Laporan kasus Hematemesis Melena ec NSAID gastropathy 0
LAPORAN KASUS SEORANG WANITA ANITA BERUSIA 49 TAHUN TAHUN DENGAN HEMATEMESIS HEMATEMESIS MELENA ec NSAID Gastropathy Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Pendidikan Proesi !agian Ilmu Penyakit Dalam "SUD !angil
Doter Pe!"#!"#$% & 'r( Har#)a$to Ach!a' Sp(PD
Disusun oleh# Me#'y We Weror ror *+,**-*+
BAGIAN ILMU PEN.AKIT DALAM RSUD BANGIL /AKULTAS KEDOKTERAN UNI0ERSITAS WI1A.A KUSUMA SURABA. SURA BA.A A -*23
Laporan kasus Hematemesis Melena ec NSAID gastropathy $
BAB I LAPORAN KASUS
I( IDENTITAS Nama
# Ny%& Ny%&
&enis 'elamin
# perempuan
Usia
# () tahun
Peker*aan
# Ibu rumah tangga
Alamat
# dsn pa paenderan 0+ 0+,0$ kraton pasuruan
Agama
# Islam
-angga nggall Masu Masuk k "S
# $( ebr ebrua uari ri +0$. +0$.
"uang Pera/atan
#Melati III
II( ANAMNESA
Anamnesis dilakukan secara auto anamnesis dan alloanamnesis
a% Ke5ha$ Uta!a
darah sebanyak 5 X sejak 5 hari hari # Muntah darah
Ta!"aha$ b% Ke5ha$ Ta!"aha$
& perut nyeri dan dan panas, nafsu nafsu makan menurun menurun
c% R#6ayat Pe$ya#t Seara
%$Pasien Pasien mengel mengeluh uh munta muntah h darah darah ber/ar ber/arna na merah merah gelap gelap menggu menggumpa mpall 1hari sebanyak 1 kali dalam sehari setelah mengkonsumsi obat pegel linu dan *amu2*amuan selama seminggu secara terus menerus *ika pasien merasa tidak enak badan% 3olume setiap kali muntah kurang lebih seperempat gelas% Pasien *uga mengeluh nyeri pada seluruh perut disertai perut terasa perih dan panas% Pasien
Laporan kasus Hematemesis Melena ec NSAID gastropathy +
*uga mengeluh nyeri perut kanan sampai tembus ke pinggang kanan 1 hari disertai nyeri uluhati% Nasu makan *uga menurun karena setiap kali pasien makan4 makanannya di muntahkan 1 hari disertai sakit perut setiap kali makan% Pasien *uga mengeluh !A! kehitaman seperti petis% !A' sedikit2sedikit dan nyeri 1 hari hari dan /arnany /arnanyaa seperti seperti teh% Pusin Pusing g $ hari% !atuk !atuk $ minggu minggu tidak tidak ada riak% Pasien *uga mengeluh batuk dan biasanya setelah batuk pasien sering ngongsrong%
d% R#6ayat Pe$ya#t Dah55
•
"i/ayat pernah ra/at inap sebelumnya di "S $ tahun yll dengan keluhan yang sama
•
"i/ayat hipertensi disangkal
•
"i/ayat Diabetes Mellitus di sangkal
•
"i/ayat batuk kronis disangkal
R#6ayat Pe$ya#t Ke5ar%a
•
-idak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang serupa dengan pasien%
e% A$a!$es#s S#ste!
•
Sistem Sistem sereb serebros rospin pinal al
# Pusing Pusing 5674 5674 demam demam 527% 527%
•
Siste istem m resp respir iras asii
# !atu !atuk k 5674 5674 kada kadan ng sesa sesak k naa naass 527% 527%
•
Sistem kardio8askuler # 'adang berdebar2debar 5274 nyeri dada 527%
Laporan kasus Hematemesis Melena ec NSAID gastropathy .
Sist Sistem em dige digest sti8 i8us us
•
perut sebah 5674 nyeri
# Mual Mual 5274 5274mu munt ntah ah 5674 5674 perut
5674 9latus 5674 !A! kehitaman 567%
•
Siste Sistem m Urog Urogen enit ital al
# Nyer Nyerii ping pingga gang ng 5674 5674 hema hematu turi riaa 527% 527%
•
Sistem muskuloskeletal # -idak ada hambatan dalam bergerak%
III( PEMERIKSAAN /ISIK
Pe!er#saa$ /#s# U!5!
•
'eadaan Umum
# Sedang
•
'esadaran
# :ompos mentis
•
Status ;i
# :ukup
•
3ital Sign
#
2 -ekanan -ekanan darah
# $.0,=0
2 Suhu
# .>4.? :
2 Nadi
# @0 ,menit
2 Pernaasan
# +0,menit
A( KEPALA
Mata
# Ma Mata ce cekung 52 52,274 co con*ungti8a pu pucat 56 56,674 sk sklera ik ikterik 52,274
palpebra palpebra udem 52,274 relek pupil 567 normal4 normal4
isokor -elinga# Discharge 52,274 deormitas 52,27
Laporan kasus Hematemesis Melena ec NSAID gastropathy (
Hid Hidung ung
# Di Discha scharrge 52, 52,27 27 /arn /arnaa put putih ih *ern *ernih ih atau atau benin ening g4 de deo ormit rmitas as
52,274
de8iasi
septum 52,274 naas cuping hidung 527
Mu Mulut
# !i !ibir ke kering 52 5274 sianosis 52 5274 lidah ko kotor 52 527
Leh Leher
# &3 &3P tidak me meningkat4 pe pembesara aran th thyroid 527 52744 kak kaku u ku kuduk 5274
bud
B( THORA7
PULMO
Insp Inspek eksi si
# sime simetr tris is 567 56744 ket ketin ingg ggal alan an ger gerak ak 527 52744 ret retra raks ksii inte interc rcos osta taee mele meleba barr
527% Palp alpasi
# 'eting inggalan ge gerak 52 5274 8o 8ocal r remitus ka kanan B kiri
Perkusi
# Sonor dikedua lapang paru
Ausk Auskul ulta tasi si
# 3e 3esiku sikule lerr 5674 5674 Chee Chee
1ANTUNG
Inspeksi
# Ic Ictus ko kordis ti tidak ta tampak%
Palp alpasi asi
# Ict Ictu us kor kord dis tera terab ba di di I: I:S 3 M:L M:L Sinis inistr traa + cm ke media edial4 l4 thri thrill ll 5274 kuat
