BAB I LAPORAN KASUS HERNIA SCROTALIS I.
IDENTITAS
A. Identitas Anak Nama
: An. U
Usia
: 10 tahun 6 bulan
Kelas
: 4 SD
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Kalapa Sabrang Kota Banjar
Tanggal Pemeriksaan
: 15 April 2014
B. Identitas Orang Tua Nama Bapak
: Ujang
Pekerjaan
: Buruh
Nama Ibu
: Entin usia 31 tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
II.
Alamat
: Kalapa Sabrang Kota Banjar
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 15 April 2014 A. Keluhan Utama
: Benjolan pada kantung buah zakar sebelah kanan ± 3
tahun yang lalu B. Riwayat Penyakit sekarang
: Pasien datang bersama ibunya dengan keluhan benjolan
pada kantung buah zakar sebelah kanan. Benjolan tersebut mulai ada ± 3 tahun yang lalu. Menurut pengakuan pasien, ± 3 tahun lalu awalnya benjolan terdapat dilipat paha sebelah kanan kurang lebih sebesar kelereng, namun lama kelamaan (± 2 tahun) benjolan tersebut turun sampai buah zakarnya dan benjolan membesar hingga sebesar bola tenis. Benjolan tersebut hilang timbul dan ukuran benjolan berubah-ubah, jika pasien sedang batuk atau mengedan, maka benjolan akan keluar dan membesar dari ukuran sebelumnya, dan hilang pada saat pasien berbaring atau dimasukan dengan cara didorong. Menurut pasien, 1
benjolan tidak terasa nyeri atau mengganggu, hanya ada rasa sedikit tidak nyaman pada benjolan tersebut. Pasien men yangkal adanya demam, benjolan di tempat lain, rasa nyeri, panas dan kemerahan pada benjolan. Mual (-), muntah (-), sesak (-), riwayat nyeri dada (-), nafsu makan seh ari 3 kali. BAB
= Lancar
BAK = Lancar C. Riwayat Pengobatan
: Pasien pernah berobat ke dokter umum namun dokter
merujuk pasien tetapi kedua orang tua pasien membiarkannya dan tidak membawa pasien ke Rumah Sakit D. Riwayat Penyakit Dahulu
: Karena benjolan yang hilang timbul, ibunya pernah
membawa pasien berobat ke dokter umum ketika benjolan muncul dan dokter merujuk pasien agar di operasi namun ibu pasien membiarkan hal tersebut. OS tidak pernah mengalami riwayat trauma pada daerah buah zakar, lipat paha maupun perut sebelumnya, Riwayat asma (-), alergi (-). E. Riwayat penyakit Keluarga
: Tidak ada keluarga yang yang memiliki keluhan seperti pasien.
Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-), alergi (-), sakit jantung (-). F. Riwayat alergi
: (-)
G. Riwayat Kehamilan
Hamil pertama kali usia 19 tahun
Menikah usia 19 tahun
G2P2A0
Saat hamil An. U, ibu mengalami mual-muntah hingga usia kehamilan sekitar 3 bulan
Saat hamil nafsu makan ibu meningkat
H. Riwayat Kelahiran
Ibunya melahirkan An. U pada usia kandungan 38 minggu (aterm)
Persalinan normal dengan bantuan bidan
BB pada saat lahir 3,0 kg
2
benjolan tidak terasa nyeri atau mengganggu, hanya ada rasa sedikit tidak nyaman pada benjolan tersebut. Pasien men yangkal adanya demam, benjolan di tempat lain, rasa nyeri, panas dan kemerahan pada benjolan. Mual (-), muntah (-), sesak (-), riwayat nyeri dada (-), nafsu makan seh ari 3 kali. BAB
= Lancar
BAK = Lancar C. Riwayat Pengobatan
: Pasien pernah berobat ke dokter umum namun dokter
merujuk pasien tetapi kedua orang tua pasien membiarkannya dan tidak membawa pasien ke Rumah Sakit D. Riwayat Penyakit Dahulu
: Karena benjolan yang hilang timbul, ibunya pernah
membawa pasien berobat ke dokter umum ketika benjolan muncul dan dokter merujuk pasien agar di operasi namun ibu pasien membiarkan hal tersebut. OS tidak pernah mengalami riwayat trauma pada daerah buah zakar, lipat paha maupun perut sebelumnya, Riwayat asma (-), alergi (-). E. Riwayat penyakit Keluarga
: Tidak ada keluarga yang yang memiliki keluhan seperti pasien.
Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-), alergi (-), sakit jantung (-). F. Riwayat alergi
: (-)
G. Riwayat Kehamilan
Hamil pertama kali usia 19 tahun
Menikah usia 19 tahun
G2P2A0
Saat hamil An. U, ibu mengalami mual-muntah hingga usia kehamilan sekitar 3 bulan
Saat hamil nafsu makan ibu meningkat
H. Riwayat Kelahiran
Ibunya melahirkan An. U pada usia kandungan 38 minggu (aterm)
Persalinan normal dengan bantuan bidan
BB pada saat lahir 3,0 kg
2
I.
Riwayat Pemberian Makanan
ASI selama 2,5 tahun tidak disertai minum susu formula
Diberikan makanan tambahan bubur SUN saat umur 6 bulan
Anak senang mengkonsumsi permen, minuman dingin/es, sering mengkonsumsi jajanan disekolah
Nafsu makan baik, makan teratur 3 kali sehari, anak tidak menyukai sayur, sering mengkonsumsi mie instant hampir setiap hari
Sekarang anak tidak minum susu
J. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
BB Sekarang
: 31 kg
Mulai duduk usia 6 bulan
Anak mulai berdiri usia 11 bulan
Anak bisa berjalan usia 1 tahun
K. Riwayat Imunisasi
Imunisasi lengkap
L. Riwayat Kepribadian, Sosial, dan Lingkungan
III.
