BAB I
PENDAHULUAN
Hingga akhir abad ke 19 abses serebri masih merupakan penyakit yang serius dan fatal. Terapi yang sukses pertama kali dilaporkan oleh Dr. JF Weeds pada tahun 1868 dengan melakukan drainase abses serebri di lobus frontal dari seorang letnan kaaleri yang tertembak pada bagian kepalanya. !elan"utnya !ir William #a$e%en men"adi pionir operasi abses serebri& pada tahun 189' beliau mempublikasikan monograf ber"udul( ) Pyogenic infective disease of the brain and spinal cord”. c ord”. *anyak perubahan dalam penatalaksanaan abses serebri. +erkembangan ter"adi setelah ditemukan ,T s$an tahun 19- sebagai diagnostik baku& re"imen obat antibiotik& serta kema"uan dalam teknik bedah saraf yang dilakukan lebih a%al telah berdampak pada perbaikan prognosis penyakit.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. 2.1.
Defi Defini nisi si /bses serebri merupakan infeksi intraserebral fokal yang dimulai
sebagai serebritis yang lokalisatorik dan berkembang men"adi kumpulan pus yang dikelilingi oleh kapsul. kapsul. 2.2. 2.2.
Epidem Epid emio iolo logi gi Di 0ndonesia belum ada data pasti& namun di /merika !erikat
dilaporkan sekitar 123 kasus abses serebri per tahun. +realensi diperkirakan &' 4 1&' per 1. orang5tahun. Jumlah penderita pria lebih banyak daripada %anita& yaitu dengan perbandingan 32'(1. Dengan Dengan perkem perkemban bangan gan pelaya pelayanan nan aksin aksinasi& asi& pengob pengobatan atan pada pada infeksi pediatri& serta pandemi /0D!& ter"adi pergeseran prealensi ke usia dekade ' 4 kehidupan. 2.3. 2.3.
Pao Paoge gene nesi siss #ekanisme kuman masuk ke otak melalui beberapa $ara( 1. +erlua +erluasan san langsun langsung g dari kontak kontak fokus fokus infeksi infeksi 327 327(( berasal berasal dari
sinus& gigi& telinga tengah& atau mastoid. /kses menu"u ena drainase otak melalui ena emissari berkatup yang men"adi drain regio ini. 3. Hematogen '7( bera erasal sal dari ari fokus infeksi "auh auh seperti endo endoka kard rditi itiss bakt bakteri erial al&& infe infeks ksii priim priimer er paru paru dan dan pleu pleura. ra. !eri !ering ng menghasilkan multipel abses serebri. '. !etela !etelah h trauma trauma kepala kepala maupun maupun tindaka tindakan n bedah saraf saraf yang mengena mengenaii dura dan leptomening. . :riptogenik :riptogenik hingga hingga '7( '7( tidak tidak ditemukan ditemukan "elas "elas sumber sumber infeksiny infeksinya. a. !etela !etelah h kuman kuman masuk masuk ke otak otak maka maka selan"u selan"utny tnyaa akan akan ter"adi ter"adi proses proses eolusi pembentukan abses melalui tahap sebagaimana dapat dilihat di Tabel 1. Tabel Tabel 1. Wa Waktu ktu dan perkembangan pembentukan abses serebri
2
Se!e"!iis A#al
Hari ke21 dan •
2' 0nfeksi
•
serebri terisi sel2sel
•
radang edema
Se!e"!iis
Pem"en%&an
Pem"en%&an
Lan$%
Kaps%l A#al
Kaps%l A&'i!
Hari ke s5d 9 •
Jaringan
Hari ke 1 s5d 1' •
•
serebritis +eningkatan
pusat • •
nekrotik fibroblas neoaskular
substansia
tepi daerah
alba& batas
nekrotik
•
; hari ke 1 •
:apsul matang mengelilingi daerah inflamasi
makrofag =
berisi debris =
fibroblas +embentukan
sel +#> ?dema serebri
kapsul = edema
•
semakin meluas
belum "elas
2.(. 2.(.
