FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN KEPANITERAAN KLINIK KOMPREHENSIF LAPORAN KELUARGA BINAAN
1.1
Identitas
Identitas Pasien a. Nama
: Ny. M
b. Jenis kelamin
: Perempuan
c. Umur
: 54 Tahun
d. Pekerjaan
: IRT
e. Alamat
: RT. 02 Tanjung Pasir
f. Agama
: Islam
Data Anggota Keluarga Hub dgn
Nama
1.
Ny. M
Pasien
♀
SMP
IRT
2.
Tn. Z
Ayah
♂
SMP
Buruh
3.
Ny. M
Anak
♀
SMA
IRT
4.
Ny. R
Anak
♀
SMA
IRT
5.
Nn. M
Anak
♀
SMA
SPG
6.
Nn. P
Anak
♀
SMP
Pelajar
1.2
KK
JK
Pendidikan
No
terakhir
Pekerjaan
Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingku sosial-ekonomi-demografi-lingkungan ngan keluarga
Status perkawinan
: Menikah
Jumlah anak
:4
Jumlah saudara
: Anak ke1 dari 5 bersaudara
Status ekonomi keluarga
: Cukup
1
Kondisi rumah :
Pasein tinggal di rumah permanen dengan luas 10 x 6 m2. Berlantai kayu, beratap genteng, dan berdinding kayu. Terdiri dari 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, 3 kamar tidur, 1 kamar mandi dengan jamban leher angsa, dan dapur. Sumber air menggunakan PDAM. Air minuman pasien berasal dari air PDAM yang dimasak. Rumah disertai ventilasi yang yang cukup. Rumah tertata kurang rapi, karena motor dimasukkan hingga ke ruang keluarga. Rumah di huni oleh 4 orang yang terdiri dari pasien, suami, dan kedua anak pasien yang belum berkeluarga, namun kadang-kadang anak dan cucu pasien juga datang dan menginap. menginap.
Lingkungan di sekitar rumah :
Pasien tinggal di lingkungan yang tidak cukup padat penduduk, jarak antara rumah kira-kira 5 meter dengan tetangga kiri, bagian depan rumah pasien kurang lebih 6 meter dari jalan raya dan disebelah kanan rumah merupakan jalan masuk lorong.
2
Aspek perilaku dan psikologis di keluarga :
Hubungan dengan suami dan anak pasien baik.
Hubungan dengan tetangga di sekitar rumah dinilai baik.
Kesan : hubungan dengan keluarga dan tetangga baik, secara psikologis pasien tidak bermasalah.
1.3
Anamnesis
Keluhan utama : pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 hari yang lalu Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang berobat ke Puskesmas Olak Kemang dengan keluhan lemas sejak 1 hari yang lalu. Lemas dirasakan mendadak dan menyebabkan pasien sedikit kesulitan dalam beraktivitas. Keluhan juga disertai dengan badan terasa meriang dan sakit kepala. Pasien juga mengeluhkan tidak nafsu makan. Keluhan adanya penglihatan kabur disangkal. Dilakukan pemeriksaan gula darah, didapatkan gula darah pasien adalah 307 mg/dL. Pasien Pasie n belum meminum obat untuk keluhannya ini. Pasien mengaku sudah pernah mengalami keluhan seperti ini 3 tahun lalu. saat itu pasien mengatakan bahwa ia sering merasa lapar dan pasien makan terus menerus namun berat badan malah menurun. Pasien juga sering buang air kecil dan haus terus menerus. Saat itu, pasien pasie n diberi obat penurun gula darah yaitu metformin, namun pasien hanya meminumnya beberapa bulan lalu tidak teratur selama bulan bulan berikutnya. Riwayat luka lama sulit sembuh (-), gatal-gatal pada badan (-), demam (-), kesemutan pada ujung-ujung jari (-).
Riwayat Penyakit dahulu
Riwayat tekanan darah tinggi (-).
Riwayat asma (-).
Riwayat Diabetes Mellitus (+) sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu, pasien mengeluh sering BAK, mudah haus dan sering lapar, saat itu pasien hanya berobat ke puskesmas dan diberikan obat selama 3 hari, yaitu metformin yang dikonsumsi 3 kali sehari, beberapa bulan pasien mengaku rajin
3
mengontrol ke puskesmas, namun setelah obat habis pasien mengaku tidak ada keluhan dan tidak melanjutkan pengobatan, gula darah pasien diperiksa saat itu kurang lebih 300mg/dl.
Riwayat Penyakit keluarga
Ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama seperti pasien yaitu ibu.
Riwayat obat-obatan, alergi, makanan, dan perilaku kesehatan.
Riwayat merokok pada pasien (-), suami pasien merokok (+).
Riwayat mengkonsumsi makanan dan minuman yang manis (+).