Perkusi
angkat 527
# !atas kiri atas I:S II LS! !atas kanan atas I:S II "S! !atas kiri ba/ah I:S 3 LM: 5S7 !atas kanan ba/ah I:S 3 "S!
Ausk Auskul ulta tasi si
# S$S S$S+ + sin singl gle4 e4 mur2 mur2mu murr 5274 5274 gall gallop op 527 527
8( ABDOMEN
Insp Inspek eksi si
# soe soel l4 4la lat4 t4 puls pulsas asii epi epiga gast stri rium um 5274 5274 sika sikatr trik ik52 5274 74 stri striaa 527 527
Laporan kasus Hematemesis Melena ec NSAID gastropathy 1
Ausk Auskul ulta tasi si
# !isi !ising ng usus sus 567 567 norm ormal
Palp Palpas asii
# Nyer Nyerii tek tekan an epig epigas astr trik ik 5674 5674 nyer nyerii ket ketok ok gin* gin*al al 527 527 dea deans ns musc muscul uler er 5274 murphy sign 5274 hepatomegali 5274 splenomegali splenomegali 5274 nyeri ketok costo8ertebra 52,27
Perkusi
# -ympani diseluruh regio abdomen
D( EKSTREMITAS
Supe Superi rior or
# de dem ma 52, 52,27 2744 hamb hambat atan an gera gerak k 52,2 52,274 74 akra akrall han hanga gatt 56, 56,67 67
Inerior
# dema 52,274 hambatan gerak 52,274 akral hangat 56,67
I0( PEMERIKSAAN PENUN1ANG Ta$%%a 24 e"r5ar# -*23
$% Laboratorium
Darah Lengkap C!:
# $$%.
5.%>,$$%07
Lym
# $%+
5$40,(%(7
Mid
# 04>
5040,$%17
;ra
# )%1
5$4@,=%=7
LymE LymE
# $04+
5+1%0,(0%07 5+1%0,(0 %07
Mid E
# 1%>
50%0,$(%07
;ra E
# @(%+
510%0,=0%07
"bc
# +%0>
5 .%@0,1%+07
Hgb
# >411 gr,dl
5$+ F $> gr,dl7
Hct
# +(%(E
5.1%0,(=%07
Mc8
#@.4+
5@(40,)>407
Mch
#+@4>
5+@%0,.(407
Mchc
#.(%$
5.+40,.>407
"d/
#$+%(
5$$41,$(%17
Plt
#.$(
5$10,((07
Laporan kasus Hematemesis Melena ec NSAID gastropathy >
Mp8
#>%1
50%0,)%07
;DS
# $0) gr,dl
G+00
Ureum
# ++%. mg,dl
$=2(.
'reatinin
# $%$ mg,dl
P# 0%>2$%$
S;-
# $(41U,L
P# G .$ L#G.=
S;P-
# +$4$U,L
P# G .$ L#G ($
:h :holesterol
#2
G+00
As Asam Urat
#2
-r -rigliserid
#2
+% "adiologi 9oto -hora Hasil # !esar cor dan pulmo normal
I0( DIAGNOSIS
$%Hematemesis Melena $%$%Nsaids gastropathy $%+% ;astritis erosi8a $%.% PUD
0I( TERAPI
-erapi -erapi 9armakologis# • • •
Inus "L lie line Sulcalrat .:I mepra
0II( PEMERIKSAAN USULAN
•
ndoskopi 'ultur !akteri
0III( PROGNOSIS & !aik
Laporan kasus Hematemesis Melena ec NSAID gastropathy =
BAB II
Laporan kasus Hematemesis Melena ec NSAID gastropathy @
PENDAHULUAN ;astropati merupakan kelainan pada mukosa lambung dengan karakteristik perdarahan subepitelial dan erosi% Salah satu penyebab dari gastropati adalah eek dari NSAID 5 Non steroidal anti inflammatory drugs7 drugs 7 serta beberapa aktor lain sepert sepertii alko alkoho hol4 l4 stres stres44 atau ataupu pun n akt aktor or kimia/ kimia/i% i% ;ast ;astro ropa pati ti NSAI NSAID D dapa dapatt memberi memberikan kan keluha keluhan n dan gambaran gambaran klinis klinis
yang yang ber8ar ber8ariasi iasi seperti seperti dispep dispepsia4 sia4
ulkus4 erosi4 hingga perorasi% $4+ Di Indonesia4 Indonesia4 ;astropati NSAID merupakan merupakan penyebab penyebab kedua kedua gastropati gastropati setelah Helicobacter setelah Helicobacter pylori dan pylori dan penyebab kedua perdarahan saluran cerna bagian atas atas setelah setelah ruptur ruptur 8arises 8arises oesoph oesophagu agus% s%$ Menurut data dari Mosko/ Ilmiah Lembaga Penelitian ;astroenterology4 pengobatan dengan NSAID menyebabkan gastritis akut dalam $00E kasus dalam satu minggu setelah a/al pengobatan% Lesi erosi gastrointestinal ter*adi pada +02(0E pasien4 yang menerima secara teratur NSAID% Sekali atau untuk pera/atan /aktu yang lama dengan tukak lambung NSAID menyatakan di $+2.0E4 dan dan ulkus duodenum 2 di +2$)E% +2$)E% + Para pasien dengan rheumatoid arthritis yang mengambil NSAID secara *angka pan*ang4 komplikasi yang terkait dengan risiko ;I perdarahan dan kematian perkiraan $4.2$4>E per tahun% Hal ini membuat kemungkinan untuk meny menyim impu pulk lkan an bah/ bah/aa pada pada pasi pasien en deng dengan an rheu rheuma mato toid id arthr arthrit itis is masal masalah ah gastrointestinal adalah salah satu komplikasi yang paling sering dari pera/atan penyakit%+ I(
EPIDEMIOLOGI : IN INSIDEN KA KASUS
Penyakit ini tersebar diseluruh dunia dengan pre8elensi berbeda tergantung pada sosial ekonomi4demograi dan di*umpai lebih banyak pada pria usia lan*ut dan kelompok sosial ekonomi rendah dengan puncak pada dekade keenam% Di Amerika Serikat4 diperkirakan $. *uta orang menggunakan NSAID secara teratur% Sekitar =0 *uta resep ditulis setiap tahun4 dan .0 miliar NSAID di*ual setiap tahun% Dengan Dengan meluas meluasny nyaa penggu penggunaa naan n NSAID NSAID telah telah mengak mengakiba ibatka tkan n pening peningkat katan an pre8alensi ter*adi gastropati NSAID%+4.4(
Laporan kasus Hematemesis Melena ec NSAID gastropathy )
/AKTOR RISIKO+4.41
II(
•
!eberapa aktor risiko gastropathy NSAID meliputi#
•
Mungkin sebagai aktor risiko
III( III(
usia lan*ut >0 tahun "i/ayat pernah menderita tukak "i/ayat perdarahan saluran cerna Digunakan bersama2sama dengan steroid Dosis tinggi atau menggunakan + *enis NSAID Menderita penyakit sistemik yang berat
