BAB I PENDAHULUAN
Abses hati adalah penumpukan jaringan nekrotik dalam suatu rongga patologis yang dapat bersifat soliter atau multipel pada jaringan hati. 1 Abses hati merupakan kasus yang jarang terjadi. Jenis abses, etiologi, diagnosis, dan pengelolaannya telah telah beru beruba bah h diba diband ndin ingk gkan an deng dengan an pend pendap apat at masa masa lalu. lalu. Mesk Meskip ipun un telah telah mengalami perubahan, abses hati tetap menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang merupakan masalah bagi para klinisi dalam hal penegakan diagnosis dan pengobatannya.2 Abses hati disebabkan oleh infeksi bakteri, parasit atau jamur. 2 Abses hati umumnya umumnya dikelompo dikelompokkan kkan berdasarkan etiologi, yaitu abses hati piogenik piogenik dan abses hati amuba. 1 Abses hati amubik (AHA) merupakan jenis abses hati yang terbanyak dijumpai dan sering terjadi di negara berkembang sedangkan abses hati pyogenik (AH) sering dijumpai dinegara maju. Abses hati karena jamur atau mycoba mycobacter cterium ium serin sering g diak diakib ibat atka kan n sindr sindrom omaa acquired immunodeficiency immunodeficiency atau dapat disebabkan pemakaian immunosupresi. 2 Abses hati amubik (AHA) ! kali lebih banyak dibandingkan dengan abses hati pyogenik (AH). "engan membaiknya hygiene dan sanitasi insidens AHA menurun, tetapi saat ini didapatkan insidennya meningkat lagi akibat mudahnya tra#eling dan adanya migrasi penduduk dari daerah endemis. $edangkan AH insiden meningkat karena perubahan pola penyakit hepatobilier dan banyaknya tindakan terhadap penyakit hepatobilier.2 erk erkem emba bang ngan an ultra ultraso sono nogr grafi afi dan dan comput computeriz erized ed scan scan (%& (%& $'an $'an)) dapa dapatt memban membantu tu dalam penegakk penegakkan an diagnosa diagnosa lebih dini dan lebih akurat. akurat.
$elain $elain
diagnosa diagnosa ultrasonog ultrasonografi rafi dan %& %& s'an juga juga membantu membantu pengoba pengobatan tan yang bersifat non in#asif dalam menangani abses hati pada kondisi tertentu. 2 eran pembedahan terbatas pada keadaan dimana tindakan non in#asif gagal
1
atau memang dipersiapkan pada keadaan dimana penyebab abses hati sendiri juga memerlukan tindakan pembedahan. ombinasi pemberian antibiotika dan drainase abses hati menjadi standar pengobatan abses hati dalam dasa*arsa terakhir ini. 2 BAB II PENYAJIAN KASUS
A. Anam Anamne nesi siss Anamnesis dilakukan pada tanggal + Juni 212. -dentitas asien /ama &n. J Jenis Jenis kelamin kelamin 0aki 0akilak lakii sia 34 tahun Alamat "esa apur, arit Mayo ayor. 5&2657 2 Agama -slam ekerjaan e ekerja ba bangunan /o 5M +3+3+1 Masuk tanggal ! Juni 212 eluhan tama nyeri perut kanan atas 5i*ayat enyakit $ekarang $eja $ejak k 1 ming minggu gu sebe sebelu lum m masuk asuk 5uma 5umah h $aki $akitt ($M5 ($M5$) $) pasi pasien en mengeluh demam. "emam dengan suhu 'ukup tinggi dan hilang timbul. "emam biasa pada malam hari dan disertai menggigil. 8erkeringat setelah menggigil di sangkal pasien. 2 hari setelah mulai demam, pasien mengeluh batuk berdahak, dengan dahak yang sulit keluar. asien juga mengeluh sesak jika batuk. ada saat yang bersamaan dengan batuk, pasien mengeluh nyeri perut kanan atas. /yeri hilang timbul dan nyeri dirasakan seperti ditusuktusuk. /yeri timbul jika pasien batuk dan nyeri bisa hilang dengan sendirinya. /yeri semakin memberat jika pasien banyak bergerak. /yeri dirasakan sampai ke pinggang. enjalaran nyeri hingga ke bahu kanan disangkal pasien. /yeri saat menarik napas disangkal pasien. ! hari sebelum masuk rumah sakit, sakit, pasien pasien mengel mengeluh uh *ajah *ajah dan matany matanyaa sediki sedikitt mengun menguning ing.. asien asien mengel mengeluh uh mual mual dan nafsu nafsu makan makan menuru menurun. n. 8A8 kurang kurang lan'ar lan'ar,, 8A8 pu'at disangkal pasien. 8A lan'ar dan banyak.
2
atau memang dipersiapkan pada keadaan dimana penyebab abses hati sendiri juga memerlukan tindakan pembedahan. ombinasi pemberian antibiotika dan drainase abses hati menjadi standar pengobatan abses hati dalam dasa*arsa terakhir ini. 2 BAB II PENYAJIAN KASUS
A. Anam Anamne nesi siss Anamnesis dilakukan pada tanggal + Juni 212. -dentitas asien /ama &n. J Jenis Jenis kelamin kelamin 0aki 0akilak lakii sia 34 tahun Alamat "esa apur, arit Mayo ayor. 5&2657 2 Agama -slam ekerjaan e ekerja ba bangunan /o 5M +3+3+1 Masuk tanggal ! Juni 212 eluhan tama nyeri perut kanan atas 5i*ayat enyakit $ekarang $eja $ejak k 1 ming minggu gu sebe sebelu lum m masuk asuk 5uma 5umah h $aki $akitt ($M5 ($M5$) $) pasi pasien en mengeluh demam. "emam dengan suhu 'ukup tinggi dan hilang timbul. "emam biasa pada malam hari dan disertai menggigil. 8erkeringat setelah menggigil di sangkal pasien. 2 hari setelah mulai demam, pasien mengeluh batuk berdahak, dengan dahak yang sulit keluar. asien juga mengeluh sesak jika batuk. ada saat yang bersamaan dengan batuk, pasien mengeluh nyeri perut kanan atas. /yeri hilang timbul dan nyeri dirasakan seperti ditusuktusuk. /yeri timbul jika pasien batuk dan nyeri bisa hilang dengan sendirinya. /yeri semakin memberat jika pasien banyak bergerak. /yeri dirasakan sampai ke pinggang. enjalaran nyeri hingga ke bahu kanan disangkal pasien. /yeri saat menarik napas disangkal pasien. ! hari sebelum masuk rumah sakit, sakit, pasien pasien mengel mengeluh uh *ajah *ajah dan matany matanyaa sediki sedikitt mengun menguning ing.. asien asien mengel mengeluh uh mual mual dan nafsu nafsu makan makan menuru menurun. n. 8A8 kurang kurang lan'ar lan'ar,, 8A8 pu'at disangkal pasien. 8A lan'ar dan banyak.