Jarang berolahraga (+)
1.4
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos mentis
Pengukuran Tanda Vital :
- Nadi
: 84x per menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
-
Suhu
: 36,7°C
-
Respirasi
: 22x/menit, reguler
-
BB
: 64 Kg
-
TB
: 154 cm
-
Status gizi
: overweight
Pemeriksaan Organ 1. Kepala
2. Mata
Bentuk
: normocephal
Simetri
: simetris
Exopthalmus/enophtal : (-) Kelopak
: normal
Conjungtiva
: anemis (-)
Sklera
: ikterik (-)
Kornea
: normal
Pupil
: bulat, isokor,
4
reflex cahaya +/+ Lensa
: noma, keruh (-)
3. Hidung : tak ada kelainan 4. Telinga : tak ada kelainan 5. Mulut
Bibir
: lembab
Bau pernafasan
: normal
Gigi geligi
: lengkap
Palatum
: deviasi (-)
Gusi
: warna merah muda, perdarahan (-)
6. Leher
7. Thorax
Lidah
: putih kotor, ulkus (-)
KGB
: tak ada pembengkakan
Kel.tiroid
: tak ada pembesaran
JVP
: 5 - 2 cmH2O
Bentuk
: simetris
Pergerakan dinding dada
: tidak ada yang tertinggal
Pulmo Pemeriksaan Inspeksi Palpasi Perkusi
Auskultasi
Kanan Kiri Simetris, sela iga melebar (-), retraksi (-) Stem fremitus meningkat Stem fremitus meningkat Sonor Sonor Batas paru-hepar :ICS VI kanan Wheezing (-), rhonki basah Wheezing (-), rhonki halus (-) di apeks basah halus (-) di apeks
Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi
Auskultasi
Ictus cordis terlihat di ICS V linea midclavicula kiri Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula kiri Batas-batas jantung : Atas : ICS II kiri Kanan : linea sternalis kanan Kiri : ICS VI linea midclavicula kiri BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
5
Abdomen Inspeksi
Datar, skar (-), venektasi (-), spidernevi (-) Nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri ketok costovertebra (/-) Timpani Bising usus (+) normal
Palpasi Perkusi Auskultasi 8. Ekstremitas Atas
: akral hangat +/+, deformitas -/-, CTR < 2 detik,
ulkus diabetik (-). 9. Ekstremitas bawah
: akral hangat +/+, udem -/-, deformitas -/-, ulkus
diabetik (-). 10. Kulit
1.5
- Turgor
: baik
- Lembab/kering
: lembab
- Lapisan lemak
: ada
Pemeriksaan Penunjang
GDS
1.6
: 307 mg/dl
Pemeriksaan Anjuran
1.7
GDS (Gula Darah Sewaktu)
GDP (Gula Darah Puasa)
GD2PP (Gula Darah 2 jam Post Prandial)
HbA1C
Diagnosis
Diabetes Melitus Tipe II Overweight Tidak Terkontrol
1.8
Manajemen
a. Promotif
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit dan komplikasinya.
6
Menjelaskan kepada keluarga pasien, terutama suami dan anak pasien bahwa untuk penatalaksanaan penyakit isteri atau ibunya ini diperlukan kerja sama dan dukungan keluarga. Untuk itu diharapkan keluarga serumah pasien dapat membantu, mengingatkan, mengawasi, dan menemani pasien untuk merubah kebiasaannya menjadi lebih baik hal ini juga bermanfaat bagi istri dan anak pasien untuk mencegah terkena penyakit yang sama dengan pasien dikemudian hari.
Pasien diedukasi mengenai pengertian, faktor resiko, cara pengelolaan, dan komplikasi penyakit DM serta di ajak agar dapat menjalani pola hidup sehat dengan
mengkonsumsi
makanan
yang
sehat,
dan
mengurangi
mengkonsumsi makanan yang manis-manis, dan tidak tinggi kolesterol, melakukan olah raga ringan, dan minum obat secara teratur.
b. Preventif
Mengkonsumsi makanan yang sehat dan bergizi seperti susu dan juga buah -sayur yang banyak mengandung vitamin.
Olahraga ringan seperti senam secara teratur minimal 3x dalam seminggu selama 30 menit sehari.
Mengurangi makanan yang manis-manis.
Minum obat secara rutin dan teratur
Mengontrol kadar gula darah setiap obat habis dan setiap ada keluhan.
c. Kuratif Non-farmakologi
Istirahat yang cukup.
Menyarankan agar pasien mengatur pola makan.
Melakukan olahraga teratur.
Minum obat secara teratur.
Kontrol kadar gula darah setiap obat habis atau adanya keluhan.
7
Farmakologi
Glimepirid 2 mg 1 x 1 tablet
Metformin 500mg 3 x 1 tablet
Obat tradisional Tanaman pare merupakan salah satu alternatif obat tradisional diabetes melitus yang bisa digunakan untuk penyembuhan, karena didalam pare mengandung zat yang dapat menurunkan gula darah. Cara pemanfaatan pare untuk mengobati diabetes yaitu dengan cara ambil 2 buah pare, cuci dan lumatkan lalu tambahkan setengah gelas air bersih, aduk dan peras. Minum sehari sebanyak satu ramuan. Diulang selama 2 minggu.
d. Rehabilitatif
Memantau penyembuhan penyakit pasien secara rutin. Hal ini dilakukan dengan kerja sama dari pasien tersebut dengan mengikuti saran dokter untuk datang secara berkala untuk pengobatan secara tuntas.
1.9
Jika keluhan dirasakan kembali segera berobat ke pela yanan medis terdekat.
Permasalahan
1. Pasien sering mengkonsumsi makanan dan minuman manis 2. Pasien jarang berolahraga
8
Resep Puskesmas Dinas Kesehatan Kota Jambi Puskesmas Olak Kemang dr.Flo Sunny Niko SIP :G1A216000
Jambi,
Januari 2018
Pro / BB: Ny. M/64 kg Umur : 54 Tahun Alamat : RT 02 Tanjung Pasir
Dinas Kesehatan Kota Jambi Puskesmas Olak Kemang dr.Flo Sunny Niko SIP :G1A216000
Jambi,
Januari 2018
Pro / BB: Ny. M/64 kg Umur : 54 Tahun Alamat : RT 02 Tanjung Pasir
Resep Ilmiah Dinas Kesehatan Kota Jambi Puskesmas Olak Kemang dr.Flo Sunny Niko SIP :G1A216000
Jambi,
Januari 2018
Pro / BB: Ny. M/64 kg Umur : 54 Tahun Alamat : RT 02 Tanjung Pasir
Dinas Kesehatan Kota Jambi Puskesmas Olak Kemang dr.Flo Sunny Niko SIP :G1A216000
Jambi,
Januari 2018
Pro / BB: Ny. M/64 kg Umur : 54 Tahun Alamat : RT 02 Tanjung Pasir
9
FOLLOW UP KEADAAN PASIEN Kunjungan pertama (Jumat, 5 Januari 2018)
Diagnosis
Terapi
Masalah
yang
di Bentuk
temukan DM Tipe II
Overweight Tidak
Terkontrol
yang di berikan Minum obatnya secara
Modifikasi
Badan terasa lemas
Gaya Hidup
Gula darah pasien teratur.