!ersama2sama dengan ineksi Helicobacter ineksi Helicobacter pylory Merokok Meminum alkohol
/ISI /ISIOL OLOG OGII LAMB LAMBUN UNG G
Lambun Lambung g adalah adalah organ organ berben berbentuk tuk &4 terleta terletak k pada pada bagian bagian superio superiorr kiri kiri rongga rongga abdom abdomen en diba/ah diba/ah diarag diaragma% ma% Semua Semua bagian bagian44 kecual kecualii sebagi sebagian an kecil4 kecil4 terletak sebelah kiri garis tengah% Ukuran dan bentuk setiap indi8idu ber8ariasi% Secara anatomi4 lambung terdiri dari kardia4 kardia4 undus4 undus4 korpus4 korpus4 dan pilorus% 9ungsi lambung lambung antara lain4 penyimpan penyimpanan an makanan4 makanan4 produksi produksi kimus4 kimus4 digesti digesti protein4 protein4 produksi mucus dan produksi aktor intrinsik4 suatu glikoprotein yang disekresi sel parietal%>4= Sekresi kelen*ar lambung menurut bagian2bagian histologi lambung # > $7 'elen* 'elen*ar ar kardia kardia hany hanyaa mensekre mensekresi si mukus mukus +7 'ele 'elen* n*ar ar und undus us2k 2kor orpu puss terd terdir irii dari dari sel sel utam utamaa 5chief chief cell cell 7 mensek mensekresi resi pepsinogen4 Sel parietal mensekresi asam klorida 5H:l7 dan aktor intrinsik4 serta sel leher mukosa mensekresi mukus% .7 'elen*ar 'elen*ar pilorus pilorus di antrum antrum piloru piloruss mensekresi mensekresi mukus mukus dan dan gastrin% gastrin%
-ahap2tahap -ahap2tahap isiologi sekresi H:l lambung4 terdiri dari . tahap #>4= $7 -ahap hap seal sealik ik44 diin diinisi isiasi asi deng dengan an meli meliha hat4 t4 meras merasak akan an44 memb membau aui4 i4 dan dan menel enelan an
makan akan44
yang ang
dimed imedia iasi si
oleh leh
akti akti8 8itas itas
8agal agal%%
Hal
ini ini
meng mengak akib ibatk atkan an kele kelen* n*ar ar gastr gastrik ik meny menyek ekres resii H:L4 H:L4 peps pepsin inog ogen en44 dan dan menambah mukus%
Laporan kasus Hematemesis Melena ec NSAID gastropathy $0
+7 -ahap -ahap gastrik gastrik meliputi meliputi stimulasi stimulasi reseptor reseptor regangan regangan oleh distensi distensi lambung lambung dan dimediasi oleh impuls 8agal serta sekresi gastrin dari sel endokrin 5sel ;7 di kelen*ar2kelen*ar antral% Sekresi ;astrin dipicu oleh asam amino dan peptida di lumen dan mungkin mungkin distimulasi 8agal% .7 -ahap hap inte intest stin inal al ter* ter*ad adii sete setela lah h kim kimus meni mening ngga galk lkan an lamb lambun ung g dan dan memasuki proimal usus halus yang memicu aktor dan hormon% Sekresi lambun lambung g distim distimula ulasi si oleh oleh sekresi sekresi gastri gastrin n duoden duodenum um44 melalu melaluii sirkula sirkulasi si menu*u lambung% Sekresi dihambat oleh hormon2hormon polipeptida yang dihasilkan duodenum *ika PH di ba/ah + dan *ika ada makanan berlemak% Horm Hormon on2h 2hor ormo mon n ini ini meli melipu puti ti gastric inhibitory polipeptide 5;IP74 sekretin4 kolesistokinin dan hormon pembersih enterogastron%
;ambar $% Mekanisme sekresi asam lambung dan aktor2aktor aktor2aktor yang mempengaruhi=
Semua signal yang menyebabkan akti8asi pompa proton pada sel parietal meliputi4 meliputi4 asetilkolin asetilkolin dihasilkan dihasilkan dari aeren chepalic-vag chepalic-vagal al atau 8agal lambung4 mens mensti timu mula lasi si
sel2 sel2se sell
pari pariet etal al
mela melalu luii
rese resept ptor or
.
koli koline nerg rgik ik2m 2mus uska kari rini nik k
menghasilkan peningkatan :a+6 sitoplasma dan berakibat akti8asi pompa proton% ;astrin mengakti8asi reseptor gastrin sehingga mengningkatkan :a+6 sitoplasma dala dalam m sel sel pari pariet etal al%% sel2 sel2se sell Enterochromaffin-like Enterochromaffin-like (ECF) memainkan memainkan peranan peranan sentral4 gastrin dan aeren 8agal menginduksi pelepasan histamin dari sel2sel :L4 yang mana histamin akan menstimulasi reseptor H+ pada sel2sel parietal% :ara ini dianggap paling penting penting untuk akti8asi pompa proton% Akti8asi beberapa reseptor
Laporan kasus Hematemesis Melena ec NSAID gastropathy $$
pada permukaan sel parietal menghambat produksi asam% "eseptor tersebut melipu meliputi ti resepto reseptorr somatos somatostati tatin4 n4 prostag prostaglan landin din seri 4 dan aktor aktor pertum pertumbuh buhan an epidermal%> S#ste! Pertaha$a$ M5osa ,
Untu ntuk
pena penan ngkal gkal
irit iritas asii
ters tersed edia ia
sist sistem em
biolo iologi gi
can canggih ggih44
dalam alam
memp mempert ertah ahan anka kan n keut keutuh uhan an dan dan pemb pembai aika kan n muko mukosa sa lambu lambung ng bila bila timbu timbull kerusakan% Sistem pertahan mukosa gastrodeudonal terdiri dari . rintangan yaitu # pre2epitel4 epitel dan sub2epitel
Lapisan pre2epitel #