2
5i*ayat enyakit "ahulu pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. sebelumnya. 5i*ayat diare sebelumnya sebelumnya disangkal. disangkal. 5i*ayat 5i*ayat apendisitis apendisitis disangkal. 5i*ayat hipertensi dan diabetes disangkal. 5i*ayat 5i*ayat enyakit enyakit eluarga eluarga tidak ada anggota anggota keluarga keluarga yang mengalami keluhan serupa. 5i*ay 5i*ayat at kebi kebiasa asaan an pasie pasien n seora seorang ng peke pekerja rja bang bangun unan an,, dan dan hany hanyaa meng mengko kons nsum umsi si maka makana nan n dari dari ruma rumah. h. asi asien en jaran jarang g meng mengko kons nsum umsi si makanan di pinggir jalan. asien mengkonsumsi air galon. 8. eme emerik riksa saan an 9isi 9isik k emeriksaan fisik dilakukan pada tanggal + Juni 212. esadaran kompos mentis eadaan mum tampak sakit ringan &ekanan darah 126: mmHg 9rek rekuensi /adi 42 42 ; 6menit, reguler ler, kuat an angkat 9rek rekuen uensi /ap /apas 2 2 ;6m ;6men enit it,, jen jenis is tora torak koab oabdomi domin nal $uhu !<,< = % $tatus >eneralis epala dalam batas normal Mata konjungti#a anemis (6), sklera ikterik (6) &elinga &elinga dalam batas normal Hidung dalam batas normal Mulut dalam batas normal &enggo enggorok rokan an dalam dalam batas batas norm normal al 0eher dalam batas normal aru
-
-nspeksi
gerakan pe pengembang angan paru aru sim simeetris ris ka kanan da dan kiri
-
alpasi
stem fr fremitus me melemah pa pada la lapang pa paru ka kanan ba*ah
-
erkusi
pekak di la lapang paru ka kanan ba*ah
-
Ausk Auskul ulta tasi si
suar suaraa dasa dasarr paru paru #es #esik ikul uler er mel melem emah ah pad padaa lapa lapang ng paru kanan ba*ah, suara napas tambahan
3
ronkhi (6), *hee?ing (6) Jantung
-
-nspeksi
iktus ko kordis ti tidak tampak
-
alpasi
iktus kordis teraba di $-% @ linea midkla# la#ikula
-
erkusi
8atas jan jantung kir kiri $-% $-% @ lin linea midkla#ikula sinistra 8atas jantung kanan sulit dinilai
-
Ausk Auskul ultas tasii
Abdomen
$1$ $1$2 2 tung tunggal gal,, regul reguler er.. >all >allop op (), (), murm murmur ur() ()
-
-nspeksi
"atar (), distensi ()
-
Auskultasi
8 ( () < ;6menit
-
erkusi
&impani
-
alpasi
/yeri tekan ringan di regio hipokondrium de;t de;tra ra.. Hepa Heparr tera teraba ba 2 jari jari di ba*a ba*ah h ar'u ar'uss 'ostae, tepi tumpul, permukaan rata. 0ien tidak teraba. Murphy sign ()
unggung >enitalia Anus Bkstr Bkstremi emitas tas
ny nyeri eri ket keto ok %@ %@A (6) da dalam ba batas no normal dalam batas normal Akr Akral al hang hangat, at, 'ap 'apil illa lary ry refi refill ll C 2 deti detik k
%. emerik emeriksaan saan penunj penunjang ang 0aboratorium &anggal ! Juni 212 − 0eukosit
D 2.:6ul (/D .12.6u0)
4
− Hb − Hematokrit − &rombosit
D 11, g6dl (/D 111+ g6dl) D !3,+E D 24+.6ul (/D 13..6u0)
&anggal Juni 212
− − − − − − − − − − − − − − −
0eukosit Hb Hematokrit &rombosit >"$ reum reatinin 8ilirubin total 8ilirubin direk $>F& $>& >>& Alkali 9ospatase Albumin rotein &otal
D 23.36ul (/D .12.6u0) D 11, g6dl (/D 111+ g6dl) D !2,
5ontgen &horaks
5
%or ulmo esan
kesan normal perselubungan pada lapang paru kanan ba*ah leuropneumonia
$> abdomen
0i#er Membesar, tampak massa hypoe'hoi' dengan fluid 'entral ukuran + 'm di li#er lobus kanan segmen 3<. >8 8esar normal, dinding menebal, tidak tampak batu esan Abses li#er dengan kolesistitis akut ". 5esume $eorang lakilaki, 34 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas 3 hari. /yeri hilang timbul, timbul saat batuk dan memberat jika banyak bergerak. "emam () 1 minggu, mual(), nafsu makan menurun(), mata dan *ajah menguning () ! hari. ada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit ringan dan sklera tidak ikterik. ada pemeriksaan paru didapatkan stem fremitus melemah, perkusi pekak dan suara napas dasar #esikuler melemah pada lapang paru kanan ba*ah, suara napas tambahan (). ada pemeriksaan abdomen tampak datar, bising usus () normal, nyeri tekan () ringan di regio hipokondrium de;tra, hepar teraba 2 jari diba*ah ar'us 'ostae, tepi tumpul, permukaan rata. ada pemeriksaan penunjang diperoleh hasil kadar 78%, bilirubin total, $>&, dan ureum meningkat, kreatinin normal. ada pemeriksaan $> didapatkan hati membesar, tampak massa hypoe'hoi' dengan fluid 'entral ukuran + 'm di li#er lobus kanan segmen 3<. ada foto thoraks didapatkan perselubungan pada lapang paru kanan ba*ah.
6
B. "iagnosis − Abses hepar − leuropneumonia 9. &erapi 1. /on medikamentosa − &irah baring − "iet &inggi alori &inggi rotein 2. Medikamentosa − -@9" /a%l Amino#el D 11 − %eftria;one 2;1 gr -@ − Metronida?ol !; 3 mg infus − ara'etamol !;3 mg k6p >. 9ollo* p &anggal : Juni 212.
$
nyeri perut kanan atas ()CC, demam (), mual (), muntah (), 8A8 () kurang lan'ar.
F
esadaran komposmentis, keadaan umum tampak lemah, &" 46+ mmHg, napas 2;6menit, nadi :: ;6menit, suhu !+,= %. Abdomen inspeksi dinding abdomen tampak datar, distensi (), 8 () normal, nyeri tekan regio hipokondrium de;tra ().
A
Abses Hepar
7
BAB III TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan fisiologi hati 2.1.1.
Anatomi hati
Hati adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara 1,21,: kg atau lebih 23E berat badan orang de*asa dan merupakan pusat metabolisme tubuh dengan fungsi sangat kompleks yang terletak di bagian teratas dalam rongga abdomen di sebelah kanan di ba*ah diafragma. Hati se'ara luas dilindungi iga iga. 8atas atas hati berada sejajar dengan ruangan interkostal @ kanan dan batas ba*ah menyerong ke atas dari iga -G kanan ke iga @--- kiri. Hati terbagi dalam dua belahan utama, kanan dan kiri. ermukaan atas berbentuk 'embung dan terletak di ba*ah diafragma. ermukaan ba*ah tidak rata dan memperlihatkan lekukan, fisura tran#ersus. ermukaannya dilintasi oleh berbagai pembuluh darah yang masukkeluar hati. 9isura longitudinal memisahkan belahan kanan dan kiri di permukaan ba*ah.
8
!
am!a" 1. Anatomi hati
Hepar mempunyai dua fa'ies (permukaan) yaitu fa'ies diaphragmatika dan fa'ies #is'eralis (inferior). 9a'ies diaphragmatika adalah sisi hepar yang menempel di permukaan ba*ah diaphragma, fa'ies ini berbentuk kon#eks. 9a'ies diaphragmatika dibagi menjadi fa'ies anterior, superior, posterior dan dekstra yang batasan satu sama lainnya tidak jelas, ke'uali di mana margo inferior yang tajam terbentuk. Abses hati dapat menyebar ke sistem pulmonum melalui fa'ies diapharagma ini se'ara
perkontinuitatum. Abses menembus
diaphragma dan akan timbul efusi pleura, empiema abses pulmonum atau pneumonia. 9istula bronkopleura, biliopleura dan biliobronkial juga dapat timbul dari ruptur abses hati.! 9a'ies #iseralis adalah permukaan hepar yang menghadap ke inferior, berupa strukturstruktur yang tersusun membentuk huruf H. ada bagian tengahnya terletak porta hepatis (hilus hepar). $ebelah kanannya terdapat #ena ka#a inferior dan #esika fellea. $ebelah kiri porta hepatis terbentuk dari kelanjutan fissura untuk ligamentum #enosum dan ligamentum teres. "i bagian #ena ka#a terdapat area nuda yang berbentuk segitiga dengan #ena ka#a sebagai dasarnya dan sisisisinya terbentuk oleh ligamen koronarius bagian atas dan ba*ah. $truktur yang ada pada permukaan #iseral adalah porta hepatis, omentum minus yang berlanjut hingga fissura ligamen #enosum, impresio ginjal kanan dan glandula supra renal, bagian kedua duodenum, fleksura kolli dekstra, #esika fellea, lobus kuadratus, fissura ligamentum teres dan impresio gaster. 9a'ies #iseralis ini banyak bersinggungan dengan organ
9
intestinal lainnya sehingga infeksi dari organorgan intestinal tersebut dapat menjalar ke hepar.! Hati terbagi menjadi : segmen berdasarkan per'abangan arteri hepatis, #ena porta dan duktus pankreatikus sesuai dengan segi praktisnya terutama untuk keperluan reseksi bagian pada pembedahan. ars hepatis dekstra dibagi menjadi di#isi medialis dekstra (segmentum anterior medialis dekstra dan segmentum posterior medialis dekstra) dan di#isi lateralis dekstra (segmentum anterior lateralis dekstra dan segmantum posterior lateralis dekstra). ars hepatis sinistra dibagi menjadi pars post hepatis lobus kaudatus, di#isio lateralis sinistra (segmantum posterior lateralis sinistra dan segmantum anterior lateralis sinistra) dan di#isio medialis sinistra (segmentum medialis sinistra).
10
am!a" 2. S#gm#n hati
$e'ara mikroskopis di dalam hati manusia terdapat 3.1. lobuli. $etiap lobulus berbentuk heksagonal yang terdiri atas sel hati berbentuk kubus yang tersusun radial mengellilingi #ena sentralis. "i antara lembaran sel hati terdapat kapiler yang disebut sinusoid yang merupakan 'abang #ena porta dan arteri hepatika. $inusoid dibatasi oleh sel fagositik (sel kupffler) yang merupakan sistem retikuloendotelial dan berfungsi menghan'urkan bakteri dan benda asing dalam tubuh, jadi hati merupakan organ utama pertahanan tubuh terhadap serangan bakteri dan organ toksik. $elain 'abang'abang #ena porta dan arteri hepatika yang mengelilingi lobulus hati, juga terdapat saluran empedu yang membentuk kapiler empedu yang dinamakan kanalikuli empedu yang berjalan antara lembaran sel hati. Hati terdiri atas berma'amma'am sel. Hepatosit meliputi <E sel hati,
11
sisanya adalah selsel epitelial sistem empedu dan selsel non parenkim yang termasuk di dalamnya endotelium, sel kupffler, dan sel stellata yang berbentuk seperti bintang. Hepatosit dipisahkan oleh sinusoid yang melingkari eferen #ena hepatika dan duktus hepatikus. Membran hepatosit berhadapan langsung dengan sinusoid yang mempunyai banyak mikrofili. Mikrofili juga tampak pada sisi lain sel yang membatasi saluran empedu dan merupakan penunjuk tempat permulaan sekresi empedu. ermukaan lateral hepatosit memiliki sambungan penghubung dan desmosom yang saling bertautan dengan sebelahnya. $inusoid hati merupakan lapisan endotelial berpori yang dipisahkan dari hepatosit oleh ruang "isse (ruang perisinusoidal).