Glimepiride
masih
1x
307mg/dl
Metformin 3
tinggi
minuman manis Pasien berolahraga
olah
raga dapat
suka menjaga kebugaran dan
Pasien
makanan
: Dengan diharapkan
mengkonsumsi
x 500
Pembinaan
kesehatan
jasmani,
dan walaupun
dengan
bentuk
ringan.
Olah
jarang raga dapat melancarkan aliran
darah,
otot Status Gizi Pasien merenggangkan juga merilekskan berlebih/ Overweight
pikiran.
Serta
dapat
membantu menurunkan berat badan, sehingga dapat mencapai berat badan yang ideal Menyarankan
untuk
mengurangi konsumsi makanan dan minuman manis
10
Dokumentasi Kunjungan Pertama
11
Kunjungan kedua (Jumat, 12 Januari 2018)
Masalah yang masih di
Bentuk Pembinaan yang
Perkembangan
temukan
di berikan
Pembinaan
Keluhan
lemas Mengecek
berkurang
masih
obat
tesisa,
yang
ternyata
konsumsi
kunjungan obatnya.
dan
makan
minuman
manis
kedua 234mg/dl
mulai
mengurangi
Gula darah pasien pasien jarang memakan pada
Pasien
BB : 63 kg
Pasien mulai rajin
Memberikan
contoh
berolahraga,
gerakan
senam.
namun belum 30
memberikan
menit dalam sehari
kecil
Dan penyuluhan
mengenai
Pasien
Diabetes Melitus serta
mulai
table
menjalankan
diet
mengenai
sudah
makanan yang bisa di
kegiatan olahraga
konsumsi.
setiap subuh
Menganjurkan
pasien
untuk ikut senam DM di puskesmas setiap hari sabtu
Mengingatkan
pasien
untuk puasa 10 jam untuk pemeriksaan gula darah puasa dan 2 jam setelah makan.
12
Dokumentasi Kunjungan kedua
13
Kunjungan ketiga (Jumat, 19 Januari 2018)
Masalah yang masih di
Bentuk Pembinaan yang
Perkembangan
temukan
di berikan
Pembinaan
Keluhan
lemas Makan obat teratur.
Posbindu setiap sabtu
tidak ada, pasien sudah berkativitas
dapat Menyarankan olah raga rutin
Gula darah sudah
Konsumsi vitamin agar tubuh tidak lemas.
kegiatan
olahraga seperti berjalan
30 menit (pasien mengaku sudah
mencapai normal : 149mg/dl
Menjalankan
dan berlari kecil selama
seperti biasa
Pasien mengikuti senam
Ajak pasien ikut senam DM.
BB : 62kg
benar-benar
menghitung lama kegiatan olahraganya lebih dari 30 menit).
Dokumentasi Kunjungan Ketiga
14
Kunjungan keempat (Jumat, 26 Januari 2018)
Masalah yang masih di
Bentuk Pembinaan yang
Perkembangan
temukan
di berikan
Pembinaan
Tidak Ada Gula
darah
Minum obat teratur pasien
normal : 134mg/dl
Sehabis Konsumsi vitamin,
sholat
subuh
pasien jalan pagi, kadang
BB : 61 kg
dirumah saja melakukan Olah raga rutin stiap hari gerakan
kecil
dalam
beberapa menit. Ikut
senam
DM
di
puskesmas
Pasien ikut senam DM Sabtu pagi di puskesmas.