Sekresi mukus # lapisan tipis pada permukaan mukosa lambung% :airan :airan yang yang mengan mengandun dung g asam dan pepsin pepsin keluar keluar dari dari kelen*a kelen*ar r lambun lambung g mele/a mele/ati ti lapisan lapisan permu permukaa kaan n mukos mukosaa dan memasuk memasukii lumen lambung secara langsung tanpa kontak langsung dengan sel2 sel epitel permukaan lambung%
Sekresi bikarbonat # sel2sel epitel permukaan lambung mensekresi bikarbonat
ke
batas
adhesi
mukus4
membuat
PH
mikrolingkungan netral pada perbatasan dengan sel epitel%%
Active surface phospholipid yang berperan berperan untuk meningkatkan meningkatkan hidroobisitas membrane sel dan meningkatkan 8iskositas mucus%
Lapisan epitel #
'ecepatan perbaikan mukosa yang rusak dimana ter*adi migrasi sel2sel yang sehat ke daerah yang rusak untuk perbaikan%
Pertahanan Pertahanan seluler yaitu kemampuan kemampuan untuk memelihara memelihara electrical gradient dan dan mencegah pengasaman sel%
'emampuan transporter asam basa untuk mengangkut bikarbonat ke dala dalam m lapi lapisa san n muku mukuss dan dan *ari *aring ngan an sube subepi pite tell dan dan untu untuk k mendorong asam keluar *aringan%
Prostaglandin merangsang produksi mukus dan bikarbonat4 yang mana akan menghambat sekresi asam sel parietal% Disamping itu4 aksi 8asodilata 8asodilatasi si dari prostaglan prostaglandin din dan I akan meningk meningkatkan atkan
Laporan kasus Hematemesis Melena ec NSAID gastropathy $+
alir aliran an darah darah muko mukosa% sa% bat2 bat2ob obat at yang yang meng mengha hamb mbat at sint sintesi esiss prostaglandin4 misalnya NSAID akan menurunkan sitoproteksi dan memicu perlukaan mukosa lambung dan ulserasi%
9aktor 9aktor pertumbuhan pertumbuhan # !eberapa !eberapa aktor pertumbuhan pertumbuhan memegang memegang peran seperti # ;94 9;94 9;94 -;9J dalam membantu proses pemulihan%
Lapisan sub2epitel #
Aliran darah 5mikrosirkulasi7 yang berperan mengangkut nutrisi4 oksigen dan bikarbonat ke epitel sel%
kstra8asasi leukosit yang merangsang reaksi inlamasi *aringan%
;ambar +% 'omponen pertahanan dan pembaikan mukosa gastrduodenal=
I0( I0(
PATOMEKA OMEKANIS NISME ME GASTR GASTROP OPA ATI NSAID NSAID
Meka Me kani nism smee
NSAI NS AID D
men engi gind nduk uksi si
trak tr aktu tuss
gast ga stro roin inte test stui uina nall
tida ti dak k
sepenuhnya dipahami% Dalam sebuah reerensi4 NSAID reerensi4 NSAID merusak mukosa lambung melalui melalui + mekani mekanisme sme yaitu yaitu tropik tropikal al dan sistemi sistemik% k% 'erusak 'erusakan an mukos mukosaa secara secara trop tropik ikal al
ter* ter*ad adii
kare karen na
NSAI NSAID D
bers bersi iat at
asam asam
dan
lipo lipoi ili lik k4
seh sehing ingga
mempe emperm rmud udah ah trap trappi ping ng ion ion hydr hydrog ogen en masu masuk k muko mukosa sa dan dan meni menimb mbulk ulkan an kerusakan% ek sistemik NSAID lebih penting yaitu kerusakan mukosa ter*adi akibat akibat produk produksi si prosta prostagla glandi ndin n menuru menurun n secara secara bermak bermakna% na% Sepert Sepertii diketah diketahui ui prostaglandin merupakan substansi sitoprotekti yang amat penting bagi mukosa lambun lambung% g% ek ek sitopro sitoprotek teksi si itu dilaku dilakukan kan dengan dengan cara men*ag men*agaa aliran aliran darah darah
Laporan kasus Hematemesis Melena ec NSAID gastropathy $.
mukos mukosa4 a4 mening meningkat katkan kan sekresi sekresi mukosa mukosa dan ion bikarb bikarbona onatt dan mening meningkak kakan an epite epitell dee deens nsi i%% Ia memp memper erku kuat at sa/ar sa/ar muko mukosa sa lambu lambung ng duod duoden enum um deng dengan an meningkatka meningkatkan n kadar osolipid osolipid mukosa mukosa sehingga sehingga meningkat meningkatkan kan hidroobisi hidroobisitas tas permukaan mukosa4 dengan demikian mencegah,mengurangi diusi balik ion hidrog hidrogen% en% Selain Selain itu4 itu4 prostag prostaglan landin din *uga *uga menyeb menyebabk abkan an hiperp hiperplasi lasiaa mukos mukosaa lambung duodenum 5terutama di antara antrum lambung74 dengan memperpan*ang daur daur hidu hidup p sel2s sel2sel el epit epitel el yang ang sehat sehat 5ter 5terut utam amaa sel2se sel2sell di perm permuk ukaa aan n yang yang memproduksi mukus74 tanpa meningkatkan akti8itas prolierasi% . lemen lemen komple kompleks ks yang yang melind melindung ungii mukos mukosaa gastro gastroduo duoden denal al merupa merupakan kan prostaglandin endogenous yang di sintesis di mukosa traktus gastrointestinal bagian atas% :K 5siklooksigenase7 merupakan tahap katalitikator dalam produksi prostaglandin% Sampai saat ini dikenal ada dua bentuk :K4 yakni :K2$ dan :K2+% :K2$ ditemukan terutama dalam gastrointestinal4 gin*al4endotelin4otak dan trombosit # dan berperan penting dalam pembentukan prostaglandin dari asam arak arakid idon onat at%%
:K2+ K2+ pula ula
ditem itemu ukan kan
dalam alam otak tak
dan gin gin*al *al
yag
*uga *uga
bertanggung*a/ab dalam respon inlamasi% ndotel 8askular secara terus2menerus menghasilkan 8asodilator prostaglandin dan I yang apabila ter*adi gangguan atau atau hamb hambata atan n 5:K 5:K2$ 2$77 akan akan timbu timbull 8aso 8asoko kons nstri triks ksii sehin sehingg ggaa alir aliran an dara darah h menurun dan menyebabkan nekrosis epitel% (