Senang bermain dengan teman-teman sebayanya
Dekat dengan ibunya
Mudah dekat dengan orang
Aktifitas dilingkungan bermain cukup baik
PEMERIKSAAN FISIS
A. Keadaan umum
Kesan sakit
: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos Mentis
Status gizi
: Berat badan : 31 kg Tinggi baadan : 130,5 cm
B. Tanda vital :
Nadi
: 70 x/menit 3
Pernafasan
: 14x/menit
Suhu
: Norma
C. Status Generalis Kulit
Warna
: Sawo matang, pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), ruam (-)
Turgor
: Baik
Lesi
: Tidak ada
Kepala-Leher
Kepala
: Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut berwarna hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata OD
: Bentuk normal, Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebral superior et inferior tidak edema, pupil bulat dengan diameter kurang lebih 3 mm, reflek cahaya (+), mata cekung (-)
OS
: Bentuk normal, Konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik, palpebral superior et inferior tidak edema, pupil bulat dengan diameter kurang lebih 3 mm, reflek cahaya (+), mata cekung (-)
Telinga
: Bentuk normal, nyeri tarik -/-, nyeri tekan tragus -/-, meatus akustikus eksternus lapang +/+, serumen -/-, secret -/-, membranre timpani intak +/+.
Hidung
: Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, sekret -/-, mukosa hiperemis -/-, perdarahan cavum nasi -/-
Mulut
: Bentuk normal, perioral tidak sianosis, bibir lembab, lidah tidak kotor, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, mukosa mulut tidak ada kelainan.
Pertumbuhan gigi
: Normal
Leher
: Pembesaran KGB -/-
Thorax
:
Inspeksi :
Bentuk dan ukuran
: Bentuk dada kiri dan kanan simetris, barrel chest (-),
pergerakan dinding dada simetris 4
Permukaan dada
: Papula (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena
kolateral (-), massa (-).
Iga dan sela iga
: Pelebaran ICS (-)
Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis : cekung, simetris kiri dan kanan
Tipe pernafasan
: Torako-abdominal
Palpasi
Trakea
: Tidak ada deviasi trakea, iktus kordis teraba di ICS V
linea parasternal sinistra
Nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-).
Gerakan dinding dada
: Simetris kiri dan kanan
Fremitus vocal
: Simetris kiri dan kanan
Perkusi
Sonor seluruh lapang paru
Batas paru-hepar
: Inspirasi ICS V, Ekspirasi ICS V
Batas paru-jantung
:
Kanan
: ICS II linea parasternalis dekstra
Kiri
: ICS IV linea mid clavicula sinistra
Auskultasi
Cor
: S1 S2 tunggal regular, Murmur (-), Gallop (-).
Pulmo
:
Vesikuler (+) pada seluruh lapang paru
Rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi
Bentuk
: : Datar, simetris 5
Umbilicus
: Masuk merata
Permukaan Kulit
: Tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-),massa (-),
vena kolateral (-), papula (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-),spider navy (-), ikterik (-).
Distensi (-), Ascites (-)
Auskultasi
Bising usus (+) normal
Metallic sound (-)
Bising aorta (-)
Perkusi
Timpani pada seluruh lapang abdomen (+) Nyeri ketok (-)
Palpasi
Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas (-) disemua region abdomen
Murphy sign (-), defence muscular (-), ballotemen (-), undulasi (-)
Massa (-)
Hepar / lien : tidak teraba
Ekstremitas
Ekstremitas atas 1. Kanan
: Simetris,sianosis (-), edema (-), akral hangat,deformitas (-),
krepitasi (-), nyeri (-) 2. Kiri
: Simetris,sianosis (-), edema (-), akral hangat, deformitas (-),
krepitasi (-), nyeri (-)
Ektremitas bawah 1. Kanan
: Lihat status lokalis
2. Kiri
: Simetris,sianosis (-), edema -/-, akral hangat,deformitas (-),
krepitasi (-), nyeri (-). 6
D. Status Lokalis (Regio Inguinalis dan Genitalia Eksterna)
Inspeksi
: Terdapat massa di scrotum dextra, berwarna seperti warna kulit
disekitarnya, tidak tegang dan tidak terdapat tanda-tanda radang
Palpasi
: Teraba massa dengan ukuran ± 8x6 Cm didaerah scrotum dextra,
permukaan rata, nyeri tekan (-), massa teraba kenyal, benjolan dapat digerakan, bisa dimasukan, testis dekstra tidak teraba.
IV. V.
Auskultasi
: Terdengar bunyi peristaltic usus discrotum dekstra
Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan Resume
Laki-laki 10 tahun 6 bulan datang bersama ibunya ke Puskesmas Langensari 1 dengan keluhan benjolan pada kantung buah zakar sebelah kanan. Benjolan tersebut mulai ada ± 3 tahun yang lalu. Menurut pengakuan pasien, ± 3 tahun lalu awalnya benjolan terdapat dilipat paha sebelah kanan kurang lebih sebesar kelereng, namun lama kelamaan (± 2 tahun) benjolan tersebut turun sampai buah zakarnya dan benjolan membesar hingga sebesar bola tenis. Benjolan tersebut hilang timbul dan ukuran benjolan berubah-ubah, jika OS sedang batuk atau mengedan, maka benjolan akan keluar dan membesar dari ukuran sebelumnya, dan hilang pada saat pasien berbaring atau dimasukan dengan cara didorong. Menurut pasien, benjolan tidak terasa nyeri, pasien menyangkal adanya demam, benjolan di tempat lain, rasa nyeri, panas dan kemerahan pada benjolan. Pada pemeriksaan fisik status lokalis region inguinal dan genitalia eksterna terdapat massa di scrotum dextra, berwarna seperti warna kulit disekitarnya, tidak tegang dan tidak terdapat tanda-tanda radang, massa sebesar bola tenis dengan ukuran ± 8x6 cm di daerah scrotum dextra, permukaan rata, nyeri tekan (-), massa teraba kenyal, bisa dimasukan, testis dekstra tidak teraba, pada auskultasi bising usus (+) lemah. VI.
Diagnosis Kerja
Hernia scrotalis dextra reponibel VII.
Penatalaksanaan
Operasi : Herniotomi dan hernioplasty VIII.