Jaga pola makan Jumlah obat berkurang Kontrol sebulan sekali dari 20 jadi 13 tablet, ke puskesmas dan ambil obat
DM
nya
tiap
sebulan sekali
15
Dokumentasi Kunjungan Terakhir
16
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Diabetes Melitus1,2
Diabetes mellitus adalah suatu penyakit dimana kadar glukosa di dalam darah tinggi karena tubuh tidak dapat melepaskan atau menggunakan insulin secara adekuat. Kadar gula darah sepanjang hari bervariasi, meningkat setela h makan dan kembali normal dalam waktu 2 jam. kadar gula darah yang normal pada pagi hari setelah malam sebelumnya berpuasa adalah 70-110 mg/dl darah. kadar gula darah biasanya kurang dari 120-140 mg/dl pada 2 jam setelah makan atau minum cairan yang mengandung gula maupun karbohidrat lainnya. kadar gula darah yang normal cenderung meningkat secara ringan tetapi progresif setelah usia 50 tahun, terutama pada orangorang yang tidak aktif. Insulin adalah hormon yang dilepaskan oleh pankreas, merupakan zat utama yang bertanggungjawab dalam mempertahankan kadar gula darah yang tepat. insulin menyebabkan gula berpindah ke dalam sel sehingga bisa menghasilkan energi atau disimpan sebagai cadangan energi. Peningkatan kadar gula darah setelah makan atau minum merangsang pankreas untuk menghasilkan insulin sehingga mencegah kenaikan kadar gula darah yang lebih lanjut dan menyebabkan kadar gula darah menurun secara perlahan. Pada saat melakukan aktifitas fisik kadar gula darah juga bisa menurun karena otot menggunakan glukosa untuk energi. 2.2 Etiologi1,2,3
Diabetes terjadi jika tubuh tidak menghasilkan insulin yang cukup untuk mempertahankan kadar gula darah yang normal atau jika sel tidak memberikan respon yang tepat terhadap insulin. Penderita diabetes mellitus tipe I (diabetes yang tergantung kepada insulin) menghasilkan sedikit insulin atau sama sekali tidak menghasilkan insulin.sebagian besar diabetes mellitus tipe I terjadi sebelum usia 30 tahun. Para ilmuwan percaya bahwa faktor
17
lingkungan (mungkin berupa infeksi virus atau faktor gizi pada masa kanakkanak atau dewasa awal) menyebabkan sistem kekebalan menghancurkan sel penghasil insulin di pankreas. untuk terjadinya hal ini diperlukan kecenderungan genetik. Pada diabetes tipe I, 90% sel penghasil insulin ( sel beta) mengalami kerusakan permanen. terjadi kekurangan insulin yang berat dan penderita harus mendapatkan suntikan insulin secara teratur. Pada diabetes mellitus tipe II (diabetes yang tidak tergantung kepada insulin, niddm), pankreas tetap menghasilkan insulin, kadang kadarnya lebih tinggi dari normal. tetapi tubuh membentuk kekebalan terhadap efeknya, sehingga terjadi kekurangan insulin relatif. Diabetes tipe II bisa terjadi pada anak-anak dan dewasa, tetapi biasanya terjadi setelah usia 30 tahun. Faktor resiko untuk diabetes tipe II adalah obesitas,/i>, 80-90% penderita mengalami obesitas. diabetes tipe II juga cenderung diturunkan. Penyebab diabetes lainnya adalah :
Kadar kortikosteroid yang tinggi.
Kehamilan (diabetes gestasional).
Obat-obatan.
Racun yang mempengaruhi pembentukan atau efek dari insulin.
2.3 Manifestasi Klinis1,2,3
Gejala awalnya berhubungan dengan efek langsung dari kadar gula darah yang tinggi. jika kadar gula darah sampai diatas 160-180 mg/dl, maka glukosa akan sampai ke air kemih. jika kadarnya lebih tinggi lagi, ginjal akan membuang air tambahan untuk mengencerkan sejumlah besar glukosa yang hilang. karena ginjal menghasilkan air kemih dalam jumlah yang berlebihan, maka penderita sering berkemih dalam jumlah yang banyak ( poliuri). Akibat poliuri maka penderita merasakan haus yang berlebihan sehingga banyak minum ( polidipsi). Sejumlah besar kalori hilang ke dalam air kemih, penderita mengalami penurunan berat badan. untuk mengkompensasikan hal ini penderita seringkali merasakan lapar yang luar biasa sehingga banyak makan ( polifagi). 18
Gejala lainnya adalah pandangan kabur, pusing, mual dan berkurangnya ketahanan selama melakukan olah raga. Penderita diabetes yang kurang terkontrol lebih peka terhadap infeksi. Karena kekurangan insulin yang berat, maka sebelum menjalani pengobatan penderita diabetes tipe I hampir selalu mengalami penurunan berat badan. Sebagian besar penderita diabetes tipe II tidak mengalami penurunan berat badan. Pada penderita diabetes tipe I, gejalanya timbul secara tiba-tiba dan bisa berkembang dengan cepat ke dalam suatu keadaan yang disebut dengan ketoasidosis diabetikum. Kadar gula di dalam darah adalah tinggi tetapi karena sebagian besar sel tidak dapat menggunakan gula tanpa insulin, maka sel-sel ini mengambil energi dari sumber yang lain. sel lemak dipecah dan menghasilkan keton, yang merupakan senyawa kimia beracun yang bisa menyebabkan darah menjadi asam (ketoasidosis). Gejala awal dari ketoasidosis diabetikum adalah rasa haus dan berkemih yang berlebihan, mual, muntah, lelah dan nyeri perut (terutama pada anak-anak). pernafasan menjadi dalam dan cepat karena tubuh berusaha untuk memperbaiki keasaman darah. bau nafas penderita tercium seperti bau aseton. Tanpa pengobatan, ketoasidosis diabetikum bisa berkembang menjadi koma, kadang dalam waktu hanya beberapa jam. Bahkan setelah mulai menjalani terapi insulin, penderita diabetes tipe I bisa mengalami ketoasidosis jika mereka melewatkan satu kali penyuntikan insulin atau mengalami stres akibat infeksi, kecelakann atau penyakit yang serius. Jika kadar gula darah sangat tinggi (sampai lebih dari 1.000 mg/dl, biasanya terjadi akibat stres-misalnya infeksi atau obat-obatan), maka penderita akan mengalami dehidrasi berat, yang bisa menyebabkan kebingungan mental, pusing, kejang dan suatu keadaan yang disebut koma hiperglikemik-hiperosmolar non-ketotik .
19
2.4 Diagnosa2,3,4
Kriteria diagnostik Diabetes Melitus 1.
Kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena) >200 mg/dL. Atau
2.
Kadar glukosa darah puasa (plasma vena) >126 mg/dl Puasa berarti tidak ada masukan kalori sejak 10 jam terakhir. Atau
3.
Kadar glukosa plasma >200 mg/dl pada 2 jam sesudah beban glukosa 75 gram pada TTGO. Kriteria diagnostik tersebut harus dikonfirmasi ulang pada hari yang lain,
kecuali untuk keadaan khas hiperglikemia dengan dekompensasi metabolik akut, seperti ketoasidosis, berat badan yang menurun cepat. Cara diagnosis dengan kriteria ini tidak dipakai rutin di klinik. Untuk penelitian epidemiologis pada penduduk dianjurkan memakai kriteria diagnostik kadar glukosa darah puasa.Untuk DM Gestasional juga dianjurkan kriteria diagnostik yang sama. 2.5 Pengelolaan5,6,7
Pilar penatalaksanaan DM 1.