P#nda"ahan
endarahan arterial dilakukan oleh arteri hepatika yang ber'abang menjadi kiri dan kanan dalam porta hepatis (berbentuk ). %abang kanan melintas di posterior duktus hepatis dan di hepar menjadi segmen anterior dan posterior. %abang kiri menjadi medial dan lateral. Arteri hepatika merupakan 'abang dari trun'us 'oelia'us (berasal dari aorta abdminalis) dan memberikan pasokan darah sebanyak 2 E darah ke hepar. Aliran darah dari seluruh traktus gastrointestinal diba*a menuju ke hepar oleh #ena porta hepatis 'abang kiri dan kanan. @ena ini mengandung darah yang berisi produkproduk digestif dan dimetabolisme hepar. %abang dari #ena ini berjalan diantara lobulus dan berakhir di sinusoid. "arah meninggalkan hepar melalui #ena sentralis dari setiap lobulus yang mengalir melalui #ena hepatika. 9ileplebitis atau radang pada #ena porta dapat menyebabkan abses pada hepar dikarenakan aliran #ena porta ke hepar.
P#"sa"afan
12
/er#us simpatikus dari ganglion seliakus, berjalan bersama pembuluh darah pada lig. hepatogastrika dan masuk porta hepatis. /er#us #agus dari trunkus sinistra yang men'apai porta hepatis menyusuri kur#atura minor gaster dalam omentum. D"ainas# limfati$
Aliran limfatik hepar menuju nodus yang terletak pada porta hepatis (nodus hepatikus). Jumlahnya sebanyak ! buah. /odi ini juga menerima aliran limfe dari #esika fellea. "ari nodus hepatikus, limpe dialirkan (sesuai perjalanan arteri) ke nodus retropylorikus dan nodus seliakus.
2.1.2.
%isiologi Hati
Hati mempunyai fungsi yang sangat beraneka ragam. 9ungsi utama hati adalah pembentukkan dan ekskresi empedu. Hati mengekskresikan empedu sebanyak 1 liter per hari ke dalam usus halus. >aram empedu, lesitin, dan kolesterol merupakan komponen terbesar (4E) 'airan empedu, sisanya (1E) adalah bilirubin, asam lemak dan garam empedu. Bmpedu yang dihasilkan ini sangat berguna bagi per'ernaan terutama untuk menetralisir ra'un terutama obatobatan dan bahan bernitrogen seperti amonia. 8ilirubin merupakan hasil akhir metabolisme dan *alaupun se'ara fisiologis tidak berperan aktif, tetapi penting sebagai indikator penyakit hati dan saluran empedu, karena bilirubin dapat memberi *arna pada jaringan dan 'airan yang berhubungan dengannya. $irkulasi #ena porta yang memberikan suplai darah +3E dari seluruh asupan asinus memegang peranan penting dalam fisiologi hati, terutama dalam hal metabolisme karbohidrat, protein dan asam lemak. Hasil metabolisme monosakarida dari usus halus diubah menjadi glikogen dan disimpan di hati (glikogenesis). "ari pasokan glikogen ini diubah menjadi glukosa se'ara spontan ke darah (glikogenolisis) untuk memenuhi kebutuhan tubuh. $ebagian
13
glukosa dimetabolisme dalam jaringan untuk menghasilkan tenaga dan sisanya diubah menjadi glikogen (yang disimpan dalam otot) atau lemak (yang disimpan dalam
jaringan subkutan). ada ?ona?ona
hepatosit
yang
oksigenasinya lebih baik, kemampuan glukoneogenesis dan sintesis glutation lebih baik dibandingkan ?ona lainnya. 9ungsi hati dalam metabolisme protein adalah mengasilkan protein plasma berupa albumin, protrombin, fibrinogen, dan faktor bekuan lainnya. 9ungsi hati dalam metabolisme lemak adalah menghasilkan lipoprotein dan kolesterol, fosfolipid dan asam asetoasetat. Hati merupakan komponen sentral sistem imun. $el kupffler yang merupakan 13E massa hati dan :E dari total populasi
fagosit
tubuh,
merupakan
sel
yang
sangat
penting
dalam
menanggulangi antigen yang berasal dari luar tubuh dan mempresentasikan antigen tersebut kepada limfosit.
2.2. A!s#s Hati
Abses hati adalah suatu bentuk infeksi pada hati yang disebabkan oleh bakteri, parasit, jamur maupun nekrosis steril yang bersumber dari sistem gastrointestinal yang ditandai dengan adanya proses supurasi dengan pembentukan pus yang terdiri dari jaringan hati nekrotik, sel inflamasi atau sel darah didalam parenkim hati. $e'ara umum abses hati terbagi 2 yaitu abses hati piogenik (AH) dan abses hati amebik (AHA).3
2.2.1. A!s#s Hati P&og#ni$ a. E'id#miologi
Abses hati sudah lama dikenal berabad yang lalu dan pada saat itu selalu berakhir dengan kematian, F'hsner dkk. pada 14!: melaporkan sebanyak <2E kasus abses hati yang dilakukan drainase dengan pembedahan dan pemberian
14
terapi antibiotika dapat bertahan hidup. $ejak saat itu sampai dengan dasa *arsa kemudian kombinasi pemberian antibiotika dengan drainase se'ara pembedahan menjadi standar pengobatan abses hati.2 Abses hati piogenik merupakan abses hati yang paling sering ditemukan di Amerika $erikat. ($*art?). $e'ara epidemiologi, didapatkan :13 per 1. kasus AH yang memerlukan pera*atan di rumah sakit. AH lebih sering terjadi pada pria dibandingkan dengan perempuan, dengan rentang usia berkisar lebih dari tahun, dengan insidensi pun'ak paad dekade ke<. 3 Meningkatnya insiden AH sering dihubungkan dengan latar belakang meningkatnya penyakit dan keganasan hepatobilier, gangguan imunologi, semakin agresifnya tindakan kasus hepatobilier dan peningkatan usia. erkembangan terbaru dari alat diagnostik termasuk penggunaan ultrasonografi dan %& s'an menyebabkan semakin akuratnya diagnosa .2
!. Etiologi
>angguan bilier merupakan penyebab utama dari AH. Asending kolangitis, kolangiokarsinoma, obstruksi bilier ekstra hepatik oleh karena batu atau keganasan dan trauma hati mendorong terjadinya infeksi sistem bilier. &indakan penggunaan sten dan operasi sistem bilier, transarterial embolisasi, radio frequency ablation (59A) pada keganasan hati akan memi'u AH.2 AH juga bisa diakibatkan oleh penyebaran se'ara hematogen dari infeksi intraabdomen seperti apendisitis, di#ertikulitis, perforasi kolon, perforasi ulkus gaster yang dahulu dianggap penyebab utama AH. $aat ini insidennya menurun akibat makin baiknya pengelolaan penyakit primer tersebut dan karena diagnosa dini serta berkembangnya antibiotika. -nfeksi sistemik seperti karena bakterial endokarditis, penyalahgunaan obat intra#ena juga dapat menyebabkan AH.2,
15
erusakan hati akibat trauma menyebabkan penyebaran kuman se'ara langsung. Menurunnya immunitas pada sirosis hati, diabetes mellitus dan keganasan merupakan faktor yang berpengaruh timbulnya AH. ada sirosis hati kemungkinan terjadinya AH 13 kali dibandingkan pada populasi normal. $tudi di $panyol dan /e* ork 1!E sampai 13,2E penderita AH menderita diabetes mellitus. 2 uman
penyebab
abses
piogenik
antara
lain Enterobactericeae,
Microaerophilic streptococci, Anaerobic streptococci, Klebsiella pneumoniae, Bacteriodes, Fusobacterium, Staphilococcus aereus, Staphilococcus milleri, Candida albicans, Aspergillus, Eienella corrodens, !ersinis enterolitica, Salmonella thypii, Brucella melitensis dan fungal.
(. Patog#n#sis
Hati adalah organ yang paling sering terjadinya abses. Abses hati dapat berbentuk soliter atau multipel. Fleh karena peredaran darah hepar yang sedemikian rupa, maka hal ini memungkinkan terinfeksinya hati oleh karena paparan bakteri yang berulang, tetapi dengan adanya sel uppfer yang membatasi sinusoid hati akan menghindari terinfeksinya hati oleh bakteri tersebut. Adanya penyakit sistem biliaris sehingga terjadi obstruksi aliran empedu akan menyebabkan terjadinya proliferasi bakteri. Adanya tekanan dan distensi kanalikuli akan melibatkan 'abang'abang dari #ena portal dan limfatik sehingga terbentuk formasi abses fileflebitis. Mikroabses yang terbentuk akan menyebar se'ara hematogen sehingga terjadi bakteremia sistemik.3 enetrasi akibat luka tusuk akan menyebabkan inokulasi pada parenkim hati sehingga terjadi
abses
hati piogenik.