Prognosis
Ad vitam
: Ad bonam
Ad sanationam
: Dubia ad bonam 7
Ad fungsionam
: Ad bonam
8
BAB II ANALISA KASUS
Penegakan diagnosis hernis scrotalis dekstra reponible didapatkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik seperti inspeksi, palpasi, auskultasi. Namun pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium dan radiologi tidak dilakukan di puskesmas tapi bisa dilakukan dipelayan kesehatan lain seperti Rumah Sakit. Berdasarkan autoanamnesis dari An. U datang dengan keluhan benjolan pada kantung buah zakar sebelah kanan. Benjolan tersebut mulai ada ± 3 tahun yang lalu. Menurut pengakuan pasien, ± 3 tahun lalu awalnya benjolan terdapat dilipat paha sebelah kanan kurang lebih sebesar kelereng, namun lama kelamaan (± 2 tahun) benjolan tersebut turun sampai buah zakarnya dan benjolan membesar hingga sebesar bola tenis. Benjolan tersebut hilang timbul dan ukuran benjolan berubah-ubah, jika OS sedang batuk atau mengedan, maka benjolan akan keluar dan membesar dari ukuran sebelumnya, dan hilang pada saat pasien berbaring atau dimasukan dengan cara didorong. Menurut pasien, benjolan tidak tersa nyeri, pasien menyangkal adanya demam, benjolan di tempat lain, rasa nyeri, panas dan kemerahan pada benjolan. Pada pemeriksaan fisik status lokalis region inguinal dan genitalia eksterna terdapat massa di scrotum dekstra, berwarna seperti warna kulit disekitarnya, tidak tegang dan tidak terdapat tanda-tanda radang, massa sebesar bola tenis dengan ukuran ± 8x6 cm di daerah scrotum dextra, permukaan rata, nyeri tekan (-), massa teraba kenyal, benjolan dapat digerakan, bisa dimasukan, testis dextra tidak teraba, pada auskultasi bising usus (+) lemah. OS tidak pernah mengalami riwayat trauma pada daerah buah zakar, lipat paha maupun perut sebelumnya. Ini menandakan bahwa hernia pasien bersifat reponible yaitu benjolan dapat dimasukan kembali ke rongga peritoneum. Mual, muntah dan perut kembung disangkal pasien sehingga kita bisa menyingkirkan kemungkinan incarserata (hernia yang disertai gangguan passase) pada pasien ini. Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiologi dapat memperkuat diagnosis sehingga diagnosis hernia scrotalis dekstra reponible bias ditegakan dan dapat dilakukan penanganan pada pasien ini yaitu tindakan operasi herniotomi dan hernioplasty di Rumah Sakit.
9
BAB III TINJAUAN PUSTAKA HERNIA SCROTALIS I.
ANATOMI REGIO INGUINALIS
Regio inguinalis untuk beberapa struktur merupakan tempat peralihan dari daerah perut ke organ – organ kelamin luar dan ke tungkai bagian atas. Garis pemisah anatomis antara kedua daerah tersebut di bentuk oleh ligamentum inguinale (poupart) yang terletak diantara tuberculum ossis pubikum, pada sisi medialnya dan spina illiaka anterior superior, pada sisi lateralnya. Sebenarnya ligamentum inguinale ini merupakan tempat pertemuan fascia yang menutupi permukaan perut dan fascia yang menutupi permukaan tungkai (fascia 1
lata).
Di atas ligamentum inguinale, funikulus spermatikus meninggalkan rongga perut melalui anulus inguinalis profundus yang terletak di sebelah lateral. Funikulus spermatikus ini menembus dinding perut melalui kanalis inguinalis yang terletak sejajar dengan ligamentum inguinale dan berada di bawah kulit dalam annulus inguinalis superfisialis yang terletak di sebelah medial. Lubang yang di sebutkan belakangan ini dengan mudah dapat diraba di bawah kulit pada dinding perut, kalau skrotum didorong ke dalam, serta meraba di 2
atas lipatan inguinale .
Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh annulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari facia transversalis dan aponeurosis m. transversus abdominis. Di medial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m. obliqus eksternus. Atapnya ialah m. obliqus internus dan m. transverses abdominis, dan didasarnya terdapat ligamentum inguinale, bagian depan dibatasi oleh aponeorosis m. obliqus abdominis eksternus, belakang m. obliqus abdominis internus. Kanal berisi tali sperma pada pria, dan ligamentum rotundum pada wanita.
3
10
Gambar 1. Kanalis Inguinalis
Hernia inguinalis lateralis (indirek), karena keluar dari rongga peritonem melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut , tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis.
3
Sedangkan hernia inguinalis medialis (direk), menonjol langsung kedepan melalui trigonum Hesselbach di batasi oleh :
3
inferior : ligamentum inguinale
lateral : vasa epigastrica inferior
medial : tepi lateral musculus rectus abdominis
.
11
Gambar 2. Segitiga Hesselbach's Aponeurosis Obliqus External
Aponeurosis otot obliquus eksternus dibentuk oleh dua lapisan: superficial dan profunda. Bersama dengan aponeorosis otot obliqus internus dan transversus abdominis, mereka membentuk sarung rectus dan akhirnya linea alba. external oblique aponeurosis menjadi batas superficial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum.
3,4
Gambar 3. Otot Oblique 12
Otot Oblique internus
Otot obliq abdominis internus menjadi tepi atas dari kanalis inguinalis . bagian medial dari internal oblique aponeurosis menyatu dengan serat dari aponeurosis transversus abdominis dekat tuberculum pubicum untuk membentuk conjoined tendon. adanya conjoined tendon yang sebenarnya te;ah banyak diperdebatkan, tetapi diduga oleh banyak ahli bedah muncul pada 10% pasien.
2,3,4
Fascia Transversalis
Fascia
transversalis
dianggap
suatu
kelanjutanb
dari
otot
transversalis
dan
aponeurosisnya. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan: "The fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian, satu terletak sedikit sebelum yang lainnya, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar; ia keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea semulunaris.
