tanda rangsang meningeal!
7! Tanda infeksi *erupa demam" menggigil" leukositosis! &! Tanda lo+al jaringan otak ang terkena *erupa kejang" gangguan saraf kranial" afasia" ataksia" paresis! A*ses pada lo*us frontalis *iasana tenang dan *ila ada gejala5gejala neurologik seperti hemikon.ulsi" hemiparesis" hemianopsia homonim disertai kesadaran ang menurun menunjukkan prognosis ang kurang *aik karena *iasana terjadi herniasi dan perforasi ke dalam ka.um .entrikel! A*ses lo*us temporalis selain mene*a*kan gangguan pendengaran dan menge+ap didapatkan disfasi" defek penglihatan kwadran alas kontralateral dan hemianopsi komplit! 8angguan motorik terutama wajah dan anggota gerak atas dapat terjadi *ila perluasan a*ses ke dalam lo*us frontalis relatif asimptomatik" *erlokasi terutama di daerah anterior sehingga gejala fokal adalah gejala sensorimotorik! A*ses sere*elum *iasana *erlokasi pada satu hemisfer dan mene*a*kan gangguan koordinasi seperti ataksia" tremor" dismetri dan nistagmus! A*ses *atang otak jarang sekali terjadi" *iasana *erasal hematogen dan *eraki*at fatal! 4. Dia3-,i,
Diagnosis ditegakkan *erdasarkan anamnesis" gam*aran klinik" pemeriksaan la*oratorium disertai pemeriksaan penunjang lainna! #elain itu penting juga untuk meli*atkan e.aluasi neurologis se+ara meneluruh" mengingat keterli*atan infeksina! Perlu ditanakan mengenai riwaat perjalanan penakit" onset" faktor resiko ang mungkin ada" riwaat kelahiran" imunisasi" penakit ang pernah diderita" sehingga dapat dipastikan diagnosisna! Pada pemeriksaan neurologis dapat dimulai dengan menge.aluasi status mental" derajat kesadaran" fungsi saraf kranialis" refleks fisiologis" refleks patologis" dan juga tanda rangsang meningeal untuk memastikan keterli*atan meningen! Pemeriksaan
motorik
sendiri
meli*atkan penilaian
dari integritas sistem
mus+uloskeletal dan kemungkinan terdapatna gerakan a*normal dari anggota gerak" ataupun kelumpuhan ang sifatna *ilateral atau tunggal! Pada pemeriksaan la*oratorium" terutama pemeriksaan darah perifer aitu pemeriksaan lekosit dan laju endap darah didapatkan peninggian lekosit dan laju endap darah! Pemeriksaan +airan sere*rospinal pada umumna memperlihatkan gam*aran ang normal! isa didapatkan kadar protein ang sedikit meninggi dan sedikit pleositosis"
glukosa dalam *atas normal atau sedikit *erkurang! ke+uali *ila terjadi perforasi dalam ruangan .entrikel! ;oto polos kepala memperlihatkan tanda peninggian tekanan intrakranial" dapat pula menunjukkan adana fokus infeksi ekstrasere*ral tetapi dengan pemeriksaan ini tidak dapat diidentifikasi adana a*ses! Pemeriksaan BB8 terutama penting untuk mengetahui lokalisasi a*ses dalam hemisfer! BB8 memperlihatkan perlam*atan fokal aitu gelom*ang lam*at delta dengan frekuensi %7 siklus9detik pada lokasi a*ses! Pnemoensefalografi penting terutama untuk diagnostik a*ses sere*elum! Dengan arteriografi dapat diketahui lokasi a*ses di hemisfer! #aat ini" pemeriksaan angiografi mulai ditinggalkan setelah digunakan pemeriksaan ang relatif nonin.asif seperti CT s+an! Dan s+anning otak menggunakan radioisotop tehnetium dapat diketahui lokasi a*ses daerah a*ses memperlihatkan *aangan ang hipodens daripada daerah otak ang normal dan *iasana dikelilingi oleh lapisan hiperderns! CT s+an selain mengetahui lokasi a*ses juga dapat mem*edakan suatu sere*ritis dengan a*ses! "agnetic #esonance $maging saat ini *anak digunakan" selain mem*erikan diagnosis ang le*ih +epat juga le*ih akurat!