$ementara itu
trauma tumpul
menyebabkan nekrosis hati, perdarahan intrahepatik dan kebo'oran saluran empedu sehingga terjadi kerusakan dari kanalukuli. erusakan kanalukuli
16
menyebabkan masuknya bakteri ke hati dan terjadi pertumbuhan bakteri dengan proses supurasi disertai pembentukan pus. 3 0obus kanan hati lebih sering terkena abses dibandingkan dengan lobus kiri. Hal ini berdasarkan anatomi hati di mana lobus kanan lobus kanan menerima darah dari arteri mesenterika superior dan #ena porta, sedangkan lobus kiri menerima darah dari arteri mesenterika inferior dan aliran limfatik.3 . d. )anif#stasi Klinis
Manifestasi sistemik AH biasanya lebih berat daripada AHA. "i'urgai adanya AH apabila ditemukan sindrom klinis klasik berupa nyeri spontan perut kanan atas, yang ditandai dengan jalan membungkuk kedepan dengan kedua tangan diletakkan di atasnya. "emam6 panas tinggi merupakan keluhan paling utama, keluhan lain yaitu nyeri pada kuadran kanan atas abdomen dan disertai dengan gejala syok. $etelah era antibiotik yang adekuat, manifestasi klinis AH adalah malaise, demam yang tidak terlalu tinggi dan nyeri tumpul pada abdomen yang menghebat dengan pergerakan. Apabila abses hati piogenik letaknya dekat dengan diafragma, maka akan terjadi iritasi diafragma sehingga terjadi nyeri pada bahu sebelah kanan, batuk ataupun terjadi atelektasis. >ejala lainnya adalah rasa mual, muntah, nafsu makan berkurang, penurunan berat badan, kelemahan badan, ikterus, buang air besar seperti *arna kapur dan buang air ke'il ber*arna gelap. 3 emeriksaan fisik didapatkan demam ringan hingga demam dengan suhu tinggi, hepatomegali, nyeri tekan hepar yang diperberat dengan adanya pergerakan abdomen, splenomegali jika AH sudah kronik, ikterus, serta tanda tanda hipertensi portal.3 Apabila abses terdapat pada lobus kiri, mungkin tumor dapat diraba di daerah epigastrium.<
17
#. Diagnosis
enegakan diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, serta pemeriksaan penunjang. &erkadang diagnosis abses hepar sulit ditegakkan karena gejalanya yang kurang spesifik. "iagnosis dini memberikan arti yang sangat penting dalam pengelolaannya karena penyakit ini
sebenarnya
dapat
disembuhkan.
"iagnosis
yang
terlambat
akan
meningkatkan morbiditas dan mortalitasnya. ada beberapa pasien kadang sudah dapat terlihat abses hepar se'ara inspeksi dikarenakan abses telah menembus kulit sehingga terlihat dari luar. &erdapat nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen, selain itu didapatkan hepatomegali yang teraba sebesar tiga jari sampai enam jari ar'us'ostarum.3 "iagnosis dapat ditegakkan bukan hanya dengan %&s'an saja, meskipun pada akhirnya dengan %&s'an akan mempunyai nilai prediksi yang tinggi untuk diagnosis AH. "iagnosis berdasarkan penyebab adalah dengan menemukan bakteri penyebab pada pemeriksaan kultur hasil aspirasi, ini merupakan standar emas untuk diagnosis. 3 8eberapa kelainan yang perlu dipertimbangkan pada pemeriksaan imaging seperti lesi benigna atau maligna yang membentuk 'in'in fokal, penyakit yang menyebabkan metastase ke hati, karsinoma hepatoseluler,
limfoma dan
keganasan hati dengan nekrosis sentral sering sulit dibedakan dengan AH.2
f. P#m#"i$saan P#n*n+ang
ada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis dengan pergeresan ke kiri, anemia, dan peningkatan laju endap darah.3,< eningkatan alkalin fospatase, peningkatan en?im transaminase dan serum bilirubin, berkurangnya konsentrasi albumin menunjukkan bah*a terdapat kegagalan fungsi hati. 3 8eratnya lekositosis, bilirubinemia dan albuminemia akan meningkatkan
18
mortalitas.2 &es serologi digunakan untuk menyingkirkan diagnosis banding. ultur darah yang memperlihatkan bakterial penyebab menjadi gold standard untuk menegakkan diagnosis se'ara mikrobiologik.3 9oto toraks sering tidak spesifik, 4E menujukkan ada kelainan diba*ah diafragma, 21E atelektasis, 2E ele#asi diafragma, 1:E efusi pleura dan 1E pneumonia. 9oto polos abdomen menunjukkan hepatomegali atau gambaran 'airan dengan udara pada hati dan tanda aerobilia pada pas'a tindakan bilier 8ila tanda tersebut tidak dijumpai tidak berarti menyingkirkan adanya AH.2 ltrasonografi ($>) berguna untuk diagnostik, terapi dan e#aluasi pengelolaan AH. ltrasonografi dapat mengidentifikasi abses dengan lesi bila diameter lebih dari 2 'm dan dapat melakukan identifikasi antara masa padat dan 'air. ada penelitian sensiti#itas diagnosa men'apai sekitar :!E 43E. ada AH stadium a*al
didapatkan gambaran hyperehoic yang sulit
dibedakan dengan kelainan dari masa padat hati yang lain. $elanjutnya pada stadium maturasi dimana sudah terjadi pembentukan pus maka tampak gambaran hypoechoic yang berbatas jelas. 8ila pus pekat,
gambaran pada
ultrasonografi sulit dibedakan dengan lesi yg padat yang lain. 2 ltrasonografi juga dapat mengidentifikasi adanya batu kandung empedu, batu saluran empedu yang lain dan dapat menunjukkan adanya dilatasi sistem bilier. ltrasonografi kurang sensitif untuk diagnosa kelainan di kubah hati dan pada keadaan dimana AH ke'il yang multipel. 2 %& s'an lebih akurat dalam mendeteksi AH dibandingkan ultrasonografi maupun s'aning hati dengan sensti#itas men'apai 4!E I 1E. :,4,13 %& $'an dapat mendeteksi kelainan dengan diameter mulai .3 'm dan dapat mendeteksi kelainan abdominal yang lain yang menyertai abses. Mikro abses tampak sebagai lesi
ke'il dengan densitas rendah diseluruh bagian hati.
emakaian kontras media akan memperjelas densitas dinding abses sehingga dapat membedakan dengan keganasan yang mengalami nekrosis sentral. ada
19
pemeriksaan %& s'an AH menunjukkan gambaran lesi kistik yang hipoden dengan dinding tebal, ireguler yang dikelilingi area dengan densitas rendah karena edema. $e'ara klasik didapatkan daughter abs'ess yang mengelompok disekeliling abses besar yang letaknya 'enderung kearah sentral hati. Hal ini menunjukkan adanya penggabungan abses ke'il2. &anda pengelompokan ini menunjukkan bakteri sebagai penyebab. %in'in transisi antara daerah sentral abses dengan jaringan sekitarnya adalah tipis dan ini yang membedakan dengan area nekrosis dari metastase. 2 %& s'an merupakan tehnik imaging pilihan untuk e#aluasi abses hati yang selanjutnya juga dapat berfungsi sarana terapi sebagai penuntun tindakan aspirasi dan biopsi. %& s'an mempunyai keterbatasan membedakan abses hati dengan penyakit kistik dan tumor hati yang mengalami proses nekrosis. 2
am!a" , A!s#s hati 'iog#ni$
20
Magnetic "esonance #maging (M5-) dapat menge#aluasi anatomi pembuluh darah dari hati tanpa menggunakan kontras sehingga se'ara karakteristik dapat melakukan diagnosa lesi hati lebih baik dibandingkan %& s'an. M5- dapat membedakan abses hati terhadap lesi hati yang lain seperti tumor kistik dan nekrosis hati. ntuk keperluan diagnosa 'ara ini terhitung mahal, memerlukan *aktu yang lebih lama dan mempunyai keterbatasan untuk drainase abses hati. 2 Endoscopic
retrograde
cholangiopancreaticography (B5%)
dan
percutaneous transhepatic cholangiography (&%) dapat digunakan untuk e#aluasi penderita abses hati. B5% dapat menunjukkan hubungan terjadinya abses hati yang diakibatkan oleh kolangitis yang asending. &% dapat dipergunakan untuk drainase abses hati, khususnya pada sistem bilier yang berhubungan dengan abses hati. 2
g. P#natala$sanaan
ada era pra antibiotika, AH selalu dihubungkan dengan infeksi intra abdomen, sehingga drainase se'ara pembedahan diperlukan untuk drainase abses dan sekaligus
inter#ensi terhadap penyakit intra abdominal yang
menyebabkan abses hepar. Fs'hner dkk (14!:) men'atat kematian 1E pada AH bila tanpa inter#ensi pembedahan, sedangkan angka kematian ini menurun
menjadi
sekitar
berkembangnya antibiotika,
3E
bila
dilakukan
ultrasonografi
dan
pembedahan. %& s'an maka
"engan terapi
pembedahan untuk drainase abses hati menjadi pilihan kedua. "rainase abses hati dengan tuntunan ultrasonografi dan %& menjadi pilihan utama dengan angka kematian lebih rendah dibandingkan dengan pembedahan. 2 "alam menentukan pilihan terapi antibiotika harus ditentukan mikro organisme yang menjadi faktor penyebab. Mikro organisme tergantung pada
21
penyakit dasarnya dan dapat ditentukan dengan kultur darah dan aspirasi pus. ada AH organisme yang paling sering menjadi penyebab adalah Escherichia coli dan Klebsiella sp suatu bakteri aerob gram negatif. "i negara barat lebih sering dijumpai E$ coli sebagai penyebab AH dimana E$ coli juga sering menimbulkan AH yang multiple. $edangkan di Asia Klebsiella sp sering menjadi penyebab AH dan abses tunggal. 2 "isamping hal tersebut diatas, AH yang berasal sistem bilier atau yang berasal dari organisme intestinal sering bersifat poli mikroba aerob dan anaerob gram negatif. Bacteriodes adalah anaerob gram negatif yang sering didapatkan. AH yang se'ara hematogen dari non gastrointestinal biasanya disebabkan mono mikroba staphylococcus dan streptococcus. AH yang disebabkan S$ milleri akan menyebabkan nekrosis hati dengan membentuk abses gelatinous yang pekat dan sering menyulitkan drainase. ultur negatif terjadi pada 13E kasus AH dan hal ini mungkin dapat disebabkan kesalahan pada proses pemeriksaan
atau penderita sudah pernah mendapat terapi
antibiotika
sebelumnya. 2 rinsip terapi adalah pemberian antibiotika yang tepat, drainase pus dan terapi
terhadap
penyakit
dasar
yang
menyebabkan
terjadinya
AH.