Edukasi
2.
Terapi gizi medis
3.
Latihan jasmani
4.
Intervensi farmakologis
a.
Edukasi
Diabetes tipe II umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku telah terbentuk dengan mapan. Pemberdayaan penyandang diabetes memerlukan partisipasi aktif pasien, keluarga dan masyarakat. Tim kesehatan mendampingi pasien dalam menuju perubahan perilaku. Untuk
20
mencapai
keberhasilan
perubahan
perilaku,
dibutuhkan
edukasi
Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe II di Indonesia 2006 yang komprehensif dan upaya peningkatan motivasi. b.
Terapi Gizi Medis
Terapi Gizi Medis (TGM) merupakan bagian dari penatalaksanaan diabetes secara total. Kunci keberhasilan TGM adalah keterlibatan secara menyeluruh dari anggota tim (dokter, ahli gizi, petugas kesehatan yang lain dan pasien itu sendiri). Setiap penyandang diabetes sebaiknya mendapat TGM sesuai dengan kebutuhannya guna mencapai sasaran terapi. Prinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes hampir sama dengan anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu. Pada penyandang diabetes perlu ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal makan, jenis dan jumlah makanan, terutama pada mereka yang menggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin. c.
Latihan jasmani
Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit), merupakan salah satu pilar dalam pengelolaan DM tipe 2. Kegiatan sehari-hari seperti berjalan kaki ke pasar, menggunakan tangga, berkebun harus tetap dilakukan. Latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitivitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali glukosa darah. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti: jalan kaki, bersepeda santai, jogging , dan berenang. Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani. Untuk mereka yang relatif sehat, intensitas latihan jasmani bisa ditingkatkan, sementara yang sudah mendapat komplikasi DM dapat dikurang dikurangi. Hindarkan kebiasaan hidup yang kurang gerak atau bermalasmalasan. d.
Intervensi Farmakologis
21
Intervensi farmakologis ditambahkan jika sasaran glukosa darah belum tercapai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani.
1.
Obat hipoglikemik oral (OHO)
Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 4 golongan:
Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue):Nsulfonilurea dan glinid.
Penambah sensitivitas terhadap insulin : metformin, tiazolidindion.
Penghambat glukoneogenesis (metformin).
Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidasealfa.
Cara Pemberian OHO, terdiri dari:
OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap sesuai respons kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis hampir maksimal Sulfonilurea generasi I & II : 15 – 30 menit sebelum makan Glimepirid : sebelum/sesaat sebelum makan Repaglinid, Nateglinid : sesaat/ sebelum makan. Metformin: sebelum /pada saat / sesudah makan. Penghambat glukosidase α (Acarbose): bersama makan suapan pertama. Tiazolidindion : tidak bergantung pada jadwal makan. 2.
Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan:
Penurunan berat badan yang cepat.
Hiperglikemia berat yang disertai ketosis.
Ketoasidosis diabetik.
Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik.
Hiperglikemia dengan asidosis laktat.
Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal.
Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA,stroke). Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan.
22
Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO.
Jenis dan lama kerja insulin
Berdasar lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis, yakni:
Insulin kerja cepat (rapid acting insulin).
Insulin kerja pendek ( short acting insulin).
Insulin kerja menengah (intermediate acting insulin).
Insulin kerja panjang (long acting insulin).
Insulin campuran tetap, kerja pendek dan menengah ( premixed
insulin). Efek samping terapi insulin
Efek samping utama terapi insulin adalah terjadinya hipoglikemia.
Efek samping yang lain berupa reaksi imunologi terhadap insulin yang dapat menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin.
3.
Terapi Kombinasi
Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah. Bersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan jasmani, bila diperlukan dapat dilakukan pemberian OHO tunggal atau kombinasi OHO sejak dini. Terapi dengan OHO kombinasi, harus dipilih dua macam obat dari kelompok yang mempunyai mekanisme kerja berbeda. Bila sasaran kadar glukosa darah belum tercapai, dapat pula diberikan kombinasi tiga OHO dari kelompok yang berbeda atau kombinasi OHO dengan insulin. Pada pasien yang disertai dengan alasan klinik dimana insulin tidak memungkinkan untuk dipakai dipilih terapi dengan kombinasi tiga OHO. (lihat bagan 2 tentang algoritma pengelolaan DM tipe-II). Untuk kombinasi OHO dan insulin, yang banyak dipergunakan adalah kombinasi OHO dan insulin basal (insulin kerja menengah atau insulin kerja panjang) yang diberikan pada malam hari menjelang tidur. Dengan pendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat diperoleh kendali 23
glukosa darah yang baik dengan dosis insulin yang cukup kecil. Dosis awal insulin kerja menengah adalah 6-10 unit yang diberikan sekitar jam 22.00, kemudian dilakukan evaluasi dosis tersebut dengan menilai kadar glukosa darah puasa keesokan harinya. Bila dengan cara seperti di atas kadar glukosa darah sepanjang hari masih tidak terkendali, maka obat hipoglikemik oral dihentikan dan diberikan insulin saja.
2.6 Penyulit Diabetes Melitus7,8
Dalam perjalanan penyakit DM, dapat terjadi penyulit akut dan menahun. Penyulit Akut
1.