Eio Eiolo logi gi *any *anyak ak orga organi nism smee
dapa dapatt men" men"ad adii
peny penyeb ebab ab abse absess sere serebr bri& i&
tergantung pada lokasi masuknya infeksi. Tabel Tabel 3. !umber infeksi& lokasi lobus& flora mikroba No 1
S%m"e! Infe&si !inus +aranasal
Lo&asi A"ses @obus Frontal
Paogen %ama Streptococci, Staphylococcus
aureus, Haemophilus sp, 3
0nfeksi Atogenik
@obus
Bacteroides sp. Streptococci, Bacteroides sp,
Temporal&
Enterobacterial (Proteus (Proteus sp),
!erebelum @obus Frontal
Pseudomonas sp, Haemophilus sp. Streptococci, Staphylococci,
'
0nfeksi
Adontogenik ?ndokarditis
*iasanya /bses
Bacteroides, ctinobacilus ctinobacilus sp. Staphylococcus aureus,
*akterial
multipel& bisa di
Streptococcus viridans
0nfeksi +ulmonal
lobus manapun *iasanya /bses
Streptococci, Staphylococci,
abses& empiem&
multipel& bisa di
Bacteroides, ctinobacilus ctinobacilus sp.
bronkiektasis !hunt kanan ke
lobus manapun *iasanya /bses
Streptococcus, Staphylococcus,
kiri penyakit
multipel& bisa di
Peptostrptococcus sp.
"antung sianotik&
lobus manapun
/B# paru Traum auma pene penetr tras asii
Tergan rgantu tung ng
6
-
Staphylococcus aureus,
3
atau atau pas$ pas$aa oper operas asii
loka lokasi si
Staphylococcus epidermidis, Streptococcus sp, Enterobacter,
8
9
+asien dengan
!ering /bses
!lostridium sp. spergillus sp, Peptostreptococcus Peptostreptococcus
imunosupresi
multipel&
sp, Bacteroides sp, Haemophilus
berbagai lobus
sp, Staphylococcus.
dapat terkena !ering /bses
"o#oplasma "o#oplasma gondii, !riptococcus
multipel&
neoforman, $isteria,
berbagai lobus
%ycobacterium sp, !andida,
dapat terkena
spergillus
+asien /0D!
•
0nfeksi 0nfeksi oportunisti oportunistik k meningkatk meningkatkan an penyebab penyebab abses serebri pada pasien
dengan
transplantasi
organ&
H0B& H0B&
imunodefisiensi.
Arganisme tersebut( "o#oplasma gondii dan gondii dan &ocardia &ocardia&& spergillus& spergillus& •
serta !andida. Faktor risiko predisposisi lain& seperti( penggunaan "alur intraena& kela kelain inan an
•
"ant "antun ung& g&
diab diabet etes es&&
ster steroi oid d
kron kronis is&&
alko alkoho holi lik k
dan dan
neoplasma. *ila *ila sumber sumber infeksi infeksi tidak tidak "elas& "elas& maka maka dapat dapat diisol diisolasi asi flora flora dan kuman anaerob saluran napas atas.
2.). 2.).
*e$ala *e$a la Klin Klinis is #anifestasi #anifestasi klinis abses serebri berariasi berariasi tergantung tergantung pada tingkat tingkat
penyakit& irulensi penyebab infeksi& status imun pasien& lokasi abses& "umlah lesi& dan ada tidaknya meningitis atau entrikulitis. #anifestasi klinis abses serebri dapat terbagi dalam ' kelompok( 1. !istemik( !istemik( demam subfebril& subfebril& kurang kurang dari dari 7 7 kasus. 3. !erebral !erebral umum( umum( sering sering dikaitkan dikaitkan dengan dengan peningkat peningkatan an T0:& T0:& yaitu( yaitu( nyeri kepala kronis progresif ; 7 biasanya pada satu sisi • unilateral mual& muntah • penurunan kesadaran • papil edema • '. !ere !erebr bral al foka fokal( l( ke"ang& sering general 7 • perubahan status mental 7 •
4
•
defisit neurologi fokal motorik& sensorik& nerus kranial 7 seperti hemiparesis hemiparesis&& afasia atau defek lapang lapang pandang pandang.. Defisit neurologi sangat berariasi tergantung lokasi abses.