3,4
Gambar 4.Fascia Transversalis Ligamentum Cooper
Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum cooper adalah titik fixasi yang penting dalam metode perbaikan laparoscopic sebagaimana pada teknik McVay.
3
13
Preperitoneal Space
preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, lymphatics, pembuluh darah dan saraf. Saraf preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah nervus cutaneous femoral lateral dan nervus genitofemoral. nervus cutaneous femoral lateral berasal dari serabut L2 dan L3 dan kadang cabang dari nervus femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang permukaan anterior otot iliaca dan dibawah fascia iliaca dan dibawah atau melelui perlekatan sebelah lateral ligamentum inguinal pada spina iliaca anterior superior.
4
Nervus genitofemoral biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 dan kadang dari L3. Ia turun didepan otot psoas dan terbagi menjadi cabang genital dan femoral. Cabang genital masuk ke kanalis inguinalis melalui cincin dalam sedangkan cabang femoral masuk ke hiatus femoralis sebelah lateral dari arteri. ductus deferens berjalan melalui preperitoneal space dari caudal ke cepal dan medial ke lateral ke cincin interna inguinal.
4
Jaringan lemak, lymphatics, ditemukan di preperitoneal space, dan jumlah jaringan lemak sangat bervariasi. II.
1,2,3,4
FISIOLOGI
Pada laki- laki, penutupan yang berhubungan dengan terjadinya hernia ini memerlukan pengetahuan embriologis yang berhubungan dengan turunnya testis. Mula- mula testis tumbuh sebagai suatu struktur di daerah ginjal dalam abdomen (retroperitoneal). Selama pertumbuhan foetus testis akan turun (descensus testis) dari dinding belakang abdomen menuju kedalam scrotum. Selama penurunan ini peritoneum yang terdapat didepannya ikut terbawa serta sebagai suatu tube, yang melalui kanalis innguinalis masuk kedalam scrotum. Penonjolan peritoneum ini dikenal sebagai processus vaginalis. Sebelum lahir processus vaginalis ini akan mengalami obliterasi, kecuali bagian yang mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis. Jika processus vaginalis tetap ada, akan didapat hubungan langsung antara cavum peritonei dengan scrotum, hal ini potensial dapat 3
menyebabkan terjadinya hernia inguinalis dikemudian hari.
14
III.
DEFINISI
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan (fascia dan muskuloaponeurotik) yang menberi jalan keluar pada alat tubuh selain yang biasa melalui dinding tersebut. IV.
3
EPIDEMIOLOGI
Hampir 75% dari hernia abdomen merupakan hernia ingunalis. Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis (indirek) dan hernia ingunalis medialis (direk) dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua pertiga dari hernia ingunalis. Sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis medialis. Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita, sedangkan pada wanita lebih sering terjadi hernia femoralis. Perbandingan antara pria dan wanita untuk hernia ingunalis 7 : 1. Prevalensi hernia ingunalis pada pria dipengaruhi oleh umur. Hernia inguinalis lateralis lebih sering terjadi pada bayi prematur daripada bayi aterm di mana sebanyak 13,7% berkembang pada bayi yang lahir pada usia kandungan di bawah 32 . 2,3
minggu V.
ETIOLOGI
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Lebih banyak pada pria dibandingkan pada wanita. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada annulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut.
3
Pada orang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur muskulus oblliqus internus abdominis yang menutupi annulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya fascia transversa yang kuat menutupi trigonum hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan hernia. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga 3
perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia.
15
Adapun faktor – faktor predisposisi yang berpengaruh terhadap insidensi hernia inguinalis adalah sebagai berikut :
3
1. Hereditas Hernia lebih sering terjadi pada penderita yang mempunyai orang tua, kakak atau nenek dengan riwayat hernia inguinalis. 2. Jenis kelamin Hernia inguinalis jauh lebih banyak dijumpai pada laki – laki dibanding pada wanita (9:1)). Hernia pada laki – laki 95% adalah jenis inguinalis, sedangkan pada wanita 45-50%. Perbedaan prevalensi ini di sebabkan karena ukuran ligamentum rotundum, dan prosentase obliterasi dari processus vaginalis testis lebih kecil dibanding obliterasi kanalis nuck.
3. Umur Banyak terjadi pada umur di bawah 1 tahun, disebutkan 17,5% anak laki – laki dan 9,16% anak perempuan mempunyai hernia. Tendensi hernia meningkat sesuai dengan meningkatnya aktifitas, sekitar umur 26 – 50 tahun insidensi menurun dan setelah umur diatas 50 tahun insidensi meningkat lagi oleh karena menurunnya kondisi fisik. 4. Konstitusi atau keadaan badan Banyaknya lemak preperitoneal akan mendesak dinding abdomen dan menimbulkan lokus minoris atau kelemahan – kelemahan otot serta terjadi relaksasi dari anulus. Bila lemak menginfiltrasi ke omentum dan mesenterium akan mengurangi volume rongga abdomen sehingga terjadi peningkatan tekanan intra abdomen. 5. Kelahiran prematur dan berat lahir yang kecil dianggap sebagai faktor yang memiliki resiko yang besar untuk menyebabkan hernia. Cacat bawaan, seperti kelainan pelvic atau ekstrosi pada kandung kemih, dapat menyebabkan kerusakan pada saaluran inguinal tak langsung. Hal yang jarang terjadi kelainanan bawaan atau cacat collagen dapat menyebabkan tumbuhnya hernia inguinal langsung. 16
VI.
BAGIAN DAN JENIS HERNIA
Bagian – bagian hernia :
3
1. Kantong hernia Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia memiliki kantong, misalnya hernia incisional, hernia adiposa, hernia intertitialis. 2. Isi hernia Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya usus, ovarium, dan jaringan penyangga usus (omentum). 3. Pintu hernia Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kan tong hernia.
4. Leher hernia Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia. 5. Locus minoris resistence (LMR)
Gambar 5. Bagian-bagian Hernia
VII.
