LAPORA KASUS
HEMATEMESIS MELE A EC GASTRITIS AKUT EROSIF
Oleh
ur Rahmat Wibowo I11106029
Pembimbing dr. Bambang S , Sp. PD
KEPA ITERAA KLI IK ILMU GERIATRI FAKULTAS KEDOKTERA DA ILMU KESEHATA
PROGRAM STUDI PE DIDIKA DOKTER U IVERSITAS TA JU GPURA RSU DOKTER SOEDARSO PO TIA AK 201 1
BAB I PE YAJIA KASUS DATA DASAR PASIE
A. IDE TITAS Nama
: Ny. F
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 61 th
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Jawa
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Jalan karya 2 Nipah kuning
Status perkawinan
: kawin
B. A AM ESIS Keluhan Utama Muntah darah
Riwayat Kronologis Penyakit Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) Os mengeluh muntah darah. Muntah darah berwarna hitam seperti kopi pekat, dengan jumlah kurang lebih 4 gelas. Sehari sebelumnya Os mengkonsumsi jamu untuk meredakan pegel linu yang diminum sebelum tidur. Sekitar pagi hari sebelum masuk rumah sakit, Os merasa mual-mual terus menerus yang disertai rasa sakit pada daerah ulu hati, sakitnya terasa pedih. Kemudian muntah beberapa kali sebelum akhirnya memuntahkan darah. Setelah memuntahkan darah Os menjadi lemah dan dibawa oleh keluarganya ke rumah sakit. Malamnya setelah masuk rumah sakit, Os mengeluhkan BAB berwarna hitam ter. Os baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.
2
Sejak usia 40-an tahun, Os sering mengkonsumsi jamu dan obat-obatan untuk menghilangkan pegel linu, dan masih dikonsumsi hingga sebelum Os masuk rumah.
Riwayat Penyakit Penyerta Sejak 2 bulan terakhir, Os mengaku sering merasa sakit pada ulu hati, terasa pedih, sakitnya hilang timbul dan sakit mereda dengan makanan. Cepat merasa kenyang dan terkadang perut terasa kembung.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit kuning (hati) di sangkal, riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal, riwayat napas berbunyi (asma) disangkal, riwayat hipertensi dan kencing manis disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada di keluarga yang mengalami keluhan yang serupa.
Keluhan Sistemik a. Kulit
:
tidak ada keluhan
b. Kepala
:
sering merasa pusing
c. Mata
:
tidak ada keluhan
d. Telinga
:
tidak ada keluhan
e. Hidung
:
tidak ada keluhan
f. Mulut
:
terasa pahit
g. Tenggorok
:
tidak ada keluhan
h. Leher
:
tidak ada keluhan
i. Respirasi
:
tidak ada keluhan
j. Kardiovaskuler :
berdebar-debar
k. Gastrointestinal :
nafsu makan menurun, mual, muntah,
l. Genitourinaria
BAB warna hitam ter, BAK tidak ada
:
keluhan.
3
m. Ekstremitas
:
tidak ada keluhan, nyeri sendi (-), kaku sendi (-)
n. Fungsi geriatri
:
tidak ada keluhan, ingatan masih baik.
C. PEMERIKSAA FISIK 1. Kesan umum
: tampak lemah dan pucat
Kesadaran
: kompos mentis, GCS 15
2. Tanda Vital : Tekanan darah
: baring = 130/70 mmHg, duduk = 120/70 mmHg.
Frekuensi nadi
: baring = 98x/menit, regular, isi cukup
Laju respirasi
: baring = 20x/menit, tipe torakoabdominal .
Suhu
: 36,4oC
3. Pemeriksaan per Organ Kulit
: warna kulit hitam, pucat , tidak ada sianosis, , tidak ada lesi kulit lain, tidak ada dekubitus.
Kepala
: tidak ada deformitas, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka
Mata Telinga
: konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, : daun telinga tidak ada kelainan, tidak ditemukan adanya tanda radang
Hidung
: tidak ada kelainan, tidak terdapat sekret
Mulut, sendi rahang dan gigi : tidak ada kelainan Tenggorokan : tidak ada kelainan, massa (-), tonsil T1-T1 Leher
: derajat gerak tidak ada hambatan. Kelenjar tiroid tidak membesar, tidak ada bekas luka pada tiroid. Massa lain tidak teraba. Kelenjar getah bening tidak teraba.