erkembangan ultrasonografi dan %& s'an membuat diagnosa dapat ditegakkan lebih a*al serta akurat dan dengan sarana ini terapi aspirasi dan drainase dapat segera dilakukan. $arana tersebut merubah pengelolaan AH dari tindakan pembedahan yang in#asif menjadi tehnik in#asif yang lebih minimal. "rainase per'utan dengan pemberian antibiotika yang adekuat menjadi terapi utama dalam pengelolaan AH. 2 $ebelum mendapatkan hasil kultur organisme dari darah maupun pus maka antibiotika spektrum luas se'ara empirik diberikan untuk mengatasi gram negatif dan grampositif aerob dan anaerob. &erapi antibiotika yang biasa diberikan golongan amoksisilin, aminoglikosida dan metronida?ol atau 'efalosporin generasi ! dan metronida?ol biasanya dapat mengatasi organisme
22
penyebab. 8ila mikro organisme penyebab diketahui maka antibiotika disesuikan dengan organisme penyebab. &erapi antibiotika saja efektifitasnya kurang, dan kebanyakan memerlukan tindakan aspirasi atau drainase. 2 "rainase per'utan dilakukan dengan tuntunan ultrasonografi atau %& s'an. Aspirasi dari AH dilakukan untuk konfirmasi diagnosis dengan memeriksa kultur pus dan sensiti#itas bakteri dan dilanjutkan dengan aspirasi pus atau drainase dengan memasang dren pada saat itu juga. 2 ada beberapa studi aspirasi per'utan dapat dilakukan pada abses unilokuler
dengan diameter kurang dari 3 'm, akan memberikan hasil baik terke'uali bila
abses tersebut kental dengan dinding abses yang tebal atau abses yang multipel.
$edangkan drainase abses dilakukan bila pus kental, dinding abses yang tebal dan tidak kolaps saat aspirasi, diameter lebih besar dari 3 'm dan multilokuler. ada abses yang multilokular dapat dilakukan pemasang beberapa dren. egagalan drainase AH berkisar 1E dimana hal ini dapat disebabkan dren terlalu ke'il untuk drainase pus yang kental, sedangkan dren yang besar memang lebih efektif tetapi sering menimbulkan komplikasi perdarahan. egagalan drainase juga terjadi pada peletakan dren yang kurang tepat dan pen'abutan drain terlalu dini menyebabkan kekambuhan. Kenda dkk (21) menganjurkan irigasi rongga abses melalui dren memberikan hasil baik. 2 $ugiyama dkk. mendapatkan +E AH yang berhubungan dengan sistem bilier dan tanpa obtruksi ternyata mengalami kekambuhan bila hanya dilakukan drainase saja, tetapi dengan pemasangan sten bilier se'ara endoskopi hasilnya lebih efektif.21 $ehingga AH yang berhubungan dengan sistem bilier dengan obstruksi, setelah dilakukan drainase per'utan dianjurkan koreksi penyebab obstruksi.
23
ontra indikasi aspirasi adalah pada keadaan gangguan pembekuan darah, pada aspirasi tidak didapatkan pus, penderita tidak kooperatif dan se'ara teknis lokasi abses sulit dijangkau.2
A0>F5-&MA B/>B0F0AA/ A8$B$ HA&F>B/-
Kecurigaan klinis
Terapi empirik dengan antibiotik spektrum luas ! "esusitasi cairan #T $can %spirasi diagnostik
$umber intraabdomen -
$umber intraabdomen &
Kelola sumber dan drainase abses operati' %bses tunggal atau beberapa abses %bses kecil ( multipel
%ntibiotika ! sa)a dan pertimbangkan drainase operati' bila gagal terapi *rainase perkutaneus
+perati' bila gagal
am!a" -. Algo"itma '#ng#lolaan AHP
T#"a'i '#m!#dahan
24
&erapi pembedahan dilakukan bila terjadi kegagalan dalam pengelolaan se'ara non operati%e, terjadi komplikasi perdarahan dan kebo'oran pus pada saat dilakukan drainase per'utan. &indakan pembedahan juga dilakukan untuk mengatasi penyakit dasar yang mendasari terjadinya AH tesebut. "iagnosa
kelainan
intra
abdominal
memerlukan
#isualisasi
se'ara
laparoskopik. &indakan laparoskopi dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas. &indakan laparoskopi sekarang dipergunakan untuk pengelolaan penyakit hati. -ndikasi penggunaan tindakan laparoskopi pada abses hati 1. enderita dengan abses hati dan disertai adanya masa diluar hati 2. ennderita hepatomegali dengan tanda yang tidak 'o'ok dengan diagnosa abses hati. !. "iagnosa abses hati dengan hasil aspirasi negatif . e'urigaan kebo'oran abses atau perdarahan setelah aspirasi 3. Menyingkirkan keganasan. -ndikasi inter#ensi dengan pembedahan antara lain, tidak ada respon klinis setelah + hari dilakukan drainase melalui kateter yang ditempatkan dalam rongga abses, abses yang besar dan multipel, abses berdinding tebal dengan pus yang kental dan adanya penyakit intraabdominal lain yang terjadi se'ara bersamaan dengan abses hepar.+ -ndikasi lain yaitu AH yang mengalami ruptur ke intraperitoneal.2 &indakan pembedahan ini dimulai dengan identifikasi rongga abses dengan pungsi yang
dilakukan sebelum melakukan pungsi hati se'ara tumpul.
