LAPORAN KASUS ABSES HEPAR IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. H
Umur
: 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Nomor RM
: 599027
Tanggal MRS : 14 Maret 2012 2012
ANAMNESIS
KU: nyeri perut kanan atas AT: dialami sejak ± 10 hari yang lalu SMRS, nyeri hilang timbul,
rasanya
seperti ditusuk-tusuk, tembus sampai ke belakang, menjalar ke area ulu hati. Rasa sakit akan bertambah bila penderita berubah posisi. Mual (+), muntah (-), demam (-), riwayat demam (+), menggigil (-), sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-). BAB: biasa, kuning kecoklatan. Riw. BAB hitam (-) BAK: lancar, warna kuning pekat.
RPS: Riwayat Riwayat kuning sebelumnya (-). Riwayat BAB encer (+) sebulan lalu. Riwayat minum minuman beralkohol (+). Riwayat merokok (-).
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN FISIS
SP : SS/GC/CM T : 100/60 mmHg
P
: 16x/menit
N : 80 x/menit, reguler
S
: 36,80C
TB
: 165 cm
BB
: 55 kg
LLA : 27 cm 2
IMT : 19,48 kg/m (normal)
Kepala
: anemis (-), ikterus (-) sianosis (-)
Leher
: MT (-), NT (-) DVS R-2 cmH2O
Thorax
: I
: normothorax, simetris kanan=kiri
P
: MT (-), NT (-), vocal fremitus kanan=kiri
P
: sonor kanan = kiri -
-
A : BP vesikuler, Rh /- Wh /Jantung
:
I
: IC IC tidak tampak
P
: IC tidak teraba
P
: pekak, batas jantung kesan normal
A : BJ I/II murni, regular, bising (-) Abdomen : I
: datar, ikut gerak napas
A : peristaltik (+) kesan normal P
: Hepar teraba 4 cm Bawah Arcus Costa, permukaan fluktuatif, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+) Lien tidak teraba Massa Tumor (-), Nyeri Tekan hipokondrium kanan (+) dan epigastrium (+), nyeri tekan regio abdomen lainnya (-),
P
: timpani (+) -
Extremitas : edema /2
PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium:
WBC : 10,09 x 10^3 Hb : 8,1 PLT : 506 x 10^3 LED I/II : 90/110 PT: 13,3 C 11,0 INR: 1,09 APTT 24,4 c 25,0 Ureum: 23
Kreatinin: 0,7
Bilirubin Total: 1,08
Bilirubin direk: 0,84
GOT: 81
GPT : 55
Protein Total : 5,7
Albumin: 2,2
Globulin : 3,5
Elektrolit: Na: 133 K: 4,2 Cl :101 HbsAg : reaktif Anti HCV: reaktif Foto Thorax PA: Cardiomegaly
Pleural reaction dextra Elevasi diafragma (D) (proses intrahepatik?) USG Abdomen : Abses hepar Urinalisis : kesan normal
DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Abses Hepar 3
2. HBV 3. HCV 4. Anemia normositik normokrom
PENATALAKSANAAN AWAL
Diet hepar IVFD Asering 20 tetes/menit Metronidazole 0,5 gr/8 jam/drips HP pro 3x1
RENCANA PEMERIKSAAN ,
AFP Alkali fosfatase Gamma GT ADT
CATATAN PERJALANAN PENYAKIT TANGGAL
PERJALANAN PENYAKIT
INSTRUKSI DOKTER
14 Maret 2013
Perawatan hari ke-1
R/
T : 100/60mmHg
S: nyeri perut kanan atas (+)
Diet hepar
N : 80 x/menit
dialami sejak ± 10 hari SMRS, nyeri
P : 16 x/menit
hilang timbul, rasanya seperti ditusuk- Metronidazole 0,5 gr/ 8jam/
0
S : 36,8 C
tusuk, tembus sampai ke belakang, menjalar ke area ulu hati. Mual (+),
IVFD Asering 20 tetes/menit
drips HP pro 3 x 1
muntah (-), demam (-), menggigil (-),
4
sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-),
Periksa:
sesak (-), nyeri dada (-). BAB: biasa,
AFP
kuning kecoklatan.
Gamma-GT
BAK: lancar,
warna kuning pekat.
ADT
O: SS/GC/CM anemis (-) ikterus (-) sianosis (-) Paru : BP: vesikuler, -
-
BT : Rh /-, Wh /-, Cor : BJ I/II murni, regular Abdomen : peristaltik (+) kesan normal Hepar teraba 4 cm Bawah Arcus
Costa,
permukaan
fluktuatif, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+) Lien tidak teraba Massa Tumor (-) Nyeri Tekan hipokondrium (+) dan epigastrium (+), nyeri tekan regio abdomen lainnya (-), -
Ekstremitas: edema /-, A:
Abses
Hepar
susp.
amoebiasis
dd/pyogenik HBV HCV Anemia normositik normokrom
5
15 Maret 2013
Perawatan hari ke-2
R/
T : 90/60mmHg
S: nyeri perut kanan atas (+)
Diet hepar
N : 78 x/menit
Nyeri ulu hati (+), Mual (+), muntah (-) IVFD Asering 20 tetes/menit
P : 18 x/menit
, demam (-), menggigil (-), sakit kepala Metronidazole 0,5 gr/ 8jam/
0
S : 36,9 C
(-), pusing (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-).
drips HP pro 3 x 1
BAB: biasa, kuning kecoklatan. BAK: lancar, warna kuninf pekat.