Dada
: tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan.
Paru : Inspeksi
: tidak ada kelainan bentuk, simetris, tidak ada bagian paru yang tertinggal pada saat bernapas
4
Palpasi
: tidak ada kelainan, nyeri tekan (-), fremitus simetris normal ka/ki
Perkusi
: sonor di lapang paru kiri dan kanan
Auskultasi
: suara dasar vesikuler, tidak ada suara tambahan
Kardiovaskuler : a. Jantung Inspeksi
: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus kordis teraba 2 jari di ICS V midclavikula sinistra
Perkusi
: batas jantung kanan di ICS 4 sternal dekstra, batas jantung kiri atas di ICS 2 parasternal sinistra, batas jantung kiri bawah di ICS 5 linea midklavikula sinistra
Auskultasi : irama reguler, M1>M2 Bising sistolik di semua katub jantung ,gallop (-)
b. Denyut nadi perifer Dorsalis pedis
: kiri dan kanan teraba
Abdomen : Inspeksi
: tidak ada kelainan kulit, tidak terdapat jaringan parut
Palpasi
: nyeri tekan ulu hati, hati tidak teraba, lien tidak teraba,
Perkusi
: tidak ada asites, timpani
Auskultasi
: bising usus meningkat, tidak ada bruit
Muskuloskeletal
: tidak ada deformitas, gerak tidak terbatas, tidak ada nyeri, tidak ada benjolan/peradangan
Ekstremitas Neurologik
: akral tidak dingin : tidak ada kelainan
Anus/rectum dan alat kelamin tidak dilakukan pemeriksaan
5
D.
Status Lokalis : -
E.
Status Geriatri : Status Fungsional Asesmen aktivitas sehari-hari (activity of daily living) Untuk melakukan aktivitas fisik seperti mandi, berpakaian, buang air besar (toilet), bergerak, makan, berjalan, pasien tidak dapat melakukan sendiri ( dibantu orang lain). Keterbatasan fungsional Tidak ada keterbatasan dalam melakukan pekerjaan ringan (misalnya menggeser meja, mengangkat barang belanjaan); dan melakukan pekerjaan ringan di rumah yang biasa dilakukan; seperti memasak. Penapisan Depresi Kadang-kadang OS merasa kesehatannya menghalangi kegiatannya. OS jarang sekali merasa sedih selama bulan lalu. OS merasa tidak pernah tidak diperhatikan oleh keluarga. OS tidak pernah selama bulan lalu merasa bahwa hidup sudah tidak ada gunanya lagi. Berdasarkan hal-hal tersebut, curiga adanya depresi pada OS dapat disingkirkan.
Data Penunjang Laboratorium ( hasil pemeriksaan tgl 21 Maret 2010) Hb
: 6,7 g/dL
Jumlah leukosit
: 8100./µL
Jumlah trombosit
: 178.000/µL
Hematokrit
: 20,8%
Ureum
: 38 mg/dL
Kreatinin
: 1,1 mg/dL
Gula darah
: 98 mg/dl
6
F.
DIAG OSA SEME TARA Hematemesis Melena et causa Gastritis Akut Erosif
G.
DIAG OSA BA DI G Hematemesis Melena et causa Tukak Peptikum Hematemesis Melena et causa Varises Esofagus
H.
PEMERIKSAA PE U JA G 1. Patologi Klinis
:
Darah lengkap, hemostasis (waktu
perdarahan, pembekuan,
protrombin), elektrolit (Na,K Cl), Fungsi hati (SGPT/SGOT, albumin, globulin) 2. Patologi Anatomi : Pertimbangkan dilakukan biopsi lambung 3. Radiologi
:
Endoskopi SCBA, USG hati 4. Lain-lain
:
Konsul ke dokter penyakit dalam, Periksa EKG
I.
TERAPI 1.