8am*ar )!)! Barl +ere*ritis pada CT5#+an ,#um*er: http:99emedi+ine!meds+ape!+om-
8am*aran CT5s+an pada a*ses : %! Earl cerebritis ,hari %57-: fokal" daerah inflamasi dan edema! )! %ate cerebritis ,hari &5(-: daerah inflamasi meluas dan terdapat nekrosis dari /ona +entral inflamasi! 7! Earl capsule stage ,hari %'5%&-: gliosis post infeksi" fi*rosis" hiper.askularisasi pada *atas pinggir daerah ang terinfeksi!
Pada stadium ini dapat terlihat
gam*aran ring enhan+ement! &! %ate capsule stage ,hari %&-: terdapat daerah sentral ang hipodens ,sentral a*sesang dikelilingi dengan kontras 5 ring enhan+ement ,kapsul a*ses-
8am*ar )! 8am*aran CT5#+an A*ses #ere*ri #um*er: $epustakaan %7 Pemeriksaan CT s+an dapat dipertim*angkan se*agai pilihan prosedur diagnostik" dikarenakan sensitifitasna dapat men+apai ('> untuk mendiagnosis a*ses sere*ri! ?ang perlu dipertim*angkan adalah walaupun gam*aran CT tipikal untuk suatu a*ses" tetapi tidak menutup kemungkinan untuk didiagnosis *anding dengan tumor ,glio*lastoma-" infark" metastasis" hematom ang diserap dan granuloma! Ealaupun sukar mem*edakan antara a*ses dan tumor ,glio*lastoma" metastasisdari CT s+an" ada *e*erapa parameter ang dapat digunakan untuk mem*edakan keduana antara lain : umur penderita" kete*alan ring ,+i+in tipis hana 75F mm- dan *iasana uniform" diameter ring" rasio lesi dan ring! Pada G kasus" kapsul *agian medial le*ih tipis
dari kapsul su*kortikal! Hal ini menunjukkan sedikitna .askularisasi dari massa putih dan menjelaskan mengapa a*ses *iasana *erkem*ang di medial! A*ses sere*ri ang hematogen ditandai dengan adana fokus infeksi ,ang tersering dari paru-" lokasi pada daerah ang diperdarahi oleh arteri sere*ri media di daerah per*atasan massa putih dan a*u5a*u dengan tingkat mortalitas ang tinggi! #edangkan gam*aran glio*lastoma pada CT s+an adalah adana mi
Dasar pengo*atan a*ses otak adalah mengurangi efek massa dan menghilangkan kuman pene*a*! Terapi definitif untuk a*ses meli*atkan : %! Penatalaksanaan terhadap efek massa ,a*ses dan edema- ang dapat mengan+am jiwa )! Terapi anti*iotik dan test sensitifitas dari kultur material a*ses 7! Terapi *edah saraf ,aspirasi atau eksisi&! Pengo*atan terhadap infeksi primer 0! Pen+egahan kejang F! Neuroreha*ilitasi Penatalaksanaan awal dari a*ses otak meliputi diagnosis ang tepat dan pemilihan anti*iotik didasarkan pada pathogenesis dan organisme ang memungkinkan terjadina a*ses! $etika etiologina tidak diketahui" dapat digunakan kom*inasi dari sefalosporin generasi ketiga dan metronida/ole! 1ika terdapat riwaat +edera kepala dan komplikasi pem*edahan kepala" maka dapat digunakan kom*inasi dari nap+iline atau .an+om+ine dengan sephalosforin generasi ketiga dan juga metronida/ole! Anti*iotik terpilih dapat digunakan ketika hasil kultur dan tes senti.itas telah tersedia!
Ta*el %!% Prinsip Pemilihan Anti*iotik pada A*ses 4tak Eti-l-3i
Infeksi
*akteri
*akteri
anaero*"
gram
Ati5i-ti/
negatif" Meropenem
stafilokokkus
dan streptokokkus Penakit jantung sianotik
Penissilin dan metronida/ole!
