BAB I PENDAHULUAN
Diafragma adalah otot respirasi yang memisahkan rongga thorax dan abdomen yang berperan dalam proses pernapasan. Hernia diafragma merupakan suatu kelainan struktur diafragma yang menyebabkan herniasi dari organ-organ abdomen ke dalam rongga thorax. Hernia diafragma dapat dibagi dalam dua kategori yaitu hernia diafragmatika kongenital ( Congenital Diaprhagmatic
Hernia/CDH) dan hernia diafragmatika didapat (Acquired Diaprhagmatic Hernia). (1) Hernia diafragmatika kongenital (CDH) adalah malformasi idiopatik pada diafragma yang biasanya muncul pada masa neonatal. CDH terjadi karena kegagalan diafragma untuk menyatu dengan baik selama perkembangan fetal, sehingga organ abdomen bermigrasi ke rongga thorax. Berdasarkan letak kecacatan pada diafragma, CDH terbagi menjadi tiga, yaitu Hernia Bochdalek yang berada pada sisi posterolateral, Hernia Morgagni yang berada pada retrosternal, dan Hiatus Hernia yang berada pada paraesofageal. (2,3) Sedangkan hernia diafragmatika didapat (Acquired Diaprhagmatic Hernia) merupakan herniasi rongga abdomen yang terjadi karena trauma abdomen, baik trauma tumpul atau tembus, dan karena iatrogenik. Namun hernia diafragmatika akut setelah trauma abdomen jarang terjadi, walaupun prevalensi trauma termasuk tinggi. (4) Menurut studi epidemiologi yang dilakukan oleh Mark McGivern et al di 31 negara di Eropa yang dilakukan pada tahun 2009, total prevalensi untuk kasus CDH adalah 2,3 per 10.000 kelahiran. Laki-laki lebih sering terkena dibandingkan wanita dengan rasio 1:0,69.(5) Hernia diafragmatika lebih sering terjadi di sebelah kiri (85%) dibandingkan dengan sebelah kanan (10-15%). Hal ini karena hati memberikan
penghalang
relatif
di
sebelah
kanan. (6)
Sedangkan
Hernia
diafragmatika didapat biasanya disebabkan trauma tumpul dan trauma tembus pada regio thoraco-abdominal. Dimana pada trauma tumpul sekitar 0,16%-5% sedangkan pada trauma tembus 12%-23% dengan perbandingan antara pria dan wanita yaitu 4:1.(1)
1
Pada cedera diafragma yang menyebabkan hernia diafragmatika seringkali memberikan gejala sesak, suara nafas menurun disertai gurgling pada auskultasi, dan pergesaran jantung ke arah kontralateral sehingga bunyi jantung akan terdengar di sisi tersebut. Selain pemeriksaan fisik dibutuhkan beberapa pemeriksaan penunjang seperti foto thorax dan CT scan untuk menegakkan diagnosis hernia diafragmatika.(7,8)
2
BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN 2.1 Definisi
Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga dada melalui suatu lubang pada diafragma. Hernia dibagi dalam dua kategori yaitu hernia diafragma kongenital dan hernia diafragmatika didapat Salah satu penyebab terjadinya hernia diafragma didapat adalah trauma pada abdomen, baik trauma penetrasi maupun trauma tumpul abdomen, baik pada anak-anak maupun orang dewasa. Mekanisme dari cedera dapat berupa cedera penetrasi langsung pada diafragma atau yang paling sering akibat trauma tumpul abdomen.(9) 2.2 Epidemiologi
Hernia diafragma kongenital insidennya 1:2100 – 1:5000 kelahiran. Insiden yang tinggi pada bayi dan anak-anak dengan gabungan kelainan yang lain yaitu 16-56%. Pada Cromosom abnormal(30%), jantung (13%), kerusakan saraf (28%), ginjal (15%).(10) Hernia Bochdalek merupakan kelainan yang jarang terjadi. Perbandingan insiden pada laki-laki dan perempuan sebesar 4: 1. Ditemukan pada 1 diantara 2200 – 5000 dan 80 – 90 % terjadi pada sisi tubuh bagian kiri. Hernia Bochdalek paling banyak dijumpai pada bayi dan anak-anak. Pada dewasa sangat jarang ( sekitar 10% dari semua kasus) dan sering terjadi misdiagnosis dengan pleuritis atau tuberculosis paru-paru.(10) Insiden hernia Bochdalek berkisar 1 dari 2000 – 4000 kelahiran hidup dengan perbandingan jenis kelaminlaki-laki : perempuan 1,5 : 1, merupakan 8% dariseluruh anomali kongenital mayor, serta terbanyak timbul di daerah sebelah kiri. Risiko timbulnya herniaBochdalek pada kelahiran berikutnya sekitar 2%. (10) 2.3 Anatomi dan Fisiologi Diafragma adalah otot inspirasi utama. Saat diafragma berkontraksi akan
bergerak kea rah bawah. Penurunan diafragma menyebabkan viscera abdomen juga ikut terdorong ke bawah. Akibatnya terjadi penurunan tekanan intra thoracal serta volume cavitas thoracalis membesar, sehingga udara tersedot ke dalam paru.