Suportif - Tirah baring - Infus RL 30 tts/menit, ganti dengan NaCl 0,9% apabila akan dilakukan transfusi darah - Transfusi PRC hingga Hb mencapai di atas 10 g/dl
2. Simptomatis - Metoklorpramid 3x 10 mg drip iv - Asam Traneksamat 3 x 1 g bolus iv 3. Nutrisi - Makan- makanan yang lunak dalam porsi kecil sedikit-sedikit
7
- Hindari mengkonsumsi makanan yang pedas dan asam, merokok dan alkohol 4. Kausal
:
b. Medikamentosa - Lansoprazole 2 x 30 mg bolus iv - Ranitidine 2 x 150 mg bolus iv - Antasid 3 x 1 sdt - Vitamin K 3 x 1 amp
c. Operasi (-)
5. Rehabilitasi Medik
8
BAB II PEMBAHASA
Dari anamnesis diperoleh data bahwa Sejak 3 hari yang lalu OS mengeluh muntah darah. Muntah darah berwarna hitam seperti kopi pekat, dengan jumlah kurang lebih 4 gelas. Sehari sebelumnya OS mengkonsumsi jamu untuk meredakan pegel linu sebelum tidur. Sekitar pagi hari sebelum masuk rumah sakit, OS merasa mual-mual terus menerus dan sakit pada daerah ulu hati, sakitnya terasa pedih dan kemudian muntah beberapa kali sebelum akhirnya memuntahkan darah. Malamnya setelah masuk rumah sakit, OS mengeluhkan BAB warna hitam ter. OS baru pertama kali mengalami keluhan BAB warna hitam dan muntah darah seperti ini. Sejak 2 bulan terakhir, OS mengaku sering merasa sakit pada ulu hati, terasa pedih, sakitnya hilang timbul dan sakit mereda dengan makanan. Cepat merasa kenyang dan terkadang perut terasa kembung. Sejak usia 40-an tahun, OS sering mengkonsumsi jamu dan obat-obatan pegel linu, dan masih dikonsumsi hingga sekarang. Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya nyeri tekan pada epigastrium, dan konjungtiva pucat. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, didapatkan diagnosa sementara yaitu Hematemesis Melena et causa Gastritis erosif. Terdapat tanda-tanda fisis pada pasien yang mengarahkan diagnosa pada Hematemesis Melena et causa Gastritis erosif yaitu muntah darah yang berwarna hitam pekat seperti kopi, BAB yang berwarna hitam seperti ter, mual dan muntah, nyeri tekan epigastrium , pernah mengalami riwayat gastritis sebelumnya, serta terdapat riwayat pemakaian obat-obatan dan jamu untuk mengurangi pegel-pegel dalam jangka waktu yang lama. Muntah darah yang berwarna hitam pekat seperti kopi diakibatkan oleh perdarahan yang berasal dari saluran cerna bagian atas yaitu lambung, yang telah tercampur dengan asam lambung. Warna darah terganung pada jumlah
9
asam lambung yang ada dan lamanya kontak dengan darah. Darah dapat berwarna merah segar bila tidak tercampur dengan asam lambung atau merah gelap, coklat, ataupun hitam bila telah bercampur dengan asam lambung atau enzim pencernaan sehingga hemoglobin mengalami proses oksidasi menjadi hematin. BAB yang berwarna hitam seperti ter juga diakibatkan oleh tercampurnya darah dengan asam lambung. BAB hitam (melena) baru dijumpai apabila terjadi paling sedikit perdarahan sebanyak 50-100 mL. Perdarahan saluran cerna bagian atas juga dapat bermanifestasi sebagai hematokesia bila perdarahan banyak dan aktif serta waktu transit saluran cerna yang cepat. Berdasarkan anamnesis juga, diperoleh data bahwa pasien merasa sakit di daerah ulu hati. Sakit ini sudah dirasakan sejak beberapa bulan terakhir dan hilang timbul. Sakit dirasakan seperti menusuk-nusuk dan perih. Sakit hilang bila pasien makan. Kadang-kadang pasien merasa mual. Cepat merasa kenyang dan terkadang terasa kembung. Berdasarkan keterangan ini disimpulkan bahwa pasien pernah menderita gastritis. Gastritis adalah inflamasi dari mukosa lambung. Gambaran klinis yang ditemukan berupa dispepsia yang dikeluhkan pasien ini. Gastritis terjadi karena terjadi gangguan keseimbangan faktor agresif dan defensif. Gastritis akut dapat disebabkan oleh NSAIDs, alkohol, gangguan mikrosirkulasi mukosa lambung maupun stress. Gastritis kronik disebabkan oleh Helicobacter pylori. Kemungkinan terjadi gastritis Akut pada pasien ini karena terdapat riwayat pemakaian obat-obat maupun jamu pereda pegel linu. Umumnya obat-obatan tersebut mengandung bahan-bahan yang dapat mengakibatkan perangsangan asam lambung yang berlebihan ataupun menghambat serta mengganggu dari fungsi perlindungan mukosa lambung terhadap asam lambung sehingga dapat mengakibatkan terjadinya perdarahan lambung. Kandungan obat-obatan tersebut diantaranya yang terbanyak adalah NSAIDs (Asam mefenamat) dan berbagai jenis steroid (prednisone, deksametason dll).