Post P5#hunt
an+om+in dan +epta/idine
4titis
media"
sinusitis"
mastoiditis Infeksi meningitis +itro*a+ter
atau an+om+in #efalosporin generasi ketiga" ang se+ara umum dikom*inasikan dengan terapi aminoglikosida
Pada a*ses ang terjadi aki*at trauma penetrasi" +edera kepala" atau sinusitis dapat diterapi dengan kom*inasi dengan napsiline atau .an+om+in" +efota
Ta*el %!) Dosis dan Cara Pem*erian Anti*iotik pada A*ses 4tak
Dr63 D-,e
Cefota
4re/0e,i da r6te
)57 kali per hari" I
Ceftria
)57 kali per hari"
0'5%'' mg9$gt9Hari
I
Metronida/ole ,;lagl-
7 kali per hari"
7050' mg9$g9Hari
I
Naf+illin ,Unipen" Naf+il-
setiap & jam"
) grams
I
an+om+in
setiap %) jam"
%0 mg9$g9Hari
I
$e*anakan studi
klinis menunjukkan
*ahwa
penggunaan steroid
dapat
mempengaruhi penetrasi anti*iotik tertentu dan dapat menghalangi pem*entukan kapsul a*ses! Tetapi penggunaanna dapat dipertim*angkan pada kasus5kasus dimana terdapat risiko potensial dalam peningkatan tekanan intrakranial!
Dosis ang dipakai %' mg
de
dalam mengatasi
a*ses
sere*ri
adalah kom*inasi
antara
antimikro*ial dan tindakan *edah! Pada studi terakhir" terapi eksisi dan drainase a*ses melalui kraniotomi merupakan prosedur pilihan! Tetapi pada +enter5+enter tertentu le*ih dipilih penggunaan stereotaktik aspirasi atau M35guided aspiration and *iops! Tindakan aspirasi *iasa dilakukan pada a*ses multipel" a*ses *atang otak dan pada lesi ang le*ih luas digunakan eksisi!
Pada *e*erapa keadaan terapi operatif tidak *anak menguntungkan" seperti: small deep abscess, multiple abscess dan earl cerebritic stage! $e*anakan studi menunjukkan *ahwa tidak ada per*edaan *ermakna diantara penderita ang mendapatkan terapi konser.atif ataupun dengan terapi eksisi dalam mengurangi risiko kejang! Pada penderita ini diren+anakan untuk dilakukan operasi kraniotomi mengingat proses desak ruang ang +ukup *esar guna mengurangi efek massa *aik oleh edema maupun a*ses itu sendiri" disamping itu pertim*angan ukuran a*ses ang +ukup *esar" te*alna kapsul dan lokasina di temporal! Anti*iotik mungkin dapat digunakan tersendiri" seperti pada keadaan a*ses *erkapsul dan se+ara umum jika luas lesi ang mene*a*kan se*uah massa ang *erefek terjadina peningkatan tekanan intrakranial! Namun" harus ditatalaksanakan dengan kom*inasi anti*iotik dan aspirasi a*ses! Pem*edahan se+ara eksisi pada a*ses otak jarang digunakan" karena prosedur ini dihu*ungkan dengan tinggina angka mor*iditas jika di*andingkan dengan teknik aspirasi! Indikasi pem*edahan adalah ketika a*ses *erdiameter le*ih dari )"0 +m" adana gas di dalam a*ses" lesi ang multiokuler" dan lesi ng terletak di fosa posterior" atau jamur ang *erhu*ungan dengan proses infeksi" seperti mastoiditis" sinusitis" dan a*ses perior*ita" dapat pula dilakukan pem*edahan drainase! Terapi kom*inasi anti*iotik *ergantung pada organisme dan respon terhadap penatalaksanaan awal! Tetapi" efek ang nata terlihat &5F minggu! Penggunaan antikon.ulsan dipengaruhi juga oleh lokasi a*ses dan posisina terhadap korteks! 4leh karena itu kapan antikon.ulsan dihentikan tergantung dari kasus per kasus ,ditetapkan *erdasarkan durasi *e*as kejang" ada tidakna a*normalitas pemeriksaan neurologis" BB8 dan neuroimaging-! Pada penderita ini di*erikan fenitoin oral" mengingat penderita sudah mengalami kejang dengan frekuensi ang +ukup sering! Penghentian antikon.ulsan ini ditetapkan *erdasarkan perkem*angan klinis penderita selanjutna!