2.+. 2.+.
Peme! Peme!i&s i&saan aan Pen%n$ Pen%n$ang ang 1. @abor aborat ator oriu ium m @eukositis +#>& peningkatan @?D • :ultur darah positif hanya pada '7 kasus& kultur dari "aringan •
•
lain yang diduga sebagai fokus. :ultur terhadap hasil operasi abses menun"ukkan 7 negatif& mungkin disebabkan pemberian antibiotika sebelumnya. #etode yang biasa dilakukan untuk mengambil sediaan pus melalui ,T2 guided guided stereota$ti$ stereota$ti$ needle aspiration. aspiration. /pabila /pabila etiologi etiologi dari abses adalah adalah karena karena fokus fokus infeks infeksii tertent tertentu& u& maka maka harus harus dikult dikultur ur dan
•
dibuang fokus infeksi tersebut. +ungsi +ungsi lumbal lumbal tidak tidak dian"u dian"urka rkan& n& hasil hasil kurang kurang spesifi spesifik& k& bahaya bahaya herniasi. +ungsi lumbal hanya di lakukan "ika ada ke$urigaan
meningitis atau rupture abses kedalam sistem entrikular 3. +en$it $itraan aan 'maging) 'maging) ,T s$an tanpa dan dengan kontras( pada fase serebritis di"umpai • lesi densitas rendah batas iregular& iregular& setelah terbentuk kapsul tebal •
akan didapati )ring )ring enhancement”. #<0 lebih sensitif& terutama pada fase a%al infeksi dan lesi di daerah fossa posterior. !erebritis pada #<0 tampak sebagai area hipo hipoint inten enss pada pada gamb gambar ar T12% T12%ei eigh ghte ted d deng dengan an peny penyan anga gata tan n iregule iregulerr pas$aga pas$agadol dolini inium& um& dan sebaga sebagaii area hiperin hiperinten tenss pada pada gambaran T32%eighted. /bses otak yang telah memiliki kapsul tampak tampak sebagai sebagai area hipode hipodens ns yang yang menand menandaka akan n edema edema pada pada gambar gambar T12%ei T12%eigh ghted ted.. Cntuk Cntuk membed membedaka akan n abses abses otak otak dengan dengan tumor& dapat digunakan #<0 dengan sekuens diffusion2%eighted(
pada abses tampak peningkatan sinyal akibat difusi yang terbatas '. +enu +enun" n"an ang g lain lain(( ??( abnormalitas ?? di lokas lesi berupa gelombang lambat • kontinu. 2.,. 2.,.
Diag Diagno nosi siss
5
Diagnosis abses serebri ditegakkan atas anamnesis& pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penun"ang. +en$itraan otak merupakan baku emas gold gold standard diagnosis. 2.-. 2.-.
Pena Penaala ala&sa &sanaa naan n +ena +enang ngan anan an abses abses sereb serebri ri haru haruss dilak dilakuk ukan an seger segera& a& meli melipu puti ti
penggunaan antibiotika yang sesuai& tindakan bedah drainase atau eksisi& atasi edema serebri dan pengobatan infeksi primer lokal. !e$ara !e$ara umum umum pemilih pemilihan an re"ime re"imen n antibio antibiotik tikaa empiri empirik& k& sebagai sebagai pengobatan first pengobatan first line abses line abses serebri didasarkan atas sumber infeksi( +erluasan langsung dari sinus& gigi& telinga tengah( • o #etronidaEole 1 mg5kgbb 0B sebagai dosis loading& dosi dosiss maint mainten enan an$e $e -. -. mg5k mg5kg g bb 0B setia setiap p 8 "am "am
o
o
maksimal g perharinya +eni$illin & "ika fokus infeksi dari oral G 6 "uta unit aa% !efalosporin gen 000( Jika fokus infeksi dari sinus atau teli telin nga teng tengah ah ,eftr eftria iaGo Gone ne 3 G 3 gr 0B 0B atau atau ,efotaGime 4 6 G 3gr 0B.