10
Efek samping NSAIDs pada saluran cerna tidak terbatas pada lambung. Efek samping pada lambung memang yang paling sering terjadi. NSAIDs merusak mukosa lambung malalui 2 mekanisme yakni : tropikal dan sistemik. Kerusakan mukosa secara tropikal terjadi karena NSAIDs bersifat asam dan lipofilik, sehingga mempermudah trapping ion hydrogen masuk mukosa dan menimbulkan kerusakan. Efek sistemik NSAIDs tampaknya lebih penting yaitu kerusakan mukosa terjadi akibat produksi prostaglandin menurun, NSAIDs secara bermakna menekan prostaglandin. Seperti diketahui prostaglandin merupakan substansi sitiprotektif yang amat penting bagi mukosa lambung. Efek sitiproteksi itu dilakukan dengan cara menjaga aliran darah mukosa, meningkatkan sekresi mukus, dan ion bikarbonat dan meningkatkan epithelial defense. Aliran darah mukosa yang menurun menimbulkan adhesi neutrofil pada endotel pembuluh darah mukosa dan memacu lebih jauh proses imunologis. Radikal bebas dan protease yang dilepaskan akibat proses imunologis tersebut akan merusak mukosa lambung. Berdasarkan penelitian, terbukti sebagai faktor resiko untuk mendapatkan efek samping semakin besar dari penggunaan NSAIDs adalah digunakan secara bersama-sama dengan steroid, usia lanjut > 60 tahun, dan masih mengkonsumsi obat-obatan tersebut walaupun telah menderita penyakit gastritis sebelumnya tanpa diberikan obat-obatan pelindung untuk mukosa lambung. Berdasarkan pemaparan di atas, dapat dikatakan bahwa pasien mengalami Hematemesis Melena et causa Gastritis Akut erosif. Namun untuk menegakkan diagnosis secara pasti harus dilakukan pemeriksaan dengan endoskopi. Secara endoskopi akan dijumpai kongesti mukosa, eresi-erosi kecil, dan kadang-kadang disertai dengan perdarahan kecil-kecil. Menentukan status hemodinamik pada saat pasien datang sangatlah penting karena hal ini akan mempengaruhi prognosis. Di samping itu, tanda-tanda gangguan sirkulasi perifer juga harus diwaspadai. Pada saat pemeriksaan , 11
tidak didaparkan tanda-tanda hipovolemik sampai syok, yaitu tekanan darah masih dalam batas normal, nadi dan napas juga dalam batas normal serta akral tidak dingin. Hanya ditemukan konjungtiva pucat yang menandakan terjadi anemia, dan hal ini dibuktikan dengan pemeriksaan Hb yang hanya 6, 7 gr/dl. Hal ini kemungkinan dikarenakan jumlah darah yang hilang tidak teralu banyak dan pasien telah mendapatkan penaganan sebelumnya di IGD serta telah mendapat satu kolf transfusi PRC. Diagnosis banding pasien ini adalah Hematemesis Melena et causa Tukak Peptikum dan Hematemesis Melena et causa varises esofagus. Berdasarkan penelitian bahwa penyebab terbanyak dari hematemesis melena adalah diakibatkan oleh pecahnya varises