H.
Dia3-,a Badi3
#e*agai suatu lesi desak ruang , space&occuping lesion-" a*ses otak dapat *ermanifestasi klinis hampir sama dengan suatu neoplasma maupun hematoma su*dural! 4leh karena itu" diperlukan teknik diagnosa ang meneluruh agar terapi ang di*erikan tepat! Ta*el %!7 Per*edaan A*ses dan Tumor *erdasarkan 'euroimaging A#CB## Eall
TUM4U3
#mooth" thin" regular
Thi+k " irregular
Thinner on inner aspe+t
Thinner on outer aspe+t
posisi; invasi bakteri ke otak langsung, penyebaran infeksi dari daerah lain, penyebaran infeksi da Nodularit
If present" on inner *order
T%
Hperintense rim!
outer *order
Infeksi/septikemia jaringan otak Hpointense rim!
T) Meningeal
;a.ours
enhan+ement Diffusion imaging
!ipertermia
not seen!
Proses Supurasi dari meningen High signal
low signal
Perfusion
normal signal due to +ollagen
Low
imaging!dnami+
and fi*rosis in wall Peningkatan TIK
+apillar densit in tumour! Penekanan rea fokal
Pembentukan "ksudat dan transudat
signal
due
high
#um*er: $epustakaan no! %F I. "dema serebral K-"li/a,i
Kejang dan nyeri kepala Penekanan area pengatur kesadaran
A*ses otak mene*a*kan ke+a+atan *ahkan kematian! Adapun komplikasina adalah : Nyeri ngguan perfusitingkat jaringan serebral Perubahan kesadaran; letargi; perubahan perilaku; disorientasi dan fotofobia Resiko tinggi Cidera %! 3o*ekna kapsul a*ses ke dalam .entrikel atau ruang su*ara+hnoid )! Penum*atan +airan sere*rospinal ang mene*a*kan hidrosefalus 7! Bdema otak Kesadaran
Koma
Kematian
&! Herniasi oleh massa A*ses otak
Koping keluarga tidak efektif Kecemasan keluarga
Pemenuhan Perubahan pemenuhan nutrisi Intake nutrisi tidak adekuat nutrisi kurang dari kebutu
Gangguan mobilitas sik J. Path0ay da Pr-5le Three Gangguan persepsi sensorik
Bersihan jalan nafas tidak efektif Penumpukan se#ret, kemampuan batuk menurun
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN A. Pe3/a7ia
#. Identitas klien dan psikososial a! Usia *! 1enis kelamin +! Pendidikan d! Alamat e! Pekerjaan f! Agama g! #uku *angsa h! 3eran keluarga i! Penampilan se*elum sakit j! Mekanisme koping k! Tempat tinggal ang kumuh )! $eluhan utama: neri kepala disertai dengan penurunan kesadaran! 7! 3iwaat penakit sekarang: demam" anoreksi dan malaise" peninggikatan tekanan
intrakranial serta gejala nerologik fokal ! &! 3iwaat penakit dahulu: pernah atau tidak menderita infeksi telinga ,otitis media" mastoiditis- atau infeksi paru5paru ,*ronkiektaksis" a*ses paru" empiema-" jantung ,endokarditis-" organ pel.is" gigi dan kulit! 0! Pemeriksaan fisik a! Tingkat kesadaran *! Neri kepala +! Nstagmus d! Ptosis e! 8angguan pendengaran dan penglihatan f! Peningkatan sushu tu*uh g! Paralisis9kelemahan otot h! Peru*ahan pola napas i! $ejang j! Tanda5tanda peningkatan tekanan intrakranial k! $aku kuduk l! Tanda *rud/inskiJs dan kernigJs positif B. Dia3-,a
%! ersihan jalan nafas tidak efektif *d! akumulasi se+ret" kemampuan *atuk menurun aki*at penurunan kesadaran! )! Peru*ahan perfusi jaringan orak *d! peradangan dan edema pada otak dan selaput otak 7! Hpertermi *d! Inflamasi sekunder pada pusat pengatur suhu tu*uh! &! Neri *d! iritasi selaput dan jaringan otak 0! 3esiko tinggi +edera *d! kejang" peru*ahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran! F! 8angguan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *d! $etidakmampuan menelan" keadaan hpermeta*olik! =! 8angguan persepsi sensorik *d! kerusakan penerima rangsangan sensorik" transmisi sensorik dan integrasi sensorik!