Ketoasidosis Diabetik Merupakan suatu keadaan darurat. tanpa pengobatan yang tepat dan cepat, bisa terjadi koma dan kematian. Penderita harus dirawat di unit perawatan intensif. diberikan sejumlah besar cairan intravena dan elektrolit (natrium, kalium, klorida, fosfat) untuk menggantikan yang hilang melalui air kemih yang berlebihan. insulin diberikan melalui intravena
sehingga
bisa
bekerja
dengan
segera
dan
dosisnya
disesuaikan.kadar glukosa, keton dan elektrolit darah diukur setiap beberapa jam, sehingga pengobatan yang diberikan bisa disesuaikan. 2.
Hiperosmolar Non Ketotik Pengobatan sama dengan pengobatan untuk ketoasidosis diabetikum. diberikan cairan dan elektrolit pengganti. kadar gula darah harus dikembalikan secara bertahap untuk mencegah perpindahan cairan ke dalam otak. kadar gula darah cenderung lebih mudah dikontrol dan keasaman darahnya tidak terlalu berat. Jika kadar gula darah tidak terkontrol, sebagian besar komplikasi jangka panjang berkembang secara progresif.
3.
Hipoglikemia Harus segera diatasi karena dalam beberapa menit bisa menjadi berat, menyebabkan koma dan kadang cedera otak menetap. jika terdapat tanda hipoglikemia, penderita harus segera makan gula. karena itu penderita
24
diabetes harus selalu membawa permen, gula atau tablet glukosa untuk menghadapi serangan hipoglikemia. atau penderita segera minum segelas susu, air gula atau jus buah, sepotong kue, buah-buahan atau makanan manis lainnya. penderita diabetes tipe I harus selalu membawa glukagon, yang bisa disuntikkan jika mereka tidak dapat memakan makanan yang mengandung gula. Gejala-gejala dari kadar gula darah rendah: rasa l apar yang timbul secara tiba-tiba, sakit kepala, kecemasan yang timbul secara tiba-tiba, badan gemetaran, berkeringat, bingung, penurunan kesadaran, koma. Penyulit Menahun
1.
Makroangiopati :
Pembuluh darah jantung
Pembuluh darah tepi Penyakit arteri perifer sering terjadi pada penyandang diabetes. Biasanya terjadi dengan gejala tipikal intermittent claudicatio, meskipun sering tanpa gejala. Terkadang ulkus iskemik kaki merupakan kelainan yang pertama muncul.
2.
Pembuluh darah otak
Mikroangiopati:
Retinopati Diabetik Kendali glukosa dan tekanan darah yang baik akan mengurangi risiko dan memberatnya retinopati. Dapat diobati secara langsung dengan pembedahan laser untuk menyumbat kebocoran pembuluh darah mata sehingga bisa mencegah kerusakan retina yang menetap. terapi laser dini bisa membantu mencegah atau memperlambat hilangnya penglihatan. Terapi kombinasi bertujuan untuk menurunkan produksi glukosa dari hati, meningkatkan sekresi insulin dan meningkatkan kerja insulin dengan menurunkan resistensi insulin., kombinasi mulai 2 sampai 4 macam OHO, jenis OHO ditambahkan secara bertahap sesuai respon.
Nefropati diabetik.
25
Kendali glukosa dan tekanan darah yang baik akan mengurangi risiko nefropati. Pembatasan asupan protein dalam diet (0,8 g/kg BB) juga akan mengurangi risiko terjadinya nefropati.
Neuropati
Yang tersering dan paling penting adalah neuropati perifer, berupa hilangnya sensasi distal. Berisiko tinggi untuk terjadinya ulkus kaki dan amputasi.
Gejala yang sering dirasakan kaki terasa terbakar dan bergetar sendiri, dan lebih terasa sakit di malam hari.
Setelah diagnosis DM ditegakkan, pada setiap pasien perlu dilakukan skrining untuk mendeteksi adanya polineuropati distal dengan pemeriksaan neurologi sederhana, dengan monofilamen 10 gram. Dilakukan sedikitnya setiap tahun.
Apabila diketemukan adanya polineuropati distal, perawatan kaki yang memadai akan menurunkan risiko amputasi.
2.7 Pencegahan 5,6,7 Pencegahan Primer
Pencegahan primer adalah upaya yang ditujukan pada orang-orang yang termasuk kelompok risiko tinggi, yakni mereka yang belum menderita, t etapi berpotensi untuk menderita DM. Tentu saja untuk pencegahan primer ini harus dikenal faktor-faktor yang berpengaruh terhadap timbulnya DM dan upaya yang perlu dilakukan untuk menghilangkan faktor-faktor ters ebut. Penyuluhan sangat penting perannya dalam upaya pencegahan primer. Masyarakat luas melalui lembaga swadaya masyarakat dan lembaga sosial lainnya harus diikutsertakan. Demikian pula pemerintah melalui semua jajaran terkait seperti Departemen Kesehatan dan Departemen Pendidikan dan Kebudayaan perlu memasukkan upaya pencegahan primer DM dalam program penyuluhan dan pendidikan kesehatan. Sejak masa prasekolah hendaknya telah ditanamkan pengertian tentang pentingnya kegiatan j asmani 26
teratur, pola dan jenis makanan yang sehat, menjaga badan agar tidak terlalu gemuk, dan risiko merokok bagi kesehatan. Pencegahan Sekunder
Maksud pencegahan sekunder adalah upaya mencegah atau menghambat timbulnya penyulit dengan tindakan deteksi dini dan memberikan pengobatan sejak awal penyakit. Deteksi dini dilakukan dengan pemeriksaan penyaring, namun kegiatan tersebut memerlukan biaya besar. Memberikan pengobatan penyakit sejak awal berarti mengelola DM dengan baik agar tidak timbul penyulit lanjut DM. Dalam mengelola pasien DM, sejak awal sudah harus diwaspadai dan sedapat mungkin dicegah kemungkinan terjadinya penyulit menahun. Penyuluhan mengenai DM dan pengelolaannya memegang peran penting untuk meningkatkan kepatuhan pasien berobat. Sistem rujukan yang baik akan sangat mendukung pelayanan kesehatan primer yang merupakan ujung tombak pengelolaan DM. Melalui langkahlangkah yang disebutkan di atas diharapkan dapat diperoleh hasil yang optimal, apalagi bila ditunjang pula dengan adanya tatacara pengobatan baku yang akan menjadi pegangan bagi para pengelola. Pencegahan Tersier
Kalau kemudian penyulit menahun DM ternyata terjadi juga, maka pengelola harus berusaha mencegah terjadinya kecacatan lebih lanjut dan merehabilitasi pasien sedini mungkin, sebelum kecacatan tersebut menetap. Sebagai contoh aspirin dosis rendah (80 - 325 mg) dapat dianjurkan untuk diberikan secara rutin bagi pasien DM yang sudah mempunyai penyulit makro-angiopati. Pelayanan kesehatan yang holistik dan terintegrasi antar disiplin terkait sangat diperlukan, terutama di rumah sakit rujukan, baik dengan para ahli sesama disiplin ilmu seperti ahli penyakit jantung dan ginjal, maupun para ahli dari disiplin lain seperti dari bagian ilmu penyakit mata, bedah ortopedi, bedah vaskular, radiologi, rehabilitasi medis, gizi, podiatri dan lain sebagainya.