3
Selain itu, volume cavitas abdominalis sedikit berkurang dan tekanan intraabdominal agak meningkat.(11) Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi.(12)
Gambar 2.1. Diafragma
Diafragma merupakan struktur muskulotendineus yang terletak antara toraks dan abdomen dan berhubungan di sebelah dorsal dengan tulang belakang L. I sampai dengan L.III di sebelah ventral dengan sternum bagian kaudal dan di sebelah kiri dan kanan dengan lengkung iga. Diafragma ditembus oleh beberapa struktur. Hiatus aorta yang terletak di sebelah dorsal setinggi Th.XII dilalui aorta, duktus torasikus dan v.azigos. hiatus esofagus yang terletak di ventral hiatus aorta setinggi Th.X dilalui oleh esofagus dan kedua nervus vagus. Hiatus v.kava inferior dan cabang kecil n.frenikus. Diafragma mendapat darah melalui kedua a.frenika dan a.interkostalis disertai cabang terminal a.mammaria interna. Otot
4
diafragma disarafi oleh n.frenikus yang berasal dari C.2-5. Pada jejas lintang sumsung tulang belakang tingkat servikotorakal, otot pernapasan intercostal turut lumpuh. Akan tetapi, umumnya diafragma sanggup untuk menjaminkan ventilasi secara memadai.(13)
Gambar 2.2 Hernia diafragmatika
Kejadian hernia diafragmatika traumatika kiri 9 kali lebih banyak dibanding hernia diafragmatika kanan, hal ini terjadi karena adanya hepar di sebelah kanan. Diafragma dibentuk oleh jaringan muskulofibrous terbentuk kubah yang memisahkan thorak dan abdomen. Pada sisi thorak, diliputi oleh pleura parietalis, pada sisi abdomen diliputi oleh peritonium. (14) Secara embriologik pembentukan diafragma mulai usia 3 minggu kehamilan dan menjadi lengkap pada usia 8 minggu kehamilan, gangguan dalam pembentukan diafragma pada khususnya pada pleuroperitonealfolds
muscular migration menyebabkan defek diafragma kongenital.
dan
(14)
Otot diafragma berawal dari kosta ke 6 bagian bawah pada kedua sisi, dari posterior prosesus xipoideus dan dari external dan internal ligamentum arcuatus. Ada 3 struktur yang melewati diafragma yaitu: aorta, esophagus dan vena cava. Aorta melintasi diafrgama pada level TI2, Eshopagus pada level TI0, Vena cava pada level T8-9. Arteri untuk diafragma berasal dari a.phrenikus kanan dan kiri, a.intercostalis dan a.musculophrenic yang merupakan cabang dari a. thorakalis
5
interna. Persarafan berasal dari nervus phrenikus yang berasal dari ramus Cervikalis (13) 2.4 Etiologi
Penyebab
pasti
hernia
masih
belum
diketahui.Hal
ini
sering
dihubungkandengan penggunaan thalidomide, quinine, nitrofenide, antiepileptik, ataudefisiensi vitamin A selama kehamilan.Pada neonates, hernia disebabkan oleh gangguan pembentukandiafragma.Seperti diketahui diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dariotot-otot dinding dada.Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubanghernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkandiafragma tipis dan menimbulkan eventerasi. (10) Janin tumbuh di uterus ibu sebelum lahir, berbagai sistem organ berkembang dan matur.Diafragma berkembang antara minggu ke-7 sampai 10 minggu kehamilan.Esofagus (saluran yang menghubungkan tenggorokan ke abdomen), abdomen, dan usus juga berkembang pada minggu itu.Pada hernia tipe Bockdalek, diafragma berkembang secara tidak wajar atau usus mungkin terperangkap di rongga dada pada saat diafragma berkembang.Pada hernia tipe Morgagni, otot yang seharusnya berkembang di tengah diafragma tidak berkembang secara wajar.Pada kedua kasus di atas perkembangan diafragma dan saluran pencernaan tidak terjadi secara normal. Hernia difragmatika terjadi karena berbagai faktor, yang berarti “banyak faktor” baik faktor genetik maupun lingkungan.