Laporan kasus Hematemesis Melena ec NSAID gastropathy $(
;ambar .% Mekanisme NSAID mempengaruhi mukosa lambung1
Peng Pe ngha hamb mbata atan n : :K K ol oleh eh NS NSAI AID D in inii le lebi bih h la lan* n*ut ut di dika kait itka kan n de deng ngan an perubahan produksi mediator inlamasi% Sebagai konsekuensi dari penghambatan :K2+4 ter*adi sintesis leukotrien yang disempurnakan dapat ter*adi oleh shunting metabolisme metab olisme asam arakid arakidonat onat terhad terhadap2lip ap2lipoy oygenase genase *alur 1% Leuk Leukotrien otrien yang memberi mem berikan kan kon kontrib tribusi usi ter terhad hadap ap ced cedera era mu mukos kosaa lam lambun bung g den dengan gan men mendor dorong ong iskemiaa *aring iskemi *aringan an dan perada peradangan% ngan% Penin Peningkatan gkatan ekspre ekspresi si mole molekul kul adhesi seperti molekul adhesi antar sel2$ oleh mediator pro2inlamasi seperti tumor necrosis actor2J mengarah ke peningkatan adheren dan akti8asi neutroil2endotel% Callace mendali men dalilka lkan n bah bah/a /a pen pengar garuh uh NSA NSAID ID terh terhada adap p neu neutro troil il adh adhere eren n mu mungk ngkin in berkontribusi terhadap patogenesis kerusakan mukosa lambung melalui dua meka me kani nism smee
utam ut ama# a# 5i 5i77
oklu ok lusi si mic icro ro8e 8ess ssel elss
lam la mbu bung ng ol oleh eh mi micr crot othr hrom ombi bi
menyebabkan aliran darah lambung berkurang dan kerusakan sel iskemik4 5ii7 mening men ingkat katkan kan pem pembeb bebasan asan dar darii rad radika ikall beb bebas as ya yang ng ber berasal asal2ok 2oksig sigen% en% ks ksige igen n radi ra dika kall be beba bass be bere reak aksi si de deng ngan an po poli li as asam am le lema mak k ta tak k *e *enu nuh h da dari ri mu muko kosa sa menyeb men yebabk abkan an per peroks oksida idasi si lip lipid id dan ker kerusa usakan kan *ari *aringa ngan% n% NSA NSAID ID tid tidak ak han hanya ya merusak perut4 tetapi dapat mempengaruhi saluran pencernaan seluruh dan dapat menyebabkan berbagai komplikasi ekstraintestinal parah seperti kerusakan gin*al sampai gagal gin*al akut pada pasien yang memiliki aktor risiko4 retensi natrium dan cairan4 hipertensi arterial4 dan4 kemudian4 gagal *antung% 14@
Laporan kasus Hematemesis Melena ec NSAID gastropathy $1
;ambar (% 9ungsi isiologis dan patoisiologi dari :K 5siklooksigenase71
0(
GE1ALA KLINIS
;astropati ;astropati NSAID ditandai ditandai dengan dengan inbalance antara inbalance antara gambaran endoskopi dan dan kelu keluha han n klin klinis is%% Misal Misalny nyaa pada pada pasie pasien n deng dengan an berb berbag agai ai ge*al ge*ala4 a4 seper seperti ti ketid ketidak akny nyam amana anan n dan dan nyeri nyeri epig epigast astri rium um44 disp dispep epsia sia44 kuran kurang g serin sering g munt muntah ah memiliki lesi minimal pada studi endoskopi% Sementara pasien dengan keluhan tidak ada ataupun ringan ;I memiliki lesi erosi mukosa parah dan ulcerating% Perkembangan penyakit berbahaya tersebut dapat menyebabkan pasien dengan komplikasi mematikan%+ .02(0E dari pasien yang menggunakan NSAID secara *angka pan*ang 5 > minggu74 memiliki keluhan dispepsia yang tidak dalam korelasi dengan hasil studi endoskopi% Hampir (0E dari pasien dengan dengan tidak ada keluhan ;I telah luka parah mengungkapkan pada studi endoskopi4 dan 10E dari pasien dengan keluhan ;I memiliki integritas mukosa normal%+ ;astropati ;astropati NSAID NSAID dapat diungkapkan diungkapkan dengan dengan tidak hanya dispepsia dispepsia tetapi *uga dengan ge*ala sakit4 *uga mungkin memiliki onset tersembunyi dengan penyebab mematikan seperti ucler perorasi dan perdarahan%=
Laporan kasus Hematemesis Melena ec NSAID gastropathy $>
0I(
DIAGNOSIS
Spektr Spektrum um klinis klinis ;astro ;astropat patii NSAID NSAID melipu meliputi ti suatu suatu keadaa keadaan n klinis klinis yang yang ber8ariasi sangat luas4 mulai yang paling ringan berupa keluhan gastrointestinal discontrol % Secara endoskopi akan di*umpai kongesti mukosa4 erosi2erosi kecil kadang kadang2kad 2kadang ang diserta disertaii perdar perdaraha ahan n kecil2k kecil2kecil ecil%% Lesi Lesi seperti seperti ini dapat dapat sembuh sembuh sendiri% 'emampuan mukosa mengatasi lesi2lesi ringan akibat rangsangan kemis sering disebut adaptasi mukosa% Lesi yang lebih berat dapat berupa erosi dan tukak multipel4 perdarahan luas dan perorasi saluran cerna% . Untuk menge8aluasi gangguan mukosa dapat menggunakan Modiied Lan
# ti tidak ada erosi atau perdarahan
;rade rade $
# eros erosii dan dan perd erdarah arahan an di satu satu /ilay ilayah ah atau atau *um *umlah lah lesi lesi +
;rade +
# ero erosi da dan per perdarahan di sa satu daer daeraah ata atau ada ada .21 .21 les lesi
;rade .