Periksa:
AFP O: SS/GC/CM
Gamma-GT
anemis (-) ikterus (-) sianosis (-)
ADT
Paru : BP: vesikuler, -
-
BT : Rh /-, Wh /-, Cor : BJ I/II murni, regular Abdomen : peristaltik (+) kesan normal Hepar teraba 4 cm Bawah Arcus
Costa,
permukaan
fluktuatif, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+) Lien tidak teraba Massa Tumor (-) Nyeri Tekan hipokondrium (+) dan epigastrium (+), nyeri tekan regio abdomen lainnya (-), -
Ekstremitas: edema /-, A:
Abses
Hepar
susp.
amoebiasis
6
dd/pyogenik HBV HCV Anemia normositik normokrom
16 Maret 2013
Perawatan hari ke-3
R/
T : 90/60mmHg
S: nyeri perut kanan atas (+) berkurang,
Diet hepar
N : 78 x/menit
Nyeri ulu hati (+), Mual (+), muntah (- IVFD Asering 20 tetes/menit
P : 18 x/menit
), demam (-), menggigil (-), sakit
0
S : 36,9 C
kepala (-), pusing (-), batuk (-), sesak (), nyeri dada (-).
Metronidazole 0,5 gr/ 8jam/ drips HP pro 3 x 1
BAB: biasa, kuning BAK: lancar, warna kuning.
Rencana : Albumin 20% 1
O: SS/GC/CM
botol,
kebutuhan:
anemis (-) ikterus (-) sianosis (-)
Paru : BP: vesikuler, -
-
BT : Rh /-, Wh /-, Cor : BJ I/II murni, regular
Periksa:
Abdomen : peristaltik (+) kesan normal Hepar teraba 4 cm Bawah Arcus
Costa,
permukaan
fluktuatif, konsistensi lunak,
AFP Gamma-GT ADT
tepi reguler, nyeri tekan (+) Lien tidak teraba Massa Tumor (-) Nyeri Tekan hipokondrium (+) dan epigastrium (+), nyeri tekan regio abdomen
7
lainnya (-), -
Ekstremitas: edema /-, A:
Abses
Hepar
susp.
amoebiasis
dd/pyogenik HBV HCV Anemia normositik normokrom 17 Maret 2013
Perawatan hari ke-4
R/
T : 100/60mmHg
S: nyeri perut kanan atas (+)
Diet hepar
N : 80 x/menit
Nyeri ulu hati (+), Mual (-), muntah (-) IVFD Asering 20 tetes/menit
P : 16 x/menit
, demam (-), menggigil (-), sakit kepala Metronidazole 0,5 gr/ 8jam/
0
S : 36,8 C
(-), pusing (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-).
drips HP pro 3 x 1
BAB: biasa, kuning BAK: lancar, warna kuning.
Periksa:
O: SS/GC/CM
AFP
anemis (-) ikterus (-) sianosis (-)
Gamma-GT
Paru : BP: vesikuler,
Alkali fosfatase
-
-
BT : Rh /-, Wh /-, Cor : BJ I/II murni, regular Abdomen : peristaltik (+) kesan normal Hepar teraba 4 cm Bawah Arcus
Costa,
permukaan
fluktuatif, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+) Lien tidak teraba Massa Tumor (-) Nyeri Tekan
perut kanan
8
atas (+) dan epigastrium (+), nyeri tekan regio abdomen lainnya (-), -
Ekstremitas: edema /-, A:
Abses
Hepar
susp.
amoebiasis
dd/pyogenik HBV HCV Anemia normositik normokrom
18 Maret 2013
Perawatan hari ke-5
R/
T : 90/60mmHg
S: nyeri perut kanan atas (+)
Diet hepar
N : 78 x/menit
Mual (+), muntah (-) , demam (-),
IVFD Asering 20 tetes/menit
P : 24 x/menit
menggigil (-), sakit kepala (-), pusing (-
Metronidazole 0,5 gr/ 8jam/
0
S : 36,5 C
), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-).
drips
BAB: biasa, kuning.