(9) Pada Hernia kongenital gangguan difusi bagian sentral dan bagian kostal diafragma di garis median mengakibatkan defek yang disebut foramen Morgagni. Tempat ini dapat menjadi lokasi hernia retrosternal yang disebut juga hernia parasternalis. Jika penutupan diafragma tidak terganggu, foramen morgagni dilalui oleh a. Mammaria interna dengan cabangnya a.epigastrika superior. Gangguan penutupan diafragma di sebelah posterolateral meninggalkan foramen Bochdalek yang akan menjadi lokasi hernia pleuroperitoneal.(15)
6
Ruptur diafragma traumatik dapat terjadi karena cedera tajam atau cedera tumpul. Hernia karena trauma tumpul kebanyakan terjadi di bagian tendineus kiri karena di sebelah kanan dilindungi oleh hati. Viscera seperti lambung dapat masuk ke dalam toraks segera setelah trauma atau berangsur-angsur dalam waktu berbulan-bulan atau bertahun-tahun.(9) Salah satu penyebab terjadinya hernia diafragma adalah trauma pada abdomen, baik trauma penetrasi maupun trauma tumpul abdomen., baik pada anak-anak maupun orang dewasa. Mekanisme dari cedera dapat berupa cedera penetrasi langsung pada diafragma atau yang paling sering akibat trauma tumpul abdomen.Pada trauma tumpul abdomen, penyebab paling seering adalah akibat kecelakaan sepeda motor. Hal ini menyebabkan terjadi penigkatan tekanan intraabdominal
yang
dilanjutkan
dengan
adanya
rupture
pada
otot-otot
diafragma.(12) Tekanan dalam perut yang meningkat dapat disebabkan oleh batuk yang kronik, susah buang air besar, adanya pembesaran prostat pada pria, serta orang yang sering mengangkut barang-barang berat. Penyakit hernia akan meningkat sesuai dengan penambahan umur. Hal tersebut dapat disebabkan oleh melemahnya jaringan penyangga usus atau karena adanya penyakit yang menyebabkan tekanan di dalam perut meningkat. (9) 2.5 Klasifikasi
Pembagian Hernia diafragmatika(14,16) : A. Hernia Diafragmatika Didapat (Acquired Diapraghmatic Hernia / ADH) : hernia akuisita, akibat pukulan, tembakan, tusukan. B. Hernia Diafragmatika Kongenital (Congenital Diapraghmatic Hernia / CDH) terdiri dari: a. Hernia Bochdalek atau Pleuroperitoneal Hernia
Bochdalek
terjadi
karena
kegagalan
penutupan
membrane
pleuroperitoneal kiri. Celah terbentuk antara pars lumbalis dan pars costalis diafragma. b.
Hernia Morgagni atau Parasternalis Hernia Morgagni timbul karena kegagalan bersatunya otot rusuk dan sternal. Celah terbentuk antara perlekatan diafragma pada costae dan sternum
7
c.
Hiatal Hernia Hiatal hernia yaitu masuknya esophagus abdominal dan cardia gaster ke dalam rongga dada melalui pelebaran hiatus esofagus. Ditemukan pada 1 diantara
2200-5000 kelahiran dan 80-90% terjadi pada sisi tubuh bagian kiri. Terdapat tiga tipe hiatal hernia yaitu: a. hernia sliding, hernia dengan perbatasan lambung-esofagus yang bergeser dalam rongga thoraks, terutama penderita dalam keadaan posisi berbaring. b. hernia paraesofagus, bagian fundus lambung menggulung melewati hiatus, dan perbatasan gastro-esofagus tetap berada di bawah diafragma. c. hernia kombinasi atau campuran.