# ero erosi dan dan pe perdarahan di du dua dae daerah rah ata atau ada ada >2$ >2$0 les lesi
;rade rade (
# ero erosi si dan perd perdar arah ahan an . dae daera rah h ata atau u leb lebih ih dala dalam m lam lamb bung
;rade 1
# sudah ada tukak lambung
Secara Secara histop histopato atolog logis is tidak tidak khas% khas% Dapat Dapat di*um di*umpai pai regene regenerasi rasi epiteli epitelial4 al4 hiperplasia o8eolar4 edema lamina propia dan ekspansi serabut otot polos ke arah mukosa% mukosa% kspansi kspansi dianggap abnormal bila sudah mencapai kira2kira sepertiga bagian atas%Namun4
tanpa inormasi yang *elas tentang konsumsi NSAID
gambaran histopatologis seperti ini sering disebut sebagai gastropati reakti% . 9eces dapat diambil diambil setiap hari sampai laporan laboratorium laboratorium adalah negati negati terhadap darah samar%= Pemeriksaan sekretori lambung merupakan nilai yang menentukan dalam mendiagnosis aklorhidria5tidak terdapat asam hdroklorida dalam getah lambung7 dan sindrom
0II( 0II( DIAG DIAGNO NOSI SIS S BANDI BANDING NG
Laporan kasus Hematemesis Melena ec NSAID gastropathy $=
Dengan Dengan tanda2tanda tanda2tanda perdarahan pada sistem gastrointestinal gastrointestinal bagian atas maupun dispepsia4 ;astropati NSAID dapat didiagnosis banding dengan# ) $% 3arise risess esoa esoagu guss +% 'ars 'arsin inom omaa lamb lambun ung g .% ollin ollinger ger2l 2llis lison on Syndr Syndrome ome (% Ulku Ulkuss duo duoden denum
0III( PENATALAKS PENATALAKSANAAN ANAAN
Pena Penata tala laks ksan anaa aan n
pada pada pasi pasien en gast gastro ropa pati ti NSAI NSAID4 D4 terd terdir irii
dari dari non2 non2
mediamentosa dan medikamentosa% Pada terapi non2medikametosa4 yakni berupa istirahat4 istirahat4 diet dan *ika memungkin memungkinkan4 kan4 penghenti penghentian an penggunaa penggunaan n NSAID% NSAID% Secara umum4 pasien dapat dian*urkan pengobatan ra/at *alan4 bila kurang berhasil atau ada komplikasi baru dian*urkan ra/at inap di rumah sakit% = Pada Pada pasien pasien dengan dengan diserta disertaii tukak4 tukak4 dapat dapat diberi diberikan kan diet diet lambun lambung g yang yang bertu*uan untuk memberikan makanan dan cairan secukupnya yang tidak memb membera eratk tkan an lamb lambun ung4 g4 menc menceg egah ah dan dan mene menetr tral alkan kan asam asam lamb lambun ung g yang yang berlebihan serta mengusahakan keadaan gi
Mudah cerna4 porsi kecil4 dan sering diberikan%
2 .
nerg nergii dan protei protein n cukup4 cukup4 sesuai sesuai dengan dengan kemamp kemampuan uan pasien pasien untuk untuk menerima
3 .
"end "endah ah lema lemak4 k4 yaitu aitu $02$ $02$1E 1E dari dari kebu kebutu tuha han n ener energi gi tota totall yang ang ditingkatkan secara bertahap hingga sesuai dengan kebutuhan%
4 .
"endah serat4 terutama serat tidak larut air yang ditingkatkan secara
bertahap% 5 .
:airan cukup4 terutama bila ada muntah
6 .
-idak mengandung bahan makanan atau bumbu yang ta*am4 baik secara term termis is44 meka mekani nis4 s4 maup maupun un kimi kimiaa 5dise 5disesu suai aika kan n deng dengan an daya daya terim terimaa
perseorangan7 7 .
Laktosa Laktosa rendah rendah bila ada ge*ala ge*ala intolera intoleransi nsi laktosaO laktosaO dian*urkan minum susu terlalu banyak%
8 .
Makan secara perlahan
umumn umumnya ya tidak
Laporan kasus Hematemesis Melena ec NSAID gastropathy $@
9 .
Pada Pada ase akut dapat dapat diberi diberikan kan makana makanan n parent parenteral eral sa*a selama +(2 (@*am untuk memberikan istirahat ada lambung%
8aluasi sangat penting karena sebagian besar gastropati NSAID ringan dapat sembuh sendiri /alaupun /alaupun NSAID tetap diteruskan% diteruskan% Antagonis Antagonis reseptor H+ 5A"H+7 atau PPI dapat mengatasi rasa sakit dengan baik% Pasien yang dapat menghentikan NSAID4 obat2obat tukak seperti golongan sitoproteksi4 A"H+ dan PPI PPI dapa dapatt dibe diberi rika kan n deng dengan an hasil hasil yang ang baik baik%% Seda Sedang ngka kan n pasi pasien en yang ang tida tidak k mungk mungkin in menghe menghenti ntikan kan NSAID NSAID dengan dengan berbag berbagai ai pertim pertimban bangan gan sebaik sebaikny nyaa
menggu menggunak nakan an PPI% PPI% Mereka Mereka yang yang mempun mempunya yaii aktor aktor risiko risiko untuk untuk mendap mendapat at komplikasi komplikasi berat4 sebaiknya sebaiknya dberikan dberikan terapi pencegahan mengunakan mengunakan PPI atau analog prostaglandin% . ;ambar 1% Alogaritma penatalaksanaan pada pasien yang menggunakan NSAID dan terdapat ge*ala ;astroIntestinal ;astroIntestinal(
-iga strategi saat ini diikuti secara rutin klinis untuk mencegah kerusakan yang disebabkan gastropati NSAID# 5i7 coprescription agen gastroprotekti4 5ii7 penggunaan inhibitor selekti :K2+4 dan 5iii7 pemberantasan pemberantasan H H pylori pylori Gastroprotet# 4;< •
Misoprostol Miso Misopr pros osto toll
adal adalah ah
anal analog og
pros prosta tagl glan and din
yang ang
digu igunaka nakan n
untu untuk k
menggantikan secara lokal pembentukan prostaglandin yang dihambat oleh
Laporan kasus Hematemesis Melena ec NSAID gastropathy $)
NSAID% Menurut analisis2meta dilakukan oleh 'och4 misoprostol mencegah kerusakan ;I# ulserasi lambung ditemukan dikurangi secara signiikan dalam kedua penggunaan NSAID4 kronis dan akut4 sedangkan ulserasi duodenum berkurang secara signiikan hanya dalam pengobatan kronis% Dalam studi2co aplikasi mukosa misoprostol +00 mg empat kali sehari terbukti mengurangi tingkat tingkat keseluruhan keseluruhan komplikasi komplikasi NSAID NSAID sekitar (0E% Namun4 Namun4 penggunaan penggunaan misoprostol dosis tinggi dibatasi karena eek samping terhadap ;I% Selain itu4 penggunaan misoprostol tidak berhubungan dengan pengurangan ge*ala dispepsia% •
Sukralat , antasida Selain mengurangi paparan asam pada epitel yang rusak dengan membentuk gel pelindung 5sucralate7 atau dengan netralisasi asam lambung 5antasida74 kedua kedua regime regimen n telah telah ditun* ditun*ukk ukkan an untuk untuk mendor mendorong ong berbag berbagai ai mekani mekanisme sme gastroprotekti% Sukralat dapat menghambat hidrolisis protein mukosa oleh pepsin% Sukralat masih masih dapat dapat diguna digunakan kan pada pada penceg pencegaha ahan n tukak tukak akibar akibar stress4 stress4 meskip meskipun un kurang kurang eekti% eekti% 'arena diakti8asi diakti8asi oleh asam4 maka sukralat sukralat digunakan digunakan pada kondis kondisii lambun lambung g koson kosong% g% ek ek sampin samping g yang yang paling paling banya banyak k ter*ad ter*adii yaitu yaitu konstipasi% Antasida
diberi erikan