enentuan lesi lain juga dapat dilakukan dengan tuntunan ultrasonografi pada saat pembedahan. $etelah rongga abses dibuka dan pus die#akuasi dilakukan
25
e;plorasi dengan jari untuk melepaskan debris dari dinding abses dan meme'ah rongga abses yang berdekatan. "rain dengan kaliber yang besar diletakkan pada rongga abses. &indakan irigasi melalui drain menurut beberapa penulis 'ukup bermanfaat. 5eseksi hati dilakukan pada AH tunggal atau multipel yang menyebabkan
kerusakan hati, atrofi hati
dengan obstruksi bilier akibat striktur dan
hepatolithiasis$ Aspirasi dan drainase mempunyai keberhasilan sampai 4E kasus AH. 8ila dengan 'ara ini gagal dapat dilakukan tindakan aspirasi atau drainase se'ara laparoskopi. &indakan reseksi juga direkomendasikan pada AH yang se'ara sekunder disebabkan penyakit radang kronik granulomatous, karena pus pada abses tesebut pekat, dengan dinding septa terdiri dari jaringan fibrous yang tebal sehingga sulit dilakukan drainase. 2
h. P"ognosis
"rainase dan pemberian antibiotika sistemik menurunkan mortalitas AH diba*ah 3E. erkembangan ultrasound dan %& s'an membuat diagnosa dapat ditegakkan lebih dini dan drainase dapat dilakukan lebih a*al akan menurunkan mortalitas diba*ah 2E. 2 5esiko yang sering menyebabkan kematian antara lain syok septik, &oundice, koagulopati, lekositosis, hipoalbumin, pe'ahnya abses kerongga peritoneum, kondisi immunodeficiency dan keganasan yang menyertai. %hou dkk 1443 mendapatkan kematian akibat ruptur AH men'apai !,3E dibandingkan 13,3E bila tidak mengalami ruptur. ematian akibat abses multiple 22E yang se'ara signifikan berbeda dibandingkan 1!E pada abses tunggal.2
26
"engan pengobatan masa kini prognosis lebih tergantung pada penyakit
dasar dan penyakit yang menyertai dibandingkan dengan akibat dari AH
sendiri, meskipun demikian keterlambatan diagnosis dan tindakan juga akan
memperjelek prognosis .2
2.2.2. A!s#s Hati Am*!i$ a. E'id#miologi
Abses hati amubik (AHA) dapat dijumpai diseluruh dunia dengan insiden tertinggi didaerah tropis dan subtropis seperti Meksiko, Afrika $elatan, Amerika &engah dan $elatan, -ndia dan Asia &enggara. -nsiden lebih spesifik lagi pada kondisi dimana angka kemiskinan yang tinggi dan kondisi sanitasi, hygiene yang jelek. 2 AHA merupakan tampilan amubik ekstra intestinal yang paling sering ditemukan. &idak seperti AH , AHA mempunyai pola geografi dan distribusi tertentu. $ering terjadi pada usia muda dimana pada laki dapat men'apai ! sampai 1 kali lebih sering dibandingkan pada *anita. Alasan perbedaan insiden pada jenis kelamin ini tidak jelas, pengaruh alkohol pada lakilaki, efek hormonal dan efek defisiensi anemia pada *anita masa subur perlu dipertimbangkan. 2 Meskipun insiden amubiasis tinggi, AHA didapatkan hanya pada !E 1E penderita amubiasis. &idak didapatkan predisposisi rasial dan tingginya AHA lebih ditujukan pada
distribusi geografi dan akibat perjalanan dari area
endemik. 2
27
!. Etiologi dan 'atog#n#sis
-nfeksi amuba pada manusia dimulai dengan tertelannya kista amuba. 8entuk kista ini tahan terhadap asam lambung. ada kondisi pH yang netral di usus halus, kista berubah menjadi trofo?oid. &rofo?oid di kolon berinteraksi dengan lectin'carbohydrate yang menyebabkan trofo?oid ini melekat ke mukosa dinding kolon. &rofo?oid melakukan in#asi dinding kolon dan penetrasi kedalam mukosa kolon, sedangkan sebagian tidak melakukan in#asi dan tetap pada mukosa kolon. redileksi amuba tersering pada sekum dan kolon asenden. 2 -n#asi tersebut terjadi karena terjadi interaksi langsung dari sel amuba yang dapat menyebabkan kematian sel host$ Amuba mensekresi protein yang dapat menyebabkan lysis sel host sehingga amuba dapat in#asi kedalam jaringan kolon.
Amuba
melakukan
in#asi
ke
submukosa
kolon
selanjutnya
menyebabkan ulkus yang berbentuk botol. ada kondisi ini sulit membedakan infeksi akibat in#asi amuba dengan inflamatory bo(el disease, sehingga pemberian kortikosteroid dapat memperberat kondisi infeksi amuba dan dapat meningkatkan insiden perforasi kolon dan AHA. 2 -nfeksi pada hati dimulai dengan penyebaran trofo?oid melalui #ena porta. enyebaran langsung kehati dapat juga terjadi meskipun jarang. Hati merupakan penyebaran amuba ekstra intestinal yang paling terjadi meskipun dapat juga penyebaran keorgan yang lain. &erjadi embolisasi dari trofo?oid pada sirkulasi portal dan sinusoid yang terdiri dari amuba yang dikelilingi netrofil. eadaan ini menyebabkan infark pada jaringan hati yang selanjutnya dapat terjadi lysis netrofil yang mengakibatkan nekrosis hati. /etrofil yang lysis akan mengeluarkan bahan kimia*i yang bersifat sitotoksik yang dapat mengakibatkan makin luasnya nekrosis hati. Abses yang terbentuk berbatas jelas dengan jaringan hati dimana bagian sentralnya menjadi jaringan yang
28
nekrosis. Abses terdiri dari 'airan yang aseluler, ber*arna merah ke'oklatan yang disebut an'ho#y pasteL. &rofo?oid tidak didapatkan pada 'airan abses tersebut tetapi didapatkan pada jaringan nekrosis sekeliling abses yang merupakan jaringan ikat yang mengalami inflamasi. 2
(. )anif#stasi Klini$
5i*ayat tinggal didaerah endemis atau ri*ayat pernah bepergian dari daerah endemis dalam ! 3 bulan terakhir. Adanya tanda kolitis yang dimulai dengan keluarnya mukus, diare dan feses yang mengandung darah, disertai kejang usus, sampai terjadinya megakolon yang septik. 2 ada penderita abses hepar tidak selalu ditemukan ri*ayat diare sebelumnya. "iare hanya dialami oleh 2 3E penderita.< &anda nyeri abdomen dan panas badan sampai menggigil merupakan gejala pada lebih dari 4E kasus. /yeri timbulnya tibatiba dengan lokasi nyeri pada hypochondrium kanan. /yeri menjalar kepundak kanan atau s'apula kanan yang bertambah nyeri dengan batuk atau bernafas dalam. 8ila abses terjadi pada lobus kiri nyeri dapat timbul pada epigastrium, pre'ardial atau retrosternal. Abses pada daerah inferior hati akan memberikan tanda peritonitis akibat dari proses infeksi intra abdominal. 2 anas badan terjadi pada semua penderita, namun suhu tidak lebih dari !:.3%.< &anda lain yang menyertai termasuk anoreksia, mual, muntah dan tanda kolesistis akut. 8iasanya gejalanya dimulai sekitar 2 minggu sebelum gejala utama abses timbul. 2 /yeri dan hepatomegali ringan disertai ketegangan otot abdomen kanan atas. -kterus terjadi pada 3E sampai :E kasus AHA. 0okasi AHA paling sering pada bagian posteriosuperior hati kanan dan sering disertai kelainan basal paru kanan. $uara perikard sering menyertai abses hati sebelah kiri. 2
29
$e'ara klinis perlu dibedakan dengan kolesistis akut, hepatitis #iral atau hepatitis oleh karena sebab lain dan AH. ada AH jarang disertai gagal hati, asites dan splenomegali. 2
d. Diagnosis Hal yang paling penting dalam penegakan diagnosis AHA adalah kesadaran
akan kemungkinan penyakit ini. Jika ada nyeri di daerah epigastrium kanan dan hepatomegali serta demam yang tidak begitu tinggi, dugaan abses hepar harus dipertimbangkan. 5i*ayat diare dan ditemukannya amuba dalam feses membantu diagnosis meskipun tidak ditemukannya kedua hal ini tidak berarti bukan AHA.< "iagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan $> maupun serologi.: #. P#m#"i$saan P#n*n+ang emeriksaan laboratorium tidak spesifik dan sering didapatkan gambaran
lekositosis tanpa eosinofilia. $edikit ada peningkatan transaminase hati. -kterus jarang terjadi, bila timbul ikterus maka menunjukkan terjadi derajad abses hati yang berat. 2 emeriksaan
mikrobiologi
amuba
pada
feses
masih
dipertanyakan
efekti#itasnya. $e'ara mikroskopis sulit membedakan E$ histolytica dengan E$ dispar didalam feses$ &es enzyme'lined immunosorbent assay (B0-$A) 'ukup sensitif dan banyak digunakan untuk mengidentifikasi antigen E$histolytica pada feses dan sekaligus membedakan dengan E$dispar yang se'ara morfologi sulit dibedakan. "eteksi antibodi terhadap E$ histolytica dapat dilakukan dengan tes indirect hemagglutination assay (-HA) . emeriksaan berbasis biologi molekuler atau )*A based antara lain polymerase chain reaction (%5) juga dapat membantu tetapi hal ini sulit diintrepretasikan sebagai diagnosa pada daerah endemis. &es serologi untuk amuba
mempunyai
sensiti#itas dan spesifitas yang tinggi terhadap terjadinya infeksi amuba, sehingga penting untuk membedakan antara abses pyogenik atau abses amuba. emeriksaan foto thoraks pada AHA terjadi peningkatan diafragma kanan. eningkatan diafragma biasanya disertai efusi pleura dan pneumonitis atau
30
atelektase. 9oto polos abdomen dapat membantu bila didapatkan tanda gas dalam rongga abses dan bila terjadi ruptur abses kedalam organ berongga atau paru. 2 ltrasonografi merupakan 'ara diagnosa yang sederhana, tidak mahal, dapat dengan 'epat dilakukan dan dapat diulang untuk e#aluasi dengan angka ketepatan diagnosa men'apai 4E. emeriksaan ultrasonografi didukung ri*ayat penyakit, pemeriksaan klinis dan bila perlu konfirmasi test serologi akan memperke'il kesalahan
diagnosis. >ambaran abses tergantung stadium
lesi. ada fase a*al terjadi peningkatan ekogenisitas dibandingkan jaringan sekitarnya. ade fase nekrosis maka sentral abses menjadi echoluscent$ Abses biasanya terletak perifer dengan tepi abses bulat, o#al atau berlobus dan ultrasonografi dapat menunjukkan jumlah dan ukuran abses. -si rongga abses biasanya hypoechoic dan tidak homogen. ada +:E sampai :E berupa abses tunggal dan terletak pada lobus kanan dan 1E pada lobus kiri, sedangkan sisanya berupa abses yang multipel. 11 Abses hati amubik bentuk 'enderung bulat dengan batas jelas dan letaknya sering sub kapsuler. erlu dipikirkan kelainan yang lain seperti karsinoma hepatoseluler, proses metastase karsinoma yang pada keadaan tertentu se'ara ultrasonografi sulit dibedakan dengan AHA. 2
eunggulan %& s'an dibandingkan ultrasonografi adalah dalam hal kemampuannya untuk deteksi lesi yang lebih ke'il, meskipun pada AHA lesi biasanya 'ukup besar untuk dapat dideteksi dengan ultrasonografi. $elain deteksi AHA %& s'an mempunyai kelebihan untuk dapat menge#aluasi kelainan intra abdominal yang lain. %& s'an tidak berbeda hasilnya dengan ultrasonografi untuk diagnosa abses hati, tetapi %& s'an mempunyai kelebihan dapat deteksi ruptur hati yang iminen. %& s'an lebih sensitif dalam menentukan kelainan kronis dan atypik dari hati, karena kontras dapat menunjukkan penebalan tepi abses hati piogenik dan peningkatan densitas dari tumor hati yang mengalami nekrosis. 2
31
am!a" /T S(an A!s#s hati am*!i$
M5- tidak lebih unggul dalam melakukan diagnosis abses hati amuba dan membedakan dengan kelainan neoplasma hati yang lain, tetapi tidak dapat digunakan sarana terapi. ada abses hati yang belum mendapat terapi, M5akan menunjukkan rongga abses yang heterogen yang hypointense pada &1 dan hyperintense pada &2. $edangkan 'in'in hyperintense pada &2 menunjukkan batas abses. eberhasilan terapi ditunjukkan rongga abses menjadi homogen dan terbentuk fibrosis dinding abses. 2
f.