2.6 Patofisiologi Hernia diafragmatik dapat terjadi karena abnormalitas kongenital dan
traumatik. Berdasarkan lokasi abnormalitasnya, hernia diafragmatik kongenital dapat dibedakan menjadi dua bagian yaitu hernia morgagni dan hernia Bochdalek. Pada hernia morgagni defek terjadi pada bagian retrosternal yaitu di dekat xyphoid prosesus atau di bagian anterior dari diafragma.Disebabkan oleh gangguan pembentukan diafragma. Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membrane pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada.Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan seperti diafragma, gangguan fusi ketiga unsure dan gangguan pembentukan seperti pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi.Para ahli belum seluruhnya mengetahui faktor yang berperan dari penyebab hernia diafragmatika, antara faktor lingkungan dan gen yang diturunkan orang tua.(15) Hiatal hernia yaitu sebagai herniasi bagian lambung ke dalam dada melalui hiatus esofagus diafragma. Terdapat 2 jenis hernia hiatus yang sangat berbeda, bentuk yang paling sering adalah hernia hiatus direk (sliding) dengan perbatasan lambung-esofagus yang bergeser dalam rongga thoraks, terutama penderita dalam keadaan posisi berbaring. Kompentensi sfingter esofagus bagian bawah dapat rusak dan menyebabkan terjadinya esofangitis refluks. Kelainan ini sering bersifat
8
asimtomatik dan di temukan secara kebetulan sewaktu pemeriksaan untuk mencari penyebab terjadinya berbagai gangguan epigastrium, atau pemeriksaan rutin pada radiografi saluran gastrointestinal.
(16)
Pada hernia hiatus paraesofageal (rolling hernia), bagian fundus lambung menggulung melewati hiatus, dan perbatasan gastro-esofagus tetap berada di bawah diafragma. Tidak di jumpai adanya insufisiensi mekanisme sfingter esofagus bagian bawah, dan akibatnya tidak terjadi asofangitis refluks. Penyulit pertama hernia para-esofageal adalah stranggulasi.(16)
Gambar 2.3. Hernia Paraesophageal
Gambar 2.4. Hiatal Hernia Pada hernia diafragmatika traumatika, banyak kasus yang mengenai diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing dari liver. Organ abdomen yang
9
dapat mengalami herniasi antara lain gaster, omentum, usus halus, kolon, lien, hepar. Juga dapat terjadi hernia inkarserata maupun strangulata dari usus yang mengalami
herniasi
menyebabkan
ke
rongga
thorax
ini.
Hernia
diafragmatika
akan
gangguan kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan
terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral. (16) Sekitar 80-90% ruptur diafragma terjadi akibat kecelakaan sepeda motor. Mekanisme terjadi ruptur berhubungan dengan perbedaan tekanan yang timbul antara rongga pleura dan rongga peritonium. Trauma dari sisi lateral menyebabkan diafragma 3 kali lebih sering dibandingkan trauma dari sisi lainnya oleh karena langsung dapat menyebabkan robekan diafragma pada sisi ipsilateral. Trauma dari arah depan menyebabkan peningkatan tekan intra abdomen yang mendadak sehingga menyebabkan robekan radier yang panjang pada sisi posterolateral yang secara embriologis merupakan bagian terlemah.(9) Sekitar 75 % ruptur diafragma terjadi di sisi kiri, dan pada beberapa kasus terjadi pada sisi kanan yang biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat dan biasanya menyebabkan gangguan hemodinamik, hal ini disebabkan oleh karena letak hepar disebelah kanan yang sekaligus menjadi suatu proteksi. Pada trauma kendaraan bermotor arah trauma menentukan lokasi injury di Kanada dan Amerika Serikat biasanya yang terkena adalah sisi kiri khususnya pada pasien yang menyetir mobil, sedangkan pada penumpang biasanya yang terkena sisi kanan. (9) Pada
trauma
tumpul
biasanya
menyebabkan
robekan
radier
pada
mediastinum dengan ukuran 5-I5 cm, paling sering pada sisi posterolateral, sebaliknya trauma tembus menyebabkan robekan linier yang kecil dengan ukuran kurang dari 2 cm dan bertahun-tahun kemudian menimbulkan pelebaran robekan dan terjadi herniasi. Berikut ini meknisme terjadinya ruptur diafragma: (I) robekan dari membran yang mengalami tarikan ( stretching), (2) avulasi diafragma dari titik insersinya, (3) tekanan mendadak pada organ viscera yang diteruskan ke diafragma.(9)