2! $oping indi.idu tidak efektif *d! prognosis penakit" peru*ahan psikososial" peru*ahan persepsi kognitif" peru*ahan a+tual dalam struktur dan fungsi" etidak*erdaaan dan merasa tidak ada harapan! C. Iter8e,i %! ersihan jalan nafas tidak efektif *d! akumulasi se+ret" kemampuan *atuk menurun aki*at penurunan kesadaran! Tujuan : 1alan nafas menjadi efektif" $H : #esak nafas tidak ada" fre@uensi nafas %F5)' <9m" tidak menggunakan otot *antu pernafasan" retraksi IC# ,5-" ron+hi ,5-" whee/ing ,5-" dapat mendemonstrasikan *atuk efektif! Iter8e,i o
o
4*ser.asi fungsi paru" adana *uni nafas tam*ahan" peru*ahan irama dan kedalaman" penggunaan otot *antu pernafasan! Atur posisi tidur semifowler 7'5&0 '
o
Ajarkan *atuk efektif
o
Lakukan fisioterapi dada
o
o
Penuhi hidrasi +airan .ia oral dan pertahankan asupan +airan )0''ml9hari Lakukan penghisapan lendir jalan nafas
Ra,i-ali,a,i
Memantau dan mengatasi komplikasi potensial!
Peninggian tempat tidur memudahkan pernafasan" dan meningkatkan ekspansi dada dan meningkatkan *atuk efektif! 3esiko tinggi apa*ila tidak dapat *atuk dengan efektif untuk mem*ersihkan jalan nafas! Terapi fisik dapat meningkatkan *atuk efektif Pemenuhan +airan dapat mengen+erkan mu+us ang kental dan dapat memenuhi ke*utuhan +airan tu*uh! Penghisapan mungkin diperlukan untuk mempertahankan jalan nafas menjadi *ersih!
)! Peru*ahan perfusi jaringan orak *d! peradangan dan edema pada otak dan selaput otak Tujuan : Perfusi jaringan otak meningkat! $H : Tingkat kesadaran meningkat menjadi sadar" disorientasi ,5-" konsentrasi *aik" perfusi jaringan dan oksigenasi *aik" TT dalam *atas normal Iter8e,i o
o
o
Monitor kesadaran klien dengan ketat
Ra,i-ali,a,i
Untuk mengetahui se+ara dini peru*ahan tingkat kesadaran! Untuk mendeteksi tanda sok
Monitor tanda tanda TI$ selama perjalanan penakit, nadi lam*at" TD Meningkat" $esadaran menurun" nafas irregular" reflek pupil menurunMonitor tanda .ital dan neurologis Untuk memudahkan inter.ensi program pengo*atan dan perawatan le*ih dini setiap 057' menit!
o o
o
o
o
o
Hindari posisi tungkai di tekuk Tinggikan sedikit kepala se+ara hati5 hati" +egak gerakan se+ara ti*a5ti*a" hindari fleksi leher antu seluruh akti.itas dan gerakan klien
Untuk men+egah peningkatan TI$ Untuk men+egah peningkatan TI$
eri penjelasan keadaan lingkungan kepada klien B.aluasi selama masa penem*uhan terhadap gangguan motori+" sensorik dan intelektual $ola*orasi : Pem*erian steroid osmoti+
Untuk mengurangi disorientasi dan untuk klarifikasi persepsi sensorik ang terganggu Untuk merujuk ke reha*ilitasi
Untuk men+egah regangan oto ang dapat menim*ulkan peningkatan TI$
Untuk menurunkan TI$
7! Hpertermi *d! Inflamasi sekunder pada pusat pengatur suhu tu*uh! Tujuan : $lien tidak panas9hpertermi $H : #uhu tu*uh dalam rentang *atas normal 7F57= C" nadi dan pernafasan dalam °
*atas normal" peru*ahan warna kulit tidak ada! Iter8e,i
Ra,i-ali,a,i
Monitor saat tim*ulna demam!