HP pro 3 x 1
BAK: lancar, warna kuning
Albumin 20% 1 botol/IV/drips
O: SS/GC/CM anemis (-) ikterus (-) sianosis (-)
Periksa:
DVS R-2 cm H2O
AFP
Paru : BP: vesikuler,
Gamma-GT
-
-
BT : Rh /-, Wh /-,
ADT
Cor : BJ I/II murni, regular Abdomen : peristaltik (+) kesan normal
Rencana :
Hepar teraba 4 cm Bawah CT Arcus
Costa,
scan
abdomen
permukaan kontras
fluktuatif, tidak berbenjol- Konsul Subdivisi GEH benjol,
konsistensi lunak, Konsul Bedah Digestif
9
dengan
tepi reguler, nyeri tekan (+) Lien tidak teraba Massa Tumor (-) Nyeri Tekan
perut kanan
atas (+) dan epigastrium (+), nyeri tekan regio abdomen lainnya (-), -
Ekstremitas: edema /-, A:
Abses
Hepar
susp.
amoebiasis
dd/pyogenik HBV HCV Anemia normositik normokrom
Pemeriksaan Penunjang
Lab
14/3/2013
18/3/2013
WBC
10,07 x 10
7,17 x 10
RBC
2,51 x 10
2,87 x 10
HGB
8,1
9,2
HCT
24,7
29,3
PLT
506 x 10
579 x 10
MCV
98,4
102,1
MCH
32,3
32,1
MCHC
32,8
31,4
Neut
75,4%
59,4%
Lymph
13,1%
27,8%
Mono
8,6%
8,2%
19/3/2013
10
Eo
2,5%
4,2%
Baso
0,4%
0,4%
LED I/II
90/110
Creatinine
0,7
Ureum
23
PT
13,5 c = 11,0
INR APTT
1,09 24,2 c 25,0
ALP SGOT
51
SGPT
55
Total protein
5,7
Albumin
2,2
Globulin
3,5
Cholesterol Triglycerides Bil. Total
1,08
Bil. Direct
0,84
GDS HBsAg
reaktif
Anti HCV
reaktif
γGT
Elektrolit Na
133
K
4,2
Cl
101
AFP
4,15
11
Urine rutin
Warna
Kuning
pH
6,0
BJ
1,020
Protein
Negatif
Glukosa
Negatif
Bilirubin
Negatif
Urobilinogen
Normal
Keton
negatif
Blood
negatif
Sed. lekosit
0-1
Sed.eritrosit
0-1
Sed.ep.sel
1-3
FOTO THORAX PA (14 Maret 2013)
-
Corakan bronkovaskular dalam batas normal
-
Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru
-
Cor membesar dengan CTI=0,57, pinggang jantung cekung, apex tertanam (LVH), aorta normal.
-
Sinus dan diafragma kiri baik, sinus kanan berselubung, diafragma kanan letak tinggi.
-
Tulang-tulang intak
Kesan : -
Cardiomegaly
-
Pleural reaction dextra
-
Elevasi diaphragma dextra (proses intrahepatik?)
12
USG Abdomen (14 Maret 2013)
-
Tampak lesi heterogen, batas`tegas, bentuk bulat ukuran 9,8x10,8 cm pada lobus kanan hepar, yang pada Doppler tidak tampak gambaran vaskularisasi pada lesi.
- GB: kontraktil -
Pankreas /; Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak
mass/cyst. -
Lien: Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak
mass/cyst. -
Kedua ginjal : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi PCS, tidak tampak echo batu/mass/cyst.
- VU: Dinding dan mukosa regular. Tidak tampak echo batu/mass/cyst. Kesan: Abses hepar
RESUME
Pasien laki-laki, 28 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut kanan atas, sejak ± 10 hari yang lalu SMRS, nyeri hilang timbul, rasanya seperti ditusuk-tusuk, tembus sampai ke belakang, menjalar ke area ulu hati. Mual (+), muntah (-), demam (-), menggigil (-), sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-). BAB: biasa, kuning kecoklatan. Riw. BAB hitam (-). BAK: lancar, warna seperti teh. Riwayat penyakit kuning sebelumnya (-). Riwayat minum minuman beralkohol (+), dan adanya riwayat BAB encer (+) sebulan lalu. Pada pemeriksaan fisis didapatkan pasien sakit sedang, gizi cukup, dan kesadaran composmentis. Tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 80x/menit dan regular, 0
suhu 36,8 C, pernapasan 16 x/menit. Tidak ditemukan ikterus pada pasien ini. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan peristaltik (+) kesan normal, nyeri tekan hipokondrium kanan (+) dan epigastrium (+), hepar teraba 2 jari Bawah Arcus
13
Costa, permukaan rata, konsistensi lunak, tepi reguler, nyeri tekan (+); Lien tidak teraba, Massa Tumor (-). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis, penurunan kadar Hb (8,1) kesan anemia normositik normokrom; dan trombositosis. Selain itu, didapatkan juga hipoalbuminemia, peningkatan enzim transaminase, HBsAg reaktif dan Anti HCV reaktif. Pada pemeriksaan radiologi, foto thorax menunjukkan elevasi diaphragma dextra. Hasil USG abdomen menunjukkan adanya abses hepar, dimana tampak lesi heterogen, batas`tegas, bentuk bulat ukuran 9,8x10,8 cm pada lobus kanan hepar, yang pada Doppler tidak tampak gambaran vaskularisasi pada lesi. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang lainnya, maka pasien ini didiagnosis Abses hepar, HBV dan HCV.