10
2.7 Diagnosa Gambaran Klinis
Secara
klinis
hernia
diafragmatika
akan
menyebabkan
gangguan
kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral. Pemeriksaan fisik didapatikan gerakan pernafasan yang tertinggal, perkusi pekak, fremitus menghilang, suara pernafasan menghilang dan mungkin terdengar bising usus pada hemitoraks yang mengalami trauma. Walaupun hernia Morgagni merupakan kelainan kongenital, hernia ini jarang menimbulkan gejala sebelum usia dewasa. Sebaliknya hernia Bochdalek menyebabkan gangguan nafas segera setelah lahir sehingga memerlukan pembedahan darurat. Anak sesak terutama kalau tidur datar, dada tampak menonjol, tetapi gerakan nafas tidak nyata. Perut kempis dan menunjukkkan gambaran scapoid. Pulsasi apek jantung bergeser sehingga kadang-kadang terletak di hemithoraks kanan. Bila anak didudukan dan diberi oksigen, maka sianosis akan berkurang. Lambung, usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika hernianya besar, biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak berkembang secara sempurna. Setelah lahir, bayi akan menangis dan bernafas sehingga usus segera terisi oleh udara. Terbentuk massa yang mendorong jantung sehingga menekan paru-paru dan terjadilah sindroma gawat pernafasan.(14) Keluhan yang sering diajukan ialah: - Nyeri epigastrium. Perasaan nyeri tersebut kadang-kadang menjalar ke punggung, diantara dua scapula. Rasa nyeri dapat terjadi setelah makan dan tempatnya yang sering terjadi pada retrosternal atau epigastrium. - Timbul regurgitasi, terutama pada dinding hernia lebih sering terjadi. Mual dan muntah, bahkan kadang-kadang sampai timbul perdarahan. Sering penderita meras puas bila stelah muntah. - Kemudian ada seperti perasaan tertekan di mediastinal (mediastinal pressure), yang mungkin menyebabkan bertambahnya dyspnoe, palpitasi atau batuk-batuk, adanya iritasi diafragma, yang mungkin menyebabkan spasme. Pada hernia diafragma traumatika gambaran klinis yang sering muncul seperti tergantung dari mekanisme injuri (trauma tumpul/trauma tajam) dan
11
adannya trauma penyerta di tempat lain. Pada beberapa kasus keterlambatan dalam mendiagnosis ruptur diafragma disebabkan oleh tidak adanya gejala atau keluhan yang muncul pada saat trauma seperti herniasi atau prolap organ intra abdominal ke rongga thorak meskipun telah terjadi ruptur diafragma.
(11)
Beberapa pasien timbul gejala-gejala yang disebabkan herniasi organ intra abdomen sehingga terjadi obstruksi, strangulasi atau perforasi. Gejala dan tanda awal yang dapat ditemukan (I) distress napas, (2) menurunnya suara napas pada sisi yang terkena, (3) ditemukannya suara usus di dinding dada, (4) gerakan paradoksal saat bernapas, (5) kemungkinan timbulnya nyeri pada abdomen yang tidak khas, (6) terabanya organ intra abdomen melalui lubang chest tube. Ruptur diafragma jarang merupakan trauma tunggal biasanya disertai trauma lain, trauma thorak dan abdomen, dibawa ini merupakan organ-organ yangpaling sering terkena bersamaan dengan ruptur diafragma: (I) fraktur pelvis 40%, (2) ruptur lien 25%, (3) ruptur hepar, (4) ruptur aorta pars thorakalis 5-I0%. Pada suatu penelitian retrospektif hubungan yang unik antara kejadian ruptur diafragma dan ruptur aorta thorakalis. I,8% pasien dengan trauma abdomen terjadi ruptur diafragma, I,I% terjadi ruptur aorta thorakalis dan I0,I% terjadi keduanya. Beberapa ahli membagi ruptur diafragma berdasarkan waktu mendiagnosisnya menjadi: ·
Early diagnosis a. Diagnosis biasanya tidak tampak jelas dan hampir 50% pasien ruptur diafragma tidak terdiagnosis dalam 24 jam pertama b. Gejala yang muncul biasanya adanya tanda gangguan pernapasan c. Pemeriksaan fisik yang mendukung: adanya suara bising usus di dinding thorak dan perkusi yang redup di dinding thorak yang terkena.