•
+enyebaran ia hematogen( Ban$omy$in 3 G 1 mg5kg** 0B "ika #af$illin 6 G 3 gr
o
0B atau AGa$ilin 6 G 3 gr 0B tambahan sebagai terapi empiris "ika bakteri masih ragu #etronidaEole 1 mg5kgbb 0B sebagai dosis loading& dosis maintenan$e -. mg5kg bb 0B setiap 8 "am maksimal g
o
perharinya !efalos !efalospor porin in gen 000( Jika Jika fokus fokus infeks infeksii dari dari sinus sinus atau telinga tengah ,eftriaGone 3 G 3 gr 0B atau ,efotaGime
•
4 6 G 3gr 0B. +ost operasi( o Ban$omy$in 3 G 1 mg5kg** 0B "ika #af$illin 6 G 3 gr 0B atau AGa$ilin 6 G 3 gr 0B
6
o
•
!eftasidim ' G 3 gr 0B& !efepim ' G 3 gr 0B atau
#eropenem ' G 1 gr 0B Dengan trauma penetrasi kepala( Ban$omy$in 3 G 1 mg5kg** 0B "ika #af$illin 6 G 3 gr
o
o
0B atau AGa$ilin 6 G 3 gr 0B ,eftriaGone 3 G 3 gr 0B. aa% ,efotaGime 4 6 G 3gr 0B.
Tabel '. Jenis dan dosis antibiotik yang laEim diberikan pada abses serebri. Nama /"a ,eftriaGone
,efepime
De#asa 123 G 3 g. i
Ana& 3 G 1
Kee!angan !efalosporin gen 000&
maG g
mg5kgbb5hr
aktif gram 2. kurang
' G mg5kgbb
aktif gram !efalosporin gen 0B&
32' G 3 g.
aktif gram 2 dan & #eropenem ,efotaGim
#etronidaEol
' G 123 g. '2 G 3 g.
G mg.
e +enisilin
G 6 "uta
Ban$omisin
Cnit 3 G 1 g.
Tindaka dakan n
bed bedah
' G mg5kgbb
pseudomonas ,arbapenem& efektif
' G 3
gram gram 2 !efalosporin gen 000&
mg5kgbb5hr
aktif gram 2. kurang
' mg5kgbb5hr
aktif gram *akteri anaerob dan
G 2 29 9 Cni Cnitt
protoEoa *akt *akter erii ana anaer erob ob dan dan
G 6
streptokokus #
mg5kgbb5hr
septikemi
drai draina nase se
atau atau
eksi eksisi si
pada ada
abse absess
sere sereb bri
diindikasikan untuk( • •
@esi dengan diameter ; 3& $m Terdapat Terdapat efek massa yang signifikan
7
• • •
@esi dekat dengan entrikel :ondisi neurologi yang memburuk !etelah !etelah terapi 3 minggu minggu abses membes membesar ar atau setelah setelah minggu minggu ukuran abses tak menge$il.