esofagus, gastritis erosif dan tukak peptikum. Gejala-gejala yang timbul hampir sama. Pada Hematemesis Melena yang diakibatkan oleh varises esofagus terdapat riwayat penyakit atau kelainan hati sebelumnya, dan umumnya darah yang dimuntahkan berwarna merah segar karena berasal dari pembuluh darah esofagus yang pecah walaupun terdapat juga warna muntahan darah berwarna hitam karena ada darah yang mengalir ke lambung dan bercampur dengan asam lambung. Untuk ,mengetahui apakah terdapat kelainan pada hati dapat dilakukan pemeriksaan fungsi hati seperti SGPT, SGOT
dan apabila
diperlukan dapat dilakukan USG hati. Sedangkan Hematemesis Melena yang dikibatkan oleh Tukak Peptikum, untuk membedakannya dengan gastritis erosif dapat dilakukan pemeriksaan dengan endoskopi. Pada gastritis erosif dapat dijumpai kongesti mukosa, eresi-erosi kecil, dan kadang-kadang disertai dengan perdarahan kecil-kecil. Sedangkan pada tukak peptik dapat dijumpai erosi yang lebih luas dan dalam atau luka terbuka. Nyeri pada tukak duedonum umumnya tidak terlokalisasi, rasa sakit timbul waktu merasa lapar, biasanya terjadi setelah 90-3 jam post prandial dan nyeri dapat berkurang sementara sesudah makan, minum susu atau minum antasida. Nyeri spesifik timbul dini hari, antara tengah malam dan jam 3 dini hari yang
12
dapat membangunkan pasien, dan rasa sakit terletak pada daerah sebelah kanan garis tengah perut. Sedangkan rasa sakit pada tukak lambung timbul setelah makan., dan terjadi pada daerah sebelah kiri dari garis tengah perut
Pemeriksaan penunjang yang diusulkan adalah Darah lengkap, hemostasis (waktu perdarahan, pembekuan, protrombin), elektrolit (Na, K, Cl), Fungsi hati (SGPT/SGOT, albumin, globulin), endoskopi dan USG hati. Pemeriksaan darah berguna untuk menilai keadaan sekaligus sebagai panduan untuk terapi. Sebagai contohnya kadar Hb dapat digunakan untuk panduan kapan harus dilakukan tranfusi darah. Karena pasien mengalami kehilangan darah baik melalui muntah ataupun feses, atau perdarahan di dalam lambung maka pada pemeriksaan Hb yang diharapkan adalah terjadinya penurunan kadar Hb. Elektrolit juga diperiksa karena ketika pasien muntah akan terjadi juga defisit elektrolit yang hilang bersama muntahan tersebut. Defisit elektrolit ini juga harus dikoreksi. Pemeriksaan fungsi hati diperlukan, untuk menilai apakah telah terjadi kelainan pada hati dan sebagai pertimbangan dalam pemberian terapi khususnya pada obat-obatan yang di metabolisme di hati. Endoskopi dilakukan untuk mengetahui asal tempat terjadinya sumber perdarahan, penyebab perdarahan, aktivitas perdarahan dan sebagai diagnostik pasti. USG hati dilakukan apabila ada indikasi untuk melihat gambaran keadaan hati.