KLASIFIKASI HERNIA
a. Hernia secara umum 1. Hernia Internal yakni tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu lubang dalam rongga perut seperti foramen Winslow, resesus retrosekalis atau defek dapatan pada mesentrium umpamanya setelah anastomosis usus 17
2. Hernia eksternal yakni hernia yang menonjol keluar melalui dinding perut, 5
pinggang atau peritoneum. b. Hernia berdasarkan terjadinya
1. Hernia bawaan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau sudah ada semenjak pertama kali lahir. 2. Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan bawaan sejak lahir, tetapi hernia yang didapat setelah tumbuh dan berkembang setelah lahir.
5
c. Hernia menurut letaknya 1. Obturatorius Yakni hernia melalui foramen obturatoria. Hernia ini berlangsung 4 tahap. Tahap pertama mula – mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk kedalam kanalis obturatoria. Tahap kedua disusul oleh tonjolan peritoneum parietal. Tahap ketiga, kantong hernianya mungkin diisi oleh lekuk usus. Dan tahap keempat mengalami inkarserasi parsial, sering secara Ritcher atau total. 2. Epigastrika Hernia ini juga disebut hernia linea alba yang merupakan hernia yang keluar melalui defek dilinea alba antara umbilicus dan processus xifoideus. Penderita sering mengeluh kurang enak pada perut dan mual, mirip keluhan kelainan kandung empedu, tukak peptic atau hernia hiatus esophagus. 3. Ventralis, adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian antero lateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun yang lama. Factor predisposisinya ialah infeksi luka operasi, dehisensi luka, teknik penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas dan peninggian tekanan intra abdomen. 4. Lumbalis Didaerah lumbal antara iga XII dan Krista illiaca, ada dua buah trigonum yaitu trigonum kostolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk segitiga terbalik dan trigonum kostolumbalis inferior atau trigonum illiolumbalis (petit) yang berbentuk segitiga. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba benjolan 18
dipinggang tepi bawah tulang rusuk XII (Grijnfelt) atau ditepi cranial dipanggul dorsal. 5. Littre, hernia yang sangat jarang dijumpai, merupakan hernia yang mengandung divertikulum Meckel . 6. Spiegel, hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fascia Spieghel. 7. Perienalis, merupakan tonjolan hernia pada peritoneum melalui defek dasar panggul yang dapat secara primer pada perempuan multipara atau sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau resesi rectum secara abdominoperienal. 8. Pantalon, merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. 9. Diafragma 10. Inguinalis: Hernia inguinalis medialis dan hernia inguinalis lateralis 11. Umbilical, merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk melalui cincin umbilicus akibat peninggian tekanan intraabdomen. Hernia umbilikalis merupakan hernia congenital pada umbilikus yang hanya tertutup peritoneum dan kulit 12. Paraumbilical merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah tepi cranial umbilical, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang terjadi sehingga umumnya diperlukan operasi koreksi. 13. Femoralis yakni merupakan tonjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen seperti mengangkat barang atau ketika batuk. Pintu masuknya adalah annulus femoralis dan keluar melalui fossa ovalis dilipatan paha. Batas – batas annulus femoralis antara lain ligamentum inguinale di anterior, medial ligamentum lacunare, posterior ramus superior ossis pubi dan muskulus peknitus beserta fascia dan lateral m.illiopsoas beserta fascia locus minoris resistennya fascia transversa yang menutupi annulus femoralis yang disebut septum cloquetti.
5
19
d. Hernia menurut sifatnya/secara klinik 1. Hernia reponibel Disebut begitu jika isi Hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri. 2. Hernia ireponibel Bila isi kantong tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga. Hernia ini disebut juga hernia akreta dan tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda sumbatan usus. Hernia inkarserata atau hernia strangulate. Hernia inkarserata berarti isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali kedalam rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase atau vaskularisasi. Hernia strangulata terjadi gangguan vaskularisasi, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis. 3. Hernia Ritcher, bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus.
3
e. Hernia menurut jumlahnya 1. Hernia unilateral 2. Hernia duplek
3
c. Hernia menurut letak penonjolanya 1.
Hernia inguinalis lateralis/indirek Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia lateralis karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinlais eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skortum, ini disebut hernia skortalis. Kantong hernia berada didalam muskulus kremaster terletak anteromedial terhadap vas deferent dan struktur lain dalam tali sperma
2.
Hernia inguinalis medialis/direk
20
Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung kedepan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale.
3
Gambar 6. Letak Penonjolan Hernia
VIII.
PATOFISIOLOGI
1. Hernia Inguinalis Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke – 8 dari kehamilan, terjadinya desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.
1,2
Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanal terbuka terus, karena prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut, karena pada umur tua otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena 21
daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti batuk – batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang – barang berat, mengejan. Kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas akibat trauma, hipertropi protat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat terjadi pada semua.
2,3,4
Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan alat reproduksi pria dan wanita semasa janin. Potensial komplikasi terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia, akibat semakin banyaknya usus yang masuk, cincin hernia menjadi sempit dan menimbulkan gangguan penyaluran isi usus. Timbulnya edema bila terjadi obtruksi usus yang kemudian menekan pembuluh darah dan kemudian terjadi nekrosis. Bila terjadi penyumbatan dan perdarahan akan timbul perut kembung, muntah, konstipasi. Bila inkarserata dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul edema sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis.
3,4,5
Juga dapat terjadi bukan karena terjepit melainkan ususnya terputar. Bila isi perut terjepit dapat terjadi shock, demam, asidosis metabolik, abses. Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Antara lain obstruksi usus sederhana hingga perforasi (lubangnya) usus yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis.
1,2,3
A. Hernia Inguinalis Direkta (Medialis) Hernia ini merupakan jenis henia yang didapat (akuisita) disebabkan oleh faktor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach*. Jalannya langsung (direct) ke ventral melalui annulus inguinalis subcutaneous. Hernia ini sama sekali tidak berhubungan dengan pembungkus tali mani, umumnya terjadi bilateral, khususnya pada laki-laki tua. Hernia jenis ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi.