Untuk mengidentifikasi pola demam pasien!
4*ser.asi tanda .ital ,suhu" nadi" tensi" pernafasan- setiap ) jam!
Tanda .ital merupakan a+uan untuk mengetahui keadaan umum pasien!
Anjurkan pasien untuk *anak minum ,)!0'' K 7!''' ml9)& jam!-
Peningkatan suhu tu*uh mengaki*atkan penguapan tu*uh meningkat sehingga perlu diim*angi dengan asupan +airan ang *anak! erikan kompres hangat! Dengan .asodilatasi dapat meningkatkan penguapan ang memper+epat penurunan suhu tu*uh! Anjurkan untuk tidak memakai selimut dan Pakaian tipis mem*antu per+epatan pakaian ang te*al! penguapan tu*uh! $ola*orasi: Dengan pem*erian antipiretik
Untuk menurunkan demam!
&! Neri *d! proses inflamasi" toksin dalam sirkulasi" iritasi selaput dan jaringan otak! Tujuan : Neri *erkurang dan rasa sakit terkendali $H : #kala neri 6 '" klien dapat tidur dengan tenang" wajah rileks! Iter8e,i
uat lingkungan ruangan ang aman dan naman
Ra,i-ali,a,i
Mengurangi reaksi terhadap rangsangan eksternal" dan menganjurkan agar klien dapat *eristirahat!
erikan kompres dingin pada kepala Pantau skala neri
Dapat mene*a*kan .asokontriksi pem*uluh darah otak Untuk memonitor proses penakit
Lakukan manajemen neri dengan metode distraksi dan nafas dalam
Memutuskan stimulasi sensasi neri
Lakukan gerak aktif dan pasif se+ara hati5 hati
Mem*antu relaksasi otot ang mengalami ketegangan dan menurunkan neri
$ola*orasi Pem*erian analgesi+
Untuk menurunkan rasa sakit!
0! 3esiko tinggi +edera *d! kejang" peru*ahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran! Tujuan : $lien *e*as dari +edera ang dise*a*kan oleh kejang dan penurunan kesadaran! $H : $lien tidak +edera apa*ila terdapat kejang *erulang! Iter8e,i
Monitor kejang pada lengan" kaki" mulut" otot5otot muka
Persiapkan lingkungan ang aman dengan mem*erikan *atas pada sisi tempat tidur
Ra,i-ali,a,i
8am*aran irita*ilitas ##P memerlukan e.aluasi ang sesuai inter.ensi ang tepat dan +epat untuk men+egah terjadina komplikasi! Melindungi klien dari +edera
Pertahankan *edrest total selama fase akut
Mengurangi risiko jatuh9+edera
$ola*orasi Pem*erian anti kon.ulsan" sedati.e
Mengurangi kejang" mengurangi +emas" dan men+egah komplikasi
F! 8angguan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *d! ketidakmampuan menelan" keadaan hpermeta*olik! Tujuan : $e*utuhan nutrisi klien terpenuhi $H : Turgor *aik" asupan dapat memenuhi sesuai ke*utuhan" klien dapat menelan" *erat *adan meningkat! Iter8e,i
Ra,i-ali,a,i
4*ser.asi turgor kulit
Mengetahui status gi/i klien
Lakukan oral hgiene
$e*ersihan mulut merangsang nafsu makan
4*ser.asi intake dan output
Mengetahui ke*utuhan dan keseim*angan nutrisi Untuk menghindari terjadina infeksi dan iritasi
4*ser.asi posisi dan ke*erhasilan sonde
Monitor kemampuan klien dalam menelan" *atuk" dan adana se+ret
Menentukan kemampuan klien dalam reflek menelan dan men+egah terjadina aspirasi
Auskultasi *ising usus
Menentukan respon pem*erian makanan dan menge.aluasi kerusakan ##P Menge.aluasi efektifitas pem*erian asupan makanan Menurunkan risiko regurgitasi dan aspirasi
Tim*ang *erat *adan se+ara *erkala Posisikan kepala le*ih tinggi pada waktu makan dan sesudah makan Letakkan makanan pada daerah mulut ang tidak terganggu
Menstimulasi sensorik pengindraan dan men+etuskan usaha untuk menelan
erikan makanan dengan perlahan pada lingkungan ang tenang
$lien dapat *erkonsentrasi pada waktu makan tanpa adana gangguan dari luar!