Terapi kausal yang diberikan pada pasien ini adalah golongan obat penghambat pompa proton seperti Lansoprazole. Mekanisme kerja PPI adalah memblokir
enzim
K+H+ATP
ase
yang
akan
memecah
K+H+ATP
menghasilkan energi yang akan digunakan untu mengeluarkan enzim HCL dari kanalikuli sel parietal ke dalam lumen lambung. Selanjutnya diberikan obat-obatan golongan antihistamin H2 seperti Ranitidine, obat ini bekerja dengan cara memblokir efek histamin pada sel
13
parietal sehingga sel parietal tidak dapat dirangsang untuk mengeluarkan asam lambung. Efek ini bersifat reversibel. Selain itu diberikan juga obat-obatan pelindung mukosa lambung seperti sucralfate yang mekanisme kerjanya melalui pelepasan kutub alumunium hidroksida yang berikatan dengan kutub positif molekul protein membentuk lapisan fisiokokemikal pada daerah erosi, yang melindunginya dari pengaruh agresif asam lambung. Atau dapat diberikan obat-obatan analog prostaglandin seperti misoprostol yang dapat mengurangi sekresi asam lambung, menambah sekresi mukus, bikarbonat dan meningkatkan aliran darah mukosa serta pertahanan dan perbaikan mukosa lambung. Selain itu diberikan juga obat-obatan antasida yang mempunyai kemampuan untuk menetralkan asam lambung atau mengikatnya, seperti Magnesium hidroksida atau Alumunium hidroksida. Pemberian vitamin K pada kasus-kasus perdarahan saluran cerna bagian atas diperbolahkan, dengan peetimbangan pemberian tersebut tidak merugikan dan relatif murah. Vitamin K bermanfaat dalam proses pembekuan darah dan dapat mengembalikan masa protrombin menjadi normal. Faktor pembekuan darah yang bergantung pada vitamin K adalah faktor II, VII, IX, dan X. Apabila terjadi defisiensi vitamin K maka proses pembekuan akan berlangsung lama dan perdarahan dapat terjadi terus-menerus. Pemberian obat-obatan antasida dan antagonis reseptor H2 tidak boleh diberikan pada waktu yang bersamaan, karena obat-obatan antasida dapat menghambat absorbsi dari obat-obatan lain. Pemberian dapat dilakukan dengan tenggang waktu 1-2 jam. Sebagai contoh pemberian antasida dilakukan 1 jam sebelum makan dan obat-obatan antihistamin H2 diberikan 1 jam setelah makan. Untuk obat-obatan antagonis H2 dan cytoprotective agent pemberiannya
boleh
dilakukan
secara
bersama-sama.
Apabila
kita
menggunakan sucralfate, maka pemberiannya juga jangan diberikan bersamaan dengan antasida, karena sucralfate membutuhkan PH asam untuk aktivasi.
14
BAB III. TI JAUA PUSTAKA
A. DEFI ISI Hematemesis adalah muntah darah yang berwarna hitam yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Melena yaitu buang air besar berwarna hitam ter yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Yang dimaksud dengan saluran cerna bagian atas adalah saluran cerna di atas (proksimal) dari ligamentum Treitz, mulai dari jejenum proksimal, duodenum, gaster dan esofagus.
B. EPIDEMIOLOGI Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) merupakan keadaan gawat darurat yang sering dijumpai di tiap rumah sakit di seluruh dunia termasuk di Indonesia. Perdarahan dapat terjadi antara lain karena pecahnya varises esofagus, gastritis erosif, atau ulkus peptikum. Delapan puluh persen dari angka kematian akibat perdarahan SCBA di bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM berasal dari pecahnya varises esofagus akibat penyakit sirosis hati dan hepatoma. Berdasarkan laporan di SMF Penyakit Dalam RSU dr. Sutomo Surabaya, dari 1673 kasus perdarahan SCBA, penyebab terbanyak adalah 76,9% pecahnya varises esofagus, 19,2% gastritis erosif, 1,0% tukak peptikum, 0,6% kanker lambung dan 2,6% karena sebab-sebab lain. Laporan dari RS Pemerintah di Jakarta, Bandung dan Yogyakarta urutan 3 penyebab terbanyak perdarahan SCBA sama dengan di RSU dr. Sutomo. Sedangkan laporan dari RS Pemerintah di Ujung Pandang menyebutkan tukak peptikum menempati urutan pertama penyebab SCBA. Laporan kasus di RS Swasta yakni RS Darmo Surabaya perdarahan karena tukak peptikum 51,2%, gastritis erosif 11,7%, varises esofagus 10,9%, keganasan 9,8%, esofagitis 5,3%, sindrom Mallori-Weiss 1,4%, tidak diketahui 7%, dan penyebab-penyebab lain 2,7%.
15
Di negara barat tukak peptikum menempati urutan pertama penyebab perdarahan SCBA dengan frekuensi sekitar 50%.