4,5,6
*Trigonum Hesselbach merupakan daerah dengan batas: ·
Inferior: Ligamentum Inguinale.
·
Lateral: Vasa epigastrika inferior. 22
·
Medial: Tepi m. rectus abdominis.
Dasarnya dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat serat aponeurosis m.transversus abdominis.
Gambar 7. Hernia Inguinalis Direct
B. Hernia Inguinalis Indirekta (lateralis) Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Dikenal sebagai indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak tonjolan berbentuk lonjong. Dapat terjadi secara kongenital atau akuisita:
5,6
Hernia inguinalis indirekta congenital.
Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi dilahirkan sama sekali tidak menutup. Sehingga kavum peritonei tetap berhubungan dengan rongga tunika vaginalis propria testis. Dengan demikian isi perut dengan mudah masuk ke dalam kantong peritoneum tersebut.
1,2,3,4,5
Hernia inguinalis indirekta akuisita.
Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada suatu bagian saja. Sehingga masih ada kantong peritoneum yang berasal dari processus vaginalis yang tidak menutup pada waktu bayi dilahirkan. Sewaktu-waktu kentung peritonei ini dapat terisi dalaman perut, tetapi isi hernia tidak berhubungan dengan tunika vaginalis propria testis.
1,2,3
23
Gambar 8. Hernia inguinalis indirect
C. Hernia Pantalon Merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi. Kedua kantung hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. Keadaan ini ditemukan kira-kira 15% dari kasus hernia inguinalis. Diagnosis umumnya sukar untuk ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, dan biasanya baru ditemukan sewaktu operasi.
5,6
24
Gambar 9. Patofisiologi
Gambar 10. Klasifikasi Hernia 25
IX.
DIAGNOSIS 1. Anamnesis
Anamnesis yang terarah sangat membantu dalam menegakkan diagnosis. Uraian lebih lanjut tentang keluhan utama, misalnya bagaimana sifat keluhan, dimana lokasi dan kemana penjalarannya, bagaimana awal serangan dan urutan kejadiannya, adanya faktor yang memperberat dan memperingan keluhan, adanya keluhan lain yang berhubungan perlu ditanyakan dalam diagnosis. Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu- satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengejan, dan menghilang setelah berbaring.
3
Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau para umbilical berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau srangulasi karena nekrosis atau gangren. Pasien sering mengeluh tidak nyaman dan pegal pada daerah inguinal, dan dapat dihilangkan dengan reposisi manual kedalam kavitas peritonealis. Tetapi dengan berdiri atau terutama dengan gerak badan, 3
maka biasanya hernia muncul lagi. 2. Pemeriksaan fisik
Semua hernia mempunyai tiga bagian yaitu kantong, isi dan bungkusnya. Semua ini tergantung pada letak hernia, isi kantong hernia omentum yang terbanyak ditemukan. Kemudian ileum, jejunum, dan sigmoid. Appendiks bagian – bagian lain dari kolon, lambung, dan bahkan hepar pernah dilaporkan terdapat di dalam kantong hernia yang besar. Omentum teraba relative bersifat plastis dan sedikit noduler. Usus bisa dicurigai apabila kantong teraba halus dan tegang seperti hydrocele, tetapi tidak tembus cahaya. Kadang – kadang pemeriksa bisa merasakan gas bergerak didalam lengkung usus atau dengan auskultasi bisa menunjukkan peristaltik. Lengkung usus yang berisi gas akan tympani pada perkusi . Dalam keadaan penderita berdiri gaya berat akan rnenyebabkan hernia lebih mudah dilihat dan pemeriksaan pada penderita dalam keadaan berdiri dapat dilakukan dengan lebih menyeluruh. Dengan kedudukan penderita berbaring akan lebih mudah melakukan pemeriksaan raba. Andaikata terdapat hernia, lebih mudah dapat melakukan reposisi dan sisa pemeriksaan (perut dan tungk ai) lebih mudah dilakukan.
3
26
Inspeksi
Pembengkakan yang timbul mulai dari regio inguinalis dan mencapai labium majus atau sampai dasar skrotum, selalu merupakan hernia inguinalis lateralis. Kalau tidak ada pembengkakan yang dapat kila lihat, penderita disuruh batuk. Kalau pembengkakan yang kemudian terlihat kemudian berada di atas lipatan inguinal dan berjalan miring dan lateral atas menuju ke medial bawah, maka pembengkakan tersebut adalah hernia inguinalis lateralis. Tetapi kalau pembengkakan itu kelihatannya langsung muncul ke depan, maka kita berhadapan dengan hernia inguinalis medialis.
3
Palpasi
Dapat untuk menentukan macam hernianya. Untuk memeriksa pelipatan paha kiri 3
digunakan tangan kiri, pelipatan paha kanan dipakai tangan kanan. Caranya: Pemeriksaan Ziemen Test :
1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita). 2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan. 3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :
jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.
jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.
jari ke 4 : Hernia Femoralis.
27
Gambar 11. Ziement Test
Pemeriksaan Thumb Test :
Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan
Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.
Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.
Gambar 12.Thumb Test
28
Pemeriksaan Finger Test :
1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.
2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal. 3. Penderita disuruh batuk:
Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.
Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.
Gambar 13. Finger Test
Perkusi
Bila isinya gas pada usus akan terdengar bunyi timpani. Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata. Hipertimpani, terdengar pekak. Auskultasi
Terdengar suara usus, bila auskultasi negatif maka kemungkinan isi hernia berupa omentum. Auskultasi juga bisa untuk mengetahui derajat obstruksi usus.
X.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil laboratorium
Leukosit > 10.000 – 18.000 / mm3 29
Serum elektrolit meningkat
7
B. Pemeriksaan radiologis
1. Herniografi Dalam teknik ini, 50 — 80 ml medium kontras iodin positif di masukkan dalam wadah peritoneal dengan menggunakan jarum yang lembut. Pasien berbaring dengan kepala terangkat dan membentuk sudut kira- kira 25
derajat.