eri makanan setengah +air dan sedikit lunak
Makanan lunak9+air mudah untuk di kendalikan dalam mulut
Anjurkan klien menggunakan sedotan
Men+egah tersedak dan menguatkan otot wajah dan kemampuan untuk menelan Memenuhi ke*utuhan nutrisi se+ara adekuat dan mem*antu proses meta*olisme Memenuhi ke*utuhan nutrisi se+ara adekuat apa*ila klien tidak mampu memasukkan segala sesuatu melalui mulut!
$ola*orasi Pem*erian +airan melalui intra.ena Pem*erian makanan melalui N8T
=! $oping indi.idu tidak efektif *d! prognosis penakit" peru*ahan psikososial" peru*ahan persepsi kognitif" peru*ahan a+tual dalam struktur dan fungsi" etidak*erdaaan dan merasa tidak ada harapan! Tujuan : Harga diri klen meningkat $H : Mampu mengomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi penakit" mampu menatakan penerimaan diri terhadap situasi! Iter8e,i
Monitor peru*ahan dari gangguan persepsi diri Anjurkan klien untuk mengekspresikan perasaan termasuk permusuhan dan kemarahan Catat ketika klien menatakan pengakuan terhadap penolakan tu*uh" seperti sekarat" menatakan ingin mati
Ingatkan kem*ali fakta kejadian tentang realitas *ahwa dapat menggunakan sisi ang sakit dan *elajar mengontrol sisi
Ra,i-ali,a,i
Menentukan *antuan indi.idu dalam menusun ren+ana keperawatan dan implementasina! Menunjukkan penerimaan" untuk menesuaikan dengan perasaan Mendukung penolakan terhadap *agian tu*uh atau perasaan negati.e terhadap gam*aran tu*uh dan kemampuan ang meenunjukkan ke*utuhan dan inter.ensi serta dukungan sosial Mem*antu klien untuk melihat perawat menerima kedua *agian se*agai *agian seluruh tu*uh!
ang sehat antu dan anjurkan perawatan ang *aik dan memper*aiki ke*iasaan Anjurkan orang ang terdekat untuk mengijikan klien melakukan se*anak5 *anakna hal5hal untuk dirina Dukung perilaku atau usaha peningkatan minat dalam akti.itas reha*ilitasi Dukung penggunaan alat5alat ang dapat mem*antu adaptasi klien Monitor gangguan tidur $ola*orasi : 3ujuk pada neuro psikologi!
Mem*antu meningkatkan perasaan *angga terhadap harga diri dan mengendalikan le*ih dari saru area kehidupan! Menghidupkan kem*ali perasaan kemandirian dan mem*antu perkem*angan harga diri serta mempengaruhi proses reha*ilitasi $lien dapat *eradaptasi terhadap peru*ahan dan pengertian tentang peran indi.idu masa mendatang Meningkatkan kemandirian untuk mem*antu pemenuhan ke*utuhan fisik! Dapat mengetahui se+ara dini terjadina depresi Dapat memfasilitasi peru*ahan peran untuk perkem*angan perasaan!
DA4TAR PUSTAKA
Carpenito" Lnda 1uall Moet" uku #aku Diagnosis $eperawatan" %7 th Bdition" Pener*it uku $edokteran B8C" 1akarta" )'%7 Nanda International" Diagnosis $eperawatan : Definisi dan $lasifikasi" Pener*it uku $edokteran B8C" 1akarta" )'%) Nurarif" Amin Huda Hardi $usuma" Aplikasi Asuhan $eperawatan erdasarkan Diagnosa Medis NANDA NIC5N4C" Media+tion Pu*lishing" 1akarta" )'%7
3o*ert H! A! Haslam! Brai A5,9e,,. In Nelson Te