Drainase stereotaktis lebih terpilih pada kasus dengan abses berukuran ke$il& terletak sangat dalam atau lokasi yang sulit& abses multipel pada dua dua hemi hemisfe sfer& r& serta serta pasi pasien en deng dengan an tole toleran ransi si anes anestes tesia ia yang yang buru buruk. k. !ementara& drainase dengan kraniotomi atau kraniektomi lebih terpilih pada abses superfisial atau terletak di fosa kranial posterior. ?ksisi /bses Atak adalah metode pembedahan yang menyebabkan lebih banyak
defisit
neurologis
dan
"arang
dilakukan&
keuntungan
dibandingkan dengan drainase adalah lesi "arang timbul kembali "ika dibandingkan dengan drainase. Tindakan eksisi dipertimbangkan pada kondisi( •
/bses otak traumatik untuk membuang kepingan tulang dan benda
•
asing /bses fungal
Dan beriku berikutt kondis kondisii untuk untuk eksisi eksisi apabil apabilaa drainas drainasee dan aspiras aspirasii telah telah dilakukan( • • •
Tidak ada perbaikan dalam satu minggu Tanda Tanda dari peningkatan T0: *ertambahnya diameter dari abses Terapi
medikamentosa
sa"a
tanpa
tindakan
operatif
dipertimbangkan pada kondisi seperti( • • •
/bses tunggal& ukuran kurang dari 3 $m /bses multipel atau yang lokasinya sulit di"angkau :eadaan kritis& pada stadium akhir +engob +engobatan atan abses abses serebri serebri biasay biasayaa merupa merupakan kan kombin kombinasi asi antara antara
pembedahan dan medikamentosa untuk eradikasi organisme inasif. @ama @ama pengob pengobatan atan antibi antibioti otika ka tergan tergantun tung g pada pada kondis kondisii klinis klinis pasien pasien
8
namun namun biasany biasanyaa diberik diberikan an intrae intraena na selama selama 628 minggu minggu dilan" dilan"utk utkan an dengan per oral 28 minggu untuk $egah relap. ,T s$an atau #<0 kepala ulan ulang g dila dilaku kuka kan n untu untuk k meli meliha hatt resp respon on tera terapi pi&& 123 123 kali kali per per bula bulan n direkomendasikan untuk memantau resolusi dari abses. /nti /ntibi biot otik ik
seper seperti ti
amin aminog ogli liko kosid sida& a&
eritr eritrom omis isin in&&
tetra tetrasi sikl klin in&&
klindamisin& dan $efalosporin generasi pertama tidak digunakan untuk pengobatan abses otak karena tidak mele%ati sa%ar darah otak pada konsentrasi tinggi. :ortik :ortikost osteroi eroid d penggu penggunaa naanny nnyaa masih masih kontro kontroer ersial sial.. ?fek ?fek anti2 anti2 inflama inflamasi si steroid steroid dapat dapat menuru menurunka nkan n edema edema serebri serebri dan T0: T0: namun namun ster steroi oid d
"uga "uga
meny menyeb ebab abka kan n
penu penuru runa nan n
pene penetr tras asii
anti antibi biot otik ikaa
dan dan
memperlambat pembentukan kapsul. #ereka yang menggunakan steroid terutama untuk indikasi edema serebri masif yang mengan$am ter"adinya herniasi. @aporan @aporan studi studi dengan dengan "umlah "umlah kasus kasus ke$il ke$il menun" menun"ukk ukkan an bah%a bah%a terapi terapi oksige oksigen n hiperb hiperbarik arik pada pada a%al pengob pengobatan atan abses abses serebri serebri akan akan memperpendek lama %aktu pemberian antibiotika. 2.0. 2.0.
Komp Kompli li&a &asi si /bses /bses sere serebri bri "aran "arang g I 137 137 seba sebaga gaii komp kompli lika kasi si meni mening ngiti itiss
bakterial& dan hanya '7 akibat infeksi endokarditis. :omplikasi abses serebri terbanyak berupa( Herniasi unkal atau tonsilar akibat kenaikan T0:. • /bses ruptur ke dalam ebtrikel atau lapisan subaraknoid. • !ekuele neurologis "angka lama seperti hemiparesis& ke"ang yang • • •
men$apai 7 /bses berulang :e"ang& perlu diberikan terapi profilaksis kadang dalam periode lama
2.1.P!ognosis /ngk /ngkaa kemati kematian an umum umum ope operas rasii dan dan tanp tanpaa oper operasi asi ''2''2-7 7
sedangkan sedangkan angka kematian kematian dengan dengan operasi operasi 1-27. 1-27. Dengan semakin semakin membaiknya penatalaksanaan maka angka surial abses serebri semakin baik. +rognosis baik antara lain ditentukan oleh( 9
Csia muda Tidak di"umpai defek banding atau penurunan kesadaran pada a%al
• •
penyakit. Tidak di"umpai penyakit komorbid.