·
Delayed diagnosis a. Bila tidak terdiagnosis dalam 4 jam pertama, biasanya akan terdiagnosa akan muncul beberapa bulan bahkan tahun kemudian. Grimes membanginya dalam 3 fase, yaitu: 1. fase akut, sesaat setelah trauma 2. fase laten, tidak terdiagnosis pada awal trauma biasanya asimptomatik namun setelah sekian lama baru muncul herniasi dan segala komplikasinya
12
3. fase obstruktif, ditandai dengan viseral herniasi, obstruksi, strangulasi bahkan ruptur gaster atau kolon. Bila herniasi menimbulkan gejala kompresi paru yang nyata dapat menyebabkan tension pneumothorak, kardiak tamponade.(14) 2.8 Diagnosa Banding
Diagnosis banding untuk hernia diafragmatik adalah pneumothorax dan kista paru kongenital. Diagnosis ini dikukuhkan oleh sinar-X dada dan abdomen yang menunjukkan adanya simpul usus terisi udara di dalam rongga pleura. Pemeriksaan abdomen diperlukan untuk mengesampingkan adanya pneumothorax dan kista paru kongenital yang memperlihatkan gambaran-gambaran yang sama dan menunjukkan penampakan radiologis yang sama. 1. Pneumothorax Pneumothorax
umumnya
terdapat udara yang terkumpul di daerah
perbatasan organ mediastinum seperti timus, aorta, arteri pulmonalis dan jantung. Pada beberapa kasus, udara cenderung berada sepanjang pembuluh darah besar dan jaringan lunak superior mediastinum dan leher.
(17)
Gambaran radiologi pneumothorax pada umumnya berupa: - Meningkatnya bayangan radiolusen dan avaskuler di daerah yang terkena. - Perdorongan mediastinum ke arah kontra lateral. - Meningkatnya ketajaman batas mediastinum, adanya double contour daerah diafragma.
Gambar 2.5. Pneumothorax
13
2. Kista paru kongenital Terbentuknya kista paru merupakan hiperinflasi udara ke dalam parenkim paru melalui suatu celah berupa klep akibat suatu peradangan kronis. Kista paru dapat pula disebabkan kelainan kongenital yang secara radiologik tidak dapat dibedakan dengan kista paru didapat (akibat peradangan). Gambaran radiologik memberi bayangan bulat berdinding tipis dengan ukuran bervariasi. Bila kista paru lebih dari satu dan tersebar di kedua paru dikenal sebagai paru polikistik. (17)
Gambar 2.6. Kista Kongenital
14
BAB III LAPORAN KASUS
I.
II.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. Rejeki Ikramuddin
Umur
: 23 Tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Banda Aceh
Pekerjaan
: Mahasiswa
Status Pekawinan
: Belum Kawin
Agama
: Islam
Tanggal Masuk RS
: 10 Juli 2017
ANAMNESA (Alloanamnesis dilakukan tanggal 10 Juli 2017)
Keluhan utama
Riwayat Penyakit Sekarang :
: Sesak Napas berat sejak 6 jam SMRS
Pasien datang ke IGD RSUDZA dengan sesak napas berat sejak 6 jam SMRS. Sesak napas disertai dengan nyeri dada. Pasien juga tetap sesak napas saat berbaring. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati dan sering sendawa dalam 2 hari yll. Mual dan muntah tidak ada. Seminggu yll pasien mengalami kecelakaan motor dan trauma pada bagian dada namun pasien tidak berobat ke rumah sakit.
Riwayat Penyakit Dahulu
:
Riwayat trauma dada sejak 1 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita keluhan seperti pasien
III.
STATUS PRESENT
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Frekuensi nadi
: 98 x /menit, regular, isi cukup
15
IV.
Frekuensi nafas
: 26 x/menit, regular
Suhu
: 36,5 oC
PEMERIKSAAN FISIK 1. KEPALA
Bentuk
: Normochepali
Mata
: Konjungtiva palpebra inferior anemis (-), sclera ikterik (-), pupil bulat isokor Ø 3 mm ka-ki, reflek cahaya (+/+)
Hidung
: Bentuk normal, nafas cuping hidung (-), secret (-), darah (-), deviasi septum (-)
Telinga
: Bentuk normal, sekret (-/-), darah (-/-)
Bibir
: Bibir kering (-), sianosis (-)
Rongga mulut
: Mukosa buccal hiperemis (-)
2. LEHER Tampak pembesaran kelenjar tiroid (-), TVJ meningkat (-),
deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar getah bening (-) 3. THORAKS Inspeksi
Dinding dada asimetris , tampak lebih cembung dada kiri
Dada sebelah kiri tertinggal saat pasien bernapas
Penggunaan otot bantu nafas (-)
Palpasi Stem fremitus
Paru kanan, paru kiri
Kesan
Lap. Paru Atas
Ka=Ki
Normal
Lap. Paru Tengah
Ka=Ki
Normal
Lap. Paru Bawah
Ki < Ka
Kiri melemah
16
Perkusi
Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah
Paru kanan Sonor Sonor Sonor
Paru kiri Sonor Sonor Redup
Auskultasi Suara nafas Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah
V.