C. DIAG OSIS Perdarahan saluran cerna bagian atas dapat bermanifestasi sebagai hematemesis, melena atau keduanya. Dalam anamnesis yang perlu ditekankan adalah : 1). Sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa perkiraan darah yang keluar, 2). Riwayat perdarahan sebelumnya, 3). Riwayat perdarahan dalam keluarga, 4). Ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh lain, 5). Riwayat penggunaan obat-obatan NSAIDs dan anti koagulan, 6). Kebiasaan minum alkohol, 7). Mencari kemungkinan adanya penyakit hati kronik, demam berdarah, demam tifoid, gagal ginjal kronik, diabetes melitus, hipertensi, alergi obat-obatan, 8). Riwayat transfusi sebelumnya. Pemeriksaan fisik dapat memperlihatkan stigmata penyebab perdarahan, seperti stigmata sirosis, anemia, akral dingin dan sebagainya. Status hemodinamik saat masuk ditentukan dan dipantau karena hal ini akan mempengaruhi prognosis. untuk keperluan klinik, maka harus dibedakan apakah perdarahan beeasal dari varises esofagus dan non-varises, karena antara keduanya terdapat ketidaksamaan dalam pengelolaan dan prognosisnya. Untuk membedakan apakah perdarahan yang terjadi berasal dari saluran cerna bagian atas atau bawah dapat dilakukan cara praktis yaitu sebagai berikut.
Tabel 1. Perbedaan perdarahan SMB dan SMBB Perdarahan SCBA Manifestasi klinik pada umumnya Aspirasi nasogastrik Rasio (BUN/Kreatinin)
Hematemesis
Perdarahan SCBB Hematokesia
dan/melena Berdarah
jernih
Meningkat > 35
< 35
16
Aukultasi usus
Hiperaktif
Normal
D. SARA A DIAG OSTIK Sarana diagnostik yang biasa digunakan pada kasus perdarahan saluran cerna ialah endoskopi gastrointestinal, radiografi dengan barium, radionuklid, dan anguografi. Pada semua pasien dengan tanda-tanda perdarahan saluran cerna bagian atas atau yang asal perdarahannya masih meragukan pemeriksaan endoskopi SCBA merupakan prosedur pilihan. Dengan pemeriksan ini sebagian besar kasus diagnosis penyebab perdarahan bisa ditegakkan. Selain itu dengan endoskopi bisa juga dilakukan upaya terapeutik. Bila perdarahan masih tetap berlanjut atau asal perdarahan sulit dididentifikasi perlu pertimbangan pemeriksaan dengan radionuklid atau angiografi yang sekaligus bisa digunakan untuk menghentikan perdarahan. Tujuan pemeriksaan endoskopi selain menemukan penyebab serta asal perdarahan, juga untuk menentukan aktivitas perdarahan. Forest membuat klasifikasi perdarahan tukak peptikum atas dasar temuan endoskopi yang bernmanfaat untuk menentukan tindakan selanjutnya.3
Tabel 2. Klasifikasi Aktivitas Perdarahan tukak Peptik Menurut Forest Aktivitas Perdarahan
Kriteri Endoskopis
Forest 1a : perdarahan aktif
Perdarahan arteri menyembur
Forest 1b : perdarhan aktif
Perdarahan merembes
Forest 1c : perdarahan berhenti dan masih terdapat sisa-sisa perdarahan Forest 1d : perdarahan berhenti tanpa
Gumpalan darah pada dasar tukak atau terlihat pembuluh darah Lesi tanpa tanda sisa perdarahan
sisa-sisa perdarahan
Terapi endoskopi dibagi atas modalitas, yaitu terapi topikal, terapi mekanik, terapi injeksi, dan terapi termal. Pada terapi mekanik digunakan hemoklip untuk menjepit tempat perdarahan atau melalui kabel elektrokauter. Teknik
17
pengikatan dengan rubber band banyak digunakan dalam proses pengikatan varises.