Tempat yang kontras di daerah inguinalis yang diam atau bergerak dari sisi satu ke sisi lain akan mendorong terwujudnya kolam kecil pada daerah inguinal. Tiga fossa inguinal adalah suprapubik, medial dan lateral.
Pada umumnya fossa
inguinal tidak mcncapai ke seberang pinggir tulang pinggang agak ke tengah dan dinding inguinal posterior. Hernia tak langsung muncul dari fossa lateral yang menonjol dari fossa medial atau hernia langsung medial yang menonjol dari fossa 8
suprapubik.
2. Ultrasonografi 7
Teknik ini dipakai pada perbedaan gumpalan dalam segitiga femoral. 3. Tomografi komputer 7
Dengan teknik ini mungkin sedikit kasus hernia dapat dideteksi.
XI.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding hernia inguinalis antara lain:
8
Ganbar 14. Diagnosis Banding Hernia 30
XII.
PENATALAKSANAAN Penanganan DI IGD
Mengurangi hernia.
Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien harus istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat.
Menurunkan tegangan otot abdomen.
Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut. Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20° terhadap hernia inguinalis.
Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan menimbulkan proses analgesia.
Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral (seperti kaki kodok)
Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang berlanjutselam proses reduksi penonjolan
Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu mengembalikan isis hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks akan menyebabkan isis hernia keluar dari pintu hernia.
Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali percobaanm
Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dam analgetik yang adekuat dan posisikan 7
Trendelenburg, dan kompres dingin selam 20-30 menit. Konsul bedah jika :
Reduksi hernia yang tidak berhasil
Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk
Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa kontraindikasi . penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur inkarserasi dan strangulasi hal yang ditakutkan dibandingkan dengan resiko operasinya.
Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan. Operasi yang cito mempunyai resiko yang besar pada pasien geriatri.
31
Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana apabila dilakukan penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia.
Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia maka operasi yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi untuk mengurangi hernia inkerserasi dapat dicoba. Pasien di posisikan dengan panggul dielevasikan dan di beri .analgetik dan obat sedasi untuk merelaxkan otot-otot.
Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan tidak ada gejala strangulasi.
Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis.
7
Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang b erwarna gelap.
Konservatif
Pengobatan konservatif bukan merupakan tindakan definitif sehingga dapat kambuh lagi. 1. Reposisi Suatu usaha atau tindakan untuk memasukkan atau mengembalikan isi hernia ke dalam cavum peritoneum atau abdomen secara hati-hati dan dengan tekanan yang lembut dan pasti. Reposisi ini dilakukan pada hernia inguinalis yang reponibel dengan cara memakai kedua tangan. Tangan yang satu memegang lekuk yang sesuai dengan pintunya (leher hernia diraba secara hati-hati, pintu dilebarkan), sedangkan tangan yang lainnya memasukkan isi hernia melalui pintu tersebut. Reposisi ini kadang dilakukan pada hernia inguinalis irreponibel pada pasien yang takut operasi. Caranya, bagian hernia dikompres dingin, penderita diberi penenang valium 10 ml supaya pasien tidur, posisi tidur trendelenberg. Hal ini rnemudahkan memasukkan isi hernianya. Jika gagal tidak boleh dipaksakan, lebih baik dilakukan operasi pada hari berikutnya.
2. Suntikan
32
Dilakukan setelah reposisi berhasil. Dengan rnenyuntikkan cairan
sklerotik
berupa alkohol atau kinin di daerah sekitar hernia, rnenyebabkan pintu hernia mengalami sklerosis atau penyempitan, sehingga isi hernia tidak akan keluar lagi dari cavum peritonei. 3. Sabuk hernia Sabuk ini diberikan pada pasien dengan pintu hernia yang rnasih kecil dan menolak dilakukan operasi . Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah di reposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup.
9
Operatif
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. 3
Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan . Indikasi diadakan operasi:
1. Hernia inguinalis yang mengalami inkarserata, meskipun keadaan umum jelek. 2. Hernia reponibel pada bayi dengan umur lebih dari 6 bulan atau berat
badan
lebih dari 6 kilogram. Jalannya operasi menggunakan obat anastesi lokal berupa procain dengan dosis rnaksimum 200 cc .
Jika digunakan anastesi lokal,
digarnbarkan incisi berbentuk belah ketupat dan diberikan kira-kira 60 ml 10
xylocain 0,5 persen dengan epinefrin. Operasi hernia ada 3 tahap
1. Herniotomy
yaitu
membuka
dan
memotong
kantong
hernia
serta
mengembalikan isi ke cavum abdominalis. 2. Herniorafi yaitu mulai dari mengikat leher hernia dan menggantungkannya pada conjoint tendon. 3. Hernioplasty yaitu memberi kekuatan pada dinding perut dan menghilangkan locus minnoris resistentiae.
10
33
Operasi pada hernia inguinalis lateralis
Irisan kulit pada hernia inguinalis ini disebut inguinal incision, dua jari cranial dan sejajar ligamentum inguinale mulai dari pertengahan. Dan ini sesuai dengan anulus inguinalis internus. Panjang irisan tergantung dari besarnya hernia (tergantung kebutuhan), biasanya 5-8 cm. Pada anastesi lokal dilakukan infiltrasi procain kurang lebih tidak melebihi 20 cc. Setelah kulit dibuka, subkutis dan jaringan lemak disiangi sampai tampak aponeurosis muskulus obliqus eksternus yang merupakan dinding depan kanalis inguinalis. Kira-kira 2 cm cranial ligamentun inguinale. Irisan ke medial sampai membuka anulus inguinalis e ksternus. Di dalam kanalis inguinalis terdapat funiculus spermaticus dibungkus muskulus cremaster. Otot ini disiangi sampai funikulus spermaticus kelihatan. Funiculus dibersihkan atau dicanthol sampai ke lateral dengan kain kasa, dan kantong peritoneum akan timbul di sebelah caudomedialnya. Kantong ini dijepit dengan dua buah pinset sirurgik dan diangkat, kemudian dibuka dengan memperhatikan agar isi hernia (usus) tidak terpotong. Kantong yang terbuka lalu dijepit dengan klem Mickuliks sehingga usus tampak jelas. Kemudian usus dikembalikan ke cavum abdominalis dengan rnelebarkan irisan pada kantong ke proksimal sampai leher hernia. Sisa kantong sebelah distal dibiarkan dalam skrotum pada hernia yang besar (karena bisa menimbulkan banyak pendarahan), sedang hernia yang kecil sisa kantong tersebut dibuang. Kemudian leher dijahit ikat. Puntung ini kemudian ditanamkan di bawah conjoint tendon dan digantungkan. Selanjutnya karena locus minoris resistantiae masih ada, perlu dilakukan 10
hernioplasty .