Tatala$sana
32
)#di$am#ntosa
Metronida?ol telah terbukti sebagai obat pilihan untuk terapi abses hati amubik sejak 14<<. Metronida?ol efektif terhadap amuba, toksisitasnya rendah dan dapat digunakan untuk intestinal maupun ekstra intestinal amubiasis. 5espon tampak setelah hari ketiga terapi dan diatas hari kelima respon terapi men'apai :3E dan menjadi 43E setelah hari kesepuluh. $ekitar 3E sampai 13E kasus resisten terhadap metronida?ol. 8eberapa penulis menyatakan tidak ada drug resistent L terhadap metronida?ol melainkan terjadi delayed respons terhadap metronida?ol. 2 Emetine +ydrochloride, merupakan obat tertua untuk terapi amubiasis dimana sangat efektif untuk mengatasi tropo?oid dibandingkan dengan bentuk kista ameba. otensial untuk mengatasi infeksi amuba
pada jaringan
dibandingkan amuba pada lumen usus. ontraindikasi pemakaian bila ada gangguan ginjal, jantung dan pada penyakit otot. erlu perhatian bila digunakan pada anak dan orang tua. "apat diberikan se'ara kombinasi bila response terapi dengan metronida?ol jelek. "ehydroemetin merupakan analog emetin hydro'hloride dengan toksisitas lebih rendah dan
lebih 'epat
dieliminasi dijaringan dibandingkan dengan emetin hydro'hloride. 2 Chloroquin hosphate, pertama digunakan sebagai anti abses hati amubik tahun 14:, digunakan bila anti amubik lain resisten. Bfek anti amubik tidak sekuat emetine hydrochloride$ 2 )ilo-anide Furoate efektif untuk terapi kolitis amubik dan efektif untuk amuba bentuk kista dan
tidak efektif untuk terapi amubik yang berat.
"ilo;anide direkomendasikan untuk pengobatan 'arrier yang asimptomatik. 2
St"at#gi P#ng#lolaan A!s#s Hati Am*!i$
33
$etelah diagnosa ditegakkan diberikan metronida?ol sebagai obat tunggal.
elainan seperti hypoprothrombinemia, hypoproteinemia dan anemia yang
timbul perlu dikoreksi. 8ila terjadi perbaikan dalam : sampai +2 jam maka
terapi metronida?ol dilanjutkan. ada penderita yang tidak memberikan respon
terhadap metronida?ol dapat ditambahkan emetine ata u dehydroemetine. &erapi eradikasi untuk amubiasis intestinal diberikan setelah terapi metronida?ol. &indakan aspirasi dilakukan bila dengan terapi konser#atif gagal, didapatkan tanda ekstensi keparu, peritoneal atau peri'ardia. &indakan laparotomi dilakukan bila terdapat ruptur abses yang ditandai dengan peritonitis, terjadi fistulasi keorgan berongga dan terjadi infeksi sekunder dengan septikemia. 2
A0>F5-&MA B/>B0F0AA/ A8$B$ HA&- AM8-
34
Kecurigaan klinis %,% n.eri di "/ demam epatomegali pada pasien pria
Terapi empirik amebisidal #T $can ndirek ,emaglutination %ssa.
$erologi -
$erologi & &
/lang tes serologi bila kecurigaan klinis kuat pertimbangkan aspirasi diagnostik dengan pan Teruskan terapi amebisid sam
"upturtidak ke%bses perikardial superin'eksi resiko ti %bsen tanpa komplikasi perlubesar terapipleura lebi atau lan)utperitoneu
am!a" 0. Algo"itma P#ng#lolaan A!s#s Hati Am*!i$
T#"a'i as'i"asi
$ampai saat ini ada kontro#ersi tentang aspirasi yang dilakukan pada abses hati yang tidak mengalami komplikasi dimana diagnosa dapat dikonfirmasi dengan ri*ayat dan tampilan klinik yang khas, pemeriksaan ultrasound pemeriksaan serologi amuba yang positip. &idak ada bukti penelitian a'ak terkontrol bah*a aspirasi memperbaiki sur#i#al, lama ra*at inap dan memper'epat hilangnya panas badan dibandingkan dengan pemberian obat anti amuba saja. Aspirasi mempunyai manfaat untuk menegakkan diagnosa yang masih belum pasti dengan memeriksa kultur pus atau darah yang diperoleh.
35
$edangkan bila diagnosa yang didapatkan adalah keganasan maka tindakan aspirasi tersebut merupakan kontraindikasi. 2 &erapi aspirasi pada pengelolaan abses hati amubik pada masa kini merupakan tindakan yang dapat dilakukan dengan 'epat, aman dan efektif untuk terapi AHA. &indakan aspirasi sebagai prosedur rutin pada AHA tidak dianjurkan . Abses hati amuba dengan diameter 3 'm atau kurang :E berhasil diterapi dengan metronida?ol.1Aspirasi dilakukan pada abses dengan #olume lebih dari ! ml, resiko ruptur dan tidak ada respon dengan terapi anti amuba. Aspirasi AHA hanya dilakukan pada keadaan berikut ini 1. "ari pemeriksaan serologi tidak dapat ditentukan diagnosa, diagnosa perlu *aktu yang lama atau tidak dapat dilakukan, sedangkan diagnosa bandingnya adalah abses hati pyogenik. 2. engobatan dengan anti amubik perlu dipertimbangkan misalnya pada kehamilan. !. Ada ke'urigaan timbulnya infeksi sekunder pada abses hati . 8ila panas tetap terjadi pada ! sampai 3 hari setelah terapi yang tepat 3. "ikha*atirkan terjadi ruptur pada abses yang besar, khususnya ruptur perikardial pada abses hati lobus kiri. ntuk diagnosis 'ukup dilakukan sekali aspirasi, tetapi bila untuk terapi hal tersebut tidak adek*at. 8ila ternyata memerlukan aspirasi yang berulang mungkin perlu dipertimbangkan pemasangan dren untuk menghindari resiko kekambuhan. Aspirasi untuk tujuan diagnosis saat ini dianggap tidak akurat karena karakteristik an'ho#y sou'eL mungkin tidak didapatkan. $ehingga untuk menghilangkan subyekti#itas tersebut maka 'airan aspirasi dapat diperiksa dengan tes %5 atau dengan tes indirect hemaglution assay (-HA). 2
36
T#"a'i B#dah
-ndikasi tindakan laparotomi se'ara absolut bila ada keraguan diagnosis, terjadi perforasi organ berongga dengan fistula, terjadi perdarahan atau sepsis yang mengan'am ji*a dan gagal dengan pengelolaan konser#atif. 2 &erapi pembedahan dimulai dengan identifikasi rongga abses dan selanjutnya rongga abses dibuka se'ara tumpul , abses die#akuasi dan debri dilepas dari dinding abses , septa dipe'ah. "idalam septa sering berisi pembuluh darah dan saluran empedu sehingga dapat terjadi perdarahan yang sulit dikontrol terutama bila terjadi gangguan pembekuan darah dan juga dapat terjadi
kebo'oran
empedu.