Paru kanan Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Paru kiri Vesikuler Vesikuler Suara nafas melemah
Suara nafas tambahan Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah
Paru kanan
Paru kiri
Rhonki (-) Rhonki (-)
Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Lap. Paru Bawah
Rhonki (-)
Ronkhi (-)
Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan CT Scan tanggal 10 Juli 2017
Berdasarkan gambaran CT Scan terdapat ruptur diafragma kiri dengan herniasi usus dan fat ke kavum thoraks kiri dan efusi pleura kiri.
17
18
BAB IV MODALITAS RADIOLOGI 4.1
Foto thoraks
Salah
satu
pemeriksaan
penunjang
yang
penting
dilakukan
untuk
mengetahui adanya rupture diafragma ialah foto polos thoraks. Sekitar 23-73%
rupture diarafgma akibat trauma dapat dideteksi dengan pemeriksaan foto thoraks. Pada pemeriksaan foto thoraks dapat terlihat hemitoraks yang kecil, ada gambaran opak yang terlihat luas dari daerah perut sampai ke hemitoraks.Daerah opak dapat menempati seluruh paru-paru.(18)
Gambar 4.1 : Hernia Hiatus Esophagus
Pada Hernia hiatus esophagus, tampak lesi bayangan opak di posterior jantung dan tampak gambaran air fluid level seperti yang ditunjukkan gambar 4.1 .
Gambar 4.2 : Hernia Morgagni Pada kasus hernia morgagni, pada pemeriksaan foto polos thoraks dapat terlihat massa bulat di area sudut cardiophrenicus, berdekatan dengan bagian anterior dinding dada, seperti yang ditunjukkan gambar 4.2.(19)
19
Gambar 4.3 : Hernia Bohdaleck Pada pemeriksaan foto polos thoraks pada hernia bohdaleck tampak gambaran lesi opak pada bagian posterior lateral pada bagian basal paru seperti yang ditunjukkan gambar 4.3.(20)
4.2
CT-Scan Thorax
Pemeriksaan CT- Scan memiliki sensitivitas 14-82% dengan spesifisitas 87% . pada CT-scan dapat terlihat gambaran langsung adanya defect, gambaran difragma secara segmental tidak terlihat, herniasi organ viscera ke rongga intrathoraks. (18,21)
Gambar 4.4 : Hernia Hiatus Esofagus Pada pemeriksaan CT-Scan abdomen dapat terlihat pelebaran parah dari hiatus esophagus dengan herniasi sefalika dari organ rongga abdomen.
20
Gambar 4.5 : CT- Scan Hernia Morgagni Pada CT-scan hernia morgagni, tampak hernia retro-sternal yang mencakup omentum colon.(20)
Gambar 4.6 : CT-Scan Hernia Bohdaleck Pada gambar 4.6 diatas, tampak gambaran lemak di bagian paraspinal posterior tanpa ada gambaran organ yang terjebak. (20)
Gambar 4.7 CT-Scan hernia akuisita Pada gambar 4.7 diatas tampak gambaran organ abdomen yang herniasi kedalam cavum thoraks (collar sign) akibat robeknya difragma.(20)
21
BAB V KESIMPULAN
Hernia diafragma merupakan suatu kelainan struktur diafragma yang menyebabkan herniasi dari organ-organ abdomen ke dalam rongga thorax. Hernia diafragma dapat dibagi dalam dua kategori yaitu hernia diafragmatika kongenital (Congenital Diaprhagmatic Hernia/CDH) dan hernia diafragmatika didapat (Acquired Diaprhagmatic Hernia). Berdasarkan letak kecacatan pada diafragma, CDH terbagi menjadi tiga, yaitu Hernia Bochdalek yang berada pada sisi posterolateral, Hernia Morgagni yang berada pada retrosternal, dan Hiatus Hernia yang berada pada paraesofageal. Sedangkan hernia diafragmatika didapat (Acquired Diaprhagmatic Hernia) merupakan herniasi rongga abdomen yang terjadi karena trauma abdomen, baik trauma tumpul atau tembus, dan karena iatrogenik. Selain
penegakan
diagnosis
dari
anamnesis
dan
radiografi,
untuk
mendiagnosa kelainan pada paru biasa dilakukan beberapa pemeriksaan fisik berupa inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi yang dapat membantu penegakan diagnosis sementara dari penyakit pada paru. Tatalaksana yang tepat memerlukan pemeriksaan radiologi yang benar. Adapun tujuan pemeriksaan radiologis antara lain adalah mencari adanya kelainan pada thorak. Pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan pada kasus ini diantaranya adalah radiografi konvensional, CT scan, USG dan MRI. Pemeriksaan foto Thorak pada kasus hernia diafragmatika dapat ditemukan gambaran radiopak yang terlihat luas dari abdomen hingga hemitorak dan dapat memenuhi seluruh lapangan thorak. Pemeriksaan radiologi lain yang dapat melihat gambaran hernia diafragma secara lebih spesifik yaitu CT Scan dan MRI. Pemeriksaan CT Scan dapat melihat gambaran langsung adanya defect, herniasi organ viscera ke intra thorak, dan collar sign yang berkaitan dengan kontriksi lengkung usus yang mengalami
herniasi.