27
2.8 Komplikasi6,7,8
Peningkatan kadar gula darah bisa merusak pembuluh darah, saraf dan struktur internal lainnya terbentuk zat kompleks yang terdiri dari gula di dalam dinding pembuluh darah, sehingga pembuluh darah menebal dan mengalami kebocoran. akibat penebalan ini maka aliran darah akan berkurang, terutama yang menuju ke kulit dan saraf.Kadar gula darah yang tidak terkontrol juga cenderung menyebabkan kadar zat berlemak dalam darah
meningkat,
sehingga
mempercepat
terjadinya
aterosklerosis
(penimbunan plak di dalam pembuluh darah). aterosklerosis ini 2-6 kali lebih sering terjadi pada penderita diabetes. Sirkulasi yang jelek melalui pembuluh darah besar dan kecil bisa melukai jantung, otak, tungkai, mata, ginjal, saraf dan kulit dan memperlambat penyembuhan luka. karena hal tersebut diatas, maka penderita diabetes bisa mengalami berbagai komplikasi jangka panjang yang serius. Serangan jantung dan stroke. Kerusakan pembuluh darah mata bisa menyebabkan gangguan penglihatan (retinopati diabetikum). Kelainan fungsi ginjal menyebabkan gagal ginjal sehingga penderita harus menjalani dialisa. Gangguan pada saraf dapat bermanifestasi dalam beberapa bentuk. Jika satu saraf mengalami kelainan fungsi (mononeuropati), maka sebuah lengan atau tungkai biasa secara tiba-tiba menjadi lemah. Jika saraf yang menuju ke tangan, tungkai dan kaki mengalami kerusakan ( polineuropati diabetikum), maka pada lengan dan tungkai bisa dirasakan kesemutan atau nyeri seperti terbakar dan kelemahan. Kerusakan pada saraf menyebabkan kulit lebih sering mengalami cedera karena penderita tidak dapat Meredakan perubahan tekanan maupun suhu. Berkurangnya aliran darah ke kulit juga bisa menyebabkan ulkus (borok) dan semua penyembuhan luka berjalan lambat. Ulkus di kaki bisa sangat dalam dan mengalami infeksi serta masa penyembuhannya lama sehingga sebagian tungkai harus diamputasi.
28
Penelitian terakhir menunjukkan bahwa komplikasi diabetes dapat dicegah, ditunda atau diperlambat dengan mengontrol kadar gula darah.
Gangguan Fungsi Imun Pada Diabetes Mellitus
Diabetes mellitus merupakan suatu penyakit yang dapat menyebabkan penurunan sistem imunitas selular. Terdapat penurunan jumlah sel limfosit T dan netrofil pada pasien DM yang disertai dengan penurunan jumlah T helper
1 (Th1) dan penurunan produksi mediator inflamasi seperti TNF α, IL -1β serta IL-6. Limfosit Th1 mempunyai peranan penting untuk mengontrol dan menghambat pertumbuhan basil M.tb, sehingga terdapatnya penurunan pada jumlah maupun fungsi limfosit T secara primer akan bertanggungjawab terhadap timbulnya kerentanan pasien DM untuk terkena TB. Fungsi makrofag juga mengalami gangguan yang ditandai dengan ketidakmampuan untuk menghasilkan reactive oxygen species, fungsi kemotaksis dan fagositik yang menurun. 7 Infeksi oleh basil tuberkel akan menyebabkan gangguan yang lebih lanjut pada sitokin, makrofag-monosit dan populasi sel T CD4/CD8. Keseimbangan antara sel limfosit T CD4 dan CD8 memainkan peranan penting dalam mengatur pertahanan tubuh melawan mikobakteri dan menentukan kecepatan regresi pada TB aktif. 6 Derajat
hiperglikemi
juga
berperan
dalam
menentukan
fungsi
mikrobisida pada makrofag. Pajanan kadar gula darah sebesar 200 mg% secara signifikan dapat menekan fungsi penghancuran oksidatif dari makrofag. Penderita DM yang kurang terkontrol dengan kadar hemoglobin terglikasi (HbA1c) tinggi
menyebabkan
TB menjadi lebih parah dan
berhubungan dengan mortalitas yang lebih tinggi. Selain terjadi kerusakan pada proses imunologi, pada pasien DM juga terdapat gangguan fisiologis paru seperti hambatan dalam proses pembersihan sehingga memudahkan penyebaran infeksi pada inang. Glikosilasi non enzimatik pada protein jaringan menginduksi terjadinya gangguan pada fungsi mukosilier atau menyebabkan
neuropati
otonom
diabetik
sehingga
menyebabkan
abnormalitas pada tonus basal jalan napas yang mengakibatkan menurunnya
29