untuk
menetral tralk kan
asam sam
lambung
dengan
mempertahankan PH cukup tinggi sehingga pepsin tidak diaktikan4 sehingga mukosa mukosa terlindung terlindungii dan nyeri mereda% mereda% Preparat Preparat antasida antasida yang paling banyak digunakan adalah campuran dari alumunium hidroksida dengan magnesium hidroksida% ek samping yang sering ter*adi adalah konstipasi dan diare%
•
H!-reseptor antagonis antagonis H + resepto reseptorr antago antagonis nis 5H+"A 5H+"A77 merup merupakan akan standa standarr pengo pengobatan batan ulkus sampai pengembangan PPI% Mereka adalah obat pertama yang eekti untuk menyem men yembuh buhkan kan eso esoag agiti itiss re reluk lukss sert sertaa tuk tukak ak lam lambun bung% g% Nam Namun4 un4 dal dalam am pencegahan ;astropati NSAID4 H+"A pada dosis standar tidak hanya kurang eek e ekti ti
teta te tapi pi
*ug *u ga
dap apat at
men me nin ing gka katk tkan an
risi ri sik ko
ulk lku us
pen pe nda dara rah han an%%
Laporan kasus Hematemesis Melena ec NSAID gastropathy +0
Mengg Men ggan anda daka kan n do dosis sis sta stand ndar ar 5 5am amot otid idin in (0 mg du duaa ka kali li seh sehar ari7 i7 sec secara ara signiikan menurunkan ke*adian > bulan ulkus la mbung% •
"roton-pump inhibitor Supr Su press essii asa asam m ol oleh eh PP PPII le lebi bih h e eek ekti ti di diba band ndin ingk gkan an de deng ngan an H+ H+"A "A da dan n sekarang terapi standar untuk pengobatan baik tukak lambung dan reluks gastro2esoageal2penyakit 5;"D7% &ika diberikan dalam dosis yang cukup4 produksi asam harian dapat dikurangi hingga lebih dari )1E% Sekresi asam akan kembali normal setelah molekul pompa yang baru dimasukkan ke dalam membra membran n lumen% lumen% mepra mepra
Laporan kasus Hematemesis Melena ec NSAID gastropathy +$
;ambar >% Perbandingan medikasi terhadap penggunaan NSAID1
-indakan operasi saat ini rekuensinya menurun akibat keberhasilan terapi medikamentosa% Indikasi operasi terbagi . yaitu # =
I7(
•
lektip 5tukakak rerakter,gagal pengobatan7
•
Darurat 5 komplikasi # perdarahan massi4 perorasi4 senosis polorik7
•
-ukak gaster dengan sangkutan keganasan%
KOMPLIKASI4;22;2-
Pada Pada gastr gastrop opat atii NSAI NSAID4 D4 dapa dapatt ter*a ter*adi di ulku ulkus4 s4 yang yang memi memili liki ki bebe bebera rapa pa komplikasi yakni# $% Hemo Hemora ragi gi2g 2gas astr troi oint ntes esti tina nall
atas atas44 gast gastri riti tiss
dan dan hemo hemora ragi gi akib akibat at ulku ulkuss
peptikum adalah dua penyebab penyebab paling umum perdarahan saluran ;I% +% Perorasi4 Perorasi4 merupakan merupakan erosi ulkus melalui melalui mukosa lambung lambung yang menembus menembus ke dalam rongga peritoneal tanpa disertai tanda% .% Pene Penetr trasi asi atau atau bstr bstruk uksi4 si4 pene penetr trasi asi adal adalah ah erosi erosi ulku ulkuss melal melalui ui sero serosa sa lambung ke dalam struktur sekitarnya seperti pankreas4 saluran bilieratau omentum hepatik% (% bst bstru ruks ksii pilo pilorik rik ter*a ter*adi di bila bila area area dista distall pada pada sin singt gter er pilo pilori rik k men* men*ad adii *aringan parut dan mengeras karena spasme atau edema atau karena *aringan parut yang terbentuk bila ulkus sembuh atau rusak% Selain Selain ter*adi ter*adiny nyaa ganggu gangguan an di saluran saluran gastroi gastrointe ntestin stinal4 al4 penggu penggunan nanaan aan NSAID yang berlebihan4 dapat menyebabkan berbagai eek samping s amping lain4 baik di gin*al4 pada kulit4 maupun sistem syara% Prostaglandin + 5P;+7 dan I+ 5P;I+7 yang dibentuk dalam glomerulus mempuny mempunyai ai pengaruh pengaruh terutama pada aliran darah dan tingkat tingkat iltrasi iltrasi glomerulus% glomerulus% P;I$ P;I$ yang yang diprod diproduks uksii pada pada arterio arterioll gin*al gin*al *uga *uga mengatu mengaturr aliran aliran darah darah gin*al% gin*al% Penghambatan biosintesis prostaglandin di gin*al4 terutama P;+4 oleh NSAID menyebabkan penurunan aliran darah gin*al% Pada orang normal4 dengan hidrasi yang cukup dan gin*al yang normal4 gangguan ini tidak banyak mempengaruhi ungsi gin*al karena P;+ dan P;I+ tidak memegang peranan penting dalam pengendalian ungsi gin*al% -etapi -etapi pada penderita hipo8olemia4 sirosis hepatis
Laporan kasus Hematemesis Melena ec NSAID gastropathy ++
yang disertai asites4 dan penderita gagal *antung4 P;+ dan P;I+ men*adi penting untuk untuk mempert mempertaha ahanka nkan n ungsi ungsi gin*al% gin*al% Sehing Sehingga ga bila bila NSAID NSAID diberik diberikan4 an4 akan akan ter*adi penurunan kecepatan iltrasi glomerulus dan aliran darah gin*al bahkan dapat dapat pula pula ter*adi ter*adi gagal gagal gin*al% gin*al% Pengha Penghamba mbatan tan en
en
siklooksigenase%
NSAID
beker*a
menghambat
en
siklooksigenase% Aspirin mengasetilasi :o I 5serin 1+)7 dan :o II 5serin 1$+7 sehing sehingga ga sintesi sintesiss prosta prostagla glandi ndin n dan -KA+ -KA+ terham terhambat bat%% Dengan Dengan terham terhambatn batnya ya -KA+4 -KA+4 maka proses proses trombogene trombogenesis sis terganggu terganggu44 dan akibatnya akibatnya agregasi agregasi trombosit trombosit tidak ter*adi% &adi4 eek antikoagulan trombosit yang meman*ang pada penggunaan aspirin aspirin atau NSAID lainnya lainnya disebabkan disebabkan oleh adanya adanya asetilasi asetilasi siklooksig siklooksigenase enase tromb trombosit osit yang yang irre8er irre8ersib sibel el 5oleh 5oleh aspiri aspirin7 n7 maupu maupun n re8ersi re8ersibel bel 5oleh 5oleh NSAID NSAID lainny lainnya7% a7% Proses Proses ini menetap menetap selama selama trombo trombosit sit masih masih terpap terpapar ar NSAID NSAID dalam dalam konsentrasi yang cukup tinggi% Dengan menggunakan meta analisis4 dapat diketahui bah/a NSAID dapat meningkatkan tekanan darah rata2rata 5mean arterial pressure7 sebanyak kurang lebih 1 mmHg% mmHg% NSAID paling kuat mengantago mengantagonis nis eek antihipertensi antihipertensi Q2blocker Q2blocker dan A:2i A:2inhi nhibit bitor or44 sedang sedangkan kan terhada terhadap p eek antihi antihiper perten tensi si 8asodi 8asodilat lator or atau atau diuret diuretik ik eekny eeknyaa paling paling lemah% lemah% NSAID NSAID yang yang paling paling kuat kuat menimb menimbulk ulkan an eek meningkatkan tekanan darah ialah piroksikam% NSAID *uga dapat menyebabkan reaksi kulit seperti erupsi morbiliorm yang yang ringan ringan44 reaksi reaksi2rea 2reaksi ksi obat obat yang yang menetap menetap44 reaksi2 reaksi2rea reaksi ksi otosen otosensiti sitiita itas4 s4
Laporan kasus Hematemesis Melena ec NSAID gastropathy +.