E. PE ATALAKSA AA
Langkah resusitasi berupa pemasangan jalur intravena dengan cairan fisiologis, bila perlu transfusi PRC, darah lengkap (whole blood), mpacked cell, dan FFP. Tindakan yang paling sederhana untuk menghentikan perdarahan saluran cerna bagian atas adalah bilas lambung dengan air es melalui pipa nasogastrik. Pemasangan pipa nasogastrik dikerjakan melalui lubang hidung pasien, kemudian dilakukan aspirasi isi lambung. Bila pada aspirasi terdapat darah, selanjutnya dulakukan bilas lambung dengan air es sampai isi lambung tampak bersih dari darah atau tampak lebih jernih warnanya. Tindakan tersebut disebut gastric spooling. Ada 5 manfaat dari tindakan ini, yaitu : 1. Tindakan diagnostik dan pemantauan apakah perdarahn masih berlangsung terus atau tidak. 2. Menghentikan perdarahan (efek vasokontriksi dari es) 3. Memudahkan pemberian obat-obatan oral ke dalam lambung. 4. Membersihkan darah dari lambung untuk mencegah koma hepatik. 5. Persiapan endoskopi. Bilas lambung juga dapat dilakukan dengan menggunakan air suhu kamar. Berdasarkan percobaan pada hewan, kumbah lambung dengan air es kurang menguntungkan, waktu perdarahan jadi memanjang, perfusi dinding lambung menurun, dan bisa timbul ulserasi pada mukosa lambung. Pada perdarahan saluran cerna ini dianggap terdapat gangguan hemostasis berupa defisiensi kompleks protrombin sehingga diberikan vitamin K parenteral dan bila diduga terdapat fibrinolisis sekunder dapat diberikan asam traneksmat parenteral. Produksi asam lambung yang meningkat karena stress fisik maupun psikis ditekan dengan pemberian antasida dan antagonis reseptor H2 (ranitidine, famotidine, atau roksatidine). Antasid diharapkan bermanfaat untuk menekan
18
asam lambung yang sudah berada di lambung sedangkan antagonis reseptor H2 untuk menekan produksi asam lambung. Selain itu dengan pertimbangan bahwa proses koagulasi atau pembentukan fibrin akan terganggu oleh suasana asam, maka diberikan antisekresi asam lambung, mulai dari antagonis reseptor H2 sampai penghambat pompa proton (omeprazole, lansoprazole, pantoprazole).
Di
samping
itu
terdapat
obat-obatan
yang
bersifat
meningkatkan defense mukosa (sukralfat) yang dapat dipakai sebagai regimen alternatif. Pemberian obat yang bersifat vasoaktif akan mengurangi aliran darah splanknikus sehingga diharapkan proses perdarahan berkurang atau berhenti. Dapat dipakai vasipresin, somatostatin, atau okreotid. Vasopresin bekerja sebagai vasokonstriktor pembuluh splanknik, sedangkan somatostatin dan okreotid melalui efek menghambat sekresi asam lambung dan pepsin, menurunkan aliran darah di lambung, dan merangsang sekresi mukus lambung.2 Pemasangan Sengstaken-Blakemore tube (SB tube) dapat dikerjakan pada kasus yang diduga terdapat varises esofagus. SB tube terdiri dari 2 balon (lambung dan esopfagus). Balon lambung berfungsi sebagai jangkar agar SB tube tidak keluar saat balon esofagus dikembangkan. Balon esofagus tersebut secara mekanik menekan langsung pembuluh darah varises yang robek dan berdarah. Balon SB tube memiliki 3 lumen, yaitu untuk balon lambung, balon esifagus, dn untuk memasukkan obat-obatan atau makann ke dalam lambung atau untuk membilas lambung dengan air es. Komplikasi yang dapt terjadi adalah pneumonis aspirasi, kerusakan esofagus, dan obstruksi jalan napas.
19
DAFTAR PUSTAKA 1. Sastroamoro, S dkk., 2007., Panduan Pelayanan Medis Departemen Penyakit Dalam RSUP Nasional dr. Cipto Mangunkusumo., Jakarta 2. Mansjoer, A dkk., 2001., Hematemesis Melena dalam Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga Jilid I., Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Media Aesculapius hal.634-636 3. Adi, P., 2006., Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV., Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia., Jakarta., hal.289-292 4. Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia., 2008., ISO Farmakoterapi., PT.ISFI : Jakarta. 5. Mubin, AH., 2006., Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam Edisi 2 : Diagnosis dan Terapi, EGC : Jakarta 6. Mycek, MJ., Harvey, RA., Champe, PC., 2001., Farmakologi Ulasan Bergambar Edisi 2., Widya Medika : Jakarta
20