14
DISKUSI
Pasien masuk dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang sifat nyerinya seperti ditusuk-tusuk, tembus ke belakang sampai menjalar ke ulu hati. Pasien juga mengalami mual dan riwayat demam. Dari hasil pemeriksaan fisis diperoleh adanya hepatomegali, yakni hepar teraba 4 cm bawah arcus costa, dengan permukaan yang fluktuatif, konsistensi lunak, tepi regular, dan nyeri tekan (+). Beberapa penyakit dengan manifestasi nyeri perut kanan atas dan hepatomegali yaitu Hepatoma, Hepatitis, Abses Hepar. Pada pasien ini, diagnosis lebih cenderung ke arah abses hepar karena pada palpasi hepar diperoleh hepatomegali dengan permukaan yang fluktuatif dan konsistensi yang lunak. Sedangkan pada hepatoma, hepar cenderung konsistensinya keras, permukaan bisa rata ataupun tidak rata, atau bahkan berbenjol benjol, atau dengan tepi yang tumpul. Untuk lebih memastikan diagnosis, dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu dengan pemeriksaan laboratorium dan radiologi. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya leukositosis (10,090), penurunan kadar Hb (8,1) kesan anemia normositik normokrom; dan trombositosis(506.000). Selain itu, didapatkan juga hipoalbuminemia (2,2), peningkatan enzim transaminase (SGOT:51 dan SGPT :55), HBsAg reaktif dan Anti HCV reaktif. Pada pemeriksaan
radiologi, foto thorax
menunjukkan elevasi diaphragma dextra. Hasil USG abdomen menunjukkan adanya abses hepar dengan ukuran 9,8 x 10,8 cm. Hasil pemeriksaan penunjang ini mendukung diagnosis abses hepar serta Hepatitis B dan Hepatitis C. Abses hepar merupakan rongga patologis berisi jaringan nekrotik yang timbul dalam jaringan hati akibat infeksi amuba, bakteri, parasit, atau jamur. Abses hepar terbagi dua secara umum, yaitu abses hati amebik (AHA) yang piogenik (AHP). Gold standar untuk diagnosis AHA adalah
dan abses hati
dengan menemukan
bakteri penyebab pada pemeriksaan kultur hasil aspirasi. Namun, berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisis, dan hasil pemeriksaan penunjang, kita dapat
15
mencurigai jenis abses hepar pada kasus ini adalah AHA. Dari hasil anamnesis diperoleh adanya riwayat diare sebulan sebelumnya. AHA merupakan salah satu komplikasi amebiasis ekstraintestinal yang paling sering dijumpai. Ada beberapa kriteria untuk mendiagnosis AHA, antara lain kriteria Sherlock (1969). Kasus ini memenuhi kriteria Sherlock yaitu adanya hepatomegali yang nyeri tekan, adanya lekositosis, peninggian diafragma kanan, dan pemeriksaan USG yang mendukung (adanya rongga di dalam hepar), serta adanya respon yang baik setelah terapi amoebisid. Pada pemeriksaan fisis, didapatkan nyeri pada hipokondrium dextra. Hal ini disebabkan oleh peregangan kapsula Glison pada hepar sebagai akibat adanya abses. Berdasarkan hasil laboratorium yang ditemukan pada pasien terdapat peningkatan enzim – enzim hati (SGOT, SGPT) dan adanya hipoalbuminemia yang menunjukkan telah terjadinya gangguan hepar. Anemia dapat terjadi karena trophozoit sangat aktif bergerak, mengandung protease yaitu hialuronidase dan mukopolisakaridase yang mampu mengakibatkan destruksi jaringan dan mampu memangsa eritrosit, Leukositosis sendiri muncul sebagai akibat dari reaksi inflamasi dari infeksi. Terapi yang diberikan berupa diet hepar dan pemberian infus Asering 20 tpm sebagai penyeimbang elektrolit. Antibiotik yang diberikan yaitu Metronidazole yang merupakan drug of choice dengan dosis 0,5 gr/ 8jam/ drips. Selain itu diberikan juga HP pro 3 x 1 sebagai hepatoprotektor untuk menurunkan kadar SGOT dan SGPT,
dan
transfusi
albumin
20%
1
botol/IV/drips
untuk
mengatasi
hipoalbuminemia. Pasien juga dikonsul ke bagian bedah digestif mengingat ukuran abses 9,8 x 10,8 cm. Ukuran abses yang besar, > 5 cm, merupakan indikasi dilakukannya drainase.
16
ABSES HEPAR A. Definisi
Abses hati adalah rongga patologis berisi jaringan nekrotik yang timbul dalam jaringan hati akibat infeksi amuba, bakteri, parasit, atau jamur. Abses hati terbagi dua secara umum, yaitu abses hati amebik (AHA) yang dan abses hati piogenik
(AHP).