reaktifitas bronkus serta bronkodilatasi.5,6 Gangguan fungsi imun dan fisiologi paru pada pasien DM dijelaskan pada tabel 1. Tabel 2.1. Gangguan fungsi imun dan fisiologis paru penderita DM . Kelainan fungsi imunologi paru pada Disfungsi fisiologis paru pada DM DM Gangguan kemotaksis, perlengketan, Reaktifitas bronkial berkurang fagositosis dan mikrobisida polimorfonuklear Penurunan monosit perifer dengan Penurunan elastic recoil dan volume gangguan fagositosis paru Buruknya fungsi transformasi sel blast Penurunan kapasitas difusi menjadi limfosit Cacat fungsi opsonisasi C3. Sumbatan mukus pada saluran napas Penurunan respons ventilasi terhadap hipoksemia
30
BAB III ANALISIS KASUS a. Hubungan diagnosis dengan keadaan rumah dan lingkungan sekitar
Pasien tinggal di rumah yang terbuat dari kayu berlantai kayu, sumber penerangan dari PLN dan pada siang hari rumah cukup terang karena jendela rumah selalu dibuka. Rumah terdiri dari ruang tamu, ruang keluarga, tiga kamar, dan dapur, rumah tampak cukup lapang namun diruang keluarga sering dijadikan tempat motor, sumber air dari PDAM (untuk memasak, minum, dan mandi), jamban leher angsa dengan septic tank yang terletak di luar rumah pasien, pembuangan sampah terkadang dengan cara dibakar dan kadang-kadang dibuang di t empat pembuangan sampah.
Penyakit yang diderita pasien tidak mempunyai hubungan dengan keadaan rumah pasien: Diabetes mellitus adalah suatu penyakit dimana kadar glukosa di dalam darah tinggi karena tubuh tidak dapat melepaskan atau menggunakan insulin secara adekuat. Kadar gula darah sepanjang hari bervariasi, meningkat setelah makan dan kembali normal dalam waktu 2 jam. Jadi dapat disimpulakan kalau tidak ada hubungan antara penyakit yang diderita pasien dengan keadaan rumah dan lingkungan sekitar.
b. Hubungan diagnosis dengan keadaan keluarga dan hubungan dalam keluarga
Hubungan pasien dengan suami dan anaknya baik.
Hubungan pasien dengan tetangga baik.
Ada riwayat Diabetes Melitus dalam keluarga yaitu ibu pasien.
Pada diabetes mellitus tipe II (diabetes yang tidak tergantung kepada insulin, niddm), pankreas tetap menghasilkan insulin, kadang kadarnya lebih tinggi dari normal. tetapi tubuh membentuk kekebalan terhadap
31
efeknya, sehingga terjadi kekurangan insulin relatif. Diabetes ti pe ii bisa terjadi pada anak-anak dan dewasa, tetapi biasanya terjadi setelah usia 30 tahun. Faktor resiko untuk diabetes tipe II adalah obesitas,/i>, 8090% penderita mengalami obesitas. diabetes tipe II juga cenderung diturunkan. Jadi pada kasus ini dapat disimpulkan kalau tidak ada hubungan anatar keadaan keluarga dan hubungan keluarga dengan penyakit yang diderita pasien.
c. Hubungan diagnosis dengan perilaku kesehatan dalam keluarga dan lingkungan sekitar
Kurang memperhatikan gizi makanan dan jarang berolahraga.
Pasien mempunyai kebiasaan yang kurang baik, yaitu suka makan mengkonsumsi makanan dan minuman yang manis serta tidak pernah olahraga. Diabetes tipe II umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku telah terbentuk dengan mapan. Pemberdayaan penyandang diabetes memerlukan partisipasi aktif pasien, keluarga dan masyarakat. Tim kesehatan mendampingi pasien dalam menuju perubahan perilaku. Jadi pada pasien ini ada hubungan antara penyakit yang diderita pasien dengan perilaku kesehatan pasien.
d. Analisis kemungkinan berbagai factor resiko atau etiologi penyakit pada pasien ini
Kebiasaan pasien yang suka mengkonsumsi makanan manis, jarang berolahraga dan riwayat ibu dengan DM dapat menjadi hubungan faktor risiko terjadinya DM.
e. Analisis untuk mengurangi paparan atau memutus rantai penularan dengan factor resiko atau etiologi pada pasien ini.
Menjaga kesehatan dengan mengkonsumsi makanan yang bergizi.
Pola hidup sehat yakni menjaga kebersihan lingkungan dan tempat tinggal.
32
Menjaga ruangan agar cukup pencahayaan dan bersih.
Rutin berolahraga untuk menjaga kesehatan dan kebugaran badan.
Minum obat teratur sesuai anjuran dokter.
Segera kunjungi pelayanan kesehatan terdekat jika obat habis atau penyakit semakin memberat.
f.
Sebaiknya pasien teratur minum obat dan rajin mengontrol gula darah.
Edukasi yang diberikan pada pasien atau keluarga
Edukasi untuk memperbaiki pola hidup, untuk mengurangi konsumsi makanan yang manis, berolah raga secara teratur, dan pasien di anjurkan untuk meminum obat secara teratur setiap hari dan kontrol kembali bila obat habis.
33