Hernioplasty ada bermacam-macam menurut kebutuhannya :
1. Ferguson Yaitu funiculus spermaticus ditaruh di sebelah dorsal dari musculus obliqus externus dan internus abdominis dan muskulus obliqus internus dan transversus dijahitkan pada ligamenturn inguinale dan meletakkan funiculus spermaticus di dorsal, kemudian aponeurosis muskulus obliqus externus dijahit kembali sehingga tidak ada lagi kanalis inguinalis. 2. Bassini
34
Muskulus obliqus internus dan muskulus transversus abdominis dijahitkan pada ligamentum inguinale. Funikulus spermaticus diletakkan ventral dari muskulus tadi tetapi dorsal dari aponeurosis muskulus obliqus eksternus sehingga kanalis inguinalis kedua muskuli tadi memperkuat dinding belakang dari kanalis inguinalis, sehingga locus minoris resistantiae hilang. 3. Halstedt Di lakukan untuk memperkuat atau menghilangkan locus minonis resistentiae. Ketiga muskulus, muskulus obliqus eksternus abdominis, muskulus obliqus internus abdominis, muskulus obliqus transversus abdominis, funikulus spermatikus diletakkan di sub kutis. 4. Shouldice Membuka lantai inguinalis dan mengimbrikasi fascia transversalis dengan 9
teknik jahitan kontinyu.
Operasi pada hernia inguinalis medialis
Herniotomy pada hernia inguinalis medialis sama dengan teknik operasi hernia inguinalis lateralis. Hernioplasty di sini memperkuat daerah medial dan anulus inguinalis eksternus. Hernioplasty dikerjakan dengan cara Mc. Vay. yaitu menarik muskulus obliqus abdominis internus dan muskulus transversus abdominis, serta conjoint tendon lalu dijahitkan 10
pada ligamentum cowperi atau pectineum lewat sebelah dorsal dari ligamentum inguinale. XIII.
KOMPLIKASI
Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponibel, ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar atau terdiri dan omenturn, organ ekstra peritoneal (hernia geser atau hernia akreta). Disini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana.
9
35
Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia richter. Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada pemulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa serosanguinus. Kalau isi hernis terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga 3
perut.
Pada pasien dewasa. tingkat komplikasi dari herniorafi inguinal yang terbuka berbeda antara 1% sampai 26% dengan banyak laporan yang tersusun dari 7% sampai I 2%. Kira-kira 700 ribu herniorafi inguinal yang terjadi setiap tahunnya, komplikasi yang muncul kira-kira 10% dari orang-orang ini memiliki sebuah masalah yang cukup besar . Infeksi luka merupakan masalah yang sering dihadapi. Sebuah infeksi yang lebih dalam dapat berdampak dalarn kernunculan kembali hernia. Kandung kemih dapat luka dengan cara saat dasar saluran inguinal dibentuk kembali dan dilakukan untuk hernia pangkal paha. Jika rnungkin melukai testis, vasdeferens, pembuluh darah atau syaraf’ illiohypogastrik, illioinguinal.
3
Gambar 15. Komplikasi Open Laparoscopic Hernia Repair 36
XIV.
PROGNOSIS
Tergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi dari isi kantong hernia . Prognosis baik jika infeksi luka, obstruksi usus segera ditangani. Penyulit pasca bedah seperti nyeri pasca herniorafi, atrofi testis, dan rekurensi hernia umumnya dapat diatasi .
10
37
BAB IV KESIMPULAN
Laki-lai 10 tahun 6 bulan datang bersama ibunya ke Puskesmas Langensari 1 dengan keluhan benjolan pada kantung buah zakar sebelah kanan. Benjolan tersebut mulai ada ± 3 tahun yang lalu. Menurut pengakuan pasien, ± 3 tahun lalu awalnya benjolan terdapat dilipat paha sebelah kanan kurang lebih sebesar kelereng, namun lama kelamaan (± 2 tahun) benjolan tersebut turun sampai buah zakarnya dan benjolan membesar hingga sebesar bola tenis. Benjolan tersebut hilang timbul dan ukuran benjolan berubah-ubah, jika OS sedang batuk atau mengedan, maka benjolan akan keluar dan membesar dari ukuran sebelumnya, dan hilang pada saat pasien berbaring atau dimasukan dengan cara didorong. Menurut pasien, benjolan tidak terasa nyeri, pasien menyangkal adanya demam, benjolan di tempat lain, rasa nyeri, panas dan kemerahan pada benjolan. Pada pemeriksaan fisik status lokalis region inguinal dan genitalia eksterna terdapat massa di scrotum dekstra, berwarna seperti warna kulit disekitarnya, tidak tegang dan tidak terdapat tanda-tanda radang, massa sebesar bola tenis dengan ukuran ± 8x6 cm di daerah scrotum dekstra, permukaan rata, nyeri tekan (-), massa teraba kenyal, bisa dimasukan, testis dekstra tidak teraba, pada auskultasi bising usus (+) lemah. Pasien dirujuk ke Rumah Sakit untuk pemeriksaan lebih lanjut dan penatalakasanaan yang sesuai bias berupa tindakan bedah herniotomi. Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam karena isi hernia masih dapat keluar masuk (reponible) dan tidak terjadi komplikasi ataupun penyulit.
38