AHA
merupakan
salah
satu
komplikasi
amebiasis
ekstraintestinal yang paling sering dijumpai di daerah tropik/subtropik, termasuk Indonesia. AHP merupakan kasus yang relatif jarang.
1,2,3
B. Epidemiologi
Di negara-negara yang sudah berkembang, AHA didapatkan secara endemik dan jauh lebih sering dibandingkan AHP. AHP tersebar di seluruh dunia, dan terbanyak di daerah tropis dengan kondisi sanitasi yang kurang. AHP lebih sering terjadi pada pria dibandingkan perempuan, dengan rentang usia berkisar 1,4
lebih dari 40 tahun, dengan insidensi puncak pada dekade ke-6.
C. Etiologi
a. Abses Hati Amebik (AHA) Penyakit AHA masih menjadi masalah kesehatan terutama di daerah dengan strain virulen Entamoeba histolytica yang tinggi. Hanya sebagian individu yang terinfeksi E.histolytica yang member gejala invasif, sehingga diduga ada dua jenis E. histolytica yaitu strain pathogen dan non pathogen. Bervariasinya virulensi strain ini berbeda berdasarkan kemampuannya menimbulkan lesi di 1
hepar.
E. histolytica diperoleh dari ingesti kista yang berasal dari air, makanan, dan tangan yang terkontaminasi secara fekal. E. histolytica di dalam feces dapat ditemukan dalam dua bentuk vegetative atau tropozoit dan bentuk kista yang bisa
17
bertahan hidup di luar tubuh manusia. Kista dewasa berukuran 10-20 mikron, resisten terhadap suasana kering dan asam. Bentuk tropozoit akan mati dalam suasana kering dan asam. Meskipun Kedua bentuk E. histolytica ditemukan pada lumen usus, tetapi hanya bentuk tropozoit yang dapat menginvasi jaringan. Tropozoit ini berdiameter 20-60 mikron dan terdiri dari vakuola dan nukleus. Tropozoit besar sangat aktif bergerak, mampu memangsa eritrosit, mengandung protease yaitu hialuronidase dan mukopolisakaridase yang mampu mengakibatkan 5
destruksi jaringan.
Strain Entamoeba histolytica tertentu dapat menginvasi dinding colon. Strain ini berbentuk tropozoit besar, yang di bawah mikroskop tampak menelan sel darah merah dan sel PMN. Pertahanan tubuh penderita juga berperan dalam 14
terjadinya amubiasis invasif.
Tidak semua amuba yang masuk ke hepar dapat
menimbulkan abses. Untuk terjadinya abses, diperlukan faktor pendukung atau penghalang berkembangbiaknya amuba tersebut. Faktor tersebut antara lain adalah pernah terkena infeksi amuba, kadar kolesterol yang meninggi, 3
pascatrauma hepar dan riwat sering mengkonsumsi alkohol. b. Abses hati piogenik (AHP).
Infeksi terutama disebabkan oleh kuman gram negatif dan penyebab yang terbanyak adalah E. coli. Selain E.coli, penyebab lainnya adalah Microaerophilic streptococci, Anaerobic streptococci, Klebsiella pneumonia, bacteroides, fusobacterium, Staphylococcus aureus, Staphylococcus milleri, Candida albicans, Aspergillus, Actinomyces, Salmonella typhii, dan fungal. Untuk penetapannya perlu dilakukan biakan darah, pus, empedu, dan swab secara anaerob maupun aerob.
1,6
Sebagian besar dari AHP merupakan infeksi sekunder yang berasal dari abdomen. Pada era pre-antibiotik, AHP terjadi akibat komplikasi appendicitis. Bakteri patogen melalui arteri hepatika atau melalui sirkulasi vena portal masuk ke dalam hati, sehingga terjadi bakteremia sistemik ataupun menyebabkan komplikasi infeksi intra abdominal. Pada saat ini, karena pemakaian antibiotik 18
yang adekuat sehingga AHP karena appendicitis sudah hampir tidak ada lagi. Saat ini, terdapat peningkatan insidensi AHP akibat komplikasi dari sistem biliaris, yaitu langsung dari kantung empedu atau melalui saluran-saluran empedu seperti kolangitis dan kolesistitis. Pileflebitis (thrombosis supuratif vena porta), biasanya muncul dari adanya infeksi pada pelvis tetapi terkadang juga berasal dari cavitas peritoneal lainnya, yang menjadi sumber penyebab awal berkembangnya bakteri di hepar. Juga AHP disebabkan akibat trauma tusuk atau tumpul, dan kriptogenik pada 15% kasus.
1,2,6,7
D. Patogenesis
a. Abses Hati Amebik Ada beberapa mekanisme yang telah dikemukakan patogenesis
untuk AHA,
menjela
antara
lain:
skan faktor
virulensi parasit yang menghasilkan toksin, ketidakseimbangan nutrisi, faktor resistensi parasit, imunodepresi pejamu, berubahubahnya antigen permukaan dan penurunan 5
imunitas cell-mediated .