Pemeriksaan
MRI
dapat
juga
dilakukan
karena
kemampuannya secara akurat untuk memvisualisasi anatomi diafragma.Prognosis dari hernia diafragmatika tergantung dari kecepatan dalam mendiagnosis dan pemilihan terapi yang tepat.
22
DAFTAR PUSTAKA
1. Sachdeva R, Sachdeva S, Solanki S. Acquired Diaphragmatic Hernia In an Adult Male: A Diagnostic Challenge. Nepal Journal of Medical Sciences. 2013;2(2):194-196. 2. Keijzer R and Puri P. Congenital Diaphragmatic Hernia. Pediatric Surgery. 2010;19(3):180-185. 3. Ercument M, Ali B, Ismet G. Progressive Fetal Diaphragmatic Hernia: A Case Report. Perinatal Journal. 2011;19(1):28-31 4. Johnson CD and Ellis H. Acquired Hernias of The Diaphragm. Postgraduate Medical Journal. 1988;64:317-321 5. Mark RM, Kate EB, Judith R, Diana W, Ruth G, Marie CA, Larraitz A, et
al. Epidemiology of Congenital Diaphragmatic Hernia In Europe: A Register-Based Study. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2015;100: 137–144. 6. Shuman, Leigh. Diaphragmatic Hernias. The Journal of Lancaster General Hospital . 2007;2(2): 60-62. 7. Yubin Z, Heng D, Guowei C. Giant Congenital Diaphragmatic Hernia In An Adult. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2014;9:31. 8. Daniel R and Aldo JR. Bochdalek Hernia In Adult.Rio de Janeiro. 2008;35(1) 9. Takahashi R, Akamoto S, Nagao M, Matsuura N, Fujiwara M, Okano K. Follow-up of asymptomatic adult diaphragmatic hernia: should patients with this condition undergo immediate operation? A report of two cases. Surg Case Reports [Internet]. Surgical Case Reports; 2016;2 –5. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s40792-016-0220-z 10. Pediatri S. Hernia Bochdalek. 2006;7:232–6. 11. Sherwood L. Fisiologi Manusia. 8th ed. Jakarta: EGC; 2014. 12. Sjamsuhidajat R, De Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. 3rd ed. Jakarta: EGC; 2005. 13. Paulsen F, Waschke J. Sobotta: Atlas Anatomi Manusia. 23rd ed. Jakarta: EGC; 2014. 14. Zhou Y, Du H, Che G. Giant congenital diaphragmatic hernia in an adult. 2014;2–4.
23
15. Congenital Diaphragmatic Hernia. eMedicine. [cited 2017 Jun 27]. Available from: http://www.emedicine.com/ped/topic2603.htm 16. Diaphragmatic Hernia. Lucile Packhard Children's Hospital. Available from: http://www.lpch.org/diseasehealthinfo/healthlibrary/digest/diaphrag.html 17. Rasad S. Radiologi Diagnostik. 2nd ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2005. 18. Shakelton KL, Stewart ET, Taylor AJ. Traumatic Diapraghmatic Injuries: Spectrum Radiographic Findings.Radiographics.1998 19. Iochum S, Ludig T, Watter F, Taylor AJ. Traumatic Diapraghmatic Injuries: A Diagnosttics Challange.Radiographics.2002 20. LernerCA, Dang H,Kutilek RA. Stimulsing a Subphrenic Abscess. J Emerg Med.1997 21. Scanlon VC, Sanders T. Essential of Anatomy ad Physiology. 5th Ed. Philadelphia: FA Davis Company;2007
24