"ilakukan
irigasi
rongga
abses
dengan
menggunakan larutan saline dan disusul instalasi larutan emetine hydro'hloride <3 mg dalam 1 m0 normal saline selama ! I 3 menit. 8ila perlu dipasang dren yang besar. erforasi organ berongga diatasi dengan eksteriorisasi, di#ersi proksimal lesi, atau menutup lubang perforasi. 2 as'a bedah diberikan obat anti amuba intra #ena dikombinasi dengan dengan antibiotika yang berspektrum luas. Bfusi pleura tidak memerlukan tindakan sebab bila abses hati amebik dapat diatasi maka efusi pleura akan mereda sendiri. 2 Abses hati dapat ruptur kedalam rongga pleura dan bila terjadi dapat 'epat meluas sehingga
abses akan mengisi rongga pleura dan terjadi kolaps paru.
eadaan ini memerlukan tindakan thoracocentesis dan disusul dengan pemasangan dren rongga thoraks dan dilakukan aspirasi. "rainase yang tidak efektif akan menyebabkan infeksi sekunder yang dikemudian hari memerlukan tindakan pembedahan yang lebih agresif seperti dekortikasi paru. 2 5uptur abses hati ke bronkus akan menyebabkan batuk dengan sputum yang banyak dan ber*arna 'oklat. Meskipun hal tersebut disebabkan oleh abses hati
37
tetapi dapat terdrainase. Abses biasanya disertai pendindingan terhadap pleura dan rongga thoraks, sehingga tidak memerlukan tindakan pembedahan dan perlu dijaga kelangsungan drainase se'ara postural , disertai pemberian bronkodilator dan terapi anti amubik. 2 Abses hati pada lobus kiri 'enderung menyebabkan komplikasi pada perikard yang dimulai dengan
efusi intra perikard sampai terjadinya
tamponade jantung akibat ruptur abses hati lobus kiri. Abses hati lobus kiri dapat mengalami resolusi dengan pemberian anti amuba, tetapi bila diagnosa menunjukkan adanya efusi perikard maka harus dilakukan aspirasi abses hati lobus kiri tersebut. 8ila ada tanda tamponade perlu dilakukan aspirasi perikardium melalui pungsi sub ;yphoid dan sekaligus drainase abses hati yang menjadi penyebabnya. 2
g. P"ognosis
etahanan hidup abses hati amubik lebih baik dibanding abses hati
pyogenik. ematian abses hati amuba tanpa komplikasi men'apai 3,4E. $tudy cohort se'ara prospektif, di -ndia pada tahun 144<, bila didapatkan bilirubin !.3 mg60, en'ephalopathy, #olume abses 3 ml, albuminC2 g6dl dan jumlah abses akan berpengaruh pada peningkatan mortalitas. 2
38
BAB I PE)BAHASAN
asien lakilaki, berusia 34 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri perut kanan atas. A*alnya pasien mengeluh demam sejak 1 minggu sebelum masuk 5umah $akit ($M5$) pasien. "emam dengan suhu 'ukup tinggi dan hilang timbul. "emam biasa pada malam hari dan disertai menggigil. 8erkeringat setelah menggigil di sangkal pasien. 2 hari setelah mulai demam, pasien mengeluh batuk berdahak, dengan dahak yang sulit keluar. asien juga mengeluh sesak jika batuk. ada saat yang bersamaan dengan batuk, pasien mengeluh nyeri perut kanan atas. /yeri hilang timbul dan nyeri dirasakan seperti ditusuktusuk. /yeri timbul jika pasien batuk dan nyeri bisa hilang dengan sendirinya. /yeri semakin memberat jika pasien banyak bergerak. /yeri dirasakan sampai ke pinggang. enjalaran nyeri hingga ke bahu kanan disangkal pasien. /yeri saat menarik napas disangkal pasien. ! hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh *ajah dan matanya sedikit menguning. asien mengeluh mual dan nafsu makan menurun. ada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit ringan dan
39
hemodinamik stabil. ada pemeriksaan paru didapatkan stem fremitus melemah, perkusi pekak dan suara napas dasar #esikuler melemah pada lapang paru kanan ba*ah, suara napas tambahan (). ada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan () ringan di regio hipokondrium de;tra dan hepatomegali. ada pemeriksaan penunjang diperoleh hasil kadar 78%, bilirubin total, $>&, dan ureum meningkat, sedangkan kreatinin normal. ada pemeriksaan $> didapatkan hati membesar, tampak massa hypoe'hoi' dengan fluid 'entral ukuran + 'm di li#er lobus kanan segmen 3<. ada foto thoraks didapatkan perselubungan pada lapang paru kanan ba*ah. asien dalam kasus ini didiagnosis menderita abses hepar. "iagnosis abses hepar pada pasien ini ditegakkan karena pada anamnesis dan pemeriksaan fisik mengarahkan kepada abses hepar, yaitu gejala klinis yang mun'ul pada pasien ini diantaranya nyeri abdomen regio hipokondrium de;tra, demam, penurunan nafsu makan. ada pemeriksaan fisik didapatkan hepatomegali dan nyeri tekan hipokondrium de;tra. 7alaupun pada pasien ini tidak didapatkan sklera ikterik tidak menyingkirkan diagnosis hepar, karena tidak semua pasien dengan abses hepar memiliki tanda ikterus. Abses hepar pada pasien ini diduga disebabkan oleh kolesistitis, *alaupun sebelum keluhan yang dirasakan saat ini pasien tidak pernah mengeluh nyeri perut kanan atas. olesistitis diduga menjadi penyebab karena dari hasil pemeriksaan $> didapatkan ada gambaran penebalan dinding kandung empedu yang menunjukkan suatu kolesistitis. olesistis bisa menyebabkan abses hepar dengan 'ara...... asien ini juga didiagnosis pleuropneumonia yaitu suatu efusi pleura akibat pneumonia. "iagnosis pleuropneumonia ditegakkan berdasarkan has il foto toraks. $ementara itu dari anamnesis hanya didapatkan keluhan batuk berdahak disertai demam tanpa keluhan sesak napas. $elain itu dari hasil pemeriksaan fisik hanya didapatkan tandatanda efusi pleura berupa stem fremitus melemah, perkusi pekak dan suara napas dasar #esikuler melemah pada lapang paru ba*ah kanan. Adanya efusi pleura pada pasien ini diduga selain akibat pneumonia, bisa juga merupakan komplikasi dari abses hepar yang diderita pasien. Bfusi pleura juga dapat terjadi pada pasien abses hepar akibat................
40
enanganan abses hepar meliputi pemberian antibiotika penyebabnya. enatalaksanaan pada pasien ini, -@9" "3E dan amino#el yang diberikan se'ara bergantian. Alasan pemilihan "3E karena pasien ini mengalami penurunan nafsu makan, sehingga perlu nutrisi parenteral yang memiliki kalori. $elain itu amino#el diberikan sebagai tambahan nutrisi protein. -njeksi 'eftria;on 2;1 gr sebagai antibiotik spektrum luas, metronida?ol !;3 mg dalam bentuk infus sebagai antibiotik anaerob dan bersifat amebisid, para'etamol 3 mg untuk mengatasi nyeri dan meringankan demam jika pasien demam. %eftria;on merupakan antibiotik golongan sefalosporin gernerasi ke! dengan mekanisme aksi menghambat sintesis dinding sel bakteri dengan berikatan dengan satu atau lebih
ikatan protein
penisilin (peni'illinbinding
proteins8s) yang
selanjutnya akan menghambat tahap transpeptidasi sintesis peptidoglikan dinding sel bakteri sehingga menghambat biosintesis dinding sel. 8akteri akan mengalami lisis karena akti#itas en?im autolitik (autolisin dan murein hidrolase) saat dinding sel bakteri terhambat. %eftria;on merupakan antibiotik spektrum luas yang 'ukup efektif pada bakteri gram positif dan gram negatif. Metronida?ol ....... &indakan operasi dilakukan setelah keadaan umum pasien baik dan stabil.. Fperasi dia*ali dengan laparotomi eksploratif dimana ditemukan adanya perforasi ileus, sehingga dilakukan reseksi usus karena usus tidak #iable, yang dilanjutkan dengan herniotomi dan hernioraphy.
41
BAB KESI)PULAN
Abses hati adalah penumpukan jaringan nekrotik dalam suatu rongga patologis yang dapat bersifat soliter atau multipel pada jaringan hati. "iagnosa dini abses hati yang disertai dengan pengelolaan terapi yang tepat akan menghindari abses hati berkembang kearah komplikasi yang bersifat sistemik dan akan memperbaiki prognosis dan dapat menurunkan mortalitas. erlu ditegakkan abses hati amubik dengan abses hati pyogenik karena terapi dan pengelolaannya berbeda. emberian antibiotika berspektrum luas disertai tindakan aspirasi dan drainase abses memberikan hasil baik pada pengelolaan abses hati pyogenik, sedangkan aspirasi dan drainase se'ara rutin pada abses hati amubik tidak dianjurkan. ada pengelolaan abses hati perlu diterapi penyakit dasarnya untuk men'egah kekambuhan. -ndikasi mutlak tindakan pembedahan bila didapatkan keraguan dalam menegakkan diagnosa, bila terjadi ruptur abses, perfoarsi organ berongga, fistula, perdarahan, sepsis yang mengan'am ji*a dan terjadi kegagalan dengan pengelolaan se'ara konser#atif. asien dalam kasus ini didiagnosis obstruksi usus mekanik e.' hernia femoralis sinistra strangulata. "ilakukan laparotomi eksplorasi, didapatkan adanya perforasi ileus dan hernia femoralis sinistra strangulata. arena adanya perforasi ileus dilakukan reseksi usus karena usus tidak #iable. ntuk hernia femoralis strangulata yang diderita pasien dilakukan herniotomi dan hernioraphy.
42