Secara genetik, E. histolytica dapat menyebabkan invasi tetapi tergantung pada interaksi yang kompleks antara parasit dengan lingkungan 5
saluran cerna terutama pada flora bakteri. Mekanisme terjadinya AHA
:
1. Penempelan E. histolytica pada mukus usus 2. Pengerusakan sawar intestinal. Sejumlah faktor virulensi dikaitkan dengan kemampuan E. histolytica menginvasi epitel interglanduler. Salah satunya terdiri dari sistein ekstraseluler proteinase yang mendegradasi kolagen, elastin, IgA, IgG, dan anafilatoksin C3a dan C5a. Enzim lainnya dapat menggangggu hubungan glikoprotein dengan sel epitel mukosa pada usus. 19
3. lisis sel epitel intestinal serta sel radang. Terjadinya supresi respons imun cell-mediated yang disebabkan enzim atau toksin parasit. Amoeba dapat melisiskan neutrofil, monosit, limfosit, dan sel epitel intestinal. 4. penyebaran amoeba ke hepar. Penyebaran amoeba dari usus ke hepar sebagian besar melalui vena porta. Inokulasi dari amoeba ke sistem portal menghasilkan infiltrate akut seluler yang didominasi oleh neutrofil. Kemudian, neutrofil lisis dengan adanya kontak terhadap amoeba, dan pengeluaran dari toksin neutrofil menyebabkan terjadinya nekrosis hepatosit. Terjadi fokus akumulasi neutrofil periportal yang disertai nekrosis dan infiltrasi
granulomatosa.
Lesi
membesar,
bersatu
dan
granuloma diganti dengan jaringan nekrotik. Bagian nekrotik ini dikelilingi kapsul tipis seperti jaringan fibrosa.
20
Gambar. Siklus hidup E. hystolitica pada Amebiasis.
6
AHA lebih sering mengenai lobus kanan hepar superoanterior, dekat dengan diafragma. Biasanya lesinya soliter, tetapi dapat pula multiple dan terjadi pada kedua lobus.
4
AHA dapat terjadi berbulan atau tahun setelah terjadinya amebiasis intestinal dan sekitar 50% amebiasis hati terjadi tanpa didahului riwayat disentri amebiasis.
1
b. Abses hati piogenik 6
Abses hati piogenik dapat terjadi melalui infeksi yang berasal dari : 1. Vena porta, yaitu infeksi pelvis atau gastrointestinal, dapat menyebabkan fileplebitis porta atau emboli septik 2. Saluran empedu merupakan sumber infeksi yang tersering. Kolangitis septik dapat menyebabkan penyumbatan saluran
21
empedu seperti juga batu empedu, kanker, striktura saluran empedu ataupun anomali saluran empedu kongenital. 3. infeksi langsung seperti luka penetrasi, fokus septik berdekatan seperti abses perinefrik, kecelakaan lalu lintas. 4. Septisemia atau bakteremia akibat infeksi di tempat lain. 5. Kriptogenik tanpa faktor predisposisi yang jelas, terutama pada orang lanjut usia. Lobus kanan hati lebih sering terjadi AHP dibandingkan lobus kiri, hal ini berdasarkan anatomi hati, yaitu lobus kanan menerima darah dari a.mesenterika superior dan vena portal sedangkan lobus kiri menerima darah 1
dari arteri mesenterika inferior dan aliran limfatik.
E. Manifestasi Klinik
a. Abses Hati Amebik Sebagian besar dari pasien mengalami demam dan nyeri perut kuadran kanan atas, dengan sifat nyeri yang tumpul seperti ditekan, atau pleuritik, dan dapat menjalar ke bahu. Nyeri tekan pada daerah hati dan efusi pleura kanan biasa terjadi. Jarang terjadi ikterus. Meskipun lokasi infeksi awalnya pada kolon, kurang dari sepertiga pasein AHA mengalami diare aktif sebelumnya. Pada pasien yang lebih tua dari area endemik seringkali mengalami gejala 5
subakut selama 6 bulan, dengan penurunan berat badan dan hepatomegali.
Cara timbulnya abses hati amebik biasanya tidak akut, menyusup yaitu terjadi dalam waktu lebih dari 3 minggu. Demam ditemukan hampir pada seluruh kasus. Terdapat rasa sakit di perut atas yang sifatnya seperti ditekan atau ditusuk. Rasa sakit akan bertambah bila penderita berubah posisi atau batuk. Penderita merasa lebih enak bila berbaring sebelah kiri untuk mengurangi rasa sakit. Selain itu dapat pula terjadi nyeri dada kanan bawah atau nyeri bahu bila abses terletak dekat diafragma dan nyeri di epigastrium 6
bila absesnya di lobus kiri.