erupsi2erupsi 8esikobulosa4 serum sickness4 dan eritroderma eooliati% Hampir semua NSAID dapat menyebabkan urtikaria terutama pada pasien yang sensiti dengan aspirin% Menurut studi oleh Akademi Dermatologi di Amerika pada tahun $)@( $)@(44 NSAI NSAID D yang ang pali paling ng sedi sediki kitt meni menimb mbul ulka kan n gang ganggu guan an kuli kulitt adal adalah ah piroksikam4
Laporan kasus Hematemesis Melena ec NSAID gastropathy +(
DA/TAR PUSTAKA
$% Suy Suyata4 ata4 !ust !ustam amii 4 !ard !ardim iman an S4 !akr !akry y 9% A comp compar aris ison on o ei eica cacy cy bet/een rebamipide and omepra
+% -ugu -ugush shii M% Nons Nonste tero roid idal al anti anti inla inlama mato tory ry drug drug 5NSA 5NSAID ID77 asso associ ciat ated ed gastropathies onlineR% Corld Medicine cited &anuary +@ +0$$R% A8ailable rom#
http#,,///%/orldmedicine%ge,
LangB+Tle8el$B1Te8entBpublicationTidB.)
.% Hirlan Hirlan%% ;astri ;astritis% tis% In# Sudoy Sudoyo o AC4 AC4 Setiyohad Setiyohadii !4 Al/i Al/i I4 Simadibr Simadibrata ata M4 Setiati S 5editor7% !uku A*ar Ilmu Penyakit Dalam4 d%( &ilid%I% &akarta# Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam 9'UI% +00>% p%..12=%
(% Sche Scheim iman an &M% Nons Nonste tero roid idal al anti antiin inl lam amato atory ry drug drug 5NSA 5NSAID ID72i 72ind nduc uced ed gastro gastropat pathy hy%% In# 'im4 'im4 'aren 'aren 5edito 5editor7% r7% Acute Acute gastro gastroint intesti estinal nal bleedi bleedingO ngO diagnosis and treatment% Ne/ &ersey# Humana Press Inc% +00(% p%=12).
1% !ecker !ecker &:4 Domschke Domschke C4 C4 Pohie Pohie -% -% :urrent :urrent approaches approaches to pre8ent pre8ent NSAID2 NSAID2 induced gastropathy F :K selecti8ity and beyond% !r & :lin Pharmacol 1@ #>%+00(O p%1@=F>00
>% Lindset Lindseth h ;N% ;anggu ;angguan an lambung lambung dan duodenu duodenum% m% In# Price SA4 Cilso Cilson n LM 5editors7% 5editors7% Patoisiolo Patoisiologi# gi# konsep konsep klinis klinis proses2prose proses2prosess penyakit penyakit d%> 3ol%$% &akarta# Penerbit :;% +00+% p%($=2.1%
=% -ariga rigan n P% -ukak ;ast ;aster er%% In# In# Sudoy udoyo o AC4 Seti Setiy yohad ohadii !4 Al/i l/i I4 Simadibrata M4 Setiati S 5editor7% !uku A*ar Ilmu Penyakit Dalam4 d%( &ilid%I% &akarta# Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam 9'UI% +00>% p%..@2 (@%
Laporan kasus Hematemesis Melena ec NSAID gastropathy +1
@% Anonim Anonim%% 'erusak 'erusakan an lambung lambung akibat akibat NSAID% NSAID% tuska tuska Indonesi Indonesiaa onlin onlineR% eR% +00@ cited &anuary +@ +0$$R% +0$$R% A8ailabl A8ailablee rom# rom# http#,,///%otsuka%co%id, contentBarticledetailTidB$((TlangBid
)% Shre Shrest stha ha S4 Lau Lau D% ;ast ;astri ricc Ulce Ulcers rs## di dier eren enti tial al diag diagno nose se T /ork /orkup up%% medi medicine cine onlin onlineR% eR% +00) +00) cited cited &anuary &anuary +@ +0$$R +0$$R%% A8ailable ailable rom# rom# http://emedicine.medscape.com/article/175765-overview
$0% Almatsier Almatsier S 5editor7% 5editor7% Diet penyakit lambung% lambung% In# Penuntun diet edisi baru% &akarta# ;ramedia Pustaka Utama% +00=% p%$0@2$>%
$$% -*ay -H4 "ahard*a "ahard*a '% Analgetika Analgetika antiradang dan obat2obat rema% In# bat2 obat pentingO khasiat4 penggunaa penggunaan4 n4 dan eek2eek sampingny sampingnya% a% &akarta# &akarta# le Media 'omputindo% +00=% p%.+$2(=%
$+% Anonim% Anonim% bat anti inlamasi nonsteroid nonsteroid part $% 9'UNS"I 9'UNS"I onlineR% +00@ cited
&anuary
+@
+0$$R%
A8ailable
rom#
http#,,kunsri%/ordpress%com,+00@,0+,0),obat2anti2inlamasi2nonsteroid2 part2$
Laporan kasus Hematemesis Melena ec NSAID gastropathy +>