•
+rognosis memburuk apabila faktor faktor ini ditemukan( • • • •
Tanda Tanda herniasi pada a%al penyakit mortalitas ;7 +erluasan lesi pada pemeriksaan radiologi Tindakan bedah terlambat /bses nokardia mortalitas ' G dibanding abses bakteri& fatalitas ; 7 pada immuno$ompromised
10
BAB III
KESIPULAN
/bses serebri merupakan infeksi intraserebral fokal yang dimulai sebagai sereb serebri ritis tis yang yang loka lokali lisat sator orik ik dan dan berk berkemb emban ang g men" men"ad adii kump kumpul ulan an pus pus yang yang dikelilingi oleh kapsul. +realensi diperkirakan &' 4 1&' per 1. orang5tahun. Jumlah penderita pria lebih banyak daripada %anita& yaitu dengan perbandingan 32 '(1. Dengan perkembangan pelayanan aksinasi& pengobatan pada infeksi pediatri& sert sertaa pand pandem emii /0D!& 0D!& ter" ter"ad adii perg perges eser eran an pre preal alen ensi si ke usia usia deka dekade de ' 4 kehidupan. +atoge +atogenesi nesiss abses abses serebri serebri dari dari "alur "alur masukn masuknya ya infeks infeksii telinga telinga&& mulut& mulut& hemato hematogen gen&& post post tindak tindakan an bedah bedah saraf& saraf& post post trauma trauma penetra penetrasi. si. +roses +roses men"adi men"adi abses dia%ali dari $erebritis a%al kemudian lan"ut& pembentukan kapsul hingga matang. ?tiologi bakteri tergantung dari fokus infeksi. e"ala dan +emeriksaan Fisik seringkali tidak khas& tergantung dari formasi abses yang mengganggu pada lobus lobus tertentu. e"ala yang sering mun$ul adalah sakit kepala& demam& dan ke"ang. +emeriksaan penun"ang yang sangat mendukung adalah pen$itraan seperti ,T2s$an atau #<0. Diagnosis ditegakan dari anamnesis& pemeriksaan fisik& dan penun"ang. *aku *aku emas emas dalam dalam mendia mendiagno gnosis sis /bses /bses !erebr !erebrii adalah adalah pen$itr pen$itraan aan imaging . . +enatal +enatalaks aksanaa anaan n dibagi dibagi men"adi men"adi medikam medikament entosa osa dan bedah& bedah& medika medikamen mentos tosaa sesua sesuaii deng dengan an bakt bakteri eri etio etiolo logi gi&& beda bedah h seper seperti ti drai draina nase se dan dan eG$is eG$isii abs$e abs$ess. ss. :ompli :omplikasi kasi dari dari abses abses serebri serebri seperti seperti hernia herniasi& si& tanda tanda kenaik kenaikan an tekana tekanan n intra intra kranial. kranial. +rognosis +rognosis tergantun tergantung g dari kondisi kondisi pasien& pasien& perburukan perburukan&& dan komorbid komorbid penyakitnya.
11
DATA4 PUSTAKA
1. !ude%i !ude%i //<& //<& !ugianto !ugianto +.&
e% >e% ?ngland ?ngland Journal Journal of #edi$ine. #edi$ine. 31'-118(1-621-8. '. Tanto Tanto ,& @ i%ang F& F& Hanifati Hanifati !& +radipta +radipta ?/. ?/. :apita !elekta !elekta :edokteran :edokteran 00 edisi 0B. 0B. Jakarta( #edia /es$ulapius. 31. . auKoglu auKoglu H& :aya :aya <& TLrkmenoglu TLrkmenoglu A& olak olak 0& /y /ydin M. M. *rain *rain abs$ess( abs$ess( analysis of results in a series of 1 patients %ith a $ombined surgi$al and medi$al approa$h during an 112year period. >eurosurgi$al FA,C!. 3836(?9. . #athisen #athisen ?& Johnson Johnson J+. J+. *rain abs$ess. abs$ess. ,lin ,lin 0nfe$t Dis 199- 199- 3(-6'. 3(-6'. #e ndelo% /D. / reie% of brain bra in 6. eurosurg 311 311 -6('1.
12