22
Anoreksia, mual, muntah, perasaan lemah badan, dan penurunan berat badan merupakan keluhan yang biasa didapatkan. Batuk-batuk dan gejala iritasi diafragma juga bisa dijumpai walaupun tidak ada ruptur abses melalui diafragma. Ikterus tidak biasa ada, dan jika ada, ia bersifat ringan. Nyeri pada area hepar bisa dimulai sebagai pegal, kemudian menjadi tajam menusuk. Alkohol membuat nyeri memburuk dan juga perubahan sikap. Pembengkakan bisa terlihat dalam epigastrium atau penonjolan sela iga. Nyeri tekan hati 1,6
benar-benar menetap. Limpa tidak membesar. b. Abses hati Pyogenik
Manifestasi sistemik AHP biasanya lebih berat daripada AHA. Dicurigai adanya AHP apabila ditemukan sindrom klinis klasik berupa nyeri spontan perut kanan atas, yang ditandai dengan jalan membungkuk ke depan dengan kedua tangan diletakkan di atasya. Setelah era pemakaian antibiotik yang adekuat, presentasi klinis AHP seringkali tersembunyi, terutama pada pasien yang lebih tua, manifestasinya adalah malaise, demam yang tidak terlalu tinggi dan nyeri tumpul pada abdomen yang menghebat dengan adanya pergerakan. Apabila abses hati piogenik letaknya dekat dengan diafragma, maka akan terjadi iritasi diafragma sehingga terjadi nyeri pada bahu sebelah kanan, batuk maupun atelektasis. Gejala lainnya adalah rasa mual dan muntah, berkurangnya nafsu makan, terjadi penurunan berat badan yang unintentional kelemahan badan, buang air besar berwarna seperti kapur dan buang air kecil berwarna lebih gelap.
1,6
Pemeriksaan fisis yang didapatkan febris yang summer-summer hingga demam tinggi, pada palpasi terdapat hepatomegali serta perkusi terdapat nyeri tekan
hepar,
yang
diperberat
dengan
adanya
pergerakan
abdomen,
splenomegali didapatkan apabila AHP telah menjadi kronik, selain itu bisa 1
didapatkan asites, ikterus, serta tanda-tanda hipertensi portal.
23
F. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium Pada
pemeriksaan
laboratorim
didapatkan
lekositosis
dengan
pergeseran ke kiri, anemia, peningkatan laju endap darah, peningkatan alkali fosfatase, peningkatan enzim transaminase, dan serum bilirubin, berkurangnya konsenterasi albumin serum dan waktu protrombin yang memanjang menunjukkan bahwa terdapat kegagalan fungsi hati yang disebabkan AHP. Tes serologi yang digunakan antara lain indirect Hemaglutination (IHA), counter immunoelectrophoresis (CIE), dan ELISA. Yang banyak dilakukan adalah tes IHA. Titer 1:128 bermakna untuk diagnosis amoebiasis invasif. Kultur darah yang memperlihatkan bakterial penyebab menjadi gold standard 1,2
untuk menegakkan diagnosis secara mikrobiologik. b. Pemeriksaan Radiologi
Pada pemeriksaan foto toraks, dan foto polos abdomen ditemukan diafragma kanan meninggi, efusi pleura, atelektasis basiler, empiema atau abses paru. pada foto toraks PA, sudut kardiofrenikus anterior tertutup, pada posisi lateral sudut kostofrenikus anterior tertutup. Di bawah diafragma, terlihat bayangan udara atau air fluid level . Abses lobus kiri akan mendesak kurvatura minor. Secara angiografik, abses merupakan da erah avaskular.
1,6
Pemeriksaan penunjang yang lain yaitu abdominal CT-scan atau MRI, USG abdomen dan biopsy hati, kesemuanya saling menunjang sehingga memiliki diagnostik semakin tinggi. CT-scan abdomen memiliki sensitivitas 95-100% dan dapat mendeteksi luasnya lesi hingga kurang dari 1 cm. USG 1,6
Abdomen memiliki sensitivitas 80-90%.
24
Gambar . Gambaran CT-scan menunjukkan abses hepar amoebik pada lobus kanan hepar. Abses tampak sebagai lesi hipodens berbentuk bulat 5
atau oval dengan tepi ireguler. G. Diagnosis
a. Abses Hepar Amoebik Untuk diagnosis AHA dapat digunakan kriteria Sherlock (1969), kriteria Ramachandran (1973) atau kriteria Lamont dan Pooler. Kriteria Sherlock: 1. Hepatomegali yang nyeri tekan 2. Respon baik terhadap obat amoebisid 3. Leukositosis 4. Peninggian diafragma kanan dan pergerakan yang kurang 5. Aspirasi pus 6. Pada USG didapatkan rongga dalam hati 7. Tes hemaglutinasi positif
25
Kriteria Ramachandran (bila didapatkan 3 atau lebih dari): 1. Hepatomegali yang nyeri 2. Riwayat disentri 3. Leukositosis 4. Kelainan radiologis 5. Respon terhadap terapi amoebisid Kriteria lamont dan Pooler (bila didapatkan 3 atau lebih dari ): 1. Hepatomegali yang nyeri 2. Kelainan hematologis 3. Kelainan radiologis 4. Pus amoebik 5. Tes serologic positif 6. Kelainan sidikan hati 7. Respon yang baik dengan terapi amoebisid b. Abses hepar pyogenik Menegakkan diagnosis AHP berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan laboratories serta pemeriksaan penunjang. Diagnosis AHP kadang-kadang sulit ditegakkan sebab gejala dan tanda klinis sering tidak spesifik. Sedangkan diagnosis dini memberikan arti penting dalam pengelolaan AHP karena penyakit ini dapat disembuhkan. Sebaliknya diagnosis dan Pengobatan yang terlambat akan meningkatkan angka kejadian morbiditas dan mortalitas. Diagnosis dapat ditegakkan bukan hanya dengan CT-scan saja, meskipun pada akhirnya dengan CT-scan mempunyai nilai prediksi yang tinggi untuk diagnosis AHP, demikian juga dengan tes serologis. Diagnosis berdasarkan penyebab adalah dengan menemukan bakteri penyebab pada pemeriksaan kultur hasil aspirasi, ini 1
merupakan gold standard untuk diagnosis.
26
H. Diagnosis Banding
Banyaknya variasi dari manifestasi gejala dan klinis, diagnosis abses hepar amoebik dapat dibingungkan dengan penyakit paru atau kandung empedu atau penyakit demam lainnya dengan sedikit tanda yang terlokalisir, seperti malaria atau demam typhoid. Sejak radiologi telah mampu mendiagnosis adanya abses hepar, yang paling penting pada diagnosis banding amoebik atau pyogenik. Abses
apakah abses heparnya
pyogenik biasanya tejadi pada orang tua dan
memiliki riwayat penyakit pencernaan yang mendasari atau riwayat baru operasi. Tes serologi amoebik dapat membantu, tetapi aspirasi pus dengan pewarnaan 7
Gram dan kultur pus, mungkin dibutuhkan untuk membedakan keduanya.
I. Penatalaksanaan 7
o
Tirah baring, diet tinggi kalori tinggi protein.
o
Pada AHA: metronidazole 4 x 500-750 mg/hari selama 5-10 hari. Metronidazol merupakan pilihan utama pada AHA. Nitroimidazol kerja lambat ( tinidazol dan ornidazol) efektif sebagai terapi dodis tunggal pada negara berkembang. Dengan diagnosis dan terapi lebih dini, angka mortalitas dari AHA yang belum berkomplikasi <1%.
o
1,3,4,6
Pada abses pyogenik : antibiotika spectrum luas, dan termasuk ampicillin dan aminoglikosida (bila dicurigai sumber infeksi dari bilier) atau golongan sefalosporin generasi ketiga (bila dicurigai sumber infeksi berasal dari kolon), dan sebagai tambahan metronidazol, untuk organism 3,6
anaerob,atau sesuai hasil kultur kuman. o
Drainase cairan abses terutama pada kasus yang gagal dengan terapi konservatif atau bila abses berukuran besar (>5 cm) . (papdi) Indikasi aspirasi pada abses hepar yaitu (1) untuk menyingkirkan adanya abses pyogenik, biasanya pada pasien dengan lesi multiple, (2) tidak adanya respon terapi selama 3-5 hari, (3) ancaman terjadi ruptur, (4)mencegah ruptur abses hepar lobus kiri ke perikard. Tidak ada bukti bahwa dengan 27
aspirasi, sekalipun abses yang besar, >10 cm dapat mempercepat penyembuhan. Drainase perkutaneus dapat berhasil meskipun abses hati baru saja ruptur. Pembedahan harus dipersiapkan jika terjadi perforasi dan ruptur abses ke perikard.
3,6
J. Komplikasi
Saat diagnosis ditegakkan, menggambarkan keadaan penyakit yang berat, seperti septikemia/bakterimia dengan mortalitas 85%, ruptur abses hati disertai peritonitis generalisata dengan mortalitas 6-7%, kelainan pleuropulmonal, gagal hati, perdarahan ke dalam rongga abses, hemobilia, empiema, ruptur ke dalam 1
perikard atau retroperitoneum.
K. Prognosis
Prognosis penyakit ini ditentukan oleh virulensi parasit, status imunitas dan keadaan nutrisi penderita, usia penderita (lebih buruk pada usia tua), cara timbulnya penyakit, tipe akut mempunyai prognosis lebih buruk, letak abses di 1
lobus kiri dan multiple memiliki prognosis lebih buruk.
Mortalitas AHP yang diobati dengan antibiotika yang sesuai bakterial penyebab dan dilakukan drainase adalah 10-16%. Prognosis yang buruk apabila terjadi keterlambatan diagnosis dan pengobatan. jika hasil kultur darah yang memperlihatkan bakterial penyebab multiple, tidak dilakukan drainase terhadap 1
abses, adanya ikterus, hipoalbuminemia, efusi pleural, atau adanya penyakit lain.
28
